Tidig intervention, erfarenheter från Buckingham Bakgrund När vi bedömer behovet av psykiatrisk vård i upptagningsområdet, måste vi också inkludera alla som riskerar att utveckla psykiatriska problem. Uppgiften blir att fastställa vilka människor som har karaktäristiska tidiga symtom, funktionsstörningar och handikapp som hör ihop med ökad risk för psykisk störning. Bedömningen måste bli så exakt som möjligt, för att vår uppsökande verksamhet inte skall komma att inkludera personer som inte har nytta av psykiatrisk vård. Vissa personer kan ha symtom, funktionsstörningar eller handikapp liknande de vid psykisk sjukdom, men har inte nytta av vår specifika behandling, utan kan kanske till och med ta skada av den. Eftersom kriterierna för psykisk sjukdom betonar kognitiva-beteendemässiga avvikelser, som än så länge inte kan beläggas genom specifik provtagning, måste de som genomför bedömningen vara väl utbildade och tränade. Som vid de flesta andra hälsoproblem, tycks behandling av psykiska sjukdomar vara mest effektiv om den sätts in tidigt1. Erfarenheter från Australien (McGory & Edwards, 1995) antyder att vårdkostnaden kan halveras om upptäckten kan tidigareläggas med sex månader. Fördröjd behandling kan bidra till ökat lidande, försämrad prognos och social belastning på anhöriga (Crow et al, 1986). Om behandlingen dröjer tycks det också vara svårare att få människor att samarbeta och risken för tvångsingripanden ökar. Om möjligt vill vi helt hindra att allvarliga tillstånd utvecklas. Detta mål nåddes till stor del i Buckingham. Genom tidigt ingripande kunde psykotiska genomslag brytas och mildras i så hög utsträckning att i stort sett ingen nådde gränsen för schizofrenidiagnos. Antalet nyinsjuknade i schizofreni minskade till mindre än en tiondel jämfört med tidigare. Det är uppmuntrande, men eftersom resultaten kommer från en daglig klinisk verksamhet och inte från en kontrollerad studie, kan vi inte dra några säkra vetenskapliga slutsatser. Flera olika faktorer kan bidra till att effektiv behandling fördröjs. Fördomar mot psykiska störningar finns kvar, trots all upplysning. Men även andra faktorer, som till exempel rädslan för att få en fastställd diagnos på psykisk sjukdom, kan göra att människor undviker att söka vård. När de väl söker, vilket de flesta gör, kanske de träffar en allmänläkare som saknar lämplig 1 metodik eller inte har tid för en grundlig undersökning. Det finns också risk för att det psykiatriska teamet gör en felaktig bedömning, eller att upptäckta fall behandlas inkompetent. I det här kapitlet skisseras de metoder som utvecklades i Buckingham, för att underlätta tidig upptäckt och effektiv behandling. Distriktsläkarens bedömning Inom hälso- och sjukvården har distriktsläkarna ofta en portvaktsroll. De träffar ett stort antal personer och de är lätt tillgängliga. Under loppet av ett år är det troligt att distriktsläkaren träffar en betydande del av invånarna i upptagningsområdet, speciellt de som visar tecken på försämrad funktion. Goldberg & Huxley (1980) ansåg att mer än 90 procent av alla psykiskt sjuka i Storbritannien sökte sin husläkare under loppet av ett år. Liknande siffror har noterats vad gäller primärvård i andra länder (Brodaty & Andrews, 1983; Dilling & Weyrerer, 1984). Trots att det kan vara fråga om besök som görs på grund av något speciellt somatiskt besvär, klarar distriktsläkarna att upptäcka omkring 60 procent av alla psykiska sjukdomar. Med andra ord kan de flesta distriktsläkare göra tillfredsställande bedömningar av psykiska störningar, även om de saknar ett formellt undersökningsförfarande. Men det är uppenbart att många fall missas, och då inte bara lättare störningar. Flera skäl till missarna har föreslagits. Människor söker sin distriktsläkare i första hand när de har somatiska åkommor, och läkaren anser att deras primära funktion är att upptäcka dessa, snarare än att syssla med sociala handikapp. En del människor som är deprimerade eller har ångest visar upp somatiska åkommor som maskerar deras psykiska tillstånd. I dessa fall krävs det stor skicklighet för att diagnosticera den primära patologin. Även specialister kan vid dessa fall ställa fel diagnos och kanske inleda en felaktig behandling. Ett typiskt exempel är en 23-årig man som behandlades på en medicinmottagning under lång tid. Han klagade över tryck över bröstet, yrsel och hjärtklappning och gick igenom omfattande tester, inklusive tio dagar som inneliggande. Först när alla undersökningar uteslutit hjärtsjukdom remitterades han till psykiatrin som ett misstänkt fall av hypokondri. Där upptäcktes omgående att mannen led av panikattacker med hyperventilation och efter specifik ångestbehandling blev han helt återställd. Även om detta exempel visar på bristande analys hos den somatiska vården kan det motsatta också hända. De flesta psykiatriker med några års erfarenhet kan ge exempel på klienter som behandlats för psykiska besvär, som senare visat sig bottna i en somatisk sjukdom. 1 För en aktuell sammanställning av nuvarande kunskapsnivå om tidig upptäckt och tidig intervention vid schizofreni 2 Människor med kroniska somatiska besvär riskerar att sekundärt utveckla ångest och depression, och kan behöva betydande psykosocial hjälp för att öka sin funktion och minimera sitt handikapp. Det finns risk att distriktsläkaren inte har tid eller kunskap att ge rätt behandling, eller att patienter uppfattar antydningar om psykiska pålagringar, som att de skulle vara inbillningssjuka. Enligt erfarenheter från Buckingham kan en noggrann genomgång av patientens lidande, samtidigt som man betonar det normala och allmänmänskliga i att utveckla psykiska pålagringar, ge en god grund för en förtroendefull behandlingskontakt. Metoden att ”normalisera” är utmärkt att använda, både vid tidig intervention och vid fortsatt behandling (Turkington, Kingdon 1996). Personer som söker för påtagliga somatiska upplevelser, kanske tryck över bröstet och hjärtklappning, kan efter en grundlig undersökning få beskedet att ”jag hittar inget fel”. Det är i dessa fall viktigt att bejaka patientens upplevelse och ställa en ”positiv” eller trolig diagnos. Exempel: ”Jag har undersökt dig noga och hittar inget fel på ditt hjärta. Min gissning är att du har drabbats av en panikattack. Det är ett vanligt och extremt obehagligt tillstånd. Jag föreslår att du träffar en expert för att göra en grundlig analys och få bästa behandling”. Det är också lämpligt att i detta inledande skede ge grundläggande information. En sådan tidigt ställd diagnos kan motverka en fortsatt oro och även minska risken för att patienten går runt till olika läkare och så småningom blir ansedd som hypokondriker. Vissa kroniska somatiska sjukdomar kan vara svåra att fastställa i tidigt skede. De kan lätt förväxlas med psykiatriska störningar. Ett exempel är en 45-årig kvinna som hade svårighet att gå på grund av svaghet i benen. Man misstänkte multipel scleros, men diagnosen var inte fastställd. Hennes upprepade telefonsamtal till distriktsläkaren gav henne rykte som ”problempatient”. Vid några tillfällen berättade hon för läkarna att livet inte var värt att leva och att hon hade funderat på att ta sitt liv. På grund av detta ansågs hon psykiskt störd och remitterades över till psykiatrisk vård. Ingen psykisk sjukdom upptäcktes, men hon befann sig i kris på grund av sina starkt upplevda, men oförklarade symtom. Genom att lyssna på patienten och analysera funktionsstörningarna skapades ett gott samarbetsklimat. Ett program för stöd i hemmet och konstruktiva aktiviteter gjordes upp. Hon fick även plats på ett dagcenter för somatiskt handikappade. Två år senare hade hennes tillstånd fortskridit och diagnosen multipel scleros kunde fastställas. Sambandet mellan kroppsliga och känslomässiga symtom tycks förvirra många och leder till upprepade missförstånd mellan psykiatrin och annan medicinsk verksamhet. Alla psykiska hänvisas till ”Schizophrenia Bulletin” No 2, 1996 (utges av NIMH, National Institute of Mental Health). 