Utvärdering av felmeddelande i eMM Software

Hälsa och samhälle
UTVÄRDERING AV
FELMEDDELANDE I eMM
SOFTWARE VERSION
00-06 TILL SYSMEX XE5000
ELINA ABRAHAMSSON
Examensarbete i Biomedicinsk
Laboratorievetenskap V
15 högskolepoäng
Biomedicinsk Analytiker Programmet
Maj 2011
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
UTVÄRDERING AV
FELMEDDELANDE I eMM
SOFTWARE VERSION
00-06 TILL SYSMEX XE5000
ELINA ABRAHAMSSON
Abrahamsson, E. Utvärdering av felmeddelande i eMM Software Version 00-06
till Sysmex XE-5000. Examensarbete i Biomedicinsk Laboratorievetenskap 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde
Biomedicinsk Laboratorievetenskap, 2011.
Sysmex XE-5000 är en automatiserad cellräknare som utför mätningar enligt olika
mätprinciper, de två som tillämpats i projektet är RF/DC(Radio Frequency/Direct
Current) samt Flödescytometri med halvledarlaser. RF/DC bygger på förändringar
i radiofrekventa resistansen och likspänningsresistansen. Förändringar i den
radiofrekventa resistansen (RF) ger information om densiteten i cellernas inre
(exempelvis kärnans storlek) och förändringar i likspänningsresistensen (DC) ger
information om blodcellernas storlek. Flödescytometri definierar ett mått på
cellers fysiologiska och kemiska egenskaper. Detektion av cellerna sker genom att
de bestrålas med en laserstråle samtidigt som de passerar en och en i instrumentet.
Informationen som fås ut från flödescytometri inkluderar spritt ljus och
fluorescens. Sysmex XE-5000 arbetar med flera olika felmeddelanden, så kallade
larm. Ett eller flera larm indikerar att det finns en ökad risk för förekomst av
abnormala celler och kan enbart uteslutas genom en manuell differentialräkning. I
studien har tre larm, vilka indikerar närvaron av onormala leukocyter, undersökts:
”Blasts?”, ”Atypical Lympho?” och ”Abn Lympho/L_Blasts?”. Syftet med
projektet är att jämföra nuvarande beräkningar med en ny mjukvara (eMM) för
larmen och utvärdera om de ger ett mindre antal falskt positiva larm från
hematologiinstrumentet Sysmex XE-5000. Prover med något av ovanstående larm
valdes ut och analyserades först med nuvarande inställningar på instrumentet och
därefter med de nya beräkningarna för eMM. Resultatet visar på att antalet falskt
positiva prover minskar och även att antalet dubblettlarm minskar.
Nyckelord: ”Abn Lympho/L_Blasts?”, ”Atypical Lympho?”, ”Blasts?”, eMM,
Sysmex XE-5000
2
EVALUATION OF ERROR
MESSAGES IN eMM
SOFTWARE VERSION 0006 TO SYSMEX XE-5000
ELINA ABRAHAMSSON
Abrahamsson, E. Evaluation of error messages in eMM Software Version 00-06
to Sysmex XE-5000. Degree Project 15 Credit Points. Malmö University: Health
and Society, department of Biomedical Laboratory Science, 2011.
Sysmex XE-5000 is an automated cell counter that performs measurements with
different principles. The two applied in this project are RF/DC (Radio
Frequency/Direct Current) and Flow cytometry with semiconductor laser. RF/DC
is based on changes in radio frequency resistance and direct current voltage.
Changes in RF provide information about the density of the cell’s internal
structure (e.g. the nucleus) and changes in DC provide information about the size
of the blood cells. Flow Cytometry define as physiological and chemical
properties of the cell. Detection of cells is achieved by the irradiation with a laser
beam while passing through one by one. The information obtained from flow
cytometry includes scattered light and fluorescence. Sysmex XE-5000 works with
several different error messages, so-called alarm. One or more alarm indicates that
there is an increased risk for the presence of abnormal cells and this can only be
ruled out by a manual differential count. In this study three alarms, which indicate
the presence of abnormal white blood cells, were analyzed: “Blasts?”, Atypical
Lympho?” and “Abn Lympho/L_Blasts?”. The project aims to compare the
current calculations with the new software (eMM) for the alarms and evaluate if
they provide a smaller number of false positive alarms from the hematology
instrument Sysmex XE-5000. Samples with one or two of the alarms were
selected and analyzed with the current settings and then with the new settings for
eMM. The result showed that the number of false-positive samples was reduced
and that the number of duplicate alarms decreased.
Keywords: ”Abn Lympho/L_Blasts?”, ”Atypical Lympho?”, ”Blasts?”, eMM,
Sysmex XE-5000
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
RF/DC
Flödescytometri med halvledarlaser
Sidoflourescence
Framåt- och Sidospritt Ljus
Felmeddelande
Q-Flag
efficient Multichannel Messaging (eMM)
”Blasts?”
”Abn Lympho/L_Blasts?”
”Atypical Lympho?”
Q-Flag
Syfte
5
5
6
6
6
6
7
7
7
8
8
8
8
MATERIAL OCH METOD
Material
Metod
9
9
9
RESULTAT
10
DISKUSSION
18
SLUTSATS
19
REFERENSER
21
BILAGOR
23
4
INLEDNING
Automatiserade cellräknare introducerades första gången 1953 av Wallace Coulter
[1], mest känd för CoulterprincipenTM. Coulterprincipen är en referensmetod för
att räkna och bestämma storlek på små partiklar [2]. Sedan 1950-talet har
automatiserade cellräknare (instrument) alltmer ersatt mikroskop som
förstahandsval för differentialräkning av de olika blodcellerna [1, 3]. Genom att
använda automatiserade cellräknare är syftet att minska behovet av manuell
differentialräkning av leukocyter men ändå behålla en optimal diagnostisk
säkerhet [4].
Ett instrument måste ha en tillförlitlig detektering av patologiska blodprover samt
en god screening av normala prover [4]. Cellräknare har en fördel gentemot
mikroskopet då de är snabbare och har större känslighet [1]. Känsligheten är störst
för prover som uppvisar enbart kvantitativa avvikelser. Kvalitativt avvikande
prover, exempelvis de som innehåller abnormala och omogna celler, kräver ofta
en manuell differentialräkning [1, 3].
