Blodtrycksbehandling vid diabetes

Blodtrycksbehandling vid
diabetes
Bo Carlberg
[email protected]
Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin
Umeå Universitet
Högt blodtryck vid
typ-2-diabetes
•
•
•
•
Hur bör man mäta blodtrycket?
Hur mycket bör man sänka blodtrycket?
Vilka blodtryckssänkande läkemedel bör man använda?
Hur når man blodtrycksmålet?
Diabetes Mellitus
•
•
•
•
2-4 ggr ökad risk för hjärtinfarkt, stroke
Hjärt-kärlsjukdomar dominerande dödsorsak.
Diabetesnefropati
Retinopati
Hur vanligt är det med högt blodtryck
hos diabetiker?
• Nationella diabetesregistret 30-85 år
– ≥ mikroalbuminuri 28%
– 87 % hypertoni (≥ 140/90 eller behandling)
– 81 % behandlade
– 55 % > 140/90 mm Hg
Nilsson PM et al. Blood Pressure 2011;20:348
Blodtrycksmätning
Riktlinjer
blodtrycksmätning
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ADA (American Diabetes Association)
WHO (World Health Organization)
ISH (International Society of Hypertension
JNC (Joint National Committee, USA)
ASH (American Society of Hypertension)
ESH (European Society of Hypertension)
ESC (European Society of Cardiology)
BSH (British Society of Hypertension)
Läkemedelsverket
- sittande
- sittande
-sittande
- sittande
- sittande
- sittande
- sittande
- sittande
- (sitt el liggande)
Varför sittande blodtryck?
• Nästan alla studier om blodtryck som
riskfaktor och nyttan av behandling grundar
sig på sittande blodtryck
• Återspeglar bättre det normala kroppsläget
dagtid
• “Så gör man i resten av världen”
Spelar det någon roll?
• Autonom neuropati vanlig
• Blodtryckssänkande läkemedel vanliga
• 25-30 % av alla diabetiker har postural hypotension
(≥ 20/10 mm Hg)
• Vännäs VC, konsekutiva diabetiker
– Liggande BT arm i hjärthöjd 162/90 mm Hg
– Sittande arm i hjärthöjd
152/84 mm Hg
Hur gör man?
Blodtryck och kardiovaskulär risk
hos diabetiker
BT och risk för kardiovaskulär sjd
under 6 år – NDR
Cederholm J et al. Läkartidingen2013;213:110 CAEI
Effekter av att sänka blodtrycket
Målblodtryck
Vad säger guidelines?
• < 130/80 mm Hg
• < 140/80 mm Hg
• De flesta nu ≈ ADA
– People with diabetes and hypertension should be treated to a systolic
blood pressure (SBP) goal of 140 mmHg.
– Lower systolic targets, such as 130 mmHg, may be appropriate for
certain individuals, such as younger patients, if they can be achieved
without undue treatment burden.
– Individuals with diabetes should be treated to a diastolic blood
pressure (DBP) ,90 mmHg
• Läkemedelsverket
– Vid diabetes är blodtrycksmålet < 140/85 mm Hg. Lägre blodtrycksmål
kan övervägas i vissa fall, till exempel hos yngre patienter
JAMA 2015;313;603-15
Systematisk översikt
Blodtrycksbehandling vid diabetes
Effekter i förhållande till blodtryck
Mattias Brunström, Bo Carlberg
• Svårt att motivera lägre behandlingsmål än
140/90 mm Hg
Behandlingseffekt av blodtrycksläkemedel
Kardiovaskulär sjukdom
betydelse av diabetes
Studie, år
Absolut riskreduktion
per 1 000 patientår (‰)
diabetes
ej diabetes
HDFP, 1979
-4,2
–3
SHEP, 1991
–8,8
–3,1
Syst-Eur, 1997
–18,3
–4,5
HOT, 1998
–12,5
–1
–4,5
–2,2
HOPE, 2002
Behandlingseffekten är större för patienter med typ 2- diabetes
SBU rapport 170, 2004
Emdin CA et al. JAMA 2015;313:603-15
Effekter på nefropati
