Infektioner inom öron-näsa-halsområdet
Anna Granath
Sammanfattning
Detta avsnitt behandlar antibiotikabehandling vid ÖNH-relaterade infektioner som
behöver omhändertas inom slutenvården. Gällande öppenvårdsdiagnoser (akut
mediaotit, okomplicerad rinosinuit samt tonsillit) hänvisas till Stramas dokument för
behandling i öppenvård och till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer.
Rekommendationerna för empirisk antibiotikabehandling gäller fall med allvarliga
infektioner där effektiv behandling behöver inledas innan man vet etiologin. Infektioner
med ursprung inom de övre luftvägarna orsakas till stor del av Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes och olika bakterier med ursprung i munhålan.
Haemophilus influenzae bör också täckas in med empirisk behandling. En fördel vid
klinisk diagnostik av allvarliga infektioner i de övre luftvägarna är att man redan vid
klinisk undersökning oftast kan ställa diagnosertill exempel epiglottit och etmoidit.
Mastoidit
Sammanfattning
Mastoidit är en ovanlig (ca 70 fall/år i Sverige) men allvarlig komplikation till akut
mediaotit som skall behandlas med intravenös antibiotika. Infektionen är vanligast hos
barn före skolåldern och orsakas oftast av S pneumoniae.
Definition
Akut mediaotit leder alltid till samtidig inflammation i slemhinnan i mastoidutskottet.
Mastoidit uppstår då infektionen sprider sig till skallbenet i mastoiden. En subperiostal
abscess bakom örat kan uppkomma. Infektionen medför risk för spridning till CNS med
till exempel hjärnabscess eller sinustrombos. Mastoidit kan uppstå trots pågående
behandling mot otit. Förloppet kan vara mycket snabbt, särskilt hos småbarn.
Etiologi
Viktigaste agens att täcka in med antibiotika är
• S. pneumoniae
• S. pyogenes (grupp A-streptokocker)
• hudbakterier med olika stafylokocker
• H. influenzae
Symtom
Öronsmärta, feber, eventuell flytning ur hörselgång och andra symptom på akut
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
mediaotit. Allmänpåverkan av olika grad. Svullnad bakom örat och utstående ytteröra.
Diagnostik
Diagnosen är i första hand klinisk:
• Trumhinnan uppvisar tecken till inflammation i kombination med utstående
ytteröra med retroaurikulär rodnad, svullnad och andra tecken på inflammation i
mastoidutskottet.
• Infektionsparametrar är oftast förhöjda men normala värden utesluter inte
mastoidit.
• Paracentes av trumhinnan möjliggör odling på öronsekret och rekommenderas
inom de första 12-24 timmarna.
• OBS att man numera kan ta prov för PCR-diagnostik av bakterier. Detta kan
vara värdefullt när empirisk behandling redan inletts.
• Odla från öronflytningen om spontanperforation redan uppstått.
• NPH-odling bör utföras. Blododling bör alltid utföras innan intravenös
antibiotikabehandling påbörjas. Datortomografi av temporalbenet kan vara av
värde men bör endast utföras i samråd med ÖNH-specialist.
Differentialdiagnoser
•
•
Extern otit kan ge kollateralödem runt hörselgången med svullnad bakom örat.
Hudinflammationer, till exempel insektsbett och infektioner runt örat.
Behandling mastoidit
Mastoidit bör behandlas i slutenvård på ÖNH-klinik. Empirisk antibiotikabehandling
kan behöva inledas i väntan på ÖNH-konsult. Antibiotika skall sättas in så snart den
kliniska diagnosen ställts. Byt till antibiotika med smalare spektrum då bakteriologisk
etiologi fastställts. Operation (mastoidektomi) kan bli nödvändigt, men majoriteten
förbättras av enbart antibiotika intravenöst.
Empirisk behandling
Cefotaxim
Vuxna och barn från 12 år
• 1 g x 3 iv
Barn från 1 månads ålder
• 50 mg/kg x 3 iv
Behandling vid känd etiologi efter odlingssvar
S. pneumoniae är vanligaste etiologiska agens och är oftast känsliga för
bensylpenicillin.
Bensylpenicillin
Vuxna och barn från 12 år
• 3 g x 3 iv
Barn 1-12 år
• 50 mg/kg x 3 iv
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Byte till peroral behandling kan göras då klinisk förbättring säkerställts (lokala
infektiontecken och infektionsparametrar i regress samt minskad allmänpåverkan, feber
och smärta). Odlingssvar från öronsekret (från hörselgången vid perforerad otit samt
provtagning vid paracentes av trumhinnan) ger i regel god vägledning.
Amoxicillin
Oftast tillräckligt som uppföljande peroral behandling.