När författaren skriver om positiva prover syftar det på prover där abnormala
celler kan förekomma. Negativa prover syftar på prover där instrumentet inte har
hittat abnormala celler och är så kallade normala prover. En positiv manuell
differentialräkning syftar på prover där celler utöver de fem normala
cellklasserna, neutrofila granulocyter, eosinofila granulocyter, basofila
granulocyter, lymfocyter samt monocyter, förekommer. En negativ manuell
differentialräkning syftar på prover som enbart innehåller de fem normala
cellklasserna.
Enligt Jönsson1 är Sysmex XE-5000 ekvivalent med föregångaren Sysmex XE2100. Sysmex XE-5000 utför mätningar enligt flera olika mätprinciper, de två
som tillämpats i projektet är RF/DC(Radio Frequency/Direct Current) samt
Flödescytometri med halvledarlaser [5].
RF/DC
RF/DC bygger på förändringar i radiofrekventa resistansen och
likspänningsresistansen. Förändringar i den radiofrekventa resistansen (RF) ger
information om densiteten i cellernas inre (exempelvis kärnans storlek) och
förändringar i likspänningsresistansen (DC) ger information om blodcellernas
storlek. RF/DC tillämpas i Immature Myeloid Information-channel (IMI- kanalen)
på Sysmex XE-5000 [6]. I IMI-kanalen registreras omogna myeloiska celler [5],
blaster och hematopoetiska stamceller [6]. Instrumentet utnyttjar reagens vars
främsta uppgift är att lysera erytrocyter då de återfinns i större koncentration är
leukocyter i helblod. Reagenset som instrumentet använder angriper lipider i
granulocyternas cellmembran. Det lyserar cellmembranet hos mogna granulocyter
vilket resulterar i att kärnan exponeras medan det skyddar omogna granulocyter
från lysering. Detta medför att mogna och omogna celler kan skiljas ut från
varandra och uppkommer på olika områden i IMI scattergrammet. Efter lysering
passerar cellerna en detektor där signalerna från varje enskild cell detekteras. Från
1
Muntligt meddelande vid handledning av examensarbete 2011-04-08
5
storleken på pulserna från RF- och DC-signalerna erhålls ett scattergram, se bilaga
1 [7].
Flödescytometri med halvledarlaser
Flödescytometri definierar cellers fysiologiska och kemiska egenskaper.
Detektion av cellerna sker genom att de bestrålas med en laserstråle samtidigt som
de passerar en och en i instrumentet. Informationen som fås ut med
flödescytometri inkluderar spritt ljus och fluorescens [7].
Metoden används för automatisk differentialräkning i den s.k. DIFF-kanalen, där
neutrofila granulocyter, eosinofila granulocyter, basofila granulocyter, lymfocyter,
och monocyter detekteras [6] och erhålls i ett scattergram, se bilaga 1a och 1b [7].
Precis om i RF/DC utnyttjar instrumentet reagens för detektion av leukocyterna.
Dess främsta uppgift är att lysera erytrocyterna som återfinns i mycket större
koncentration än leukocyterna. Instrumentet nyttjar två olika reagens: Reagens ett
lyserar erytrocyter och trombocyter [8], samtidigt som det bidrar till öppningar i
leukocyternas cellmembran [5]. Reagens två innehåller ett fluorescerande
färgämne, vilket kan passera in i cellerna genom de öppningar reagens ett bidragit
till. Reagens två binder och färgar in nukleinsyran och organellerna [5].
Sysmex XE-5000 utnyttjar flödescytometri med halvledarlaser och detekterar
celler på tre olika sätt: forward scatter, side scatter samt sidofluorescens [7].
Kombinationen av forward scatter, side scatter och sidofluorescens för
kärnförande celler ger en tydlig beskrivning av varje enskild blodcell i provet [9].
Sidofluorescens
När fluorescerande material belyses uppkommer ljus med längre våglängd än den
ursprungliga. Mätning av fluorescens ger information om graden av färgade
blodceller då en ökad ljusintensitet beror på ökad koncentration av färgämnet.
Sysmex XE-5000 detekterar fluorescens i sidled [7].
Forward scatter och Side scatter
När ljus träffar blodkropparna sprids det åt olika håll och ger upphov till skugor.
Forward scatter ger information om storlek och side scatter ger information om
cellens inre (ex. kärnans storlek) [7]. Intensiteten på det spridda ljuset beror på
komplexiteten av kärnans lobering och närvaron av granula i cytoplasman. Det
sidospridda ljusets intensitet ökar med storleken på kärnans lobering och
granulering [10].
Felmeddelande
Sysmex XE-5000 är en automatiserad cellräknare som arbetar med flera olika
felmeddelanden, s.k. larm. Larmen används för att indikera den möjliga närvaron
av kvalitativa och kvantitativa avvikelser hos erytrocyter, leukocyter samt
trombocyter. Faktorerna som bidrar till att larmen uppkommer beror på metoderna
som instrumentet utnyttjar [1]. Exempelvis i DIFF-kanalen utnyttjar instrumentet
cellernas spridning av ljuset samt hur mycket de fluorescerar [4], och i de fall där
celler hamnar utanför sitt normala område i scattergrammet uppkommer larm [1].
Ett eller flera larm indikerar att det finns en ökad risk för förekomst av abnormala
celler och kan enbart uteslutas genom en manuell differentialräkning. [1].
I denna studie har tre larm undersökts, vilka indikerar närvaron av onormala
leukocyter. Larmen är ”Blasts?” (Blaster), ”Atypical Lympho?” (Variant
6
Lymfocyter/Plasmaceller) och ”Abn Lympho/L_Blasts?” (Abnormala
Lymfocyter/Lymfocyt Blaster).
