Nutritionsomhändertagande Esofagus Ventrikelcancer Nätverket för dietister inom Övre GI cancervård i Uppsala-Örebroregionen En sammanställning av nutritionsbehandling vid esofagus ventrikelcancer Versionshantering Datum Beskrivning av förändring 16-03-17 Finalversion Nutritionsomhändertagande 2016-03-17 Ansvarig: Nätverket för dietister inom övre GI cancervård, Uppsala-Örebroregionen Ragna Rönning E-post: [email protected] Publicerad på www.rccuppsalaorebro.se Innehåll Förberedande behandling .................................................................................................................... 4 Screening – övergripande information............................................................................................. 4 Kurativt syftande behandling ............................................................................................................... 4 Neoadjuvant och adjuvant onkologisk behandling .......................................................................... 4 Esofagus- och ventrikelkirurgi .......................................................................................................... 5 Dietistkontakt och screening via sjuksköterska vid kirurgisk behandling. ................................... 5 Stent i esofagus ................................................................................................................................ 5 Enteral och parenteral nutrition....................................................................................................... 5 Överrapportering.................................................................................................................................. 6 (Överrapportering) mellan opererande sjukhus (utomlänspatienter) och hemsjukhus .................. 6 (Överrapportering) till dietist i primärvården .................................................................................. 6 Bilaga 1. Lathund Nutritionsomhändertagande GI-cancer, första mottagningsbesöktet .................... 7 Bilaga 2. Information till dig som ska dricka näringsdrycker inför operation ...................................... 9 Bilaga 3. Kostråd inför operation........................................................................................................ 11 Bilaga 4. Kostråd vid illamående ........................................................................................................ 13 Bilaga 5. Kostråd vid smak- och luktförändringar .............................................................................. 15 Bilaga 6. Kostråd vid tugg- och sväljsvårigheter ................................................................................. 17 Bilaga 7. Kostråd till dig som har opererat bort hela eller delar av magsäcken ................................ 19 Bilaga 8. Nutritionsschema esofagusresektion ................................................................................. 23 Bilaga 9. Kostråd till dig som har stent ............................................................................................... 25 Bilaga 10. Nutritionsepikris ................................................................................................................ 27 3 Förberedande behandling Screening – övergripande information Patient träffar sjuksköterska på mottagningen. Där sker screening enligt bifogad lathund, se bilaga 1. Om patienten faller ut som risk för undernäring ska denne erhålla 12 st näringsdrycker och patientinformation om dessa, se bilaga 2. Sjuksköterska ger i samband med mottagningsbesöket kortfattade råd om kosten och lämnar ut patientmaterial om kostråd inför operation om detta är aktuellt, se bilaga 3. Sjuksköterska remitterar patienten till dietist som tar kontakt med denna inom 2 veckor. Patienten bör sedan följas upp inom 2-4 veckor om det planerade operationstillfället inte infallit innan dess. Om så är fallet kontaktas dietist postoperativt av sjuksköterska/läkare på vårdavdelningen. Om patienten ska genomgå neoadjuvant onkologisk behandling ska denne överrapporteras till ansvarig dietist på den onkologiska behandlingsenheten. Fördelaktigt vore om samma dietist följer patienten genom hela vårdkedjan. Kurativt syftande behandling Neoadjuvant och adjuvant onkologisk behandling Dietistkontakt och screening via sjuksköterska vid onkologisk behandling. Alla patienter som planeras gå in i en neoadjuvant eller adjuvant onkologisk behandling, oavsett nutritionsstatus, bör få träffa en dietist inom 2 veckor efter startad behandling för att få information kring vikten av ett gott