Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
IBS
Varför finns det ingen riktigt bra behandling - eller finns det?
Hans Törnblom
Medicinkliniken
SU/Sahlgrenska
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
Prevalens IBS
World-wide : ca 11%
Lovell et al Clin Gastroenterol Hepatol 2012
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
Funktionella mag-tarmsjukdomar
Irritable bowel syndrome
IBS
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
Överlappande symtom
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
Patogenes – Etiologi IBS
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
Patofysiologi – IBS
Visceral
hypersensitivitet
GI
Sekretionsstörning
GI
Motorikstörningar
Avvikande
CNS
Avvikande
ANS
???
???
Depression
Oro
Somatisering
m.fl.
???
???
???
???
Coping
NEDSATT
LIVSKVALITET
Uppkördhet
Svullnad
Obehag
Smärta
Diarré
Förstoppning
m.fl.
???
Trötthet
Gyn. besvär
Urinvägsbesvär
Muskelvärk
m.fl.
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
IBS – Diagnoskriterier (Rom III)
Återkommande episoder med buksmärta/bukobehag,
minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna,
associerat med minst 2 av följande;
1. Lindras vid avföring
2. Förändrad avföringsfrekvens
3. Förändrad avföringskonsistens eller form
Symtomdebut >6 månader innan diagnos
Longstreth et al Gastroenterology 2006
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
Psykologiska faktorer - IBS
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
Diagnostik och omhändertagande av IBSpatienter.
Initial konsultation
Symtombaserad diagnostik, ex Rome III (4)
Status
Lab: SR, Blodstatus (4)
A.k. Transglutaminas (1)
F-calprotectin (vid D-IBS, <50 år) (2)
Primärvård
Pos diagnoskriterier
Normalt status och lab
Inga alarmsymtom
Ställ IBS-diagnos (2)
Information/utbildning
Ev behandling riktad mot
dominant symtom
Alarmsymtom* (2)
Handikappande, refraktär symtomnivå (4)
Avvikande fynd i status eller lab (-)
Diarrédominerad IBS
Koloskopi m biopsi (2)
Remittering
Förstoppningsdominerad IBS
Överväg koloskopi (4)
Smärtdominerad IBS
Överväg Endoskopi/UL (4)
Misstanke om annan diagnos
Riktad undersökning utifrån
klinisk misstanke
**
* * Remittering
*Alarmsymtom
Osäker diagnos/Second opinion
Hög symtomnivå/Låg livskvalitet
Sjukskrivningsbehov pga IBS-symtom
Anamnes på rektal blödning eller positivt F-Hb test.
Symtomdebut efter 50 års ålder
Viktnedgång som inte kan förklaras av minskat kaloriintag
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
Behandling vid IBS
Axel Munthe
”Appendicitis”
Behandling?
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
IBS - Behandling
En tydligt förmedlad IBS diagnos utgör den första och sannolikt
viktigaste behandlande åtgärden.
Förklaring av vad IBS innebär; informationsbroschyr, grundlig
muntlig information via läkaren eller annan för ändamålet utbildad
sjukvårdspersonal, eller om denna resurs finns lokalt även IBS-skola.
Hos de patienter som har svåra symtom eller önskar prova behandling
väljs denna utifrån dominant symtom.
Man bör begränsa antalet behandlingsåtgärder till en åt gången
och med bestämda avstämningsintervall.
Tydlig behandlingseffekt bör eftersträvas vid fortsatt
läkemedelsbehandling.
Oftast kan farmakologisk behandling ske på intermittent bas.
Patientutbildning
IBS-skola (2/3)
Kvarvarande symtom
Informationsbehov
Lugnande besked
Förklaring
Livsstilsförändring
Utlösande faktorer?
Kostfaktorer
Svåra symtom
Välinformerad patient
Önskan om behandling
Identifiera
dominerande
symtom
Diarré
Loperamid (1)
Probiotika (2)
Cholestyramin (3)
Förstoppning
Bulkmedel (1)
Fiber (2)
Probiotika (2)
Laxativa (4)
Smärta
Spasmolytika (2)
Tricyklika (1)
Probiotika (2)
Paracetamol (3/4)
Pregabalin (3/4)
Gaser/
uppblåsthet
Minskat fiberintag (2)
Kolhydratrestriktion (3)
Probiotika (2)
Svåra symtom
Kombination med
extraintestinala
symtom
Psykologiska symtom
SSRI (1/2)
KBT (1/2)
Hypnos (1/2)
Psykoterapi (1/2)
Relaxation (3)
Kroppskännedom (4)
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
IBS - Diarré
Loperamid
Fem RCT visar alla god effekt mot symtomet diarré.
Cann et al Dig Dis Sci 1984
Hovdenak et al Scand J Gastr 1986
Lavö et al Scand J Gastr 1987
Efskind et al Scand J Gastr 1996
Halpern et al AJG 1996
Ingen effekt att förvänta mot symtomet
buksmärta/bukobehag.