Med nuvarande inställningar indikerar larmet ”Blasts?” att myeloblaster kan
förekomma i provet och uppkommer då sådana celler identifieras i både DIFFkanalen och IMI-kanalen [4]. Larmen uppkommer genom att instrumentet
kombinerar avvikelser i mönstret på scattergrammet från DIFF-kanalen och IMIkanalen [6, 7]. Larmet ”Atypical Lympho?” uppkommer då instrumentet
detekterar HFLC (High Fluorent Leukocyte) ovanför monocyt- och
lymfocytregionen i DIFF-scattergrammet, se bilaga 1b [9,11]. ”Abn
Lympho/L_Blasts?” uppkommer då instrumentet tror att det detekterat lymfocyter
med abnormalitet [7].
Det finns även andra larm på Sysmex XE-5000, vilka inte tagits i beaktning i
studien, som bidrar till att prover stoppas vid instrumentet och manuell
differentialräkning utförs. Två av de larmen är HFLC2 och IG3 [11] På klinisk
kemi i Lund4 lämnas provsvaret ut automatiskt om HFLC <1%, men då HFLC
>1% stoppas provet vid instrumentet och en manuell differentialräkning utförs.
IG-larm <2% går automatiskt ut från instrumentet. Då IG är 2-5% läggs en
kommentar till provet att det förekommer max 5% omogna granulocyter. IG-larm
>5% stoppas vid instrumentet och en manuell differentialräkning utförs.
Q-Flag
Q-flag är ett numeriskt värde vilket visar graden av säkerhet för larmen ”Blasts?”,
”Abn Lympho/L_Blasts?” och ”Atypical Lympho?” [4]. Den nedre gränsen för Qflag kan justeras av laboratoriet själv men är förinställd till ett godtyckligt värde
på 100 [4]. Under projektet var nedre gränsen för Q-flag satt till 70 och det
maximala värdet för Q-flag är alltid 300. Prover med Q-flag under den nedre
gränsen anses vara negativa och då Q-flag ligger mellan 100 och 300 visas
varningen i form av ett eller två av ovanstående larm [4]. Q-Flag är ett mått på
graden av abnormalitet hos celler. Det är inte ett mått på antalet celler utan på hur
säkert larmet är och om resultatet är mycket eller lite patologiskt. Graderingen av
larmen baseras på algoritmer i olika kombinationer. Det sker ingen korrelation
mellan graderingen av Q-flag och koncentrationen av onormala celler, detta på
grund av att abnormala celler beter sig olika vid olika tillfällen. Q-Flag kan därför
variera från analys till analys [13].
efficient Multichannel Messaging (eMM)
efficient Multichannel Messaging (eMM) är en ny mjukvara för larmen ”Blasts?”,
”Atypical Lympho?” och ”Abn Lympho/L_Blasts?” på Sysmex XE-5000. eMM
är uppdateringar i mjukvaran hos Sysmex XE-5000, vilka uppdaterar den till
version (vs) 00-06. Uppgraderingens bästa funktion är dess ökade larmeffektivitet,
vilken uppnås genom nya algoritmer och regler. Larmen i eMM kombinerar
information från IMI-kanalen och DIFF-kanalen på ett annat sätt än med
nuvarande metod [14]. Med den nya mjukvaran kommer Sysmex XE-5000 även
att exkludera de prover där den inte kan se en distinkt HFLC population [11].
2
High Fluorent Lymphocyte Count
Immature Granulocytes = Promyelocyter, Myelocyter samt Metamyelocyter [12]
4
Muntligt meddelande vid handledning av examensarbete 2011-04-08
3
7
”Blasts?”
Äldre publikationer visar att vissa prover, exempelvis från gravida kvinnor, får
falskt positiva blast larm. Med nuvarande inställningar hamnar en del omogna
granulocyter i blastområdet i IMI-scattergrammet vilket leder till en ökad nivå av
falskt positiva prover. De nya uppgraderingarna jämför IG-beräkningar från
DIFF-scattergrammet med beräkning av omogna celler i IMI-scattergrammet,
vilket ska leda till att antalet falskt positiva larm reduceras [15].
De nya beräkningarna för ”Blasts?” bygger på två algoritmer [13]. Algoritm I
larmar för blaster när antalet celler i IMI-scattergrammets blastområde är förhöjt
samt när antalet celler i IMI-scattergrammets IG-område är fler än antalet celler i
samma område i DIFF-scattergrammet, se bilaga 2. Algoritm II larmar för blaster
när antalet celler i IMI-scattergrammets IG-område är förhöjt och när det finns
fler celler i IMI-scattergrammets IG-område än i DIFF-scattergrammets IGområde samt då det i DIFF-scattergrammets d-BI område är för högt cellantal och
där finns fler celler än d-AI området, se bilaga 2 [13, 14].
”Abn Lympho/L_Blasts?”
Flaggområdet för ”Abn Lympho/L_Blasts?” ligger under 150 på y-axeln i DIFFscattergrammet, det vill säga det måste ligga celler i det området i scattergrammet
för att larmet ”Abn Lympho/L_Blasts” ska uppkomma, se bilaga 1b och bilaga 3.
Reglerna för ”Abn Lympho/L_Blasts” ändras beroende på WBC5 [15]. Tidigare
uppkom larmet enbart om antalet inräkningar på Lymf/Mono gränsen i DIFFscattergrammet överskred ett visst värde. Med eMM uppkommer larmet ”Abn
Lympho/L_Blast?” då det i Lymf/Mono gränsen i scattergrammet finns förhöjt
antal celler och antalet celler överskrider referensvärdet i förhållande till WBC
koncentrationen, se bilaga 3 [13,14].
”Atypical Lympho?”
Algoritmen för ”Atypical Lympho?” har förbättrats då enbart celler som
förekommer i ett visst område i DIFF-scattergrammet klassificeras som atypiska
lymfocyter, se bilaga 1b och bilaga 3. Larmet uppkommer enbart om det inte sker
någon interferens med celler, exempelvis blaster från det nedre området på
scattergrammet. Med eMM är det en god korrelation mellan larmet och den
faktiska förekomsten av High Fluorescence Lymphocytes (HFL) [15]. Kriterierna
för att instrumentet ska larma ”Atypical Lympho?” är att HFLC (High Flourent
Leukocyte Count) är mer än 1% av totala WBC och att antalet celler i d-AI2
området i DIFF kanalen är över instrumentets referensområde samt att det i d-AI
området ska finnas fler celler än i d-BI området, se bilaga 3 [13,14].