Vuxna och barn från cirka 30 kg
• 500-750 mg x 3 per os i 10 dygn
Barn upp till 30 kg
• 20 mg/kg x 3 per os i 10 dygn (eventuellt längre om svårare infektion
förelegat)
Amoxicillin med klavulansyra kan ges vid fastställd infektion med
betalaktamasproducerande H. influenzae och/eller om man behöver täckning mot
stafylokocker.
Labyrintit och otitassocierad (otogen) meningit
Sammanfattning
Dessa infektioner är sällsynta komplikationer till akut mediaotit och drabbar oftare
vuxna än barn. Meningit och labyrintit kan uppstå trots pågående peroral
antibiotikabehandling. Akut bakteriell labyrintit leder ofta till bestående hörsel- och
balansskada på det sjuka örat.
Definition
•
•
Labyrintit uppstår vid akut mediaotit då infektionen sprids till innerörat.
Otogen meningit kan uppstå vid akut mediaotit om infektionen sprider sig från
mellanörat till CNS.
Etiologi
S. pneumoniae och S. pyogenes orsakar merparten av episoderna med labyrintit och
otitassocierad meningit.
Symtom
Labyrintit
Akut yrsel tillsammans med öronsmärta, hörselnedsättning, feber, öronflytning och
andra symptom på akut mediaotit.
Otitassocierad meningit
Svår huvudvärk, hög feber, konfusion, nackstelhet, nedsatt vakenhetsgrad samtidigt
med symptom och tecken på akut mediaotit bör föranleda misstanke om otogen (eller
otitassocierad) meningit.OBS att otogen meningit kan uppstå även under pågående
peroral antibiotikabehandling.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Diagnostik
Labyrintit
Tecken till akut mediaotit vid inspektion av trumhinnan och samtidiga statusfynd
talande för akut vestibulärt bortfall (nystagmus riktad åt friska örat, positivt impulstest
på sjuka sidan). Odla från eventuellt öronsekret och från nasofarynx samt blododling.
Meningit
Otit vid inspektion av mellanöra samt klinisk bild av meningit. Se avsnitt bakteriell
meningit.
Skyndsam kontakt med infektionsklinik för att diskutera handläggning.
Behandling labyrintit
Labyrintit
Dessa patienter skall vårdas på ÖNH-klinik. Empirisk antibiotikabehandling kan behöva
inledas före ÖNH-konsultation. Byt till antibiotika med smalare spektrum då
bakteriologisk etiologi fastställts.
Empirisk behandling
Cefotaxim
Vuxna och barn från 12 år
• 1g x 3 iv
Barn från 1 månads ålder
• 50 mg/kg x 3 iv
Behandling vid känd etiologi efter odlingssvar
Vid fynd av S. pyogenes och S. pneumoniae (med normalt resistensmönster)
Bensylpenicillin
Vuxna och barn från 12 år
• 3 g x 3 iv
Barn 1-12 år
• 50 mg/kg x 3 iv
Byte till peroral behandling kan göras då klinisk förbättring säkerställts.
Behandlingstiden för intravenös antibiotikaterapi varierar och man bedöma detta
individuellt. I regel ges åtminstone 10 dagars total behandlingstid, ofta längre.
Förstahandsval peroral behandling
Är tillräckligt vid infektion orsakad av S. pneumoniae eller S. pyogenes
Amoxicillin
Vuxna och barn från ca 30 kg
• 500-750mg x 3 i 10 dygn
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Barn upp till 30 kg
• 20 mg/kg x 3
Patient med misstänkt akut bakteriell meningit
Ska handläggas och behandlas i samråd med infektionsklinik.
Epiglottit
Sammanfattning
Epiglottit är en livshotande svalginfektion som kan ge andningsstopp. Tidigare
orsakades epiglottit oftast av kapslad H. influenzae typ B (Hib) och infektionen
drabbade främst småbarn. Efter införande av vaccin mot Hib 1993 har epidemiologin
vid epiglottit ändrats. Numera är det oftast vuxna som drabbas och S. pneumoniae är
vanligaste agens. Epiglottit kan ändå förekomma hos barn även om det är sällsynt. Vid
misstanke om epiglottit skall alltid ÖNH-klinik kontaktas och empirisk
antibiotikabehandling inledas omgående.
Definition
Epiglottit är en infektion som drabbar struplocket och den nedre delen av svalget.
Infektionen kan vara lokaliserad eller septisk. Det finns risk för andningsstopp och
förloppet kan vara mycket snabbt.
Etiologi
•
•
•
•
S. pneumoniae
S. pyogenes
S. aureus
Hib förekommer men är sällsynt.