3 sjukdomar har kroppsliga symtom och alla somatiska sjukdomar har emotionella symtom. I Buckingham försökte man utveckla en problembaserad metod för bedömning och behandling. En metod som är holistisk och minskar risken för att emotionella problem stämplas som mindre viktiga än somatiska symtom. Icke desto mindre är en klar och precis diagnos av psykiska sjukdomssyndrom viktig för tidig och effektiv behandling. Ett vanligt dilemma för distriktsläkaren är att avgöra, när en reaktion på aktuell stress kan anses som rimlig, eller när den utgör ett symtom på begynnande psykisk sjukdom. Sömnstörning, försämrad aptit, muskelspänningar, agitation, koncentrationssvårigheter, ängslighet eller en känsla av hopplöshet och suicidtankar är vanliga reaktioner vid stora påfrestningar. De är också viktiga karaktäristiska uttryck för psykiska sjukdomar, som alla påverkas av stress i omgivningen. Att exakt kunna förutsäga i vilka fall stressreaktioner är en prodromal fas av en psykisk sjukdom, skulle göra det möjligt att påbörja en effektiv behandling på ett tidigt stadium och troligen leda till en mer godartad utveckling av en potentiellt handikappande sjukdom. På grund av distriktsläkarnas centrala roll i det initiala bedömningsarbetet är ett mycket nära samarbete en viktig faktor i den integrerade metoden. Tyngdpunkten läggs på att lära läkarna att noggrant identifiera prodromala tecken på psykiska störningar. Minska rädslan för att söka hjälp Ett stort problemen inom hälso- och sjukvård är patientens rädsla för att få en diagnos som innebär en allvarlig sjukdom. Det gäller såväl vid somatiska som psykiska sjukdomar. Det kan leda till att en person undviker medicinska undersökningar när han misstänker att han lider av en sjukdom. De underliggande skälen till denna rädsla är komplexa. En ökad allmän kunskap om psykiska störningar är ett viktigt steg, men det räcker troligen inte. Liksom vid fobibehandling måste ett förändrat beteende stödjas av två olika interventioner; den kognitiva interventionen och förmågan att klara direkt konfrontation med den fruktade situationen. Den direkta konfrontationen, alltså att en person söker hjälp, försöker den integrerade psykiatrin underlätta på flera sätt. Det sker på ett för varje individ anpassat sätt. I allmänhet innebär det en möjlighet till 4 förenklad informell konsultation i en icke hotande miljö. Följande strategi användes i Buckingham: Daglig tillgång till konsultation, inklusive kvällar och helger: Personal med specialträning för att utföra bedömningar fanns tillgängliga när det passade den som begärde konsultation, vid alla tidpunkter, veckans alla dagar. Informellt sätt att begära konsultation: Distriktsläkarens begäran om konsultation gjordes med ett minimum av formalitet. Skrivna remisser bannlystes och ersattes med ett enkelt formulär där distriktsläkaren kunde göra korta, relevanta anteckningar om typ av problem, skäl för konsultation och nuvarande behandling. En medlem av det psykiatriska teamet, oftast en sjuksköterska, fanns på varje vårdcentral under mottagningstid och diskuterade, om möjligt, fallet omedelbart med distriktsläkaren. Detta underlättade också en senare mer fullständig och formell remittering till psykiatrin. Systemet medförde också att patienten snabbare kunde komma i kontakt med rätt instans, till exempel familjerådgivning eller sociala myndigheter, om problemet inte ansågs lämpligt för psykiatrin. Om det fanns några tveksamheter träffade distriktsläkaren och personal från psykiatrin den aktuella personen tillsammans. Distriktsläkaren hade alltid möjlighet att begära ytterligare specialistbedömning, och även föreslå att en speciell yrkeskategori i teamet skulle utföra hela eller del av bedömningen. Korta diskussioner med distriktsläkaren, eller annan som undersökt patienten, syftade till att klargöra: 1. Karaktären och varaktigheten av störningen, känsloläge och kognitiv funktion. Tyder symtomen till exempel på depression eller på att personen är belastad av aktuella problem? Finns det något som tyder på att personen hallucinerar eller visar andra tecken på psykos? 5 2. Sårbarhet för psykisk störning. Finns nära släktingar som haft en psykisk sjukdom, missbruk, eller belastad social situation? 3. Pågående behandling av somatisk sjukdom, t ex farmaka, neuroendokrina problem. 4. Aktuella insatser som distriktsläkaren känner till, till exempel av sociala myndigheter. 5. Nätverket. Finns familj och vänner som ställer upp? 6. Har primärvården kapacitet att fortsätta behandlingen med eventuellt stöd från psykiatrin? Distriktsläkare är vanligtvis mycket välinformerad om såväl sociala som medicinska bakgrundsfakta och kan med stöd av journalen snabbt få fram information. En grundlig medicinsk undersökning med laboratorieprover kan utgöra en viktig del av den inledande bedömningen. I vissa fall kan distriktsläkaren faktiskt vara den som är mest lämpad att genomföra både bedömning och behandling – med stöd av specialister från det psykiatriska teamet för handledning eller konsultation när så behövs. Klientens integritet och tystnadsplikten måste beaktas. För det första måste distriktsläkaren försäkra sig om att klienten tillåter kontakt med det psykiatriska teamet. Om en annars motvillig person får klart för sig att kontakten skall ske hos distriktsläkaren, kanske även tillsammans med denne, som han redan känner, är det lättare att få tillåtelse. I andra hand görs en tydlig avgränsning mellan konsultation och psykiatrisk behandling. Distriktsläkaren ber alltså om tillstånd att konsultera teamet, men förklarar att detta inte automatiskt innebär att psykiatrin tar över behandlingen. Det bästa är om klienten själv deltar vid konsultationen. I de flesta fall är det att föredra. Det kan tyckas som om vården fokuserar enbart på konsultation. Så är inte fallet i den helt genomförda integrerade psykiatrin. Distriktsläkaren förblir portvakten som undersöker ett fall innan han begär expertutlåtande, och som fortsätter att föra journal över varje klients fysiska och 6 mentala hälsa. Distriktsläkaren är förstahandskontakt för alla