nutritionsstatus samt för att få information om ev. biverkningar och ätsvårigheter som kan uppkomma under behandlingens gång. Efter den första dietistkontakten, inom 2 veckor efter startad behandling, screenas patienten via sjuksköterska på den behandlande enheten (onkologimottagning/strålningsenhet) vid varje behandlingstillfälle eller en gång per vecka vid tätare behandlingstillfällen. Vikt, intag per os, uppkomst av ätsvårigheter, biverkningar av strål- eller cytostatikabehandling ska utredas och dokumenteras. Vid risk för malnutrition och uppkomst av biverkningar som påverkar intaget per os remitteras patienten till dietist för ytterligare information och kostråd, se bilaga 4-6. Samma uppföljningsrutiner gäller vid adjuvant onkologisk behandling. Patienten bör minst följas under 3 månader efter avslutad behandling. Esofagus- och ventrikelkirurgi Dietistkontakt och screening via sjuksköterska vid kirurgisk behandling. Vid kirurgi i esofagus eller ventrikel ska patienten postoperativt, remitteras till dietist för kostråd inklusive lämplig upptrappning av kost, se patientmaterial, bilaga 7 och 8. Vid denna kontakt eller i god tid innan hemgång planeras även fortsatt dietistkontakt, se rubrik överrapportering. Stent i esofagus Patient som erhåller stent i esofagus eller duodenum bör remitteras till dietist för kostråd och information om ätbeteende. Patientmaterial, se bilaga 9. Enteral och parenteral nutrition Det saknas fasta nationella riktlinjer kring insättning av enteral och parenteral nutrition, vilket gör att lokala riktlinjer skiljer sig inom regionen. Dietister inom Uppsala-Örebro sjukvårdsregion rekommenderar enteral nutrition, när detta är möjligt, före parenteral nutrition. Vid esofagusresektion då patienten erhåller en feedingjejunostomi rekommenderas att denna sitter kvar 1-2 månader efter avslutad behandling, även om den inte används, ifall patienten åter får nutritionsproblem. Dietisterna i regionen hänvisar till Dietisternas riksförbunds (DRFs) sammanställning och rekommenderade litteratur samt socialstyrelsens riktlinjer som bakgrund till uppstart och behandling med enteral och parenteral nutrition. Dietisternas Riksförbunds referensgrupp inom enteral och parenteral nutrition Sveriges landsting och regioner – Val av sondnäring, Vårdhandboken Sveriges landsting och regioner – Parenteral nutrition, Vårdhandbken Dietisternas Riksförbunds sektion inom onkologi – Nutrition i palliativt skede 5 Överrapportering (Överrapportering) mellan opererande sjukhus (utomlänspatienter) och hemsjukhus Uppföljning bör ske enligt riktlinjer, oavsett om det är av opererande sjukhus eller hemsjukhusets dietist. När dietist på opererande sjukhus avslutar patienten ska denne skicka en skriftlig nutritionsepikris till ansvarig dietist på hemsjukhuset, enligt bilaga 10. (Överrapportering) till dietist i primärvården Så länge patienten har sin behandlande läkare inom slutenvården bör patienten även följas upp av dietist inom slutenvården. När patienten är färdigbehandlad inom slutenvården och utskriven från kliniken men nutritionsproblem kvarstår överrapporteras denne till dietist primärvården. Flödesschema – dietistkontakt vid esofagus/ventrikelcancer. Bilaga 1 Lathund Nutritionsomhandertagande GI-cancer, forsta mottagningsbesoket Patientmaterial ”Kostråd inför operation/behandling” delas ut till alla patienter. På detta material ska telefonnummer och mejladress till dietist finnas. Screena patienten och undersök om risk för undernäring finns, använd frågorna nedan. Om risk förekommer på en av de tre frågorna ska patienten remitteras till dietist på särskild blankett. Till dessa ger sjuksköterskan även ett ”startpaket” om 12 stycken näringsdrycker samt informationsmaterial om dryckerna. Om patienten ej faller ut i screeningen men har en eller flera andra diagnoser som påverkar nutritionsbehandlingen bör patienten remitteras till dietist för individuellt anpassade kostråd. Dokumentation Vikt, längd, viktförlust, BMI, eventuellt ”startpaket” (mängd, produkt och namn), samt eventuella uttalade ätsvårigheter dokumenteras i patientens journal samt i remissen till dietist. Screeningfrågor 1. Har du (ofrivilligt) gått ned i vikt? Ja + Vet inte = Risk 2. Längd och vikt ⇒ BMI BMI<20 (<70 år) eller BMI<22 (>70 år) =Risk 3. Kan Du äta som vanligt? Nej + Vet inte = Risk Ätsvårigheter: Aptitlöshet Tugg- och sväljningsproblem Motoriska funktionsnedsättningar Annat: _____________________ Nutritionsomhändertagande esofagus ventrikelcancer 7 Tre frågor om kost att ta upp oavsett risk för undernäring Fråga Feedback 1. Använder du lättprodukter eller standardprodukter? (mjölk/fil/yoghurt/grädde/ost/crème fraiche mm) Rekommendera patienten att välja helfeta mejeriprodukter även om han/hon tidigare valt lättprodukter av hälsoskäl. 