Migration, prevention och sexuell hälsa

Migration, sexuell hälsa och prevention
Denna rapport kan beställas från:
Smittskyddsinstitutets beställningsservice
c/o Strömberg, 120 88 Stockholm.
Fax: 08-779 96 67
E-post: [email protected]
Webbutik: www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer
Publikationen kan även laddas ner från:
www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer
MIGRATION, sexuell
hälsa och prevention
Två kunskapsöversikter med fokus på risktagande
och riskutsatthet i samband med migration
MIGRATION, sexuell
hälsa och prevention
Två kunskapsöversikter med fokus på risktagande
och riskutsatthet i samband med migration
1
Citera gärna Smittskyddsinstitutets rapporter, men glöm inte att uppge källan.
Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär
att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem.
Utgiven av: Smittskyddsinstitutet 171 82 Solna. Tel: 08–457 23 00, fax: 08–32 83 30
[email protected], www.smittskyddsinstitutet.se
ISBN: 978-91-86723-15-6
Artikelnummer: 2011-15-15
Form: Edita Västra Aros
Tryck: Edita Västra Aros, januari 2012
2
Förord
Enligt nationella strategin mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar (prop. 2005/06:60) utgör personer med utländsk bakgrund en av de
grupper som anses prioriterade för särskilt riktade förebyggande insatser.
Hiv finns i hela världen men tyvärr är inte tillgången till prevention,
testning, rådgivning, behandling och stöd lika jämnt fördelad. I många
länder är det betydligt fler människor än i Sverige som lever utan kunskap
om hur de ska kunna skydda sig själva och sina närstående eller utan kunskap om sin hivinfektion och utan behandling. Detta gäller även i länder
där hiv är mycket vanligt förekommande.
De människor som kommer till Sverige från andra länder är inte en enhetlig grupp, och kan alltså inte på ett enkelt sätt nås med förebyggande
insatser på gruppnivå. Utgångspunkten att det finns vissa grupper av
människor som är särskilt utsatta för risken att smittas av hiv har diskuterats och kommit att ifrågasättas alltmer. Detta bland annat för att det
implicit kan antyda att det finns andra grupper som inte löper samma risk
att få hiv, men även för att detta synsätt riskerar att stigmatisera specifika
grupper.
Ett alternativt sätt att diskutera risk är att göra det utifrån ett perspektiv
där det är människors levnadsomständigheter och agerande, som kan förändras, som avgör vilka risker de löper, inte deras tillhörighet till en viss
grupp. Att befinna sig i en migrationssituation innebär att man mer eller
mindre tillfälligt lever under instabila sociala omständigheter. Sådana
omständigheter kan också innebära en ökad sannolikhet för sexuell
riskutsatthet och sexuellt risktagande. Genom att anta ett sådant perspektiv påverkas vår förståelse för hur preventionsinsatser bör utformas och
bedrivas för att på bästa sätt nå alla de olika människor som av skilda skäl
kommer till Sverige.
Med ovanstående utgångspunkter genomförde fil.dr Charlotta Holmström 2010, för Socialstyrelsens räkning, en översikt av internationell litteratur som belyser sexuellt risktagande och sexuell riskutsatthet bland
människor som befinner sig i migrationssituation. Holmström har inför
detta nytryck, nu i form av en antologi, gjort viss omarbetning av första
upplagan och tillfört ytterligare referenser.
Som en fristående fortsättning av Holmströms översikt har fil.mag.
Christina Halling på uppdrag av Smittskyddsinstitutet genomfört en motsvarande kunskapsöversikt, nu med fokus på preventionsmetoder som
3
syftar till att motverka hiv- och STI-relaterat risktagande och riskutsatthet
i samband med migration.
Båda forskarna har sin bas vid Malmö högskola.
Denna antologi utgör sålunda två oberoende kunskapsöversikter som
kan läsas var för sig. Det förefaller dock naturligt att se bokens två delar
som en helhet där del ett lägger grunden för del två.
Genom att söka i olika databaser har Holmström identifierat 30 publicerade artiklar. Att perspektivbytet från riskgrupp till risksituation representerar något nytt, visar sig bland annat i det faktum att det har varit
svårt att hitta litteratur som frigjort sig från det klassiska ”riskgruppstänkandet”. Trots det för Holmström utifrån de publicerade artiklarna en
intressant diskussion kring såväl de individuella handlingarna som den
sociala kontextens betydelse för sexuellt risktagande bland människor i en
utsatt livssituation.
Ett fåtal av de studier som bildar underlag till översikten är genomförda
i Sverige. Trots det finns många slutsatser i studierna med hög relevans,
även för Sverige. Social instabilitet och nyorientering präglar många migranters situation oavsett var i världen de befinner sig.
Halling har i sin översikt behandlat 74 publicerade artiklar, huvudsakligen baserade på studier utanför Sverige. De redovisas i tre grupper utifrån
vilket perspektiv för prevention som används; strukturella, kontextuella
eller individuella perspektiv.
En central fråga framträder om var gränsen går mellan att preventionen är generell, det vill säga utgår från aspekter som kan gälla för befolkningen som helhet, och insatser som kan klassificeras som specifikt migrationsrelaterad prevention. Flertalet av studierna i denna översikt
fokuserar på behovet av mer övergripande strukturella förändringar,
medan specifika och systematiskt utvärderade preventionsmetoder riktade till migranter i stort sett saknas. Detta bör ses som en utmaning för
så väl aktörer inom det förebyggande arbetet, som för forskarsamhället.
Monica Ideström
Enhetschef
Enheten för hivprevention och sexuell hälsa
4
Innehåll
Förord3
MIGRATION OCH SEXUELL HÄLSA11
Uppdragsformulering och avgränsningar
12
Metod 13
Litteratursökning 14
Disposition
16
Sexuellt risktagande –
fokus på individuellt beteende
17
Oskyddat sex som individuellt riskbeteende
17
Kondomanvändning med fokus på relationer 19
21
Tillfälliga partner
Kunskapsnivå, attityder och föreställningar
22
Utsatthet för sexuella risker – fokus på kontext
26
26
Betydelsen av kön Sexualitet
28
Migrationssituationens betydelse för sexuell riskutsatthet 29
Vistelsetid och tillgång till vård 32
Stigmatisering hos individ och grupp
33
Sociala nätverk, geografisk plats och ekonomi
34
Psykosocial hälsa och missbruk
35
36
Cirkulär migration och sexuell risk
Individuella mönster och kontextens betydelse
39
Förklaringsmodeller och förståelseramar
39
Behov av nya forskningsinriktningar
40
Referenser43
5
MIGRATION OCH PREVENTION49
Uppdragsformulering och avgränsningar
52
Migrationsperspektiv
53
Preventionsperspektiv
56
Tillvägagångssätt
57
60
Disposition och närmare introduktion till översikten
Prevention med fokus på strukturella faktorer63
Generella aspekter på hiv- och STI-prevention
63
Migration som situation/process
63
Sammanfattande kommentar
66
Migrationsspecifika aspekter på hiv/STI-prevention
67
Sammanfattande kommentar
69
Prevention med fokus på kontextuella faktorer70
Generella aspekter på hiv- och STI-prevention
70
Migrantgrupper identifieras
73
Sammanfattande kommentar
95
Migrationsspecifika aspekter på hiv- och STI-prevention
96
Migrantgrupper identifieras
101
Sammanfattande kommentar
111
Prevention med fokus på individinriktade faktorer113
Generella aspekter på hiv- och STI-prevention
113
Sammanfattande kommentar
132
Migrationsspecifika aspekter på hiv/STI-prevention
133
Migration som situation/process
133
Sammanfattande kommentar
135
6
Diskussion 136
Forskningsläget – vilka perspektiv finns och vilka saknas?
138
Människorättsperspektiv och traditionellt folkhälsoperspektiv
142
Slutsatser
143
Referenser146
Bilaga 1 Tabell över söktermer159
7
8
MIGRATION
och sexuell hälsa
9
10
Inledning
Denna rapport är en tematiserad sammanställning av forskningslitteratur
som undersöker och belyser sexuella risker i samband med migration.
Syftet med litteraturstudien har varit att sammanställa internationell
forskning om sexuellt risktagande och sexuell riskutsatthet i samband
med migration. Studien har genomförts på uppdrag av Socialstyrelsen då
det nationella uppdraget för hivprevention utgick från den myndigheten
fram till juli 2010.1
Uppdraget tar sin utgångspunkt i regeringens proposition om en nationell strategi mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar [1].
I propositionen formuleras en samlad strategi för samhällets insatser för
att förebygga spridningen och minska konsekvenserna av hivinfektion
och andra sexuellt överförda infektioner och vissa blodburna sjukdomar.
Ett antal grupper beskrivs i propositionen som mer riskutsatta än andra
och därigenom i behov av särskilda insatser. En av de riskgrupper som
framför allt lyfts fram i den nationella strategin är personer med utländsk
bakgrund. I propositionen konstateras också att den epidemiologiska
övervakningen bör fördjupas i syfte att bättre kunna identifiera risksituationer och spridningsvägar för hivinfektion bland personer med utländsk
bakgrund, för att på så sätt kunna utforma adekvata preventiva åtgärder.
Vidare efterlyses utökade insatser riktade mot personer med utländsk bakgrund. I förarbetet till propositionen formulerar en del remissinstanser
emellertid invändningar mot kategoriseringen ”personer med utländsk
bakgrund”, eftersom denna riskerar att peka ut och generalisera om specifika grupper.
I likhet med dessa remissinstanser lyfter Bredström [2] fram problem
med att fokusera på riskgrupper snarare än riskhandlingar och ser det
som problematiskt att i ett hivpreventivt arbete utgå från kategorier av
människor och identiteter. En sådan utgångspunkt innebär att identitet
sammanblandas med smittväg, menar Bredström. Hon menar vidare att
en hiv/aidspolicy alltför ofta inriktas på kategorier och identiteter, då den
snarare borde fokusera på smittvägar.
1 Se Myndigheterna inom smittskyddsområdet, prop.2009/10:123.
11
Uppdragsformulering och avgränsningar
Även detta uppdrag har föregåtts av att projektgruppen diskuterat frågan
om kategoriseringar. Framför allt har diskussionen handlat om att undvika att fokusera på och peka ut specifika grupper som mer riskutsatta än
andra. Studiens fokus har varit sexuellt risktagande och sexuell riskutsatthet i samband med migration. Uppdragets ambition har dock varit att
undvika att fokusera på sexuellt risktagande och sexuell riskutsatthet
bland migranter för att istället uppmärksamma sexuellt risktagande och
sexuell riskutsatthet i migrationssituationer och migrationsprocesser. Att
flytta fokus på det sättet motiverade projektgruppen ursprungligen med
att situationer och processer påverkar människors handlingsmönster.
I projektets initiala fas diskuterades således aspekter av migrationsprocesser och migrationssituationer som projektgruppen antog vara
av betydelse för sexuellt risktagande och sexuell riskutsatthet. Aspekterna
är följande:
en restriktiv migrationslagstiftning som begränsar människors möjligheter att migrera,
en utdragen handläggningstid av migrationsärenden som kan försätta
människor i ett slags kronisk migrationssituation,
en bristande tillgång till hälso- och sjukvård,
begränsade försörjningsmöjligheter och en begränsad ekonomi under
kortare eller längre perioder,
svåra bostadsförhållanden antingen genom trångboddhet eller genom
svårigheter att finna bostad,
bristande sociala nätverk och osäkra framtidsutsikter.
•
•
•
•
•
•
Samtliga aspekter antogs kunna påverka människors sexuella handlingsmönster och således även människors sexuella risktagande och riskutsatthet. Syftet med studien blev således att försöka identifiera internationell
forskning som behandlade dessa aspekter.
Sexuella risker syftar i första hand på handlingsmönster som ökar
risken att smittas med hiv och andra sexuellt överförda infektioner (STI).
Litteraturgenomgången har avgränsats till just risker som gäller hiv och
STI, då litteratur om sexuell hälsa och migration i stor utsträckning handlar om just hiv och STI. Uppdraget har också haft ett sådant fokus. Andra
typer av sexuella risker såsom sexuellt våld har inte inkluderats i översikten. I rapporten används både benämningen sexuellt risktagande och
sexuell riskutsatthet. Med sexuellt risktagande avses individuella hand-
12
lingsmönster, medan sexuell riskutsatthet fokuserar på handlingsmönster
i relation till strukturella förhållanden. I litteraturstudien belyses således
sexuella risker såväl ur ett aktörsperspektiv som ur ett strukturellt
perspektiv.
Forskningsfrågan i denna kunskapsöversikt passar in i två tydligt skilda
forskningsinriktningar: forskning om sexualitet och forskning om migration. Ambitionen har också varit att söka efter studier med skilda forskningsfokus, dels på sexuella handlingsmönster, dels på migration. Initialt
var alltså ambitionen att lägga fokus på migrationsprocesser och migrationssituationer. Emellertid visar kunskapsöversikten att forskningsstudier som belyser frågan om sexuella risker och migration utifrån ett
migrationsperspektiv är ytterst få. De studier som finns har också i första
hand uppmärksammat förhållanden i och mellan länder i Afrika och i viss
utsträckning även Asien.
Att studier om sexuella risker med fokus på migrationsprocesser till
Nordamerika och till Europa inte har påträffats kan i sig betraktas som ett
intressant resultat, eftersom det illustrerar hur frågan har formulerats och
behandlats i forskningssammanhang. Majoriteten av studier om sexuella
risker och migration i dessa geografiska områden syftar istället i första
hand till att kartlägga och förklara eller förstå sexuellt risktagande och
sexuell riskutsatthet i olika migrantgrupper.
Kunskapsöversikten grundar sig således i huvudsak på forskningsstudier som belyser sexuella risker i relation till olika migrantgrupper.
Detta har naturligtvis försvårat arbetet med att beskriva risksituationer
snarare än riskgrupper, vilket var den ursprungliga ambitionen. Kunskapsöversikten utgörs därmed av en beskrivning av resultaten från de studier
som har påträffats och en diskussion av de resultat de redovisar.
Metod
Litteraturgenomgången syftar till att tematisera och sammanställa relevant forskningslitteratur som behandlar olika typer av sexuellt risktagande och sexuell riskutsatthet i relation till migration. Litteraturgenomgången är inte en systematisk översikt utan kan snarare definieras
som en scoping study [3]. En systematisk översikt fokuserar i regel på en
specifik och väldefinierad fråga, som gör att en lämplig studiedesign kan
utformas på förhand. Den är också ofta inriktad på att belysa frågor som
behandlas i ett relativt begränsat antal studier. En scoping study har ett
bredare fokus och är sällan inriktad på att besvara en specifik fråga eller
13
värdera kvaliteten på studierna. Istället syftar den i första hand till att kartlägga forskningslitteratur som behandlar mer brett formulerade frågor. I
detta fall är följande frågor aktuella:
Vilken typ av forskningslitteratur finns om migration och sexuellt
risktagande och om utsatthet för sexuella risker?
Hur belyses ämnet?
Vilka perspektiv används?
Vilka grupper fokuseras och vilket geografiskt fokus har man?
Vilka teman behandlas?
Hur tolkas resultaten?
Vilka slutsatser dras?
•
•
•
•
•
•
•
Då frågorna är många och forskningsområdet komplext är just denna
ansats lämplig.
Litteratursökning
Litteratursökningen har i första hand gjorts genom så kallade blocksökningar i samhällsvetenskapliga databaser och en medicinsk. De samhällsvetenskapliga databaserna är Sociological abstracts, Social services
abstracts och Psychinfo. Den medicinska databasen är PubMed. Även
tvärvetenskapliga databaser som Academic Search Elite och ASSIA har
genomsökts. Blocksökningar är ett sätt att kombinera ord och begrepp
med varandra för att på så vis kunna urskilja artiklar som är relevanta
för det specifika söktemat.
Sökningar har i huvudsak gjorts på befintliga ämnesord, så kallade
descriptors, i de samhällsvetenskapliga databaserna och så kallade meshtermer i databasen PubMed. Ämnesorden skiljer sig åt mellan olika databaser, vilket innebär att ämnesordskombinationerna inte har grundat sig
på identiska ämnesord. Exempelvis är sexual behaviour kategoriserat
under psychosexual behaviour i databasen Psychinfo, medan benämningen är kategoriserad som sexual behaviour i Sociological abstracts.
Valet av ämnesord har emellertid baserats på samma sökord i samtliga
databaser; sexual behaviour, sexuality, migration and sexually transmitted
diseases. Ämnesordssökningarna sammanfattas i tabellen på nästa sida.
14
Tabell 1. Ämnesordssökningar
Databas
Block 1
Block 2
PubMed
Emigrants and
Immigrants
Refugees
Transients and
Migrants
Sexuality
Sexual behaviour
Migration
Refugees
Migrant workers
Migrants
Sexuality
Sexual
behaviour
Human migration
Immigration
Migrant farm
worker
Refugees
Sexuality
Psychosexual
behaviour
Social
Services
Abstracts
Migration
Migrant worker
Refugees
Sexuality
Sexual behaviour
Academic
Search Elite
Migration
Migrant labor
Refugee
Sex
ASSIA
Migrant worker
Sexuality
Migrant farm worker Sexual behaviour
Migration
Prostitution
Refugee
Sociological
Abstracts
Psychinfo
Antal
Block 3
träffar
block 1+2
Antal
träffar
block1+2+3
Sexually
transmitted
diseases
249
117
346
200
Acquired
immune
deficiency
syndrome
Veneral
diseases
Sexually
transmitted
diseases
1
93
Venereal
diseases
27
1
28
Sexually
transmitted
diseases
31
Sexually
transmitted
diseases
4
1
Utöver blocksökningar har en del kombinationer på fritextsökningar
gjorts på sökord som migration and sexual risk, mobility and sexual risk,
migration and unsafe sex, mobility and unsafe sex, immigrants and sexual
risk och immigrants and unsafe sex.
De studier som slutligen har inkluderats i litteraturgenomgången har
valts ut med hänsyn till att de belyser sexuella risker i anslutning till
migration. De studier som påträffades genom dessa sökningar behandlar
emellertid i begränsad utsträckning migrationssituationer och migrationsprocesser. Mot bakgrund av vad som har påträffats i sökningarna,
inkluderas således studier om sexuella risker i relation till migration utifrån en mer övergripande fråga som även inbegriper sexuella risker i relation till olika migrantgrupper. Detta med anledning av att det var ämnet
för den mesta litteraturen om sexuella risker och migration.
15
Med största sannolikhet finns det även en hel del rapporter och forskning
som belyser frågan om sexuella risker och migration på andra språk än
svenska och engelska. Sådan litteratur har emellertid legat utanför uppdraget och därmed inte inkluderats i studien. Litteraturöversikten baseras
slutligen på drygt 30 studier.
Disposition
I de forskningsstudier som inkluderas kan två skilda forskningsansatser
urskiljas. Å ena sidan fokuseras sexuellt risktagande med utgångspunkt i
individuellt beteende, å andra sidan fokuseras utsatthet för sexuella risker
mot bakgrund av kontext. Den litteratur som belyser sexuella risker med
individen som analytisk utgångspunkt återfinns i första hand inom folkhälsovetenskapen2 och psykologin, medan studier som uppmärksammar
kontextens betydelse huvudsakligen står att finna inom samhällsvetenskapen, framför allt sociologin och antropologin.
Studier som uppmärksammar det individuella risktagandet har ofta en
kartläggande och förklarande ambition, medan studier som belyser utsatthet för sexuella risker snarare lägger vikt vid att skapa förståelse för kulturella och sociala sammanhang. Även forskningsansatsernas metodologi
skiljer sig åt. De studier som har en kartläggande ambition använder sig i
första hand av kvantitativa metoder för materialinsamling, medan de studier som lägger tonvikt vid kontext ofta grundas på material insamlat
genom kvalitativa metoder.
I det följande presenteras resultaten från litteraturgenomgången utifrån dessa två skilda forskningsansatser. I ett första kapitel behandlas den
forskningslitteratur som lägger fokus på sexuellt risktagande. I sammanställningens andra kapitel presenteras forskningslitteratur som belyser
frågan om utsatthet för sexuella risker, med fokus på kontextuella snarare
än individuella faktorer. Slutligen diskuteras resultaten i en mer övergripande och problematiserande diskussion.
2 Att den folkhälsovetenskapliga forskningen primärt tar individen som analytisk utgångspunkt innebär att frågeställningarna fokuserar på enskilda människors beteenden.
Redovisningsförfarandet sker emellertid oftast genom kategoriseringar på gruppnivå.
16
Sexuellt risktagande –
fokus på individuellt beteende
I studier som specifikt inriktar sig på risktagande står det individuella
beteendet i fokus. En viktig fråga är kondomanvändning och ett flertal
studier försöker kartlägga just denna. Kondomanvändningen sätts då ofta
i relation till sexuella handlingsmönster som karaktäriseras som ett individuellt riskbeteende, såsom att ha tillfälliga sexuella kontakter, erfarenhet
av sexköp och ett stort antal sexpartner. De studier som fokuserar på
kondomanvändning, antal sexpartner, erfarenheter av sexköp och utomäktenskapliga sexuella relationer är i huvudsak grundade på empiriskt
material insamlat genom kvantitativ metod. Det finns emellertid också
några kvalitativa studier som diskuterar individuellt beteende.
Flertalet av de studier som har fokus på det individuella riskbeteendet
inriktas på gästarbetare/migrantarbetare, det vill säga personer som tillfälligt har migrerat för att arbeta, och som har regelbunden och återkommande kontakt med hemlandet. Inte så sällan övergår emellertid den tillfälliga migrationen till att bli permanent, vilket innebär att gränsen
mellan ”migrant” och ”immigrant” inte alltid är tydlig. Även studier
som uppmärksammar sexuella risker i olika immigrantgrupper belyser
emellertid frågan om individuellt riskbeteende.
Oskyddat sex som individuellt riskbeteende
Kondomanvändning, och vilka faktorer och förhållanden som påverkar
denna, är ett återkommande tema i amerikanska studier om manliga
migrantarbetare från Syd- och Centralamerika i USA [4–8]. Ett resultat
som ofta lyfts fram i dessa är att kondomanvändning är vanligare i tillfälliga sexuella relationer än i fasta, långvariga relationer [4, 5]. Framför
allt återkommer resultatet i de kvantitativa studierna. Organista et al. [9]
finner exempelvis att migrantarbetarna oftare använder kondom vid
tillfälliga sexuella relationer i USA än med sina makar och stabila partner
i Mexiko eller Centralamerika. Även i frågan om erfarenheter av sexköp
visar en kvantitativ studie om migrantarbetare i USA att kondomanvändningen tenderar att minska i takt med att männen lär känna den kvinna
de köper sex av [10].
17
Även europeiska studier lyfter fram frågan om kondomanvändning. En
litteraturöversikt om immigranter från länder söder om Sahara som lever i
Storbritannien och andra länder i Europa [11] visar att kondomanvändning och självupplevd risk för hiv är låg i den gruppen. Även de europeiska studierna berör frågan om kondomanvändning i tillfälliga respektive
långvariga relationer, och resultaten från dessa liknar dem som presenteras i de amerikanska studierna. Exempelvis visar en studie om afrikanska
immigranter i Amsterdam [12] att kondomanvändning rapporteras i
betydligt större utsträckning vid tillfälliga sexuella relationer än vid långvariga. Respondenterna i denna studie uppger också att de i större
utsträckning använder skydd i sexuella kontakter med personer med
holländskt ursprung, än vid sexuella kontakter med personer av samma
etniska ursprung som de själva har. Även i Gras et al:s [13] kvantitativa
studie om sexuellt risktagande i afrikanska immigrantgrupper i Amsterdam presenteras liknande resultat.
Liknande resultat framkommer i annan litteratur om sexuellt risktagande. En litteraturöversikt om vilka faktorer som påverkar unga människors sexuella beteende [14] visar exempelvis att de bedömer risken att
bli smittad av en sexuellt överförd infektion bland annat utifrån hur väl de
känner sin potentiella partner. Detta innebär att de använder kondom vid
sex med en person som bedöms som ”riskabel”, men inte vid mera långvariga sexuella relationer. Dessa resultat visar således att föreställningar och
uppfattningar om ”riskabla” och ”säkra” sexuella partner inte är specifika
för olika migrantgrupper. Snarare indikerar resultaten att sådana individuella förhållningssätt till kondomanvändning och bedömning av sexuella
risker förekommer världen över.
Ett annat resultat som diskuteras är kondomanvändning i relation till
kön. Att mäns och kvinnors handlingsmönster skiljer sig åt, visar en kvantitativ studie [15] om kunskap om hiv/aids och sexuellt riskbeteende bland
afrikanska immigranter i Danmark. Männen uppger där i större utsträckning än kvinnorna att de använder kondom. Liknande resultat presenteras
från en kvantitativ studie om kvinnor och män i Amsterdam från Surinam,
Antille och länder söder om Sahara [12]. Även i denna studie framkommer
att männen tenderar att använda kondom i större utsträckning än kvinnor.
Liknande resultat presenteras även i andra studier om sexuellt risktagande, exempelvis i studier om risktagande bland ungdomar [16]. Kvinnor
och flickor rapporterar ofta kondomanvändning i lägre grad än pojkar och
män. En möjlig förklaring till dessa siffror är att en del inte rapporterar
preventivmedel som de uppfattar hör till det motsatta könet.
18
Kondomanvändning med fokus på relationer
Frågan om kondomanvändning kopplas i huvudsak till individuellt beteende. Det finns dock en del studier som tar upp frågan om kondomanvändning med tydligare fokus på sociala relationer, framför allt på mer
generella relationsmönster mellan könen. McQuiston & Gordon [17] belyser exempelvis förutsättningarna för att kunna förhandla om säkrare sex
bland män och kvinnor som flyttat från Central- och Sydamerika till USA.
Respondenterna i studien uppfattar att det aldrig blir ”rätt tillfälle” att förhandla om kondom.
Kvinnorna i studien uttrycker behov av kommunikation innan tillit kan
byggas upp. Männen uttrycker däremot behov av tillit innan det kan bli
aktuellt att kommunicera om säkrare sex. Frågan om säkrare sex kommer
således aldrig upp. Männen förknippar till exempel inte kondomanvändning med äkta kärlek och vill således inte använda kondom i långvariga
relationer eller med makar. Det visar en kvalitativ studie om nyligen
anlända män och kvinnor från Central- och Sydamerika till staten New
York [18]. Männen ser en fast partner som ett sätt att minska de sexuella
riskerna, genom att de då har sex med en kvinna som de betraktar som
”ren” eller ”säker”, oavsett om hon är en flickvän, fru eller en person de har
träffat under några månader. Forskarna menar att männen i denna studie
är från ett land utan kondomkultur, där hivinfektion inte betraktas som ett
personligt hot.
I samma studie uttrycker kvinnorna små förväntningar på att männen
ska använda kondom. Istället har några av kvinnorna hanterat oron för att
bli smittad av sin partner med att flytta efter honom till USA, för att få
männen att hålla sig borta från andra sexuella kontakter [18]. En del kvinnor är oroliga för att bli hivsmittade genom sina mäns sexuella kontakter
och sexköp såväl i hemlandet som i USA. Kvinnorna upplever sig således
som utsatta för risker även då de befinner sig i förhållanden som de uppfattar ska vara monogama.
I en kvalitativ studie om immigranter från Etiopien och Eritrea i
Kalifornien [19] framkommer liknande förhållningssätt till säkrare sex och
kondomanvändning. Många informanter i studien känner till skydd och
säkrare sex, men få agerar utifrån denna kunskap. Både män och kvinnor
anger att de inte kan prata om kondomanvändning, varken i ett nytt eller i
ett etablerat förhållande. Det beror på att detta kan tolkas som ett uttryck
för bristande tillit till partnern. Kvinnorna i studien menar att det är männens uppgift att besluta om kondom och de vill inte ställa frågor om kondom av rädsla för att det kan tolkas som misstro. Tanken på att kvinnor
19
kan ha en kondom till hands är oacceptabel för såväl kvinnorna som männen i studien. En kvinna som bär kondom betraktas av denna grupp som
någon som ”ligger runt”. Detta resultat kan relateras till Marstons och
Kings litteraturstudie [14] om ungdomars sexuella risktagande, som visar
att kvinnor som bär kondom betraktas som alltför sexuellt erfarna också i
denna grupp.
I frågan om kondomanvändning framkommer emellertid även betydelsen av sexpartnerns etniska ursprung [19]. Resultatet går att jämföra med
resultat från en del kvantitativa studier om kondomanvändning. Oskyddat
sex uppges enligt denna studie oftast förekomma med partner av samma
etniska ursprung, och mest sällan med sexpartner från USA. Amerikanska
kvinnor insisterar på kondom, menar männen i studien. Några män hävdar också att sex med en amerikansk kvinna är mer riskabelt än sex med
en kvinna från Etiopien eller Eritrea. Framför allt handlar detta om att
männen menar sig ha kännedom om de kvinnor som finns i samma
etniska grupp och att de genom sitt sociala nätverk får veta om det finns
risk för att hon är smittad [19]. Tillit framställs i dessa sammanhang som
mycket betydelsefullt för benägenheten att använda skydd. Detta bekräftas också i en litteraturöversikt om immigranter från länder söder om
Sahara som lever i Storbritannien och andra länder i Europa [11]. Här
beskrivs hur kondomanvändning förefaller vara kopplat till otrohet och
att önskemål om kondomanvändning således kan tolkas som ett uttryck
för misstro.
Även dessa resultat kan kopplas till studier om sexuellt risktagande i
andra grupper. Exempelvis framkommer liknande resultat i studier om
män som har sex med män [20]. Även studier om ungdomars syn på
kondomanvändning visar hur önskemål om kondomanvändning kan
tolkas som ett uttryck för bristande tillit [21, 22]. I ett flertal studier om
ungdomars riskbedömningar framkommer också att speciellt unga
kvinnor undviker att nämna eller erkänna sexuella begär, speciellt i
början av ett förhållande [23–25]. Det försvårar möjligheten att planera
säkrare sex; om möjligheten till samlag inte erkänns blir preventivmedel
inte en fråga som diskuteras [26–28].
Synen på den sexuella partnern och synen på relationen till partnern
har alltså betydelse för hur man gör sina riskbedömningar. Det visar såväl
studier om migranter och sexuella risker som undersökningar om unga
människors riskbedömningar och riskbeteende. Det är därmed ett exempel på hur människor förhåller sig till sexuella risker överlag.
20
Tillfälliga partner
En annan fråga som står i fokus när det gäller individuellt risktagande är
antalet sexpartner över tid och erfarenheter av sexuella relationer utanför
en stabil relation. Framför allt belyses denna fråga med fokus på sexuellt
risktagande inom fasta relationer. Tillfälliga separationer i fasta relationer,
exempelvis genom migration, antas innebära ett ökat sexuellt risktagande
för båda parter. Det beror på att behovet av att uttrycka ömsesidig tillit
förhindrar att man har säkrare sex vid återföreningen. Föreställningen om
närhet och tillit kan förhindra möjligheten att använda skydd [29]. Lägst
kondomanvändning rapporteras vid sex med makar, vilket bekräftar redan
dokumenterad risk för sexuellt överförd smitta för kvinnor i Mexiko och
Centralamerika.
I nära anslutning till frågan om tillfälliga sexuella kontakter undersöks
erfarenheten av sexköp. Ett flertal studier belyser erfarenheter av sexköp i
migrantgrupper. Även här står i första hand manliga migrantarbetare från
Central- och Sydamerika i fokus.
En studie om manliga migrantarbetare i North Carolina visar exempelvis att en tredjedel av de män som kommit ensamma och en av tio av dem
som kommit tillsammans med partner till USA hade erfarenhet av att byta
pengar, husrum, droger och alkohol mot sex under de senaste tre månaderna [30]. I en annan studie om manliga migrantarbetare i Durham,
North Carolina uppgav 28 procent av 442 respondenter att de hade köpt
sex under det senaste året [10]. Av dessa var 46 procent ensamstående och
40 procent gifta, men hade sin hustru på långt geografiskt avstånd. Män
med hustru eller partner i Durham visade sig vara mindre benägna att
köpa sex, än de som hade sina partner på längre avstånd, framför allt i
hemlandet. Denna studie visar också att antalet sexköp tenderade att
minska i takt med vistelsetiden i landet. I en studie om migrantarbetare i
San Francisco [31] framkommer samband mellan sexköp och dålig självkänsla, drogrelaterade problem och andra mer övergripande psykosociala
problem. I ljuset av detta resultat tolkas erfarenheten av sexköp som en
del av en mer övergripande problematisk livssituation, snarare än som en
konsekvens av en långvarig separation från maka eller partner.
Även relationen mellan sex och droger lyfts fram i litteraturen. En studie visar hur sexuellt risktagande ökar ytterligare i det fall migranter
köper sex av injektionsmissbrukande kvinnor [32]. I samma studie betonas de sexuella riskerna med fenomenet becoming milk brothers, vilket
beskriver en situation där män har sex med samma kvinna i snabb följd. I
detta sammanhang blir det också viktigt med frågan om hur kvinnor som
21
säljer sex till migrantarbetare i USA förhandlar om säkrare sex [31]. De få
studier som finns om denna fråga visar att kvinnor som säljer sex till migrantarbetare i USA använder kondom i begränsad omfattning och förnekar risken för att bli smittade av eller smitta sina kunder [33].
En studie som uppmärksammar kondomanvändningen bland manliga
migranter som reser mellan Mexiko och USA visar att det finns ett samband mellan en ökad erfarenhet av migration, vilket mättes genom
antalet resor till USA, och en hög grad av kondomanvändning [34].
Ju fler resor till USA männen gjorde, desto större var deras benägenhet
att använda kondom.
Tillfälliga separationer i samband med migration beskrivs som en situation där riskbenägenheten tenderar att öka, genom tillfälliga sexuella
relationer eller genom sexköp. Resultaten från studierna visar således att
migrationssituationer kan innebära en speciell form av riskutsatthet, där
personer som är nya i ett land etablerar sexuella relationer på ett riskfyllt
sätt. I första hand tolkas detta utifrån att den informella vägledning som
ett socialt sammanhang och ett socialt nätverk vanligtvis kan ge, saknas i
dessa situationer. Även om fokus således ligger på det individuella riskbeteendet, tolkas detta i ljuset av situationer som är specifikt präglade
av migration.
Kunskapsnivå, attityder och föreställningar
Ett flertal studier undersöker relationen mellan individuell kunskapsnivå
och sexuellt handlingsmönster. En del studier konstaterar att det inte
finns något tydligt samband:
The lack of association between level of HIV knowledge and HIV
risk is striking, but not surprising. Previous studies have indicated
that although knowledge may be a critical component of the reduction of HIV risk, it is insufficient to effect a change in risk behaviour [35].
Andra studier undersöker emellertid individuell kunskapsnivå med
utgångspunkt i att kunskap kan påverka sexuellt risktagande och att det
kan finnas ett samband mellan kunskapsnivå och kondomanvändning. I
en studie om migranter från Central- och Sydamerika i staten New York
[18] framkommer exempelvis att kunskapen om hiv/aids är väldigt ytlig,
framför allt bland manliga migranter som är bosatta i mindre städer eller
samhällen. Kvinnorna verkar veta mer än männen och framhåller att det
22
förmodligen beror på att de får mer kunskap än männen genom mödraoch barnahälsovården, barnsjukvården, barnens skola och genom att titta
på TV. I en studie om immigranter från Etiopien och Eritrea i Kalifornien
[19] framkommer en tydlig medvetenhet om hiv och aids, samtidigt som
kunskapen om hur smittan överförs ter sig ytlig. Riskbedömningarna
grundar sig på hur en person ser ut eller vilken social status hon har. I en
studie angående kunskapen om hiv bland sudaneser i Nebraska framkommer det också att denna överlag är låg [36]. Informanterna angav att de
kände till hiv, men många hade bristfälliga kunskaper om såväl smittvägar
som prevention.
En del studier belyser sambandet mellan kunskap om hiv/aids och STI
och olika demografiska uppgifter såsom kön, ålder och utbildning. En
kvantitativ studie som belyser handlingsmönster och kunskapsnivå bland
somaliska och sudanesiska immigranter i Danmark [15] visar exempelvis
tydliga skillnader mellan könen när det gäller den generella kunskapen
om hiv och även den specifika kunskapen om smittvägar. Framför allt i
den somaliska gruppen syns tydliga skillnader, och här rapporteras att
männens generella kunskapsnivå är betydligt högre än kvinnornas.
Även utbildningsnivå visar sig ha betydelse för den generella kunskapsnivån när det gäller hiv/aids. Resultaten från studien visar att hög
kunskapsnivå kan relateras till hög utbildningsnivå. I frågan om specifik
kunskap om smittvägar syns samma resultat; kvinnornas kunskap rapporteras vara betydligt mer begränsad än männens. Också här har utbildningsnivån betydelse, då hög utbildningsnivå korrelerar med hög kunskapsnivå när det gäller smittvägar. I frågan om kunskapen om kondomer
rapporteras tydliga könsskillnader. Kvinnorna uppger tydligt begränsade
kunskaper om kondomer, i jämförelse med männen. Även ålder visar sig
ha betydelse för kunskapsnivån. De äldre visar sig ha mer kunskap än de
yngre [15].
Shapiro och Vives [37] undersöker attityder, kunskap och beteende relaterat till hiv och aids, i en studie om unga (18–39 år), högutbildade asiatiska män i San Francisco som har sex med män. De undersöker även förhållandet mellan kunskap, informationskällor, kulturellt influerade
attityder och riskbeteende i gruppen. Resultaten visar att männen i
gruppen generellt är kunniga om hur smittan överförs och om hur man
skyddar sig. En betydande andel av de tillfrågade visar sig emellertid ha
en kulturellt präglad syn på hiv, såsom att partnerns etniska tillhörighet
eller den egna rollen i det sexuella mötet har betydelse för risken att bli
23
smittad.3 En tredjedel av de tillfrågade använde inte kondom regelbundet.
Att tala öppet om säkrare sex kopplades i detta sammanhang i större
utsträckning till monogama förhållanden. Generellt visade det sig att
benägenheten att utsätta sig själv och andra för sexuella risker snarare
tolkas i relation till demografiska variabler såsom utbildning, ålder och
sexuell aktivitet, än till de attitydfaktorer som mättes i studien:
In terms of factors associated with overall high risk, demographic
rather than informational and attitudinal factors were responsible
for the attributable variance [37].
Slutligen visar sig också övergripande föreställningar och normer som
gäller frågan om hiv och STI ha betydelse för sexuellt risktagande. I en
kvantitativ studie om sudanesiska immigranter i Nebraska framkommer
tydligt negativa attityder mot personer som har smittats av hiv [36]. Detta
kan i sin tur innebära tydliga hinder för att söka rådgivning eller vård för
hivinfektion, som framför allt beror på rädsla för det sociala stigma som
en konstaterad infektion kan innebära. Även i Prost et al:s litteraturöversikt [11] diskuteras betydelsen av föreställningar och normer om hiv. I ett
flertal av studierna framkommer det att rädslan för att bli stigmatiserad
kan leda till att man undviker att berätta om sin hivinfektion för såväl sina
familjemedlemmar som sin sexpartner. Rädslan för stigmatisering och
avståndstagande beskrivs också som ett problem bland hivpositiva
immigranter från forna Sovjet i Tyskland [38]. I vissa fall uppger man sig
vara så rädd att hivstatusen ska komma fram, och eventuellt nå familjen
i hemlandet, att man undviker att använda en rysk tolk i samband med
sitt sjukhusbesök i Tyskland. Detta leder i sin tur till att möjligheterna till
adekvat medicinsk behandling och vård begränsas avsevärt [38]. Å andra
sidan beskrivs detta förhållande något annorlunda i en rapport publicerad
av National Focal Points of the European Project Aids & Mobility, om
migranters situation i Europa i relation till hiv/aids [39].
I en finsk delrapport menar författarna att det saknas kvantitativ och
kvalitativ forskning och att den kunskap som finns om migranters situation i fråga om hiv/aids i Finland är spekulativ och anekdotisk:
As an example, several of the Finnish interviewees for this report
felt that migrants did not use HIV services because they feared that
3 Här avses kulturella föreställningar om skillnader i risken att infekteras med exempelvis hiv
genom orala, vaginala och anala samlag framför faktiska medicinska risker.
24
other people from their community would learn of their positive
HIV-status. However, neither migrant informant mentioned any
fear of stigma from their own communities as having an influence
on using HIV services. Rather they mentioned the lack of information as the most significant barrier to seeking help [40].
Även i detta sammanhang beskrivs således snarare situationer och sociala
förhållanden än individuella beteenden eller kulturellt bestämda föreställningar som betydelsefulla för sexuellt risktagande och sexuell sårbarhet.
25
Utsatthet för sexuella
risker – fokus på kontext
I de studier som syftar till att belysa sexuella risker kontextuellt betonas
utsatthet och vilka förhållanden och situationer som kan generera sexuella risker. De teman som befunnits vara relevanta för en sådan riskutsatthet är i huvudsak beskrivande. I det följande presenteras de teman i litteraturgenomgången som belyser kontextens betydelse för utsatthet för
sexuella risker i samband med migration. Dessa teman är kön, sexualitet,
migrationssituation, arbetsförhållanden, bostadssituation, psykosocial
hälsa, socialt sammanhang och migrationsmönster.
Betydelsen av kön
Betydelsen av relationer mellan könen för sexuell riskutsatthet/risktagande uppmärksammas i ett flertal studier [41–45]. Att ha ett fast förhållande med en risktagare beskrivs som en tydlig sexuell risk. I första
hand fokuseras situationen för hustrur till mexikanska migrantarbetare,
och latinamerikanska kvinnors erfarenheter och syn på sina partners
otrohet. Ett flertal studier belyser just relationen mellan manliga migrantarbetare i USA och deras partner i Mexiko och undersöker hur migrantarbetarnas makor uppfattar och hanterar sexuella risker.
Exempelvis tyder resultat från en studie av Salgado de Snyder et al. [42]
på att mexikanska kvinnor på landsbygden utsätts för tydliga sexuella risker. I studien dras slutsatsen att dessa kvinnor saknar makt att förhandla
om säkrare sex med sina män. De sammanhang som kvinnorna lever i
beskrivs i studien som traditionella samhällen där kulturella normer främjar manlig dominans och kvinnlig underordning, särskilt på den sexuella
arenan. Kvinnorna i studien upplevde inte att de var utsatta för sexuella
risker, samtidigt som deras svar på andra frågor i studien indikerade att
de faktiskt var det. Respondenterna angav att de var trogna mot sina män
och att de antog att männen i sin tur var trogna mot dem [42].
I en studie om hivpositiva mexikanska kvinnor i New York beskriver
Moreno [43] den mexikanska kulturen som präglad av machismo och
marianismo. Begreppen används för att tydliggöra ett specifikt könsrollsmönster, där normer för kvinnors och mäns beteende skiljer sig åt bero-
26
ende på kvinnors och mäns olika maktpositioner. När det gäller sexualitet
innebär detta könsrollsmönster att män uppmuntras till dominans, många
sexpartner och stor kunskap om och erfarenhet av sex. Kvinnor förväntas
vara underordnade, lydiga, okunniga om sex och passiva i den sexuella
interaktionen. Moreno menar att dessa kulturella roller har en inverkan på
såväl skyddsfaktorer som riskfaktorer i frågan om hiv och STI. En marianista förväntas inte ha kunskap i sexuella frågor och tillåts inte heller att
förhandla om sex. Samtidigt förväntas en marianista enbart ha en partner,
vilket minskar risken för att bli smittad. Machistas förväntas vara gentlemän, socialt ansvarstagande och aktivt beskydda familjen. Samtidigt främjar machismokulturen mäns risktagande, då det kan tolkas som manlig
virilitet att ha många sexpartner [43].
Det finns en skillnad mellan äldre och yngre kvinnors syn på kärlek
och sexuella relationer. Det visar Hirsch et al. [41] i sin studie om mexikanska kvinnors uppfattningar och sexuella risker i monogama relationer.
De yngre kvinnorna tenderar i dag att vara öppnare och sträva efter
intimitet i relationen. Detta innebär en större möjlighet till att kommunicera om sexualitet. Samtidigt, menar Hirsch et al., innebär en strävan efter
intimitet i relationen inte nödvändigtvis att frågan om säkrare sex kommer upp. Tvärtom, menar författarna, kan denna förväntan på intimitet
och kommunikation om sexualitet innebära att frågan om säkrare sex inte
kommer upp. Man förväntas lita på varandra.
Beyene [19] framhåller i sin studie om immigranter från Etiopien och
Eritrea i Kalifornien att synen på kön är betydelsefull för riskerna att smittas av hiv och STI. Kvinnorna i studien uppger att de sällan eller aldrig
ställer frågor om sin partners sexuella historia. De talar heller aldrig om
skydd eller hiv med en potentiell partner, av rädsla för att bli avvisade.
Även i detta sammanhang visar sig kvinnor således ha begränsade möjligheter att förhandla om säkrare sex. Samma iakttagelse görs i en kvantitativ studie om sudanesiska immigranter i Nebraska, där kvinnor i större
utsträckning än männen uppger att de är begränsade i sina möjligheter
att skydda sig [36]. En litteraturöversikt om afrikanska immigranter i
Storbritannien och Europa [11] drar också slutsatsen att relationen mellan
könen och synen på mäns och kvinnors sexualitet har betydelse för hur
man hanterar sexuella risker.