som vill diskutera någons förmodade psykiska problem, till exempel distrikts-/kommunsköterska, socialsekreterare eller polis. För att kunna bevara tystnadsplikten kan detta ibland ske genom en allmän diskussion som inte avslöjar personens identitet. För att underlätta konsultation och kunna upptäcka tidiga tecken på psykisk ohälsa, håller det psykiatriska teamet regelbunden kontakt med ovan nämnda instanser – men också med skolor, kyrkor, frivilligorganisationer och andra stödgrupper. Behandling genomförs tillsammans med dessa på samma sätt som med anhöriga och med primärvården. De ingår alltså i den resursgrupp som bland annat beskrivs i kapitel 8. Minsta möjliga dröjsmål för att göra en preliminär bedömning: När det väl beslutats att psykiatrin behöver konsulteras, tar jourhavande i psykiatriska teamet omedelbart kontakt med klienten i fråga. I Buckingham var det oftast en specialutbildad sjuksköterska. Det är en fördel om det första mötet sker omedelbart i samband med patientens besök på distriktsläkarmottagningen. Om en person från det psykiatriska teamet har sin placering där går det oftast att ordna, men inte alltid. Distriktsläkaren kan ha upptäckt problemet under ett hembesök, eller sent på kvällen och inte bedömt det som akut. Oberoende av omständigheterna presenterar distriktsläkaren personligen den psykiatriske teammedlemmen för patienten. Denne rådgör med klienten, bedömer behovet av omedelbara krisåtgärder samt planerar fortsatt kontakt - som förläggs till tid och plats som passar patienten och dennes närstående. Det viktigaste syftet med detta första personliga möte är att lägga en grund för ett förtroendefullt samarbete. Vidare söker man informera sig om klientens närmaste personliga relationer och få tillåtelse att ta kontakt med dem. Klienten, och om möjligt även anhöriga, får information om hur bedömnings- och behandlingsprocessen går till. Denna första kontakt med nätverket kanske inte blir längre än några minuter, men den kan också omfatta hela den preliminära bedömningen om det passar båda parter (Se mall i BFT-manualen, 7 Fallon, et al 1993). Även om ett personligt sammanträffande ger mest, kan kontakten ske per telefon. Erfarenheten visar, att nästan alla patienter som vägrat gå med på en psykiatrisk bedömning, tillhört den grupp där personlig kontakt inte togs direkt, utan efter ett visst dröjsmål. Bedömning i en trygg miljö: De flesta människor föredrar att den initiala bedömningen görs i hemmiljön eller på distriktsläkarens mottagning. Helst bestämmer patienterna själva var det inledande bedömningssamtalet skall ske. Det kan bli på arbetsplatsen, i skolan, på ett kafé, eller hos en vän. Huvudsaken är att det är en plats där personen känner sig väl till mods. Naturligtvis kan det kännas osäkert för terapeuten att genomföra bedömningssamtalet i en främmande omgivning, särskilt om patienten möjligen kan vara farlig på något sätt. Dessutom arbetar kontaktpersonerna nästan alltid ensamma inom integrerad psykiatri. Det har visat sig att vissa patienter känner sig trängda och i underläge om de talar med två personer samtidigt. Det anses också lättare att bygga en nära personlig relation om kontaktpersonen är ensam. Men terapeuterna får inte äventyra sin förmåga att relatera till människor, genom att försätta sig i situationer som känns osäkra. De får heller inte utsättas för risksituationer. Åtminstone två terapeuter bör samarbeta vid bedömningen om det finns risk för våld, och intervjuerna kan kräva noggranna förberedelser. Principen att välja den plats som är minst hotande för patienten kan dock minska risken för aggressivt beteende. Många patienter kopplar ihop psykiatrisk bedömning med förlust av integritet och tvångsintagning. De känner sig lugnade om terapeuterna besöker dem i hemmet och behandlar dem vänligt och respektfullt. Att anhöriga eller andra närstående är närvarande under intervjun kan också lugna patienten och skydda terapeuten om det finns risk för våld. Trots att en betydande del av vårt bedömningsarbete görs ute i samhället, tycks det här tillvägagångssättet ha varit tillräckligt för att minska risken för våldsincidenter. Endast en mindre incident med våldsinslag har rapporterats under sex års arbete i Buckinghamprojektet. 8 Bedömningen omfattar viktiga delar av nätverket: Den första bedömningen innefattar en intervju med viktiga personer i närmiljön. Målet med denna intervju är: 1. Att få ytterligare information och bekräfta sina iakttagelser med hjälp av andras erfarenheter. 2. Att bedöma nätverkets möjlighet att ge fortsatt stöd och deras möjlighet att samverka med behandlaren. 3. Att bedöma den psykiska hälsan hos de andra i hushållet och hur stor risk det är att de själva kan utveckla störningar, som resultat av de påfrestningar de utsätts för. Vid lättare störningar kan bedömningen av anhöriga klaras av på 15 minuter, om en svårare störning misstänks görs en heltäckande intervju med alla personer i hushållet. Därefter ställs detaljerade mål upp för såväl den enskilde individen som för familjen som helhet. Vi antar att alla som finns nära en psykiskt sjuk person är utsatta för svår belastning, som i sin tur kan utlösa hälsoproblem. Bedömning och behandling av personer i nätverket utvecklas i kapitel 5 och 6. Preliminär bedömning En någorlunda heltäckande bedömning av en person med allvarlig psykisk störning kan ta lång tid, men redan efter den inledande bedömningen av patient och nätverk får distriktsläkaren en kortare muntlig rapport. De första intrycken sammanfattas i patientens primärvårdsjournal. Anteckningarna innehåller relevanta data om nuvarande och tidigare utveckling samt sociala bakgrundsfaktorer; preliminära diagnoser och preliminär behandlingsplan, inklusive rekommendationer för psykofarmaka och psykosociala behandlingsstrategier; planer för fortsatt bedömning och medicinska, psykologiska och sociala undersökningar. Man diskuterar vilka åtgärder som är omedelbart nödvändiga och de påbörjas så fort distriktsläkaren har samtyckt till behandlingsplanen. Exempel på sådana åtgärder är att ordinera psykofarmaka, att se över 9 säkerheten för patient och familj och att erbjuda intensiv omvårdnad. Inom den integrerade vårdmodellen förblir alltså distriktsläkaren den primära behandlaren genom hela vårdprocessen och har utslagsröst om oenighet uppstår. Om man misstänker en allvarlig psykisk sjukdom konsulteras teamets psykiater omgående. Denne kan antingen göra en bedömning tillsammans med terapeuten och/eller distriktsläkaren, eller göra en genomgång av kontaktpersonens preliminära bedömning. Den innehåller bland annat relevanta delar av ”the Present State Examination”, som är ett instrument för att sätta en formell diagnos. Oftast vill psykiatern träffa både patient och anhöriga för att själv kontrollera psykiskt status och gå igenom terapeutens preliminära behandlingsrekommendationer. Om psykologiska, arbetsrelaterade eller sociala faktorer kan ha betydelse för bedömningen används motsvarande konsultationsförfarande. Minsta möjliga dröjsmål eftersträvas för att