Q-Flag
Q-flag för ”Blasts?”, ”Atypical Lympho?” och ”Abn Lympho/L_Blasts?” har
också uppgraderats med de nya beräkningarna. Värdet på Q-flag för ”Atypical
Lympho?” korreleras direkt mot HFLC i de fall där det förekommer den typen av
celler (exempelvis HFLC=1.5% blir Q-flag=150) [14].
Syfte
Syftet med projektet är att jämföra tidigare mjukvaran för larmen ”Blasts?”, ”Abn
Lymph/L_Blasts?” och ”Atypical Lympho?” med uppdaterad mjukvara (eMM)
5
White Blood cell Concentration [5]
8
för larmen och utvärdera om de ger ett mindre antal falskt positiva larm på prover
från hematologiinstrumentet Sysmex XE-5000.
9
MATERIAL OCH METOD
Instrument som användes under projektet var Sysmex XE-5000 (Sysmex, Kobe,
Japan), DiffMaster (DM96) (CellaVision AB, Lund, Sverige) och Zeiss
Mikroskop B 40-810 e och K 41-006 e (Carl Zeiss AB, Oberkochen, Tyskland)
Material
123 blodprov tagna i Vacutainerrör (hel- och delvolymsrör) med antikoagulantia
K3EDTA. Proverna hade analysen ”B-Diff” beställd och ett eller två av larmen
”Blasts?”, ”Atypical Lympho?” och ”Abn Lympho/L_Blasts?”. Proverna hade
även Q-flag > 70 och var max 24 timmar gamla vid första urval.
Metod
Totalt samlades prover in under tre veckor och analys kördes varje dag. Under en
dag samlades prover i cirka fem timmar och förvarades i rumstemperatur innan
analys. Blodproverna analyserades först med nuvarande inställningar på Sysmex
XE-5000. Därefter ändrades inställningarna på instrumentet till eMM och det
startades om. Proverna analyserades med de nya inställningarna direkt efter
omstart. Hela analysgången tog cirka 20 minuter. Resultat från båda
analystillfällena skrevs ut från instrumentets programvara och Q-flag för varje
prov noterades. Resultat från manuell differentialräkning (utförd av legitimerad
Biomedicinsk Analytiker) i CellaVisions Diffmaster (DM96) skrevs ut från dess
databas. I de fall där manuell differentialräkning utförts i mikroskop, och inte i
DM96, letades resultatet fram ur labbdatasystemet DecLab och skrevs ut. 24
prover fick exkluderas ur projektet då de antingen hade för låg Q-flag, jämfört
med första analystillfället med nuvarande metod som låg till grund för val av
prov, eller ingen fullständig differentialräkning i de fall då utstryk saknades från
vårdcentraler vilka tagit provet. Detta ledde till att 99 prover togs med i studien.
10
RESULTAT
För provtagningsdatum och tid, analysdatum och tid, WBC, larm samt Q-flag för
alla prover med nuvarande inställningar se bilaga 4. I bilaga 5 presenteras
provtagningsdatum och tid, analysdatum och tid, WBC, larm samt Q-flag för alla
prover med eMM. Fördelningen av larm med nuvarande inställningar och eMM
presenteras i diagram 1.
Diagram 1. Fördelning av larm med nuvarande inställningar jämfört med fördelningen av
larm med nya mjukvaran.
60 av 99 prover larmade både med de nuvarande inställningarna och med den nya
mjukvaran. 39 av 99 prover larmade enbart med nuvarande metod och inte med
den nya mjukvaran. De prover som inte larmade med den nya mjukvaran
presenteras i bilaga 6.
Koncentrationen (109/L) av respektive celltyp som återfanns vid manuell
differentialräkning av de 39 proverna återges i tabell 3.
11
Tabell 3. Koncentration av normalt förekommande celler (neutrofila granulocyter,
eosinofila granulocyter, basofila granulocyter, lymfocyter samt monocyter) samt
abnormala celler (promyelocyter, myelocyter, metamyelocyter, plasmaceller och blaster)
vid manuell differentialräkning.
Prov
004
005
006
012
014
018
025
026
028
031
033
038
046
047
049
051
053
056
058
060
061
062
064
065
068
069
075
076
077
079
083
094
097
099
100
102
112
116
122
Neutrofila
7.04
6.18
2.90
7.10
4.21
2.51
9.09
8.8
0.96
0.89
5.92
4.55
4.2
4.3
4.44
6.04
1.91
5.44
4.44
3.4
3.9
3.39
6.56
4.91
4.86
2.98
3.88
15.08
9.7
5.24
42.88
5.9
25.67
12.41
6.4
9.70
3.25
30.94
4.9
Eosinofila Basofila Lymfocyter
0.14
0.05
2.25
0.14
0.10
3.33
0.03
3.28
0.21
0.05
3.13
0.04
0.04
3.11
0.14
0.06
3.08
0.61
0.06
1.98
0.3
0.1
1.9
0.01
0.12
0.49
0.01
0.52
0.04
0.04
0.73
0.19
0.07
1.41
0.1
0.1
1.8
0.3
<0.1
3.7
0.28
0.17
2.17
0.14
3.57
0.66
0.03
3.66
0.36
3.46
0.09
0.09
4.12
0.2
<0.1
2.1
0.1
0.1
1.0
0.05
1.96
0.13
2.10
0.12
3.04
0.05
0.11
5.12
0.12
0.03
2.92
0.07
0.07
2.82
0.26
0.09
1.19
<0.1
<0.1
0.9
0.09
0.62
0.54
0.40
1.61
<0.1
<0.1
5.6
3.26
1.85
0.72
2.36
<0.1
<0.1
1.5
0.06
1.84
0.28
0.08
4.71
1.00
0.17
1.84
0.2
<0.1
5.9
ProMonocyt myelocyt Myelocyt
0.96
0.57
0.05
0.51
0.85
1.18
0.37
0.28
0.7
0.30
0.02
0.08
0.01
0.78
0.29
0.73
0.37
0.19
0.63
0.5
0.2
0.1
0.38
0.52
0.05
0.60
0.58
0.95
1.0
1.1
<0.1
0.23
0.67
0.43
1.06
0.56
0.40
1.62
0.17
0.3
0.28
0.03
0.12
4.03
0.27
0.5
1.84
0.62
0.62
1.23
0.6
0.1
0.2
1.54
0.12
0.44
0.84
0.50
0.9
0.1
12
MetaPlasma
myelocyt cell
Blast
0.05
0.05
0.04
0.05
0.04
0.09
0.09
0.01
0.41
0.44
0.1
0.07
0.03
0.08
0.15
<0.1
0.05
0.03
0.04
0.07
0.26
0.34
0.94
0.03
0.40
1.95
0.2
0.51
0.06
1.84
0.06
24 av 39 prover hade, trots avsaknad av larm med den nya mjukvaran, positiv
manuell differentialräkning. IG och HFLC samt om de stoppas på grund av de
kriterierna presenteras i tabell 4 och diagram 2.