Symtom
•
•
•
svåra svalgsmärtor med uttalade sväljningssproblem, svårigheter att svälja saliv,
dregling
feber och allmänpåverkan, särskilt vid septiskt förlopp.
Andningssvårigheter med stridor är tecken på en direkt livshotande infektion.
Epiglottit måste alltid uteslutas om patienten har påtagliga svalgsmärtor där uppenbar
förklaring saknas i vanligt svalgstatus, till exempel tonsillit.
Diagnostik
•
•
klinisk undersökning med spegling av larynx eller fiberlaryngoskopi
nasofarynx- (NPH), svalg- samt blododlingar bör tas. I svenska material är ca
50-60 % av blododlingar positiva. Korrelation till species i NPH-odlingen finns
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
men är inte alltid samstämmiga. Ibland får man ändå nöja sig med svaret på
NPH-odling.
Differentialdiagnoser
•
•
•
annan svalginfektion (till exempel faryngotonsillit, halsböld och mononucleos)
falsk krupp (framför allt hos barn)
tumörer i nedre delen av svalget och/eller struphuvudet
Behandling epiglottit
Empirisk behandling
Cefotaxim
Vuxna och barn från 12 år
• 1g x 3 iv
Barn från 1 månads ålder
• 50 mg/kg x 3 iv
Behandling vid känd etiologi efter odlingssvar
Vid fynd av S. pneumoniae (med normalt resistensmönster) och S. pyogenes
rekommenderas byte till:
Bensylpenicillin
Vuxna och barn från 12 år
• 3 g x 3 iv
Barn 1-12 år
• 50 mg/kg x 3 iv
Patient med bekräftad eller misstänkt epiglottit skall övervakas på
intensivvårdsavdelning tills förbättring av tillståndet är säkerställd. Intubation är ofta
nödvändigt. Transport av patienter med högt luftvägshinder är riskabel även efter
eventuell intubation. Transportbeslut bör endast fattas efter kontakt med bakjour vid
ÖNH-klinik. Under transport rekommenderas alltid att läkare medföljer patienten.
OBS! Antibiotikabehandling får inte fördröjas i väntan på kompletterande
undersökningar.
Förloppet vid epiglottit varierar mycket och det är svårt att ge generella riktlinjer
angående behandlingstid. Beslut om behandlingstidens längd gällande intravenöst
antibiotika respektive konsoliderande peroral behandling får fattas på individnivå.
Rinosinuit hos vuxna
Sammanfattning
Rinosinuit är oftast självläkande men allvarliga komplikationer, som till exempel
intrakraniell abscess vid frontalsinuit, förekommer. Etmoidit är en allvarlig typ av
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
bihåleinfektion som är ovanlig hos vuxna (se vidare under rubriken ”Etmoidit hos
barn”).
Frågeställningar kring misstänkta bihåleinfektioner uppstår ofta till följd av accidentella
röntgenfynd vid CT och MRT av skalle och hjärna. Diagnostiken vid rinosinuit är
komplicerad, särskilt hos multisjuka patienter. Akut bakteriell rinosinuit utan
föregående symptom på övre luftvägsinfektion är ovanlig, men kan förekomma vid
dåligt dränage av en bihåla
För definition, etiologi, symptom, behandling av okomplicerad rinosinuit se Strama i
SLL, Luftvägsinfektioner i öppenvård.
Differentialdiagnoser
Sinuit med dental genes
Tandinfektion i överkäken med genombrott till käkhåla. Ger överkäkssmärtor och
illaluktande sekretion i näsan. Utöka anamnesen för tidigare rotspetsinfektioner och
andra tandproblem. Tänk särskilt på dental genes hos patienter med dålig tandstatus.
Tumör
Ska framför allt misstänkas vid ensidig terapiresistent purulent sekretion i näsan hos
vuxna. (Samma symptom hos barn leder i första hand till misstanke om främmande
kropp.).
Behandling rinosinuit
I okomplicerade fall
Se Stramas vårdprogram för behandling av luftvägsinfektioner i öppenvård.
I svårare fall
Långdragna och svårbehandlade rinosinuitliknande symptom är specialistfall.
Vid intravenös behandling av svårare akuta sinuiter önskas bra täckning för
pneumokocker och icke-betalaktamasbildande Haemophilus influenzae samt olika
streptokocker med ursprung i munhålan. Sjukhusvårdade patienter med nedsatt
immunförsvar bör bedömas individuellt.
Förstahandsval är vanligen:
• bensylpenicillin 3 g x 3 iv till vuxna
Vid misstanke om dental genes ges tillägg med:
• metronidazol 500 mg x 3 iv (vuxna)
Vid terapisvikt och andra komplicerande omständigheter måste diagnostiken skärpas
och punktion och/eller endoskopisk undersökning av bihålorna med odling på aspirat
genomföras.