interventionerna skall bli maximalt effektiva. Klienten diskuteras också upp på teamets veckomöte, där förutom alla teammedlemmar också konsulterade specialister och personal från primärvården deltar. Personer i det psykiatriska teamet som har specialkompetens, till exempel psykolog, kurator, arbetsterapeut, har få egna klienter. Det gör det möjligt för dem att ofta och omedelbart hjälpa kontaktpersonerna med bedömning och behandlingsuppläggning. Arbetssättet medför att alla inblandade relativt snart ser fördelarna med ett snabbt och lättadministrerat ingripande. Det är viktigt att alla vet vad de förväntas göra och vilken hjälp de kan få av andra enheter. I figur 4.1. presenteras ett flödesdiagram för att tydliggöra gången i tidig upptäckt. Den övergripande och framför allt den fokuserade analysen beskrivs mer utförligt i kapitel 5. Ökad förståelse för psykisk sjukdom 10 Information till klienter och deltagare i resursgrupper diskuteras i flera av bokens kapitel (ett längre avsnitt återfinns i kapitel 8). Det är en av grundstenarna i den integrerade metoden. Varje person som visar tecken på en psykisk störning får grundlig information om störningens karaktär och huvuddragen i behandlingen. Denna process startar redan i början av behandlingen. Informationen beskriver bland annat hur den diagnostiska bedömningen går till, möjliga orsaker till tillståndet, prognos med eller utan behandling, fördelar och risker med biopsykosociala behandlingsmetoder, strategier för att hantera akuta och ihållande symtom, samt information om medicineringens för- och nackdelar. Utbildningen skräddarsys för varje person och tar hänsyn till kognitiva störningar, symtom och livsstil. Den genomförs på ett ytterst interaktivt sätt. Det betyder att informationen ges i form av ett samtal som tar mycket stor hänsyn till klientens erfarenheter och kunskap. Det är alltså inte fråga om föreläsningar. Dessutom involveras minst en viktig familjemedlem eller nära vän i utbildningsprocessen. Helst bör alla i resursgruppen delta. Informationsträffarna sker helst i hemmet. Oftast överlämnas ett skriftligt material, som patient och anhöriga kan läsa efteråt. Nästa gång diskuteras bl a frågor som uppstått efter den muntliga informationen eller vid genomläsning av materialet. Det primära syftet med utbildningen är att förbättra samarbetet mellan klient, resursgrupp och professionella vårdgivare. Vi hoppas att informationen därefter sprids, så andra människor i samhället får kunskap om dessa sjukdomar på ett högst personligt sätt, vilket kan hjälpa till att förbättra deras egen psykiska hälsa. Ett exempel kan visa på vilket sätt: Jackie, en 47-årig ensamstående kvinna drabbades av svår panikångest. Hon var skräckslagen för att något katastrofalt skulle hända om hon stannade kvar i sitt hus. Därför sökte hon sin tillflykt till grannarna, som var nära vänner. De tillkallade hennes läkare, som misstänkte att Jackie drabbats av en akut psykos. Han konsulterade det psykiatriska teamet som omedelbart åkte hem till klienten. Psykiatrins kontaktperson gjorde en snabb bedömning samt granskade primärvårdens journalhandlingar och kom fram till att det troligen rörde sig om en panikattack. Jackie hade tidigare haft episoder av akut ångest, som ansågs utlösta av påfrestningar i vardagslivet. Inom en timma efter att distriktsläkaren tillkallats, hade terapeuten och teampsykiatern sammankallat till ett möte med 11 Jackie, hennes granne och en annan nära vän. Under en och en halv timmes samtal informerade de Jackie om paniksyndrom. De viktigaste yttringarna av panikångest belystes och en händelse som nyligen hade gjort henne mycket upprörd identifierades. Hon var sedan en tid rädd för att bli ersatt av en annan person på sitt arbete. Jackie fick prova på att slappna av och minska andningsfrekvensen för att reducera hyperventilation. Efter noggrant övervägande ordinerades en dos lugnande läkemedel och information gavs om effekt och biverkningar. Samtliga närvarande fick också informationsmaterial om ångest och hur den behandlas. Vännerna fick lära sig att hjälpa Jackie hantera ångesten och även stödja hennes kommande registrering av ångestnivå och insomningsstörningar. Terapeuten stannade hos dem i två timmar och kom tillbaka för ytterligare två timmar samma eftermiddag för att bedöma framsteg och för fortsatt behandling. Jackie och hennes vänner fick lära sig att hantera ångesten samt att realistiskt analysera de katastrofala tolkningar Jackie gjorde av sina fysiologiska reaktioner. Vännerna berättade, att när de försäkrade Jackie om att hon skulle bli bra, blev hon ännu mer ångestfylld. De uppmanades att undvika sådana försäkranden och istället påminna Jackie om de strategier man tagit upp under eftermiddagen. Följande dag mådde Jackie bättre och var helt återställd inom en vecka. Jackies granne undrade om en liknande behandling kanske kunde hjälpa en annan vän som tycktes lida av kroniska ångestsymtom och var bunden till hemmet. Hon fick rådet att be vännen diskutera möjligheten till behandling med sin distriktsläkare. Vännen talade med sin läkare, en bedömning gjordes och samma terapeut påbörjade ett framgångsrikt behandlingsprogram för agorafobi. Under det kommande året assisterade Jackie vid behandlingen av två personer med kroniska ångestbesvär, varav en med mycket plågsamma tvångstankar. Hon tog med dem ut för att handla och stödde dem i olika sociala aktiviteter. Detta frivilliga stöd genomfördes helt på eget initiativ och visar hur ett edukativt förhållningssätt kan underlätta psykiatrisk vård i samhället och bryta ner motståndet mot att söka specialisthjälp i ett tidigt skede. Utbildning i psykiatrisk bedömning för personal inom primärvård och psykiatri. Ett standardiserat intervjuförfarande vid psykiatriskt bedömningsarbete ingår vanligen inte i utbildningen för personal inom primärvård eller psykiatri. Mestadels tränas allmänna intervjutekniker, som betonar empati och god samarbetsrelation. En allmän ram fylls ut med öppna frågor, som kanske så småningom kan blottlägga psykiatrisk problematik. Även kontaktpersoner som arbetar med integrerad psykiatri, gör en liknande övergripande intervju. 