Att kön har stor betydelse för sexuellt beteende och hur man förhåller
sig till sexualitet, har även påvisats i studier som uppmärksammar andra
grupper än migranter. Exempelvis finner Marston & King [14] i en litteraturgenomgång om ungdomars sexuella handlingsmönster att förvänt-
27
ningarna på kvinnors och mäns sexuella beteende i stor utsträckning är
desamma, oberoende av vilket samhälle studien är genomförd i. Män förväntas vara mycket sexuellt aktiva och uppvakta kvinnor, medan unga
kvinnor förväntas koppla samman sex med kärlek. Kvinnor som önskar
sex kan stämplas som ”lösaktiga” och ”billiga” [14].
Sexualitet
Några studier uppmärksammar betydelsen av personers sexuella läggning i samband med migration och sexuell riskutsatthet. George et al. [46]
menar exempelvis att det finns bristande information och kunskap om
sexuellt risktagande bland utlandsfödda män i Kanada som har sex med
män. De menar också att den kanadensiska hivforskningen har fokuserat
på gruppen homosexuella generellt, utan att specifikt ta hänsyn till män
med utländsk bakgrund. Deras studie fokuserar emellertid delvis på sexuellt risktagande bland utlandsfödda män i Kanada som har sex med män.
Studien är en jämförelse mellan å ena sidan de män som har sex med
män och är födda i Kanada och å andra sidan män som har sex med män
och är födda utanför Kanada. I resultaten framkommer att vita män med
utländsk bakgrund utmärker sig genom en tydlig högriskprofil i jämförelse med vita och icke-vita män födda i Kanada och även i jämförelse
med icke-vita män med utländsk bakgrund.4 Författarna har svårt att tolka
resultatet eftersom kategorin vita män som är immigranter och som har
sex med män är en heterogen grupp. Forskarna drar emellertid slutsatsen
att det är av betydelse att ta hänsyn till födelseplats som komplement till
etnicitet i utformningen av preventionsprogram [46].
Prost et al. [11] konstaterar att kunskapen om sexuell hälsa bland afrikanska manliga immigranter i Västeuropa som har sex med män, är ytterst
begränsad. Bianchi & Reisen [47] belyser i en kvalitativ studie livssituationen för brasilianska, colombianska och dominikanska män som har sex
med män. I studien undersöks bland annat i vilken utsträckning det sociala sammanhanget i hemlandet har haft betydelse för beslutet att migrera.
Resultaten visar att det har haft stor betydelse. Framför allt för att undgå
negativa attityder mot homosexuella och för att få mer sexuell frihet. Majoriteten av de tillfrågade uppger att de har haft lätt att få tillgång till sex i
4 Benämningarna ”vita” och ”icke-vita” är direktöversättningar av benämningarna ”white” och
”non-white”, vilka används i studien [46]. Även andra svenska forskare såsom Hübinette &
Tigerwall [48] använder sig av en sådan direktöversättning till svenska.
28
USA och att de har upplevt anonymiteten i New York som positiv. Avsaknaden av sociala relationer från förr upplevs som befriande och den nya
situationen främjar sexuellt utforskande. Sex på offentliga platser såsom
parker beskrivs som tillgängliga för dem som inte kan tala engelska. Benägenheten att praktisera oskyddat sex efter att nyligen ha anlänt till New
York är särskilt påtaglig bland de yngre männen i studien [47].
Migration som helt eller delvis motiveras av migranters sexualitet
beskrivs i Carrillos termer ”sexual migration” [60]. I en studie om homosexuella och bisexuella mäns migrationsprocess från Mexiko till USA
lyfter Carrillo fram dessa mäns komplexa erfarenheter. Å ena sida uppger
en del av männen att de upplever sexuell frihet och självständighet i det
nya hemlandet. Å andra sidan beskriver en del av dem hur de upplever
bristen på tillgång till nära släktskapsrelationer som negativ. I dessa sammanhang beskrivs upplevelser av ensamhet, isolering och i vissa fall
depression. Faktorer som inom psykologisk forskning ofta kopplas till
ökad sexuell risk [60].
Den avsaknad av ett etablerat socialt sammanhang som en migration
kan innebära, beskrivs alltså i dessa studier både som positiv och befriande, men också negativ och destruktiv. Detta framgår av flera av de
studier som belyser frågan om sexuell läggning och migration. Å ena
sidan beskrivs upplevelser av att bli befriad från förtryck och strukturellt
våld. Å andra sidan ges uttryck för en tydlig saknad av de sammanhang
man har lämnat. Carrillo [60] ser det som angeläget att synliggöra komplexiteten i frågan om sexuell migration. Enligt Carrillo bör forskning och
policy inom området inrikta sig på att skapa goda förutsättningar för att
denna typ av immigranter både kan utveckla ett hälsosamt sexuellt liv i
det nya hemlandet och samtidigt ha stöd från det sammanhang de har
lämnat bakom sig. Detta ser Carrillo som en central fråga i relation till
dessa immigranters sexuella riskutsatthet.
Migrationssituationens
betydelse för sexuell riskutsatthet
I litteraturen uppmärksammas migranters konkreta livssituationer
som betydelsefulla för risken att utsätta någon annan eller att själv
bli utsatt för sexuellt överförd smitta. Livssituationerna beskrivs
med fokus på en rad skilda förhållanden. Bostadsförhållanden,
ekonomisk situation, psykosocial hälsa och även sociala nätverk
29
beskrivs som betydelsefulla för benägenheten att utsätta sig själv och
andra för sexuella risker.
Apostopolous et al. uttrycker att en rad faktorer är betydelsefulla för
migrantarbetarnas sexuella riskutsatthet: strukturella faktorer, spatiala
faktorer och bakgrundsfaktorer [49]. De framhåller att sociokulturella och
socioekonomiska förhållanden formar migrationskontexten och migranters miljö, och i en förlängning migranters sexuella risktutsatthet. Likaså
har migrationsväg, arbetssituation och bostadsförhållande betydelse för
vilka sociala sammanhang migranter hamnar i och hur deras sexuella
kontakter tas. Även migranters bakgrund med avseende på individuell
hälsa, migrationshistoria och sociodemografisk profil visar sig i studien
ha betydelse för deras sexuella riskutsatthet. Apostopolous et. al. framhåller sålunda att migrantarbetares sammantagna livssituation bör tas i
beaktande i frågan om sexuellt risktagande och sexuell riskutsatthet.
Ett tydligt exempel på betydelsen av att ta migranters livssituationer i
beaktande i frågan om sexuella risker återfinns i Hirsch et. al:s studie om
mexikanska migrantarbetares återvändande [61]. Studien visar att migrantarbetares sexuella risktagande och sexuella riskutsatthet bör tolkas i
ljuset av deras livssituationer. Upplevelser av ensamhet och alienation
påverkar migrantarbetarnas sätt att förhålla sig till sex, då de är iväg hemifrån. Likaså spelar sexuella kontakter en viktig roll i samband med migranternas återvändande. Kontakter som innebär såväl sexuellt risktagande
som sexuell riskutsatthet. Hirsch et. al menar att detta risktagande och
denna riskutsatthet kan tolkas i ljuset av den rådande migrationspolitiken:
In the USA the migration-HIV nexus ought to figure in conversations about migration policy, since the long separations of workers from their families play such a prominent role in shaping migration-related risk [62].
Här framhåller författarna migrationspolitikens betydelse för i vilken
utsträckning mexikanska migrantarbetare tar och utsätter sig själva för
sexuella risker. En mindre restriktiv migrationspolitik skulle enligt författarna kunna innebära att icke registrerade migranter inte behöver vara
rädda för att vistas utomhus, och därigenom får tillträde till utomhusaktiviteter. Samtidigt, menar Hirsch et. al, skulle en mindre restriktiv migrationspolitik kunna förebygga upplevelser av isolering och ensamhet
genom att migrantarbetarna skulle kunna migrera tillsammans med sina
familjer. Liknande slutsatser presenteras i andra studier.
30
I en kvantitativ studie om attityder till sex och sexuell praktik bland mexikaner jämför Parrado & Flippen mexikanska migrantarbetare i USA med
mexikaner i Mexiko [63]. Studien visar tydliga skillnader i såväl sexuella
erfarenheter som attityder till sex, där mexikaner i USA utsätter sig själva
för sexuella risker i betydligt högre grad än mexikanerna i hemlandet. Författarna tolkar skillnaderna med utgångspunkt i migrantarbetarnas levnadsförhållanden och livssituation i USA och menar att skillnaderna bör
tolkas i ljuset av deras migration:
Factors such as the male overrepresentation in the migration flow,
the prevalence of family separation, and the lack of social support
and control result in a context more conducive to sexual risks in the
United States than in Mexico. At the same time, other particular
conditions of the receiving community, such as the ready availability of commercial sex workers and limited number of local
organizations connecting migrants with the larger community,
also contribute to the proliferation of health risks [64].
I en annan artikel om det sociala sammanhangets betydelse för sexuellt
risktagande och sexuell riskutsatthet bland personer som har migrerat
från Latinamerika till USA visar Parrado et. al hur immigranters sexuella
riskutsatthet inte kan frikopplas från de sammanhang de lever i [65].
Författarna konkluderar att den amerikanska immigrationspolitiken försätter migranterna i en strukturellt underordnad position, vilket leder till
en utsatthet, på flera plan. Detta tolkar författarna i ljuset av den rådande
politiken:
Results show that macrolevel forces associated with immigration
policies and the structural position of Latino populations in the
USA undergird much of immigrant´s exposure to health risks [66].
En framkomlig väg för att förebygga sexuell riskutsatthet, menar författarna, är därför att uppmärksamma och identifiera dessa utsatta livssituationer och levnadsförhållanden.
I en litteraturöversikt om personer med ursprung i länder söder om
Sahara som lever med hiv i Storbritannien [11], framkommer att nyanlända hivpositiva afrikanska immigranter är särskilt utsatta för immigrationsproblem såsom fattigdom och arbetslöshet. I de flesta västeuropeiska länder har asylsökande tillgång till fri hivtestning och behandling,
under den tid de väntar på besked. De som uppehåller sig illegalt i ett
land har emellertid inte denna rättighet. Situationen gör att epidemin
31
riskerar att ”gå under jorden”, då afrikanska immigranter med osäker
migrantstatus i större utsträckning är upptagna av andra problem än sin
hivstatus [11].
Vistelsetid och tillgång till vård
I frågan om migrationssituationer fokuseras ofta migranters bristande tillgång till hälso- och sjukvård och riskerna med en potentiell omedvetenhet
om hiv och STI-status. Ett antal studier framhåller just bristande tillgång
till vård som en viktig faktor när det gäller sexuell riskutsatthet. Att inte
ha kännedom om sin hivstatus utgör en tydlig sexuell risk. Under detta
tema ryms också migranters och immigranters vistelsetid i det nya landet
och dess eventuella betydelse för en ökad eller minskad risk för att bli
smittad av hiv och STI.
En studie om män som immigrerat från Mexiko till USA visar en signifikant skillnad mellan nyligen anlända och etablerade immigranters riskbeteende och hivtestningsmönster. De nyligen anlända immigranterna
var mer geografiskt rörliga, hade i mindre utsträckning träffat en läkare
under de senaste sex månaderna, hade i mindre utsträckning blivit hivtestade och hade i större utsträckning erfarenhet av att ha köpt sex, i jämförelse med de mer etablerade immigranterna [50]. I studien drar även
Levy et al. slutsatsen att de nyligen anlända immigranterna från Centraloch Sydamerika har bristande språkkunskaper, saknar sjukvårdförsäkring
och har bristande tillgång till hälso- och sjukvård. De rapporterar också ett
tydligt sexuellt risktagande. Mot bakgrund av dessa resultat betonar Levy
et al. [50] vikten av att ge nyligen anlända immigranter tydlig information
om betydelsen av kondomanvändning vid sexköp och att öka tillgången
på hälso- och sjukvård, i detta fall på spanska.
Apostopolous et. al. [49] belyser i en kvalitativ studie mexikanska lantarbetares livssituation i USA och menar att den allmänna fysiska och sexuella hälsan i denna grupp är mycket osäker. Framför allt beror detta på
migrationsrelaterade faktorer. Forskarna menar att mexikanska migrantarbetare drivs in i ett högriskbeteende på grund av fattigdom, dåliga
arbetsförhållanden, osäker legal status, social isolering, begränsad tillgång
till sjukvård, kulturella skillnader och en tydlig överrepresentation av män
i gruppen. Även i Apostopolous et al:s studie framkommer att nyligen
an-lända migranter utsätter sig själva för potentiella risker i större
utsträckning än de som har varit i landet under en längre tid. Enligt
studien beror detta på att de inte har haft tid att utveckla grundläggande
kompetenser såsom språkkunskaper och kunskap om vilka rättigheter de
32
har. De har heller inte hunnit etablera ett fungerande socialt nätverk [49].
Således analyserar Apostopolous et al. migrantarbetarnas riskutsatthet på
tre skilda nivåer och framhåller därigenom att strukturella, spatiala och
individuella faktorer sammantaget är betydelsebärande för migrantarbetarnas sexuella riskutsatthet.
Å andra sidan visar en studie om puertorikanska och mexikanska
kvinnor och män i USA att vistelsetidens längd i USA påverkar i vilken
utsträckning man rapporterar en upplevd risk för hiv. Ju längre vistelsetid,
desto större benägenhet att själv rapportera risk för hiv [35]. Författarna
till studien resonerar kring resultaten och menar att de svar som visar den
upplevda risken även kan reflektera respondenternas faktiska riskbeteende. Detta skulle i sådana fall innebära att riskbenägenheten istället
ökar i takt med vistelsetiden, framför allt beroende på att migranterna
anammat nya sexuella normer.
Stigmatisering hos individ och grupp
I anslutning till frågan om bristande tillgång till hälso- och sjukvård i det
nya landet diskuteras också föreställningarna om och synen på hiv. I en
studie om immigranter från Etiopien och Eritrea i Kalifornien uttrycker
respondenterna ett stort obehag när det gäller hivtestning [19]. I studien
framkommer att många av dem inte vill veta om de är hivpositiva eller
inte, då de är rädda för att bli stigmatiserade av gruppen. Detta bekräftas
även av intervjuer med sjukvårdspersonal i samma studie där personalen
menar att många i immigrantgruppen är så rädda för att bli stigmatiserade att de inte vill testa sig. Även i detta sammanhang anges bristande
tillgång till vård och svårigheter att kommunicera med sjukvårdspersonalen
bidra till svårigheterna med att genomgå hivtestning. Många saknar sjukförsäkring, vilket även det bidrar till ökad riskutsatthet. Avsaknad av sjukförsäkring kan innebära att man inte genomgår regelbundna hälsokontroller, utan enbart söker vård vid akuta symptom. Konsekvenserna av en
bristande tillgång till vård kan också förstärkas genom kulturella föreställningar om hälsa och om när man bör söka vård [19].
I en studie om mexikanska migrantarbetare i South Carolina och
Arizona framkommer att nyligen anlända migranter är mer benägna att
utsätta sig för potentiellt skadliga beteenden än de som har varit i landet
under en längre period [49]. Resultatet tolkas i ljuset av att nyanlända
migrantarbetare har begränsade möjligheter att utveckla viktiga kompetenser såsom språkfärdigheter, kunskaper om rättigheter och samhälleliga
resurser samt sociala nätverk som kan erbjuda stöd och hjälp.
33
Sociala nätverk, geografisk plats och ekonomi
Just betydelsen av sociala nätverk lyfts även fram i andra studier. Shedlin
et al. [18] visar i en studie om migranter från Central- och Sydamerika till
New York hur specifika epidemiologiska, miljörelaterade, ekonomiska,
sociala och psykosociala faktorer påverkar sexuellt risktagande och
sexuell riskutsatthet.
Geografisk plats visar sig också ha stor betydelse för migranters sociala
nätverk och umgänge. I mindre urbana miljöer angav männen att de hade
få möjligheter att socialisera på lokala barer och dylikt. Här framhöll också
en del män att de saknade möjligheter till sexuella kontakter. En del
motiverade sina sexköp med just brist på kontakt med kvinnor. I sammanhanget berättade intervjupersoner hur en del arbetsgivare arrangerar
möten på avlöningsdagen med kvinnor som säljer sex. Vid sådana
tillfällen var det inte ovanligt med ett stort alkoholintag och, som
en konsekvens av det, en bristande medvetenhet om vikten av att
använda kondom.
Migrationssituationer påverkar även bostadsförhållanden, och i en del
studier beskrivs boendesituationen som betydelsefull för sexuell riskutsatthet. Dåliga bostadsförhållanden påverkar förutsättningarna för att
praktisera säkrare sex. Bristande tillgång till lämpligt boende är exempelvis vanligt bland mexikanska migrantarbetare i USA [51].
Forskning har successivt kommit att uppmärksamma hur ekonomisk
sårbarhet kan kopplas till en del migranters överlevnadsstrategier. En
sådan strategi kan vara att byta sex mot pengar eller andra varor. Sådana
handlingsmönster kan i sin tur leda till en ökad risk för sexuellt överförd
smitta, exempelvis hivinfektion [51]. Det finns få studier som explicit
fokuserar migranters utsatta boendesituation och dess eventuella konsekvenser för deras sexuella risktagande. I litteraturgenomgången återfinns
emellertid en studie om särskilt utsatta mexikanska migranter i centrala
Kalifornien [52]. Urvalet skiljer sig från andra studier då antalet män som
har sex med män, sexarbetare, injektionsmissbrukare och transsexuella
individer var högt. Fokus ligger emellertid inte på boendesituationens
betydelse för det sexuella risktagandet, utan syftar snarare till att kartlägga sexuellt risktagande i dessa särskilt utsatta grupper.
34
Psykosocial hälsa och missbruk
Även psykisk och fysisk hälsa har betydelse för utsattheten för sexuella
risker. Hälsan går ofta att relatera till ekonomisk situation, arbetsförhållanden, bostadsförhållanden och människors sociala nätverk.
I en studie om mexikanska migrantarbetare i Kalifornien visar sig
majoriteten oroa sig för arbetslöshet, brist på arbete och brist på pengar.
Med anledning av att de har kommit till USA av ekonomiska skäl är just
bristen på arbete och pengar mycket stressande för gruppen [53]. Efter
ekonomisk stress uppger migrantarbetarna även upplevelser av nedstämdhet, rasism, social isolering och ensamhet. I studien framkommer
signifikanta samband mellan ett flertal psykosociala problem såsom
social isolering, alkohol och drogmissbruk, och riskfaktorer för hiv såsom
oskyddat sex med så kallade riskpartner. Samma studie visar att alkoholanvändningen i den undersökta gruppen är stor. I stort sett alla sexuellt
aktiva i gruppen uppger att de har druckit i samband med sexuella kontakter, framför allt för att känna sig mera avslappnade [53].
Apostopoulous et al. [49] visar genom sin etnografiska studie om mexikanska migrantarbetare i South Carolina och Arizona hur en rad olika faktorer påverkar dessa personers sexuella riskutsatthet. Studien visar att de
mexikanska migrantarbetarnas fysiska och sexuella hälsa är mycket utsatt
på grund av en rad olika, framför allt migrationsrelaterade faktorer: fattigdom, dåliga arbetsförhållanden, osäker legal status, social isolering,
begränsad tillgång till hälso- och sjukvård, kulturella skillnader och en
överrepresentation av män i gruppen. Dessa faktorer gör sammantaget,
menar författarna, att mexikanska migrantarbetare drivs in i så kallade
högriskbeteenden.
I studien framkommer en del intressanta skillnader i attityder och
handlingsmönster mellan två grupper av mexikanska migrantarbetare, en
grupp i Arizona och en i South Carolina. Medan männen i South Carolina
fanns i sociala nätverk som hade en hög tolerans för sexuellt risktagande
och droganvändning, levde männen i Arizona närmare sina familjer och
vänner och engagerade sig inte i riskbeteenden i samma utsträckning.
Apostopolous et al. [49] betonar att människors sociala förhållanden, kan
dämpa eller främja sexuellt risktagande. De beskriver också hur migranternas egna normer när det gäller droganvändning och sexuellt beteende
utmanas då de anländer till ett sammanhang med mer tillåtande kulturella
normer. I vissa fall kan således migrationen innebära en plötslig frihet
från familjens, makans eller flickvännens blickar. Samtidigt som de
män som är unga och arbetar vid så kallade farm camps är ensamma
35
och enbart hänvisade till det sociala sammanhanget i anslutning till
arbetet, så har de obegränsad tillgång till sexarbetare och sexuella
möjligheter med andra kvinnor och män, samt tillgång till alkohol och
droger [49].
Betydelsen av människors sociala sammanhang framhålls också i en
kvalitativ studie om indiska män i New York [54]. I studien undersöktes
betydelsen av socialt kapital i relation till sexuell hälsa och sexuella risker.
Med socialt kapital avses här de resurser som genereras genom sociala
relationer och som antas ha betydelse för männens psykiska och fysiska
hälsa. Studien visar att socialt kapital förefaller minska ”assimileringsstress” och hivrisk. Samtidigt visar studien att utsatthet för sexuella risker
var betydligt större bland personer som saknade kunskap om sexuellt
överförda infektioner som hiv. Denna utsatthet var också större bland personer som utvecklade destruktiva beteendemönster för att minska stress,
upplevelser av ensamhet eller depression genom exempelvis hög alkoholkonsumtion eller sexköp [54].
En studie om immigranter från länder söder om Sahara visar att mer än
en tredjedel av respondenterna ser ett samband mellan sexuellt risktagande, traumatiska upplevelser som föregått migrationen och psykiatriska symptom [55]. De hänvisar såväl till egna upplevelser som till nära
vänners eller familjemedlemmars upplevelser av varierande psykiatriska
symptom. Symptomen tolkas som ett resultat av de trauman som föregått
migrationen. De trauman som man hänvisar till kan vara egna upplevelser
av krig och strid, förlust av en närstående, våldtäkt och tortyr.
Cirkulär migration och sexuell risk
I litteraturgenomgången framkommer perspektiv och aspekter på så kal�lad cirkulär migration. Begreppet innefattar en förståelse för migration
som någonting mer än en ensidig process som går från plats A till plats B.
Ofta består de sociala relationerna i ursprungslandet, vilka bildar grund
för det man kallar transnationella relationer. Människor reser alltså fram
och tillbaka. De stannar under kortare eller längre tid på den ena eller
andra platsen, och framför allt, människor kan ibland etablera och upprätthålla sociala och sexuella relationer på flera geografiska platser.
I en studie om immigranter från Etiopien och Eritrea i Kalifornien [19]
uttrycker ett flertal informanter oro för en ökad risk för hivinfektion i samband med interkontinentala resor. Särskilt bekymmersamma upplevdes
personer som reste mycket fram och tillbaka mellan Eritrea eller Etiopien
36
och USA. Några kvinnor menade att män tenderar att åka hem för att ”ha
roligt”, och syftade på att de dricker alkohol och har oskyddat sex med
kvinnor i hemlandet. En del informanter menade också att män åker hem
för att hitta en ung kvinna att gifta sig med eller för att återuppta gamla
sexuella kontakter. De immigranter som reser hem anländer ofta till hemlandet med en del pengar, vilket gör dem extra attraktiva. Att männen har
oskyddat sex när de är på besök i hemlandet innebär en ökad risk såväl för
dem själva som för deras partner i USA [19]. Beyene betonar betydelsen av
att medvetandegöra detta handlingsmönster:
The potential risk associated with ”having a good time” while visiting home, including consuming alcohol and having unprotected sex,
need to be highlighted in the Ethiopian and Eritrean immigrant communities [19].
Även andra studier belyser liknande rörelsemönster. I en kvantitativ studie om sexuellt risktagande i afrikanska immigrantgrupper i Amsterdam
beskrivs sexuella kontakter i samband med besök i hemlandet som relaterade till sexuella risker [13]. En relativt stor andel personer i gruppen uppgav att de hade haft sexuella kontakter i samband med besök i hemlandet,
vilket innebär en ökad risk för smitta.
I en studie om afrikanska immigranter från länder söder om Sahara
uppmärksammar Fenton et al. [56] gruppens resor mellan London och
ursprungsländerna. I studien konkluderas att 43 procent av männen och
46 procent av kvinnorna hade besökt sina hemländer under de senaste
fem åren och att såväl de män som de kvinnor som besökte sina hemländer etablerade nya sexuella relationer där. Männen tenderade att etablera
nya sexuella relationer i större utsträckning än kvinnorna. Studien uppmärksammar att rörelsemönstret kan innebära ett ökat sexuellt riskbeteende och föreslår att resor mellan Storbritannien och ursprungsländerna
uppmärksammas i utformningen av prevention riktad till gruppen.
I en studie om mexikanska migranters levnadsförhållanden lyfter
Hirsch et. al [61] fram relationen mellan så kallad ”return migration” och
sexuell risk. Enligt författarna har migration haft stor betydelse för spridningen av hiv på den mexikanska landsbygden. De ser en tydlig koppling
mellan cirkulär arbetskraftsmigration och spridningen av hiv och menar
att en ökande andel hivfall i Mexiko återfinns bland migranter [61].
37
38
Stress
Missbruk
Kulturell bakgrund
Ankomst/vistelsetid
Geografisk plats
Tillvägagångssätt i migrationen
Geografisk rörlighet
Social isolering
Individuellt rörelsemönster/
cirkulär migration
Socialt nätverk
Bostadsförhållanden/
bostadsmarknad
Kulturell kontext
(FRITT EFTER APOSTOPOLOUS)
Arbetsförhållanden/
arbetsmarknad
Ekonomisk situation
Tillgång till vård/
sjukvårdssystem
STRUKTURELLT
Samhällets resurser
Legal status/
migrationslagstiftning
• Strukturella faktorer, både sociokulturella och socioekonomiska, formar migrationskontexten
och den enskilda migrantens miljö.
• Spatiala faktorer, exempelvis hur man kommit över gränsen, var man arbetar och hur man
bor, präglar det sociala sammanhang man hamnar i.
• Individuella faktorer, exempelvis hälsa, individuell migrationshistoria och sociodemografisk
profil har också betydelse för det sexuella handlingsmönstret.�
Psykosocial hälsa
Kunskap om rättigheter
INDIVIDUELLT
Kunskap om eget
hiv- eller STI-status
Attityder och föreställningar
Språkfärdigheter
Relationer
Arbete/arbetslöshet
Sexualitet
Kunskap om hiv och STI
Kön/genus
Risktagande och riskutsatthet i migrationssituationer
Individuella mönster
och kontextens betydelse
Litteraturgenomgången har syftat till att tematisera och sammanställa
relevant forskningslitteratur som behandlar olika typer av sexuellt risktagande och sexuell riskutsatthet i samband med migration. I genomgången framträder olika tolkningsramar när det gäller såväl sexuellt risktagande som utsatthet för sexuella risker. Framför allt visar sig det finnas
begränsad forskning som explicit uppmärksammar akuta migrationssituationer i samband med sexuellt risktagande och utsatthet för
sexuella risker.
Förklaringsmodeller och förståelseramar
I de refererade studierna behandlas frågan om sexuella risker och migration utifrån olika utgångspunkter. De studier som syftar till att kartlägga
risktagande inriktar sig på människors individuella beteenden. Dessa
studier är i första hand deskriptiva och syftar till att belysa sexuellt risktagande i olika immigrant/migrantgrupper. Även samband mellan risktagande och kön, utbildningsnivå, ålder och etnicitet undersöks i dessa
studier. Enstaka studier uppmärksammar eventuella samband mellan hur
länge man har bott i det nya landet och sexuellt risktagande. Den övergripande kontext i vilken risktagandet sker fokuseras i mindre utsträckning, och teoretiska perspektiv appliceras i låg grad. Framför allt diskuteras samband mellan enskilda resultat, mot bakgrund av olika
demografiska uppgifter.
Sexuella riskpraktiker i förhållande till mer övergripande sociala, kulturella, ekonomiska och politiska förhållanden diskuteras emellertid inte.
Detta gör att de resultat som presenteras ofta stämmer överens med resultaten från studier om sexuellt risktagande i andra grupper och sammanhang. Exempelvis visar resultaten från ett flertal studier om ungdomars
riskbedömningar och riskbeteende att synen på den sexuella partnern och
synen på relationen till partnern påverkar ungdomarnas riskbedömningar
[23–25]. Resultaten från studierna om migranters riskbedömningar kan således snarare ses som ett exempel på hur människor förhåller sig till sexuella risker överlag än någonting som är specifikt kopplat till migration.
39
I den mer kvalitativt inriktade forskningen utvecklas resonemangen kring
relationen mellan migrantstatus å ena sidan och sexuellt risk-tagande och
sexuell utsatthet å andra sidan. Även här är studierna beskrivande, men
det empiriska materialet som behandlar frågan belyser exempelvis även
aspekter på kön, sexualitet, migration, kultur, hälsa och sociala nätverk.
Klass och socioekonomiska förhållanden uppmärksammas dock i mycket
liten utsträckning. I några studier diskuteras frågan om migrationslagstiftningens och migrationspolitikens betydelse för migranters sexuella
riskutsatthet, framförallt med avseende på framtida forskningsområden
och forskningsfokus. I flertalet studier är emellertid frågan om migrationspolitik, migrationslagstiftning och sexuell riskutsatthet inte uppmärksammad.
I de kvalitativa studierna uppmärksammas i huvudsak migranters och
immigranters livssituation när det gäller hälso- och sjukvård, sociala nätverk, psykosocial hälsa och alkohol- och drogmissbruk. I viss utsträckning
belyses även sexuella risker i förhållande till bostadssituation och arbetsförhållanden.
Även i de studier som har en förståelseinriktad ansats används eller
utvecklas få teoretiska perspektiv för att skapa en fördjupad förståelse för
risktagande och utsatthet för sexuella risker i migrationssituationer.
Trots detta finns i dessa studier en ambition att kontextualisera de
sexuella riskerna och relatera dem till de specifika förhållanden och
villkor som migration kan innebära.
Behov av nya forskningsinriktningar
Kesby et al. menar att forskningen om hiv och sexuell hälsa i relation
till etnicitet behöver utvecklas [57]. I den mån forskning inom området
sexuell hälsa och etnicitet bedrivs i Storbritannien har den varit kvantitativ och tydligt präglad av biomedicinska snarare än sociala hälsoperspektiv. Kesby et al. är också kritiska till hur kategorier används i forskningen. Kategoriseringar konstruerar homogena grupper och identiteter,
vilket innebär att den heterogenitet som ryms inom dessa konstruerade
kategorier osynliggörs.
Utgångspunkten för mycket av den forskning som bedrivits i detta
sammanhang ter sig således problematisk [57]. Framför allt menar Kesby
et al. att den socialvetenskapliga forskningen har en betydande roll att
spela när det gäller att förklara och förstå utvecklingen och spridningen
av hiv och andra STI, i första hand genom att belysa beteenden och hand40
lingsmönster som utsätter vissa grupper för risker i större utsträckning än
andra. Även om socialvetenskap med en kvalitativ ansats har ökat i
omfattning när det exempelvis gäller grupper som män som har sex med
män och drogmissbrukare är forskningen om sexuellt risktagande och
sexuell riskutsatthet inom migrantgrupper fortfarande begränsad. Det gäller framför allt socialvetenskaplig forskning med en kvalitativ ansats [57].
Richard Parker diskuterar antropologins utveckling inom forskning om
hiv och aids [58]. Trots att den amerikanska socialvetenskapliga forskningen inom detta område utvecklades redan under 1980-talet framhåller
Parker att även denna i huvudsak inriktades på kvantitativa studier om
riskrelaterat sexuellt beteende och på kunskap, attityder och föreställningar om sexualitet som kan associeras med risk för hivinfektion. De
flesta av dessa studier syftade till att samla kvantifierbara data om antal
sexualpartner, frekvens av specifika sexuella praktiker, tidigare erfarenhet
av andra sexuellt överförda infektioner eller kondomanvändning. Sedan
dess har emellertid den antropologiska hiv/aids-forskningen utvecklats.
I slutet av 1980-talet tog forskningsinriktningen en ny vändning och
började alltmer framhålla relationen mellan kulturella system och
människors sexuella praktiker.
Antropologisk forskning om hiv och sexuell hälsa fortsätter att beskriva
och tolka hur sexuella praktiker och erfarenheter skapas och formas
genom kulturella system. Parallellt med att kulturella förhållanden och
aspekter uppmärksammas står i dag även strukturella förhållanden i
fokus. Parker tror att såväl den kulturella som den strukturella forskningsansatsen i frågan om hiv och sexuell hälsa i dag kan utvecklas och fungera som en viktig motpol till de biomedicinska och beteendeinriktade
forskningsperspektiv som fortsätter att dominera forskningsfältet [58].
I linje med detta resonemang förefaller således den epidemiologiska
forskningens definition av begreppet sexuell risk inte räcka till. Istället
bör diskussionen om sexuella risker även tolkas utifrån ett samhällsvetenskapligt perspektiv där såväl aktörer som strukturella förhållanden tas i
beaktande, för att förstå riskerna [59].
Parkers beskrivning av den antropologiska forskningens utveckling
kan fungera som en generell beskrivning av hur forskningen om hiv och
aids har utvecklats under de senaste 20 åren. Parallellt med den biomedicinska och individfokuserade diskurs om infektionen som har dominerat i
såväl forskning som i utformningen av riktlinjer för hivpreventivt arbete
har en kritisk forskningsansats utvecklats.
41
I huvudsak har denna nya inriktning strävat efter att dekonstruera diskursen om hiv och aids och att undersöka vilka antaganden denna baseras
på. Framför allt har betydelsen av sociala och kulturella konstruktioner av
sexualitet lyfts fram i frågan.
I svenskt sammanhang är Bredström [2] en av de forskare som ansluter
sig till detta kritiska perspektiv genom att lyfta fram problemen med att
fokusera på riskgrupper snarare än på riskhandlingar. Fokus på riskgrupper leder lätt till ytterligare stigmatisering och utanförskap. Det som i
mycket av forskningen om hiv och STI benämns som riskgrupper bör
istället tolkas och hanteras som sociala konstruktioner, menar Bredström.
I den litteratur som här har tematiserats framkommer emellertid varken smittvägar eller situationers betydelse för sexuella risker tydligt.
Fokus ligger i stället på migrantgrupper och i stor utsträckning på det
individuella risktagandet inom dessa grupper. I viss mån tar litteraturen
emellertid upp kontextens betydelse för risktagandet. Hanteringen av sexuella risker i relation till kön, tillgång till hälso- och sjukvård, migrationsbakgrund, boendesituation, arbetsförhållanden, psykosocial hälsa, sociala
nätverk, drog- och alkoholmissbruk och rörelsemönster beskrivs som
betydelsebärande för personers utsatthet för sexuella risker.
Vad som emellertid framträder allra tydligast är behovet av mer och fördjupad kunskap när det gäller frågor om hur sociala, kulturella, politiska
och ekonomiska förhållanden kring migration kan påverka människors
sexuella hälsa och deras sexuella utsatthet.
Ett välkommet första försök att möta detta behov återfinns i antologin
Mobility, sexuality and AIDS [67]. I denna vill författarna uppmärksamma
sociala och kulturella konstruktioner av sexualitet för att förstå sexuell
riskutsatthet i samband med migration och mobilitet. Framförallt vill de
väcka frågor kring risktagande och riskutsatthet bland mobila människor
och belysa hur mobilitet, sexualitet, hiv och aids är nära sammanlänkat
med övergripande sociala, politiska, ekonomiska och kulturella strukturer
och processer, såväl på mikronivå exempelvis inom familjen och i hushållet som på makronivå, till exempel gällande utvecklingen av hälsorelaterad politik och i relation till migrationspolitik.
42
Referenser
  1.Prop. 2005/06:60 Nationell strategi mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar.
  2.Bredström A. Safe sex, unsafe identities: Intersections of ’race’, gender
and sexuality in Swedish HIV/AIDS policy. Linköping: Linköpings
universitet; 2008.
  3.Arksey H, O´Malley L. Scoping studies: towards a methodological
framework. International Journal of Social Research Methodology,
2005;8(1)19–32.
  4.Caballero-Hoyos R, Torres-Lopez T, Pineda-Lucatero A, Navarro-Nunez
C, Fosados R, Valente T. Between Tradition and Change:
Condom Use with Primary Sexual Partners Among Mexican Migrants.
AIDS Behav 2008; 12:561–569.
  5.Levy V et al. HIV related risk behaviour among Hispanic immigrant men
in a population-based household survey in low-income neighborhoods of
Northern California. Sexually Transmitted Diseases 2005;32(8):487–490.
  6.Fosados R, Caballero-Hoyos R, Torres-López T, Valente T W. Condom
use and migration in a sample of Mexican migrants: potential for HIV/
STI transmission. Salud Publica Mex 2006;48:57–61.
  7.Knipper E, Rhodes S D, Lindstrom K, Bloom F R, Leichliter J S,
Montano J. Condom use among heterosexual immigrant latino men
in the southeastern United States. AIDS Education and Prevention
2007;19(5):436–447.
  8.Organista K, Ehrlich S. Predictors of Condom Use in Latino Migrant Day
Laborers. Hispanic Journal of Behavioural Sciences 2008;30(3):379–396.
  9.Organista K C, et al. Survey of condom-related beliefs, behaviours and
perceived social norms in Mexican migrant laborers. J Community
Health 1997;22(3):185–198.
10.Parrado E, Flippen C, McQuiston C. Use of commercial sex workers among Hispanic migrants in North Carolina: Implications for
the Spread of HIV. Perspectives on Sexual and Reproductive Health
2004;36(4):150–156.
11.Prost A, Elford J, Imrie J, Petticrew M, Hart J G. Social, behavioural,
and Intervention Research among people of sub-Saharan African origin living with HIV in the UK and Europe: Literature Review and
Recommendations. AIDS and Behavior 2008; 12 (2):170–94.
43
12.Wiggers L C W, de Wit J B F, Gras M J, Coutinho R A, van den Hoek
A. Risk behaviour and social-cognitive determinants of condom use
among ethnic minority communities in Amsterdam, AIDS Education and
Prevention 2003;15(5):430–447.
13.Gras M J, Weide J F, Langendam M W, Coutinho R A, van den Hoek A.
HIV prevalence, sexual risk behaviour and sexual mixing patterns among
migrants in Amsterdam, the Netherlands. AIDS 1999;13:1953–1962.
14.Marston C, King E. Factors that shape young people´s sexual behaviour:
a systematic review. The Lancet 2006;368:1581–1586.
15.Lazarus J V, Hmedan Mohammed J, Ostergaard Rosendal L, Liljestrand
J. HIV/AIDS knowledge and condom use among Somali and Sudanese
immigrants in Denmark. Scandinavian Journal of Public Health
2006;34:92–99.
16.Forsberg M. Ungdomar och sexualitet. En forskningsöversikt år 2005.
Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2006. R 2006:18.
17.McQuiston C, Gordon A. The timing is never right: Mexican views of
condom use. Health care for Women International 2000;21:277–290.
18.Shedlin M G, Decena Ulises C, Oliver-Velez D. Initial Acculturation
and HIV Risk among New Hispanic Immigrants. Journal of the National
Medical Association 2005;97(7 suppl.):32S–37S.
19.Beyene Y. Potential HIV risk behaviors among Ethiopians and
Eritreans in the Diaspora, a Bird´s-Eye view. Northeast African Studies
2000;7.2:119–142.
20.Tikkanen R. Kunskapsbaserad hivprevention riktad till män som har
sex med män, en sammanfattning av och diskussion utifrån sex internationella kunskapsöversikter. Stockholm: Socialstyrelsen; 2007. Artikelnr
2007-123-27.
21.Hillier L, Dempsey D, Harrison L. ‘I’d Never Share a Needle’...[But I
Often Have Unsafe Sex]: Considering the Paradox of Young People’ Sex
and Drugs Talk Culture Health & Sexuality 1999;1(4):347–61.
22.Lear D. You´re gonna be naked anyway: college students negotiating
safer sex. Qualitative Health Research 1996;6:112–34.
23.Yeh C. Sexual risk taking among Taiwanese youth. Public Health Nurs.
2002;19:68–75.
24.Puri M C, Busza J. In forests and factories: sexual behaviour among
young migrant workers in Nepal. Culture Health Sex 2004;6:145–58.
25.Shifter J, Madrigal J. The sexual construction of Latino youth:
Implications for the spread of HIV/AIDS. New York: The Haworth
Hispanic Latino Press 2000.
44
26.Cragg A, Hainge M, Taylor C, Porter T. Safer sex and sexual health:
understanding young people. I: Glanz A, McVey D, Glass R, red.
Talking about it: young people, sexual behaviour and HIV. London,
London Health Education Authority, 1993:22–54.
27.Lear D. Sexual communication in the age of AIDS: the construction of
risk and trust among young adults. Soc Sci Med 1995;41:1311–23.
28.Lear D. Sex and sexuality: risks and relationships in the age of AIDS.
London: SAGE publications; 1997.
29.Caballero-Hoyos R, Torres-Lopez T, Pineda-Lucatero A, Navarro-Nunez
C, Fosados R, Valente T. Between Tradition and Change:
Condom Use with Primary Sexual Partners Among Mexican Migrants.
AIDS Behav 2008;12:561–569.
30.Knipper E, Rhodes S D, Lindstrom K, Bloom F R, Leichliter J S,
Montano J. Condom use among heterosexual immigrant latino men
in the southeastern United States. AIDS Education and Prevention
2007;19(5):436–447.
31.Organista K, Kubo A. Pilot survey of HIV risk and contextual problems
and Issues in Mexican/Latino Migrant day laborers. Journal of Immigrant
health 2005;7(4):269–281.
32.Raúl Magana J. Sex, drugs and hiv: an ethnographic approach. Social
Science Medicine 1991;33(1):5–9.
33.Ayla A, Carrier J, Magana J R. The underground world of Latina sex
workers in cantina. I: Misha S I, Connor R F, Magana J R, red. AIDS
Crossing Borders: The Spread of HIV Among Migrant Latinos.
Boulder, CO: Westview Press; 1996. s. 95–112.
34.Fosados R, Caballero-Hoyos R, Torres-López T, Valente T W. Condom
use and migration in a sample of Mexican migrants: potential for
HIV/STI transmission. Salud Publica Mex 2006;48:57–61.
35.Lou S, Cooper M. HIV risk among a sample of Mexican and Puerto
Rican men and women. J Health Care Poor Underserved 2003;14:550–
565.
36.Tompkins M, Smith L, Jones K, Swindells S. HIV Education Needs
among Sudanese Immigrants and Refugees in the Midwestern United
States. AIDS and Behavior 2006;10(3):319–323.
37.Shapiro J, Vives G. Demographic and Attitudinal Variables Related to
High-Risk Behaviors in Asian Males Who Have Sex with Other men.
AIDS PATIENT CARE and STDs 1999;13(11):667–675.
38.Kouznetsov L, Kuznetsov A V, Zippel S A. Risky sexual behaviour, taboo
of HIV/AIDS and HIV-prevention topics: interviews with
HIVpositive immigrants from the former Soviet Union. International
Journal of STD & AIDS 2008;19(1):71–72.
45
39.Bröring G, et al. Access to Care: Privilige or Right? Migration and HIV
Vulnerability in Europe. NIGZ European Project AIDS & Mobility
October 2003.
40.Clarke K. Finland. Bröring G, et al. Access to Care: Privilige or Right?
Migration and HIV Vulnerability in Europe. Printing Style Mathot,
Haarlem NIGZ European Project AIDS & Mobility; October 2003:
49–59.
41.Hirsch J, Higgins J, Bentley M, Nathanson C. The Social Constructions
of Sexuality: Marital Infidelity and Sexually Transmitted Disease – HIVRisk in a Mexican Migrant Community. American Journal of
Public Health 2002;92(8):1227–1237.
42.Salgado de Snyder N, Acevedo A, Diáz-Pérez de Jesus M, SaldívarGarduno A. Understanding the sexuality of Mexican-born women and
their risk for hiv/aids. Psychology of Women Quarterly 2000;24:100–
109.
43.Moreno C. The Relationship Between Culture, Gender, Structural
Factors, Abuse, Trauma and HIV/AIDS for Latinas. Qualitative Health
Research 2007;17(3):340–352.
44.Dawson M T, Gifford S M. Narratives, Culture and Sexual Health:
Personal Life Experiences of Salvadorean and Chilean Women living in
Melbourne, Australia. Health 2001;5(4):403–423.
45.Dawson M T, Gifford S M. Social Change, Migration and Sexual Health:
Chilean Women in Chile and Australia. Women & Health 2003;38(4):39–
56.
46.George C, et al. HIV and ethnicity in Canada: is the HIV risk-taking
behaviour of young foreign-born MSM similar to Canadian born MSM?
AIDS Care 2007;19(1):9–16.
47.Bianchi F T, Reisen C A. The Sexual experiences of Latino men who
have migrated to a gay epicentre in the USA. Culture, Health and
Sexuality 2007;9(5):505–518.
48.Hübinette T, Tigerwall C. Adoption med förhinder. Samtal med adopterade och adoptivföräldrar om vardagsrasism och etnisk identitet.
Tumba: Mångkulturellt centrum; 2008.