Enstaka särskilt svåra fall av bihåleinfektioner måste behandlas kirurgiskt, till exempel
vid svampgenes.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Rinosinuit
Det tar i allmänhet 10 dagar från insjuknandet, innan en vanlig viral övre luftvägsinfektion givit upphov
till en bakteriell sinuit.
Rinosinuit
Röntgenförändringar i form av förtätning/svullnad i bihålesystemet är mycket vanliga även hos friska
individer. Vanlig förkylning kan ge förändringar i bihålor synliga på röntgen flera veckor efter
tillfrisknandet. Positiva röntgenfynd stärker dock diagnosen. Avsaknad av röntgenförändringar utesluter
rinosinuit. Konsultera ÖNH-specialist vid accidentella röntgenfynd innan behandling sätts in.
Etmoidit hos barn
Sammanfattning
Vanlig rinosinuit hos barn är sannolikt vanligt förekommande vid övre
luftvägsinfektioner. Kliniskt har tillståndet inte samma betydelse som hos vuxna, bland
annat på grund av att bihålorna inte är fullt utvecklade hos små barn. Rinosinuit hos
barn är oftast självläkande. Etmoidit är dock en allvarlig och relativt vanlig typ av
bihåleinfektion som främst drabbar barn i förskoleåldern. Även äldre barn och
tonåringar kan drabbas av etmoidit. Enstaka fall hos vuxna förekommer också. Vid
etmoidit rekommenderas behandlingmed intravenöst antibiotika.
Definition
Etmoidalsinus är små bihålor som finns på ömse sidor om näsroten. Etmoidit är en
purulent infektion i etmoidalsinus. Etmodialcellerna skiljs från ögonhålan, orbita, med
en papperstunn benvägg. Det finns risk för lokal spridning av infektionen med en
orbitaabscess som följd. En annan svår komplikation till etmoidit är hjärnabscess.
Etiologi
Infektionen utlöses oftast av viral övre luftvägsinfektion och en därpå följande bakteriell
infektion. Vanliga agens är:
•
•
•
•
•
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae
Streptokocker och anaeroba bakterier ur munfloran
Staphylococcus aureus och andra stafylokocker
Symtom
Akut påkommen rodnad och svullnad av hud och mjukdelar kring mediala ögonvrån.
Infektionen brukar vara ensidig. Graden av smärta, feber och allmänpåverkan varierar.
Om ögat är igenmurat med en kraftig rodnad och ett ödem runt orbita bör orbita-abscess
misstänkas.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Diagnostik
I första hand klinisk diagnos enligt ovan. Slätröntgen av bihålorna tillför inte någonting
till diagnostiken. Datortomografi behöver ofta utföras. Då en sådan
röntgenundersökning medför strålbelastning rekommenderas dock ÖNH-konsultation
först. Adekvata odlingar kan vara svåra att få, men odling från mellersta näsgången
anses ge bättre specificitet än nasopharynxodling.
Differentialdiagnoser
En renodlad mjukdelsinfektion nära ögat kan ge upphov till samma kliniska bild som
vid etmoidit. I litteraturen betecknas tillståndet ibland som ”orbitit” eller periorbital
cellulit. Kliniskt är det svårt att skilja på etmoidit med ursprung i luftvägsinfektioner
och mjukdelsinfektion med spridning i orbita. I praktiken är utredning och behandling i
princip desamma.
Behandling etmoidit
Empirisk behandling
Cefotaxim
Barn från 1 månads ålder
• 50 mg/kg x 3 iv
Vuxna och barn från 12 år
• 1g x 3 iv
Om de lokala symptomen är lindriga, och ingen eller ringa allmänpåverkan föreligger,
kan man överväga att initialt pröva initialt:
Bensylpenicillin
Vuxna och barn >1 år
• 50 mg/kg x 3 iv
Barn < 1 år
• 30 mg/kg x 3 iv
Om intravenös behandling anses lämplig att bedriva polikliniskt (patienten på
permission) kan följande behandling övervägas:
•
•
ceftriaxon 2 g som doseras en gång/dygn,
barn 5 månader -15 år 50 mg/kg x 1 iv, dock högst 2 g
Oftast är intravenöst antibiotika tillräcklig behandling. Dränerande bihålekirurgi kan
vara nödvändigt i komplicerade fall med spridning till orbita.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Malign extern otit
Sammanfattning
Hörselgångsinflammation, extern otit, uppstår till följd av traumatisering av
hörselgångshuden med vatten i samband med bad eller petning med tops vid klåda.
Sekundärinfektion med bakterier tillkommer sedan. Vanlig extern otit skall i första hand
lokalbehandlas med örondroppar, se Kloka Listan.