12 Viktigaste fokus är att klarlägga klientens syn på aktuell situationen och symtom. Vi talar även övergripande om bakgrund och aktuell livssituation. Förslag till frågor finns i manualen för BFT. Denna individuella intervju görs också med anhöriga, fast med något förändrade frågor (se vidare kapitel 5). Ett sådant samtal är viktigt för att skapa förståelse och samarbete, men är sällan det effektivaste sättet att bedöma förekomsten av allvarliga psykiska sjukdomar. Det gäller speciellt om de karaktäriseras av svårpåtagliga fenomen som vanföreställningar, tvångstankar, tankestörningar eller ångest. Dessutom uppnår man sällan en korrekt bedömning av suicidrisk eller eventuell våldsbenägenhet om man inte att går vidare till en mera strukturerad undersökning. De senaste två decennierna har flera standardiserade metoder för psykiatrisk bedömning utvecklats. Dessa innebär att samtidigt som man försöker man klarlägga psykopatologin bakom tillståndet bibehålls en empatisk kontakt. Exempel på strukturerade intervjuer är Present State Examination, PSE (Wing et al, 1974), och the Schedule for Affective disorder and Schizophrenia, SADS (Spitzer and Endicott, 1977). Fastän dessa intervjuer utvecklats för att förenkla diagnostisering i forskningsstudier, kan de användas kliniskt som en pålitlig metod för att få fram och gradera de viktigaste symtomen vid allvarliga psykiska sjukdomar. PSE och DIS (Diagnostic Interview Schedule, en intervju som härstammar från SADS) har båda, efter en kortare utbildning, använts av intervjuare utanför psykiatrin. Tillförlitligheten kan jämföras med den som psykiatriska experter uppnår (Wing et al, 1977, Robins et al, 1979). I Buckingham valdes PSE som standardmetod vid psykiatrisk bedömning. All kliniskt arbetande personal tränades tills de uppfyllde god samstämmighet, innan de tilläts att bedöma patienter. För att öka säkerheten vid tidig upptäckt av schizofreni genomfördes personalutbildning med hjälp av programmet Detecting the Characteristic Symptoms of Schizophrenia (Falloon & Lukoff, 1984). Därefter följde grupparbeten och individuell undervisning. All personal fick skatta 13 tio bandade intervjuer med klienter som beskrev sina upplevelser. Skattningarna jämfördes sedan med skattningskriterierna punkt för punkt. En genomsnittlig överensstämmelse på 80 procent ansågs visa tillräcklig kompetens. Klinisk personal genomförde därefter på egen hand två klientintervjuer. Dessa bandades och skattades tillsammans med en expert. Förutom att de skulle uppfylla samma grad av inbördes överensstämmelse som tidigare, bedömdes också hur intervjun genomfördes. Vid behov lades ytterligare utbildning in. Detta förfaringssätt garanterade att alla som tog del i bedömningsarbete uppfyllde de minimikrav som ställts upp för flertalet forskningsprojekt. Det innebär en hög och tillförlitlig kompetens i klinisk psykiatrisk bedömning. Det är anmärkningsvärt att paramedicinsk personal efter genomgången utbildning uppnådde en högre tillförlitlighetsnivå än behöriga psykiatriker. Man kunde sålunda försäkra distriktsläkarna att den personal som placerades ut till vårdcentralerna var kapabla att ersätta utbildade psykiatrer vid bedömning av psykiskt status, åtminstone vid rutinfall. Alla bedömningar granskades i efterhand av en psykiater, som gjorde en egen intervju om det uppstod några som helst tveksamheter. Ett exempel kan belysa hur man kan gå tillväga; En distriktsläkare ville ha hjälp med en ung man, Chris. Denne hade anhållits för att ha hotat en lokal industri i telefon. På grund av att telefonsamtalen var mycket bisarra, misstänkte läkaren att mannen kunde vara psykotisk. En sjukskötare fick omgående en detaljerad anamnes, kompletterad med information från mannens mor och följde upp detta med hjälp av PSE. Han diskuterade därefter sina resultat med psykiater. Det verkade som om de hotfulla telefonsamtalen bara ringdes på kvällstid när Chris druckit en hel del alkohol tillsammans med sina vänner. Han hade lättare inlärningssvårigheter och sporrades av sina dryckeskamrater, som hade mycket roligt åt telefonsamtalen. Varken han själv eller någon i familjen hade någon tidigare psykiatrisk anamnes eller hade visat tecken på vanföreställningar eller hallucinationer. Chris och hans äldre bror hade friställts från fabriken några år tidigare och Chris kände fortfarande bitterhet över detta. Det var tydligt att han hade vissa problem med relationer och hade svårt att uttrycka sin frustration på ett lämpligt sätt. Distriktsläkaren fick denna preliminära bedömning och inga psykofarmaka sattes in. Vid en uppföljning några dagar senare kunde teamets psykiater bekräfta terapeutens preliminära bedömning, som låg till grund för ett intyg till rätten. Ett program för att utveckla den sociala kompetensen samt kontrollera patientens drickande lades upp. Chris ringde inga fler telefonsamtal och han började träffa människor utanför sin tidigare vänkrets. Han dömdes till villkorlig dom under förutsättning att han fortsatte den psykiatriska behandlingen och avstod från alkohol. Tabell 4.1 Tidig upptäckt: bedömningsmetoder 14 Referens Steg 1: Screening 10 Question Screening (10QS) Falloon 1980 Present State Examination (PSE) Wing et al 1974 Early Signs Questionaire (ESQ) Herz & Melville 1980 Hamilton Rating Scale for Depression Hamilton 1960 Hamilton Rating Scale for Anxiety Hamilton 1959 Beck Depression Inventory (BDI) Beck et al 1961 Mini-mental State Examination Folstein et al 1975 Eating Attitudes Test (EAT) Garner et al 1982 Suicide Risk Checklist Buckingham MHS 1986 Prodromal Signs Checklist Buckingham MHS 1985 Steg II: Övergripande problemanalys Target problem Rating (se kap 5 samt bilaga XX, Kontinuerlig skattning) Falloon 1985 Familjeintervju (BFT-manualen) Falloon et al 1988 Problem solving rating (BFT-manualen) Falloon et al 1988 Clinical global impressions Guy 1976 Charing cross Health Index Rosser & Kind 1978 Family burden scale Falloon 1985 Steg III: Fokuserad analys, beskrivs i kapitel 5. Förutom att använda hela PSE, utvecklades också instrument som anpassade delar av PSE för undersökning av psykotiska störningar, maniska tillstånd, tvångssyndrom och depression. Vid depressiva tillstånd kombinerades PSE med Hamilton Rating Scale for Depression, för att få såväl kvantitativa som kvalitativa skattningar. Även för dessa gjordes bedömningar av personalens interbedömarreliabilitet. Efter avslutad personalutbildning började man använda en serie 15 standardiserade skattningsskalor för ätstörningar och ångesttillstånd. De standardiserade bedömningar som alla terapeuter utbildats i att använda summeras i tabell 4.1. Även om distriktsläkare inte förväntas göra sin bedömning med hjälp av PSE, utbildas de i att upptäcka utmärkande drag som skulle kunna tyda på förstadier till psykisk sjukdom (Gask et al, 1988, Skuse & Williams, 1984). Tio nyckelsymtom ansågs användbara vid denna undersökningsprocess: 1 Sömnstörning 2 Ätstörning 3 Förändringar i aktivitetsnivå och intressen 4 Känsla av hopplöshet inför framtiden 5 Koncentrationsstörning 6 Vagt eller egendomligt tal 7 Oro över triviala eller udda ting 8 Hör personer tala när ingen finns i närheten 9 Egendomliga vanor, som innefattar kontrollerande eller rengöring 10 Attacker av palpitation, darrningar, svettning med rädsla för hjärtattack eller för att dö. En intervju, som utvecklats för kliniskt bruk i USA, utgjorde grunden för utbildningen av distriktsläkare och annan professionell personal. Intervjun kallas 10 QS (10-Question Screening) (Se Figur 4.2). Man inbjöd till en serie seminarier på varje vårdcentral, men fann att närvaron blev sporadisk. Istället föredrog distriktsläkarna att träffa terapeuterna individuellt varje vecka för handledning och fallrelaterade diskussioner. Utöver 10 QS började flera distriktsläkare använda 16 standardiserade intervjuer som Hamilton Rating Scale for Depression samt standardiserade bedömningar av