Synpunkter/klagomål till Patientnämnden
Landstinget Sörmland
Gemensam Patientnämnd
Mina synpunkter/klagomål riktar sig mot
Verksamhet/klinik och sjukhus
När ungefär inträffade händelsen
Mina synpunkter/klagomål gäller
(Välj ett eller flera alternativ)
Vård och behandling
Bemötande
Kommunikation
Organisation/administration
Regler och bestämmelser
Övrigt
Patient
Förnamn
Efternamn
Personnummer (obligatoriskt)
Adress
Postadress
Telefon bostad (även riktnummer)
Telefon arbete (även riktnummer)
Mobil
Epost
Anmälare (om annan än patienten)
Förnamn
Efternamn
Adress
Postadress
Telefon (även riktnummer)
Epost
Mobil
När ett klagomål inkommer till Patientnämnden måste vi som myndighet diarieföra klagomålet. När vi tar emot klagomålet måste vi på olika sätt behandla uppgifterna,
till exempel skicka klagomålet till berörd verksamhetschef med begäran om ett yttrande. Du kommer att delges yttrandet så snart det inkommer och du kommer också
att få lämna synpunkter på yttrandet.
Personuppgiftslagen ska skydda människor mot att deras personliga integritet kränks när personuppgifter behandlas. Lagen kräver därför att du lämnar ditt samtycke
till att Patientnämnden behandlar dina personuppgifter.
Sekretess gäller inom såväl vården som inom Patientnämnden.
Jag samtycker till att Patientnämnden behandlar de uppgifter jag har lämnat i min anmälan.
Underskrift och datum
Egenhändig namnteckning och datum
Vänd för att beskriva dina synpunkter/klagomål!
DLL7152 Utgåva 04 2012.06
Beskrivning av ärendet
Skicka dina synpunkter till:
Landstinget Sörmland
Patientnämndens kansli
611 88 NYKÖPING
Fylls i av handläggare på Patientnämnden
Diarienummer
DLL7152 Utgåva 04 2012.06
Handläggare