2. Vad dricker du för dryck till maten och mellan måltiderna? Rekommendera patienten att helst välja dryck som ger energi, t.ex. mjölk, juice, saft, läsk, lättöl, fruktsoppa etc. Uppmuntra patienten till att äta ofta. Tre huvudmål och två till tre mellanmål är en bra målsättning. 3. Hur många måltider inklusive mellanmål äter du per dag? Bilaga 2 Information till dig som ska dricka naringsdrycker infor operation Inför en operation är det extra viktigt att man får i sig tillräckligt med energi och näring. Därför rekommenderas du energi- och näringsrika kosttillägg. Du rekommenderas att dricka 3 Fresubin protein energy drink per dag fram till operationen När ska dryckerna tas? Dryckerna tas som ett komplement till den vanliga maten. Lämpligast som mellanmål eller efter en måltid eftersom de även ger mättnadskänsla. Utöver dessa ska du även försöka äta ofta, undvika lättprodukter och i stället för vatten gärna dricka juice, mjölk eller saft eftersom dessa innehåller energi. Information om produkterna Näringsdryckerna har samma innehåll som vanlig mat men i koncentrerad form. Oöppnad förpackning kan förvaras i rumstemperatur. Öppnad förpackning är hållbar ett dygn i kylskåp respektive fyra timmar i rumstemperatur. De flesta föredrar dryckerna väl kylda men de kan även värmas (men ska ej kokas). Smaksätt gärna kosttilläggen med till exempel kakao, bär eller valfri krydda. Du kan även blanda glass, grädde eller mjölk i produkterna. Kosttilläggen är glutenfria och har ett väldigt lågt innehåll av laktos/mjölksocker. De kan även användas om du har diabetes men en flaska kan då behöva fördelas på två tillfällen. Hur får jag dryckerna Du får 12 st. näringsdrycker vid mottagningsbesöket hos sjuksköterska. Dietisten kommer att ta kontakt med dig inom 2 veckor för att utvärdera hur det går med mat och dryck och eventuellt göra en större förskrivning av näringsdrycker. Kontakt med dietist Du kommer erbjudas kontakt med dietist, vid behov inom 2 veckor eller efter operationen. Om du innan dess har frågor kring hur du ska äta eller om näringsdryckerna är du välkommen att ringa till dietistens telefonrådgivning, se kontaktuppgifter på respektive sjukhus. Nutritionsomhändertagande esofagus ventrikelcancer 9 Bilaga 3 Kostrad infor operation Inför en större operation eller omfattande behandling är det extra viktigt att du får i dig tillräckligt med energi. Mängden grönsaker kan behöva minskas för att istället ge mer plats åt kött, ägg, fisk, feta mejeriprodukter och söta livsmedel. Det är många gånger lättare att äta ofta men mindre måltider än få men stora måltider. Fördela måltiderna jämt över dagen, frukost, lunch och middag samt 3-4 energirika mellanmål. Tips för att få i dig mer energi: Välj helfeta produkter istället för lättprodukter. Använd pålägg med hög fetthalt, t ex ost, dessertost, leverpastej, fiskpastej, korv, ägg & sill, ägg & kaviar, lax, makrill i tomatsås, sardiner, olivpasta, avokado, pesto, kalvsylta, köttbullar, räksallad, rödbetssallad, gurksallad eller potatissallad. Välj dryck som ger energi som mjölk, juice, saft, fruktsoppor, öl etc. istället för vatten. Använd hel- eller halvfabrikat om du inte orkar eller vill laga mat från grunden. Använd mer fett i matlagningen. Tillsätt extra olja, smör eller flytande margarin på grönsaker, pasta, potatis eller ris. Gör såser på crème fraiche eller grädde. Koka gröt och välling på mjölk istället för vatten och blanda gärna i en klick smör, margarin eller olja. Ät fikabröd till kaffe eller te, t ex bullar, wienerbröd, mazariner eller choklad. Avsluta gärna måltiden med dessert, gärna med en klick vispgrädde eller gräddglass till. Förslag på energirika mellanmål Varm choklad med 1 msk vispgrädde och en skorpa med matfett Ostkaka med sylt och grädde Mannagrynspudding med saftsås Ris à la Malta med sylt eller saftsås Keso med konserverad frukt och honung ringlad ovanpå Kex, smörgåsrån, skorpa med dessertost eller mjukost Nötter eller mandlar Fruktsoppa eller proviva med mandelbiskvier och gräddglass Yoggi drömyoghurt eller Risifrutti Drickyoghurt Våfflor eller pannkaka med grädde och sylt Frukt eller bärpaj med gräddvaniljsås Kräm eller äpplemos med grädde eller mjölk Choklad- mousse eller pudding (finns i pulver och färdig) Kokt ägg med kaviar Varma koppen och dylika matsoppor med 0,5 dl vispgrädde tillsatt Varma koppen fruktsoppor med vispad grädde Näringsdryck eller egen energidryck Välling (baserad på mjölk) Nutritionsomhändertagande esofagus ventrikelcancer 11 Hemmagjorda energidrycker Vanliga ingredienser i hemmagjorda drycker är fil, yoghurt, grädde, crème fraiche, glass och mjölk. Smaksätt med till exempel socker, frukt och bär, sylt, kakao eller snabbkaffepulver. Färdig dryck är hållbar ett dygn i kylskåp. Glassbaserad dryck Fil/yoghurtbaserad dryck 1 portion: ¼ dl standardmjölk ¼ dl vispgrädde 1 msk majsvällingspulver 0,5 dl gräddglass ca 1 dl mixade bär eller frukter Blanda allt och kör eventuellt med stavmixer eller matberedare för slätare konsistens. Smaka av med socker. 