49.Apostolopouos Y, Sonmez S, Kronefeld J, Castillo E, McLendon L,
Smith D. STI/HIV Risks for Mexican Migrant Laborers: Exploratory
Ethnographies. Journal of Immigrant and Minority health 2006;8(3):291–
302.
50.Levy V, et al. HIV related risk behaviour among Hispanic immigrant men
in a population-based household survey in low-income neighborhoods of
Northern California. Sexually Transmitted Diseases 2005;32(8):487–490.
46
51.Bronfman B, Moreno S L. Perspectives on HIV/AIDS prevention
among immigrants on the U.S.-Mexico Border. I: Mishra S I, Conner R
F, Magaña J R, red. AIDS crossing borders: The spread of HIV among
Migrant Latinos. Boulder, CO: Westview Press; 1996. s. 49–76.
52.Denner J, Organista K C, Dupree J D, Thrush G. Predictors of HIV
Transmission Among Migrant and Marginally Housed Latinos. AIDS and
Behaviour 2005;9(2):201–210.
53.Organista K, Kubo A. Pilot survey of HIV risk and contextual problems
and Issues in Mexican/latino Migrant day laborers. Journal of Immigrant
Health 2005 Oct;7(4):269–81.
54.Bhattacharya G. Social capital and hiv risks among acculturating
Asian Indian men in New York city. AIDS Education and Prevention
2005;17(6):555–567.
55.Steel J, Herlitz C, Matthews J, Snyder W, Mazzaferro K, Baum A,
Theorell T. Pre-Migration and HIV-Risk Behaviour. Transcultural
Psychiatry 2003 Mar;40(1):91–108.
56.Fenton K A, Chinouya M, Davidson O, Copas A. HIV transmission risk
among sub-Saharan Africans in London travelling to their countries of
origin. AIDS 2001;15(11):1442–1445.
57.Kesby M, Fenton K, Boyle P, Power R. An agenda for future research on
HIV and sexual behaviour among African migrant communities in the
UK. Social Science and Medicine 2003;57(9):1573–92.
58.Parker R. Sexuality, culture and power in HIV/AIDS research. Annual
Review of Anthropology 2001;30:163–79.
59.Kendall C. The Construction of Risk in AIDS Control Programs.
I: Parker R G, Gagnon J H, red. Conceiving Sexuality, Approaches to
Sex Research in a Postmodern World. New York: Routledge; 1995.
60. Carrillo H. Leaving loved ones behind – Mexican gay men´s migration to the USA. I: Thomas F, Haour-Knipe M, Aggleton P red.
Mobility, Sexuality and AIDS, Sexuality, Culture and Health, New York:
Routledge; 2010.
61. Hirsch J S, Navarro Meneses M. ”Que gusto estar de vuelta en mi tierra”
The sexual geography of transnational migration. I: Thomas F, HaourKnipe M, Aggleton P red. Mobility, Sexuality and AIDS. Sexuality,
Culture and Health series. New York: Routledge; 2010.
62. Hirsch J S, Navarro Meneses M. ”Que gusto estar de vuelta en mi tierra”
The sexual geography of transnational migration. I: Thomas F, HaourKnipe M, Aggleton P red. Mobility, Sexuality and AIDS. Sexuality,
Culture and Health series. New York: Routledge; 2010:140.
47
63. Parrado E A, Flippen C A. Migration and Sexuality: A Comparison of
Mexicans in Sending and Receiving Communities. Journal of Social
Issues 2010; 66 (1): 175-195.
64. Parrado E A, Flippen C A. Migration and Sexuality: A Comparison of
Mexicans in Sending and Receiving Communities. Journal of Social
Issues 2010; 66 (1):193.
65. Parrado E A, Flippen C A, Uribe L. Concentrated disadvantages: neighbourhood context as a structural risk for Latino immigrants in the USA.
I: Thomas F, Haour-Knipe M, Aggleton P red. Mobility, Sexuality and
AIDS. Sexuality, Culture and Health series. New York: Routledge; 2010.
66. Parrado E A, Flippen C A, Uribe L. Concentrated disadvantages: neighbourhood context as a structural risk for Latino immigrants in the USA.
I: Thomas F, Haour-Knipe M, Aggleton P red. Mobility, Sexuality and
AIDS. Sexuality, Culture and Health series. New York: Routledge;
2010:41.
67. Thomas F, Haour-Knipe M, Aggleton P. Mobility, Sexuality and AIDS.
Sexuality, Culture and Health Series. New York: Routledge; 2010.
48
MIGRATION
OCH prevention
49
50
Inledning
Denna rapport redovisar en litteraturöversikt över forskning på området
hiv- och STI-prevention och migration.1 Uppdraget att genomföra översikten kommer från Smittskyddsinstitutet (SMI). Litteraturöversikten är en
fristående fortsättning på den litteraturöversikt från 2010 som Charlotta
Holmström gjorde på uppdrag av Socialstyrelsen [1]: Migration och sexuell hälsa. En litteraturöversikt om sexuellt risktagande och sexuell riskutsatthet i samband med migration.
Liksom Holmströms översikt utgår denna översikt från regeringens
proposition om en nationell strategi mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar [2]. SMI har i uppdrag att baserat på strategin formulera nationella handlingsplaner för prioriterade preventionsgrupper. En
sådan grupp är personer med utländsk bakgrund. De båda litteraturöversikterna utgör en del av underlaget för arbetet med handlingsplanen
riktad till preventionsgruppen. I propositionen framhåller regeringen att
gruppen är heterogen och omfattar människor med skilda förutsättningar. Propositionen betonar också att det finns behov av ökade kunskaper om risksituationer för personer med utländsk bakgrund och av att
identifiera särskilt riskutsatta grupper för att förbättra det riktade förebyggande arbetet.
Vissa remissinstanser betonade i motsats till detta att det finns risk för
stigmatisering om grupper av människor pekas ut. Integrationsverket2
framhöll att utlandsfödda personer som har bott i Sverige under en längre
tid ska omfattas av samma insatser som riktas till hela befolkningen. Även
Bredström [3] har kritiserat indelningen av människor i kategorier i samband med hiv- och STI-preventivt arbete. När man fokuserar på riskgrupper snarare än på hur människor blir smittade riskerar man att få en missvisande bild av riskerna, enligt Bredström (s. 24–25) [3]. Hon nämner som
exempel att homosexuella män som grupp generellt förväntas bli smittade
genom sexuella relationer, och att gruppen migranter förutsätts bli smittade i heterosexuella relationer. Det finns genom dessa föreställningar risk
för att alternativa smittvägar för grupperna förbises.
1 STI = Sexuellt överförda infektioner.
2 Integrationsverket ersattes 2007 efter en omstrukturering av nuvarande Migrationsverket.
51
Holmström [1] konstaterade bland annat att forskningen framför allt är
kvantitativ och biomedicinsk, och att det finns behov av kvalitativa studier som inte enbart har fokus på individens beteendemönster utan även
på strukturella faktorer, jfr Kesby m.fl. [4]. Holmström introducerade de
två begreppen sexuellt risktagande som syftar på individuella handlingsmönster och sexuell riskutsatthet som avser strukturella förutsättningar.
Hon noterade att forskningen fokuserar på sexuellt risktagande inom
vissa migrantgrupper snarare än på situationer av sexuell riskutsatthet i
samband med migration. Dessa slutsatser är i linje med till exempel
Bronfman m.fl. [5] som framhåller behovet av att ta hänsyn till den socialt
utsatta situation som migranter befinner sig i. Bronfman m.fl. betonar att
det är otillräckligt att informera om hiv och STI för att individer ska ändra
sitt beteende när deras tillvaro präglas av fattigdom och av att deras
mänskliga rättigheter inte garanteras.
Uppdragsformulering
och avgränsningar
Uppdraget omfattar sökningar efter vetenskapliga artiklar från tidskrifter
(kollegialt utvärderade, peer-reviewed) i databaserna Academic Search
Elite, ASSIA, CINAHL, ERIC, PsycInfo, PubMed, Social Services Abstracts
och Sociological Abstracts. Sökningar i databasen Swepub som innehåller
studier som rapporterats vid svenska universitet och högskolor ingick i
uppdraget. Även viss sökning efter studier ur ett svenskt perspektiv som
inte behöver vara strikt vetenskapliga, så kallad grå litteratur, har utgjort
en del av uppdraget. Denna del av studien har genomförts utifrån en lista
som tillhandahållits av SMI med kontaktpersoner i landsting och vissa
kommuner. Artikelsökningarna har avgränsats till perioden 1 januari
1996–1 mars 2011 och till artiklar skrivna på engelska.
Migrationsprocessen kan tolkas på olika sätt och enligt uppdraget ska
en vid tolkning användas. Skälet till att anta ett brett perspektiv är att
ansatsen i översikten som helhet är explorativ med en öppen inställning
till vilken forskning som finns inom området. Det finns grupper som
riskerar att stanna kvar i migrationsprocessen under lång tid, framför allt
om de är papperslösa och lever gömda. Även mot bakgrund av den definition som används i propositionen om en nationell strategi mot hiv/aids
och vissa andra smittsamma sjukdomar [2], ”personer med utländsk bakgrund”, framstår det som lämpligt att ha ett brett fokus.
52
Utöver migrationsprocessen är det relevant att diskutera vilka preventionsmetoder som kan vara av intresse för översikten och vad som kan
bedömas vara användbart i ett svenskt sammanhang. Även för preventionsperspektivet har strävan varit att hålla en bred ansats. Valet av
migrationsperspektiv och preventionsperspektiv för litteraturöversikten
utvecklas i avsnitten nedan.
Syftet med litteraturöversikten är att sammanställa vetenskapliga
artiklar, och i viss utsträckning grå litteratur, om prevention som syftar till
att motverka hiv- och STI-relaterad riskutsatthet och hiv- och STI-relaterat
risktagande i samband med migration. På sikt är syftet att bidra till att förbättra det hiv- och STI-preventiva arbetet i migrationsprocessen i Sverige.
Forskning som kan bedömas som överförbar i ett svenskt sammanhang
ska därmed inkluderas i materialet. Studien styrs inte av någon väl
avgränsad frågeställning, utan av öppna frågor. Följande frågor har väglett
litteraturöversikten:
Vilken typ av studier finns om prevention som syftar till att motverka
hiv- och STI-relaterad riskutsatthet och hiv- och STI-relaterat risktagande i samband med migration?
Vilka problem studeras?
Vilka metodansatser används?
Vad/vem/vilka fokuseras i studierna?
I vilken geografisk del av världen genomförs studierna?
Vilka studier finns om konkreta preventionsmetoder?
Vilka slutsatser dras gällande forskningsläget på det aktuella området?
•
•
•
•
•
•
•
Migrationsperspektiv
Det migrationsperspektiv som används i litteraturöversikten utgår från ett
människorättsperspektiv som bland annat återfinns i begreppet grundad
tillgänglighet (s. 20–21) [6]. Detta begrepp har fokus på om preventionsinsatser är tillgängliga ur ett migrationsperspektiv, med utgångspunkten att
migrationserfarenhet betraktas som endast en del i människors sociala liv
[6]. Andra delar är till exempel etnicitet, klasstillhörighet, kön och generation, som förutsätts samspela och påverka varandra. Grundad tillgänglighet innebär ett sätt att försöka undvika att människor delas in i kategorier
som ”invandrare” [6].
Människorättsperspektivet i grundad tillgänglighet utgår från rätten
till hälsa [6]. Rätten till hälsa är en grundläggande mänsklig rättighet som
53
omfattar bland annat rätten till preventionsinsatser. FN:s kommitté för
ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter har formulerat begreppet
AAAQ för att uttrycka vad rätten till hälsa kan betyda i praktiken [6].
Available – tillgång
Accessible – tillgänglighet
Acceptable – acceptabel
Quality – kvalitet
•
•
•
•
Icke-diskriminering är en grundprincip i AAAQ, och hiv/aids är en av de
nämnda diskrimineringsgrunderna.
Tillgång syftar på om det finns faktiska resurser till vård eller service,
såsom personal, kliniker, vetenskapligt baserad vård och mediciner. Tillgänglighet syftar på i vilken utsträckning vård eller service faktiskt når
fram. Hinder av olika slag, till exempel i form av diskriminering, kan leda
till att insatser inte kommer människor till del även om det finns god tillgång. Principen om icke-diskriminering är central i fråga om tillgänglighet. Acceptabel fokuserar på i vilken utsträckning insatser är anpassade
efter människors specifika situation och omfattar bland annat kulturella
faktorer och genus. Kvalitet handlar om personalens utbildningsnivå
och bemötande, samt om i vilken grad vården är vetenskapligt baserad
(s. 21–23) [6].
Med ett rättighetsbaserat synsätt som AAAQ minskar risken för att
vissa grupper pekas ut på ett negativt sätt, och för att människor inte får
den hjälp de behöver på grund av att generella insatser inte når alla. Tanken om likvärdighet som rättighetsperspektivet utgår från innebär att alla
har rätt få insatser utifrån sin specifika situation. I det sammanhanget
utgör migrationsrelaterade aspekter en av flera delar i vissa människors
liv [6]. I litteraturöversikten används benämningen traditionellt folkhälsoperspektiv för att beskriva inriktningen i studier som hänvisar till kulturella skillnader mellan olika grupper av människor utan anknytning till
mänskliga rättigheter. Dessa studier gör gruppindelningar utifrån epidemiologiska data som får ligga till grund för generella preventionsprogram
till de grupper som specificerats.
Det framstår som lämpligt att använda ett rättighetsperspektiv därför
att forskningen omfattar studier om människor med skilda förutsättningar, exempelvis arbetskraftsinvandrare, asylsökande och papperslösa.
Samtidigt finns det i översikten en ambition att minimera risken att
kategorisera människor.
54
Intresset för att utgå från ett rättighetsperspektiv hänger även samman
med att en övertygande del av världens stater har åtagit sig att följa internationella överenskommelser om de mänskliga rättigheterna, och betydelsen av mänskliga rättigheter för hivpreventivt arbete betonas av FN. Vid
FN:s generalförsamlings sammanträde om hiv och aids 2001, United
Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS, beslutade staterna om en deklaration för det hivpreventiva arbetets inriktning, Declaration of Commitment on HIV/AIDS, där relationen mellan hivprevention
och mänskliga rättigheter uttrycks tydligt [7]. Deklarationen följdes upp
vid ett sammanträde 2006, och även i juni 2011, då man bland annat slog
fast följande:
Reaffirm that the full realization of all human rights and fundamental freedoms for all is an essential element in the global response to
the HIV epidemic, including in the areas of prevention, treatment,
care and support, recognize that addressing stigma and discrimination against people living with, presumed to be living with or
affected by HIV, including their families, is also a critical element
in combating the global HIV epidemic, and recognize also the
need, as appropriate, to strengthen national policies and legislation
to address such stigma and discrimination (punkt 39) [8].
UNAIDS, Joint United Nations Program on hiv/aids, arbetar utifrån ett
människorättsperspektiv som bland annat uttrycks i organisationens
internationella riktlinjer för hiv/aids och mänskliga rättigheter från 2006
[9]. I en handlingsplan från 2010 på temat ojämlikhet mellan könen lyfter
man fram betydelsen av flickors och kvinnors mänskliga rättigheter i det
hivpreventiva arbetet [10].
Det är angeläget att studera om inriktningen i preventionsinsatser som
studeras i litteraturöversiktens artiklar är utformade i linje med de internationella överenskommelserna om mänskliga rättigheter. Det finns även
en praktisk vinst med att använda ett sådant perspektiv, kopplad till att
det saknas tydliga definitioner av migrationsperspektivet i de identifierade artiklarna. I många fall framgår det inte i studierna hur länge deltagarna har vistats i sitt nya hemland/var de befinner sig i migrationsprocessen. Termerna migrant, immigrant och flykting används utan
närmare specificeringar.
de Carvalho m.fl. [11] problematiserar sambandet mellan migration
och hiv utifrån en forskningsöversikt baserad på material från databasen
PubMed. De diskuterar brister i den forskning som utgör grunden för
55
antagandet att migration skulle innebära förhöjd risk för hivinfektion. En
del av kritiken handlar just om de oklara definitioner av migrantgrupper
som används i studierna:
Different studies use time since migration, nationality, country of
birth, or self-described ethnic affiliation as the defining criterion
making comparison between countries hazardous at best (s. 19) [11].
de Carvalho m.fl. framhåller att det saknas epidemiologiska studier av hög
kvalitet som rör hivinfektion i samband med internationell migration.
Utöver vaga definitioner av migrantbegreppet finns olika slag av brister i
underlag och metoder för den statistiska analysen i studierna, enligt författarna. de Carvalho m.fl. avfärdar inte att det skulle finnas ett samband
mellan migration och förhöjd risk för hivinfektion, men de betonar att
sambandet är mer komplicerat än vad forskningen hittills har antagit.
Genom att välja söktermer i databaserna på temat migration, och inte
etnicitet, har en avgränsning gjorts i denna litteraturöversikt. Det finns en
risk för att vissa artiklar som kan klassificeras som migrationsrelaterade
därigenom exkluderas, men efter en provsökning gjordes bedömningen
att artiklar med söktermen etnicitet på det hela taget handlar om personer
som antingen sedan länge kan sägas ha lämnat migrationsprocessen, eller
som inte har migrerat eller ens är barn till migranter. På motsvarande sätt
kan sökningar som gjorts utifrån migration och liknande termer inkludera
studier som främst refererar till etnicitet. Sammanfattningsvis är ambitionen i litteraturöversikten inte i första hand att formulera en entydig definition av migrationsprocessen, utan att lyfta fram svårigheten i att över
huvud taget formulera en definition.
Preventionsperspektiv
Litteraturöversikten ger inte heller någon väl avgränsad definition av
hiv- och STI-prevention. De insatser som studeras i forskningsmaterialet
ingår i definitionen om de bedöms vara relevanta i en svensk kontext.
Både hivprevention och prevention av STI som helhet inkluderas i översikten. Både primärprevention och sekundärprevention beaktas. Primärprevention omfattar åtgärder som syftar till att människor undviker/minskar risken för att utsättas för ett smittämne, alternativt att människor som
utsatts för ett smittämne undviker att smittas. Sekundärprevention syftar
till att människor som har smittats inte för smittan vidare. Den valda
56
definitionen av hiv- och STI-prevention i litteraturöversikten är i linje med
den som används av Björngren Cuadra (s. 16–17) [6].
Tillvägagångssätt
I databaserna har tre blocksökningar genomförts:
ett block med fokus på migration
ett block med fokus på sexualitet och hiv och STI, samt
ett block med fokus på prevention.
•
•
•
Inledningsvis gjordes en bredare sökning vad gäller preventionstermer,
som inkluderade socialt arbete (social work och vissa relaterade termer)
samt mänskliga rättigheter (human rights). Dessa söktermer gav ett stort
antal sökträffar som inte bedömts vara direkt relaterade till prevention.
Det finns en risk att vissa relevanta artiklar sorterats bort som förutsätter
att arbete för mänskliga rättigheter i sig är prevention, utan att detta
nämns explicit. Som nämnts ovan gjordes inledningsvis även sökningar
med söktermer relaterade till etnicitet, som gav ett stort antal träffar. Dessa
termer exkluderades i syfte att uppnå ett mer renodlat migrationsfokus.
Liknande söktermer har använts i databaserna, men varje databas har
framför allt använts ”för sig” med det övergripande syftet att finna så
mycket relevant litteratur som möjligt. Alla söktermer finns inte i alla
databaser, och vissa söktermer ges inte samma tyngd eller innehåll i alla
baser. Värt att notera är också att vissa söktermer som måste anges
specifikt i vissa databaser inkluderas automatiskt i andra om man gör en
utökad sökning genom att ange explode. För tabell över söktermer i respektive databas, se bilaga. I vissa databaser kan avgränsningen till peerreviewed göras automatiskt (ASSIA, ERIC, PsycInfo, Social Services Abstracts och Sociological Abstracts). I andra är inte detta möjligt utan
sorteringen till peer-reviewed har därför gjorts manuellt (Academic Search
Elite, CINAHL och PubMed). Vid databassökningarna var ett krav att
artiklarna skulle ha ett abstract.
Materialet har efter blocksökningarna smalnats av genom manuell sortering. Exempel på material som bedömts ligga utanför studieområdet är
artiklar som handlar om krigs- och katastrofområden, saknar fokus på preventionsmetoder, inte har något tydligt migrationsperspektiv, i övrigt har
skilda förhållanden jämfört med Sverige till exempel vid migration inom
länder, saknar fokus på hiv och STI. Sökningarna gav exempelvis träffar
på artiklar som framför allt handlar om tuberkulos eller någon annan sjuk57
dom, eller som enbart handlar om sexualitet utan anknytning till hiv och
STI. Det finns inte någon prioritering utifrån omfattningen av problem
som kräver preventionsinsatser. Om ett visst problem bedömts existera i
någon mån i Sverige har artiklar om det inkluderats.
De svårigheter som funnits med att avgränsa materialet har främst gällt
artiklar om utvecklingsländer. Hivspridningen i samband med migration
uppmärksammades internationellt främst bland långtradarchaufförer i
östra Afrika och Centralafrika [12]. Därefter har studier gjorts om framför
allt migrantarbetare i utvecklingsländer [12]. I denna litteraturöversikt har
ett antal artiklar som berör förhållanden i utvecklingsländer exkluderats
på grund av att kontexten bedömts skilja sig alltför mycket från den
svenska. Andra har inkluderats därför att preventionsmetoderna har
bedömts relevanta även ur ett svenskt perspektiv. Tambashe m.fl. [13] som
diskuterar en utvärdering av en massmediekampanj i Burkina Faso riktad
till långtradarchaufförer är ett exempel på artikel som bedömts ligga utanför denna litteraturöversikts studieområde. Ett stort antal studier handlar
om migration inom länder, som står för en betydande del av hivspridningen i världen, se till exempel Roy T, Anderson C m.fl. [14]. Vissa av
dessa artiklar har inkluderats i litteraturöversikten.
I tabell 1 presenteras antal artiklar som identifierats från respektive
databas. Fritextsökningar i Swepub har gjorts med ett fåtal träffar. Ingen
av dessa har inkluderats i själva översikten, men ett par av studierna har
använts i andra delar av texten.
58
TABELL 1:
Översikt över antal sökträffar och utvalda artiklar från respektive databas.
Databaser
Academic Search Elite
ASSIA
CINAHL
Sökträffar
17
Utvalda
artiklar
Överlappning
Summa
artiklar
7
0
7
6
5
0
5
82
22
2
20
ERIC
16
7
1
6
PsycInfo
88
41
9
32
PubMed
304
85
33
52
Social Services Abstracts
31
20
18
2
Sociological Abstracts
17
10
6
4
561
197
69
128
Totalt
Den ansats med öppna frågeställningar som valts för litteraturöversikten
har gett ett varierat material, och totalt identifierades 128 vetenskapliga
artiklar som relevanta. Ytterligare gallring i materialet gjordes dock för att
det skulle bli möjligt att gå mer på djupet i artiklarna, och antalet minskades till 74. Material som har tagits bort är ytterligare artiklar utan tydligt
fokus på preventionsmetoder. Ett flertal artiklar undersöker sexuellt risktagande eller sexuell riskutsatthet och anger att resultaten har implikationer för hur preventionsinsatser bör utformas. I de fall som dessa implikationer inte utvecklas närmare har artiklarna exkluderats.
Ytterligare ett sätt att minska omfattningen har varit att identifiera
grupper av liknande artiklar och välja ut en typartikel som studerats mer
på djupet. Vissa nyanser försvinner därmed men som helhet är bedömningen att de centrala perspektiv som identifierats i det större materialet
finns kvar. Samtliga 128 artiklar redovisas schematiskt i översikten.
Materialet har sorterats i tre huvudsakliga avdelningar utifrån vilket
perspektiv för prevention som används.
1. En första grupp artiklar är teoretiska och diskuterar hiv- och STI-prevention i relation till migration utifrån strukturella perspektiv. Exempel på perspektiv är diskriminering, fattigdom och maktfördelning
mellan könen.
2. En andra grupp relaterar människors behov av hiv- och STI-prevention till deras omgivande kontext. Dessa artiklar utgår från att människors beteenden är beroende av deras förutsättningar i den närliggande omgivningen, till exempel arbetsförhållanden, bostads59
standard, relation till grannar, föreningsrelaterade aktiviteter, värderingar inom familj och grupper i närmiljön, samt kontakter med
myndigheter. På denna nivå är det således den nära omgivande miljön som är aktuell till skillnad från i den första gruppen av artiklar
som rör sig på samhällsnivå.
3. Den tredje gruppen relaterar till individinriktad prevention som har
fokus på enskilda människors beteendemönster.
En uppdelning har även gjorts mellan artiklar som bedömts ha en generell respektive migrationsspecifik inriktning på prevention. Artiklar som
främst studerar aspekter på prevention som kan sägas gälla generellt och
vara aktuella för befolkningen som helhet, men som förstärks för människor i migrationsprocessen, har skilts från artiklar som tydligare är inriktade på migration.
Ytterligare uppdelningar har gjorts som vidare specificerar migrationsperspektivet. En uppdelning har gjorts utifrån om artiklarna refererar till:
1. en situation eller process, och inte en grupp av migranter, eller
2. en viss migrantgrupp eller till gruppen migranter.
När det gäller studier som fokuserar på grupp finns i litteraturöversikten
även en ambition att beakta huruvida studierna problematiserar valet att
kategorisera människor.
Det styrande perspektivet för denna litteraturöversikt är således migration. Motivet till det är att definitionen av migration har bedömts som
väsentlig för om preventionsinsatser kan sägas vara tillämpliga i en migrationsprocess, och i så fall på vilket sätt.
Disposition och närmare
introduktion till översikten
Det identifierade materialet har tematiserats under följande rubriker, i
enlighet med den sortering som gjorts av artiklarna:
1. prevention med fokus på strukturella faktorer
2. prevention med fokus på kontextuella faktorer
3. prevention med fokus på individinriktade faktorer.
Under respektive rubrik ovan har materialet strukturerats utifrån följande
rubriker:
60
• generella aspekter på hiv- och STI-prevention som förstärks av migra•
tionssituationen
migrationsspecifika aspekter på hiv- och STI-prevention.
Ytterligare specificeringar av migrationsperspektivet redovisas under rubriker som visar om studien betraktar migration som en situation eller process alternativt är inriktad på grupper av migranter. Följande rubriker
används i texten som ytterligare specificerar det migrationsperspektiv
som används:
migration som situation/process
migrantgrupper identifieras.
•
•
I rapporten följer därefter en diskussion och implikationer för framtida
forskning och arbete med hiv- och STI-prevention.
Tabell 2 illustrerar hur preventionsperspektiv och migrationsperspektiv
relaterar till varandra i litteraturöversikten. Samtliga artiklar som diskuteras i rapporten – både de som har generellt och de som har migrationsspecifikt preventionsfokus – specificeras närmare vad gäller migrationsperspektiv, det vill säga utifrån huruvida studierna fokuserar på migration
som situation/process eller på migrantgrupper. För studier som endast
redovisas schematiskt i rapporten görs inte denna vidare specifikation.
Dessa studier delas dock in utifrån preventionsperspektiv strukturella faktorer/kontextuella faktorer/individinriktade faktorer samt generell/migrationsspecifik ansats, och de redovisas i rapportens sammanfattande kommentarer.
Ett mindre antal studier betraktar prevention utifrån strukturella faktorer. Totalt valdes 8 artiklar ut till översikten, varav 3 diskuteras i rapporten.
Totalt identifierades 65 artiklar med fokus på kontextuella faktorer, varav
41 diskuteras. Något färre artiklar har fokus på individinriktade faktorer,
totalt 50 artiklar, varav 25 diskuteras i rapporten. Den stora majoriteten
artiklar refererar till aspekter som bedömts generella, men förstärkta vid
migration, för hiv- och STI-prevention. En mindre andel har således
bedömts handla om migrationsspecifika förhållanden.
När det gäller den fördjupade studien om migrationsperspektiv visade
det sig att flest artiklar studerar beteendemönster hos migrantgrupper
utan att denna ansats problematiseras. Ett något mindre antal artiklar
fokuserar på migrantgrupper och gör någon form av problematisering av
detta perspektiv, till exempel genom att diskutera gruppernas sammansättning eller relatera till kulturella anpassningar ur ett människorättsperspektiv. Nästan lika många artiklar refererar i första hand till migration
61
som situation eller process. Av dessa finns dock ett antal artiklar som
pekar ut migrantgrupper, men studierna har bedömts fokusera framför
allt på den situation/process som dessa grupper befinner sig i och inte på
gruppernas/individernas beteendemönster.
Det är värt att notera att den minskning från 128 till 74 artiklar, som
gjordes under urvalsprocessen, inte var helt proportionerlig. Andelen
kvantitativa studier var ursprungligen större än vad som framgår av det
gallrade materialet. Skälet till att en större andel kvantitativa studier togs
bort är att de i större utsträckning saknar diskussioner om preventionsmetoder än de artiklar som bygger på kvalitativ metod. Andelen studier som
fokuserar på kontextuella faktorer är större efter gallringen än i det
ursprungliga materialet. Detta kan förklaras med att de i högre grad bygger på kvalitativ metod och diskuterar preventionsinsatser på ett fördjupat
sätt än de artiklar som har fokus på individinriktade faktorer och som
oftare utgår från kvantitativa studier.
Andelen artiklar med strukturellt preventionsfokus är något mindre i
det gallrade materialet än i ursprungsmaterialet. Antalet artiklar av det
slaget var dock litet även i det större materialet, vilket framgått ovan.
TABELL 2:
Migrationsperspektiv
Preventionsperspektiv
Situation/
process
Migrantgrupp
Övriga
Totalt
Struktur – generellt
2
0
-
2
Struktur –
migrationsspecifikt
1
0
-
1
Kontext – generellt
3
23
-
26
Kontext –
migrationsspecifikt
6
9
-
15
Individ – generellt
8
16
-
24
Individ –
migrationsspecifikt
1
0
-
1
-
-
5
5
21
48
5
74
Övriga artiklar
Totalt
Preventionsperspektiv och migrationsperspektiv: fördelning av artiklar som diskuteras i rapporten.
Artiklarna delas upp utifrån både preventionsperspektiv strukturella faktorer/kontextuella faktorer/individinriktade faktorer samt generell/migrationsspecifik ansats, och migrationsperspektiv, dvs migration
som situation/process alternativt med fokus på migrantgrupper.
62
Prevention med fokus
på strukturella faktorer
Åtta artiklar som fokuserar på strukturella faktorer har identifierats i
litteraturöversikten. De är teoretiskt inriktade och innehåller endast vissa
hänvisningar till hur prevention kan utformas i praktiken. Tre av dem har
valts ut och diskuteras nedan.
Generella aspekter på hiv- och STI-prevention
Två av de tre studierna har bedömts behandla aspekter som kan vara
aktuella för prevention generellt, men som förstärks genom migrationen.
Fattigdom och ojämlika maktförhållanden mellan könen är centrala
teman.
Migration som situation/process
De studier som är inriktade på strukturella faktorer diskuterar migration
framför allt som situation eller process utan att individer eller grupper
pekas ut. Webber [15] för en diskussion utifrån en litteraturöversikt
som är uppdelad i ett historiskt perspektiv och ett migrationsperspektiv.
Den historiska delen omfattar internationell litteratur om hur hivprevention till kvinnor har varit utformad genom åren. Migrationstemat
fokuserar på migrationens inverkan på kvinnors risk att smittas av hiv.
Kvinnors riskutsatthet
Enligt Webber [15] har forskningen länge uppmärksammat betydelsen
av ojämlika maktförhållanden mellan könen för kvinnors utsatthet för
hiv- och STI. Hon framhåller att preventionsforskningen däremot har varit
inriktad på att påverka människors beteende för att öka användningen
av kondom. Webber menar att dessa insatser har saknat en djupare
teoretisk anknytning eller varit ensidigt inriktade på teorier om
beteendeförändring, exempelvis Health Belief Model. Översikten
lyfter även fram studier som pekar på andra strukturella faktorer
som har betydelse för kvinnors möjligheter till hivprevention,
till exempel klasstillhörighet och etnicitet. Webber betonar att
63
strukturella faktorer är betydelsefulla generellt för hivprevention, inte
enbart för kvinnor.
Det teoretiska ramverk som Webber utvecklar med sin litteraturöversikt som grund utgår från ekologisk utvecklingsteori. Centralt i denna är
att individens hälsa påverkas av förhållanden på ett flertal nivåer, till
exempel inom familj, olika grupper i omgivningen, samhället i meningen
den offentliga sektorns instanser, och på policynivå. Webber beskriver
migration som en ekologisk omvandling som innebär att förhållandena på
de många nivåerna i migranters tillvaro eller system förändras och att
tiden av förändring mellan systemen innebär ökade risker, däribland risk
för att smittas av hiv och STI.
Webber antar ett migrationsperspektiv som syftar till att tydliggöra
migrationens komplexitet. Hon lyfter perspektivet från individer till ett
strukturellt plan. Migration handlar inte i första hand om att individer rör
sig från en plats till en annan och för med sig infektioner över världen,
utan om en rad olika förutsättningar som skapar en viss situation.
Migrationsperspektivet i studien bygger på ett stort antal förutsättningar som i sig inte är migrationsspecifika. I stället skapar dessa förutsättningar tillsammans en viss situation av migration. Migrationsperspektivet inkluderar situationer eller faktorer som är generella, men som kan
antas bli särskilt framträdande i en migrationssituation. Denna ansats kan
relateras till ett människorättsperspektiv. Webber utgår från synsättet att
migration innebär att människor kan behöva olika slag av stöd för att få
sina rättigheter tillgodosedda.
Studien har ett strukturellt preventionsperspektiv. Den innehåller inte
några råd om metoder, utan rör sig på ett teoretiskt plan. Det teoretiska
ramverket är överskådligt och ger en uppfattning om att en mängd olika
faktorer kan påverka kvinnliga migranters risk att smittas av hiv och STI.
Ramverket kan ge en medvetenhet om komplexiteten i problemområdet.
Ramverket ger inte någon mer specifik vägledning i hur de olika nivåerna
i det ekologiska systemet tenderar att samverka eller vara i konflikt med
varandra.
Kvinnors riskutsatthet och fattigdom
Krishnan m.fl. [16] utgår från två strukturella faktorer: ojämlika maktförhållanden mellan könen och fattigdom. Studien anknyter på flera punkter
till Webbers [15] resonemang om kvinnors begränsade makt att fatta
beslut och styra över sitt liv. Krishnan m.fl. betonar att den rådande synen
på hiv- och STI-prevention förutsätter att individen har viss kontroll över
64
sina beslut kring sexuell hälsa. De kritiserar befintliga preventionsinsatser
och studier av dessa insatser som de anser saknar medvetenhet om att
kvinnor i stora delar av världen inte har denna möjlighet till kontroll. I studien identifieras fyra omständigheter som ökar kvinnors risker för att
infekteras av hiv och STI:
1. brist på information och på hälso- och sjukvård som rör hiv och STI
2. begränsad tillgänglighet till utbildning och andra
utvecklingsmöjligheter
3. våld i nära relationer, samt
4. risker till följd av fattigdom.
Även om migration inte är utgångspunkten för studien är migrationsperspektivet ett centralt tema i den. Utgångspunkten är att människor migrerar för att de är mer eller mindre tvungna av ekonomiska skäl. De bakomliggande faktorerna till migrationen som presenteras kan hänföras till de
båda utgångspunkterna för studien. Fattigdom driver människor att migrera för att få möjlighet till försörjning och kvinnor löper större risker än
män att drabbas av fattigdom.
Migrationsperspektivet framträder också genom att vissa aspekter som
är generella kan antas förstärkas av migrationssituationen. Författarna
diskuterar hur migration liksom fattigdom påverkar kvinnor i högre grad
än män, och lyfter fram att risken för kvinnor att utsättas för våld och att
infekteras av hiv och STI ökar. De betonar sambandet mellan våldsutsatthet, i synnerhet våld från en partner, och risk för hiv och STI; våldsutsatta
kvinnor saknar makt att neka sin partner sex eller ställa krav på säkrare
sex. De ekonomiska aspekterna är aktuella även i det här sammanhanget
genom att kvinnor för att klara ekonomin kan inleda sexuella relationer i
utbyte mot pengar/materiella saker och därigenom riskera att hamna i
underordning och svårigheter att agera självständigt. Enligt Krishnan m.
fl. löper kvinnor högre risk att utsättas för våld i en migrationssituation på
grund av att de sociala skyddsnäten från familj och samhälle försvagas.
Författarna för ett teoretiskt resonemang om kvinnors särskilt utsatta
situation generellt och specifikt i migrationssituationen. De fokuserar inte
på någon särskild migrantgrupp, utan beskriver migration som en process
som hänger samman med andra strukturella faktorer, främst fattigdom
och kvinnors underordning. Deras ansats överensstämmer därigenom
med ett människorättsperspektiv som är inriktat på att kvinnor inte har
tillgång till sina rättigheter.
65
Författarna diskuterar även strategier som kan bidra till att minska riskerna för att kvinnor ska drabbas av hiv och STI. Dessa handlar om att ge
kvinnor bättre möjligheter till utbildning och arbete, att förbättra kvinnors
möjligheter att få information och stöd när det gäller hiv och STI, samt att
strukturellt arbeta för att förändra synen på könsroller. Det är till stor del
åtgärder som kan placeras på policynivå men författarna diskuterar övergripande även inriktning på mer konkreta åtgärder, till exempel att det
finns behov att inkludera män eller hela familjer i förebyggande projekt.
Preventionsperspektivet i studien är strukturellt och långsiktigt, utan
specifikt fokus på migration och inte nödvändigtvis heller på hiv och STI.
Det handlar om att förbättra kvinnors möjligheter att leva säkra och självständiga liv under olika förutsättningar, varav migration kan ingå som en
del. Författarna konstaterar att insatser som syftar till att öka kvinnors
ekonomiska självständighet sällan införs eller utvärderas i förhållande till
hiv och STI. De menar dock att insatserna har visat sig ha effekt på flera
av de strukturella områden som i sin tur påverkar kvinnors möjligheter att
minska sexuell riskutsatthet/sexuellt risktagande, till exempel utbildning,
arbete och tillgång till hälso- och sjukvård.
Studien är teoretisk och diskussionen hålls på en övergripande nivå.
Författarna diskuterar inte närmare vilka situationer som migranter kan
befinna sig i. Personer som flyttar, inom ett land eller till ett annat land, för
att de är tvungna av ekonomiska skäl kan möta olika problem och detta
problematiseras inte närmare. Författarna går inte närmare in på vad migranter måste klara av som är migrationsspecifikt, till exempel vilka rättigheter enligt nationell lagstiftning och policy som olika migrantgrupper
har. De skiljer inte heller på olika situationer beroende på i vilket geografiskt område i världen de befinner sig.
Sammanfattande kommentar
Studierna utgår från strukturella faktorer, framför allt fattigdom och ojämlika maktförhållanden mellan könen. Dessa faktorer är relevanta generellt
för prevention, men studierna visar hur de utgör ett särskilt stort hinder i
samband med migration. Migrationsperspektivet i studierna anknyter till
ett människorättsperspektiv som anger att migration utgör en av många
delar i människors sociala liv. Det är situationen eller processen av migration som studeras, och migrantgrupper eller individer pekas inte ut. Författarna diskuterar inte migranters villkor utifrån deras rättigheter enligt
nationell lagstiftning och policy. De tillför teoretiska perspektiv som kan
66
fördjupa förståelsen för den komplicerade situation som migration kan
innebära.
Detta är något som enligt studierna har saknats i preventionsinsatser
och i preventionsforskningen. Författarna är övertygande när det gäller att
visa att kunskapen behövs, men det framstår som en utmaning att integrera de teoretiska resonemangen i det praktiska arbetet så att de blir tydliga vid policyformulering, planering av insatser och i möten med människor som migrerar.
Här följer sammanfattande kommentarer utifrån de diskuterade
studierna:
Preventionsmetoder som riktas till individer behöver kompletteras
med strukturella perspektiv. Dessa kan tydliggöra restriktioner som
kan hindra individer från att tillgodogöra sig traditionella preventionsprogram.
Genusperspektivet är centralt i hiv- och STI-prevention, inklusive i
migrationssituationer. I alla grupper kan det finnas utsatta människor,
men kvinnor är generellt särskilt utsatta.
Det kan vara värdefullt ur ett hiv- och STI-perspektiv att satsa på
åtgärder som inte uttalat handlar om hiv- och STI-prevention, till
exempel möjligheter till utbildning och arbete/försörjning.
Migration innebär genom förändringar på flera nivåer i människors liv
en osäker situation eller process som leder till ökad riskutsatthet i
många avseenden, bland annat för hiv- och STI-infektion.
•
•
•
•
Övriga studier i avdelningen Strukturella faktorer/generella aspekter på
hiv- och STI-prevention som bedömts relevanta för översikten men som
inte diskuteras i rapporten är följande [17–20].
Migrationsspecifika aspekter på hiv/STI-prevention
En av de utvalda studierna som fokuserar på strukturella faktorer har
bedömts specifik för migrationssituationen. Den diskuterar villkoren för
migrantarbetare i Sydafrika.
Migration som situation/process
Sen m.fl. [21] utgår från situationer av migration i Sydafrika som kan
påverka spridningen av hiv, och utvecklar en preventionsmodell utifrån
teori om socialt kapital. I studien poängteras att sexuellt beteende
bestäms av mer komplicerade aspekter än vad som förutsätts i befintliga
67
preventionsprogram. Författarna framhåller vikten av att studera de sammanhang som människor befinner sig i för att förstå deras sexuella handlingsmönster. Utifrån denna förståelse kan man sedan utforma preventionsinsatser.
Mäns riskutsatthet – isolering och förlorad tillit
Sen m.fl. [21] beskriver migrationssituationer i Sydafrika som uppstått
genom att män migrerat för att arbeta, framför allt inom gruvindustrin.
Författarna visar hur männen blir isolerade utan meningsfull sysselsättning, och att detta ökar deras riskbeteenden kring alkohol och sexuella
relationer. Författarnas utgångspunkt är att migration leder till att samhällsbyggnaden bryts ned och att följden blir att det sociala kapitalet minskar. De beskriver det försvagade sociala kapitalet utifrån följande punkter:
försvagad lokal identitet
minskad tillit
försvagad kulturell förankring/försvagade normer, och
försämrade nätverk mellan aktörer i samhället.
•
•
•
•
Sen m.fl. formulerar en modell för ledarskapsmobilisering, Leadership
Mobilization Model (LMM). De beskriver LMM som en funktion som
innebär att ett antal ledande personer från olika områden i samhället
utbildas för att vara drivande i det hivpreventiva arbetet. Modellen som
presenteras visar på ett antal metoder som är inriktade på förändring på
grupp- eller områdesnivå. Med LMM utbildas utvalda ledare om sin roll i
att minska spridningen av hiv. Sen m.fl. hävdar att ledarna kan bidra till
att återskapa en del av den sociala kontroll som migranterna lämnat i sina
hembyar, bonding, enligt terminologin i teori om socialt kapital. På motsvarande sätt hävdar författarna att ledarna kan spela en roll när det gäller
att skapa sociala kontaktnät med andra grupper, bridging.
Migrationsperspektivet är avgränsat till den situation med svagt
utvecklat socialt kapital som manliga migrantarbetare inom gruvindustrin
i Sydafrika befinner sig i. Studien beskriver en situation som är migrationsspecifik. Författarnas perspektiv stämmer överens med ett människorättsperspektiv; alla människor har rätt till prevention och rätt att få
anpassat stöd utifrån sin specifika situation. Migrantarbetarna har genom
avståndet till sin familj och hemmiljö i övrigt särskilt behov av socialt stöd
för att minska risken att smittas av hiv och STI.
Studiens preventionsperspektiv är strukturellt. Det visar på vikten av
att relatera till hur människor upplever sin situation för att det ska vara
68
möjligt förstå deras beteende. Den modell för LMM som presenteras i studien illustrerar principen för hur processer kan se ut för att öka socialt
kapital som försvagats i en migrationssituation. Diskussionen om LMM är
dock begränsad, och det är svårt att utifrån studien få en uppfattning om
hur användbar modellen är som preventionsmetod.
Sammanfattande kommentar
Studien diskuterar migration som situation eller process. Den studerar
specifikt migrationssituationen för manliga migrantarbetare i Sydafrika.
Författarna fokuserar på den isolering som männen hamnar i och hur
denna leder till sysslolöshet, minskad tillit och, som en följd av dessa
faktorer, till ökat riskbeteende när det gäller sex och alkohol. Migrationsperspektivet kan relateras till ett människorättsperspektiv. Studien är
framför allt teoretisk och illustrerar hur villkor i en viss situation kan
påverka individers beteende.
Sammanfattande kommentarer utifrån studien:
Studien illustrerar mäns riskutsatthet vid migration. Generellt beskrivs
heterosexuella mäns risker i samband med migration i termer av risktagande. Denna studie betonar utsattheten, som utgör grunden för
risktagandet.
Förutom i fråga om genusperspektivet, som i det här fallet är riktat mot
mäns utsatthet, är kommentarerna från avsnittet ovan om generella
aspekter aktuella även för denna studie.