Malign extern otit är en svår komplikation till vanlig extern otit vilken drabbar patienter
med diabetes mellitus. Malign extern otit förekommer även hos patienter med nedsatt
immunförsvar.
Definition
Malign extern otit är en osteomyelit i temporalbenet och kallas ibland för skallbasosteit.
Infektionen kan erodera skallbasen med livshotande intrakraniella komplikationer som
följd.
Etiologi
Pseudomonas aeruginosa är den vanligaste etiologin. Staphylococcus aureus och andra
stafylokocker som Staphylococcus epidermidis förekommer men är mer sällsynta.
Svampinfektioner, ffa med Aspergillus förekommer också och är mycket allvarliga.
Symtom
•
•
•
•
ter sig initialt som svårbehandlad vanlig extern otit
ofta svåra öron- och ansiktssmärtor
eventuellt öronflytning
kranialnervspareser förekommer i svårare fall, till exempel facialispares
Diagnostik
Kliniska fynd som vid vanlig extern otit med svullnad i hörselgången, ofta med
granulationspolyper. I typiska fall växt av P. aeruginosa vid odling från hörselgången.
CRP och LPK kan vara normala eller förhöjda och ger ringa vägledning. Förhöjd SR
ökar dock misstanke på malign extern otit med osteitengagemang. Anamnes på
terapiresistent långdraget förlopp vid vanlig lokalbehandling väcker också misstanken.
CT av temporalbenet visar förtätningar och destruktioner samt infiltrat i mjukdelarna
som omger temporalbenet.
Differentialdiagnoser
•
•
•
vanlig extern otit
hörselgångscancer eller metastas i hörselgången
vaskulit (Wegeners granulomatos)
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Behandling malign extern otit
Patient med symptom på malign extern otit skall bedömas av ÖNH-specialist.
Behandling utgörs i första hand av långtidsbehandling (1-2 månader) med intravenöst
antibiotika i kombination med intensiv lokalbehandling. Därefter får konsolidering med
ett peroralt antbiotikum ges, ofta även det i minst en månad.
Kirurgisk behandling kan bli nödvändig i vissa fall.
Kronisk otit med öronflytning
Sammanfattning
Kronisk otit är ett samlingsnamn för olika kroniska sjukdomstillstånd i mellanörat. Vid
kronisk otit är örats lokala barriärförsvar skadat och sekundärinfektioner som ger
öronflytning är vanliga. I första hand rekommenderas lokalbehandling. Det är viktigt att
patienten skyddar örat mot vatten och undviker petning.
Definition
Oftast bakteriell infektion i mellanöra med kronisk patologi, till exempel hål i
trumhinnan, kolesteatom, resttillstånd efter så kallad radikaloperation eller trumhinna
med ventilationsrör. Det finns en liten risk för utveckling av labyrintit, komplikationer
från kranialnerver, mastoidit och spridning till CNS med meningit och hjärnabscess.
Etiologi
Infektion uppstår i mellanörat slemhinna då örat förorenas med bakterier via petning
med fingrar eller tops, alternativt via förorenat badvatten. Vid kronisk otit är det lokala
barriärförsvaret nedsatt.
Pseudomonas aeruginosa och S. aureus är de vanligaste patogenerna. Olika tarm- och
urinvägspatogener förekommer liksom svampinfektioner.
Symtom
•
•
•
•
•
flytning från örat
värk av varierande grad
ofta nedsatt hörsel på sjuka sidan
i regel ingen allmänpåverkan
anamnes på ”gamla” öronbesvär till exempel operation i barndomen
Diagnostik
Öronundersökning påvisar sekretion av varierande grad samt en avvikande anatomi.
Odling på sekret från hörselgången rekommenderas.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Differentialdiagnoser
•
•
•
•
•
vanlig eller malign extern otit
hörselgångscancer och metastas i hörselgång/mellanöra är sällsynt men
förekommer
vaskulit (framförallt Wegeners granulomatos)
TBC-infektion i mellanörat
främmande kropp
Behandling kronisk otit
Patienter med kronisk öronflytning bör bedömas av ÖNH-specialist. Detta är särskilt
viktigt om patienten har svåra smärtor samt vid facialispares och/eller yrsel.
De flesta episoder behandlas framgångsrikt med lokalbehandling.
• Terracortril örondroppar med polymyxin B, 5 droppar x 3 kan sättas in i väntan
på konsultation, även om perforerad trumhinna alternativt ventilationsrör finns.
• ÖNH-specialist kan rengöra örat och avlägsna granulationer samt utföra olika
lokalbehandlingar.
Systemiska antibiotika bör undvikas vid avsaknad av allmänsymtom.