1 portion: 0,5 dl grädde 0,5 dl fil, yoghurt eller gräddfil 1-4 msk koncentrerad juice eller nektar alternativt 1-2 msk sylt. socker efter smak Blanda grädden med fil eller yoghurt. Smaksätt med juice eller sylt och smaka av med socker. Bilaga 4 Kostrad vid illamaende Illamående och kräkningar gör det ofta svårt att äta och dricka. Samtidigt är det viktigt att du får i dig mat och vätska för att orka med behandlingen. Vad som fungerar bäst vid illamående är väldigt individuellt så du får prova dig fram med hjälp av nedanstående förslag. På nästa sida finns en sammanställning av livsmedel och maträtter som kan vara lättare att äta. Ät ofta och inte så mycket åt gången Drick mer mellan måltiderna och lite mindre till maten Välj klara drycker som juice, måltidsdryck, läsk och citronvatten Kall mat är oftast lättare att äta än varm mat Kokt mat tolereras ofta bättre än stekt/grillad Salta livsmedel fungerar ofta bra Prova mat med torr och knaprig konsistens, undvik röror och såser som känns kletiga i munnen Kyckling/fisk eller quorn tolereras ibland bättre än rött kött Flytande föda lämnar magsäcken snabbt och tolereras ibland bättre än fast föda Undvik alltför fet mat då den tar längre tid att lämna magsäcken Söt mat kan förstärka illamåendet Använd halv-/helfabrikat för att slippa laga mat om det gör dig illamående Ha färdiglagad mat i frysen eller be någon anhörig hjälpa till med matlagningen Om du mår illa på morgonen kan du prova att äta hårt bröd eller kex innan du stiger upp Undvik matos, använd köksfläkten och vädra om möjligt innan måltid Tänk på att det oftast inte är maten i sig som orsakar illamåendet utan din sjukdom/behandling. Även om det känns jobbigt att äta är det viktigt att du får i dig så mycket energi och näring som möjligt. Det är bättre att du äter/dricker något litet än inget alls. Du behöver heller inte känna krav på att äta nyttig mat, välj det du klarar av och som inte förvärrar illamåendet. Medicin mot illamående Det finns medicin som kan hjälpa mot illamående. Diskutera detta med din läkare vid behov. Nutritionsomhändertagande esofagus ventrikelcancer 13 Förslag på maträtter och livsmedel Kalla maträtter och livsmedel Kallskuret kött/skinka Couscous med grönsaker Caesarsallad Pastasallad med skaldjur Tonfisksallad Grekisk sallad Ris och kycklingsallad Ägghalvor med kaviar Gubbröra Plocktallrik med livsmedel som till exempel oliver, ostkuber, räkor och skivad avokado Filmjölk/yoghurt Tunnbrödsrulle/pitabröd Matmuffins Paj Hårt bröd Smörgåsrån Frukt/fruktsallad Ris à la Malta Syrliga och salta maträtter och livsmedel Inlagda grönsaker som gurka/rödbetor Oliver Fetaost Rökt skinka Salami Salta kex Ansjovis Kaviar Janssons frestelse Potatisplättar med knaperstekt bacon Inlagd sill Soltorkade tomater i balsamvinäger Salta pinnar Chips Popcorn Jordnötter/andra nötter Surkål Sallad med vinäger Saltgurka Syltlök Inlagd rödkål Bilaga 5 Kostrad vid smak- och luktforandringar Vad som fungerar bäst är väldigt individuellt. Prova dig fram till vad som fungerar för dig med hjälp av nedanstående förslag. Vid luktförändringar Undvik matos om det upplevs som obehagligt Vädra innan måltiden Försök att få hjälp med matlagningen eller köp färdiglagad mat Värm mat i mikrovågsugn istället för på spisen Välj rätter som inte luktar så mycket, dvs kokt, ugnsstekt eller kall mat Vid smakförändringar Minska eller öka kryddningen på maten med t ex salt, örtkryddor, ingefära, kanel Kallare mat kan vara lättare att äta. Låt het mat svalna till varm eller rumstemperatur eller prova att äta kall mat Mat med välbekant och neutral smak t ex potatis, omelett, bröd, kex, gröt kan vara lättare att äta Välj hellre kokt mat än stekt mat Undvik rött kött om det smakar illa. Välj då hellre proteinkällor som kyckling, ägg, quorn eller bönor som kan smaksättas/kryddas på olika sätt Marinera kött innan tillagning för att ändra smaken. Prova något sött tillbehör till som till exempel lingonsylt, äppelmos, gelé Mat med stark och distinkt