•
•
Ytterligare en artikel i avdelningen Strukturella faktorer/migrationsspecifika aspekter på hiv/STI-prevention har bedömts relevant för översikten.
Den artikeln diskuteras dock inte i rapporten [22].
69
Prevention med fokus
på kontextuella faktorer
Till litteraturöversikten har 65 artiklar med fokus på kontextuella faktorer
identifierats. Studierna betonar vikten av att se människor i relation till
villkoren i deras närmiljö. En vanlig slutsats är att insatserna behöver
anpassas till människors kulturella bakgrund. Till det här avsnittet har 41
studier valts ut.
Generella aspekter på hiv- och STI-prevention
Av de 41 studierna med fokus på kontextuella faktorer har 26 bedömts
som generellt inriktade. Det innebär att de aspekter som behandlas i studierna bedöms vara aktuella för befolkningen som helhet, men särskilt
framträdande vid migration.
Migration som situation/process
Tre studier om ungdomar i USA har i litteraturöversikten bedömts fokusera på migration som situation eller process. I studierna pekas migrantgrupper ut, men dessa grupper preciseras inte närmare exempelvis i fråga
om var de befinner sig i migrationsprocessen. Det finns inte heller någon
kritisk diskussion kring den valda kategoriseringen av människor. Däremot finns det en ambition att i samband med prevention lägga mer fokus
på situationen än på beteendet hos människorna som migrerat. Det teoretiska ramverket som används skulle därmed kunna överföras även till
andra grupper. Teorin är en form av den flernivåanalys som exempelvis
Webber [15] använder för att visa på de strukturella faktorernas betydelse
för migranter.
En invändning mot att inkludera studierna i översikten skulle kunna
vara att det är oklart om ungdomarna över huvud taget befinner sig i
en migrationssituation/migrationsprocess, eller om de är migranter.
Samma invändning gäller många andra studier. Författarna säger ingenting om ungdomarnas situation, förutom att de har latinamerikanskt
ursprung och är bosatta i USA, det vill säga i två av studierna. I den tredje
studien framgår att det handlar om migranter från före detta Sovjetunionen bosatta i USA sedan olika lång tid tillbaka. Studierna har bedömts
70
vara i linje med litteraturöversiktens breda ansats när det gäller migrationsperspektivet.
Situationen för migrantgrupper på flera nivåer
Två studier handlar om ett specifikt preventionsprogram i USA, Familias
Unidas, riktat till ungdomar med ursprung i Latinamerika. Pantin m.fl.
[23] beskriver hur ett perspektiv baserat på ekologisk utvecklingsteori kan
användas för att studera och förebygga sexuellt riskbeteende. Teorin som
utvecklas relateras till programmet Familias Unidas. Det aktuella ekoutvecklingsperspektivet utgår från att det går att arbeta med prevention
på flera nivåer i ungdomarnas omgivning. Följande nivåer och sociala
system samspelar med varandra:
makrosystem - brett formulerade värderingar som formar en viss kultur; på denna nivå kan direkt intervention sällan ges
exosystem - exempelvis bristfälligt socialt stöd och dåliga arbetsvillkor
för ungdomarnas föräldrar
mesosystem - exempelvis föräldrars delaktighet i ungdomarnas skolgång och fritidsaktiviteter, samt
mikrosystem - det som sker i ungdomarnas liv inom familjen, i skolan,
mellan vänner.
•
•
•
•
I Pantin m.fl. är preventionsperspektivet dels inriktat på det konkreta
fallet Familias Unidas som relaterar till specifika förhållanden som har
identifierats för den aktuella målgruppen, dels på en teoretisk ansats som
skulle kunna användas på flera andra fall. Den mer generella inriktning av
perspektivet byggt på ekologisk utvecklingsteori som beskrivits överensstämmer med ett människorättsperspektiv som betraktar migration som
en av flera faktorer som påverkar människors behov av preventionsinsatser. Den inriktning som handlar om en mer specifik anpassning utifrån en
”latinamerikansk kultur”, som beskrivs i fallstudien av Familias Unidas,
skulle kunna hänföras till acceptabel i AAAQ (se sid 54).
Även Tapia m.fl. [24] diskuterar projektet Familias Unidas. Studien är
tydligare inriktad på tillämpning än studien av Pantin m.fl. [23]. Utgångspunkten är att metoden enligt tidigare forskning visat sig fungera väl, och
studien syftar till att ge vägledning till yrkesgrupper som arbetar direkt
med ungdomar och familjer i målgruppen.
En central del i projektet är att ungdomarnas familjer ska medverka i
preventionsinsatserna. Föräldrarna får utbildning som ska hjälpa dem att
klara utmaningar, framför allt i ungdomarnas mikrosystem. Studien
71
beskriver interventionen som bland annat består av att föräldrar deltar i
stödjande gruppövningar och att familjerna får hembesök av en fältarbetare, en brobyggare/facilitator som oftast själv har latinamerikansk bakgrund. En diskussionscirkel som både föräldrar och ungdomar deltar i
ingår också. Studien diskuterar mer i detalj de olika delarna i programmet
där brobyggaren har en central roll.
När det gäller valet av migrationsperspektiv och preventionsperspektiv
finns stora likheter med studien av Pantin m.fl. En skillnad mellan de båda
studierna är att tyngdpunkten i Pantin m.fl. ligger på ett människorättsperspektiv som omfattar det sociala livet som helhet, medan Tapia m.fl. framför
allt är inriktade på kulturanpassning som en del av ett rättighetsperspektiv.
Även Jeltova m.fl. [25] fokuserar på familjens roll i preventionsarbete
riktat till ungdomar. Studien undersöker hur anpassningen till normer i
det nya hemlandet bland tonårsflickor som migrerat från tidigare Sovjetunionen till USA påverkar deras sexuella riskbeteende. Studien använder
liksom i studierna ovan ett perspektiv baserat på ekologisk utvecklingsteori som innebär att ungdomarna förväntas påverkas av faktorer på flera
nivåer i sin omgivning. Deltagarna i studien hade bott i USA i genomsnitt
drygt 4 år, med en variation från någon månad till nära 11 år. Kvantitativ
metod användes för att studera nivån av anpassning till amerikansk kultur, attityder till könsroller samt sexuellt riskbeteende.
Studien liknar delvis de båda studierna om Familias Unidas. Författarna
använder ett teoretiskt perspektiv som innebär att ungdomarnas omgivning studeras på olika nivåer. Familjens och föräldrarnas roll betonas i alla
studierna som betydelsefulla när det gäller att minska ungdomarnas riskbeteende. Skillnaden är att fokus i Pantin m.fl. och Tapia m.fl. framför allt
är att föräldrarna behöver lära mer om den ”amerikanska kulturen” och
den miljö som deras barn befinner sig i. Det finns också en ambition att
anpassa preventionsprogram till den ”latinamerikanska kulturen” men
framför allt handlar insatsen om att förstå den verklighet som ungdomarna befinner sig i och som inkluderar olika inslag av kultur. Jeltova m.fl.
framhåller att föräldrarna kan spela en betydelsefull roll framför allt
genom att hjälpa ungdomarna att hålla sin ursprungliga kultur levande.
Studien skiljer sig metodmässigt från Pantin m.fl. och Tapia m.fl. som
utgår från en relativt omfattande teoretisk grund som används för att diskutera det aktuella programmet utifrån material baserat på sekundärkällor. Jeltova m.fl. utgår från samma teoretiska ramverk, men framför allt
presenterar de resultatet av en kvantitativ studie som bygger på ungdomarnas uppfattningar. Studien visar att ungdomar som har anammat den
72
amerikanska kulturen i hög grad har utvecklat ett sexuellt riskbeteende
jämfört med ungdomar som inte har gjort det. Aktiviteter med inslag av
rysk kultur både i skolan och på fritiden kan enligt studien minska ungdomarnas sexuella risktagande.
Preventionsperspektivet i Jeltova m.fl. utgår från de statistiska samband som studien påvisat med vissa rekommendationer när det gäller
inriktning på insatser. Målgruppen är unga flickor från före detta Sovjetunionen, och perspektivet innebär att målgruppens anknytning till rysk
kultur på olika sätt ska förstärkas.
Författarna har inte gått på djupet när det gäller att studera orsakerna
till att ungdomarna minskat sitt riskbeteende. De har visat på samband
men inte diskuterat vilka dimensioner som eventuellt har gått förlorade i
analysen. Exempelvis slår de fast att en mer traditionell kvinnosyn som
innebär att kvinnan är underordnad mannen kan minska flickornas riskbeteende, men de problematiserar inte detta.
Migrantgrupper identifieras
I detta avsnitt diskuteras ett antal studier som har fokus på migrantgrupper. I en del av studierna finns någon form av problematisering av valet
att dela in människor i grupper; i ett par av dem har utgångspunkten att
migrantgrupper är heterogena, medan andra anknyter till mänskliga rättigheter. I studierna påtalas ett behov av anpassning efter kulturella skillnader som är i linje med rätten till hälsa. I enlighet med rätten till hälsa
ska vård och preventionsinsatser anpassas till varje individs situation utifrån till exempel kön och kultur. Dessa aspekter beaktas i det tredje A:et i
AAAQ, acceptabel (se sid 54). Två av de studier som har detta perspektiv
handlar om aidssjukas och hivpositivas situation, en handlar om tillgänglighet till prevention och en handlar om kondomanvändning. Kvinnors
rättigheter är temat för några studier i detta avsnitt.
Det finns ett stort antal studier som använder ett migrationsperspektiv
inriktat på grupper, utan att problematisera vad det innebär att kategorisera människor. Många av dessa studier handlar om tillgänglighet till
vård/service inklusive testning. I flera fall påtalar författarna att anpassningar till kulturella skillnader är önskvärda, utan att närmare diskutera
dessa skillnader eller varför vissa grupper skulle behöva särskilda insatser.
73
En litteraturöversikt
I en översiktsartikel studerar Prost m.fl. [26] litteratur om situationen för
hivpositiva i afrikanska grupper bosatta i Europa. Översikten har särskilt
fokus på Storbritannien och täcker forskning inom det sociala området,
inom beteendevetenskap och interventionsforskning. I översikten identifieras fem teman:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
hivtestning
sexuella livsstilar och attityder
könsrelaterade faktorer
användning av hivrelaterad vård och service
stigma och öppenhet om hiv, samt
migrationsstatus, arbetslöshet och fattigdom.
Totalt inkluderades 67 studier varav 36 klassificerades som grå litteratur.
Prost m.fl. redovisar de utvalda studierna kortfattat i tabellform där bland
annat syfte, metod och resultat återges. Författarna framhåller att det saknas kunskap och interventioner inom området och att hiv påverkar den
afrikanska gruppen i särskilt hög grad. De motiverar sin översikt utifrån
att fördelningen av prevention är ojämlikt fördelad över världen och mellan olika grupper av människor bosatta i Europa.
Migrationsperspektivet är inriktat på grupp, framför allt gruppen afrikaner med ursprung i Afrika söder om Sahara, bosatta i Europa. Afrikaner
uppges vara den ”näst största gruppen som påverkas av hiv i Västeuropa
efter män som har sex med män”. I studien diskuteras problem med en
sådan kategorisering. Benämningen ”afrikaner” syftar i studien på människor från Afrika söder om Sahara, såväl personer som nyligen migrerat
som andra och tredje generationens migranter. Författarna betonar att
migrationen från Afrika till Europa är heterogen eftersom människor migrerar av många olika skäl.
Trots behovet av att se variationerna i gruppen framhåller författarna
att personer med afrikanskt ursprung i Europa har gemensamma erfarenheter. Författarna presenterar tre gemensamma nämnare för den afrikanska gruppen i Europa:
1. I gruppen är det utbrett med sen diagnos för hivpositiva.
2. Många i den afrikanska gruppen har svårigheter kopplade till migrationsstatus, social isolering, diskriminering och stigma. Det försvårar
kontakterna med hälso- och sjukvård och socialtjänst.
74
3. Afrikaner som är hivpositiva drabbas i hög grad av arbetslöshet och
fattigdom.
4. Studien framhåller att afrikaner ska få tillgång till sina rättigheter,
men perspektivet framstår inte som tydligt kopplat till mänskliga
rättigheter. I stället framstår det som ett mer traditionellt folkhälsoperspektiv som innebär att grupper identifieras och att behandlingsprogram formuleras utifrån den problembild som kartlagts för grupperna. Preventionsperspektivet i Prost m.fl. liknar det som valts för
denna litteraturöversikt, det vill säga ett öppet perspektiv på vad
prevention kan vara.
Röster från migranter
Även Doyal [27] fokuserar på migranter från Afrika bosatta i Storbritannien. Författaren framhåller att det finns behov av studier om hivpositivas
egna upplevelser av sin situation, framför allt bland människor i utvecklingsländer alternativt migranter från dessa länder. Artikeln refererar tre
studier om ”svarta afrikanska migranter” som är hivpositiva och bosatta i
London. Kvalitativ metod har använts och studiernas syfte var att undersöka skillnader och likheter mellan tre olika grupper: ”heterosexuella
kvinnor”, ”heterosexuella män” samt ”homosexuella och/eller bisexuella
män”. De tre grupperna varierade i storlek. I gruppen heterosexuella kvinnor deltog 62 personer, i gruppen heterosexuella män 44 personer, och 8
personer deltog i gruppen homosexuella och/eller bisexuella män.
I alla tre studierna användes framför allt individuella, semi-strukturerade intervjuer. Doyals metod utgår från begreppet intersektionalitet, som
innebär att individer inte placeras i fasta klassificeringar utan förutsätts
ha gemensamma nämnare med människor i många olika situationer. Centralt är också att det varierar över tid vilka människor eller sammanhang
som individer känner samhörighet med.
Studien visar att det finns en rad faktorer som deltagarna i samtliga
grupper har gemensamt, men att det därutöver finns faktorer som utgår
från individuella avvägningar. Två betydelsefulla faktorer som lyfts fram
är genus och sexuell identitet. Upplevelsen och effekten av stigma och
diskriminering skilde sig åt i grupperna. I gruppen heterosexuella kvinnor
var stigmat relaterat till problem med att upprätthålla identiteten som
mor. Gruppen heterosexuella män upplevde stigmat framför allt genom
svårigheter att få arbete, försörjning och ekonomiskt acceptabla villkor.
I gruppen homosexuella och/eller bisexuella män bestod stigmat framför
75
allt i att de redan negativa reaktionerna som de upplever från omgivningen på grund av homo-/bisexualiteten förstärks.
Migrationsperspektivet i studien är inriktat på grupper. Det finns inte
någon närmare definition om var i migrationsprocessen personerna befinner sig, förutom att de är över 18 år, födda i Afrika, har bott i Storbritannien i minst ett halvår och att de även haft sin hivdiagnos i minst ett
halvår. Det framgår dock att det finns en variation bland deltagarna när
det gäller migrationssituationen. Intersektion kan anknytas till ett människorättighetsperspektiv som betonar att människors sociala liv är sammansatt av många delar. Synsätten syftar till att ta hänsyn till människors
förutsättningar ur ett föränderligt och individuellt perspektiv. Alla faktorer läggs samman till en helhet som visar vilka behov en person har. Två
motsatta ansatser används i studien: Dels finns ett fokus på en vagt definierad migrantgrupp, dels finns en teoretisk ansats som ger utrymme för
att anta en helhetssyn på varje människas situation. Preventionsperspektivet är framför allt inriktat på strukturella faktorer. Diskussionen om intersektionalitet visar på aspekter som kan vara betydelsefulla vid utformningen av preventionsinsatser.
Kulturanpassning med oklar inriktning
Manzardo m.fl. [28] presenterar en epidemiologisk studie från Spanien.
Utgångspunkten är att en ökande migration till Europa påverkar samhället på flera sätt, däribland folkhälsoläget. Studien, som fokuserar på förekomsten av olika smittburna sjukdomar, visar på hög förekomst av hiv i de
undersökta grupperna av migranter. Det gäller främst gruppen som kommer från länder i Afrika söder om Sahara.
Studien bygger på data om besökare som kommer för att testa sig för
ett flertal smittsamma sjukdomar vid en specifik klinik i Barcelona. I studien deltog totalt 2 464 migranter, till stor del från länder i Afrika söder
om Sahara. Andra grupper som identifierats i studien är migranter från
Latinamerika, Asien, Nordafrika och Mellanöstern samt Östeuropa. Samtliga migranter som ingick i studien testade sig inte för alla smittsamma
sjukdomar. Totalt 1 835 migranter testade sig för hiv.
Migrationsperspektivet i studien är inriktat på migrantgrupper, och författarna diskuterar inte den situation som migranterna befinner sig i.
Utgångspunkten är det epidemiologiska läget för hiv i ett antal specificerade migrantgrupper. Det finns däremot en diskussion om variationer
inom migrantgrupper och om att den undersökta gruppen som helhet
inte är representativ för migranter i Spanien. Författarna bedömer att
76
gruppen har högre förekomst av hiv än migranter i Spanien som helhet,
på grund av att drygt hälften av deltagarna i studien kommer från länder i
Afrika söder om Sahara medan de största migrantgrupperna i Spanien är
personer från Nordafrika och Latinamerika. Ytterligare en förklaring som
nämns är att deltagarna i studien har anlänt nyligen eller är flyktingar
som har haft svåra villkor under resan till Spanien. Manzardo m.fl. har
således som ambition att problematisera migrantbegreppet, men då handlar det framför allt om ytterligare gruppindelning.
Studien har inte något tydligt preventionsperspektiv. I fråga om hiv
betonar författarna med referens till annan forskning att det är särskilt
viktigt med screening i migrantgrupperna som tenderar att få sin hivdiagnos sent. Utifrån tidigare forskning skriver de även att riskbeteendena i
migrantgrupperna är större än för den infödda spanska befolkningen på
grund av att migranter skulle behålla sitt riskbeteende från hemlandet.
Slutligen betonar författarna baserat på sin studie och tidigare forskning
att en stor andel migranter avstår från att ta del av sitt testresultat.
Utifrån det epidemiologiska läget konstaterar författarna att hälsoprogram behöver ta hänsyn till kulturella skillnader. De framhåller även att
det är betydelsefullt att skapa goda förutsättningar för integration och deltagande i samhället för migranter. Studien har dock inte någon fördjupad
diskussion om orsakerna till att det epidemiologiska läget ser ut på ett
visst sätt. Författarna diskuterar inte närmare vad de kulturella skillnaderna skulle bestå i, vilket öppnar för ytterligare frågor kring vad de kulturspecifika åtgärderna skulle innebära i praktiken. De diskuterar till
exempel inte antagandet att migrantgrupper skulle överföra ett riskbeteende från sitt ursprungliga hemland till Spanien.
Kopplingen mellan risk för hiv och behovet av goda förutsättningar för
integration i samhället problematiseras inte heller. Den anpassning utifrån kulturella skillnader som författarna förespråkar har inte något tydligt
människorättsperspektiv. Manzardo m.fl. har i studien ett traditionellt
folkhälsoperspektiv som utgår från att program kan formuleras till grupper som avgränsats utifrån epidemiologiska data.
Hivpositivas situation
Sheldin & Shulman [29] har gjort en kvalitativ studie som bygger på
fokusgruppsintervjuer. Studien är inriktad på tre grupper av migranter
med latinamerikanskt ursprung bosatta i New York. Gruppindelningen är
gjord utifrån etnicitet. Migranterna hade ursprung i Centralamerika,
Dominikanska republiken respektive Mexiko. Totalt ingick 57 personer i
77
studien, 27 män och 30 kvinnor, som var hivpositiva eller aidssjuka. Intervjuerna handlade om deltagarnas uppfattningar om hivrelaterad vård.
Deltagarna fick inte frågor om sin migrantstatus men författarna har dragit slutsatsen att de flesta var papperslösa. Författarna uppfattade att
många av deltagarna diskuterade frågor som gällde papperslösa på ett
sätt som vittnade om att deras berättelser var självupplevda.
Indelningen i grupper signalerar en föreställning om att det finns skillnader mellan grupperna och likheter inom grupperna. Rekryteringsgrunden som benämns etnicitet diskuteras dock inte närmare. Skillnader mellan grupperna rapporteras i resultat och diskussion, men det är inte i
första hand skillnader mellan olika etniska grupper, utan variationer i förhållande till individ och till det sammanhang som den enskilde befinner
sig i. Det finns inte någon betoning på att de skillnader som hittats skulle
kunna generaliseras till att vara kulturellt betingade.
Fokusgruppsmetoden är i sig inte inriktad på möjligheter att generalisera, vilket också betonas i studien. Men i vissa andra avseenden görs
generaliseringar för den latinamerikanska gruppen som helhet. Det gäller
exempelvis i synen på familjen och på maktförhållandet mellan könen.
I studien diskuteras att det inom latinamerikansk kultur finns traditioner
som går under benämningarna familismo och machismo. Dessa båda termer innebär kortfattat och förenklat att lojaliteten till familjen är stark respektive att det råder en traditionell syn på könsmönster där kvinnan är
starkt underordnad mannen.
Studien resulterar i en övergripande diskussion om att programansvariga behöver ta hänsyn till kulturella skillnader vid utformningen av preventionsinsatser. I diskussionen beaktas även andra olikheter än sådana
som kan relateras till etnisk tillhörighet. Författarna tydliggör att tillgång
och tillgänglighet till vård inte sammanfaller automatiskt. Vårdgivarna
måste ha djupare kunskap om människors situation för att vården ska
uppfattas som tillgänglig. Författarna uttrycker detta med att ”faktisk tillgång” (actual access) till vård och migranters ”upplevda tillgång” (perceived access) till vård behöver förbättras. De framhåller att detta innebär att
vårdgivarna behöver ta hänsyn både till individen och till de grupper och
miljöer som han eller hon lever i, och till normer och erfarenheter både i
det tidigare och i det nya hemlandet.
Migrationsperspektivet är med ovanstående tolkning inriktat på grupper utan närmare specificering. Samtidigt anknyter det delvis till mänskliga rättigheter, vilket innebär ett bredare perspektiv. Författarna lyfter
fram ett flertal faktorer som inte enbart behöver gälla migranternas
78
situation, men som tenderar att förstärkas av migrationssituationen.
Dessa faktorer är fattigdom, förtryckande regimer, brist på utbildning,
etnicitet, klass, stigma på grund av hudfärg samt kulturella normer. Detta
anknyter till synen på migration som situation och som en av flera delar i
människors sociala liv.
Sheldin och Shulman studerar prevention utifrån strukturella faktorer,
och diskuterar den inte i termer av metoder. Studien ger exempel på hur
migranter kan uppfatta sin situation, med fokus på hur de uppfattar sin
kontakt med vården. Den illustrerar genom sitt delvis rättighetsinriktade
migrationsperspektiv även att prevention behöver anpassas utifrån specifika förutsättningar för olika individer, där själva migrationen endast
utgör en del. Mot detta står författarnas indelning i etniska grupper som
förutsätter att det är motiverat att utforma preventionsinsatser utifrån
etnisk tillhörighet.
Koku [30] studerar upplevelser av stigma hos hivpositiva migranter
från länder i Afrika bosatta i USA. Studien är kvalitativ och bygger på
individuella semi-strukturerade intervjuer. Sex män och elva kvinnor deltog i studien. Kriterier för urvalet var, förutom att personerna skulle vara
hivpositiva, att de skulle vara födda i ett afrikanskt land och ha bott i
Afrika tills de blev vuxna. Av deltagarna hade en majoritet varit bosatta i
USA i omkring 10 år. Fyra hade permanent uppehållstillstånd, medan
övriga hade tillfälligt arbete, var studenter, besökare eller papperslösa.
Samtliga hade fått sin hivdiagnos efter att de anlänt till USA.
Studien visar att migranterna blir dubbelt stigmatiserade. Dels för att
de är hivpositiva, dels på grund av sitt afrikanska ursprung. Stigmatiseringen på grund av ursprung yttrar sig enligt författaren på två sätt. Personerna utsätts för stigma dels på grund av kulturella och religiösa föreställningar om hiv och hivpositiva som skapas i deras hemländer, dels på
grund av att västerländska medier tenderar att skildra hiv och aids som en
fråga exklusivt för Afrika. Författaren uttrycker att det handlar om att
lägga skulden på ”den andra”, en främmande aktör utanför den egna sfären. Han syftar på att de stigmatiserande kulturella och religiösa värderingarna inom den afrikanska gruppen framför allt grundar sig på föreställningar om att hiv är förknippat med omoraliska sexuella relationer
med utlänningar från västvärlden. Omvänt finns det, enligt Koku, en tendens att i västvärlden lägga skulden för hivspridningen på Afrika.
Kokus migrationsperspektiv är inriktat på grupper. Studien fokuserar
på migranter från Afrika, och en förutsättning för att medverka i studien
är att vara född i ett afrikanskt land. I övrigt varierar förutsättningarna för
79
migrationen bland deltagarna, men problemet med stigma förutsätts vara
gemensamt. Koku drar dock slutsatsen att definitionen av stigma behöver
nyanseras och breddas. Han framhåller att graden av stigma kan variera
med den hivpositivas kön, utbildningsnivå, omfattning av fysiska symptom samt upplevelse av ansvar/skuld för infektionen.
Till detta läggs ett antal försvårande omständigheter som migranter är
särskilt utsatta för: svårigheter vid mottagandet i det nya hemlandet,
språksvårigheter, fattigdom, familjesplittring och hinder för att få rätt stöd
inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. Författaren framhåller även
erfarenheterna av stigma från det tidigare hemlandet som betydelsefulla
för migranternas situation i det nya hemlandet.
I studien pekas den stora gruppen ”personer födda i afrikanska länder”
ut och de förutsätts ha ett gemensamt problem. Trots det har Koku som
ambition att problematisera betydelsen av stigma utifrån varje individs
specifika förutsättningar. Vidare strävar han efter att se stigmat i ett
vidare perspektiv med aspekter som till stor del kan gälla alla människor,
men som förstärks av migrationssituationen. De anpassningar efter kultur
som Koku efterlyser skulle kunna tolkas som en strävan efter individanpassning utifrån ett människorättsperspektiv, bland annat utifrån kultur
och genus, i enlighet med AAAQ (se sid 54).
Kokus preventionsperspektiv är inte inriktat på metoder utan på
att bidra med kunskap till framtida preventionsinsatser. Studien syftar
till att öka kunskapen om de upplevelser av stigma som finns hos
hivpositiva migranter födda i afrikanska länder och bosatta i USA.
Det visar sig att deltagarna har gemensamma upplevelser, men det
visar sig också att det finns en variation som det är viktigt att ansvariga
för preventionsinsatser känner till.
Tillgänglighet till prevention
Ytterligare en studie utgår från personer från afrikanska länder som
migrerar till länder i väst. Barrett & Mulugeta [31] studerar uppfattningar
om sexuellt beteende och risktagande hos olika grupper av migranter från
Etiopien och Eritrea bosatta i Storbritannien. Utgångspunkten är att kunskapen är bristfällig om behov av hiv- och STI-prevention till migranter
från olika länder i Afrika bosatta i västländer. Studien har utgått från kunskap, attityder och beteende, KAB (knowledge, attitude and practice/behaviour). Dessa teman har använts som grund för en kvalitativ studie bestående av fokusgruppsintervjuer.
80
Diskussionerna handlade om kunskap om hiv och aids, attityder gentemot hiv och personer som smittats av hiv samt om sexuellt beteende. Som
ett andra steg följde forskarna 10 personer under flera månader för att få
mer utförliga berättelser till sin studie. Totalt deltog 24 personer från
Etiopien och Eritrea. I en tredje fas intervjuades representanter från
etiopiska organisationer i Birmingham samt representanter från organisationer som arbetar med hivrelaterat stöd.
Resultatet visar att deltagarna hade god kunskap om spridning och prevention av hiv relaterade till förhållandena i hemlandet. Samtliga uppgav
att de fått sina kunskaper om hiv och aids i sitt tidigare hemland. De hade
bristfälliga kunskaper om förhållandena för hiv i Storbritannien. Deltagarna såg det nya hemlandet som en lågriskmiljö, där det är mindre angeläget med metoder för säkrare sex. De upplevde att tillgängligheten till
information och utbildning om hiv var låg i Storbritannien, och de kände i
liten utsträckning till vilken hivrelaterad service som fanns tillgänglig.
Studien visar att kommunikationen inte fungerade väl mellan den
offentliga sektorns enheter på hiv- och STI-området och migranterna och
deras organisationer. Enligt deltagare i studien finns det kulturella skillnader mellan den afrikanska och den västerländska kulturen som försvårar
kommunikationen; i den afrikanska kulturen är det inte acceptabelt att
diskutera frågor som rör sexuell hälsa offentligt.
Barrett & Mulugetas studie visar att det finns dubbla stigman kopplade
till hiv och hivpositiva, dels från den afrikanska gruppen, dels från det
västerländska samhället. Liknande resultat rapporteras ovan av Koku [30].
I diskussionen om sexuellt beteende tog många del-tagare upp svårigheter med kondomanvändning. Samtliga deltagare hade hört talas om kvinnlig kondom men ingen hade sett eller använt en sådan. Författarna lyfter
fram möjligheten att sprida kunskap om kvinnlig kondom i större
utsträckning för att öka kvinnors kontroll över sin sexuella hälsa.
Migrationsperspektivet är inriktat på en grupp som förutsätts ha
gemensamma erfarenheter av sexuella praktiker, likartade behov av hivrelaterat stöd och gemensamma erfarenheter av hivrelaterad service i
Storbritannien. Deltagarna hade varit bosatta i Storbritannien i mellan
fyra och åtta år. Författarna konstaterar inledningsvis att migranter från
Etiopien och Eritrea nästan uteslutande är flyktingar som flyr på grund av
krig eller förföljelse, men migrationssituationen för deltagarna i studien
preciseras inte närmare.
Man kan diskutera i vilken utsträckning de faktorer som uppmärksammas som kulturella i studien verkligen är kulturellt betingade för den spe-
81
cifika grupp som identifierats. De behov av anpassningar som påtalas i
studien framstår dock på det hela taget att utgå från rätten till hälsa och
från AAAQ (se sid 54). Utgångspunkten är att göra hivrelaterad vård tillgänglig för alla och att vården kan behöva anpassas till olika grupper i
olika avseenden för att detta ska bli möjligt.
Barrett & Mulugeta bidrar i första hand med kunskap till framtida preventionsprogram. Deras preventionsperspektiv omfattar inte konkreta förslag på metoder, utan studien diskuterar vilka faktorer som programansvariga bör ta hänsyn till när de utformar prevention som riktas till
migranter från Etiopien och Eritrea. Däremot diskuteras attityder till
stigma och till kondomanvändning på ett mer konkret sätt.
I fråga om tillgänglighet till prevention kan anknytas till det som har
kommit fram i sökandet efter grå litteratur med fokus på Sverige. Kontaktpersonerna framhåller att en av de mest centrala frågorna i hiv- och STIprevention riktad till migranter är få fler människor att låta hälsoundersöka sig. Projektet Hiv – en fråga för Migrationsverket är ett exempel på
arbete som pågår i Sverige för att öka migranters tillgänglighet till vård.
I projektet som pågått sedan våren 2009 utbildas personal vid Migrationsverket i att bemöta asylsökande i frågor om hiv. Under 2010 genomförde myndigheten som en del av projektet en studie som ska användas
till en modell för att informera asylsökande om hälsoundersökningar [32].
Studien undersökte hur de asylsökande får informationen idag, varför inte
fler låter hälsoundersöka sig samt vad som kan göras för att öka andelen
som gör det. Studien fokuserar på förhållandena i Stockholm.
Flera av förslagen för hur deltagandet skulle kunna öka anknyter till ett
människorättsperspektiv och handlar till exempel om att Migrationsverkets personal ska hålla sig uppdaterad om forskning inom migration och
hälsa, samt hitta sätt att anpassa information efter individen utifrån en
”mångfalds- och genusmedvetenhet” [32].
Kondomanvändning
Kocken m.fl. [33] drar utifrån en kvantitativ studie om kondomanvändning liknande slutsatser som Barrett & Mulugeta [31]. Studien riktar
sig till gruppen migranter från Nederländska Antillerna bosatta i
Nederländerna och visar på behovet att göra kulturella anpassningar i
interventioner. Studien bygger på baslinjedata från en utvärdering av
en intervention ledd av en kommunal hälsoenhet i Rotterdam, the
Municipal Health Service Rotterdam. Interventionen genomfördes 2000
och 2001 och var inriktad på att förebygga oönskade graviditeter och
82
hiv och STI bland migranter från Nederländska Antillerna bosatta i
Nederländerna.
Kocken m.fl. har använt ett formulär med frågor om framför allt inställning till kondomanvändning. Två faktorer som förutsätts minska benägenheten att använda kondom diskuteras särskilt: föreställningen att det
råder en traditionell, mansdominerad könsordning, machismo, samt att
det är tabubelagt att tala om sex i den aktuella gruppen. I studien presenteras dessa som kulturella faktorer som bör beaktas vid utformningen av
preventionsinsatser till gruppen. Kocken m.fl. betonar dock att det behövs
mer kunskap om dessa faktorer, på grund av de hinder som finns för att
genomföra den här typen av studier.
De diskuterar bland annat svårigheten att få målgruppen att medverka;
i den här studien deltog 37,8 procent av de tillfrågade. De hänvisar också
till att studien påvisade ett oväntat samband. De deltagare som lyfte fram
att det är tabu att tala om sex var överlag positivt inställda till att använda
kondom. Författarna bedömer att detta kan ha att göra med att personer
som själva har en mer liberal syn på sex kan uppfatta att det inom
gruppen som helhet är tabubelagt. Författarna för också en diskussion
om att frågorna som ingick i studien kan behöva formuleras om.
Studien illustrerar vilka svårigheter som kan finnas inom forskningsområdet och vad dessa kan innebära för tillförlitligheten i resultaten.
Enligt studien finns det kulturella skillnader som behöver beaktas vid preventionsinsatser till en specifik grupp. Samtidigt styrker resultatet inte
helt denna slutsats, och författarna för en diskussion om hur utformningen av studien kan behöva utvecklas.
Migrationsperspektivet är inriktat på en grupp. På samma sätt som för
studien av Barrett & Mulugeta [31] kan man diskutera om de skillnader
som Kocken m.fl. [33] tar upp är gemensamma och kulturellt betingade
för den aktuella gruppen. Författarna problematiserar dock frågorna kring
kulturanpassning och visar på behov av ytterligare forskning och av
utveckling av metoder i framtida studier. Migrationsperspektivet skulle
kunna relateras till rätten till hälsa som innebär att anpassningar till olika
grupper ses som nödvändiga för att alla ska uppleva vård som tillgänglig.
Preventionsperspektivet omfattar inte förslag på preventionsmetoder,
men bidrar med kunskap som kan förbättra utformningen av insatser.
Traditionella könsmönster
I några artiklar diskuteras fördjupade studier om en ojämn maktfördelning mellan könen ur perspektivet att denna skulle vara kulturellt
83
betingad, i enlighet med machismo som nämnts tidigare. Vissa studier
slår fast att machismo är särskilt utbrett inom vissa grupper och kan förklaras i termer av kulturskillnader. Men studierna har också som ambition
att beakta hur själva migrationsprocessen eventuellt förändrar maktordningen mellan könen i det nya hemlandet. Ett exempel är en studie av
Dawson & Gifford [34].
De har studerat hur kvinnor från Chile och El Salvador som migrerat
till Australien resonerar kring frågor som rör sexuell hälsa i en migrationssituation. Fokus riktas mot hur kvinnornas könsidentitet och sexuella
identitet eventuellt har förändrats som en följd av migrationen. Studien är
kvalitativ och omfattar intervjuer och fallstudier. Både gruppen kvinnor
från Chile och gruppen från El Salvador berättade om en uppväxt präglad
av traditionella könsroller som ger pojkar frihet men begränsar flickors
handlingsutrymme. De berättade att det kan ses som positivt att pojkar
har sexuella relationer före äktenskapet och att vuxna män, såväl gifta
som ogifta, har flera partner. Flickor däremot förväntas behålla sin oskuld
tills de gifter sig och vara trogna sin man, och kvinnor får status genom
äktenskap och genom att få barn.
Det fanns vissa skillnader mellan gruppen kvinnor från Chile och gruppen kvinnor från El Salvador. Kvinnorna från Chile hade högre utbildningsnivå och var i mindre utsträckning religiösa än gruppen kvinnor
från El Salvador. Kvinnorna från Chile hade bott i Australien 6–11 år och
migrerade i första hand för att förbättra sina möjligheter till utbildning
och bättre ekonomi. Gruppen kvinnor från El Salvador hade bott i
Australien 8–12 år och de flesta av dem migrerade som krigsflyktingar
eller som anhöriga till flyktingar.
Studien visar att kvinnorna hade fått bättre kunskap om sexuell hälsa
sedan de flyttat till Australien, men att de samtidigt upplevde att deras
risk för att drabbas av hiv och STI bestod. Detta berodde enligt kvinnorna
på att de fortsatt leva i förhållanden som präglas av traditionella könsroller. Dessa könsroller innebär sexuell frihet för män, trots att det omgivande samhället tar avstånd från ett sådant mönster. Kvinnor fortsatte att
underordna sig och acceptera villkoren av rädsla för att bli övergivna av
sina män och därmed förlora sin ställning i samhället. Det fanns skillnader mellan de båda gruppernas inställning till den rådande könsordningen. Kvinnorna från El Salvador var mer kritiska än de chilenska kvinnorna till den rådande normen i Australien, som de uppfattade kunde hota
deras identitet som mödrar och hustrur.
84
Dawson & Gifford [34] drar utifrån resultaten i studien slutsatsen att det är
nödvändigt att inkludera frågor som rör mäns sexualitet i hiv- och STIprevention. Preventionsprogram med syfte att utbilda kvinnor och öka
deras medvetenhet på olika sätt riskerar annars att bli ineffektiva, enligt
författarna.
I en studie med ett liknande tema har kvinnor från Chile intervjuats.
Deltagarna är dels kvinnor som migrerat till och är bosatta i Australien,
dels kvinnor som stannat i Chile [35]. De flesta av kvinnorna som migrerat hade varit bosatta i Australien i mer än 7 år. De flesta hade migrerat av
ekonomiska skäl. Samtliga kvinnor i studien hade liknande upplevelser i
fråga om sin uppväxt i Chile. Den var präglad av traditionella könsmönster, machismo, som innebar att kvinnor var underordnade män. Som kvinnor uppfostrades de till att vara tysta om sin sexualitet, tystnadens kultur.
De delar av studien som rör dagens situation visar att kvinnornas
utbildningsnivå är avgörande. Kvinnor med högre utbildningsnivå bosatta
i såväl Chile som Australien var i hög grad övertygade om att machismo
är destruktivt och något som man bör motverka. Kvinnor med lägre
utbildning försvarade i högre grad de traditionella könsmönstren.
Dawson & Gifford [35] drar slutsatsen att det inte är migrationen som
gör att kvinnor från Chile som bosätter sig i Australien får möjlighet att
utmana traditionella könsmönster. I stället avgör den generella sociala
utvecklingen kvinnornas möjligheter att förändra sin situation.
Migrationsperspektivet är i båda studierna [34, 35] inriktat på migrantgrupper. Utgångspunkten är dock framför allt den ojämlika maktbalansen
mellan könen. Migrationen betraktas i utgångsläget som en möjlighet till
en mer jämställd tillvaro för kvinnor. Studierna visar sedan att det inte är
migrationen i sig som ökar kvinnors möjligheter till ökad makt över sitt
liv, utan generella samhällsförändringar som till exempel innebär förbättrade möjligheter till utbildning. Migrationen betraktas som en möjlighet
till förbättringar för kvinnor. Det skiljer dessa studier från ett flertal andra,
som i stället lyfter fram kvinnors ökade utsatthet i migrationssituationen.
Perspektivet anknyter till ett människorättsperspektiv som fokuserar på
kvinnors rättigheter.
Migrantgrupper identifieras och i studierna förutsätts dessa grupper
vara påverkade av en machismo-kultur. Det framstår dock inte som om
ansatsen är att finna generella preventionsprogram som kan riktas till
migrantgrupperna som helhet. Författarna påtalar endast att det kan vara
värdefullt att känna till att kvinnor i de aktuella migrantgrupperna kan ha
erfarenheter av machismo.
85
Preventionsperspektivet är inriktat på att bidra med kunskap för framtida
preventionsinsatser. Studierna bidrar med kunskap om värderingar som
är kulturellt betingade. De visar hur dessa kan påverka individer, både i en
migrationssituation där det omgivande samhällets värderingar ser annorlunda ut och i en situation där den omgivande miljön har liknande värderingar. Studierna betonar behovet att inkludera män i preventionsåtgärder
på hiv- och STI-området.
Våld mot kvinnor
Två studier behandlar fall då maktobalansen mellan könen yttrar sig i våld
mot kvinnor. Davila m.fl. [36] och Davila & Brackley [37] utgår från
problem relaterade till machismo och tystnadens kultur, som beskrivits
ovan. Båda studierna är kvalitativa och bygger på fokusgruppsintervjuer
alternativt individuella intervjuer. Davila m.fl. [36] baserar sin studie på
fokusgruppsintervjuer med kvinnor med ursprung i olika länder i Latinamerika bosatta i USA. De har även intervjuat personal från hälso- och
sjukvården och den sociala sektorn. Utgångspunkten är att det finns ett
samband mellan spridningen av hiv och våld i nära relationer (hädanefter
IPV, som är en förkortning av uttrycket intimate partner violence).
Författarna påpekar att preventionsinsatser hittills inte har tagit hänsyn
till detta samband, och att få studier har utforskat sambandet närmare. De
hävdar vidare att preventionsinsatserna antingen riktar sig mot hiv eller
mot IPV, och att detta kan leda till att riskfaktorer förbises så att kvinnors
hälsa inte förbättras. Frågeställningarna för studien var följande:
1. Vilka kunskaper har målgruppen om riskfaktorer relaterade till hiv?
2. Vilka erfarenheter har de av IPV?
3. Vilka hinder och möjligheter finns för hiv- och IPV-prevention hos
målgruppen?
Studien visar att den mansdominerade kulturen hindrade kvinnorna från
att ta del av hivinformation. De hade begränsade möjligheter att vara ute i
samhället och de förväntades vara tysta om sin sexualitet. Det framkom
att kvinnor som nyligen migrerat till USA hade sämre kunskaper om hiv
än de som bott i USA under en längre tid. Det visade sig också att IPV var
vanligt. Enligt kvinnorna kunde detta förklaras med att män ska tydliggöra sin maktposition. De lyfte också fram stor alkoholkonsumtion som
en förklarande faktor.
Kvinnorna uppfattade att risken för våld förstärktes i en migrationssituation då mannens ställning försvagas på grund av svårigheter att få jobb
86
och status i samhället. Det främsta hindret för hiv- och IPV-prevention var
enligt deltagarna de kulturella normer som underordnar kvinnor. Andra
stora hinder var bristande språkkunskaper och en svag socioekonomisk
ställning. Även de sistnämnda faktorerna påverkas dock av kvinnornas
svaga ställning. Genom att de har begränsade möjligheter vara ute i samhället lär de sig inte engelska i samma utsträckning som män. Kvinnorna
hamnar också i ett underläge genom att de är beroende av sina män för
sin försörjning.
Studien visar att information på spanska är viktigt för att förbättra
preventionsinsatserna. Det kom också fram att det kan vara en fördel att
integrera hiv- och IPV-prevention i bredare hälsoarbete. Målgruppen kan
tveka inför program som uttalat handlar om hiv och IPV. I studien
diskuteras även alternativa mötesplatser för preventionsprogrammen
som kan underlätta för kvinnorna att delta. Två förslag som togs upp i
intervjuerna var kyrkan och skolan.
Davila & Brackley [37] har ett mer avgränsat forskningsområde än
Davila m.fl. [36]. Davila & Brackley har fokus på risker som kvinnor kan
utsättas för när de ska förhandla om kondom med sin partner. Gruppen
som ingick i studien var mexikanska och mexikansk-amerikanska kvinnor.
Mexikansk syftar i studien på personer som är födda i Mexiko, bosatta i
USA och som själva uttrycker att de har mexikanskt ursprung. Mexikanskamerikansk syftar på personer som är födda i USA och som själva
uttrycker att de har mexikanskt ursprung.
Studien gjordes utifrån ett behov som identifierades på en psykiatrisk
klinik för misshandlade kvinnor i Texas. En utgångspunkt för studien var
att kvinnor i minoritetsgrupper är särskilt utsatta för hiv/aids. Den aktuella kliniken arbetade med individuell terapi till kvinnor i förtryckande
relationer. Samtalen handlade till största delen om utnyttjande och sexuella riskbeteenden.
Studien bygger på individuella intervjuer. Den visar att kvinnorna saknade makt att skydda sig mot hiv och STI och att det främst var deras
makar och pojkvänner som stod för det rapporterade våldet. Genom att
kvinnorna utsattes för fysisk misshandel, psykiska kränkningar och sexuellt våld blev de också mer utsatta för hiv och STI.
Enligt författarna är mer traditionella preventionsprogram otillräckliga.
De förespråkar endast avhållsamhet alternativt kondomanvändning, och
tar inte hänsyn till kvinnors många gånger svaga position i förhållanden.