Det är mycket viktigt att patienten informeras om att undvika vatten i örat och att inte peta i örat eller
rengöra i hörselgången med tops.
Akut bakteriell parotit, spottkörtelinflammation
Sammanfattning
Allvarliga bakteriella infektioner i spottkörtlarna uppstår framför allt hos patienter med
nedsatt allmäntillstånd och tillståndet är typiskt förekommande hos sjukhus- eller
institutionsvårdade individer. Lindriga varianter förekommer hos i övrigt friska barn
och vuxna. Infektionen kan förebyggas genom att undvika dehydrering och med god
munhygien.
Definition
Akut purulent infektion i öronspottkörteln, glandula parotis. Liknande infektioner kan
även drabba glandula submandibularis.
Etiologi
Nedsatt nutritionsstatus, dehydrering, dålig munhygien och uttorkande farmaka kan leda
till nedsatt salivflöde. Detta predisponerar för bakteriell invasion av körteln via munnen.
De vanligaste patogenerna är olika streptokocker ur munfloran samt Staphylococcus
aureus.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Symtom
•
uppdriven och ensidigt starkt ömmande parotiskörtel/submandibilariskörtel, ofta
med varig sekretion ur utförsgången. Huden kan vara rodnad och värmeökad.
svårigheter att inta föda och dryck per os på grund av måltidskorrelerade smärtor
påverkat allmäntillstånd med feber, förhöjt CRP och andra infektionsparametrar
•
•
Diagnostik
•
•
klinisk bild ger diagnos
odling på körtelsekret om möjligt
Behandling parotit
Vid allmänpåverkan och nutritionsproblem behövs intravenöst antibiotika med täckning
för stafylokocker, streptokocker och anaerob munflora.
Vuxna
•
bensylpenicillin 3 g x 3 i kombination med kloxacillin 2 g x 3 iv alternativt
•
klindamycin 600 mg x 3 iv (ger bättre täckning mot anaerob infektion men något
sämre mot S. aureus )
Barn
Kloxacillin är kärlretande och därför ibland problematiskt att ge till mindre barn.
I stället kan behandling ges med
Cefotaxim
Barn från 1 månads ålder
• 50 mg/kg x 3 iv
Alternativ behandling:
Klindamycin
• 25-40 mg/kg/dygn iv uppdelat på 3 doser
Dessutom rekommenderas rehydrering, munvård och körtelmassage för tömning av var
till både barn och vuxna.
Behandling kan inledas utanför ÖNH-klinik. Vid utebliven förbättring inom ett till två
dygn bör patienten bedömas av ÖNH-specialist, liksom vid progress under pågående
behandling. Sepsis förekommer. Otillräckligt behandlad infektionen kan bli livshotande
med risk för sänkningsabscesser i halsens mjukdelar och mediastinit.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Infektioner i luftvägar hos patienter med trakeostomi
Se även avsnitt gällande ventilatorassocierad pneumoni i Stramas vårdprogram för
pneumoni
Sammanfattning
Trakeostomi utförs på patienter med luftvägsproblem, huvudhalstumörer och
neurologiska sjukdomar för att underlätta andningsarbetet samt i vissa fall möjliggöra
ventilatorbehandling. Oftast används en trakealkanyl i stomat men efter en laryngektomi
kan man ha ett stoma som håller sig öppet utan kanyl. Trakeostomi medför att de nedre
luftvägarnas slemhinnor har ett sämre barriärförsvar än normalt. Nässlemhinnan fångar
i vanliga fall upp skadliga agens och partiklar och anfuktar inandningsluften, vilket
förhindrar uttorkning av trakeal- samt bronkialslemhinna. Med denna skyddsmekanism
urkopplad blir slemhinnorna mer sårbara.
Etiologi
Trakeostomat med eller utan kanyl är nästan alltid koloniserat med bakterier. Vanligast
är
• S. aureus
• olika gramnegativa species, till exempel P. aeruginosa
Vid olika tidpunkter skiftar bakteriespecies och stammar hos samma patient
Symtom
•
•
•
•
lokala tecken på infektion kan förekomma, till exempel granulombildning och
abscessbildning vid stomat
ökad slemproduktion är vanligt men är inte alltid tecken på kliniskt relevant
infektion
purulenta och/eller illaluktande upphostningar
allmänpåverkan, till exempel feber
Diagnostik
Kliniska fynd och odling från sputum/bronkaspirat. Bronkoskopi och mikrobiologisk
provtagning med så kallad skyddad borste anses vara mer optimalt men går inte alltid
att genomföra. Odla från stomat endast om det finns tecken till lokal infektion.