lukt, t ex fisk som lax, makrill, strömming kan ta emot att äta Använd mer/mindre tillbehör till maten t ex sås, sky, gräddfil, ketchup Prova att borsta tänderna innan måltid Drick eller skölj munnen vid måltid för att få bort dålig smak Ät mindre men tätare måltider Använd plastbestick om du besväras av metallisk smak i munnen Nutritionsomhändertagande esofagus ventrikelcancer 15 Bilaga 6 Kostrad vid tugg- och svaljsvarigheter Om du har svårt att tugga/svälja finns en risk att du inte får i dig tillräckligt med näring och energi. Då kan konsistensanpassning vara till hjälp. Hur finfördelad maten behöver vara är individuellt. Naturligt mjuk mat Många maträtter och livsmedel är naturligt mjuka och passar bra när man har svårt att tugga och/eller svälja. På nästa sida finns förslag på naturligt mjuka och lättuggade rätter. Konsistensanpassning Mixerstav eller hushållsmixer är bra hjälpmedel. Vissa livsmedel går bra att hacka för att sedan finfördela med hjälp av elvisp eller gaffel. Mixad mat blir lätt torr, använd mycket sås eller tillsätt extra mjölk/grädde/crème fraiche. Konsistensanpassad färdigmat Stora delar av barnmatssortimentet är lämpligt för dig som har svårt att tugga och/eller svälja, fruktoch bärpuréer kan ersätta hel frukt. Du kan beställa frysta konsistensanpassade kött-, fisk- och grönsaksportioner från Findus Special Foods via din ICA-butik. Extra energi för att undvika viktnedgång Ät ofta, gärna tre huvudmål och två till tre mellanmål per dag. Använd standardprodukter som mjölk med 3 % fett och smörgåsmargarin med 75 % fett. Använd gärna vispgrädde, crème fraiche eller liknande i matlagning. Blanda gärna flytande margarin/olja/smör/majonnäs i potatismos eller mixade grönsaker. Drick gärna mjölk, juice, saft, måltidsdryck eller lättöl istället för vatten. Använd förtjockningsmedel vid behov. Ät tillräckligt med protein Ät ett proteinrikt livsmedel minst två gånger per dag. Proteinrika livsmedel är till exempel kött, fisk, ägg eller ost. Använd gärna ägg, både som egen maträtt och i till exempel såser och potatismos. Använd proteinrika bredbara pålägg som mjukost/pastej på smörgås. Du kan öka mängden protein genom att tillsätta mjölkpulver (1-2 msk per portion) i mos/sås/fil/yoghurt etc. Mjölkpulver finns att köpa i livsmedelsaffären bland baktillbehören. Förtjockningsmedel Vid behov kan du få förtjockningsmedel förskrivet av din dietist eller läkare. Kosttillägg/näringsdrycker Om medicinskt behov föreligger kan du få kosttillägg/näringsdryck förskrivet av dietist eller läkare. Nutritionsomhändertagande esofagus ventrikelcancer 17 Tips på maträtter Kött/Fågel Välkokt kött, till exempel kalops Färsbiffar, köttfärslimpa Köttfärssås Korv Kalvsylta Blodpudding Pölsa Kycklingkorv/-färs/-köttbullar Fisk Fiskbullar Skagenröra Fiskfärs Fisk i ugn/fiskgratäng Kokt fisk i äggsås Finhackad matjessill Makrill i tomatsås Fisksufflé Potatis/pasta/ris Bakad potatis Potatismos/pressad potatis Potatisplättar/raggmunk Potatissallad Stuvade makaroner Pastagratäng (undvik kanterna) Risotto Smörgåsar Mjukt bröd kan vara lättare att äta om man tar bort kanterna och använder ett bredbart pålägg, t ex leverpastej, mjukost, färskost och messmör. Bröd, skorpor, kex etc. kan doppas i valfri dryck för att bli mjukare. Ägg Omelett/äggröra Äggstanning Ugnspannkaka Äggsmör (hackat kokt ägg med smör) Grönsaker Ratatouille/grönsaksröra Avokado Grönsaksjuice Kokta och mixade/mosade grönsaker Kokt mixad broccoli/blomkål med crème fraiche Mellanmål/efterrätt Mannagrynspudding Risgrynspudding/risgrynsgröt Ostkaka/kalvdans Chokladpudding/fromage Ris à la Malta/risifrutti/mannafrutti Glass Dessertyoghurt/filbunke Konserverad frukt med vispgrädde Frukt-/bärkräm med grädde/mjölk Frukt-/bärsoppa med grädde/mjölk Smoothies/mjölkdrink på bär/frukt Smörgåsrån med mjukt pålägg Gröt/välling Bilaga 7 Kostrad till dig som har opererat bort hela eller delar av magsacken Detta innebär att du kommer att bli mätt fortare än tidigare. Du kommer heller inte att få plats med så mycket mat eller dryck åt gången. Därför är det viktigt att: Äta energirikt Det är viktigt att du får i dig tillräckligt med energi och näring från maten för att få tillbaka kraft och ork, samt för att återhämta dig efter operationen. Mat och dryck bör därför vara så energirik som möjligt. Tips för att öka energiinnehållet i maten: Välj helfeta livsmedel och undvik lättprodukter. Använd olja, smör, grädde, crème fraiche med mera i matlagningen. Drick hellre dryck som ger energi såsom saft, juice, fruktsoppa, mjölk eller näringsdryck istället för vatten. Ät dig inte mätt på frukt