missbruk. Frågor JA NEJ • Hur har du sovit den senaste veckan? Svårigheter att somna? Vaknar du tidigt? • Har du förlorat matlusten på senare tid? Betydande viktförlust? • Någon förlust av kraft och energi eller intressen på senare tid? • Har du oroat dig mycket över vardagsproblem? • Har du svårt att koncentrera dig när du läser eller tittar på TV? Är du mer glömsk än du brukar vara? • Hur ser du på framtiden? Känner du ibland att livet inte är värt att leva? Har du någonsin känt att det skulle vara bättre om du inte fanns till? • Har du några tidskrävande vanor, som att vara noggrannare med kontroll eller rengöring än andra människor? • Har du attacker med hjärtklappning, svettning, darrning eller yrsel då du samtidigt blir intensivt rädd? • Har någon påpekat att ditt tal har blivit besynnerligt eller svårt att förstå? • Har du någonsin upplevt att du hört röster när det inte finns någon i närheten? Figur 4.2 ”The 10 Question Screening” (10 QS) för psykiatrisk bedömning i primärvård. Det var det integrerade förhållningssättet som gjorde den här ömsesidiga utbildningen möjlig. Den var effektiv och distriktsläkarna blev betydligt skickligare i att upptäcka prodromala fall av allvarlig psykisk störning. Den var också en god grund för regelbundna diskussioner med psykiatern – vid behandlingskonferenser, utbildningar och vid samverkansträffar. 17 Vi skall med några ord kommentera Target problem Rating i tabell 4:1. Med detta menas att vi gör en upprepad skattning av det just nu tydligaste tecknet på att klienten inte mår bra. Det kan vara ångest, hallucinos, sömnstörningar med mera. Skattningen skall göras av kontaktpersonen, klienten och anhöriga tillsammans. Är detta inte möjligt gör kontaktpersonen den själv för att få en klarare bild av förändringar i klientens tillstånd. Vid akuta lägen görs skattningen varje dag, eller varje gång klienten träffar sin kontaktperson. I Bilaga XX finns ett exempel på kontinuerlig skattning, men det är i första hand gjort för rehabiliterande verksamhet. Skattningsförfarandet beskrivs mer i detalj i kapitel 5. Förbättrat samarbete kring psykiatrisk konsultation. Ett problem som uppstod, var att några få distriktsläkare använde specialistbedömningen alltför lättvindigt. De bad terapeuterna om hjälp med behandling av många smärre stressproblem, även när det var uppenbart att stressreaktionerna inte hade någon anknytning till psykiska störningar. De underlät att själva utföra preliminära undersökningar – de hade inte tid, eller inte rätt utbildning (trots att terapeuterna upprepade gånger erbjudit denna utbildning). Det här utgjorde ett stort dilemma. Det psykiatriska teamet ville inte avskräcka läkarna från konsultation, bara att de skulle undersöka på ett något mer strukturerat sätt, vilket visade sig vara svårt. Den enda lösningen var att bedöma alla fall som remitterades – men försäkra sig om en snar feedback till distriktsläkaren om psykiatrisk undersökning visade sig vara klart olämplig. Patienten återfördes i så fall omedelbart till distriktsläkaren för behandling, eventuellt med riktlinjer för hur det psykiatriska teamet skulle ha handskats med fallet. Denna entusiasm för psykiatrisk konsultation balanserades dock av det fåtal distriktsläkare som knappt använde sig av teamets expertkunskap. Lyckligtvis tycktes dessa läkare vara mycket kompetenta i att bedöma och 18 behandla de flesta psykiska störningar, genom att kombinera av psykofarmaka och rådgivning på ett effektivt sätt. En liknande, individuellt anpassad, metod användes för att utbilda sjuksköterskor utan psykiatrisk utbildning, t ex distriktssköterskor. Deras tidigare utbildning visade sig vara ett stort hinder när det gällde att lära sig enkla diagnostiska undersökningsmetoder. Flertalet sjuksköterskor hade fått rådet, att under inga omständigheter ställa direkta frågor om patientens psykiska status. De hade fått höra att patienterna självmant berättar om suicidplaner, tvångstankar och tvångsbeteenden eller hallucinatoriska upplevelser under förutsättning att sköterskan lyckades bibehålla en empatisk relation. Dessutom var sköterskorna genomsyrade av tanken på arbetets konfidentiella natur, vilket gjorde det omöjligt för dem att ens överväga att intervjua anhöriga av fruktan för att skada den förtroendefulla relationen till patienten. Dessa attityder visade sig vara mycket svårpåverkade och ändrades först när sjuksköterskorna gjorde bedömningsintervjuer tillsammans med terapeuter från det psykiatriska teamet. Suicidrisk och schizofreni Två viktiga grupper för tidig intervention är de med suicidrisk samt de som kan utveckla schizofreni. Förmågan att förebygga suicidförsök och fullbordade självmord har föreslagits som en indikator på hur framgångsrik den öppna psykiatriska vården är (Renvoize & Clayden, 1990). Att minska sjukligheten i schizofreni är ett annat mått på vårdens effektivitet. Trots den låga förekomsten, utgör båda tillstånden ett stort hälsoproblem i industrialiserade länder. De är också de största skälen till den kostnadskrävande slutna psykiatriska vården. Den utmaning som dessa problem utgör, är en viktig faktor vid planering av den öppna psykiatriska vården. Det är en utmaning som måste mötas. 19 Distriktsläkare och personal i den öppna psykiatriska vården bör uppmärksammas på att varje person som lider av en allvarlig psykisk sjukdom, speciellt depressiva tillstånd, schizofreni eller ihållande ångest, kan ha en hög suicidrisk. Dessutom medför missbruk och stora påfrestningar, särskilt dödsfall eller skilsmässa, en ökad risk. Tillförlitliga metoder för att fastställa risken för suicid finns ännu inte och forskning har visat hur svårt det är att förutsäga vem som kan tänkas begå självmord (Hawton & Catalan, 1987). Några viktiga riskfaktorer är dock kända (se tabell 4.2). Tabell 4.2 Riskfaktorer för suicid ========================================= Man Lever ensam Ensamstående/separerad/skild/änkling Arbetslös Nyligen, stor psykosocial påfrestning (framförallt förlust) Alkohol eller drogmissbruk Psykisk sjukdom Allvarlig somatisk sjukdom Djup, ihållande känsla av hopplöshet Kraftig besvikelse Tidigare suicidförsök ========================================= Ett bra sätt att hitta självmordsbenägna personer är att använda Hopplöshetsskalan (Beck & Weissman 1974). Skalan som finns på svenska består av 20 påståenden som klienten besvarar med sant eller falskt. Upprepad forskning har visat att hopplöshetsskalan är vår bästa metod att hitta personer i riskgruppen. Det bör dock påpekas att inget instrument är perfekt och att vi aldrig med 100% säkerhet kan fastställa om en person är självmordsbenägen eller ej. 20 Om någon misstänks ha allvarliga självmordstankar uppmanas distriktsläkaren konsultera psykiatrin omedelbart. Terapeuterna genomför så snart som möjligt en mångfacetterad undersökning, som syftar till att utveckla samförstånd och förtroende, men också få fram aktuella livsproblem. Under samtalet analyseras riskfaktorer med hjälp av checklistan. och gärna Hopplöshetsskalan. Finns misstanke om depression, kan