Kvinnor som tar upp frågan om kondom riskerar att utsättas för ökat förtryck och våld. Framtida interventioner bör, enligt författarna, framför allt
87
fokusera på preventionsmetoder som kvinnor kan ha kontroll över. Sådana
metoder kan vara att utveckla och testa ett hivvaccin och ett hivpreventivt
vaginalt skum.
Båda studierna [36, 37] utgår från ett migrationsperspektiv som är
inriktat på migrantgrupp. Perspektivet är i första hand inriktat på etnisk
tillhörighet och på maktobalans mellan könen generellt. Författarna diskuterar dock migrationssituationen som en förvärrande omständighet för de
utsatta kvinnorna. De anknyter till ett människorättsperspektiv som fokuserar på kvinnors rättigheter, i linje med studierna av Dawson & Gifford
[34, 35]. Davila m.fl. och Davila & Brackley ger inte konkreta förslag på
metoder, utan bidrar med ökad kunskap om faktorer som kan påverka
kvinnors möjligheter att delta i preventionsprogram.
Tillgänglighet till vård/service inklusive testning
Levy m.fl. [38] studerar skillnader i tidpunkt för hivdiagnos mellan
migranter och befolkningen som helhet i ett område i norra Kalifornien.
Studien baseras på ett urval patienter i ett behandlingsprogram för hiv
inom den offentliga vården (391 personer). Enligt studien var 24 procent
av deltagarna migranter, varav 79 procent hade latinamerikanskt
ursprung. Migranter syftar i studien dels på personer som är tillfälligt i
USA på grund av arbete, dels på personer som planerar att stanna. Deltagarna har själva rapporterat uppgift om etniskt ursprung. I definitionen
av migrant ingår också i princip att personerna ska vara födda i annat
land. Ett fåtal deltagare rapporterade inte enligt denna princip. Det framgår inte att det finns någon tidsgräns för hur länge personerna ska ha bott
i USA. Den kvantitativa studien kompletterades med kvalitativa intervjuer
med 20 personer.
Studien visar att personer från migrantgrupperna fick sin hivdiagnos
senare än befolkningen som helhet. Den kvalitativa delen av studien lyfter
fram hinder för att göra ett hivtest. Två exempel är bristande kunskaper om
hiv samt risk för stigma. Risken för stigma är kopplad både till migrantgruppen och i förekommande fall till gruppen män som har sex med män.
Levy m.fl. relaterar resultatet av studien till forskning som visar att migration ökar risken att smittas av hiv. De drar slutsatsen att det behövs policyer som stödjer tvåspråkig frivillig hiv- och STI-rådgivning och testning
av hiv och STI samt smittspårning. Vidare förespråkar de särskild utbildning för hälso- och sjukvårdspersonal för att de ska kunna ge god service
till målgruppen.
88
Migrationsperspektivet är inriktat på grupper. Migrantgrupper, där den
latinamerikanska gruppen är den tydligt största, definieras efter etnisk
tillhörighet. Olika slag av migrationssituationer ryms inom dessa grupper.
I diskussionen hänvisar Levy m.fl. dock till migranter som samlad grupp,
inte utifrån etnicitet. Preventionsperspektivet består framför allt i att
studien ger exempel på hur stigma kan påverka benägenheten att
hivtesta sig.
Studien innehåller inte några förslag på hur man skulle kunna öka tillgängligheten för migrantgrupper att söka sig till vården/annan hivrelaterad service för att få råd eller för att testa sig. Detta gäller även ett flertal
studier som refereras nedan. Det är främst kvantitativa studier som generellt inte utmynnar i några konkreta förslag. I flera fall hänvisar författarna
till att vårdgivarna behöver ytterligare kunskap för att öka benägenheten
för de aktuella grupperna att söka rådgivning eller testning. I några
studier är författarna mer specifika när det gäller vilka problem som kan
vara förknippade med tillgängligheten till vård och testning.
Moyer m.fl. [39] diskuterar en kvantitativ studie om hinder för hivtestning bland personer med injektionsmissbruk längs den mexikanskamerikanska gränsen. Studien visar att en stor andel, 65 procent, av de
medverkande som inte har testat sig har ”förlorat åtminstone en möjlighet” att genomgå hivtest. De hade under det senaste halvåret besökt
någon instans där de hade kunnat testa sig. Författarna framhåller att
det behövs mer forskning om orsakerna till att möjligheter till hivtestning
går förlorade. De uppger dock även några möjliga förklaringar till att test
inte görs. Det saknas servicefunktioner för hivrelaterade frågor, det saknas
rutiner för testning och målgruppen är inte medveten om möjligheten till
och betydelsen av hivtestning.
Mitra m.fl. [40] diskuterar en intervjustudie om stöd till kvinnliga migranter från länder med hög förekomst av hiv bosatta i Kanada. Deltagarna
intervjuades i samband med frivillig rådgivning och testning. Författarna
har använt semi-strukturerade frågeformulär och arbetat med kvantitativ
innehållsanalys.
Resultatet visar på skillnader mellan vårdpersonalens uppfattning om
kvinnornas behov och de behov som kvinnorna själva uttryckte. Vårdpersonalen uppfattade kvinnornas brist på kunskap om hivspridning och
hivprevention som det största problemet. Kvinnorna angav i stället att de
saknade kunskap om alternativ för hivscreening och behandling. Författarna drar slutsatsen att kvinnorna inte är medvetna om vilka alternativ
för frivillig rådgivning och testning som finns. Både vårdpersonal och
89
medverkande i studien angav stigma som ett hinder för testning. Kvinnorna föredrog att testa sig anonymt. De ansåg att vårdpersonalen skulle
ge information och stöd i ett mer generellt sammanhang som inte enbart
omfattar hiv och STI.
McMunn m.fl. [41] undersöker i en kvantitativ studie hur migranter
från Uganda bosatta i London använder sig av hälso- och sjukvården för
hivprevention. Deltagarna angav att de får information om hiv och STI.
främst hos primärvården. Deltagarna efterfrågade mer information om
hiv/aids än vad de erbjudits och angav att primärvården är en lämplig
instans för att få hivprevention. De lyfte dock fram att det kunde finnas
kommunikationsproblem mellan vårdgivare och patienter, och efterfrågade större inflytande från representanter från afrikanska länder, både
från individer och från organisationer.
de la Fuente m.fl. [42] utvärderar i en kvantitativ studie från Spanien ett
program för snabb hivtestning i en mobil enhet placerad på centrala platser, främst i Madrid. Studien visar att servicen användes i hög grad av
unga män med hög utbildningsnivå samt i gruppen män som har sex med
män. Även migranter använde den i stor utsträckning. Studien visar att de
gatubaserade mobila enheterna fungerade väl. De kunde erbjuda snabb
hivtestning och de nådde ut bättre till vissa grupper än andra instanser
för testning. Metoden gav enligt författarna även säkra testresultat.
Även Manirankunda m.fl. [43] har studerat migranters uppfattningar
om och behov av frivillig rådgivning och testning för hiv. De har gjort en
kvalitativ studie i form av fokusgruppsdiskussioner. Migranterna som deltog kom från länder i Afrika söder om Sahara och var bosatta i Belgien.
Studien visar att deltagarna i princip var positiva till frivillig testning och
rådgivning, men de angav att nackdelarna med denna service var större
än fördelarna. Två hinder för att utnyttja servicen var rädsla för konsekvenser av ett positivt testresultat och förnekelse av hivrisken.
Burns & Fenton [44] använder ett teoretiskt ramverk för att undersöka
faktorer som påverkar tillgång till och användning av hivrelaterad vård
bland migranter från länder i Afrika bosatta i Storbritannien. Författarna
visar att det är önskvärt att sätta hälsofrågor, inklusive hiv, i ett vidare
sammanhang som inkluderar sociala, politiska och kulturella aspekter.
Flera sektorer i samhället behöver samverka och studien lyfter exempelvis
fram behovet att kunna erbjuda hivtestning i andra miljöer än i vården.
90
Preventionsinsatser utifrån
föreställningar om kulturella skillnader
Resten av studierna i detta avsnitt hänvisar till att aktörer som erbjuder
prevention behöver anpassa preventionen utifrån kulturella skillnader.
Behovet av anpassningar till den aktuella gruppen diskuteras dock inte
närmare. Samtliga fem studier refererar till direkta preventionsinsatser till
olika grupper.
En studie handlar om utformning av informationsmaterial som är kulturellt anpassat och tillgängligt på migrantgruppers modersmål. Layzell &
England [45] diskuterar ett projekt som riktade sig till turkisktalande kvinnor i ett område i nordöstra London. Både personal och patienter i gruppen turkisktalande kvinnor vid en allmänpraktik i området uppfattade att
det fanns behov av anpassad information om sexuell hälsa. Dels behövdes
information på kvinnornas modersmål, dels behövde den anpassas till
kvinnornas kulturella bakgrund.
Layzell & England intervjuade totalt 37 kvinnor i fokusgrupper. Tre av
kvinnorna hade bott i Storbritannien i mindre än ett år, tio kvinnor i hade
bott där mellan ett och fem år. Tjugo kvinnor hade bott där mellan sex och
tio år och fyra kvinnor hade bott i Storbritannien i mer än tio år. Vårdgivarna skulle i samråd med kvinnorna utforma fyra olika broschyrer om:
1.
2.
3.
4.
hur kroppen fungerar
preventivmedel
klimakteriet, och
vaginala infektioner och STI.
Studien visar att fokusgruppintervjuer fungerar väl för diskussion om
känsliga ämnen som sexuell hälsa i den aktuella målgruppen. Deltagarna
var mycket intresserade av att diskutera frågor kring sexuell hälsa.
De uttryckte att broschyrer var en bra form för information, trots att läskunnigheten i delar av målgruppen var bristfällig.
Migrationsperspektivet är inriktat på migrantgrupper. Författarna
betonar inte migration som situation eller process, utan diskuterar främst
kvinnornas kulturella bakgrund. Studien diskuterar en metod för preventionsinsatser i en viss grupp. Avgränsningen till den aktuella gruppen
har styrts av ett upplevt problem i praktiken, i ett visst område där en
stor andel turkisktalande bor. Språket innebär en naturlig avgränsning till
denna grupp. Däremot diskuteras inte hur deras kulturella bakgrund förhåller sig till kulturella värderingar inom andra migrantgrupper.
91
Wolfers m.fl. [46] studerar preventionsinsatser till manliga heterosexuella
migranter bosatta i Nederländerna. Studien diskuterar användningen av
Intervention Mapping (IM), ett protokoll för interventioner, till en grupp
manliga heterosexuella migranter med ursprung i Surinam, Karibien, Kap
Verde, Turkiet och Marocko. Migranterna delades in i två grupper: en
grupp män med ursprung i Surinam, Karibien eller Kap Verde och en
grupp män med ursprung i Turkiet och Marocko. Författarna beskriver
metoden dels teoretiskt, dels praktiskt utifrån en fallstudie från Rotterdam
om ett projekt vid en kommunal folkhälsoenhet, Municipal Public Health
Service Rotterdam Area. Projektet leddes av en grupp bestående av personer som praktiskt arbetar med prevention, forskare och en policyexpert
med erfarenhet av IM. En IM-modell som innehåller sex steg användes.
Som ett första steg i IM-modellen görs en bedömning av problemområdet. I det aktuella projektet gjordes en litteraturöversikt. Syftet var dels att
få en epidemiologisk översikt över hiv/STI-spridningen, dels att ta reda
på vilka riskfaktorer som var aktuella i målgruppen och vilka bestämningsfaktorer som påverkar deras beteendemönster. Enligt författarna var
tillgången till relevant litteratur begränsad och litteraturgenomgången
kompletterades därför med en kvalitativ studie baserad på fokusgruppsintervjuer. Steg två var att identifiera vilka beteendemönster som målgruppen behöver förändra. Därefter identifierades teoretiska utgångspunkter
för metoder i steg tre. I det fjärde steget formulerades konkreta planer för
interventioner. Steg fem och sex utvecklas inte i artikeln. Dessa båda steg
handlar om implementering respektive utvärdering av projektet.
Enligt författarna är det svårt att tillämpa IM-modellen fullt ut på grund
av den stora tidsåtgång som modellen kräver. Författarna drar trots det
slutsatsen att den detaljerade formen av intervention är lämplig att
använda i den dagliga verksamheten vid en kommunal folkhälsoenhet.
De betonar dock att det behövs mer forskning som undersöker hur effektiva dessa interventioner är.
Migrationsperspektivet liknar det som används av Layzell & England
[45]. Wolfers m.fl. uppmärksammar i första hand grupper av migranter
utifrån etnisk tillhörighet. De diskuterar inte sammansättningen i grupperna vad gäller migrationsstatus eller demografiska data. Projektet har
utvecklats kring upplevda problem i praktiken i ett visst område. Utifrån
detta har en indelning gjorts efter etniska grupper. Sedan har man inom
projektet utvecklat program till respektive grupp och författarna hänvisar
till att dessa tar hänsyn till kulturella skillnader. Projektet har en ambition
att bidra till utvecklingen av kulturellt anpassade program. Men liksom
92
Layzell & England diskuterar inte Wolfers m.fl. hur de värderingar som
anges som gemensamma inom en grupp skiljer sig från andra gruppers
värderingar.
En fråga som väcks är om de värderingar som framkommer i de aktuella grupperna kan generaliseras till att gälla en avgränsad kultur eller om
de endast representerar individerna i studien. Det är praktiskt preventionsarbete som diskuteras, men det framställs inte som om metoden i
första hand har fokus på migration och inte heller på etnicitet. Författarna
beskriver modellen främst som en preventionsmetod som kan användas
för riktade insatser till olika grupper av människor.
Även Olshefsky m.fl. [47] diskuterar praktiskt preventionsarbete riktat
till en grupp. Studien beskriver förberedelser, implementering och utvärdering av ett åtta veckor långt preventionsprogram. Målgruppen för programmet är personer med latinamerikanskt ursprung längs gränsen mellan USA och Mexico. I programmet användes spanskspråkig radio, tryckt
information, en webbplats på internet och en avgiftsfri telefonlinje för frågor kring hiv och STI. Syftet var framför allt att öka målgruppens benägenhet att hivtesta sig. Antalet hivtest ökade vid de kliniker som deltog i
projektet, och författarna drar slutsatsen att denna typ av projekt kan
bidra till att utveckla kulturanpassad prevention för målgruppen. De nämner machismo som exempel på rådande kulturella värderingar inom målgruppen som kan motverka att homosexualitet erkänns inom gruppen.
Författarna presenterar dock flera begränsningar med studien. Exempelvis är det inte helt klarlagt att den aktuella kampanjen har bidragit till
ökningen av hivtest. Under den aktuella perioden drevs även andra hivrelaterade kampanjer. Ytterligare en osäkerhet gäller hur långsiktiga de
eventuella effekterna är.
Studiens migrationsperspektiv är inriktat på en grupp. Liksom i Wolfers m.fl. är det inte någon migrationssituation som studeras, utan det är
etnisk tillhörighet eller kulturella värderingar som är i fokus. Författarna
diskuterar inte gruppens sammansättning närmare, eller vad individerna i
gruppen har gemensamt. Studien handlar om praktiskt preventionsarbete.
Författarna tar upp machismo som exempel på en kulturellt betingad faktor för gruppen, men de refererar även till specifika drag hos gruppen i fall
då kopplingen till kultur är än mer osäker. Ett sådant exempel är att personer med latinamerikanskt ursprung i större utsträckning skulle lyssna på
radio än läsa tidningar eller se på tv jämfört med ”icke-latinamerikaner”.
Två studier handlar om möjligheten att involvera religiösa institutioner
i hiv- och STI-preventivt arbete riktat till migranter. Det är studier om
93
migrantgrupper bosatta i USA som tillhör ett flertal olika religiösa inriktningar. Enligt studierna är det möjligt att religiösa aktörer kan bidra i hivoch STI-prevention riktad till migranter, men de tar också upp omfattande
hinder för att religiösa institutioner ska medverka i preventionsinsatser.
Man nämner till exempel att det är vanligt att samfunden har värderingar
som inte tillåter prevention till ogifta eller till män som har sex med män.
Chin m.fl. [48] studerar situationen för ”migranter från Kina och Sydasien” och fokuserar på tre religiösa institutioner i New York, ett buddisttempel, ett hinduiskt tempel samt en moské. Studien bygger på 17 kvalitativa intervjuer med ledare och medlemmar i en ”kinesisk” och två
”sydasiatiska” religiösa institutioner som riktar sig till migranter.
Den övergripande frågeställningen för intervjuerna är vilken roll de
religiösa institutionerna kan spela i hivpreventivt arbete. Chin m.fl. [49]
diskuterar en mer omfattande studie med ett liknande tema [48]. I studien
används såväl kvalitativ som kvantitativ metod. Författarna inkluderade
data från 22 organisationer i New York för migranter från Kina och Sydasien, varav religiösa institutioner utgjorde 42 procent av det totala antalet
kinesiska och 47 procent av det totala antalet sydasiatiska organisationerna. I båda studierna framkommer konflikten mellan organisation-ernas
strävan efter att bevara traditioner och att erbjuda sina medlemmar stöd
som de behöver i dagens samhälle.
Båda studierna lyfter fram att det skulle kunna vara givande att
utveckla modeller som involverar olika typer av organisationer i olika slag
av aktiviteter. De utgår från att vissa organisationer kan riskera att hindra
konkreta hiv- och STI-preventionsinsatser på grund av traditionella värderingar. Däremot anser författarna att dessa organisationer eventuellt kan
bidra på annat sätt, till exempel genom att sprida enbart grundläggande
hivkunskap bland sina medlemmar.
I de båda studierna är migrationsperspektivet inriktat på grupper.
Utgångspunkten är framför allt att migranter tenderar att söka sig till
olika organisationer med anknytning till hemlandet eller kulturell
tillhörighet i samband med migration. Författarna diskuterar dock inte
gruppindelningen närmare, eller på vilket sätt den är lämplig för att
stärka migranters rättigheter. Studierna utgår från religiösa ledares och
aktiva medlemmars åsikter; de tar inte upp den genomsnittliga
migrantens perspektiv. Studierna innehåller inte förslag på preventionsmetoder. De bidrar i stället genom att visa hur representanter från
religiösa institutioner kan resonera kring möjligheten att medverka
i hiv- och STI-preventiva insatser.
94
Författarna utvecklar inte närmare hur preventionsaktiviteterna skulle
kunna fördelas mellan de olika organisationerna. Frågor väcks kring om
det finns några principiella skillnader mellan att informera övergripande
om hiv och att arbeta direkt med preventiva insatser utifrån traditionella
värderingar. Det är rimligt att anta att konflikter blir tydligare i möten
mellan människor i direkt prevention. Men det kan bli svårt även att informera övergripande utan att organisationens grundläggande värderingar
kommer fram.
Sammanfattande kommentar
Hittills i det här kapitlet har prevention utifrån generella aspekter diskuterats. Dessa aspekter har således inte bedömts som specifika för migrationssituationen men som accentuerade genom migrationen. I studierna
är migrationsperspektivet framför allt inriktat på grupper. Det innebär att
författarna identifierar och namnger grupper, ofta utifrån etnicitet eller
nationalitet. Dessa grupper av människor har migrerat nyligen eller för ett
flertal år sedan.
Tre av studierna har bedömts använda ett migrationsperspektiv inriktat på situation eller process. Författarna till dessa studier identifierar
migrantgrupper, men framför allt fokuserar de på situationen och på de
faktorer i omgivningen som påverkar migrantgrupperna.
Genomgången visar att det finns studier som fokuserar på migrantgrupper och som samtidigt problematiserar användningen av ett sådant
perspektiv. Av dessa har några studier ett perspektiv som anknyter till
mänskliga rättigheter. Studierna med rättighetsperspektiv identifierar till
stor del grupper av människor från afrikanska länder som en migrantgrupp i länder i Västeuropa eller USA. Hivpositivas situation studeras
särskilt. Några av studierna fokuserar på kvinnors rättigheter och på
sambandet mellan hiv och STI och kvinnans underordning. Dessa studier
handlar om kvinnor med ursprung i Latinamerika bosatta i USA.
Många studier som fokuserar på migrantgrupper problematiserar inte
kategoriseringen av människor. Dessa studier handlar framför allt om tillgänglighet till vård/service inklusive testning. Men det finns även studier
som diskuterar konkreta preventionsprogram.
Nedan följer sammanfattande kommentarer utifrån de diskuterade
studierna:
Några studier illustrerar hur strukturella perspektiv kan integreras i
•
95
•
•
•
•
•
praktiskt preventionsarbete. De exempel som diskuteras i detta avsnitt
handlar om prevention riktad till ungdomar i USA.
Liksom i kapitlet om prevention med fokus på strukturella faktorer är
genusperspektivet framträdande i studierna med fokus på kontextuella
faktorer. I studierna anges två prioriterade åtgärder. Att utveckla och
sprida kunskap om preventionsmetoder som kvinnor har kontroll över
samt att i högre grad inkludera män i preventionsinsatser.
Det finns en variation i hur studierna diskuterar kultur och behovet av
kulturanpassningar till olika migrantgrupper. Vissa antar ett mer traditionellt folkhälsoperspektiv medan andra tydligare anknyter till
mänskliga rättigheter.
Tolkningen av kulturbegreppet framstår som centralt i hiv- och STIprevention i samband med migration för att söka svar på var gränsen
går mellan det kulturrelaterade och andra variationer mellan olika
individer eller grupper?
Vissa studier tolkar traditionella könsmönster och våld mot kvinnor
som kulturellt betingat, något som väcker frågor om gränsdragningen
mellan kulturskillnader och fördomar. Vilka individer omfattas av
machismo? Hur definierar man en sådan grupp? De refererade studierna med detta tema betonar att kunskapen om att machismo-kulturen
förekommer och är särskilt utbredd i vissa grupper är värdefull i mötet
med migranter. Det framstår som om studierna undviker fördomar
genom att kunskapen om machismo ska användas för att öka möjligheterna att förstå enskilda migranter bättre, och inte till att utforma
insatser till grupper av migranter som förutsätts ha gemensamma erfarenheter.
Fördjupad kunskap om stigma i olika situationer och för olika individer eller grupper framstår som en nyckelfråga i hiv- och STI-preventivt
arbete.
Övriga artiklar på temat kontextuella faktorer/generella aspekter på hivoch STI-prevention som bedömts relevanta för översikten men som inte
diskuteras i rapporten är följande [50–72].
Migrationsspecifika aspekter
på hiv- och STI-prevention
Av de 41 artiklar som fokuserar på kontextuella faktorer har 15 bedömts
som specifika för migrationssituationen. Av dessa har omkring en tredje96
del bedömts studera migration som situation eller process, det vill säga
sex artiklar. En tredjedel har bedömts utifrån migrantgrupp med problematiserande diskussion, fem artiklar. En tredjedel har bedömts utifrån ett
grupperspektiv utan att detta problematiseras, fyra artiklar.
Migration som situation/process
I kapitlet som behandlar studier med strukturella utgångspunkter för prevention betonas komplexiteten i migranters tillvaro. Det handlar om faktorer som fattigdom, maktobalans mellan könen och diskriminering. I
detta avsnitt finns en studie som också relaterar till denna komplexitet,
men som har en mer konkret ansats eftersom den fokuserar på aspekter i
migranternas närmiljö och på vad enskilda migranter efterfrågar. Ett par
studier beskriver migration för flyktingar i ytterst utsatta situationer.
Migrationssituationens komplexitet
Heus [73] framhåller perspektivet att migranter står inför en stor omställning där frågor som rör hiv- och STI-prevention sällan är prioriterade.
Omställningen handlar bland annat om att skaffa bostad, ordna arbete/
försörjning och att lära sig ett nytt språk och en ny kultur. Studien syftar
till att öka kunskapen om erfarenheterna hos papperslösa flyktingar i
Nederländerna från länder i södra Afrika. Detta syftar i sin tur till att förbättra preventionsinsatserna på hiv- och STI-området till denna målgrupp.
Studien är kvalitativ och bygger på intervjuer, individuella och i fokusgrupper, med män och kvinnor i åldrarna 20–35 år. För att skapa en fördjupad dialog i grupperna om rådande normer i det holländska samhället deltog ett mindre antal personer från Nederländerna. Det insamlade
materialet kunde delas in i två övergripande teman: dels utmaningar i den
holländska preventionsmodellen, dels utmaningar vad gäller peer-stöd,
det vill säga stöd från personer med liknande bakgrund eller erfarenheter
av migration.
Enligt studien präglas den holländska modellen av budskap som inte
går att förena med den situation som många migranter befinner sig i.
Budskapen handlar till stor del om eget ansvar, användning av kondomer
och utbildning. Vanliga uttryck är kärlek, självdisciplin och ansvar. Kärlek
framställs som grunden för sexuella relationer. Orden kan tolkas på olika
sätt och studien visar att de kan skapa förvirring. En uppfattning som kom
fram i intervjuerna är att kärlek endast kan finnas inom äktenskapet. En
annan uppfattning var att en man visar kärlek genom att försörja sin part-
97
ner ekonomiskt. En kvinna uttryckte att hon inte hade några ”moraliska
invändningar” mot att ha sex mot betalning därför att ”det ändå inte finns
någon kärlek här”.
Vad gäller peer-modellen ställer sig författaren kritisk till tanken att en
person som tillhör en liknande etnisk eller kulturell grupp alltid skulle
vara någon man kan identifiera sig med. Vissa deltagare framförde exempelvis att ledare i kyrkliga samfund, där peer-stödjare i många fall finns,
har en syn på sexualitet som skiljer sig väsentligt från den verklighet som
de möter i det holländska samhället. Deltagarna uttryckte att kondomanvändning, enligt många kyrkliga ledare, står för synd. I intervjuerna
nämndes även att risken för stigmatisering kan öka om preventionsprogram hålls inom afrikanska organisationer.
För att minska risken för stigmatisering bör, enligt Heus, aktiviteter av
skilda slag erbjudas migranter, inte aktiviteter som enbart handlar om
hiv- och STI-prevention. Ett annat skäl för att integrera hiv- och STI-prevention i insatser som omfattar flera områden, som Heus lyfter fram,är
den svåra omställning som migranter ställs inför, där risk för hiv- och STI
endast utgör en del.
Även om studien fokuserar på gruppen papperslösa flyktingar från
Afrika söder om Sahara, betonar den framför allt migration som situation.
Ansatsen är inte att kartlägga specifika karaktärsdrag hos målgruppen
och utifrån detta utforma preventionsprogram. Det framstår istället som
om ambitionen är att ge en mer nyanserad bild av hur det är att vara migrant, där migrationen utgör en del av en komplicerad tillvaro. Tillvaron
kan försvåras av migrationssituationen men flera problem som uppstått
är inte unika för migrationen. I linje med denna ansats har studien inte
något specifikt fokus på vilka problem som papperslösa flyktingar ställs
inför, i fråga om exempelvis brister i lagstiftning vad gäller rätten till vård.
Perspektivet kan anknytas till mänskliga rättigheter. Detta förstärks av att
det är migranternas egna uppfattningar som är i fokus; migrationen ses ur
deras perspektiv.
Preventionsperspektivet är inriktat på strukturella faktorer och inte på
konkreta metoder. Studien visar hur riktade insatser kan behöva anpassas
inom grupper genom att fokus inte är på hur målgruppen är utan på hur
individer i målgruppen beskriver sin tillvaro.
Migration i extrem utsatthet
Flera studier handlar om utsatthet vid sexuell exploatering i det land som
migranterna anländer till, och om risken för att utveckla riskbeteenden som
98
en följd av tidigare traumatiska erfarenheter. Lay & Papadopoulos [74] presenterar en studie om ensamkommande flyktingbarn från länder i Afrika.
Studien syftar till att visa hur skyddsåtgärder kan stärkas för denna marginaliserade grupp. Författarna använder både kvantitativ och kvalitativ
metod. Tidigare ensamkommande flyktingbarn från Etiopien, Eritrea och
Somalia som blivit sexuellt utnyttjade i Storbritannien djupintervjuades.
Av de drygt 50 personer som deltog var alla utom två flickor eller kvinnor. Flickorna och kvinnorna rapporterade om omfattande sexuellt utnyttjande av olika slag, från ofredande till våldtäkt. Författarna betonar att personer som i sitt yrke möter dessa barn behöver vara medvetna om vad
barnen kan ha varit utsatta för. Preventionsinsatserna bör, enligt författarna, främst handla om att skapa trygga boendemiljöer och att tidigt ge
barnen information om hur samhället fungerar, om kulturen, och specifikt
om sexuella övergrepp.
Steel m.fl. [75] undersöker samband mellan trauma före flykt och hivriskbeteenden. Kvalitativ metod har använts i studien, som omfattar drygt
120 personer som har migrerat från länder i Afrika söder om Sahara och är
bosatta i Sverige. Studien påvisade ett samband mellan trauma som exempelvis sexuellt utnyttjande, våldtäkt, tortyr och förlust av vänner/familj,
och hivriskbeteende som till exempel oskyddat sex och stort antal partner.
Författarna drar bland annat slutsatsen att tillgängligheten behöver förbättras till kliniker för flyktingar med posttraumatiska problem. En annan
slutsats är att vården behöver utveckla den uppsökande verksamheten. De
framhåller att hiv- och STI-prevention behöver anpassas efter flyktingars
erfarenheter av trauma och psykisk ohälsa för att fungera, och inte utformas fristående.
Ovanstående två studier beskriver utsatta migrationssituationer för
grupper av flyktingar. Båda visar att samhället behöver förbättra vården
till de grupper av människor som hamnar i dessa situationer. Lay & Papadopoulos [74] fokuserar inte uttalat på relationen mellan den sexuella
utsattheten och risken för hiv- och STI, utan de lyfter framför allt fram barnens utsatthet genom övergreppen i sig. Men övergripande och outtalat
finns dock sambandet mellan risken för hiv- och STI och sexuella övergrepp närvarande i studien. Sambandet mellan sexuell utsatthet, och
andra traumatiska erfarenheter, och förhöjd hivrisk betonas däremot av
Steel m.fl. [75].
Preventionsperspektivet i de båda studierna är strukturellt och problematiserande. Det syftar till att öka kunskapen om de svåra erfarenheter
som kan påverka flyktingars möjligheter att ta till sig preventionsinsatser
i det nya hemlandet.
99
En studie som påträffats i litteraturöversikten handlar om sexuellt tvång
och våld i samband med människohandel. Miller m.fl. [76] beskriver en
fallstudie från USA om en kvinna som utsatts för människohandel och
tvingats till prostitution. Studien visar hur kvinnor och barn som utsatts
för människohandel för sexuella ändamål utsätts för sociala och hälsorelaterade risker och våld. Miller m.fl. påtalar att hälso- och sjukvårdspersonal
behöver utbildning om situationen för kvinnor som utsatts för sexuellt
tvång i samband med människohandel. Studien handlar liksom de två
ovannämnda om en utsatt migrationssituation.
Preventionsperspektivet är även här strukturellt och inte inriktat på
metoder. Författarna uppmärksammar komplexiteten i situationen för personer som utsätts för människohandel. De visar att detta ställer krav på
sammansatta insatser från flera sektorer som samtidigt har ett helhetsperspektiv. De refererar till problemen som hälsorelaterade, men varnar för
att detta synsätt kan leda till ett alltför snävt fokus på medicinska åtgärder
för individen. Man måste också ta hänsyn till de strukturella problem som
anknyter till kränkningar av mänskliga rättigheter.
Även de två återstående studierna som beskriver migration som en
utsatt situation för grupper av flyktingar fokuserar på risker för kvinnor
som utsätts för sexuell exploatering. Studierna handlar om kvinnor som
migrerat mellan eller inom länder i Asien och anknyter till mänskliga rättigheter. Leiter m.fl. [77] presenterar en studie som handlar om kvinnor
från Burma som migrerat till Thailand. Kvinnorna utsätts för risker genom
undermåliga arbetsförhållanden och sexuell exploatering. Studien har ett
människorättsperspektiv och lyfter fram människorättsbrott som kvinnliga migranter kan utsättas för. Studien är kvalitativ och omfattar intervjuer med kvinnor som berättar om sina erfarenheter. Författarna har
också intervjuat representanter från lokala ideella organisationer. En del
av studien handlade om att identifiera de hälsokonsekvenser, inklusive
hiv och aids, som exploateringen av kvinnorna medför.
Författarna drar slutsatsen att de kvinnliga migranterna berövas tillgång till grundläggande mänskliga rättigheter. Kvinnorna saknar tillgång
till hälso- och sjukvård och är därmed sårbara för sjukdomar, särskilt för
hiv och aids. Författarna framhåller att preventionsprogram som presenterats som framgångsrika i Thailand i liten utsträckning når de mest utsatta
grupperna, såsom kvinnliga migranter.
Rushing m.fl. [78] studerar situationen för kvinnor som migrerat från
landsbygd till stad i Norra Vietnam för att söka arbete. Även den här studien bygger på kvalitativa intervjuer. Kvinnor som arbetar inom sexindu-
100
strin berättar om sina upplevelser av sin migrationssituation och om sin
tillvaro. Många har tvingats till prostitution. De berättar om omfattande
våld och tvång, och om svårigheter att få tillgång till hälso- och sjukvård.
Svårigheterna berodde framför allt på deras stigmatiserade livssituation.
Risksituationen för kvinnorna omfattade flera dimensioner, däribland
risken att infekteras av hiv och STI. Kvinnorna berättade bland annat att
det var svårt att förhandla om kondom. Av de 20 intervjupersonerna vittnade 16 om att de av sin första kund ”blivit köpta på grund av sin oskuld”
och inte tillåtits använda kondom. De berättade att de efter hand fått
något större makt att förhandla om kondom gentemot sina kunder och det
var framför allt kolleger, ”peers”, som berättade om vikten av att skydda
sig med kondom.
Enligt författarna är det lämpligt att utbilda kvinnor som arbetat inom
sexindustrin till så kallade peer-utbildare (peer educators) för att dessa
ska kunna informera flickor och kvinnor som nyligen migrerat om hivprevention. De framhåller även att hälso- och sjukvård för dem som arbetar
inom sexindustrin behöver bli mer tillgänglig.
Migrantgrupper identifieras
I detta avsnitt diskuteras ett antal studier som problematiserar valet att
fokusera på migrantgrupper. En studie utgår från att det råder skilda
förutsättningar för olika migrantgrupper, och lyfter fram asylsökande
som en grupp med särskilt svåra villkor. De flesta studier som problematiserar migrantbegreppet fokuserar på villkoren för migrantarbetare
i olika situationer.
De fyra studier som diskuteras sist i avsnittet använder ett perspektiv
som är inriktat på migrantgrupper utan att diskutera eventuella begränsningar med en sådan ansats. Författarna specificerar inte närmare vilka
faktorer som gör att individer inom den aktuella gruppen har gemensamma värderingar eller behov som förutsätter liknande preventionsinsatser. Studierna handlar om tillgänglighet till vård/service inklusive testning.
Grupper med olika villkor
Kennedy & Rogers [79] studerar ett projekt för migranter i Storbritannien
som är inriktat på ”självhjälp” för hivpositiva. Den typen av projekt syftar
till att öka individernas egen förmåga att hantera problem som uppkommer som en följd av deras hivstatus. I det aktuella projektet hölls en sex
veckor lång kurs. Studien använder en blandning av olika kvalitativa
101
metoder, framför allt intervjuer och observationer vid kurstillfällen. I en
grupp deltog 15 hivpositiva personer, framför allt ”homosexuella vita
män”, och i en andra grupp 14 hivpositiva personer, framför allt ”afrikanska flyktingar och asylsökande, män och kvinnor”.
I studien är två teman särskilt framträdande, varav det ena gäller de
asylsökandes situation som helhet. De asylsökande befann sig i en
ansträngd situation som gjorde att de hade mycket svårt att tillgodogöra
sig kursen. Deras liv präglades av oro för att bli avvisade. Men studien
lyfter även fram andra problem, till exempel hinder för att få bostad och
arbete, fattigdom samt byråkratiska hinder i asylprocessen. Det andra
temat gäller skillnader mellan en kultur inriktad på individen, som kursen
tagits fram i och präglats av, och en mer kollektivistisk syn. Den kollektivistiska synen innebär att individen betraktas som en del av familj eller
andra grupper i omgivningen, och flera av deltagarna med ursprung i
Afrika identifierade sig med denna.
Enligt Kennedy & Rogers behöver aktörer som arbetar med prevention
bli mer medvetna om asylsökandes villkor. Studien visar att en grupp
asylsökande haft svårt att tillgodogöra sig en viss utbildning, jämfört med
en kontrollgrupp. Den lyfter även fram kulturella skillnader i fråga om
synen på individens självständighet i förhållande till grupper i omgivningen. Enligt författarna kan målgruppen hindras att ta till sig utbildning
om ett alltför stort fokus riktas mot individen, om individen i första hand
ser sig som en del av familj eller andra grupper.
Migrationsperspektivet är inriktat på en grupp: hivpositiva ”asylsökande
afrikaner”. Studien fokuserar på att det finns behov att ta särskild hänsyn
till denna grupp. Antagandet utgår dels från att gruppen upplever oro och
svårigheter direkt relaterade till att vara asylsökande, dels från att kulturella skillnader skulle finnas mellan ett afrikanskt och ett västerländskt
synsätt, framför allt i fråga om relationen mellan individ och grupp.
Det finns inte någon diskussion om sammansättningen i den afrikanska gruppen, eller vad det kan innebära att använda en bred kategori
inom forskningen. Studien refererar till att asylsökandes situation som
helhet är svår, på grund av ovisshet kring uppehållstillstånd och problem
med fattigdom och att få bostad och arbete. Detta innebär delvis att
intresset riktas mot migrationssituationen, och i denna är migrantstatus
en av flera faktorer varav vissa inte är migrationsspecifika. Men huvudsakligt fokus riktas mot den afrikanska gruppen, inte på asylprocessen/
migrationsprocessen i sig, och på att finna lösningar som är anpassade till
denna grupp. Studien innehåller inte förslag på preventionsmetoder.
102
Migrantarbete och missbruk
Följande fyra studier handlar om migrantarbetares situation. De fokuserar
på migrantgrupper och inte i första hand på deras migrationssituation,
men de problematiserar till viss del migrationssituationen. En av studierna är en pilotstudie om interventioner som riktas till två grupper av
migrantarbetare i staden Immokalee, Florida. De personer som ingår i
grupperna missbrukar alkohol och andra droger [80].
Den ena gruppen består av personer med ursprung i Latinamerika.
Gruppen inkluderar ”i första hand mexikan-amerikaner, men också personer från Kuba, Puerto Rico och Guatemala”. Den andra gruppen inkluderar
”afrikan-amerikaner”, som i studien specificeras som ”USA-födda svarta”. I
studien refererar författarna även till samtliga medverkande som ”migranter”. Valet av dessa grupper motiveras med statistik som visar att den
svarta och latinamerikanska befolkningen i Florida är särskilt påverkade av
hiv. Författarna anger att denna statistik dessutom kan antas vara undervärderad i fråga om migrantarbetare, som har en särskilt utsatt situation.
Studien sträckte sig över fem år och inleddes med förberedande studier, till exempel fokusgruppsintervjuer med målgruppen, fältarbetare och
representanter från den offentliga sektorn. Interventionen genomfördes
med en form av peer-metod. Fält- och interventionspersonalen var själva
tidigare migrantarbetare, hade föräldrar som varit migrantarbetare eller
hade på annat sätt skaffat sig kunskap om situationen för den aktuella
målgruppen. Studien framhåller att det är viktigt att anpassa preventionen utifrån kulturella skillnader. Författarna har dock som ambition att
inte enbart försöka utforma program som passar vissa grupper utan även
sätta de gruppgemensamma värderingarna i relation till den komplicerade situation som det innebär att vara migrant.
Studien framhåller följande tre faktorer som viktiga för att interventioner
ska bli framgångsrika:
1. att skapa och upprätthålla tillit mellan migranter och personer som
arbetar i projektet
2. att förstå migranternas situation utifrån kulturella aspekter och hur
dessa relaterar till fattigdom, samt
3. att vara flexibel när det gäller metoder för att nå ut med stöd och service till migranter.
Enligt författarna visar pilotstudien, utifrån preliminära data, att de medverkande har ändrat sitt beteende.
103
De kulturella skillnader mellan olika grupper som författarna inledningsvis nämner aktualiseras inte nämnvärt senare i diskussionen. Skillnader
mellan olika grupper tas upp, men dessa kan inte tydligt relateras till
kultur. En kulturell skillnad som framhålls är att benägenheten att delta i
studien var mindre hos de personer med latinamerikanskt ursprung som
var födda i USA än hos dem som var födda i ett annat land.
I diskussionen och slutsatserna redovisas också faktorer som snarare är
kännetecknande för migrationssituationen än för en viss grupp. Till
exempel framkommer att det bland deltagarna fanns motstånd mot att
tala om och använda kondomer. Genom att fältpersonalen hade fortsatt
kontakt med dem förändrades detta under projektets gång och deltagarna blev mer öppna för diskussion och inställningen till kondomer
blev mer positiv.
Sammanfattningsvis är intrycket att studien refererar till skillnader
mellan olika grupper samtidigt som det är svårt att härleda dessa till kultur. Det som studien främst visar är att det är viktigt att arbeta nära de
personer som ska erbjudas preventionsinsatser. Vissa faktorer kan i detta
sammanhang vara kulturellt betingade och gälla en större grupp, medan
andra är individuella eller mer situationsbundna.
Manligt risktagande och
kvinnlig riskutsatthet vid migrantarbete
Deb m.fl. [81] diskuterar en studie från Kolkata, Indien, dit många
migrantarbetare söker sig från andra delar av landet, främst från landsbygden. Studien är kvantitativ och undersöker vilka sexuella relationer
som manliga industriarbetare har och i vilken utsträckning de använder
kondom. Studien omfattar två grupper: drygt 400 arbetare permanent
bosatta i Kolkata och drygt 400 migrantarbetare.
Migrantarbetare definierades som migranter från andra regioner i
Indien, som har arbetat i Kolkata i minst ett år och som besöker sin hemstad minst en gång per år. De lokala arbetarna hade varit bosatta i Kolkata
permanent i minst ett år. Kondom användes i liten utsträckning inom
båda grupperna, men i lägre grad av migranter än av de lokala arbetarna.
Många gifta män köpte sex och använde inte kondom i dessa kontakter.
Risktagandet i fråga om antal och variation i fråga om sexpartner var dock
större bland de lokala arbetarna. Fler hade till exempel sex med män i
denna grupp, utan att använda kondom. Författarna anger som en möjlig
förklaring att dessa män var yngre och i mindre utsträckning gifta än i
migrantgruppen.
104
Författarna nämner som avgränsning att studien inte utforskar vilken
effekt separationen från familjen respektive kulturella faktorer kan ha på
migranternas sexuella riskbeteende. En slutsats i studien är dock att migranter är en riskgrupp för spridningen av hiv och att det finns behov av
interventionsinsatser som är anpassade utifrån kulturella skillnader och
bristande läs- och skrivkunnighet.
Migrationsperspektivet är inriktat på en grupp. Det finns inte något
uttalat preventionsperspektiv. Det finns inte förslag på metoder för att
minska riskbeteendet hos den aktuella gruppen och inte heller några råd
om viktiga aspekter att ta hänsyn till i sådana metoder. I fokus är att förändra beteendet hos gruppen och framför allt att öka kondomanvändningen inom denna grupp. Författarna framhåller dock att migrantgruppens situation behöver studeras närmare, till exempel genom fortsatt
forskning om vad det innebär att lämna familj och sin vanliga miljö med
de kulturella normer som råder inom den.
Studien väcker, liksom flera andra studier som fokuserar på grupper,
frågor kring vad som avses med kulturella skillnader. Framför allt uppstår
frågor kring vad som kan förklaras med kulturella skillnader utifrån
grupptillhörighet, och vad som är en naturlig variation inom en grupp
människor som vid en tidpunkt befinner sig i samma situation. Intressant
i denna studie är även att riskbeteendet hos den lokala befolkningen
också är stort om än mindre uttalat än i migrantgruppen. Detta väcker
frågor kring i vilken utsträckning det är migrationen som har betydelse
för riskbeteendet och vad som kan ha andra förklaringar.
Kendall & Pelcastre [82] studerar intern migration i Mexiko. Deras studie är kvalitativ och baserad på 26 intervjuer med kvinnliga migrantarbetare. I fokus är kvinnliga fabriksarbetare och deras risk för att infekteras
av hiv samt deras benägenhet att använda kondom. Studien visar att migrationen har ökat kvinnornas utsatthet för hiv, men enligt författarna visar
deras studie på en annan sorts utsatthet än den som tas upp i de studier
som utforskar manliga migrantarbetares situation. Dessa studier har,
enligt Kendall & Pelcastre, visat på ett ökat riskbeteende genom bland
annat ett stort antal tillfälliga sexpartner generellt, både kvinnor i prostitution och män.
Författarna visar att kvinnorna i den här studien i stället har ökat sin
riskutsatthet. Anledningen till att kvinnorna migrerade var framför allt en
avslutad relation i hemstaden, och i den nya staden har många av dem
inlett en ny långsiktig relation. Kvinnornas utsatthet för hiv bestod framför allt av att den fasta partnern tog sexuella risker utanför relationen. För-
105
fattarna betonar vikten av att öka kvinnors medvetenhet om hivrisk, att
utveckla deras förmåga att förhandla om kondom med partnern, och att
utveckla kulturanpassade metoder för preventionen. Ett exempel på sådan
kulturanpassning är att sätta in aktiviteter som syftar till säkrare sex i
ett bredare perspektiv, såsom familjens välmående i stort, i stället för
i ett smalt hivperspektiv. Den kulturella norm som avses är att sex är
tabubelagt och att frågor om sexuell hälsa behöver behandlas i ett
bredare sammanhang.