och grönsaker eftersom dessa inte bidrar med så mycket energi. Använd gärna olja/dressing på grönsaker. Tugga väl och äta långsamt Magsäcken är en muskel som normalt bearbetar maten till en slät konsistens. Efter operationen är det därför viktigt att tugga maten noga innan du sväljer. Det minskar risken för obehag vid matintag samt underlättar för tarmen att ta upp näringen. Att äta långsamt är en förutsättning för att undvika besvär efter måltid, t.ex. dumping. Det ska ta 20-25 minuter att äta en huvudmåltid (frukost, lunch och middag) eller att dricka en näringsdryck. Att tugga ordentligt gör att du äter i långsam takt och att du lättare kan känna när din ”nya mage” är full. Äta små portioner ofta, gärna 6-8 måltider/dag Små måltider tolereras bättre än stora måltider. I början fungerar det bäst med en volym på 1-2 dl/ måltidstillfälle. Försök äta efter klockan med ca 3 timmars mellanrum, även om hungern inte gör sig påmind. Om du inte orkar alla måltider, försök ändå ta en näringsdryck. Med tiden blir din nya magsäck mer effektiv på att ta emot och bearbeta maten, och du kan så småningom äta färre och större portioner. Drick mellan måltiderna Om du dricker till maten kan vätskan ge känsla av ”falsk mättnad” och ibland också dumping (se längre fram). Drick istället en stund innan du ska äta eller ca 20-30 min efter måltid. Nutritionsomhändertagande esofagus ventrikelcancer 19 Att lära sig äta på ett nytt sätt Efter operationen beter sig din kropp inte riktigt som tidigare. Som nämnts så kommer hunger- och mättnadskänslor upplevas annorlunda. Det är även vanligt att smak och matlust påverkas. Efter en sådan här operation är det viktigt att du lyssnar på din kropp. Du kan råka ut för både diarréer och så kallad dumping, men dessa problem går att undvika till största del. Det är viktigt att ha en regelbunden måltidsordning och äta på bestämda tider. Dumping På en icke opererad magsäck stannar maten i magsäcken i flera timmar för att sedan långsamt portioneras ut i tunntarmen. Denna portionering sköts av den nedre magmunnen. När man tar bort hela/delar av magen tas även magmunnen bort. Maten landar istället direkt i tunntarmen. Därmed försvinner funktionen som kan portionera ut maten till tunntarmen. Detta kan göra att maten kommer ut i tarmen alltför hastigt och den överbelastas. Dumping är ett samlingsnamn för de olika symptom som kan uppstå när detta sker. Så här såg magen ut innan operationen: Maten hamnade först i magsäcken där den finfördelades, förvarades och portionerades ut i tarmen efterhand. Nedre magmunnen mellan magen och tunntarm Vanliga symtom är illamående, kramp i ”mellangärdet”, smärta och trötthet. Andra symtom kan vara hjärtklappning, yrsel, värmekänsla, svettning/kallsvettning eller diarré. Symtomen kommer direkt i anslutning till måltiden och effekten kvarstår 15-30 minuter. Orsakerna är ofta att man ätit för snabbt eller för mycket. Det kan även bero på att man dricker för mycket tillsammans med maten eller att måltiden i sig innehåller för mycket vätska, t.ex. när man äter soppa. Viss mat, framför allt söta och feta livsmedel, kan också orsaka besvär. Dumping i sig är inte farligt men upplevs ofta som obehagligt och kan bli ett besvär om man får det ofta. När man väl fått dumping kan man inte göra annat än att vänta på att den klingar ut. Det brukar hjälpa att lägga sig ner och vila en stund. När dumpingen passerat så försök reflektera över varför du fick dumping, t.ex. hur lång tid tog måltiden? Då blir det lättare att lära sig hur man skall undvika dumping i fortsättningen. Upptrappning av konsistensen på maten efter operationen. Den första tiden efter operationen är de nya omkopplingarna i tarmen känsliga. Därför rekommenderas du en upptrappning av konsistensen på kosten den första månaden, vilket innebär att du äter mat som ska orsaka så lite besvär som möjligt när den passerar omkopplingarna i tarmen. Först får du flytande kost, hur länge beror på vilken operation du har gjort. Maten skall då vara helt slät. Efter det får du övergå till lättuggad, mjuk mat utan trådiga och svårsmälta livsmedel, se lista nedan. Exempel på sådan mat är potatisrätter, köttfärsrätter, kokta grönsaker utan skal med mera. Undantag är bröd, pannkaka och färskt vetebröd som kan kännas tungt i början eftersom det lätt klumpar ihop sig. Då fungerar det bättre med hårt bröd som smulas sönder när man tuggar det och därmed lätt passerar mage och tarm. Mat som inte går att mosa med en gaffel till en mjuk konsistens ska mixas i matberedare. Du skall äta konsistensanpassad mat i totalt 1 månad efter operationen. Börja