Behandling
Vid lindriga lokala infektionstecken utan allmänpåverkan rekommenderas lokal
stomivård och eventuellt ökad anfuktning av inandningsluft. Det finns specialiserad
trakeostomisjuksköterska tillgänglig vid ÖNH-kliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset i Solna, som kan kontaktas vid behov för rådgivning.
Vid allmänpåverkan, med till exempel feber och påtagligt ökad slembildning, kan
antibiotikabehandling behöva ges i avvaktan på odlingssvar men bör sedan justeras efter
bakteriefynd och resistensbestämning.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Förstahandsval kan då vara:
• amoxicillin-klavulansyra 500 mg x 3 per os alternativt
• trimetoprim-sulfametoxazol (400mg/80mg) 2 x 2 per os eller 10 ml x 2 iv
(16mg/ml+80mg/ml)
Vid misstanke om svårare infektion, se avsnitt för nosokomial pneumoni.
Trakeostomi
Det är ytterst viktigt att inandningsluften anfuktas, och patient med trakeostomi bör alltid ha en så
kallad "näsa" som sätts på trakealkanylen.
Om syrgasbehandling är nödvändig så måste den alltid kombineras med anfuktning. Annars finns risk
för sårbildning och krustor i slemhinnan, vilka kan bli ingångsport för infektion och även täppa till
luftvägen.
Tandinfektioner
Sammanfattning
Infektioner i munhåla utgångna från tänder kan ibland sprida sig till halsens mjukdelar
och få allvarliga konsekvenser. I värsta fall hotas luftvägen och en otillräckligt
behandlad tandinfektion kan även leda till nekrotiserande fasciit.
Definition
Infektion i över- eller underkäke utgången från en skadad/karierad tand.
Etiologi
Patogenerna återfinns i munfloran och utgörs av anaeroba bakterier och olika
streptokockspecies. Ca 10 % av munhålebakterierna anses vara penicillinresistenta.
Symtom
•
•
•
•
tandvärk
regional lymfadenit
svullnad i tandköttet
eventuell svullnad av ansiktets och halsens mjukdelar
Diagnostik
I enklare fall har patienten endast tandvärk. Vid svårare infektioner syns svullnad och
andra inflammationstecken runt en eller flera tänder. En säker diagnos kan ställas av
tandläkare eller käkkirurg med hjälp av klinisk undersökning och odontologisk röntgen.
Ibland kan munbotten vara hård och uppdriven, vilket är tecken till munbottenflegmone
som är en allvarlig komplikation.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Behandling tandinfektioner
I övrigt friska patient med tandvärk utan synliga tecken till infektion kan behandlas med
analgetika i väntan på tandläkarbedömning. Antibiotikabehandling rekommenderas vid
svullnad och andra synliga infektionstecken i munnen eller ansiktets mjukdelar. Om
patienten har nedsatt immunförsvar eller annan allvarlig allmänsjukdom
rekommenderas antibiotikabehandling vid misstanke om tandinfektion.
I väntan på utredning ges i första hand:
• fenoximetylpenicillin 1 g x 3 per os fram till tandläkarbedömning
Om infektionen svarar dåligt på enbart fenoximetylpenicillin eventuellt tillägg med:
• metronidazol 400 mg x 3 per os alternativt
Alternativ behandling är
• klindamycin 150 mg x 3 per os
Patienter med påtaglig svullnad och/eller allmänpåverkan till följd av suspekt
tandinfektion bör vårdas på ÖNH-klinik och behandlas med intravenöst antibiotika. Om
behandling behöver inledas på annan klinik rekommenderas kontakt med ÖNH-klinik
och käkkirurg angående antibiotikaval.
Faryngotonsillit och peritonsillit
Sammanfattning
Dessa vanliga svalginfektioner behandlas oftast i öppenvård, se Stramas vårdprogram
för behandling av faryngotonsillit. Ibland kan inläggning på sjukhus vara aktuell då
patienten kan ha svårt att nutrieras sig per os eller då incision av halsböld behöver göras
i narkos (framför allt hos barn).
Definition
Infektion i svalgslemhinnor och tonsiller. Vid peritonsillit finns varbildning med
abscess i anslutning till ena eller båda tonsillerna.
Etiologi
Vid vanlig faryngotonsillit främst S. pyogenes, vid peritonsillit även anaeroba bakterier
från munhålan. OBS att faryngotonsillit ofta är virusorsakad.
Symtom
Smärtor i svalget med svårigheter att svälja. Vid peritonsillit oftast trismus med
svårigheter att gapa.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Diagnostik
Se öppenvårdsdokument för diagnostik av faryngotonsillit. Vid peritonsillit ses en
peritonsillär buktning som är ensidig eller bilateral (ovanligt). Förhöjda
infektionsparametrar. Monospot och diff kan särskilja mononucleos från bakteriell
svalginfektion.