Tabell 4. IG och HFLC för de prover som inte larmade med eMM men hade positiv
manuell differentialräkning.
Prov
004
005
012
014
028
031
033
038
046
047
051
053
061
064
075
076
079
083
099
100
102
112
116
122
IGLarm
HFLC
0.3%
0.2%
1,20% 0,10%
0.4%
0.6%
0.4%
0.1%
6,20% 1,00%
0.7%
1.3%
20,90% 0,10%
13,50% 2,00%
2,60% 0,30%
0.2%
0.3%
0.2%
0.1%
0.1%
0.0%
0,50% 0,20%
0,50% 0,20%
0.4%
0.5%
0.8%
0.9%
13,70% 0,00%
0,30%
16.6%
0.6%
8,60% 0,10%
1,50% 0,20%
0.3%
0.1%
7,70% 0,20%
0,30% 0,70%
Positiv Manuell Differential Negativ Manuell
Stop räkning
Differentialräkning
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Diagram 2 visar antal prover som hade stoppats respektive inte stoppats på grund av
andra larmkriterier.
13
15 av 39 prover hade en negativ manuell differentialräkning och avsaknad av larm
med eMM. Larm och Q-flag (med nuvarande inställningar) för de proverna
presenteras i tabell 5.
Tabell 5. Larm och Q-flag med nuvarande inställningar för prover med negativ manuell
differentialräkning och inget larm med eMM.
Prov
006
025
026
049
056
058
060
062
065
068
069
077
094
097
112
Nuvarande metod
Larm
Q-flag
Abn Lympho/L_Blasts
90
Blasts
130
Blasts
200
Abn Lympho/L_Blasts
110
Blasts
100
Abn Lympho/L_Blasts
110
Abn Lympho/L_Blasts
90
Abn Lympho/L_Blasts
90
Abn Lympho/L_Blasts
130
Abn Lympho/L_Blasts
80
Abn Lympho/L_Blasts
90
Blasts
70
Abn Lympho/L_Blasts
80
Blasts
80
Abn Lympho/L_Blasts
70
Antal prover med negativ manuell differentialräkning men larm med både
nuvarande inställningar och eMM samt enbart nuvarande inställningar presenteras
i tabell 6 och diagram 3.
Tabell 6. Prover med negativ manuell differentialräkning som larmat både med
nuvarande inställningar och med eMM samt enbart larmat med nuvarande inställningar.
Prov
1
6
8
10
16
20
22
23
25
32
34
48
49
55
56
Larm i
nuv.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Larm i
eMM
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Pos. Manuel
Differentialräkning
14
Neg. Manuell
Differentialräkning
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
58
62
65
68
69
90
94
97
98
107
112
115
118
120
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Diagram 3. Visar fördelningen av prover som alla hade negativ differentialräkning men
antingen larm enbart med nuvarande inställningar eller larm både med nuvarande
inställningar och eMM
Antal prover med kommentar i den manuella differentialräkningen presenteras i
tabell 7.
15
Tabell 7 visar de prover där kommentarer förekom efter manuell differentialräkning och
om den manuella differentialräkningen var positiv eller negativ.
Positiv Manuell
Prov Differentialräkning Kommentar
018 X
Förekomst av variant lymfocyter.
038 X
Avvikande granulering hos eosinofila granulocyter
058
Lymfocyter - förekomst av LGL (Large Granulated Lymphocytes)
069
Förekomst av variant Lymfocyter
079 X
Hypersegmenterade segmentkärniga neutrofila
102 X
Hypersegmenterade segmentkärniga neutrofila
116 X
Hypogranulerade segmentkärniga neutrofila
Dubblettlarm, det vill säga prover med två av de aktuella larmen, var vanligt
förekommande med nuvarande inställningar, diagram 4 visar skillnad i antal
dubblettlarm mellan nuvarande inställning och eMM.
Diagram 4. Antal prover med dubblettlarm med nuvarande inställningar och eMM.
16
DISKUSSION
Av totalt 99 prover, som alla larmade med nuvarande inställningar, larmade 60
prover med den nya mjukvaran. Detta innebär att 39 av 99 prover inte larmade
med den nya mjukvaran. Det är i huvudsak de 39 proverna som författaren valt att
fokusera resultat och diskussion på.
24 av de 39 proverna uppvisade en positiv manuell differentialräkning trots
avsaknad av något av de aktuella larmen. Som beskrivits i inledningen finns det
andra larmkriterier på Sysmex XE-5000 vilka kan leda till att ett prov stoppas
trots avsaknad av larm som varit av intresse i denna studie. De larmkriterierna
bidrar till att 9 av 24 prover ändå hade stoppats vid instrumentet och en manuell
differentialräkning hade utförts. Återigen är det viktigt att påpeka att de tre larm
som ingått i projektet bara är några av de larm som Sysmex XE-5000 jobbar med.