med den mängd som föreslås. Eventuellt kan du äta lite mer – du måste själv känna efter vad som är lagom. Livsmedel som bör undvikas den första månaden: Livsmedel som är trådiga, sega och svåra att tugga sönder: Hinnorna på citrusfrukter, ananas, mango, rabarber, vindruvor, papaya Stjälkar från broccoli, sparris, bambuskott, sockerärtskidor Grönsaker med kraftiga skal/delar: majs, ärtor, bönor, grovriven färsk kål och grovrivna morötter, färsk lök i stora bitar (finhackad/mixad kan fungera) Hel svamp (finhackad går bra) Skaldjur som räkor och krabba (finhackade kan fungera) Helt kött & kyckling som är segt eller innehåller senor. Pasta . Livsmedel som är hårda och svårsmälta: Nötter, frön, mandlar, torkad frukt, kokos, popcorn Hela sädeskorn, t.ex. grovt bröd med hela korn eller müsli Skal och kärnor från frukt. Skala och kärna ur frukten. Kletiga livsmedel, klumpar sig lätt. Mjukt bröd Vetebröd Pannkakor Ris, couscous och bulgur kan vara kletiga beroende på sort. Dessa livsmedel skall också undvikas första månaden. Välj istället bland dessa livsmedel under den första månaden: Fiskrätter, köttfärsrätter, korvrätter, äggrätter, quorn - och sojaprodukter. Potatis med sås, potatismos eller pressad potatis. Banan, melon, kiwi, mjukt äpple/päron utan skal, avokado eller mosade bär. Kokta och mosade/ passerade grönsaker, rotfrukter utan skal, finriven gurka utan skal, finhackad tomat utan skal. Knäckebröd av halvgrov typ ”Husman”, skorpor, rån, hårda kex och kakor som tuggas ordentligt. 21 Efter den första månadens restriktion återinförs de undantagna livsmedlen (se tidigare ruta) Börja med små mängder, variera och öka successivt. Du rekommenderas att fortsatt undvika de allra mest trådiga och svårsmälta livsmedlen i ytterligare 1 månad: Frukthinnor från citrusfrukter, ananas, papaya, mango Sparris, grova broccolistjälkar, rabarber, stora mängder grovriven kål, svamp (finhackad går bra) Nötter, mandel, kokos, torkad frukt, frön, popcorn Kosttillägg: Det är vanligt att man får dricka näringsdrycker både innan och några månader efter operationen. Dessa förskrivs av dietisten och ska användas som komplement till den vanliga maten som energirika mellanmål. Det är viktigt att dricka dem långsamt, gärna under ca 15 minuter, annars kan du få en dumping. Bilaga 8 Nutritionsschema esofagusresektion Dag Hur OP-dag PreOP OP-dag PostOP Per os Dag 1 Mängd, sort och konsistens Preopdryck. 1x200ml. EN – Enteral nutrition feedingjejunostomi PN – Parenteral nutrition Per os EN PN Dag 2 Per os EN PN Dag 3 Per os EN PN Dag 4 Per os Dag 5 EN PN Per os EN Klockslag Kommentar kl.6 Starta feedingjejunostomin med kranvatten 25ml/h. Fortsätt sedan enligt upptrappningsschema. Sköts på IVA Vatten 500ml 20ml/h 500ml Fresubin Original Fiber 2x1000ml 40Na20K 10% glukos Som dag 1 45ml/h 1000ml 1x1000ml 40Na20K 10% glukos Efter godkänt läckagetest och när nasogastriska sonden dragits 500ml Tunna Klara 65ml/h 1500ml. 1x1000ml 40Na20K 10% glukos Flytande fritt, i samråd med läkare. Börja servera kosttillägg, både kompletta och klara, så patient får prova olika smaker och sorter. 85ml/h 1500ml Flytande fritt 100ml/h 1500ml eller 100% av energibehovet. Backa om toleransproblem. OBS på dysmotorik i nyopererade delen av esofagus. Starta kostregistrering och skriv remiss till dietist. Eventuellt mindre mängd EN om stora intag per os. PN Nutritionsomhändertagande esofagus ventrikelcancer 23 Per os Lättuggad kost. EN 125ml/h 1500ml. Dag 7 PN Per os EN Lättuggad 125ml/h Dag 8 PN Per os EN Lättuggad 125ml/h Dag 6 Detta serveras patienten under resten av vårdtiden, 1mån postop. Kostregistrering Ev. mindre mängd om stora intag per os. Kostregistrering Mängden EN beror på intag per os Mängden EN beror på intag per os PN Vikt: Vikt tas preoperativt, samt 1 gång dagligen den första veckan. Efter en vecka 2 gånger/vecka. Enteral Nutrition: Diarré är en vanlig komplikation vid enteral nutrition. Vid > 3 lösa avföringar/dag samråd med rondande doktor. Vanlig orsak till detta är för snabb matningshastighet och för kall sondnäring. Övriga vanliga toleransproblem och förslag på åtgärder finns på intranätet. Feedingjejunostomi: Spola feedingjejunostomin med 10 ml kranvatten 4 ggr/dygn under pågående sondvällingbehandling samt 10ml vatten före och efter varje matningstillfälle. På grund av risk för stopp i feedingjejunostomin får krossade tabletter aldrig ges i katetern. I speciella fall kan mixturer eller vattenupplösliga tabletter ges, diskussion med erfaren kirurg måste alltid finnas. Spola rikligt med vatten efter. Lär patienten att spola själv. Vid hemgång, även när