också BDI användas. En fördel med alla dessa instrument är att de ger en bra grund för samtal och att de är helt öppna för klienten vad gäller rättning och värdering. Suicidrisken anses som hög om sex eller fler faktorer kan kryssas för på checklistan, om svaren på hopplöshetsskalan är förhöjda och personen dessutom umgås aktivt med självmordstankar. Det här utlöser ett program med intensiv suicidbehandling, som beskrivs i kapitel 6. Tidig upptäckt av schizofreni Att upptäcka schizofreni i ett tidigt stadium och snabbt inleda en effektiv behandling, är troligen bästa sättet att minska risken för ett kroniskt handikappande förlopp (Crow et al, 1968). Speciella ansträngningar gjordes i Buckingham för att utveckla ett program för tidig upptäckt av schizofreni. Programmet baserades på forskning som pekar på att schizofreniepisoder, även de första, börjar efter en period med varningssymtom. Dessa pågår oftast flera veckor eller månader (Hertz & Melville, 1980; Docherty et al, 1978; Birchwood et al, 1989). Retrospektiva studier har visat att det tar mellan ett till tre år från första funktionsstörning och prodromala symtom, tills det att kontakt med psykiatrin kan etableras. Det finns ingen anledning att tro att situationen är annorlunda i Sverige. För att upptäcka ett långsamt och smygande insjuknande, som är vanligt vid schizofreni, krävs insatser på flera plan. Det inkluderar dels olika metoder att hitta sårbara barn och ungdomar. Dels krävs former för samverkan mellan psykiatriska barn- och ungdomsvård, skolhälsovård och vuxenpsykiatri. Dessa gemensamma insatser är fortfarande dåligt utvecklat på de flesta håll, även i Sverige. Vidare krävs information 21 till allmänheten för att öka kunskapen om psykiska störningar och därigenom minska fördomar och negativa attityder. De flesta som insjuknar i psykos kommer troligen först i kontakt med primärvården. Här krävs att primärvårdspersonal har kunskap och är tränade i att känna igen prodromalsymtom. Det krävs också ett välfungerande samarbete med den lokala psykiatrin. Båda dessa förutsättningar saknas ofta i dagens sektoriserade psykiatri. Personliga kontakter är ett viktigt inslag i ett fungerande samarbete. Det gäller särskilt om man skall våga konsultera det psykiatriska teamet vid tveksamma fall. Alltför ofta kräver psykiatrin klara frågeställningar alternativt diagnos för att överhuvud taget befatta sig med det aktuella fallet. Det händer att remisser efter någon veckas dröjesmål sänds åter till distriktsläkaren, med begäran om förtydligande av symtombild eller social anamnes. Psykiatrin måste ta på sig uppgiften att bedöma ett större antal personer för att lyckas fånga upp de sällsynta allvarliga tillstånden i ett tidigare skede, trots att det tär på resurserna. Om det är en riktigt att tidig intervention förbättrar prognosen, lönar det sig på sikt. Inte bara ekonomiskt, utan också emotionellt och i form av mindre lidande för klient och närstående. I Buckingham löste man dessa problem genom att utveckla en tvåstegsmodell; • Information till distriktsläkare kring tidiga tecken på schizofreni, samt om vikten att remittera utan dröjsmål. • Rutiner skapades för omedelbar specialiserad psykiatrisk bedömning. Bedömning av möjliga tecken/varningssignaler vid schizofreni Samtliga distriktsläkare utbildades i att känna igen åtta tecken, som kan tyda på tidigt stadium för schizofreni. Symtomen tas upp i tabell 4.3. Hälften av distriktsläkarna fick individuell information och hälften i grupp. Bedömningarna övades med rollspel. De flesta läkarna 22 förklarade att de med lätthet känner igen tecknen när de uppträder, men att de oftast inte velat göra sig besväret att remittera för psykiatrisk bedömning om patienterna inte försämrades. Det nya förenklade samarbetet med psykiatrin underlättade informell konsultation. Distriktsläkarna försäkrade att varje person som uppvisade några som helst ovanliga drag utan dröjsmål skulle remitteras vidare för bedömning. Tabell 4.3 Förteckning över varningssignaler Ansats till något av följande utan förklaring Synnerligen egendomligt beteende Avtrubbade eller inadekvata affekter Svårförståeligt tal Uttalad brist på tal eller tankar Mycket upptagen med besynnerliga idéer Säregna uppfattningar eller magiskt tänkande – saker har en speciell mening Ihållande overklighetskänslor Förändringar i hur saker uppfattas, låter eller luktar Källa: från DSM-III, 1980 Bedömning av prodromala tillstånd Ett multidisiplinärt psykiatriskt team som finns tillgängligt dygnet runt gör det möjligt att få en bedömning inom någon timma efter remittering. I Buckingham gjordes bedömningen ofta inom några minuter. Förutom samtal med klienten, omfattade den psykiatriska bedömningen följande punkter: • Klienten, och oftast en släkting eller familjemedlem, fyller i den modifierade versionen av ”Early Signs Questionaire” (ESQ; Herz & Melville, 1980). Frågeformuläret tar upp kännetecken på förstadier till akuta episoder av schizofreni. Det används för att underlätta för klient och anhöriga att specificera prodromala symtom. 23 • Om tecken som rapporterats av distriktsläkaren eller noterats på ESQ antyder en prodromal fas, utförs Present State Examination (PSE) av psykiatrisk personal. • Med stöd av ett intervjuformulär görs en systematisk psykiatrisk, medicinsk, farmakologisk och familjehistorisk anamnes. Ett instrument för detta har utvecklats av den integrerade vården i Buckingham. Även missbruk samt medicinska tillstånd som möjligen kan förväxlas med begynnande schizofreni undersöks. Denna del av analysen följs upp genom förfinad undersökning av distriktsläkare och psykiater. Man gör också en riskgruppsanalys eftersom vissa grupper anses ha en förhöjd risk för schizofreni. Det gäller de som har nära släktingar med schizofreni, de som haft tidigare prodromala episoder, personer som är utsatta för påtaglig långvarig stress, samt de som gjort oförklarliga självmordsförsök. • Differentialdiagnos diskuteras på en behandlingskonferens tillsammans med psykiatern. Här övervägs om de prodromala dragen skulle kunna utgöra ett tidigt stadie av manisk episod, atypisk depression, akut ångest eller något annat. Ställningstagandet kan ibland underlättas av den information som hämtas ur familjeanamnesen. I Buckingham gjorde projektets psykiater vid alla tillfällen en oberoende bedömning av alla fakta. Det skedde vanligen redan samma dag som distriktsläkaren uppmärksammat symtomen. När man väl uppmärksammat och kommit fram till att en person möjligen har tidiga symtom på schizofreni, startas genast ett integrerat program med krishantering. Det omfattar utbildning, stresshantering och medicinering med lägsta möjliga dos neuroleptika. Varje komponent avgörs efter en analys av de individuella behoven. Man behandlar alltså de problem som faktiskt upptäcks. Klientens upplevda problem står i centrum för samtalsbehandling och kognitiv/beteendeterapeutsik behandling. En omedelbar kontakt med anhöriga underlättar att en arbetsallians kan skapas. Nästan all familjer där någon håller på att