Svalgodling bör framförallt tas i särskilt komplicerade fall.
Behandling om behov av slutenvård
Vid faryngotonsillit antibiotika och vid behov intravenös vätsketerapi
Vid peritonsillit är behandlingen i första hand kirurgisk med incision och debridering av
abscessen men antibiotika brukar ges som adjuvans och för att förhindra vidare
spridning.
Bensylpenicillin
Vuxna och barn från 12 år
• 3 g x 3 iv
Barn 1-12 år
• 50 mg/kg x 3 iv
Vid peritonsillit kan i svårare fall tillägg övervägas med
•
metronidazol 500 mg x 3 iv (vuxna)
Alternativ behandling:
Klindamycin
Vuxna
•
600 mg x 3 iv
Barn
•
25-40 mg/kg/dygn iv uppdelat på 3 doser
Det förekommer komplikationer vid faryngotonsillit till följd av ovanliga bakterieinfektioner. Ett sådant exempel är
Lemierre syndrom som orsakas av Fusobacterium necrophorum. Vid avvikande kliniskt förlopp och/eller svår
allmänpåverkan i samband med faryngotonsillit bör kontakt med ÖNH-klinik och infektionsklinik tas
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Hud-och mjukdelsinfektioner inom ÖNH-regionen
Sammanfattning
Vanligast förekommande är erysipelas i ansiktsregionen, abscederande hudinfektioner
(till exempel näsfurunkel) och perikondrit i ytterörat. Erysipelas orsakas av S. pyogenes
och övriga infektioner framförallt av S. aureus och andra hudbakterier Vid perikondrit
föreligger risk för destruktion av underliggande öronbrosk (kan ge blomkålsöra).
Den allvarligaste formen av mjukdelsinfektion är nekrotiserande fasciit vilken
aggressivt angriper hud med underliggande vävnad inklusive fascielager och
muskulatur. Nekrotiserande fasciit i huvud- och halsregionen orsakas av S. pyogenes
samt olika anaeroba bakterier ur munfloran. Ingångsporten kan till exempel varat en
svalginfektion eller en tandinfektion.
Diagnostik
Bakterieodling från sår/abscess bör alltid utföras innan antibiotika sätts in. Vid
erysipelas ses en typisk klinisk bild med välavgränsat kraftigt rodnat hudinfiltrat och lätt
till måttlig allmänpåverkan.
Vid nekrotiserande fasciit får patienten en snabbt (enstaka timmar) progredierande
allmänpåverkan tillsammans med en likaledes snabb progress av lokalstatus (svår
smärta, rodnad som snabbt sprider sig och snabbt ökande lokal svullnad). Tecken till
organsvikt kan uppstå, till exempel stigande kreatinin. Vid misstanke om nekrotiserande
fasciit i huvud- och halsregionen skall ÖNH-kliniken Karolinska Universitetssjukhuset
samt Infektionskliniken vid Karolinska kontaktas omgående.
Behandling
Bensylpenicillin
Vuxna och barn från 12 år
• 3 g x 3 iv
Vid annan hudrelaterad mjukdelsinfektion ges
•
kloxacillin 2 g x 3 iv
Vid misstanke om dental genes se avsnitt om tandinfektioner
Vid misstanke om nekrotiserande fasciit i huvudhalsregionen ges en kombination av
bredspektrumantibiotika. Kontakta ÖNH-jour och infektionsjour.
Utöver intravenösa antibiotika brukar nekrotiserande fasciit behandlas med kirurgi samt
hyperbar syrgasbehandling
Som antibiotikaterapi (till vuxna och ungdomar) rekommenderas
•
imipenem/cilastatin 1g x 3-4 iv i kombination med klindamycin 600 mg x 3-4 iv
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Ovanstående rekommendationer för hud- och mjukdelsinfektioner gäller vuxna, vid hud
och mjukdelsinfektioner hos barn rekommenderas diskussion med barnläkare då man i
vissa fall ser andra typer av infektioner och även av praktiska skäl kan behöva välja
andra antibiotika.
Referenser
Hugosson S, Isakson M. Akut epiglottit nu vuxensjukdom främst orsakad av pneumokocker.
Läkartidningen nr 47 2007 volym 2004
Harlid R, Andersson G, Frostell CG, Jörbeck HJ, Ortqvist AB. Respiratory tract colonization
and infection in patients with chronic tracheostomy. A one-year study in patients living at home.
Am J Respir Crit Care Med 1996 Jul;154(1):124-9.
Westergren V, Lundblad L, Hellquist HB, Forsum U. Ventilator-associated sinusitis: a review.
Clin Infect Dis. 1998 Oct;27(4):851-64.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