Wu HY et al. BMJ 2013;347:f6008
Jämförelse mellan olika
läkemedelsgrupper
Totalmortalitet
Betablockerare sämre än placebo OR 7.13 (95% CI 1.37-41.39)
ESRD (död I njursjd, dialys, transplantation)
Inga signifikanta skillnader mellan läkemedelsgrupperna
Fördubbling av S-Kreatinin
ACE bättre än placebo OR 0.58 (95% CI 0.32-0.90)
ACE bättre än betablockerare OR 0.12 (95% CI 0.02-0.74)
Vejakama P et al. Diabetologia 2012;55:566-578
Effekter på retinopati
Wang B et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:263-74
Sammmanfattning
• Diabetiker har större nytta av blodtrycksbehandling än ickediabetiker
• Ingen nytta av att lägga till blodtrycksläkemedel om systoliskt
blodtryck ligger under 140 mm Hg
• Jämfört med andra blodtryckssänkande läkemedel har
– ACE/ARB fördelar för diabetesnefropati
– ACE/ARB fördelar för retinopati
– Betablockerare nackdelar avseende insjuknade i stroke
För övrigt finns få anledningar att behandla diabetikers blodtryck
med andra läkemedel än icke-diabetiker
Definition av Hypertoni
European Society of Hypertension
Hemblodtrycksmätning
• Rekommendera INTE
handledsmätare
• Testade/godkända
www.dableducational.org
• Apoteket säljer endast
godkända
• 2 - 3 mätningar 2 ggr/dag i
3 - 4 dagar
Hur når man BT < 140 mm Hg??
Vilken är den dolda hemligheten?
I genomsnitt
sänker ett
läkemedel
blodtrycket med
c:a 10/5 mm Hg
Metaanalys av 347
randomiserade placebokontrollerade studier.
56 000 patienter
Law MR et al BMJ 2003:326:1427-33
Hur nå målblodtryck < 140/90 mm Hg?
När du startar läkemedelsbehandling
Berätta att det oftast behövs fler än ett läkemedel innan målblodtrycket nås.
Delaktig patient
Diskutera målblodtryck redan vid behandlingsstart. Fokus på målet mer än antalet
tabletter.
Nästa åtgärd
Dokumentera vad nästa åtgärd skall vara om blodtrycket inte ligger bra.
Vid återbesök:
Lägg till ett läkemedel var gång blodtrycket ligger över målet, dvs det räcker med
ett tryck vid uppföljning.
Förenkla/effektivisera:
Kortare väg från uppmätt högt blodtryck till åtgärd
Icke-farmakologisk behandling
specifikt blodtryck
•
•
•
•
•
Motion 30-45 min 4-5 ggr/vecka
Viktnedgång (om övervikt)
Minska saltintag
Alkoholöverkonsumtion
Stressbelastning
Läkemedel
•
•
•
•
ACEh
ARB
Tiaziddiuretika
Calciumantagonister
• Betablockerare
• Spironolakton
Svårbehandlad hypertoni
•
•
•
•
Vitrockseffekt?
Tar patienten sina läkemedel?
Annan yttre tillförsel som interagerar?
Sekundär hypertoni?
Svårbehandlad hypertoni vanligare
hos
•
•
•
•
•
•
Äldre
Högre Blodtryck vid diagnos
Överviktiga
Högt saltintag
Diabetiker
Vänsterkammarhypertrofi
Exogena substanser som försvårar
behandling av högt blodtryck
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kortison
NSAID
Cyklosporin
Erythropoietin
Sympatikomimetika/fenylpropanolamin
Amfetamin/Kokain
Alkohol
Salt
Lakrits
Läkemedelsbehandling vid
svårbehandlad hypertoni
• Saknas diuretika?
– Tiazid vid GFR ned till c:a 30 ml/min
– Furosemid vid GFR under 30 ml/min (el tidigare hos diabetiker)
• Doshöja om pat redan har många läkemedel
– Enalapril 40 mg
– Candesartan 32 mg
– bendroflumetiazid 5 mg
– amlodipin/felodipin 10 mg
– metoprolol - 100 mg alt. byt till carvedilol 25-50 mg
• Spironolakton
Pimenta E et al. Hypertension 2009