Studien betraktar migration ur ett grupperspektiv, men fokus riktas
inte enbart mot egenskaper hos den specifika gruppen. Författarna hänvisar till strukturella faktorer som maktfördelningen mellan könen och den
osäkerhet som kan följa av migrationssituationen. Könsperspektivet framträder tydligt och framhålls i de hypoteser som författarna utgår från och
som bottnar i att intern migration och internationell migration styrs av
liknande faktorer. Utgångspunkten är att båda situationerna resulterar i
osäkerhet på grund av uppbrott från hemvana miljöer. Författarna tar
även upp fattigdom som dels kan förväntas bidra till att kvinnor väljer
att migrera, dels ökar kvinnornas utsatthet i migrationssituationen.
Brist på inlevelseförmåga i stöd till utsatta migrantarbetare
Agustín [83] kritiserar insatser som syftar till att hjälpa migranter som
säljer sex. Författaren problematiserar begrepp som brukar förknippas
med goda krafter som vill hjälpa, såsom solidaritet, empowerment, självkänsla och social inkludering, och för en diskussion om behovet av större
inlevelseförmåga för att förstå hur hjälp bör ges till utsatta migrantgrupper. Forskningen, som sträcker sig över 15 år, är utförd i olika delar av
Europa och andra delar av världen.
I denna artikel studerar författaren två projekt från Spanien, ett av dem
inriktat på epidemiologi och ett på arbetsrelaterade rättigheter. Agustín
delar upp det uppsökande arbetet gentemot migranter som säljer sex i tre
grupper: epidemiologi och hälsofrämjande arbete, som utgör huvuddelen
av insatserna, stöd för att lämna prostitution samt stöd i arbetsrätt.
Forskningen är inriktad på att studera det arbete som utförs av så kal�lade sociala agenter som har till uppgift att hjälpa individer som säljer sex.
Agenter definieras i studien som personer som är verksamma inom den
sociala sektorn. I denna grupp återfinns enligt definitionen forskare, lobbygrupper, policyformulerare och personer som arbetar med direkta stödinsatser. Dessa kan arbeta för statliga organ, privata aktörer samt för ideella organisationer. Författarens utgångspunkt är att den rådande
106
uppfattningen är att dessa grupper är socialt välanpassade, får stort utrymme i medier och att deras arbete sällan ifrågasätts.
I de två projekt som Agustín diskuterar saknar de flesta av migranterna
uppehållstillstånd. De har antingen migrerat illegalt eller stannat kvar
efter att deras tillstånd gått ut. Studien baseras på att författaren under två
års tid deltagit i uppsökande arbete som observatör, deltagit i möten för
policyformulering, följt frivilligarbetare på fältarbete och studerat rapporter med epidemiologiskt respektive socialt perspektiv. Även ett antal
intervjuer med nyckelpersoner angående målen med verksamheten har
genomförts.
Agustín diskuterar komplexiteten i begrepp som solidaritet genom att
jämföra utsagor från de båda grupperna migranter respektive sociala
agenter. I artikeln framgår att en ideell organisation arbetar för att stärka
kvinnornas arbetsrelaterade rättigheter. En grupp kvinnor från Nigeria
uppgav i ett samtal med författaren att de inte ser något värde i det arbete
som den aktuella organisationen gör. En brist som kvinnorna särskilt
nämner är att dess representanter inte talar andra språk än spanska.
Enligt kvinnorna bidrar organisationen endast genom att dela ut ett
begränsat antal kondomer.
Organisationens representanter uppger att de inte ser som sin
uppgift att förse alla kvinnorna med kondomer, utan de vill framför allt
förmedla en känsla av egenmakt till kvinnorna. Denna ambition bottnar
bland annat i en uppfattning om att alla kvinnor ”är som systrar”,
att det finns en naturlig solidaritet mellan alla kvinnor. Enligt
författaren ser organisationen denna solidaritet på två plan: dels
mellan de sociala agenterna och kvinnorna som säljer sex, dels mellan
olika kulturer.
Författaren ifrågasätter de antaganden som representanterna från den
ideella organisationen gör och hävdar att det är omöjligt att bortse från
skillnader i språk, kultur, livserfarenhet och i människors yttre. Hon
betonar betydelsen i skillnaden mellan de båda gruppernas yttre: den
”glamourösa” stilen hos kvinnor som säljer sex och socialarbetarnas mer
neutrala stil. Agustín ifrågasätter även den ideella organisationens sätt att
betrakta kvinnor som en enhetlig grupp.
Migrationsperspektivet är inriktat på en grupp, som består av migranter från olika länder som säljer sex i Spanien. Sammansättningen i denna
grupp diskuteras inte närmare, men däremot diskuteras migranternas
situation i förhållande till de aktörer som har till uppgift att hjälpa dem, i
linje med ett människorättsperspektiv. I diskussionen framkommer att de
107
hjälpande aktörerna i högre grad behöver förstå kulturella skillnader beroende på vilken folkgrupp eller vilket land man ursprungligen kommer
från, men också vad det innebär att sälja sex som migrant oavsett bakgrund. Utöver skillnader på gruppnivå framstår det som om studien har
en ambition att uppmana hjälpande aktörer att förstå mer av enskilda
individers situation.
Tillgänglighet till vård/service inklusive testning
Anderson [84] studerar i en översiktsartikel situationen för hivpositiva
migranter bosatta i Storbritannien. Anderson konstaterar att det finns
begränsad kunskap om denna grupp. Författaren lyfter fram asylsökande
med positiv hivstatus som en grupp med särskilt svår situation. De refererade studierna visar att stigma är centralt och att det påverkar möjligheterna till lämpliga åtgärder. Gruppen män från afrikanska länder som har
sex med män lyfts fram som särskilt utsatt. Stora problem med fattigdom
och svagt socialt stöd har rapporterats för gruppen hivpositiva personer
från Afrika söder om Sahara. Problemen bottnar i hög arbetslöshet, dåligt
boende och brist på mat. Gruppen söker vård i ett sent skede jämfört med
andra grupper, enligt de studier som Anderson refererar till. Anderson
betonar att hälso- och sjukvårdspersonalen har en nyckelroll i att påtala de
hivpositiva migranternas behov. Hon framhåller att deras kunskaper bör
tas tillvara när nationell policy på området formuleras.
Anderson påtalar problem som hivpositiva migranter i Storbritannien
möter när de söker vård och stöd. Författaren betonar att migrantgruppen
är heterogen men att samtliga har gått igenom ett uppbrott och mött en
ny kultur. Dessa förändringar gör dem särskilt sårbara för hiv. I studien
diskuteras senare i första hand gruppen migranter från Afrika, i synnerhet
från länder söder om Sahara. Anderson refererar till statistik som visar att
migranter från Afrika söder om Sahara står för en oproportionerligt stor
andel av förekomsten av hiv och aids i Västeuropa. Preventionsperspektivet handlar framför allt om tillgänglighet till vård och stöd för migranter.
Författaren förutsätter att preventionsarbetet behöver anpassas för att
migrantgrupper ska få ökad tillgänglighet till service. Studien diskuterar
inte närmare hur exempelvis stigma ska motverkas inom de grupper som
identifierats.
Anderson fokuserar på migrantgrupper utan att tydligt klargöra varför
grupperna identifieras. En förklaring skulle kunna vara att studien riktas
mot policynivån. Författaren identifierar grupper som är särskilt utsatta
108
för hiv, men fokus för preventionsinsatserna är snarast att stärka alla migranters rättigheter till vård genom att bidra till förändringar i lagstiftning
på nationell nivå.
En studie av Rogstad & Dale [85] syftar till att öka kunskapen om behov
av STI-relaterad vård och rådgivning för asylsökande i Storbritannien. Studien har gjorts med kvantitativ metod och bygger på journaluppgifter. En
grupp med 43 asylsökande, 21 kvinnor och 22 män, jämfördes med en kontrollgrupp ”brittiska” patienter. Studien visar ett antal skillnader mellan
migranterna och den brittiska gruppen, främst i fråga om behov av tolk.
I migrantgruppen återfanns också fler fall av sexuellt våld och större
behov av STI-rådgivning och stöd. Det fanns ingen skillnad mellan
grupperna när det gäller antal gravida, antal personer med prostitutionserfarenhet, antal personer med injektionsmissbruk eller antal patienter
som rapporterade att de tidigare infekterats av STI. Författarna framhåller
att ytterligare studier av detta slag är önskvärda för att tydliggöra asylsökandes behov av vård och stöd.
Rogstad & Dale fokuserar på gruppen asylsökande, oavsett ursprungsland eller kulturell och etnisk tillhörighet. Gruppen asylsökande förutsätts
ha liknande vårdbehov. Författarna diskuterar inte prevention i termer av
vilka metoder som kan möta de större behoven av vård hos asylsökande
som studien indikerar. Studien refererar till ett antal andra arbeten om
asylsökande och om lämpliga metoder på ett övergripande plan, men
innehåller inte någon närmare diskussion. I de refererade arbetena nämns
till exempel informationsblad på olika språk, kulturellt anpassade sätt att
sprida information, information via video samt peer-utbildning.
Stolte m.fl. [86] studerar benägenheten att genomgå hivtest inom migrantgrupper bosatta i Amsterdam, Nederländerna. Målgruppen är heterosexuella män och kvinnor från tre definierade migrantgrupper, personer
från Surinam, Antillerna och Västafrika enligt de medverkandes egna
definitioner av sitt ursprung. Studien är kvantitativ och omfattar 705 män
och 769 kvinnor. Studien gjordes utifrån ett frågeformulär och ett hivtest.
Av de 1 474 deltagarna uppgav 38 procent att de tidigare hade genomgått
ett hivtest. Kvinnor hade testat sig i högre grad än män, vilket främst förklaras med att de testat sig i samband med graviditet.
Enligt Stolte m.fl. finns det behov av insatser som ökar förutsättningarna för att migranter själva ska kunna bedöma sin risksituation. Få av de
hivpositiva migranterna kände till sin hivstatus. De gällde både personer
som tidigare testat sig med negativt resultat och personer som inte tidigare testat sig. Stolte m.fl. framhåller också att tillgängligheten till kost-
109
nadsfri och anonym testning behöver förbättras, framför allt för papperslösa migranter. Enligt författarna behövs det forskning som utreder varför
migranter avstår från att testa sig, liksom hur stor den faktiska risken för
smitta är i de grupper där många avstår från testning.
Stolte m.fl. studerar migration utifrån ett grupperspektiv. Utgångspunkten är att de ökade kunskaperna om gruppen migranter ska få forma preventionsarbetet. Författarna diskuterar inte prevention i termer av metoder, något de har gemensamt med Rogstad & Dale [85]. Prevention
diskuteras framför allt utifrån perspektivet att tillgängligheten till insatser
– i detta fall hivtestning – ska öka inom vården.
Palinkas m.fl. [87] har ett preventionsperspektiv som är mer inriktat på
tillämpning än ovanstående studier. De fokuserar på flyktingars situation
och diskuterar hur ett program för hälsofrämjande insatser som inkluderar hivprevention kan arbetas fram. De presenterar tre problem som aktuella för många flyktingar: psykisk ohälsa på grund av erfarenheten att vara
flykting, behandling eller preventiva insatser mot smittburna sjukdomar
samt prevention mot kroniska sjukdomar.
Studien är en interventionsstudie genomförd vid ett konsortium för
flyktingars hälsa i San Diego, USA. Konsortiet är ett samarbetsprojekt
med flera olika aktörer, och har som främsta mål att framställa utbildningsmaterial till flyktingar som flyttat till San Diego under de senaste
fem åren. Flyktinggrupperna specificeras i studien och inkluderar migranter från Östafrika, det vill säga Somalia, Sudan och Etiopien, kurder och
flyktingar från Vietnam.
Den aktuella interventionsstudien omfattade endast gruppen somalier.
Representanter för konsortiet utvecklade utbildningsmaterial om hiv och
psykisk ohälsa, i dialog med målgruppen. I detta arbete användes en
metod i flera steg. Enligt studien är första steget att skapa förtroende hos
målgruppen för programmet. De följande stegen syftar till fördjupad förståelse för programmet samt till implementering och utvärdering. Med
hjälp av fokusgrupper tog man del av migranternas synpunkter. Studien
visar att det är lämpligt att använda sig av traditionella ordspråk i utbildningsmaterialet.
Palinkas m.fl. framhåller att arbetet med att ta fram utbildningsmaterial
av det här slaget bygger på förhandlingsprocesser mellan olika parter. Det
fanns flera olika åsikter, dels hos gruppen representanter från konsortiet i
förhållande till flyktinggruppen, dels inom gruppen representanter från
konsortiet. Författarna betonar att dessa meningsskiljaktigheter innebär
hinder i arbetet, men att de genom förhandling går att övervinna.
110
Migrationsperspektivet är i första hand inriktat på grupper utifrån etnisk
eller nationell tillhörighet. Författarna går inte in på sammansättningen i
grupperna eller på vad individerna förutsätts ha gemensamt. Programmet
som utvecklas för den somaliska gruppen kan tolkas som en anpassning
till en grupp utifrån kulturella värderingar. Det framstår som om de
anpassningar som görs är lämpliga för de personer från Somalia som deltagit i studien. Författarna diskuterar dock inte i vilken utsträckning de kulturella värderingarna är tillämpliga generellt för människor från Somalia.
Sammanfattande kommentar
I detta kapitel om prevention utifrån kontextuella faktorer har ett antal
studier bedömts som migrationsspecifika. Några av dessa studier fokuserar på migration som situation eller process. En studie beaktar närmare
hur papperslösa migranter upplever sin situation. Det migrationsspecifika
i deras situation samverkar med en rad andra förutsättningar, till exempel
fattigdom och svårigheter att få arbete och bostad. Hiv- och STI-prevention var i denna komplicerade tillvaro inte någon prioriterad fråga. Flera
studier diskuterar sexuell exploatering i samband med migration, och ett
par studier handlar om migration för flyktingar i extrem utsatthet.
Ett antal studier fokuserar på grupper i samband med migration med
någon form av problematisering av denna gruppindelning. Huvuddelen
av dessa studier handlar om villkor för migrantarbetare. Det finns även en
diskussion om vikten av att uppmärksamma särskilt utsatta grupper inom
stora migrantgrupper som definieras. Situationen för asylsökande diskuteras särskilt.
Det finns även studier som inte problematiserar indelningen av migranter i grupper. Dessa studier handlar om tillgänglighet till vård/service
inklusive testning.
Här följer sammanfattande kommentarer utifrån de diskuterade studierna:
Fördjupad kunskap om vad det innebär att befinna sig i olika slag av
migrationssituationer är central för att hiv- och STI-prevention ska
fungera. Särskilt kan nämnas att det finns behov av kunskap om de
extremt svåra upplevelser som många migranter kan bära med sig från
hemlandet, flykten eller från mottagandet i det nya hemlandet.
Det finns behov av särskilda insatser till grupper av kvinnliga migranter inom sexindustrin som i stor utsträckning inte har tillgång till
hälso- och sjukvård.
•
•
111
• Det är lämpligt att placera hiv- och STI-prevention i ett bredare sam•
manhang, dels för att se till helheten i den komplicerade tillvaro som
migranter kan befinna sig, dels för att minska risken för stigmatisering.
Det är angeläget att ständigt fundera över hur beteenden och centrala
begrepp kan tolkas av olika individer och grupper.
Ytterligare en artikel i avdelningen Kontextuella faktorer/migrationsspecifika aspekter på hiv- och STI-prevention har bedömts relevant för
översikten [88].
112
Prevention med fokus
på individinriktade faktorer
I litteraturöversikten har 50 artiklar med fokus på individinriktade faktorer identifierats. Studierna fokuserar på individens beteendemönster vid
utformningen av preventionsinsatser. 25 av dem har valts ut och diskuteras nedan.
Generella aspekter på hiv- och STI-prevention
Av de 25 studierna med fokus på individuella faktorer har 24 bedömts som
generellt inriktade. De behandlar faktorer som kan vara aktuella för
befolkningen som helhet, men som kan antas förstärkas vid migration.
Migration som situation/process
Flera av studierna har ett migrationsperspektiv som är inriktat på migration som situation eller process. De fokuserar på individens beteendemönster vad gäller preventionsinsatser, men samtidigt relaterar de till
strukturella faktorer i migrationssituationen. Studierna är således inte
inriktade på specifika migrantgrupper utan på migrationssituationen.
Kvinnors riskutsatthet
Tre studier handlar om särskilt utsatta situationer för kvinnor. De två första handlar om prostitution i samband med migration och den tredje om
kvinnor som är gifta med migrantarbetare.
Yang m.fl. [89] studerar hivrelaterade riskfaktorer i gruppen kvinnliga
migranter med prostitutionserfarenhet i Kina. Studien är kvantitativ och
omfattar ett urval av 633 kvinnliga migranter varav 40 uppgav att de fått
ekonomisk ersättning för sex. I studien användes ett formulär med frågor
inom nio olika områden som bland annat gällde prostitution, kunskap om
hiv- och STI, riskbeteenden och skyddande beteenden i fråga om hiv, utsatthet för hiv, attityder till kondomanvändning samt depressiva symptom.
Studien visar att kvinnliga migranter i prostitution är utsatta för större
risk att infekteras av hiv- och STI än gruppen som inte har gjort det. Gruppen kvinnor med prostitutionserfarenhet tog/utsattes för större sexuella
113
risker även i privatlivet. De uppgav till exempel i högre grad att de haft
flera sexpartner under den senaste månaden jämfört med övriga kvinnliga
migranter. De utsattes också för större risker genom att deras partner
hade ett stort antal sexpartner. Alkoholkonsumtionen var större och
depression mer utbrett i gruppen med erfarenhet av prostitution än bland
övriga kvinnliga migranter. Studien visade däremot inte någon signifikant skillnad mellan grupperna vad gäller kondomanvändning. I hela
gruppen uppgav omkring 17 procent att de konsekvent använde kondom.
Omkring 55 procent i hela gruppen uppgav att de hade diskuterat kondomanvändning med sina partner eller kunder.
Enligt Yang m.fl. stödjer studien antagandet att kvinnliga migranter
generellt löper förhöjd risk att involveras i hiv- och STI-relaterade risksituationer. Författarna diskuterar dock främst situationen för kvinnliga migranter i prostitution. Enligt författarna finns det ett stort behov av stöd till
denna grupp. Insatser som de nämner är utbildning till kvinnorna om
riskbeteenden och om kondomanvändning samt övning i att förhandla
om kondom.
Författarna lyfter fram behovet av att motverka ojämlikheten mellan
könen i sexuella relationer, och vikten av att rikta sig till män i preventionsinsatserna. De anger även att sambandet mellan depression och riskbeteenden är angeläget att utreda närmare, och att hälso- och sjukvårdspersonal bör vara särskilt uppmärksamma vad gäller depressiva symptom
hos migranter.
Migrationsperspektivet är i första hand inriktat på situationen som de
kvinnliga migranterna befinner sig i. Prevention diskuteras övergripande,
och det är framför allt preventionsinsatser riktade till individen som är
aktuella. Däremot diskuteras strukturella faktorer i relation till migrationssituationen. Det handlar framför allt om betydelsen av en ojämn maktbalans mellan könen, men också om migranters utsatthet för depression.
Faktorerna är generella, men förstärks i en migrationssituation.
Även Busza & Baker [90] fokuserar på preventionsinsatser till kvinnliga
migranter i prostitution. Målgruppen i denna studie har migrerat från
Vietnam till Kambodja. Ett preventionsperspektiv riktat mot individen
kombineras liksom i studien av Yang m.fl. [89] med en diskussion om
strukturella faktorer som kan försvåra prevention och som är särskilt
påtagliga i en migrationssituation.
Studien är en interventionsstudie och interventionen genomfördes
genom workshops med information/föreläsning, diskussioner och
övningar alternativt stöd i gruppform. Såväl kvantitativ som kvalitativ
114
metod användes i studien. Författarna utgick från ett formulär med frågor
om arbetsvillkor, sociala nätverk och sexuellt beteende inklusive möjlighet att förhandla om säkrare sex. Kvalitativa metoder användes i form av
direkta observationer vid 25 olika typer av workshops med över 300 deltagare och i form av djupintervjuer.
Studien visade på ett samband mellan användning av kvinnlig kondom
och förmågan att utveckla en upplevelse av egenmakt, empowerment,
och av samhörighet med andra i omgivningen. Kvinnor som använde
kvinnlig kondom i sitt arbete tenderade att prata med andra om skydd
mot hiv och STI i större utsträckning än andra med erfarenhet av prostitution. De upplevde också att de fick ökad kontroll över arbetsförhållandena
i jämförelse med kvinnor som inte använde kvinnlig kondom. Studien
visade att deltagande i workshop ökade kvinnornas benägenhet att
använda kvinnlig kondom.
Migrationsperspektivet är liksom i studien av Yang m.fl. [89] inriktat på
situationen som kvinnorna befinner sig i. De strukturella faktorer som diskuteras handlar framför allt om maktobalansen mellan könen. Det specifika i att kvinnorna är migranter diskuteras inte närmare utan fokus är
framför allt riktat mot kvinnors underordning som ett generellt problem.
Preventionsinsatser diskuteras i relation till individen och beskrivs i termer av konkreta insatser i form av olika slag av workshops.
Även Golobof m.fl. [91] har ett migrationsperspektiv som är inriktat på
situation. Studien undersöker hur en grupp kvinnor upplever sin situation
som makar till migrantarbetare. Studien baseras på material från 30 kvinnor från Tadzjikistan vars män är migrantarbetare i Moskva. Studien är
kvalitativ och gjord utifrån intervjuer och observationer. Intervjuerna
innehöll frågor inom sex områden. De rörde det dagliga livet i Tadzjikistan, sexuellt riskbeteende, medvetenhet om hiv och kunskap om preventionsåtgärder, makarnas situation i Moskva, kommunikationen mellan
man och hustru samt migrationens inverkan på familjesituationen.
Studien visar att kvinnornas ansvar för familjen ökade genom att
deras män inte var närvarande. Samtidigt behöll männen sin makt inom
familjen och kvinnornas möjligheter att skydda sig och sina män från hiv
förblev därför begränsade enligt studien. Kvinnorna oroade sig i hög
grad för männens säkerhet i Moskva, men i det sammanhanget var inte
risk för hiv och aids prioriterat. De oroade sig i högre grad för att männen
skulle utsättas för våld, att deras arbetsvillkor var hårda och att deras
tillgång till hälso- och sjukvård var begränsad. Kvinnorna uppgav att
de utgick från och accepterade att deras män inlett nya sexuella
115
relationer i Moskva. De uppgav också att de litade på att männen skyddar
sig mot hiv.
Enligt studien använde kvinnorna inte kondom och de upplevde sig
beroende av sina män vad gäller skydd mot hiv. Kvinnorna hade viss kunskap om hiv och om preventionsåtgärder, men deras möjligheter att
använda kunskaperna var begränsade. De förväntades inte tala om sex,
hiv/aids, kondomer och hivtestning, och de var också negativa till att ta
upp frågan om kondomanvändning med sina män. Kvinnorna uppgav att
de framför allt vände sig till vänner eller till en primärvårdssköterska för
att få stöd, men att hivprevention inte är prioriterat i dessa kontakter.
Golobof m.fl. diskuterar utifrån resultaten möjligheten att stärka kvinnornas roll som huvudansvarig för familjen. De framhåller att ansvar för
hivprevention skulle kunna rymmas i ett utökat familjeansvar för kvinnorna. De betonar också att insatser behövs för att familjerna ska prioritera frågor kring hiv, samt att preventionsinsatserna bör inriktas på att
öka kvinnors möjligheter att prata om sexualitet, hiv och prevention med
sina män. Författarna ser det också som viktigt att bygga preventionsinsatser kring de källor till stöd som kvinnorna uppgett. Primärvårdssköterskorna anges i studien som lämpliga för att leda interventioner och dessa
ska, enligt Golobof m.fl., samverka med representanter för kvinnorna så
att stöd kan ges också vänner emellan.
Studien innehåller inte några förslag på preventionsmetoder. Den
diskuterar vilken inriktning på prevention som är lämplig, men på en
abstrakt nivå. Det finns till exempel inte någon fördjupad diskussion om
hur kvinnor ska få makt att lättare kunna tala med sina män om frågor
som rör sexuell hälsa.
Preventionsprogram till migrantarbetare
Tre studier handlar om preventionsprogram riktade till migrantarbetare.
Även om migrantgrupper specificeras riktas fokus framför allt mot situationen som migranterna befinner sig i. Organista m.fl. [92] diskuterar en
explorativ pilotstudie som syftar till att utveckla ett interventionsprogram
för hivprevention riktat till migrantarbetare vid den mexikansk-amerikanska gränsen. Studien omfattar 23 deltagare, och interventionen utformades utifrån studier av tidigare forskning samt fokusgruppsdiskussioner.
De inledande studierna visade att det fanns behov av att inrikta interventionen på flera områden. Det handlade om skilda områden, från att
ge utbildning i kondomanvändning till att sätta in frågan om hivrisk i ett
större perspektiv som inkluderar olika delar av migranternas ofta pres116
sade situation. Studien framhåller till exempel vikten av att beakta sambanden mellan alkohol- och drogmissbruk, sexuell aktivitet och hivrisk.
I fokusgruppsdiskussionen framkom även behov att rikta insatser till män
som har sex med män.
Interventionen utformades som en utbildning som gavs vid tre tillfällen. Utgångspunkterna formulerades i ett teoretiskt ramverk som bygger
på en kombination av ”the health belief model”, och en modell för deltagande. Deltagandemodellen betonar vikten av att personerna i målgruppen själva deltar aktivt och formulerar sina problem och behov av stöd.
En migrantgrupp identifieras, men studiens migrationsperspektiv är
framför allt inriktat på migrationssituationen. Det framstår som om pilotstudien främst kan bidra genom att ge exempel på hur en insats kan
utvecklas i dialog med målgruppen. Studien kan även ge idéer om vilka
metoder som kan vara värda att pröva.
Hovey m.fl. [93] diskuterar en utvärdering av ett preventionsprogram
med teater som metod riktat till mexikanska lantarbetare i USA. En teatergrupp uppträdde med en föreställning på temat hälsa inklusive hiv och
aids i direkt anslutning till migranternas arbetsplatser. Utvärderingen
baserades på frågeformulär som lämnades till totalt 71 migrantarbetare, 59
procent män och 41 procent kvinnor. Enligt studien kan teater vara en
effektiv form för hivprevention, men författarna drar slutsatsen att teater
kan behöva kombineras med andra metoder eftersom deltagarna efter
interventionen hade bristande kunskaper om hiv och aids. På samma sätt
som i studien av Organista m.fl. [92] identifieras en migrantgrupp, men
det är situationen som är utgångspunkten för studien.
Poudel m.fl. [94] studerar liksom Hovey m.fl. [93] ett konkret preventionsprogram. Programmet riktades till manliga migrantarbetare från ett
distrikt i Nepal, Doti, bosatta i Indien, och bestod i att deltagarna fick brev
med information om hiv/aids-relaterade frågor. Studien utgick från 1 291
adresser och endast en mindre andel, 1,6 procent, brev återsändes på
grund av inaktuell adress. Från början fick deltagarna endast brev från
programmet, men senare även från kolleger, partner eller andra familjemedlemmar.
Enligt studien var brev en effektiv metod. Brevformen gjorde det möjligt för deltagarna att få information direkt där de befann sig, och fick deltagarna att vilja söka efter mer kunskap. Studien visar även att deltagarna
började informera kolleger om hiv, och att de minskade sitt sexuella riskbeteende. Projektet utvärderades genom analys av brev som migranter
skickat som svar på brev de fått (17 personer) samt av intervjuer med
117
deltagare som besökte programkontoret eller workshops (55 personer).
Risken finns att det är de mest positiva och engagerade migranterna
som har uttalat sig, vilket också författarna anger som en begränsning
med studien.
Injektionsmissbruk och hiv
Två studier diskuterar hivriskbeteende i samband med injektionsmissbruk. De är liksom övriga studier i avsnittet inriktade på preventionsåtgärder till individen och på ett migrationsperspektiv som innebär fokus
på situation.
Deren m.fl. [95] studerar hivriskbeteende relaterat till injektionsmissbruk hos migranter från Puerto Rico. De jämför i en kvantitativ studie
riskbeteendet hos en grupp som är bosatta i New York (561 personer) och
en grupp i Puerto Rico (312 personer). Av migranterna i New York var 39
procent ”nyligen inflyttade” och hade tidigare erfarenhet av injektionsmissbruk i Puerto Rico. Av migranterna som var bosatta i Puerto Rico var
14 procent återvändare som hade tidigare erfarenhet av injektionsmissbruk i New York.
Studien visar att nyinflyttade personer från Puerto Rico tog större hivrelaterade risker än migranter som bott en längre tid i New York. Högst
nivåer på riskbeteende hade dock gruppen med injektionsmissbruk bosatt
i Puerto Rico. Riskbeteendet hos de personer med missbruk som hade
återvänt från New York skilde sig inte signifikant från övriga i gruppen
som var bosatta i Puerto Rico.
För gruppen migranter som nyligen flyttat till New York fanns enligt
studien samband mellan deras riskbeteende och deras status som nyinflyttade samt hemlöshet. Det fanns ett samband mellan riskfylld hantering
av sprutor och annat injektionsrelaterat material och att de nyligen anlänt.
Deren m.fl. framhåller att det finns behov av riktade insatser för personer
med missbruk i migrationssituationer och att insatserna ska baseras på
kunskap om migranternas situation, både i den miljö som de migrerar
från och i deras nya hemland.
En grupp migranter identifieras i studien, migranter från Puerto Rico,
men det är främst den situation som migranterna befinner sig i som är i
fokus. Situationen som nyanländ är i sig en riskfaktor som enligt studien
kan sättas i samband med ett förhöjt riskbeteende. Hemlöshet kan betraktas som en riskfaktor som är generell men som kan förväntas förvärras i
samband med migration.
118
En svårighet i tolkningen av resultaten är att det är oklart vad det innebär
att vara ”nyanländ” (newcomer). Författarna påtalar också i sin diskussion
om begränsningar i studien att definitionen av nyanländ kan vara
vilseledande. Den definition som använts är ”personer i New York som
tidigare har bott i Puerto Rico i åtminstone ett år sedan de började missbruka regelbundet”. Detta innebär att gruppen kan inkludera personer
som har bott en längre tid i New York och inte kan sägas ha status som
nyanländ.
Författarna diskuterar inriktningen på preventionsinsatser, men inte i
termer av metoder. Framför allt handlar diskussionen om behovet av att
öka kunskapen om den riskfyllda situation som migranterna befinner sig i.
Kunskapen behövs för att finna sätt att informera migranterna om hur de
kan minska sitt riskbeteende och om hur de kan få tillgång till vård och
stöd. Hammett m.fl. [96] har ett preventionsperspektiv som tydligare är
inriktat på tillämpning och diskuterar en interventionsstudie som genomförts vid gränsen Vietnam–Kina.
Migrationsperspektivet framstår som inriktat på situation och inte på
en enskild migrantgrupp. Projektet sträckte sig över fyra år, genomfördes
med peer-metodik och riktade sig till personer med injektionsmissbruk
som vistas i det aktuella gränsområdet. Även de personer som utsågs till
peer-utbildare hade ett aktivt missbruk.
Utvärderingen av projektet har gjorts med kvantitativ metod. Intervjuer
baserade på strukturerade frågeformulär genomfördes och hivrelaterat
riskbeteende hos personer med injektionsmissbruk har studerats före
interventionen och två år efter att den avslutats. Studien visar att interventionen har lett till att det hivrelaterade riskbeteendet minskade och att
hivförekomsten var oförändrad eller sjönk bland personer med injektionsmissbruk i området.
Enligt författarna kan detta tolkas som att interventionen inte endast
påverkade de personer som medverkade i studien. De skriver att denna
tolkning behöver prövas ytterligare eftersom strukturella effekter är svåra
att mäta. De framhåller dock att resultaten tyder på att insatsen uppmärksammas i miljöerna som personerna i missbruk vistas i och inte enbart
verkar i relationen mellan ”peer” och personen i missbruk. Författarna
nämner att avsaknad av kontrollgrupper utgör en del av osäkerheten
kring hur giltiga de positiva effekterna av projektet är. Förutom att förbättra de kvantitativa studierna framstår det dock som intressant att studera de eventuella strukturella förändringarna med hjälp av någon form
av kvalitativa studier.
119
Migrantgrupper identifieras
Fyra studier antar ett migrationsperspektiv som är inriktat på grupp och
problematiserar detta. En studie är kvantitativ och övriga är kvalitativa. I
de två första studierna har personer som arbetar med hiv- och STI-prevention intervjuats i syfte att de ska bidra till metodutveckling.
Ett flertal studier antar ett migrationsperspektiv som är inriktat på
grupp utan att detta problematiseras. De flesta påtalar att preventionen
behöver anpassas efter kulturella skillnader, men det framstår inte som
om de anknyter till ett människorättsperspektiv. Sammansättningen i de
grupper som definieras diskuteras inte närmare i fråga om vilka gemensamma värderingar de har eller hur deras värderingar skiljer sig från
andra gruppers.
Metodutveckling – erfarenheter från fältarbete
Yoshikawa [97] studerar preventionsinsatser riktade till gruppen migranter från Asien i USA. Studien baseras på kvalitativa intervjuer med peerutbildare inom organisationer som arbetar med hiv- och STI-prevention
till den aktuella målgruppen. Studien syftar till att formulera modeller för
hur hiv- och STI-prevention kan organiseras, och utgångspunkten är att
de individinriktade modellerna för förändring av beteende inte är anpassade efter olika gruppers kulturella värderingar. Författarna diskuterar
framför allt tre faktorer som väsentliga för målgruppen i fråga om risker
och skyddande beteenden. Den första faktorn är kulturella aspekter som
till exempel svårigheter att tala öppet om frågor som gäller sexualitet och
hiv. Den andra handlar om olika konsekvenser av att vara migrant, till
exempel att normer för hivriskbeteenden i USA generellt skiljer sig från
normerna i hemlandet. Den tredje faktorn gäller målgruppens utsatthet
vad gäller diskriminering och rasism i USA.
I studien intervjuades 35 peer-utbildare som uppgav att de använde
flera olika teorier om beteendeförändring. De använde till exempel teori
om kulturella symboler som innebär att ett tabubelagt ämne kopplas samman med en positiv kulturell symbol. Av intervjuerna framgick att det
förebyggande arbetet till stor del genomförs via direkta, individuella kontakter ”på gatan” mellan peer-utbildare och enskilda i målgruppen. Utbildarna uppfattade att denna metod var ineffektiv och att detta berodde på
att kulturella värderingar utgjorde ett hinder. Det finns till exempel tabun
kring att ta emot gåvor av okända på offentliga platser och att diskutera
sexualitet med främlingar.
120
Detta försvårar möjligheten att dela ut kondomer eller att informera om
hivriskbeteenden och säkrare sex. För att undvika dessa hinder uppgav
intervjupersonerna att de gör olika anpassningar som de efter hand lär sig
fungerar. De använder sig också av sociala nätverk i målgruppens omgivning för att förmedla hiv- och STI-förebyggande information. Internet rapporterades också vara användbart för att undvika diskussioner om sexualitet i direkta möten.
Migrationsperspektivet är inriktat på en grupp och det finns inte någon
närmare diskussion om hur denna grupp är sammansatt. Utifrån praktisk
erfarenhet diskuteras dock vilka kulturella anpassningar som kan behöva
göras för att nå målgruppen med hiv- och STI-preventiva insatser. Yoshikawa m.fl. betonar behovet att se till migranternas omgivande miljö, men
preventionsperspektivet framstår fortfarande som inriktat på beteendeförändring hos individen.
En liknande ansats har De Jesus [98] som studerar hivrisk och behov
av preventionsinsatser hos gruppen kvinnor från Kap Verde bosatta i
USA. En utgångspunkt för studien var att preventionsinsatser behöver
anpassas till den omgivande miljön på olika nivåer som kvinnorna befinner sig i. Studien omfattar intervjuer med nio personer, två män och sju
kvinnor, som i olika organisationer arbetar med stöd till gruppen kvinnor
från Kap Verde, och som själva har samma ursprung som kvinnorna, och
tidigare erfarenhet av migration. Teman som framkom var till exempel
tabun kring sexualitet, negativ inställning till kondom, kvinnors beroendeställning i förhållande till sina män och bristande språkkunskaper.
Maktförhållandet mellan könen i beslut om säkrare sex
Två studier handlar om beslut och maktförhållanden kring frågor om sexualitet och säkrare sex. Bertens m.fl. [99] studerar hur beslut om sex fattas
och hur förhandling om säkrare sex går till i förhållanden. Studien är kvalitativ och består av individuella djupintervjuer samt fokusgruppsintervjuer med kvinnor med rötter i Surinam och Antillerna bosatta i Nederländerna. Författarna drar slutsatsen att det är möjligt att öka kvinnors
förutsättningar för säkrare sex genom att öka deras medvetenhet om hur
makt kan påverka förhållanden och om deras risksituation.
Metoder som nämns i studien är bland annat drama, rollspel och
gruppdiskussioner där deltagarna utbyter erfarenheter. Författarna framhåller att deltagarnas motivation ökar om de får utgå från sina egna erfarenheter, och att varje person bör pröva sig fram till sin egen metod för
hur hon bäst förhandlar med sin partner.
121
Gagnon m.fl. [100] diskuterar en kvantitativ studie bestående av en enkät
till drygt 120 kvinnor och män bosatta i Montreal, Kanada, och födda i
Indien, Sri Lanka, Pakistan och Bangladesh. Utgångspunkten för studien
var migrerade kvinnors särskilt utsatta situation vad gäller hiv och STI.
Enkäten innehöll frågor om KAP, kunskap, attityder och praktiker/
knowledge, attitudes and practices i förhållande till hiv och STI och aids,
samt om makt att fatta beslut inom sexuella relationer.
Studien visar att kvinnornas känsla av egenmakt hade stor betydelse för
i vilken utsträckning de kunde ta till sig kunskap om hiv och STI och förhandla om säkrare sex. Enligt studien hade deltagarna bättre kunskaper
om hiv än om STI som helhet. Kvinnor som upplevde att de hade makt
över sin tillvaro hade viss kännedom även om STI. Kvinnor som talade
engelska hade bättre kunskaper om hiv och STI än övriga kvinnor. Studien
visar att kvinnor med större upplevd egenmakt i högre grad kunde be sin
partner använda kondom än övriga. Studien visar på stora brister i kunskaper om hiv och STI och upplevelsen av stigma var påtaglig i gruppen.
Författarna drar slutsatsen att information om hiv bör ges i ett bredare
perspektiv inriktat på sexuell hälsa. De betonar även att bristerna i språkkunskaper är viktiga att beakta, och att det är önskvärt att nyligen migrerade kvinnor får information på sitt modersmål.
I studien av Gagnon m.fl. förefaller migrationsperspektivet vara inriktat
på en grupp: migranter födda i Indien, Sri Lanka, Pakistan och Bangladesh
och bosatta i Montreal, Kanada. Det finns inte någon närmare diskussion
om hur denna grupp är sammansatt, men utifrån kunskap om den grupp
som studeras diskuterar författarna ett antal faktorer som preventionsinsatser kan behöva anpassas till.
Prevention för kvinnor
Tre studier har fokus på kvinnors möjligheter att skydda sig mot hiv och
STI. Två av dem handlar om kvinnor med latinamerikanskt ursprung
bosatta i USA, och en om kvinnor i olika områden i Marseille, Frankrike.
Salabarría-Pena m.fl. [101] studerar vilka faktorer som påverkar hur kondom för män respektive kvinnor uppfattas och används. Studien är inriktad på uppfattningar och beteenden hos gruppen kvinnor från Centralamerika bosatta i USA. Studien är kvantitativ och omfattar 175 deltagare
som intervjuades ansikte mot ansikte utifrån ett strukturerat formulär. För
att ingå i gruppen skulle kvinnorna vara ”centralamerikaner”, ha bott i
USA från 1 dag till 20 år och ha varit sexuellt aktiva under det senaste
halvåret.
122
Författarna hade ett uttalat mål med att ha en stor spridning gällande den
period som kvinnorna bott i USA: att uppnå spridning när det gäller graden av integration i det amerikanska samhället. Studien inriktades på
mätvariabler för:
Beteende - hur ofta använder kvinnorna kondom?
Avsikter - i vilken utsträckning avser de att använda kondom?
Attityder - vilken inställning har de till att använda kondom?
Subjektiva normer - vilken betydelse har personer i omgivningen för
deras inställning till kondomer
Upplevelse av kontroll - vilken kontroll uppfattar kvinnorna att de har
att förhandla om kondom med sin partner?
Grad av integration i det amerikanska samhället - enligt standardiserad skala med tolv teman: språkanvändning (fem teman), språk vid
användning av media (tre teman) och sociala relationer (fyra teman).
•
•
•
•
•
•
Studien visade att kunskapsnivån gällande kondomer, såväl kvinnliga
som manliga, var låg i målgruppen. Andelen som uppgav att de använder
manlig kondom regelbundet var 9 procent. Ingen av deltagarna uppgav
att de använder kvinnlig kondom.
Salabarría-Pena m.fl. framhåller att det finns behov att öka kondomanvändningen i målgruppen. Enligt författarna är det angeläget att i preventionsprogram ge information om hur svårigheter med att använda
kondom kan motverkas. Några exempel som nämns är problem med att
kondomen spricker eller obehag/smärta, samt upplevelsen att kondom
innebär bristande tillit i ett förhållande. Vad gäller kvinnlig kondom förespråkar författarna ett brett perspektiv på frågor att beakta, från att kvinnor ska ha kondomer med sig till vad kondomerna kostar och var de finns
att köpa.
I studien finns det en övergripande diskussion om lämplig inriktning
för preventiva insatser. Migrationsperspektivet är inriktat på en grupp
utifrån etniskt ursprung. Det framgår inte hur definitionen av ”centralamerikan” har bestämts och författarnas strävan att uppnå en variation
vad gäller antal år som kvinnorna varit bosatta i USA följs inte upp i
analysen. Vad gäller gemensamma värderingar för gruppen finns en
inledande referens till att den latinska kulturen innebär en patriarkal
ordning som tillåter män att ha flera sexpartner och att det finns hinder
för att använda kondom.
De problem vid prevention som lyfts fram i själva studien framstår
dock som i första hand generella, inte kulturellt relaterade. De kulturella
123
värderingarnas innebörd kopplas inte närmare samman med de frågor/
teman som behandlas i studien. Det finns till exempel inte någon diskussion om specifika förutsättningar för hur information ska ges för att nå
gruppen, det vill säga i vilka avseenden anpassningar skulle behövas.
Även Gómez m.fl. [102] studerar en grupp kvinnor med latinamerikanskt ursprung. Studien är en utvärdering av ett program för kvinnor
från Latinamerika bosatta i USA. Studien omfattar 74 kvinnor som fick
delta i nio typer av aktiviteter under sex månader. Programmet vänder sig
till ”latinamerikanska migranter och flyktingar”. Av de kvinnor som deltog hade 39 procent bott i USA i mindre än fem år, 36 procent i mellan
fem och tio år, och 25 procent i mer än elva år. Programmet beskrivs som
brett och inkluderar flera områden som alla syftar till att öka kvinnors
känsla av egenmakt/empowerment. Hivprevention utgör en central del av
verksamheten, men den förmedlas i ett sammanhang med exempelvis
aktiviteter för att öka självkänsla, utveckla ledarskapsegenskaper, främja
vänskap eller hantera depression.
Individuella baslinje-intervjuer genomfördes och dessa följdes upp efter
tre respektive sex månader. Personal inom programmet förde också
anteckningar under aktiviteterna och dessa anteckningar jämfördes med
kvinnornas egna uppfattningar om sitt deltagande. Studien inriktades på
kvinnornas möjligheter att tala om frågor kring sexuell hälsa med sin partner eller att känna sig bekväm inför partnern i samband med sex. Andra
områden gäller vilken makt kvinnorna upplever att de har, kvinnornas
upplevda förmåga att fatta beslut i förhållande till partnern, betydelsen av
traditionella könsroller, frågor som rör erfarenhet av och rädsla för sexuellt
tvång eller våld, samt i vilken utsträckning kvinnorna använder kondom.
Kvinnornas förmåga att tala om sex och att känna sig bekväm inför
partnern ökade efter att de deltagit i aktiviteter inom programmet. De
upplevde i mindre utsträckning att de styrdes av traditionella könsmönster och de bedömde att deras makt att fatta beslut i förhållande till partnern ökat. Även förbättringar vad gäller rädsla för tvång eller våld framkom, men i lägre grad än övriga områden som studerades.
Enligt författarna visar studien att programmet fungerar väl genom att
det leder till att deltagarna förändrar sin inställning och sitt beteende relaterat till hiv i positiv riktning. Enligt Gómez m.fl. framstår det som lämpligt att integrera hivprevention i program med bredare ämnesinnehåll.