IBS - Diarré
Gallsaltsbindare
Korrelation mellan total gallsaltsexkretion och avföringsvikt.
Ca ¼ IBS patienter har förhöjda
gallsaltsförluster i avföringen. Viss
koppling till övervikt.
Finns inga bra studier vid IBS,
endast en mindre sådan med 24
IBS-patienter med marginella
effekter.
Wong et al CGH 2012
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
IBS - Förstoppning
Fiber-bulk
Bulkmedel/fiber har god effekt mot symtomet förstoppning
Tramonte et al J Gen Intern Med 1997
Bulkmedel inte har någon övertygande effekt avseende globala IBS
symtom och buksmärta.
Brandt et al AJG 2002
Quartero et al Cochrane 2005
Bulkmedel inte har någon övertygande effekt avseende globala IBS
symtom och buksmärta.
Francis et al Lancet 1994
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
IBS - Förstoppning
Laxativa
God effekt…, men inte IBS-indikation
Ford et al Gut 2011
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
IBS - Gaser/Uppblåsthet
Inga läkemedel!
An Irritable Bowel Syndrome
subtype defined by speciesspecific alterations in fecal
microbiota
Jeffery et al Gut 2012
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
IBS - Buksmärta
Spasmolytika
Quartero et al Cochrane 2005
Svagt positiv behandlingseffekt i meta-analys
Ingen tillgänglighet avseende preparaten med undantag för
T Egazil
Vid behovsanvändning, tillfällig, gärna förutsägbar smärta
(ex måltidsassociation)
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
IBS - Buksmärta
TCA - SSRI
NNT 4
NNT 3.5
Måttlig effekt…
Ford et al Gut 2009
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
IBS - Ny läkemedelsbehandling
Linaclotide (Constella®)
• Aktiverar GC-C receptorn
ökar intra- och extracellulärt
cGMP
• Extracellulärt cGMP
Hämmar afferenta
nervsignalerSmärtmodulering (?)
• Intracellulärt cGMP
Aktiverar CFTR kanaler
sekretion
Forte & Currie FASEB J 1995
Lucas et al Pharmacol Rev 2000
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
IBS - Ny läkemedelsbehandling
Linaclotide (Constella®)
Läkemedlet
godkändes i
EMA juni 2012
Lansering kan
förväntas
under 2013 i
Sverige
Chey et al AJG 2012
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
IBS - Ny läkemedelsbehandling?
Prucaloprid (Resolor®)
Andel patienter med ≥ 3 spontana kompletta tarmtömningar (SCBM)/vecka
35%
**
30.9%
30%
**
** 24.7%
23.6%
25%
**
28.4%
*
*
23.9% 23.5%
**
23.6%
*
19.5%
20%
15%
11.3%
10%
12.1%
12.0%
9.6%
5%
0%
Pooled data
INT‐6
Placebo
Prucalopride 2mg
USA‐13
USA‐11
Prucalopride 4 mg
Tack et al Gut 2009, Quigley et al APT 2009; Camilleri et al NEJM 2008
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
IBS - Ny läkemedelsbehandling?
Prucaloprid (Resolor®)
Andel patienter med ökning av ≥1 spontan komplett tarmtömning/vecka
60%
50%
**
43.1%
**
47.0%
**
44.1%
**
38.1%
40%
30%
**
42.6%
27.5%
24.6%
**
**
47.3% 46.6%
**
46.6%
25.8%
20.9%
20%
10%
0%
Pooled data
INT‐6
Placebo
Prucalopride 2mg
USA‐13
USA‐11
Prucalopride 4 mg
Tack et al Gut 2009, Quigley et al APT 2009; Camilleri et al NEJM 2008
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
IBS - Ny läkemedelsbehandling?
Rifaximin (Xifaxan®)
Pimentel et al NEJM 2011
IBS - Ny läkemedelsbehandling?
Varia
Lm klass
Ex
Mekanism
Utv skede
IBAT hämmare Elobixibat
Förkortar
colontransit
Fas IIB
GLP-1 analog
Rose 010
Inhiberar intest Fas IIB
kontraktilitet
Mast cell
stabiliserare
Ketotifen
Red av imm
medierad visc
sensitisering
Fas IIA
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
IBS - Diagnos och omhändertagande
Mellansvenskt läkemedelsforum, Örebro 2013
IBS - Läkemedel
Take home message
Utan diagnos är ingen behandling meningsfull.
De läkemedel som påverkar tarmfunktion är effektivast vid IBS,
dock inte en holistisk effekt mot hela symtomkomplexet.
Antidepressiva och spasmolytika har liten-måttlig effekt med
individuell variation.
Läkemedel som har serotoninliknande effekter (5-HT4) eller
”härmar” bakterietoxin (GC-C rec) visar lovande effekt mot
förstoppning resp C-IBS.
(Probiotika förefaller ha en viss effekt mot framförallt
uppblåsthet och gaser och möjligen buksmärta. Går ej att ge
specifika rekommendationer om val av stammar.)