Resultatet i tabell 3 och 4 visar att hos de prover där tre eller fler varianter av
abnormala celler förekom i den manuella differentialräkningen, trots avsaknad av
larm, hade alla utom ett stoppats på grund av andra larmkriterier. Det prov som
inte hade stoppats hade låg förekomst av omogna celler. Graden av abnormalitet
hos de 15 proverna, vilka inte hade stoppats på grund av andra larmkriterier,
varierade. Detta visas genom att av de 15 proverna hade fyra prover en
koncentration av myelocyter och metamyelocyter på max 0,2*109/L. Sex prover
hade en koncentration av plasmaceller som var mindre än 0,1*109/L samt hos två
prover förekom myelocyter, metamyelocyter och plasmaceller i en koncentration
mindre än 0,1*109/L. Ett av de 15 proverna hade IG >2% men <5% vilket innebär
att en kommentar att det förekommer låg grad av omogna granulocyter läggs till
provet innan det lämnas ut från instrumentet. Två prover (076 och 102) blir kvar,
vilka inte hade stoppats vid instrumentet samt ej lämnats ut med kommentar om
förekomst av omogna granulocyter. Det bör dock påpekas att ett hundraprocentigt
resultat aldrig kommer uppnås, en viss andel falskt positiva svar kommer alltid att
uppkomma på instrumentet. Enligt processansvarig inom hematologi, Labmedicin
Skåne, Sven Björnsson, är förekomst av abnormala celler i låg koncentration inte
något avvikande för patienten utan kan förekomma vid exempelvis bakteriell
infektion eller virus infektion. Detta innebär att 13 av de 15 proverna vilka
saknade larm med den nya mjukvaran men hade positiv manuell
differentialräkning inte är så pass avvikande att det skulle vara någon fara för
patienten om svarsresultatet lämnades ut automatiskt från instrumentet.
Laboratorier i Sverige delar in celler olika vid manuell differentialräkning.
Exempelvis kan myelocyter och metamyelocyter räknas till den neutrofila
populationen på vissa laboratorier6 och anses då inte som någon grav onormal
förekomst. På Klinisk Kemi i Lund klassificeras dock inte myelocyter och
metamyelocyterna till den neutrofila granulocyt populationen, där ingår endast
stav- och segmentkärniga neutrofila granulocyter. Därav kan det vara svårt att
avgöra hur abnormalt det är för patienten då det förekommer myelocyter och
metamyelocyter när en del laboratorier klassificerar dem till samma population
som segmentkärniga och stavformiga neutrofila granulocyter.
6
Muntligt meddelande vid handledning 2011-04-19
17
Resultatet bekräftar att de prover där differentialräkningen visade stor förekomst
av omogna celler hade alla prover stoppats vid instrumentet på grund av höga
HFLC-värden eller IG-larm. Prov 083 uppvisade inte ett för högt HFLC eller IGlarm utan hade stoppats på grund av ett annat larmkriterium, WBC Abn
Scattergram. Prov 083 var det enda prov som hade enbart det larmet med eMM
och inte larmet i kombination med andra larm vilka tagits i beaktning under
projektet.
15 av de 39 prover som hade negativ manuell differential räkning och saknade
larm med den nya mjukvaran, hade en Q-flag mellan 70 och 200 med nuvarande
inställningar. Prover med en låg Q-flag tyder på att instrumentet inte är lika säker
på förekomst av avvikande celler som för de prover med en Q-flag på 200.
Differentialräkningen för de prov med låg Q-flag kan därför förväntas vara
negativa. Dock hade ingen av proverna en Q-flag över 200 vilket kan tyda på att i
de fall där prover har en Q-flag > 200, är resultatet av den manuella
differentialräkningen oftast positiv.
Som tabell 6 och diagram 3 visar hade 29 av 99 prover en negativ manuell
differentialräkning. 17 av de 29 proverna hade en negativ manuell
differentialräkning trots larm med både nuvarande inställningar och eMM. Detta
kan bero på att instrumentet ibland klassar stora lymfocyter som exempelvis
blaster. Stöd för detta påvisas genom att prov nummer 058 hade en negativ
differentialräkning men en kommentar om förekomst av LGL (Large Granulated
Lymphocytes). Prov 069 hade inget larm och negativ manuell differentialräkning
med en kommentar om förekomst av ”variant lymfocyter” vilka klassats
tillsammans med lymfocyterna (se tabell 7).
Förekomsten av dubblettlarm minskade med den nya mjukvaran. Detta visas
genom att det förekom 24 dubblettlarm med nuvarande inställningar, medan det
endast förekom tre med eMM. För de prover som hade dubblettlarm med
nuvarande inställningar var det vanligast att enbart ”Abn Lympho/L_Blasts?”
signalerades med den nya mjukvaran. Anledningen till detta beror på att
instrumentet med de nya inställningarna effektivt jämförde förekomst av för högt
antal celler i Lymph/Mono-gränsen i DIFF-scattergrammet med blastområdet i
IMI-scattergrammet (bilaga 3). Saknas det celler i blastområdet i IMIscattergrammet larmar instrumentet ”Abn Lympho/L_Blasts?” och inte ”Blasts?”.
I de fall då prover larmat enbart ”Blasts?” med nuvarande inställningar kan det
även ha larmat ”Abn Lympho/L_Blasts?” eller ”Atypical Lympho?”, men de två
signalerna undertrycks av larmet ”Blasts”. Den nya mjukvaran bidrar nu till att få
bort falskt positiva blastlarm.
Diagram 1 visar att antalet ”Blasts?” larm har minskat markant med eMM men
däremot har antalet ”Abn Lympho/L_Blasts?” ökat lite. Detta tyder på att
instrumentet med de nya inställningarna blir bättre på att jämföra information från
de olika scattergrammen och istället larmar ”Abn Lympho/L_Blasts?” och inte
”Blasts?”. Diagrammet visar även att dubblettlarmen minskat med eMM.
18
SLUTSATS
Resultatet visar på att antalet falskt positiva prover minskar med den nya
mjukvaran, men då Sysmex XE-5000 använder sig av fler larm än de tre som
utnyttjats i studien anser författaren att det kan vara av intresse att göra ytterligare
studie. Dessa studier kan vara riktade mot patienter med specifika diagnoser
såsom Kronisk Lymfatisk Leukemi eller Kronisk Myeloisk Leukemi, och se hur
larmen fördelas. Detta för att uppnå större säkerhet i resultatet. Det visas även i
studien att antalet dubblettlarm minskar med den nya mjukvaran.