Författarna noterar att ett förvånande resultat var att aktiviteter med bredare perspektiv, som till exempel inkluderar politiskt engagemang, ökade
deltagarnas förmåga att tala om sex med sin partner, medan aktiviteter
124
som enbart var inriktade på hiv, exempelvis en workshop, inte ökade
denna förmåga. Dessa resultat diskuteras dock inte explicit i artikeln och
det är inte möjligt att se hur de nämnda sambanden har studerats.
Migrationsperspektivet i studien är inriktat på en grupp. Det framgår
att gruppen består av kvinnor med mycket varierande bakgrund, men i
studien diskuteras inte närmare vad detta kan innebära för hur preventionsprogrammet uppfattas av kvinnorna eller vilka effekter programmet
får. Preventionsperspektivet är individuellt inriktat och fokuserar på metoder. Metoderna presenteras dock inte i detalj, utan det centrala är att det
finns en variation av insatser och att många av dem integrerar hivprevention som en del.
Även Gollub m.fl. [103] diskuterar en utvärdering av en intervention
som syftade till att minska risken för hiv och STI genom rådgivning om
skydd. Målgruppen var kvinnor från olika områden i Marseille, Frankrike,
som deltog i en gruppintervention vid fem tillfällen. Interventionen innehöll utbildning om kroppen relaterat till sexuell hälsa och om hur man
skyddar sig mot hiv och STI. Interventionerna hölls en gång i veckan.
Utbildningen bedrevs med hjälp av olika former av visuella hjälpmedel –
video, teckningar, fotografier, anatomiska modeller och prover av preventivmedel. Undervisningen bestod av föreläsningar och gruppdiskussioner.
Utbildningen innehöll även praktiska övningar där deltagarna fick pröva
att hantera olika former av skydd.
Utvärdering gjordes utifrån en baslinje och en uppföljningsenkät. Studien omfattar ett urval av 93 kvinnor. Av dessa hade 39 procent ”franskt
ursprung”, 39 procent ”afrikanskt ursprung”, 13 procent kom från ”andra
europeiska länder” och 5 procent var av ”annat ursprung”. Studien visar
att deltagarna var positiva till insatsen och att deras kunskapsnivå förbättrades. Mellan 98 och 100 procent uppskattade diskussionerna i grupp, att
se filmer och bilder, att ställa frågor, att lyssna på föreläsning samt informationsmaterialet som deltagarna fick behålla. En något lägre andel uppskattade de praktiska övningarna, 81 procent. Allra högst värderades
gruppdiskussionerna – hälften av deltagarna uppskattade dessa inslag
mest. Få uppgav att de praktiska övningarna var det bästa momentet;
endast två procent värderade de praktiska inslagen högst.
Migrationsperspektivet är inriktat på grupper och det framgår inte av
studien hur indelningen i grupper har gjorts eller hur dessa är sammansatta. Det finns en notering om att vissa kulturella skillnader har hittats i
materialet som har att göra med sexuella tabun. Framför allt görs en mer
övergripande hänvisning till att liknande skillnader gällande sexuella
125
tabun har framkommit i andra studier. Ett exempel är jämförelser mellan
”svarta och vita kvinnor” i USA. Gollub m.fl. [103] skriver att det kan finnas anledning att anpassa utbildning till olika grupper, men att utbildningens hela budskap ändå bör nå målgrupperna för att alla ska få möjlighet att uppnå god sexuell och reproduktiv hälsa.
Författarna håller diskussionen kring kulturella skillnader på ett övergripande plan utan att specificera vem som eventuellt behöver riktad
information och hur denna information skulle kunna förmedlas. Preventionsperspektivet är annars på det hela taget konkret, genom sitt fokus på
insatser direkt till målgruppen på individnivå.
Felaktiga föreställningar om hiv och STI
Shapiro & Vives [104] studerar män med asiatiskt ursprung bosatta i San
Francisco som har sex med män. Studien är kvantitativ och omfattar frågor om målgruppens kunskaper om hiv och STI, vilka informationskällor
om hiv och STI som de använder, vilka kulturella uppfattningar som kan
påverka synen på hiv och STI samt frågor om deras riskbeteenden.
Studien visar att kunskapsnivån om hiv och STI övergripande var god i
målgruppen, samtidigt som den visar att det var vanligt med felaktiga
föreställningar om hiv och STI, samt att en tredjedel av deltagarna inte
använde kondom regelbundet.
Männen föredrog att få information via ”peers” och informella källor.
Studien ger inga förslag på preventionsmetoder, men författarna framhåller att det är väsentligt att beakta de felaktiga föreställningar, som de klassificerar som kulturellt betingade, om hiv och STI som kan utgöra hinder
för preventionsinsatser till exempel att partnerns etniska bakgrund inverkar på risken att bli smittad, att uppmana till kondomanvändning och att
främja öppen diskussion om säkrare sex i relationer. Migrationsperspektivet är inriktat på en grupp, men författarna motiverar inte närmare
avgränsningen till denna grupp.
De noterar endast att gruppen som ingick i urvalet, 60 män, var homogen i fråga om ett flertal faktorer trots att männen hade ursprung i flera
olika länder och att hälften av männen var födda i USA och hälften ”utanför USA”. Ålder, etnicitet, religion, socioekonomisk status, sexuell aktivitet, kondomanvändning och hivtestning är exempel på faktorer som avses.
Sociala nätverk och peer education
Sommerville m.fl. [105] studerar ett tvåårigt projekt riktat till unga män
som har sex med män som kallas Young Latino Promotores. Målgruppen
126
är mer specifikt unga män som har sex med män och som har latinamerikanskt ursprung och är bosatta i USA. Studien presenterar erfarenheter
vid utvecklingen av projektet. Projektet utgår från att sociala nätverk är
viktiga i preventionsinsatser, och detta tar man fasta på genom att identifiera ett antal respekterade personer inom en viss grupp som får i uppdrag att leda det hiv och STI-preventiva arbetet. Dessa ledare ska därefter
få utbildning och stöd under arbetets gång.
Projektet utvärderades kvantitativt under olika steg av projektet. Ledarnas uppfattningar och kunskaper samt effekterna på målgruppen mättes
med enkäter. Studien visar att risktagandet minskade hos målgruppen, till
exempel ökade kondomanvändningen. De nyutbildade ledarna uppgav att
utbildningen antingen var användbar eller mycket användbar. Alla
ledarna bedömde att utbildningen var god eller mycket god.
Migrationsperspektivet är inriktat på en grupp: unga män med latinamerikanskt ursprung. Denna grupp diskuteras inte närmare vad gäller
sammansättning eller hur avgränsningen till andra grupper kan motiveras. Preventionsperspektivet är inriktat på konkreta metoder, men dessa
presenteras endast översiktligt. Det framgår inte hur programmet motverkar de vanliga hinder som författarna presenterar. Enligt författarna har
programmet fokuserat på språksvårigheter, låg utbildningsnivå, bristande
kunskaper om hiv och STI, begränsad tillgång till hivprevention, fattigdom, rasism och homofobi.
Ett annat utbildningsprojekt som bygger på peer-metodik i stället för
på en ledarskapsmodell riktar sig till personer med injektionsmissbruk.
Colón m.fl. [106] diskuterar ett projekt i USA, Bienvenidos, som riktar sig
till migranter från Puerto Rico. Till projektet rekryterades patienter med
ursprung i Latinamerika från ett metadonprogram för utåtriktat arbete till
den aktuella målgruppen. Projektet syftade till att minska hivrelaterat riskbeteende. Totalt rekryterades 80 peer-utbildare, som var patienter från
fyra kliniker. Projektet har utvärderats med framför allt kvalitativ metod,
och i studien diskuteras utmaningarna i de olika skedena i projektet ur ett
peer-perspektiv.
Programmet delades in i ett antal faser: rekrytering av utbildare, utbildning av peer-utbildare, utåtriktat arbete, möten för erfarenhetsutbyte mellan peer-utbildarna samt slutligen en avslutning efter varje interventionsomgång då familj och vänner till deltagarna bjuds in.
Studien resulterar i rekommendationer för framtida liknande projekt. En
slutsats var att de personer som rekryterades behöver mycket stöd under
sitt arbete som utbildare. En ansats av ”harm-reduction” rekommenderas
127
så att patienter som rekryteras till peer-utbildare får stöd att hantera sitt
missbruk för att kunna stanna kvar i projektet. Författarna lyfter även fram
behovet av stöd till de personer som arbetar som utbildare när det gäller
att skapa möjligheter att efter projektet gå vidare till ett mer formaliserat
arbete. Studien visade att många deltagare uppfattade projektet som en
möjlighet att ta steget till ett annat arbete efter projekttiden.
Migrationsperspektivet är inriktat på en grupp migranter med ursprung i Puerto Rico bosatta i USA. Det framgår inte att de rekryterades
utifrån några specifika kriterier utifrån etnicitet eller kulturell bakgrund.
Men det framgår i resultaten att 63 procent var födda i USA och 37 procent i Puerto Rico. Preventionsperspektivet är inriktat på metoder även
om dessa inte beskrivs ingående i studien. Det handlar dock övergripande
om informationsinsatser till personer i injektionsmissbruk med ursprung i
Puerto Rico. Utbildarna söker upp sin målgrupp ute på gatan, i samband
med sociala stödinsatser eller på andra ställen där målgruppen vistas.
Även Kocken m.fl. [107] studerar en peer-ledd intervention. Denna är
dock riktad till gruppen manliga migranter med turkiskt och marockanskt
ursprung bosatta i Nederländerna. Studien gjordes med kvantitativ
metod. En studiegrupp och en kontrollgrupp rekryterades på platser där
många representanter från migrantgrupperna vistas, till exempel kaféer,
moskéer och barer. Totalt ingick 293 personer i studiegruppen och 296
personer i kontrollgruppen.
Utvärderingen fokuserar på deltagarnas uppfattningar om vilket hot
hiv utgör och deras inställning till att använda kondom. På grund av att
genomströmningen av människor var stor på de valda platserna för studien gjorde deltagarna inte både ett test före och ett efter interventionen.
De personer som valdes ut till studiegruppen fick göra ett test efter interventionen och kontrollgruppen fick göra ett test före. Studien visar på
flera punkter som beskriver kunskap om hiv och aids och kondomanvändning att studiegruppen som fått peer-ledd utbildning hade bättre kunskaper än kontrollgruppen.
Författarna diskuterar som svagheter med studien att urvalet inte var
slumpmässigt, att inte både test före och efter intervention kunde genomföras samt att ett stort antal deltagare var ovana vid att fylla i formulär och
att en del var analfabeter. De rekommenderar dock peer-metoden på
grund av fördelen att kunna ge information på målgruppens modersmål
och att kunna ta hänsyn till kulturella skillnader, till exempel i fråga om
tabun kring kondomanvändning.
128
Migrationsperspektivet är inriktat på grupp utifrån etnisk tillhörighet.
Preventionsperspektivet är inriktat på konkret metod som beskrivs översiktligt. Metoden består kortfattat av information med hjälp av bilder
eller postrar om hivspridningen i världen, om spridningsvägar och om
vanliga missförstånd gällande hivspridning. Information om kondomanvändning utgör en central del av utbildningen och olika typer av kondomer och hur dessa ska användas visas för deltagarna. Preventionen bestod
av en utbildning på omkring 75 minuter som inkluderar diskussion i 30
minuter, enligt en modell som överensstämmer med principerna i Health
Belief Model.
Sociala nätverk och hälsokommunikation
Modeller för hälsokommunikatörer (lay health advisers) återkommer i
flera studier. Studierna visar att metoden på det hela taget är effektiv, även
om den enligt studierna behöver utvärderas och vidareutvecklas. Ett exempel är en utvärdering av ett projekt riktat till migranter från Turkiet,
Marocko och Irak bosatta i Nederländerna [108]. Ytterligare ett exempel
är utvärdering av ett projekt som riktar sig till män med latinamerikanskt
ursprung bosatta i North Carolina, USA [109].
Även Rhodes m.fl. [110] utvärderar ett projekt med hälsokommunikatörer riktat till män med ursprung i Latinamerika, bosatta i USA. Projektet
kallas HoMBReS, Hombres Manteniendo Bienestar y Relaciones Saludables, ungfär: män upprätthåller välbefinnande och hälsosamma relationer.
Målgruppen har mer specifikt inriktats på män som är aktiva inom
fotbollsklubbar. 15 hälsokommunikatörer från lika många fotbollslag
rekryterades och utbildades. Till en kontrollgrupp rekryterades 15 andra
fotbollslag. Under ett och ett halvt år informerade hälsokommunikatörerna sina klubbkamrater om hiv- och STI-relaterade frågor. Utvärderingen baseras på kvantitativ metod och data samlades in i en baslinje
samt efter utbildningens slut efter ett och ett halvt år. Totalt 222 personer
från de 30 fotbollslagen deltog i studien som visade på positiva förändringar hos dem som deltagit i interventionen. De hade ökat sin kondomanvändning under den senaste månaden, ökat sin benägenhet att hivtesta sig, fått ökad kunskap om hivspridning och hivprevention samt
förbättrad förmåga att använda kondom.
Migrationsperspektivet är inriktat på en grupp och det framgår inte att
det funnits några kriterier för migrationsstatus vid rekryteringen av deltagare till projektet eller på vilket sätt deltagarna har gemensamma värderingar eller intressen. Av resultatet framgår att 61 procent av deltagarna
129
själva rapporterat att de har sitt ursprung i Mexiko, 14 procent i El Salvador, 7 procent i Guatemala, 6 procent i Honduras, 2 procent i Colombia
och drygt 6 procent i andra områden. Deltagarna hade bott i USA i 9 år i
genomsnitt. Preventionsperspektivet är inriktat på konkret metod som
beskrivs översiktligt.
Rhodes har tidigare tillsammans med delvis andra medarbetare studerat möjligheten att använda en deltagarorienterad modell i linje med den
som diskuteras i ovanstående studie [111]. Målgruppen består även i det
här fallet av män med ursprung i Latinamerika, bosatta i USA. I studien
användes kvalitativ metod i form av fokusgruppsdiskussioner och totalt 74
män deltog i studien. Från fokusgruppsdiskussionerna framträdde 13
teman som kunde sammanfattas i tre områden. Dessa områden var:
1. psykosociala faktorer som påverkar sexuellt riskbeteende
2. hinder för tillgänglighet till vård och stödinsatser, och
3. kännetecken för effektiva preventionsmetoder.
Det första området omfattade till exempel frågor som rörde låg
kunskapsnivå om hiv och aids, rädsla för att bli fängslad eller utvisad,
misstro gentemot det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet och
negativa associationer till kondomer. Det andra området omfattade
frågor som gällde att deltagarna inte kände till vilken service som
finns riktad till män gällande sexuell hälsa, begränsade språkkunskaper
hos hälso- och sjukvårdspersonalen och höga kostnader för vård.
Vad gäller utformningen av preventionsinsatser framkom att gruppinriktade insatser riktade till män som skapas via personliga nätverk
var efterfrågade.
Deltagarna ansåg att det var önskvärt med utbildningsinsatser till
enskilda och i gruppform. Anknytning till den latinska kulturen och behovet av tvåspråkiga experter lyftes också fram. Även Ramos m.fl. [112] studerar möjligheten att använda personliga nätverk i hiv- och STI-preventivt
arbete. Studien är en utvärdering av ett preventionsprogram riktat till
kvinnor, Pasa la Voz (sprid ordet) i Mexiko, vid den amerikansk-mexikanska gränsen. Programmet sträckte sig över två år och bestod av tre faser. I
en första fas genomfördes en mer traditionell uppsökande verksamhet. I
denna fas bestod arbetet av att fältarbetarna (promotoras) sökte upp enskilda personer i målgruppen och informerade dem om hivrisker, hur de
kan minska dessa risker, samt uppmuntrade dem att göra ett hivtest kostnadsfritt vid någon hälso- och sjukvårdsorganisation i den aktuella staden.
130
I fas två genomfördes Pasa la Voz som innebär att kvinnor ur målgruppen
rekryteras och utbildas i hiv- och STI-prevention. Dessa kvinnor bidrog i
sin tur till programmet genom att söka upp andra kvinnor i sina sociala
nätverk för att ge dem hiv- och STI-preventiv information. I den tredje
fasen gjordes en satsning för att öka tillgängligheten till hivtestning
genom att fältarbetarna arrangerade testning hemma hos någon av
kvinnorna i målgruppen.
Under de två åren deltog totalt 722 kvinnor i någon av de tre faserna.
Kvinnorna fick endast delta i en av faserna. Utvärderingen av programmet
gjordes som en jämförande studie mellan beteenden hos representanter
från de tre grupperna. Gruppen som deltog i fas 1 utgjorde kontrollgrupp.
De huvudsakliga indikatorerna på hur väl interventionerna fungerade var
hur många kvinnor som fått hiv- och STI-utbildning och hur många kvinnor som genomgått ett hivtest. I utvärderingen mättes även kostnader utifrån hur mycket tid fältarbetarna bedömde att de ägnade åt varje genomfört hivtest. Tidsåtgången för deras arbete mättes utifrån hur många
betalda timmar som registrerats för dem under de tre faserna.
Fältarbetarna registrerade alla hivtest som de genomförde och de
kvinnor som gjorde ett test vid en hälso- och sjukvårdsorganisation
lämnade i samband med det in en kupong som de tidigare fått. De inlämnade kupongerna räknades samman vid utvärderingen. Utvärderingen
visade att andelen kvinnor som genomgick ett hivtest var dubbelt så
stor i fas 2 jämfört med fas 1. Andelen var 12 procent i fas 1 och 26 procent
i fas 2. I fas 3 var ökningen ännu större och andelen som genomgick ett
hivtest var nära 50 procent.
Studien har inte något uttalat fokus på migration, inte heller på etniska
minoritetsgrupper. Studien handlar om gruppen kvinnor i Mexiko. Den
har dock inkluderats därför att den refererar till ett preventionsprogram
som implementerats i ett gränsområde där människor i hög grad rör sig
över gränsen. Det finns också en intern migration till området. Studien
har bedömts lika relevant som de studier som handlar om minoritetsgrupper som befinner sig på den amerikanska sidan. Ett stort antal studier
handlar om grupper med ursprung i Mexiko och som antingen permanent
har flyttat över gränsen till USA eller är migrantarbetare.
Preventionsperspektivet är inriktat på konkreta insatser som beskrivs
övergripande. Metoden framstår som effektiv enligt studien, men frågor
uppstår kring hur programmet är utformat mer i detalj. Vilka metoder
användes för att få kvinnorna att testa sig? Fanns det inslag av negativt
socialt tryck på dem, eller fattade de egna beslut utifrån en balanserad
131
informationsspridning? Det hade stärkt utvärderingen om man hade
inkluderat deltagarnas åsikter om programmet.
Sammanfattande kommentar
Flera av studierna i detta avsnitt handlar om kvinnors riskutsatthet. Dessa
studier har dels fokus på kvinnornas beteendemönster och uppfattningar
gällande frågor som prostitution, kunskap om hiv- och STI och kondomanvändning, dels relaterar de till strukturella aspekter som rör ojämlika
maktförhållanden mellan könen. Det finns även studier som utvärderar
preventionsprogram för migrantarbetare som kombinerar fokus på individnivå i insatserna med ett migrationsperspektiv, vilket är inriktat på
situation eller process. Några studier med ett situations- eller processperspektiv på migration studerar prevention riktad till personer med
injektionsmissbruk.
Några studier betraktar migration utifrån migrantgrupper och problematiserar detta perspektiv. Ett par studier syftar till att vidareutveckla
metoder i fältarbete riktat till migranter. Några studerar maktförhållandet
mellan könen vid beslut om säkrare sex.
Flera studier använder ett migrationsperspektiv som är inriktat på
grupper utan att detta problematiseras. Det finns hänvisningar till att
anpassningar efter kulturell bakgrund är önskvärda, men det är oklart vad
dessa skulle bestå av. En studie fokuserar på gruppen män som har sex
med män, vilket är en av få studier med det perspektivet. Gruppen män
som har sex med män nämns i ett antal studier i litteraturöversikten, men
dessa diskuterar inte villkoren och utsattheten för gruppen på djupet. Det
finns några studier om konkreta projekt för prevention, till exempel
genom peer, sociala nätverk eller hälsokommunikatörer. I vissa av studierna beskrivs insatserna relativt detaljerat medan det i andra finns övergripande beskrivningar av aktiviteterna.
Nedan följer sammanfattande kommentarer utifrån studierna:
Liksom i studierna med strukturella och kontextuella perspektiv på
prevention är genusperspektivet framträdande i studierna med individfokus.
De vanligaste preventionsprojekten som diskuteras är utbildningar
som varvar föreläsningar, diskussioner och aktivt deltagande från målgruppen, samt olika slag av projekt som innebär att personer med liknande erfarenheter av migration som målgruppen arbetar som infor-
•
•
132
•
•
matörer gentemot enskilda och grupper. Dessa informatörer benämns
peer educators, hälsokommunikatörer eller ledare. Det kan finnas skillnader mellan dessa, men utifrån studierna är det svårt att se att skiljelinjerna skulle kunna dras utifrån hur informatörerna benämns. Andra
mindre vanliga exempel på insatser är kommunikation via avgiftsfria
telefonlinjer, personliga brev och teater.
De preventionsprojekt som utvärderas visar enligt studierna på i stort
sett positiva effekter. Det finns dock studier i litteraturöversikten som
är kritiska till peer-metodik till exempel på grund av att denna skulle
vara förknippad med ökad risk för stigmatisering.
Det kan finnas anledning att fördjupa kunskapen om injektionsmissbruk bland migranter för att säkerställa att alla upplever att det finns
hiv- och STI-relaterad vård och service tillgänglig för dem.
Övriga studier i avdelningen Individuella faktorer/generella aspekter på
hiv- och STI-prevention som bedömts relevanta för översikten men som
inte diskuteras i rapporten är följande [113–137].
Migrationsspecifika aspekter på hiv/STI-prevention
Av samtliga 50 artiklar med fokus på individuella faktorer påträffades
endast en som bedömts specifik för migrationssituationen. Den aktuella
studien handlar om hivpositiva flyktingar och deras egna upplevelser av
sin situation.
Migration som situation/process
Worth m.fl. [138] studerar hur hivpositiva flyktingar i Nya Zeeland uppfattar sin situation. Studien är kvalitativ och bygger på intervjuer med 15 hivpositiva, nyligen anlända flyktingar från afrikanska länder. Deltagarna var
i åldrarna 20 till 35 år, och 10 av dem var kvinnor.
Studien är inriktad på en rad teman, till exempel hur erfarenheter från
det tidigare hemlandet påverkar flyktingarna idag, betydelsen av diskriminering och stigma, inverkan på hälsan av att hålla hivstatus hemlig, den
allmänt svåra situation som det innebär att vara flykting exempelvis osäkerhet kring uppehållstillstånd, svårigheter att få arbete och etablera sig i
samhället, och att få tillgång till hälso- och sjukvård, samt hur preventionsinsatser bör utformas till målgruppen. I intervjuerna beskrev deltagarna det trauma som det innebär att få besked om positiv hivstatus. För
133
flera av flyktingarna innebar det positiva hivtestet att de helt förlorade
tron på ett bättre liv i det nya landet. Även om framtiden varit osäker hade
de vid ankomsten hopp om att livet skulle bli bättre.
Flera deltagare berättade att de upplevde hiv som ett straff från Gud
och framträdande var också behovet av att hålla hivbeskedet hemligt. Det
framkom att det inte självklart är bäst för hälsan att avslöja sin positiva
hivdiagnos. Framför allt kvinnor riskerar att bli utfrysta ur gemenskapen.
Det fanns även deltagare som vittnade om att deras partner varit stödjande och att förhållandet genomlevt det positiva hivbeskedet. Det framkom också att generellt dålig hälsa var vanligt i gruppen och att hiv blir
en tung extra börda utöver ett redan ansträngt hälsotillstånd.
Deltagarna upplevde också att de alltför snabbt förväntades klara sig
med enbart hjälp från primärvården som erbjuder begränsad språkservice
och innebär höga kostnader för enskilda, för vård men även för transport
till och från kliniken. Det framkom att ekonomiska problem var vanliga i
gruppen, bland annat därför att flyktingar från afrikanska länder i många
fall har en försörjningsbörda gentemot familj som bor kvar i Afrika. De
språkliga hindren innebar integritetsproblem genom att flyktingarna i de
flesta fall fick anlita en familjemedlem som tolk, och detta kunde utgöra
ett hinder för att tala om hivstatus med läkaren.
I studien diskuteras även utvecklingen av ett nationellt program för
hälsoutbildning riktat till flyktingar (The New Zealand HIV/AIDS Refugee Health Education Program). Programmet beskrivs som ett samarbete
mellan olika aktörer i samhället – offentlig sektor, kyrkor och ideella organisationer – som syftar till att utveckla aktiviteter för bättre hälsa hos
gruppen flyktingar. Detta ska enligt studien göras till exempel genom att
fältarbetare som kan sprida information utbildas, att initiativ från olika
aktörer i samhället uppmuntras, att nätverk bildas som kan stödja hivpositiva flyktingar och att arbete mot stigmatisering prioriteras.
Diskussionen om det nationella programmet förs på ett övergripande
plan och ger inte någon tydlig bild av vilka insatser som planerats eller
har genomförts. Det är dock intressant att läsa författarnas slutsatser om
vilka erfarenheter som kan hämtas från programmet. Författarna betonar
att det har varit svårt att skapa stödjande strukturer för hivpositiva flyktingar och att svårigheten framför allt ligger i att hivpositiva flyktingar
inte vill utsätta sig för de risker som det innebär att avslöja hivstatus. Författarna lyfter fram att det är centralt att få fram verksamhet som motverkar stigmatisering för att skapa en positiv förändring. De uppfattar att
programmet främst är inriktat på förändring på individnivå. De framhåller
134
att det finns risk för att man inte i tillräcklig grad angriper strukturella
faktorer som har att göra med socioekonomiska och kulturella faktorer,
som i sin tur riskerar att förvärra fattigdom, diskriminering och dålig hälsa
hos gruppen flyktingar.
Studien fokuserar på migration som situation eller process. Den ger
exempel på hur flyktingar med egna ord berättar om svårigheterna som
det innebär att vara flykting och hivpositiv. Den visar på ett tydligt sätt
hur den migrationsspecifika situationen som det innebär att vara flykting
samverkar med andra faktorer som inte är migrationsspecifika men som
förvärras i en migrationssituation. Det handlar till exempel om fattigdom,
kvinnors särskilda utsatthet, dålig hälsa och diskriminering. Till dessa kan
även positiv hivstatus räknas, som också i hög grad kan relateras till
övriga faktorer. Preventionsperspektivet är framför allt strukturellt.
Genom de berättelser som flyktingarna lämnat ökar kunskapen om vilken
situation denna grupp kan befinna sig i.
Sammanfattande kommentar
Endast en studie har bedömts som migrationsspecifik i detta kapitel om
prevention med fokus på individuella faktorer. Den studerar hivpositiva
flyktingars egna upplevelser i migrationssituationen. Studien visar att
situationen är mycket svår för gruppen. Stigma är centralt och påverkar
många andra faktorer i flyktingarnas tillvaro negativt. Flyktingarnas berättelser handlade även om oro för uppehållstillstånd, svårigheter att få jobb,
kvinnors särskilda utsatthet och generellt dålig hälsa i målgruppen.
I studien diskuteras ett flertal faktorer som framkommit tidigare i
litteraturöversikten:
Migranter ställs inför en rad omfattande svårigheter i det nya hemlandet, till exempel osäkerhet kring uppehållstillstånd, fattigdom, arbetslöshet och begränsad tillgång till hälso- och sjukvård.
Tidigare erfarenheter påverkar migranternas tillvaro i det
nya hemlandet.
Diskriminering och stigma är centrala problem i fråga om hiv som
påverkar en rad andra faktorer i migrationssituationen.
•
•
•
135
Diskussion
Denna litteraturöversikt visar att många definitioner av migrationsbegrepp används i forskningen om hiv- och STI-prevention och migration, i
enlighet med de resonemang som de Carvalho et al. [11] för. De definitioner som finns är många gånger även vaga. Denna variation och oklarhet i
begreppsanvändningen innebär en grundläggande utmaning i forskning
om hiv- och STI-prevention i migrationsprocessen. En central fråga är var
gränsen går mellan att preventionen är generell, det vill säga utgår från
aspekter som kan gälla för befolkningen som helhet och inte är specifika
för en migrationssituation eller för migranter/migrantgrupper, och att
insatser kan klassificeras som migrationsrelaterad prevention.
Översikten visar att forskningsområdet över huvud taget är komplicerat och att det finns praktiska svårigheter att genomföra studier. Till
exempel kan det vara svårt att uppnå acceptabel svarsfrekvens, att identifiera en lämplig målgrupp, att formulera frågor på ett adekvat sätt för den
utvalda målgruppen och att diskutera frågor som för många deltagare är
tabubelagda.
Denna översikt utmynnar inte i någon djupgående värdering av kvaliteten på forskningen och kan därför inte bekräfta alternativt avfärda den
ståndpunkt som de Cavalho m.fl. [11] presenterar om att forskningen på
området skulle vara bristfällig. Utifrån översikten kan endast konstateras
att forskningsområdets komplexitet kan utgöra ett hinder för att tillförlitliga studier ska kunna genomföras. Framför allt har översikten visat att
det finns oklarheter i vad som läggs i begrepp som ”migration” och ”migrant”, och att detta i många fall innebär att det är svårt att tolka vad studierna egentligen vill undersöka eller visa ur ett migrationsperspektiv.
Det kan vara värt att notera att utmaningen att hitta rätt begrepp
varit påtaglig även i skrivandet av denna rapport. Detta gäller både
migrationsrelaterade och preventionsrelaterade begrepp. Ett exempel är
prostitution som det finns behov att problematisera, vilket det inte har
funnits utrymme till i denna litteraturöversikt. En fråga gäller vilken
benämning som bör användas för att beskriva begreppet, det vill säga om
prostitution är en lämplig term eller om andra bör väljas. En annan fråga
avser innebörden av begreppet eller vilka olika former av prostitution som
kan finnas.
Det kan även vara motiverat att i det här sammanhanget understryka
att den sortering av artiklar utifrån perspektiv vad gäller migration och
136
mänskliga rättigheter som gjorts i litteraturöversikten självklart kan – och
ska – kritiseras och diskuteras. Det är till stor del en tolkningsfråga hur
mänskliga rättigheter bestäms i en given situation. Litteraturöversiktens
bidrag i fråga om människorättsperspektivet är främst att illustrera att en
diskussion om olika tolkningsmöjligheter behövs och att ge exempel på
vilka frågor som kan vara aktuella att diskutera.
Björngren Cuadra [6] framhåller i sin kartläggning av hiv- och STI-preventiva insatser i Skåne ur ett migrationsperspektiv behovet av nya kunskaper inom ordinarie verksamheter i Sverige/Skåne vad gäller kultur ur
ett rättighetsperspektiv, som anknyter till ”acceptabel” i AAAQ (se sid 54).
Två kärnfrågor att diskutera är vad som är verkliga kulturella skillnader
respektive vad som är fördomar (s. 135) [6].
Med ett uttalat rättighetsperspektiv blir det tydligare att alla har
samma rätt till vård och prevention. Det finns i praktiken restriktioner
som innebär att prioriteringar måste göras inom verksamheter. Men det
får enligt ett rättighetsperspektiv inte finnas någon prioritering som avviker från normen om allas lika värde. I praktiken innebär detta en ständig
tolkning av och diskussion om vilka anpassningar som kan krävas i olika
situationer och verksamheter:
Vilken ny kompetens kan behövas för att verksamheten ska uppfattas
som tillgänglig för alla?
Finns det behov av information på fler språk, till exempel skriftlig
information i tryckt material eller webbaserad, och personligt förmedlad för att alla ska känna att verksamheten är tillgänglig?
Finns det något i lokalernas läge eller utformning som kan utgöra ett
hinder för delar av målgruppen, jfr [6]?
•
•
•
Översikten visar att det finns ett stort antal studier och preventionsinsatser som saknar en sådan djupare diskussion, men det finns även studier
som diskuterar frågorna relativt ingående.
I flera av litteraturöversiktens studier framhålls betydelsen av att ta tillvara den kunskap som personer har som arbetar med hiv- och STI-prevention i direkt möte med enskilda migranter i samband med utformning av
policydokument på området. Studierna går däremot inte närmare in på
hur denna kunskapsförmedling skulle kunna åstadkommas. I en del studier påtalas även behovet av utbildningsinsatser till personal som arbetar
hiv- och STI-preventivt riktat till migranter. Hur hög kunskapsnivån om
kultur och mänskliga rättigheter är i verksamheter på hiv- och STI-området i Sverige framstår som oklart. I översikten har det framkommit att det
finns få studier om dessa frågor ur ett svenskt perspektiv.
137
Det finns kunskaper hos personer som arbetar med människor i olika slag
av migrationssituationer, inom främst offentlig sektor och ideella organisationer, men endast en mindre del av dessa kunskaper förefaller ha systematiserats och blivit föremål för rapporter eller vetenskapliga artiklar.
I en studie av Stenmark & Carlsten [139] framkommer till exempel att
ungdomarna vilka migrerat från olika afrikanska länder, och som deltar i
studien, känner stort förtroende för personalen vid ungdomsmottagningen. Stenmark & Carlsten lyfter fram att det finns värdefull kompetens
inom denna verksamhet men betonar vikten av att ungdomsmottagningen försäkrar sig om att den framstår som ett gott alternativ för hela
gruppen ungdomar med utländsk bakgrund. I projektet Hiv – en fråga för
Migrationsverket framhålls betydelsen av ”mångfalds- och genusmedvetenhet” ur ett individperspektiv, i enlighet med ett människorättsperspektiv [32].
Forskningsläget –
vilka perspektiv finns och vilka saknas?
Litteraturöversikten bekräftar att forskningen främst är inriktad på sexuellt risktagande hos olika migrantgrupper, och i liten utsträckning i relation till villkor som är specifika för migrationsprocessen (s. 9 och 32) [1].
Andelen studier med ett tydligt migrationsspecifikt fokus är liten; endast
19 av 128 artiklar studerar aspekter som bedömts som unika för migrationsprocessen, till exempel erfarenheter av att vara asylsökande.
Av de 19 artiklarna fokuserar endast omkring hälften på själva migrationssituationen/migrationsprocessen. Övriga fokuserar på migrantgrupperna.
Huvuddelen av studierna fokuserar på prevention riktad till migrantgrupper och fokuserar på aspekter som bedömts som generella och som
kan gälla för befolkningen som helhet. Av de studier som relaterar till
generella aspekter på prevention finns dock ett mindre antal som fokuserar mer på situationen eller processen som migranterna befinner sig i än
på egenskaper eller beteenden hos migrantgrupper. Dessa studerar således prevention utifrån migranternas situation på grundval av aspekter
som kan ses som i första hand generella, till exempel fattigdom, arbetslöshet, ojämlika könsmönster och diskriminering.
Studierna är främst gjorda med kvantitativ ansats, men i litteraturöversikten har flera relevanta studier gjorda med kvalitativ ansats också påträffats. Vad gäller studiernas fördelning geografiskt finns som nämnts ovan
få studier gjorda om förhållandena i Sverige. Endast en studie är gjord i
138
Sverige, och få studier diskuterar situationen i nordiska länder. Det är värt
att betona att litteraturöversikten har haft fokus på vetenskapliga artiklar.
Sökandet efter så kallad grå litteratur ur ett svenskt perspektiv har
gjorts mindre aktivt och det kan finnas relevanta studier om svenska förhållanden som inte har inkluderats.
Ett begränsat antal studier har ett europeiskt perspektiv. Det finns ett
stort antal studier från Nordamerika som främst fokuserar på villkoren för
migrantarbetare. Ett stort antal studier som fokuserar på intern migration
i utvecklingsländer i Asien och Afrika som relaterar till migration i samband med konflikter/katastrofer, men framför allt till följd av fattigdom.
Det finns få studier med en mer generell ansats till migration, det vill säga
som inte utgår från en viss geografisk del av världen.
Genusperspektivet är ett framträdande tema i litteraturöversikten, framför allt betydelsen av kvinnors särskilda utsatthet och brist på makt, i förhållande till män och i samhället i stort. Män fokuseras främst som heterosexuella i fasta relationer och som migrantarbetare. Som migrantarbetare
skildras de i första hand som risktagare som har flera partner, köper sex
och har sex med män. Även om behovet av insatser till män som har sex
med män påtalas i flera studier fokuserar få av dem på villkoren för denna
grupp på djupet.
En studie diskuterar mäns utsatthet i samband med migration utifrån
den isolering som migrantarbete kan innebära, och som kan leda till
ett risktagande. Det saknas forskning om manlig prostitution i samband
med migration.
Ett perspektiv som också saknas är hur migranters rättigheter enligt
nationella policydokument och nationell lagstiftning ser ut och hur
rådande policy/lagstiftning påverkar migranternas möjligheter till
preventionsinsatser. I flera studier påtalas behovet att öka migranternas
tillgänglighet till vård och stöd på hiv- och STI-området, men det finns
inte några fördjupade studier om vilka rättigheter de konkret har enligt
gällande policy/lagstiftning och vilka svagheter som eventuellt kan
finnas i regelverket. Detta framstår som ett ytterst viktigt perspektiv
att studera närmare.
Enligt ett människorättsperspektiv har alla människor rätt till preventionsinsatser, men den nationella lagstiftningen är central vad gäller människors faktiska möjligheter att få vård och stöd. Det finns behov av studier med detta migrationsspecifika tema. Andra migrationsspecifika
perspektiv som behöver utvecklas är exempelvis migranternas egen syn
på sin situation och vilka behov de har av vård och stöd. Det finns ett
139
antal studier som fokuserar på migranters egna erfarenheter av sin situation och vilka behov de har, men det framstår som angeläget att fler studier utvecklar detta perspektiv.
Det behövs således ökad kunskap om migrationsspecifika situationer.
Även studier med generell ansats framstår som angelägna att vidareutveckla ur ett migrationsperspektiv, framför allt om forskningen i högre
grad än i nuläget fokuserar på migrationssituationen, och inte på migrantgruppers egenskaper eller beteendemönster. Även om vissa faktorer är
generella, och kan gälla hela befolkningen, framstår det som relevant att
studera hur dessa faktorer och de migrationsspecifika faktorerna tillsammans påverkar migranter. Ett exempel på studie som antar detta perspektiv är Worth H, Denholm N m.fl. [138], som fokuserar på flyktingars upplevelser om sin specifika situation som flyktingar och i fråga om andra
aspekter som arbetslöshet, brister i boende, diskriminering och svagt hälsotillstånd. Ett perspektiv som dock saknas i studien är en mer uttalad
koppling till migranters rättigheter enligt nationell policy/lagstiftning.
Stigma är ett centralt tema som återkommer i flera studier och som
framstår som en fråga av högsta prioritet vid utformningen av preventionsinsatser. Behovet att motverka stigmatiseringsprocesser är framträdande i studierna, men det saknas förslag på hur man kan arbeta konkret,
något som sannolikt beror på komplexiteten i att utforma sådana insatser.
Stigma kan illustrera svårigheten generellt som finns när det gäller att
påverka strukturella faktorer inom hiv- och STI-området. Översikten visar
att det finns behov att utveckla individinriktad prevention med strukturella perspektiv som tar hänsyn till hinder för att individer ska kunna tillgodogöra sig preventionsinsatser. Det är ett långsiktigt arbete som kräver
samverkan mellan olika aktörer och ofta förändringar på samhällsnivå i
nationell policy och lagstiftning. Detta strukturellt inriktade arbete framstår som en viktig del av preventionsarbetet, och arbete för mänskliga rättigheter är i sig till största delen strukturellt.
En intressant fråga är hur långt ifrån själva kärnområdet hiv- och STIprevention som man kan arbeta och ändå bedöma att man arbetar hivoch STI-preventivt. Det finns forskning i översikten som visar att det är
mer framgångsrikt ur ett hiv- och STI-perspektiv att anordna en workshop
med ett politiskt tema i syfte att stärka kvinnors självkänsla än att hålla en
workshop på temat hiv- och STI för kvinnor, och att en viktig åtgärd i ett
hiv- och STI-perspektiv kan vara att satsa på utbildnings- och utvecklingsmöjligheter generellt för kvinnor. Utifrån litteraturöversikten är det svårt
att avgöra hur fördelningen bör göras mellan olika slag av insatser och
140
vilken arbetsfördelning som bör göras mellan aktörer i olika sektorer och
på olika nivåer verksamma inom hiv- och STI-preventionsområdet. Men
behovet att se helheten i migranters situation för att kunna ge lämpliga
preventionsinsatser framkommer tydligt.
Som en del av uppdragsbeskrivningen för denna litteraturöversikt
ingick att särskilt undersöka om det finns studier om konkreta preventionsmetoder. Frågan om vad detta i praktiken omfattar har funnits med
under hela arbetet med litteraturöversikten och svaret på den är inte entydigt. Det strukturella och långsiktiga arbetet framstår vid första
anblicken inte som någon konkret metod. Samtidigt kan till exempel en
artikel eller rapport om trauma och dess effekter för sexuellt riskbeteende
ge viktig kunskap som kan komma till konkret användning för en barnmorska som i sitt arbete möter människor med erfarenheter av trauma.
En möjlig definition av konkreta metoder skulle kunna vara att det
utformats ett projekt med tydligt mål att arbeta hiv- och STI-preventivt.
En diskussionsgrupp för unga kvinnor eller unga män, anordnad i exempelvis en ideell organisation eller vid ungdomsmottagningen, som tar upp
olika ämnen som är viktiga för unga människor, däribland sexuell hälsa,
skulle därmed utgöra en konkret metod. Samtidigt är det troligt att många
strukturella frågor diskuteras, till exempel jämställdhet och rasism. De
studier som diskuterar det som kan kallas konkreta preventionsprojekt
fokuserar främst på projekt där personer som bedöms ha liknande bakgrund som målgruppen informerar om hälsorelaterade frågor, däribland
om hiv- och STI-prevention. I projekten benämns informatörerna olika –
peer educators, hälsokommunikatörer eller ledare – men det framgår inte
tydligt av studierna om och i så fall vilka skillnader som finns mellan
dessa typer av projekt.
Enligt studierna visar dessa metoder på i huvudsak positiva resultat,
men det finns andra studier i litteraturöversikten som är kritiska till peermetodik på grund av risk för stigmatisering. De vanligaste metoderna som
diskuteras är i övrigt utbildningar med en kombination av föreläsningar
och diskussioner med aktivt deltagande från målgruppen.
Ovanstående resonemang är tänkt att illustrera att det kan vara motiverat att se brett på vad effektivt preventionsarbete är. Förändringar sker på
olika nivåer och med olika perspektiv, och i litteraturöversikten har det
inte framkommit något som ger en tydlig inriktning på vilka tillvägagångssätt som fungerar bäst, utan det är framför allt komplexiteten och
mångfalden som framträder. Detta kan innebära svårigheter att välja
metod, men omvänt att det finns många möjligheter att hitta en metod
141
som passar. Det framstår som om det framför allt är förutsättningarna runt
en insats som avgör om en metod är lämplig och effektiv.
I översikten har projekt som riktar sig till en definierad migrantgrupp
som uppges förenas utifrån kultur till viss del kritiserats för att inte diskutera motiven till att göra den aktuella gruppindelningen; detta har varit en
del av den problematiserande ansats som använts i översikten vad gäller
begreppen migrant och migration. Ett exempel är studien av Layzell &
England [45] som diskuterar ett projekt som bestod i att turkisktalande
kvinnor i London fick delta i fokusgrupper på temat sexuell hälsa för att
bidra med synpunkter på hur broschyrer skulle utformas till målgruppen
turkisktalade kvinnor.
Att man kan kritisera projektet för att dela in människor i migrantgrupper utan att detta kommenteras närmare motsäger inte att metoden skulle
kunna vara användbar. Det aktuella projektet har till exempel en styrka
genom att det låter individer i målgruppen uttrycka sina åsikter och
påverka utformningen av preventionen. Av studien framgår också att
fokusgrupper fungerade väl för samtal om sexuell hälsa i gruppen.
En slutsats som kan dras är att olika metoder kan vara användbara i
olika sammanhang och att det väsentliga är att vara medveten om vilka
mål man har med en insats och hur dessa mål stämmer överens med de
villkor som råder omkring insatsen. I exemplet ovan [45] framstår själva
metoden – att diskutera sexuell hälsa i de grupper som valts ut – vara en
framgångsrik preventionsmetod. Däremot är det möjligt att man exempelvis kan diskutera närmare vilken målgrupp broschyrerna bör ha.
Ett annat exempel som kan illustrera att olika metoder kan vara lämpliga i olika sammanhang är valet av språk för informationsinsatser.
Av översikten framgår att det är väsentligt att ge prevention på migranters modersmål; detta framstår som en ytterst viktig aspekt att beakta i
hiv- och STI-prevention. Detta hindrar dock inte att det kan vara lämpligt
att ge information på det nya hemlandets språk. Enligt exempelvis Bexell
Hultén [140, 141] fungerar det väl att ge information på svenska i grupper
av migranter från olika länder.