patienten inte längre får sondvälling, skall feedingjejunostomin spolas 2 ggr/dygn. Glöm inte att patienten behöver sprutor och koppling för att kunna spola hemma. Feedingjejunostomin får avlägsnas tidigast 14 dagar postoperativt. Då minskar risken för tunntarmsläckage i samband med dragning. Om kompletterande onkologisk behandling är aktuell, behålls feedingjejunostomin tills denna fas är över. Bilaga 9 Kostrad till dig som har stent Kostråd till dig som har stent Ett stent är ett böjligt metallrör som är uppbyggt av ett nät. Stent används i matstrupen, i tunntarmen men även i hjärtats kranskärl samt gallvägarna. Hur stor passage det är i stenten är individuellt och matens konsistens behöver anpassas därefter. Det är viktigt att undvika trådiga, svårsmälta och kletiga livsmedel med hårda bitar eller skaldelar som kan fastna. Prova dig fram för att se hur just du kan äta. Efter läkarbedömning kan du börja dricka några timmar efter att du fått stenten. Därefter kan du äta släta soppor. Det tar ungefär ett dygn för stenten att få sin fulla vidd och först efter det kan du börja äta mjuk/lättuggad mat. Att tänka på: Tugga maten noggrant, ta mindre tuggor åt gången och låt måltiden ta tid. För att må så bra som möjligt bör Du fördela Dina måltider jämt över dagen. Ät frukost, lunch, middag och 2-3 mellanmål. Sitt upp då du äter och förbli helst sittande minst 30 minuter efter måltiden. Drick före, under och efter måltiden för att minska risken att matrester sitter kvar i halsen. Använd gärna kolsyrad dryck. Ha gärna rikligt med sås till maten så att den blir lätt att svälja ner. Välj mjuk mat utan trådiga och svårspjälkade livsmedel. Välj knäckebröd, halvgrovt bröd eller rån och skorpor istället för färskt bröd, vitt bröd eller bröd med hela korn i. Genom att rosta brödet får du det mer hårt och sprött. Använd eventuellt stavmixer/matberedare för att finfördela maten. Mat som är naturligt mjuk i konsistensen fungerar bättre att äta: Skalad frukt (som inte står med på listan nedan), konserverad frukt fungerar ännu bättre. Kokta grönsaker och potatis utan skal - mosa gärna i rikligt med sås. Mört kött, köttfärsrätter, korv utan skinn, fisk- och äggrätter. Soppor utan stora bitar, gärna släta soppor. Löskokt gröt med rikligt med mjölk till, kräm, fromage, pudding. Bröd utan korn eller frön som du rostar så det blir hårt och sprött, knäckebröd, rån och skorpor brukar gå lättare att äta än mjukt vitt bröd eller grovt bröd med hela korn. Drick rikligt till en sådan måltid! Nutritionsomhändertagande esofagus ventrikelcancer 25 Energiberika maten Laga mat med olja, margarin, smör, grädde, crème fraiche. Välj energirika drycker som mjölk, saft, juice, läsk, saftsoppor eller näringsdryck istället för enbart vatten. Undvik alltför stora mängder grönsaker till måltiderna då de mättar men är energifattiga, använd gärna olja/dressing på grönsakerna eller servera dem som stuvning eller gratäng. Välj energirika mellanmål som glass, Risifrutti, kräm med grädde etc. Vidta försiktighet med/undvik följande kategorier som riskerar att medföra besvär: Hårda och svårsmälta livsmedel Nötter, frön, mandlar, torkad frukt, kokos, popcorn, hela sädeskorn, müsli med innehåll av ovanstående, frukter med skal och kärnor Trådiga, sega och svårtuggade livsmedel Hinnor från citrusfrukter, ananas, mango, rabarber, vindruvor, papaya, stjälkar från broccoli, sparris, bambuskott, sockerärtskidor, stekt/konserverad svamp, hela skaldjur, helt segt kött och kyckling med senor Grönsaker med kraftiga skal/delar Majs, ärtor, bönor, grovriven färsk kål och grovrivna morötter, färsk lök i större bitar (finhackat/finrivet/mixat kan fungera bättre) Kletiga livsmedel Färskt mjukt bröd, pannkaka, färskt vetebröd Vid behov får du kosttillägg förskrivna av dietisten att använda som komplement. Bilaga 10 Nutritionsepikris Nutritionsepikris – Underlag vid överrapportering till hemsjukhus Datum Sjukhus Personuppgifter Vårdenhet Vårdtid (datum) Fr.o.m. T.o.m. Sjukdom/-ar Nutritionsdiagnos Socialt/boende Skrivs ut till Ansvarig dietist, namn och tfn Mottagande dietist □ Ja □ Nej Patienten är undernärd/riskerar undernäring enligt MNA/SGA Längd Utskrivningsvikt Inskrivningsvikt BMI Ät-/nutritionsproblem under vårdtillfället ÅTGÄRDER UNDER VÅRDTIDEN Nutritionsordination vid utskrivning Huvudmåltider (frukost, lunch, middag) och mellanmål Enteral-/parenteral nutrition Kosttillägg/berikning Nutritionsomhändertagande esofagus ventrikelcancer 27 PLANERING – ÅTGÄRDER – UTVÄRDERING HUVUDMÅL På lång sikt På kort sikt Kostinformation som patienten erhållit på avdelningen Övrig information