utveckla en allvarlig psykisk sjukdom är utsatta för påfrestning 24 och behöver stöd. Är dessa stressfaktorer tydliga påbörjas familjearbete enligt BFT, som utgjorde det mest påtagliga verktyget för den lyckade preventionsverksamheten i Buckingham. I några fall kan det räcka att anhöriga och behandlaren håller fortgående tät kontakt. För alla betonas vikten av information – både från anhöriga till behandlaren och från behandlaren till anhöriga. Alla behandlingsmoment förklaras och motiveras noga för klienten, anhöriga och andra viktiga personer. Klienten får alltså den behandling som problemanalysen visar behov av. Det minskar risken för att en felaktig bedömning skulle skada klienten. Om problemanalysen till exempel påvisar stressreaktioner, behandlas dessa. Klienten har förhoppningsvis nytta av behandlingen även om det visar sig att risken för psykotiskt skov har överdrivits. Dessa exempel på analys och behandling vid suicid- och schizofrenirisk, visar hur omsorgsfullt den integrerade vården går till väga. Detta för att försäkra sig om att alla potentiellt handikappande störningar hanteras konsekvent och optimalt. Tidiga tecken på ångest, depression, ätstörningar och allvarlig psykosociala problem behandlas på ett liknande standardiserat sätt. Den psykiatriska verksamheten i Buckingham har, i likhet med motsvarande enheter i Storbritannien, förbundit sig att tillhandahålla vård för personer som lider av psykiska sjukdomar. Personer med andra problem hör inte till målgruppen. Man anser att behandling av prodromala tillstånd av psykiska sjukdomar är en legitim utvidgning av detta avtal. Däremot vill man inte försöka ge psykiatrisk behandling åt personer med problem som andra kan klara bättre, till exempel socialtjänst eller familjerådgivning. Om bedömningen visar att klienten inte tillhör psykiatrin, hjälper man klienten att få kontakt med lämplig instans. Ibland medför detta en betydande ansträngning, både för psykiatrin och för distriktsläkarna. Vid något tillfälle har man behövt dra igång en lokal kampanj för att klienten skulle få det stöd som krävdes. Vårdens grundläggande roll är som hälsoorgan, inte som socialt organ, och det är viktigt att samhället 25 påminds om farorna med att blanda ihop de här rollerna – speciellt om det leder till att medicinsk behandling används för att undertrycka social avvikelser och problem. Slutsats Tidig upptäckt av psykiska sjukdomar innebär en tvåstegsprocess. En informell undersökning av distriktsläkare kombineras med en lätt tillgänglig psykiatrisk bedömning. Den genomförs med hjälp av strukturerade skattningsskalor och diagnostiska instrument. Figur 4.1 sammanfattar processen. Undersökningens tyngdpunkt är att fastställa begynnande eller pågående psykisk störning. När väl den psykiatriska klassificeringen är gjord och vårdens prioritet fastställts, fokuseras den fortsatta bedömningen på de funktionella problem som är knutna till sjukdomen. Det gäller både de som har bidragit till att utlösa och underhålla den pågående episoden, och de som kan ha gjort personen mer sårbar för nya episoder. Metoder för att minska återfallsrisken tas upp i kapitel 6. Referenser Beck A.T., Ward C.H., Mendelsohn M., Mock J. &. Erbaugh J. (1961) An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561–571. Beck, A.T. & Weissman, A. (1974). The measurement of pessimism: the hopplessness scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42(6), 861-865. Birchwood M., Smith J.V.E. & Macmillan J.F. (1989) The development and implementation of an early warning system to control relapse in schizophrenia. Psychological Medicine, 19, 649–656. Brodaty H. & Andrews G. (1983) Brief psychotherapy in family practice: a controlled prospective intervention trial. British Journal of Psychiatry, 143, 11–19. Crow T.J., MacMillan J.F., Johnson A.L. & Johnstone E.C. (1986) A randomised controlled trial of prophylactic neuroleptic treatment. British Journal of Psychiatry, 148, 120–127. Dilling H. & Weyrerer S. (1984) Prevalence of mental disorders in the small town rural region of Traunstein (Upper Bavaria). Acta Psychiatrica Scandinavica, 69, 60–79 Docherty J.P., van Kammen D.P. & Siris S.G. (1978) Stages of schizophrenic psychosis. American Journal of Psychiatry, 135, 420–426. Falloon I.R.H. & Lukoff, D (1984) Schizophrenia: Interview strategies for detecting characteristic symptoms. Guilford Press, New York. Falloon I.R.H. (1985) Family management of schizophrenia. Johns Hopkins University Press, Baltimore. 26 Falloon, I., Mueser, K., Gingerich, S., Rappaport, S. McGill, C., & Hole, V.G. (1993). Beteendeinriktad familjeterapi (manual). Svensk översättning och bearbetning av Borell, P. 1992. Omarbetad 1995. Psykologia. Folstein M.F., Folstein S.E. & McHugh P.R. (1975) ‘Mini-Mental State’: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12, 189–198. Garner D.M., Olmstead M.P., Bohr Y. & Garfinkel P.E. (1982) The Eating Attitudes Test: psychometric features and clinical correlates. Psychological Medicine, 12, 871–878. Gask L., Goldberg D.P., Lesser A. & Miller T. (1988) Improving the psychiatric skills of the general practice trainee. Medical Education, 22, 132–138. Goldberg D.P. &: Huxley P. (1980) Mental illness in the community: The pathway to psychiatric care. Tavistock, London. Guy W. (1976) E C.D.E.U. Assessment manual for psychopharmacology. U.S. Department of Health, Education and Welfare, Washington, D.C. Hamilton M. (1959) The assessment of anxiety states by rating. British Journal of Medical Psychology, 32, 50– 58. Hamilton M. (1960) A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 23, 56–62. Hawton K. & Catalan J. (1987) Attempted suicide: a practical guide to its nature and management, 2nd edn. Oxford University Press, Oxford. Herz, M.I. & Melville, C. (1980) Relapse in schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 137, 801-805. McGory, P. & Edwards, J (1995). Preventive interventions in early psychosis. World congress of behavioural & cognitive therapies. Copenhagen july 1995 Renvoize, E. & Clayden, D. (1990) Can suicide rate be used as a performance indicator in mental illness? Health Trends, 12, 16-19. Rosser, L. & Kind, P. (1978) A scale of valuations of states of illness: Is there a social consensus? International Journal of Epidemiology, 7, 347-358 Skuse, D. & Williams, P. (1984) Screening for psychiatric disorder. Psychological Medicine, 14, 365-378. Spitzer, R.L. & Endicott, J. (1977) Schedule for affective disorders and schzophrenia. Columbia University, New York. Turkington, D. & Kingdon, D. (1996). Using a normalising rational in the treatment of schizophrenic patients. In: Haddock, G. & Slade, P.D. (ed): Cognitive-behavioural interventions with psychotic disorders. Routledge, London Wing, J.K., Nixon, J.M., Mann, S.A. & Leff, L.P. (1977) Rehability of the PSE used in a population survey. Psychological Medicine, 7, 505-516. Wing, J.K.,Cooper, J.E. & Sartorius, N. (1974) Measurement avd classification of psychiatric symtoms. Cambridge University Press, Cambridge. 27