Människorättsperspektiv
och traditionellt folkhälsoperspektiv
Det framstår som fruktbart att studera hiv- och STI-prevention och migration ur ett människorättsperspektiv. Som nämndes i inledningen av detta
kapitel kan man diskutera hur en bedömning utifrån mänskliga rättighe142
ter bör göras i olika situationer och kritisera den bedömning som gjorts i
översikten, men själva angreppssättet har fungerat väl, bland annat för att
det tydliggjort svårigheten i att bedöma vad som är prevention relaterad
till migranter/migration och vad som kan utgöra generella preventionsinsatser som skulle kunna gälla hela befolkningen. Litteraturöversikten
visar att människorättsperspektivet kan kombineras med en problematiserande ansats till sambandet mellan hiv- och STI-prevention och migration, exempelvis genom att begrepp som migrant och migration med rättighetsperspektivet inte behöver ges entydiga definitioner.
Människorättsperspektivet har även bidragit till att tydliggöra vikten
av att studera hur ett kulturbegrepp kan tolkas, det vill säga vad som är
kulturella värderingar och anpassningar som görs i samband med hivoch STI-prevention och migration. Risken finns att en uppdelning i grupper görs som inte utgår från verkliga eller relevanta kulturella skillnader
ur de berördas perspektiv utan som i stället baseras på fördomar. Kunskapen om att ett visst fenomen är utbrett i en viss grupp kan vara viktig för
personer som arbetar med prevention till migranter som kan sägas ingå i/
ha anknytning till den aktuella gruppen, men kunskapen blir fördomsfull
om den används oreflekterat.
Ett flertal studier diskuterar kulturanpassning ur det som i litteraturöversikten har benämnts ett traditionellt folkhälsoperspektiv. Ett sådant
perspektiv framstår som problematiskt därför att det utifrån oklart definierade gruppindelningar föreslår generella preventionsinsatser. Risken
är att människor pekas ut genom att de hänvisas till vissa grupper som de
uppfattar som fiktiva eller inte känner någon samhörighet med. Följden
kan bli att fördomar sprids om vissa befolkningsgrupper och att preventionsinsatser skapas som inte är utformade efter människors behov.
Slutsatser
Det är sannolikt för tidigt att dra slutsatser om förändringar i forskningsinriktning på området hiv- och STI-prevention, men det framstår som om
en förändring kan vara på väg när det gäller valet av forskningsperspektiv.
Behovet av nya perspektiv i form av kvalitativa studier, som tar hänsyn till
kontextuella och/eller strukturella faktorer, har påtalats under en tid, till
exempel Kesby M, Fenton K, m.fl. och Bronfman MN, Leyva R, m.fl. [4, 5].
Även om denna litteraturöversikt visar att de kvantitativa, medicinskt
inriktade, studierna fortfarande dominerar problematiseras den individin-
143
riktade ansatsen i flera studier. Dessa diskuterar de strukturella och kontextuella hinder och möjligheter som kan påverka i vilken grad individer i
praktiken kan tillgodogöra sig preventionsinsatser.
Det finns även studier som problematiserar indelningen av individer i
migrantgrupper. Även om huvuddelen av studierna fokuserar på migrantgrupper, och i mindre utsträckning på den situation som migranterna
befinner sig i, finns i flera studier en ambition att diskutera problem med
att kategorisera människor. Det framstår också som om flera studier
anknyter till mänskliga rättigheter, även om människorättsperspektivet
nämns explicit endast i ett fåtal av dem. En fortsatt utveckling av forskningen i denna riktning framstår som önskvärd för att effektiva metoder
för prevention ska kunna tas fram.
Av litteraturöversikten framgår att det finns behov av mer forskning
generellt och specifikt ur ett svenskt och nordiskt perspektiv om hiv- och
STI-prevention i samband med migration. Om antalet studier ökar blir det
intressant att se vilken inriktning framtida forskning på området kommer
att få. Denna litteraturöversikt har haft migration och inte prevention som
överordnat perspektiv. Orsaken till det är att migrationsbegreppet betraktats som avgörande för om och i så fall hur prevention är användbar ur ett
migrationsperspektiv. Litteraturöversikten kan inte visa om det är lämpligt att generellt se migrationen som det överordnade perspektivet, men
den visar att det vore intressant att genomföra fördjupade studier med en
sådan ansats.
Många studier i översikten visar att hiv- och STI-prevention bör sättas in
i ett vidare perspektiv och inte betraktas som en fråga för sig. Migrationssituationen är komplicerad och i många fall förenad med mycket svåra
upplevelser för dem som migrerat så det framstår som lämpligt att se migrationen som startpunkten vid utformningen av preventionsinsatser. Med
ett migrationsperspektiv inriktat på mänskliga rättigheter blir migration
en av flera dimensioner att ta hänsyn till vid preventionsinsatser. Med
människorättsperspektivet som bas blir det viktigt att öka kunskapen om
olika migrationssituationer och migrantgrupper, i syfte att känna till vad
migranter kan ha varit med om för att därigenom förstå enskilda migranter bättre och utforma preventionsinsatser som är tillgängliga. Detta skiljer sig från ett traditionellt folkhälsoperspektiv som innebär att man utformar generella preventionsprogram utifrån att individerna i grupperna
skulle ha liknande egenskaper och erfarenheter.
En fråga som väckts under arbetets gång är om ansatsen att se hiv- och
STI-prevention som en del av helheten i människors liv är angelägen att
144
betona generellt, inte enbart i samband med migration. Migranters ofta
svåra situation kan motivera att man integrerar hiv- och STI-prevention
som en del i ett större sammanhang. Men detta kan gälla även för befolkningen som helhet. Det kan finnas anledning att diskutera i vilken
utsträckning verksamheter som arbetar med hiv- och STI-prevention
utgår från att hiv- och STI-relaterade frågor endast utgör en del av människors liv vid utformningen av preventionsinsatser, och om en sådan
inriktning är önskvärd att sträva efter i större utsträckning än vad som är
fallet idag.
Förutom att det finns behov av migrationsspecifika studier, bland annat
gällande migranters rättigheter enligt nationell lagstiftning, framstår det
som angeläget att fortsätta att utveckla den forskning som studerar
migrationsspecifika och generella aspekter på hiv- och STI-prevention i
ett sammanhang. Fler studier behövs som fokuserar på situationen eller
processen som migranterna befinner sig i, och i de fall fokus riktas mot
migrantgrupper är det angeläget att motivera detta närmare.
Utmaningen att integrera strukturella perspektiv i det praktiska preventionsarbetet framstår som en prioriterad fråga för det framtida hiv- och
STI-arbetet, och många aktörer bör ha kunskap att bidra med i det sammanhanget. Att finna former för hur kunskapsutbyte mellan personer som
arbetar praktiskt med hiv- och STI-prevention, forskare och personer med
inflytande över utformning av nationell policy och lagstiftning framstår
som betydelsefullt. De strukturella faktorerna innebär oftast långsiktigt
arbete. På kortare sikt är slutsatsen utifrån den forskning som studerats i
översikten att många olika metoder kan vara användbara, och att det är
det specifika sammanhanget som avgör om en metod fungerar eller inte.
Det går inte att utifrån översikten ge generella, konkreta råd om preventionsmetoder, utan det som framgått av studierna är framför allt att
det är viktigt att arbeta nära människor som berörs av preventionsinsatser, att samla så mycket kunskap som möjligt om villkoren i situationen
eller processen som migranter befinner sig, och att vara öppen för att
olika individer och grupper uppfattar centrala teman i hiv- och STIprevention på olika sätt.
145
Referenser
 1. Holmström, C. Migration och sexuell hälsa. En litteraturöversikt om
sexuellt risktagande och sexuell riskutsatthet i samband med migration.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2010.
 2. Prop. 2005/06:60. Nationell strategi mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar.
 3. Bredström, A. Safe Sex, Unsafe Identities. Intersections of ’Race’,
Gender and Sexuality in Swedish HIV/AIDS Policy. Linköping:
Linköpings universitet; 2008.
 4. Kesby M, Fenton K, Boyle P, Power R. An agenda for future research
on HIV and sexual behaviour among African migrant communities in
the UK. Soc Sci Med 2003 Nov;57(9):1573–1592.
 5. Bronfman MN, Leyva R, Negroni MJ, Rueda CM. Mobile populations
and HIV/AIDS in Central America and Mexico: research for action.
AIDS 2002 Dec;16 Suppl 3:S42–9.
 6. Björngren Cuadra, C. Kartläggning av preventiva hiv/STI-insatser i
Skåne ur ett migrationsperspektiv – AAAQ och grundad tillgänglighet.
Malmö: Malmö högskola; 2010.
 7. FN:s generalförsamling. Declaration of Commitment on HIV/AIDS;
25–27 juni 2001. http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/
dataimport/publications/irc-pub03/aidsdeclaration_en.pdf (2011-08-17).
 8. FN:s generalförsamling; A/RES/65/277. Political Declaration on HIV/
AIDS: Intensifying our Efforts to Eliminate HIV/AIDS; 10 juni 2011.
www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/document/2011/06/20110610_UN_A-RES-65-277_en.pdf (2011-08-17).
 9. UNAIDS. International Guidelines on HIV/AIDS and Human Rights.
Consolidated Version; 2006. www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/dataimport/publications/irc-pub07/jc1252-internguidelines_
en.pdf (2011-08-17).
10. UNAIDS. Agenda for Accelerated Country Action for Women, Girls,
Gender Equality and HIV. Operational Plan for the UNAIDS Action
Framework: Addressing Women, Girls, Gender Equality and HIV;
2010. www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/dataimport/pub/
manual/2010/20100226_jc1794_agenda_for_accelerated_country_
action_en.pdf (2011-08-17).
146
11. de Carvalho, I. A., Haour-Knipe, M., Dehne, K. L. Migration and HIV
Infection: What Do Data from Destination Countries Show? s. 10–23,
i Thomas, F., Haour-Knipe, M., Aggleton, P. (red.) Mobility, Sexuality
and Aids. London & New York: Routledge; 2010.
12. Haour-Knipe M, Fleury F, Dubois-Arber F. HIV/AIDS prevention for
migrants and ethnic minorities: three phases of evaluation. Soc Sci
Med 1999 Nov;49(10):1357–1372.
13. Tambashe BO, Speizer IS, Amouzou A, Djangone AM. Evaluation
of the PSAMAO ”Roulez Protege” mass media campaign in Burkina
Faso. Prevention du SIDA sur les Axes Migratoires de l’Afrique de
l’Ouest. AIDS Educ Prev 2003 Feb;15(1):33–48.
14. Roy T, Anderson C, Evans C, Rahman MS. Sexual risk behaviour of
rural-to-urban migrant taxi drivers in Dhaka, Bangladesh: a cross-sectional behavioural survey. Public Health 2010 Nov;124(11):648–658.
15. Webber G. The impact of migration on HIV prevention for women:
constructing a conceptual framework. Health Care Women Int 2007
Sep;28(8):712–730.
16. Krishnan S, Dunbar MS, Minnis AM, Medlin CA, Gerdts CE, Padian
NS. Poverty, gender inequities, and women’s risk of human immunodeficiency virus/AIDS. Ann N Y Acad Sci 2008;1136:101–110.
17. Aral SO. Determinants of STD epidemics: implications for phase
appropriate intervention strategies. Sex Transm Infect 2002 Apr;78
Suppl 1:i3–13.
18. Gillies P, Tolley K, Wolstenholme J. Is AIDS a disease of poverty?
AIDS Care 1996 Jun;8(3):351–363.
19. Kerr-Pontes LR, Gonzalez F, Kendall C, Leao EM, Tavora FR,
Caminha I, et al. Prevention of HIV infection among migrant population groups in Northeast Brazil. Cad Saude Publica 2004 Jan–
Feb;20(1):320–328.
20. Tang CS. Gendered Economic, Social, and Cultural Challenges to HIV/
AIDS Prevention and Intervention for Chinese Women. J Hum Behav
Soc Environ 2008;17(3–4):339–360.
21. Sen S, Aguilar JP, Bacchus DNA. Migration, poverty, and risk of HIV
infection: An application of social capital theory. J Hum Behav Soc
Environ 2010 Oct;20(7):897–908.
22. Soskolne V, Shtarkshall RA. Migration and HIV prevention programmes: linking structural factors, culture, and individual behaviour-an Israeli experience. Soc Sci Med 2002 Oct;55(8):1297–1307.
23. Pantin H, Schwartz SJ, Sullivan S, Prado G, Szapocznik J.
Ecodevelopmental HIV prevention programs for Hispanic adolescents.
Am J Orthopsychiatry 2004 Oct;74(4):545–558.
147
24. Tapia MI, Schwartz SJ, Prado G, Lopez B, Pantin H. ParentCentered Intervention: A Practical Approach for Preventing Drug
Abuse in Hispanic Adolescents. Research on Social Work Practice
2006;16(2):146–165.
25. Jeltova I, Fish MC, Revenson TA. Risky Sexual Behaviors in
Immigrant Adolescent Girls from the Former Soviet Union: Role of
Natal and Host Culture. J School Psychol 2005 01;43(1):3–22.
26. Prost A, Elford J, Imrie J, Petticrew M, Hart GJ. Social, behavioural,
and intervention research among people of sub-Saharan African origin
living with HIV in the UK and Europe: Literature review and recommendations for intervention. AIDS and Behavior 2008 Mar;12(2):170–
194.
27. Doyal L. Challenges in researching life with HIV/AIDS: An intersectional analysis of black African migrants in London. Culture, Health &
Sexuality 2009 Feb;11(2):173–188.
28. Manzardo C, Trevino B, Gomez i Prat J, Cabezos J, Mongui E,
Claveria I, et al. Communicable diseases in the immigrant population
attended to in a tropical medicine unit: epidemiological aspects and
public health issues. Travel Med Infect Dis 2008 Jan-Mar;6(1–2):4–11.
29. Shedlin MG, Shulman L. Qualitative needs assessment of HIV services among Dominican, Mexican and Central American immigrant
populations living in the New York City area. AIDS Care 2004
Apr;16(4):434–445.
30. Koku EF. HIV-Related Stigma Among African Immigrants Living with
HIV/AIDS in USA. Sociological Research Online 2010 Aug;15(3).
31. Barrett HR, Mulugeta B. Human immunodeficiency virus (HIV) and
migrant ”risk environments”: The case of the Ethiopian and Eritrean
immigrant community in the West Midlands of the UK. Psychol Health
Med 2010 May;15(3):357–369.
32. Jupiter, J., Halldén, J. Asylsökande och hälsoundersökningar – hur ökar
vi deltagandet? Migrationsverket och Europeiska flyktingfonden; 2010.
33. Kocken PL, van Dorst AG, Schaalma H. The relevance of cultural factors in predicting condom-use intentions among immigrants from the
Netherlands Antilles. Health Educ Res 2006 Apr;21(2):230–238.
34. Dawson MT, Gifford SM. Narratives, culture and sexual health:
Personal life experiences of Salvadoran and Chilean women living
in Melbourne, Australia. Health: An Interdisciplinary Journal for the
Social Study of Health, Illness and Medicine 2001 Oct;5(4):403–423.
35. Dawson MT, Gifford SM. Social change, migration and sexual health:
Chilean women in Chile and Australia. Women Health 2003;38(4):39–
56.
148
36. Davila YR, Gonzalez-Ramirez E, Villarruel AM. HIV-IPV prevention: perceptions of what Latinas want and need. HISPANIC HEALTH
CARE INT 2007 09;5(3):101–108.
37. Davila YR, Brackley MH. Mexican and Mexican American women in
a battered women’s shelter: barriers to condom negotiation for HIV/
AIDS prevention. Issues Ment Health Nurs 1999 Jul–Aug;20(4):333–
355.
38. Levy V, Prentiss D, Balmas G, Chen S, Israelski D, Katzenstein D, et
al. Factors in the delayed HIV presentation of immigrants in Northern
California: implications for voluntary counseling and testing programs.
J Immigr Minor Health 2007 Jan;9(1):49–54.
39. Moyer LB, Brouwer KC, Brodine SK, Ramos R, Lozada R, Cruz MF,
et al. Barriers and missed opportunities to HIV testing among injection
drug users in two Mexico--US border cities. Drug Alcohol Rev 2008
Jan;27(1):39–45.
40. Mitra D, Jacobsen MJ, O’Connor A, Pottie K, Tugwell P. Assessment
of the decision support needs of women from HIV endemic countries
regarding voluntary HIV testing in Canada. Patient Educ Couns 2006
Nov;63(3):292–300.
41. McMunn AM, Mwanje R, Paine K, Pozniak AL. Health service utilization in London’s African migrant communities: implications for HIV
prevention. AIDS Care 1998 Aug;10(4):453–462.
42. de la Fuente L, Delgado J, Hoyos J, Belza MJ, Alvarez J, Gutierrez
J, et al. Increasing early diagnosis of HIV through rapid testing in
a street outreach program in Spain. AIDS Patient Care STDS 2009
08;23(8):625–629.
43. Manirankunda L, Loos J, Alou TA, Colebunders R, Nostlinger C.
”It’s Better Not To Know”: Perceived Barriers To HIV Voluntary
Counseling And Testing Among Sub-Saharan African Migrants In
Belgium. AIDS Education and Prevention 2009 Dec;21(6):582–592.
44. Burns F, Fenton KA. Access to HIV care among migrant Africans
in Britain. What are the issues? Psychol, Health Med 2006
Feb;11(1):117–125.
45. Layzell S, England R. What do Turkish-speaking women want to know
about sexual health? A study to inform the production of Turkish language information leaflets. Health Educ J 1999 06;58(2):130–138.
46. Wolfers ME, van den Hoek C, Brug J, de Zwart O. Using Intervention
Mapping to develop a programme to prevent sexually transmittable
infections, including HIV, among heterosexual migrant men. BMC
Public Health 2007 Jul 5;7:141.
149
47. Olshefsky AM, Zive MM, Scolari R, Zuniga M. Promoting HIV risk
awareness and testing in Latinos living on the U.S.-Mexico border: the
Tu No Me Conoces social marketing campaign. AIDS Educ Prev 2007
Oct;19(5):422–435.
48. Chin JJ, Mantell J, Weiss L, Bhagavan M, Luo X. Chinese and South
Asian religious institutions and HIV prevention in New York City.
AIDS Educ Prev 2005 Oct;17(5):484–502.
49. Chin JJ, Neilands TB, Weiss L, Mantell JE. Paradigm shifters, professionals, and community sentinels: immigrant community institutions’
roles in shaping places and implications for stigmatized public health
initiatives. Health Place 2008 Dec;14(4):866–882.
50. Organista KC, Carrillo H, Ayala G. HIV prevention with Mexican
migrants: review, critique, and recommendations. J Acquir Immune
Defic Syndr 2004 Nov 1;37 Suppl 4:S227–39.
51. Loue S. Preventing HIV, eliminating disparities among Hispanics in the
United States. J Immigr Minor Health 2006 Oct;8(4):313–318.
52. Delpierre C, Dray-Spira R, Cuzin L, Marchou B, Massip P, Lang T, et
al. Correlates of late HIV diagnosis: implications for testing policy. Int
J STD AIDS 2007 May;18(5):312–317.
53. Staehelin C, Rickenbach M, Low N, Egger M, Ledergerber B, Hirschel
B, et al. Migrants from Sub-Saharan Africa in the Swiss HIV Cohort
Study: access to antiretroviral therapy, disease progression and survival. AIDS 2003 Oct 17;17(15):2237–2244.
54. Organista PB, Organista KC. Culture and Gender Sensitive
AIDS Prevention With Mexican Migrant Laborers: A Primer for
Counselors. Journal of Multicultural Counseling & Development 1997
04;25(2):121–129.
55. Organista KC, Kubo A. Pilot survey of HIV risk and contextual problems and issues in Mexican/Latino migrant day laborers. J Immigr
Health 2005 Oct;7(4):269–281.
56. Caballero-Hoyos R, Torres-Lopez T, Pineda-Lucatero A, NavarroNunez C, Fosados R, Valente TW. Between tradition and change: condom use with primary sexual partners among Mexican migrants. AIDS
Behav 2008 Jul;12(4):561–569.
57. Bond V, Dover P. Men, women and the trouble with condoms: problems associated with condom use by migrant workers in rural Zambia.
Health Transit Rev 1997;7 Suppl:377–391.
58. Hong Y, Li X, Yang H, Fang X, Zhao R. HIV/AIDS-related sexual
risks and migratory status among female sex workers in a rural Chinese
county. AIDS Care 2009 Feb;21(2):212–220.
150
59. Nishigaya K. Female Garment Factory Workers in Cambodia:
Migration, Sex Work and HIV/AIDS. Women and Health
2002;35(4):27–42.
60. Organista PB, Organista KC, Soloff PR. Exploring Aids-Related
Knowledge, Attitudes, and Behaviors of Female Mexican Migrant
Workers. Health Soc Work 1998 05;23(2):96–103.
61. Blake SM, Ledsky R, Goodenow C, O’Donnell L. Receipt of school
health education and school health service among adolescent immigrants in Massachusetts. J Sch Health 2001 Mar;71(3):105–113.
62. Freeman RC, Williams ML, Saunders LA. Drug use, AIDS knowledge,
and HIV risk behaviors of Cuban-, Mexican-, and Puerto-Rican-born
drug injectors who are recent entrants into the United States. Subst Use
Misuse 1999 Nov;34(13):1765–1793.
63. Jemmott LS, Maula EC, Bush E. Hearing our voices: assessing HIV
prevention needs among Asian and Pacific Islander women. J Transcult
Nurs 1999 Apr;10(2):102–111.
64. Uribe CL, Darrow WW, Villanueva LP, Obiaja KC, Sanchez-Brana E,
Gladwin H. Identifying HIV risk-reduction strategies for Hispanic populations in Broward County. Ann Epidemiol 2009 Aug;19(8):567–574.
65. Lazarus JV, Himedan HM, Ostergaard LR, Liljestrand J. HIV/AIDS
knowledge and condom use among Somali and Sudanese immigrants
in Denmark. Scand J Public Health 2006;34(1):92–99.
66. McQuiston C, Doerfer LB, Parra KI, Gordon A. After-the-fact strategies Mexican Americans use to prevent HIV and STDs. Clin Nurs Res
1998 Nov;7(4):406–422.
67. McQuiston C, Gordon A. The timing is never right: Mexican views of
condom use. Health Care Women Int 2000 Jun;21(4):277–290.
68. Miller JE, Guarnaccia PJ, Fasina A. AIDS knowledge among
Latinos: the roles of language, culture, and socioeconomic status. J
IMMIGRANT HEALTH 2002 04;4(2):63–72.
69. Jewkes RK, Levin JB, Penn-Kekana LA. Gender inequalities, intimate
partner violence and HIV preventive practices: findings of a South
African cross-sectional study. Soc Sci Med 2003 Jan;56(1):125–134.
70. Villarruel AM, Gallegos EC, Cherry CJ, Refugio de Duran M. La
uniendo de fronteras: collaboration to develop HIV prevention
strategies for Mexican and Latino youth. J Transcult Nurs 2003
Jul;14(3):193–206.
71. Deren S, Shedlin M, Kang S, Cortés DE. HIV risk and prevention
among Hispanic immigrants in New York: The salience of diversity.
Subst Use Misuse 2011 Jan;46(2-3):254–263.
151
72. Weine S, Bahromov M, Mirzoev A. Unprotected Tajik male migrant
workers in Moscow at risk for HIV/AIDS. J Immigr Minor Health
2008 Oct;10(5):461–468.
73. Heus L. ’There is no love here anyway.’ Sexuality, identity and HIV
prevention in an African sub-culture in Amsterdam, The Netherlands.
Sex Health 2010 Jun;7(2):129–134.
74. Lay M, Papadopoulos I. Sexual Maltreatment of Unaccompanied
Asylum-Seeking Minors from the Horn of Africa: A Mixed Method
Study Focusing on Vulnerability and Prevention. Child Abuse &
Neglect: The International Journal 2009 10;33(10):728–738.
75. Steel J, Herlitz C, Matthews J, Snyder W, Mazzaferro K, Baum A,
et al. Pre-migration trauma and HIV-risk behavior. Transcultural
Psychiatry 2003 Mar;40(1):91–108.
76. Miller E, Decker MR, Silverman JG, Raj A. Migration, sexual exploitation, and women’s health: a case report from a community health
center. Violence Against Women 2007 May;13(5):486–497.
77. Leiter K, Suwanvanichkij V, Tamm I, Iacopino V, Beyrer C. Human
rights abuses and vulnerability to HIV/AIDS: the experiences of
Burmese women in Thailand. Health Hum Rights 2006;9(2):88–111.
78. Rushing R, Watts C, Rushing S. Living the reality of forced sex work:
perspectives from young migrant women sex workers in northern
Vietnam. J Midwifery Womens Health 2005 Jul–Aug;50(4):e41-4.
79. Kennedy AP, Rogers AE. The needs of others: The norms of self-management skills training and the differing priorities of asylum seekers
with HIV. Health Sociology Review 2009;18(2):145–158.
80. McCoy HV, Hlaing WM, Ergon-Rowe E, Samuels D, Malow R.
Lessons from the fields: a migrant HIV prevention project. Public
Health Rep 2009 Nov-Dec;124(6):790–796.
81. Deb AK, Deb M, Saha MK, Chakraborty S, Bhattacharya SK, Detels
R. HIV transmission potential among local and migrant factory workers in Kolkata, India. AIDS and Behavior 2009 Oct;13(5):928–938.
82. Kendall T, Pelcastre BE. HIV vulnerability and condom use among
migrant women factory workers in Puebla, Mexico. Health Care
Women Int 2010 Jun;31(6):515–532.
83. Agustín LM. Questioning solidarity: Outreach with migrants who sell
sex. Sexualities 2007 Oct;10(4):519–534.
84. Anderson J. Coming and going: some aspects of care for migrants with
HIV in the UK. J Infect 2008 Jul;57(1):11–15.
85. Rogstad KE, Dale H. What are the needs of asylum seekers attending
an STI clinic and are they significantly different from those of British
patients? Int J STD AIDS 2004 Aug;15(8):515–518.
152
86. Stolte IG, Gras M, Van Benthem BH, Coutinho RA, van den Hoek JA.
HIV testing behaviour among heterosexual migrants in Amsterdam.
AIDS Care 2003 Aug;15(4):563–574.
87. Palinkas LA, Pickwell SM, Brandstein K, Clark TJ, Hill LL, Moser RJ,
et al. The journey to wellness: stages of refugee health promotion and
disease prevention. J Immigr Health 2003 Jan;5(1):19–28.
88. Pottie K, Janakiram P, Topp P, McCarthy A. Prevalence of selected
preventable and treatable diseases among government-assisted refugees: Implications for primary care providers. Can Fam Physician 2007
Nov;53(11):1928–1934.
89. Yang H, Li X, Stanton B, Chen X, Liu H, Fang X, et al. HIV-related
risk factors associated with commercial sex among female migrants in
China. Health Care Women Int 2005 Feb;26(2):134–148.
90. Busza J, Baker S. Protection and participation: an interactive programme introducing the female condom to migrant sex workers in
Cambodia. AIDS Care 2004 05;16(4):507–518.
91. Golobof A, Weine S, Bahromov M, Luo J. The roles of labor migrants’
wives in HIV/AIDS risk and prevention in Tajikistan. AIDS Care 2011
Jan;23(1):91–97.
92. Organista KC, Alvarado NJ, Balblutin-Burnham A, Worby P, Martinez
SR. An Exploratory Study of HIV Prevention with Mexican/Latino
Migrant Day Laborers. Journal of HIV/AIDS & Social Services
2006;5(2):89–114.
93. Hovey JD, Booker V, Seligman LD. Using theatrical presentations
as a means of disseminating knowledge of HIV/AIDS risk factors
to migrant farmworkers: an evaluation of the effectiveness of the
Informate program. J Immigr Minor Health 2007 Apr;9(2):147–156.
94. Poudel KC, Jimba M, Poudel-Tandukar K, Wakai S. Reaching hardto-reach migrants by letters: an HIV/AIDS awareness programme in
Nepal. Health Place 2007 Mar;13(1):173–178.
95. Deren S, Kang S, Colon HM, Andia JF, Robles RR, Oliver-Velez
D, et al. Migration and HIV Risk Behaviors: Puerto Rican Drug
Injectors in New York City and Puerto Rico. Am J Public Health 2003
May;93(5):812–816.
96. Hammett TM, Kling R, Johnston P, Liu W, Ngu D, Friedmann P, et al.
Patterns of HIV prevalence and HIV risk behaviors among injection
drug users prior to and 24 months following implementation of crossborder HIV prevention interventions in northern Vietnam and southern
China. AIDS Educ Prev 2006 Apr;18(2):97–115.
153
97. Yoshikawa H, Wilson PA, Hsueh J, Rosman EA, Chin J, Kim JH. What
front-line CBO staff can tell us about culturally anchored theories of
behavior change in HIV prevention for Asian/Pacific Islanders. Am J
Community Psychol 2003 Sep;32(1-2):143-158.
98. De Jesus M. HIV/AIDS and immigrant Cape Verdean women: contextualized perspectives of Cape Verdean community advocates. Am J
Community Psychol 2007 Mar;39(1-2):121–131.
99. Bertens MG, Krumeich A, van den Borne B, Schaalma HP. Being and
feeling like a woman: respectability, responsibility, desirability and safe
sex among women of Afro-Surinamese and Dutch Antillean descent in
the Netherlands. Cult Health Sex 2008 Aug;10(6):547–561.
100. Gagnon AJ, Merry L, Bocking J, Rosenberg E, Oxman-Martinez
J. South Asian migrant women and HIV/STIs: knowledge, attitudes and practices and the role of sexual power. Health Place 2010
Jan;16(1):10–15.
101. Salabarría-Peña Y, Lee JW, Montgomery SB, Hopp HW, Muralles AA.
Determinants of Female and Male Condom Use Among Immigrant
Women of Central American Descent. AIDS and Behavior 2003
Jun;7(2):163–174.
102. Gómez CA, Hernández M, Faigeles B. Sex in the new world: An
empowerment model for HIV prevention in Latina immigrant women.
Health Education & Behavior.Special Issue: Collaborative community research: Partnerships between research & practice 1999
Apr;26(2):200–212.
103. Gollub EL, Brown EL, Savouillan M, Waterlot J, Coruble G. A community-based safer-sex intervention for women: results of a pilot study
in south-eastern France. CULT HEALTH SEX 2002 2002;4(1):21–41.
104. Shapiro J, Vives G. Demographic and attitudinal variables related to
high-risk behaviors in Asian males who have sex with other men. AIDS
Patient Care STDS 1999 Nov;13(11):667–675.
105. Somerville GG, Diaz S, Davis S, Coleman KD, Taveras S. Adapting
the popular opinion leader intervention for Latino young migrant
men who have sex with men. AIDS Educ Prev 2006 Aug;18(4 Suppl
A):137–148.
106. Colon RM, Deren S, Guarino H, Mino M, Kang SY. Challenges
in recruiting and training drug treatment patients as peer outreach
workers: a perspective from the field. Subst Use Misuse 2010
Oct;45(12):1892–1908.
154
107. Kocken P, Voorham T, Brandsma J, Swart W. Effects of peer-led AIDS
education aimed at Turkish and Moroccan male immigrants in The
Netherlands. A randomised controlled evaluation study. Eur J Public
Health 2001 Jun;11(2):153–159.
108. Martijn C, de Vries NK, Voorham T, Brandsma J, Meis M, Hospers
HJ. The effects of AIDS prevention programs by lay health advisors for migrants in The Netherlands. Patient Educ Couns 2004
May;53(2):157–165.
109. Vissman AT, Eng E, Aronson RE, Bloom FR, Leichliter JS, Montano
J, et al. What do men who serve as lay health advisers really do?:
Immigrant Latino men share their experiences as Navegantes to prevent HIV. AIDS Educ Prev 2009 Jun;21(3):220–232.
110. Rhodes SD, Hergenrather KC, Bloom FR, Leichliter JS, Montano J.
Outcomes from a community-based, participatory lay health adviser
HIV/STD prevention intervention for recently arrived immigrant
Latino men in rural North Carolina. AIDS Educ Prev 2009 Oct;21(5
Suppl):103–108.
111. Rhodes SD, Hergenrather KC, Wilkin A, Alegria-Ortega J, Montano J.
Preventing HIV infection among young immigrant Latino men: results
from focus groups using community-based participatory research. J
Natl Med Assoc 2006 Apr;98(4):564–573.
112. Ramos RL, Ferreira-Pinto JB, Rusch ML, Ramos ME. Pasa la voz
(spread the word): using women’s social networks for HIV education
and testing. Public Health Rep 2010 Jul-Aug;125(4):528–533.
113. Hamlyn E, Peer A, Easterbrook P. Sexual health and HIV in travellers
and expatriates. Occup Med (Lond) 2007 Aug;57(5):313–-321.
114. Hong H, Qin QR, Li LH, Ji GP, Ye DQ. Condom use among married
women at risk for sexually transmitted infections and HIV in rural
China. Int J Gynaecol Obstet 2009 Sep;106(3):262–265.
115. Hong Y, Stanton B, Li X, Yang H, Lin D, Fang X, et al. Rural-to-Urban
Migrants and the HIV Epidemic in China. AIDS and Behavior 2006
July;10(4):421–430.
116. Webber G, Edwards N, Amaratunga C, Graham ID, Keane V, Ros S.
Knowledge and views regarding condom use among female garment
factory workers in Cambodia. Southeast Asian J Trop Med Public
Health 2010 May;41(3):685–695.
117. Beckman LJ, Harvey SM, Satre SJ, Walker MA. Cultural Beliefs about
Social Influence Strategies of Mexican Immigrant Women and Their
Heterosexual Partners. Sex Roles 1999 June;40(11-12):871–892.
155
118. Organista KC, Organista PB, Bola JR, de Alba G. JEG, Morán MAC.
Predictors of condom use in Mexican migrant laborers. American
Journal of Community Psychology.Special Issue: Minority Issues in
Prevention 2000 Apr;28(2):245–265.
119. Organista KC, Ehrlich SF. Predictors of Condom use in Latino
migrant day laborers. Hispanic Journal of Behavioral Sciences 2008
Aug;30(3):379–396.
120. He N, Detels R, Chen Z, Jiang Q, Zhu J, Dai Y, et al. Sexual behavior
among employed male rural migrants in Shanghai, China. AIDS Educ
Prev 2006 Apr;18(2):176–186.
121. He N, Zhang J, Yao J, Tian X, Zhao G, Jiang Q, et al. Knowledge,
attitudes, and practices of voluntary HIV counseling and testing
among rural migrants in Shanghai, China. AIDS Educ Prev 2009
Dec;21(6):570–581.
122. Belza MJ, Llacer A, Mora R, Morales M, Castilla J, Fuente Ldl.
Sociodemographic Characteristics and HIV Risk Behaviour Patterns of
Male Sex Workers in Madrid, Spain. AIDS Care 2001 Oct;13(5):677–
682.
123. Spizzichino L, Zaccarelli M, Rezza G, Ippolito G, Antinori A, Gattari
P. HIV infection among foreign transsexual sex workers in Rome:
prevalence, behavior patterns, and seroconversion rates. Sex Transm
Dis 2001 Jul;28(7):405–411.
124. McBride DC, Weatherby NL, Inciardi JA, Gillespie SA. AIDS susceptibility in a migrant population: perception and behavior. Subst Use
Misuse 1999 Mar-Apr;34(4-5):633–652.
125. Knipper E, Rhodes SD, Lindstrom K, Bloom FR, Leichliter JS,
Montano J. Condom use among heterosexual immigrant Latino men in
the southeastern United States. AIDS Educ Prev 2007 Oct;19(5):436–
447.
126. Maxwell AE, Bastani R, Warda US. Pilot test of a single-session
AIDS workshop for young Hispanic U.S. immigrants. J IMMIGRANT
HEALTH 2002 04;4(2):73–79.
127. Guarino H, Deren S, Mino M, Kang SY, Shedlin MG. Training drug
treatment patients to conduct peer-based HIV outreach: an ethnographic perspective on peers’ experiences. Subst Use Misuse 2010
Feb;45(3):414–436.
128. Rou K, Sullivan SG, Liu P, Wu Z. Scaling up prevention programmes
to reduce the sexual transmission of HIV in China. Int J Epidemiol
2010 Dec;39 Suppl 2:ii38–46.
156
129. Kaplan EH, Soskolne V, Adler B, Leventhal A, Shtarkshall RA. A
model-based evaluation of a cultural mediator outreach program for
HIV+ Ethiopian immigrants in Israel. Eval Rev 2002 Aug;26(4):
382–394.
130. Ramos RL, Hernandez A, Ferreira-Pinto JB, Ortiz M, Somerville GG.
Promovisión: Designing a Capacity-Building Program to Strengthen
and Expand the Role of Promotores in HIV Prevention. Health
Promotion Practice 2006 Oct;7(4):444–449.
131. Martin M, Camargo M, Ramos L, Lauderdale D, Krueger K, Lantos
J. The Evaluation of a Latino Community Health Worker HIV
Prevention Program. Hispanic Journal of Behavioral Sciences 2005
Aug;27(3):371–384.
132. McQuiston C, Uribe L. Latino recruitment and retention strategies:
Community-based HIV prevention. Journal of Immigrant Health 2001
Apr;3(2):97–105.
133. McQuiston C, Flaskerud JH. ”If they don’t ask about condoms, I just
tell them”: a descriptive case study of Latino lay health advisers’ helping activities. Health Educ Behav 2003 02;30(1):79–96.
134. Sena AC, Hammer JP, Wilson K, Zeveloff A, Gamble J. Feasibility
and acceptability of door-to-door rapid hiv testing among Latino immigrants and their HIV risk factors in North Carolina. AIDS Patient Care
STDS 2010 03;24(3):165–173.
135. Tucker JD, Henderson GE, Wang TF, Huang YY, Parish W, Pan SM, et
al. Surplus men, sex work, and the spread of HIV in China. AIDS 2005
Mar 24;19(6):539–547.
136. Yang X, Xia G. Gender, migration, risky sex, and HIV infection in
China. Stud Fam Plann 2006 Dec;37(4):241–250.
137. Degni F, Mazengo C, Vaskilampi T, Essén B. Religious beliefs prevailing among Somali men living in Finland regarding the use of the
condom by men and that of other forms of contraception by women.
The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care
2008;13(3):298–303.
138. Worth H, Denholm N, Bannister J. HIV/AIDS and the African
Refugee Education Program in New Zealand. AIDS Educ Prev 2003
Aug;15(4):346–356.
139. Stenmark, C., Carlsten, E-B. ”Man vill ju lära sig så mycket som
möjligt…”. Invandrares förkunskaper och önskemål om hur information om hiv/aids och STI ska förmedlas. Umeå: Västerbottens läns
landsting; 2006.
157
140. Bexell Hultén, I. Invandrarlärare som hiv/aids-informatörer – att
informera om känsliga frågor i ett mångkulturellt sammanhang.
Uppsats (fortsättningskurs) i medie- och kommunikationsvetenskap.
Göteborg: Göteborgs universitet; 1993.
141. Bexell Hultén, I. Hiv på svenska – invandrares möte med hiv/
aids-undervisning inom ämnet svenska för invandrare. Uppsats (fördjupningsarbete) i medie- och kommunikationsvetenskap. Göteborg:
Göteborgs universitet; 1995.
158
Bilaga 1 Tabell över söktermer
Academic Search Elite Subject terms:
Block 1
“Sexually Transmitted Diseases” (X)
“Aids Disease”
“Aids Disease – Transmission”
“Sexually Transmitted Diseases - Study and Teaching”
“Sexually transmitted diseases - Partner Notification”
“Safe sex”
“Sexual health”
“Sex” (X)
“Child sexual abuse” (X)
Termer markerade
med (X) har
underliggande
termer i sökträdet,
och dessa har
inkluderats i
sökningen.
Block 2
“Migrant Labor” (X)
“Migration Patterns”
“Newcomers”
“Refugees”
“Emigration and Immigration” (X)
“Immigrants”
“Relocation”
“Residential mobility”
Block 3
“Aids Prevention”
“Preventive Health Services”
”Health Care Intervention”
ASSIA
Thesaurus:
Block 1
”Sexually Transmitted Diseases” (X)
”Sexual Behaviour” (X)
”Sexuality” (X)
”Aids”
”Hiv”
Block 2
”Migration” (X)
”Migrant Farm Workers”
”Migrant Workers” (X)
”Migrants” (X)
”Immigrants” (X)
”Asylum” (X)
”Immigration” (X)
Block 3
”Prevention”
”Primary Prevention Trials
”Interventions”
”Intervention” (X)
159
Termer markerade
med (X) har
underliggande
termer i sökträdet,
och dessa har
inkluderats i
sökningen.
CINAHL
Headings:
Block 1
“Sexually Transmitted Diseases” (X)
“Sexuality” (X)
“Child Abuse, Sexual”
“Sexual Abuse” (X)
“Sexual Partners”
“Reproductive Health”
“Sexual Health”
Termer markerade
med (X) har
underliggande
termer i sökträdet,
och dessa har
inkluderats i
sökningen.
Block 2
“Residential Mobility” (X)
“Emigration and Immigration”
“Relocation”
“Transients and Migrants”
“Immigrants” (X)
Block 3
“Preventive Health Care” (X)
“Health Education” (X)
“Immunization Programs”
“School Health Services” (X)
“Student Health Services” (X)
“Intervention Scheme” (X)
“Preventive Trials”
“Intervention Trials”
“Sexual Counseling”
“Risk Control: Sexually Transmitted Diseases”
ERIC via CSA
Thesaurus:
Block 1
”Sexually Transmitted Diseases”
”Acquired Immunodeficiency Syndrome Aids”
”Sexuality” (X)
”Sexual Abuse” (X)
Block 2
”Migration” (X)
”Immigrants” (X)
”Migrants” (X)
”Refugees”
Block 3
”Prevention” (X)
”Health Promotion”
”Preventive Medicine”
”Intervention” (X)
”Counseling” (X)
160
Termer markerade
med (X) har
underliggande
termer i sökträdet,
och dessa har
inkluderats i
sökningen.
PsycInfo
Thesaurus:
Block 1
”Sexually Transmitted Diseases” (X)
”Disease Transmission”
”Human Papillomavirus”
”Reproductive Health”
”Sexual Risk Taking”
”Psychosexual Behavior” (X)
”Sexuality”
Termer markerade
med (X) har
underliggande
termer i sökträdet,
och dessa har
inkluderats i
sökningen.
Block 2
”Human Migration” (X)
”Geographical Mobility”
”Immigration”
”Migrant Farm Workers”
Block 3
”Prevention”
”Intervention” (X)
”Condoms”
PubMed
MeSH:
Block 1
”Sexually Transmitted Diseases”
”Sexual Partners”
”Sexual Behavior”
”Reproductive Behavior”
Block 2
”Emigrants and Immigrants”
”Transients and Migrants”
”Refugees”
”Emigration and Immigration”
Block 3
”Secondary Prevention”
”Primary Prevention”
”Intervention Studies”
”Prevention and control”[Subheading]
”Methods”[Subheading]
”Preventive Medicine”
”Communicable disease control”
161
Samtliga MeSH
har använts
med ”explode”,
vilket innebär att
underliggande
termer i ett visst
sökträd inkluderas.
”Subheadings” har
använts i ett par fall.
Dessa termer kan
aktiveras i förhållande till ett flertal
olika MeSH-termer.
De kan även
användas fristående,
som i detta fall.
Social Services
Abstracts
Thesaurus:
Block 1
”Venereal Diseases”
”Genitals”
”Sexual Behavior” (X)
”Acquired Immune Deficiency Syndrome”
”Sexuality” (X)
Block 2
”Migration” (X)
”Immigrants” (X)
”Migrants”
”Refugees”
”Relocation”
”Residential Mobility”
”Migration Patterns” (X)
Block 3
”Prevention” (X)
”Intervention” (X)
”Condoms”
”Counseling”
”Harm Reduction”
”Treatment Methods”
”Treatment Programs
Termer markerade
med (X) har
underliggande
termer i sökträdet,
och dessa har
inkluderats i
sökningen.
Sociological Abstracts
Thesaurus:
Block 1
”Venereal Diseases”
”Genitals”
”Sexual Behavior” (X)
”Acquired Immune Deficiency Syndrome”
”Sexuality” (X)
Block 2
”Migration” (X)
”Immigrants” (X)
”Migrants”
”Refugees”
”Relocation”
”Residential mobility”
”Migration patterns” (X)
Block 3
”Prevention” (X)
”Intervention” (X)
”Condoms”
”Counseling”
”Harm Reduction”
”Treatment Methods”
”Treatment Programs”
Termer markerade
med (X) har
underliggande
termer i sökträdet,
och dessa har
inkluderats i
sökningen.
162
Migration, sexuell hälsa och prevention
Denna rapport kan beställas från:
Smittskyddsinstitutets beställningsservice
c/o Strömberg, 120 88 Stockholm.
Fax: 08-779 96 67
E-post: [email protected]
Webbutik: www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer
Publikationen kan även laddas ner från:
www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer
MIGRATION, sexuell
hälsa och prevention
Två kunskapsöversikter med fokus på risktagande
och riskutsatthet i samband med migration