Enligt processansvarig inom hematologi kan laboratoriet övergå till eMM då
antalet larm minskar betydligt och då de falska larmen minskar så kommer
uppmärksamheten att riktas mot de väsentliga larmen.
19
REFERENSER
1. Sireci, A, Schlaberg, R & Kratz, A (2010) A Method for Optimizing and
Validating Institution Specific Flagging Criteria for Automated Cell
Counters. Arch Pathol Lab Med, 134, 1528-1533
2. Wallace H. Coulter Foundation (2011) Wallace H. Coulter
>http://www.whcf.org/about/wallace-h-coulter< 2011-04-13
3. Kratz, A, Bengtsson, H-S, Jeanne, E. Casey H, Keefe, M. J, Beatrice, H.
G, Grzybek, Y. D, Lewandrowski, B. K & Van Cott, M. E (2005)
Performance Evaluation of the Cellavision DM96 System, WBC
Differentials by Automated Digital Image Analysis Supported by an
Artificial Neural Network. Am J Clin Pathol, 124, 770-781
4. Herklotz, R & Huber, R. A (2001) Precision and Accuracy of the
Leukocyte Differential on the Sysmex XE-2100. Sysmex Journal
International, 11-1, 8-21
5. Sysmex Corporation (2008) Automatisk hematologianalysator XE-5000,
Bruksanvisning. Kobe, Japan
6. Inoue, H (1999) Overview of Automated Hematology Analyzer XE2100TM. Sysmex Journal International, 9-1, 58-64
7. Ruzicka, K, Veitl, M, Thalhammer-Scherrer, R, Schwarzinger, I (2001)
The New Hematology Analyzer Sysmex XE-2100 Performande
Evaluation of a Novel White Blood Cell Differential Technology. Arch
Pathol Lab Med, 125, 391-396
8. Matsumoto, H (1999) The Technology of Reagents in the Automated
Hematology Analyzer Sysmex XE-2100TM – Red Fluorescence Reaction-.
Sysmex Journal International, 9-2, 179-185
9. Linssen, J, Jennisse, V, Hildmann, J, Reisinger, E, Schindler, J, Malchau,
G, Nierhaus, A & Wielchens, K (2007) Identification and Quantification
of High Fluorescence-Stained Lymphocytes as Antibody
Synthesizing/Secreting Cells Using the Automated Routine Hematology
Analyzer XE-2100. Clinical Cytometry Society, 72B, 157-166
10. Sysmex Corporation (2011)
http://www.sysmex.se/files/f1/Image/pic_279/diffch.pdf 2011-03-22
11. Linssen, J and Jennissen, V (2009) Identification of High Fluorescence
Lymphocytes (HFL) Count on the XE-5000 with Efficient Multi-Channel
Messaging (eMM) as Antibody Synthesizing Cells, c.q. Plasma Cells.
Sysmex Journal International, 19-1, 19-25
20
12. Fujimoto, H, Sakata, T, Hamaguchi, Shiga, S, Tohyama, K, Ichiyama, S,
Wang, F & Houwen B (2000) Flow Cytometric Method for Enumeration
and Classification of Reactive Immature Granulocyte Populations.
Cytometry (Communications in Clinical Cytometry), 42, 371-378
13. Sysmex Sverige (2011) Sysmex Academy, Learn and progress.
(Fördjupningsutbildning X-Class).
14. Löwenhav, A (2010) XE-5000 eMM, BF, CM. (Sysmex Solutions)
Sysmex Corporation (opublicerat material)
15. Product Management Sysmex (2009) Customer Bulletin. Product update
XE-5000 eMM SOFTWARE VS 00-06. Tyskland: Sysmex Europe
GmbH.
16. Sysmex Corporation (2009) Sysmex Superuser Training, Metodprinciper.
Hamburg, Tyskland
21
BILAGOR
Bilaga 1a: IMI-scattergram och DIFF-scattergram
Bilaga 1b: DIFF-scattergram
Bilaga 2: Funktionen av algoritm I och II för ”Blasts” med eMM
Bilaga 3: Funktionen av algoritm för ”Abn Lympho/L_Blasts och ”Atypical
Lympho” med eMM
Bilaga 4: Provtagningsdata med nuvarande metod.
Bilaga 5: Provtagningsdata med eMM.
Bilaga 6: Resultatdata för de 39 prover som saknade larm med den nya
mjukvaran.
22
Bilaga 1a
Figur 1 visar hur mogna och omogna celler fördelas i IMI-scattergrammet. På Yaxeln visas radiofrekventa resistensen, det vill säga information om cellernas inre,
exempelvis kärnans storlek. På X-axeln visas förändringarna i
likspänningsresistansen vilken ger information om cellernas storlek. Figur
modifierad från referens 16.
Figur 2 visar hur mogna celler fördelas i DIFF-Scattergrammet. På Y-axeln visas
fluorescens. Desto mer cellerna fluorescerar desto högre upp på Y-axeln hamnar
de (se figur 3). På X-axeln visas side scatter, vilket ger information om cellernas
inre såsom kärnans storlek och mängden granula. Det blå området nere till höger
är en s.k. ghost-skugga där celler som ej fluorescerar hamnar såsom lipidggregat,
trombocytaggregat och erytrocyter vilka ej lyserats av reagenset. Bilden hämtad
från referens 16.
23
Bilaga 1b
Figur 3 visar hur DIFF-scattergrammet ser ut i de fall då omogna celler
förekommer (se röd markering). Bild modifierad från referens 15.
24
Bilaga 2
Figur 1. IMI- och DIFF-scattergram för ”Blasts?” algoritm I. Funktionen av
Algoritm I bygger på att instrumentet larmar för blaster när antalet celler i IMIscattergrammets blastområde är förhöjt samt när antalet celler i IMIscattergrammets IG-område är fler än antalet celler i samma område i DIFFscattergrammet. Bilden modifierad från referens 15.
Figur 2. IMI- och DIFF-scattergram för ”Blasts?” algoritm II. Funktionen av
Algoritm II bygger på att instrumentet larmar för blaster när antalet celler i IMIscattergrammets IG-område är förhöjt och när det finns fler celler i IMIscattergrammets IG-område än i DIFF-scattergrammets IG-område samt då det i
DIFF-scattergrammets d-BI område är för högt cellantal och där finns fler celler
än d-AI området. Bild modifierad från referens 15.
25
Bilaga 3
Figur 1. DIFF- och IMI-scattergram för ”Abn Lympho/L_Blasts?” algoritmen.
Flaggområdet för ”Abn Lympho/L_Blasts?” ligger under 150 på y-axeln i DIFFscattergrammet, det vill säga det måste ligga celler i det området i scattergrammet
för att larmet ”Abn Lympho/L_Blasts” ska uppkomma. Bild modifierad från
referens 15.
Figur 2. DIFF- och IMI-scattergram för ”Atypical Lympho?” algoritmen. Larmet
uppkommer då antalet celler i d-AI2 området i DIFF kanalen är över
instrumentets referensvärde samt att det i d-AI området ska finnas fler celler än i
d-BI området. Larmet uppkommer då det i Lymph/Mono gränsen i
scattergrammet finns förhöjt antal celler och antalet celler överskrider
referensvärdet i förhållande till WBC koncentrationen. Bild hämtad från referens
15.
26
Bilaga 4
Prov
001
002
003
004
005
006
008
010
011
012
014
016
Provt.
Dat+Tid
110307 09.00
110307 08.00
110307 05.50
110307 07.40
110308 10.00
110307 14.30
110308 08.39
110308 10.00
110308 10.59
110309 07.50
110308 09.22
110309 13.10
018 110310 08.00
020 110310 08.30
022 110309 14.30
023 110310 11.30
024
025
026
028
029
030
110310 11.30
110310 14.30
110310 15.00
110311 09.00
110311 10.00
110311 09.20
031
032
033
034
035
110314 05.51
110314 05.20
110314 09.10
110314 08.30
110314 08.50
036 110314 09.10
038 110314 11.30
040 110315 06.00
041 110314 08.40
043 110314 08.30
044 110315 11.20
Nuvarande metod
WBC
Analysdat+tid (10^9/L) Larm
Q-flag
110307 12.44 14.15
Abn Lympho/L_Blasts
90
110307 12.45 8.27
Abn Lympho/L_Blasts
110
110307 12.46 1.44
Blasts
100
110307 12.47 10.46& Abn Lympho/L_Blasts
160
110308 14.04 11.12& Blasts
160
110308 14.05 6.87
Abn Lympho/L_Blasts
90
110308 14.06 7.85
Abn Lympho/L_Blasts
180
110308 14.08 4.70
Abn Lympho/L_Blasts
70
110308 14.08 11.57
Abn Lympho/L_Blasts
110
110309 14.30 11.57
Abn Lympho/L_Blasts
80
110309 14.31 8.59
Abn Lympho/L_Blasts
120
110309 14.32 308.95+ Atypical Lympho
100
Abn Lympho/L_Blasts
300
110310 15.40 6.39
Abn Lympho/L_Blasts
100
110310 15.41 36.86
Blasts
200
110311 14.05 8.21
Atypical Lympho
220
Abn Lympho/L_Blasts
300
110311 14.05 15.77
Atypical Lympho
120
Abn Lympho/L_Blasts
250
110311 14.06 3.46
Abn Lympho/L_Blasts
110
110311 14.07 11.90
Blasts
130
110311 14.07 11.46
Blasts
200
110311 14.08 2.18
Blasts
300
110311 14.09 10.20
Abn Lympho/L_Blasts
100
110311 14.10 7.87
Atypical Lympho
100
Abn Lympho/L_Blasts
170
110314 14.19 1.54
Atypical Lympho
80
110314 14.20 9.06
Abn Lympho/L_Blasts
150
110314 14.20 9.29&
Blasts
300
110314 14.21 5.79
Abn Lympho/L_Blasts
80
110314 14.21 30.64& Blasts
300
Atypical Lympho
300
110314 14.22 33.59& Abn Lympho/L_Blasts
160
110315 14.01 7.94
Blasts
300
110315 14.02 10.59& Blasts
300
Atypical Lympho
300
110315 14.03 11.07
Atypical Lympho
180
110315 14.04 6.81
Blasts
240
110315 14.05 9.94&
Abn Lympho/L_Blasts
140
27
046
047
048
049
051
053
054
055
110314 09.10
110314 14.40
110315 10.40
110315 16.39
110315 17.40
110315 10.10
110316 06.10
110314 09.39
110315 14.06
110315 14.11
110315 14.12
110316 14.10
110316 14.11
110316 14.13
110316 14.13
110316 14.14
056 110316 08.00 110316 14.15
057 110315 11.40 110316 14.15
058
060
061
062
064
065
066
067
068
069
070
110315 15.00
110315 13.50
110315 13.50
110316 08.30
110316 10.00
110316 15.00
110316 14.20
110316 09.50
110317 08.49
110316 14.10
110317 07.50
110316 14.16
110316 14.17
110316 14.18
110316 14.18
110317 14.36
110317 14.37
110317 14.38
110317 14.38
110317 14.39
110317 14.39
110317 14.40
071 110317 10.26 110317 14.41
072
073
075
076
110318 06.20
110318 08.40
110317 18.50
110318 08.18
110318 14.39
110318 14.39
110318 14.41
110318 14.41
077
079
080
081
082
110317 16.20
110321 10.20
110321 12.54
110321 14.30
110321 06.00
110318 14.42
110322 14.21
110322 14.22
110322 14.22
110322 14.23
083 110321 06.30 110322 14.24
085 110321 05.30 110322 14.25
086
087
088
090
110322 07.00
110322 09.00
110322 08.00
110322 08.50
110322 14.26
110322 14.26
110322 14.27
110322 14.28
6.82&
8.90
6.35
7.57
10.33
7.11
13.34&
176.91+
Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Blasts
Atypical Lympho
Abn Lympho/L_Blasts
9.89
Blasts
25.27& Blasts
Atypical Lympho
9.52
Abn Lympho/L_Blasts
6.42
Abn Lympho/L_Blasts
6.01
Blasts
5.69
Abn Lympho/L_Blasts
9.45
Blasts
8.39
Abn Lympho/L_Blasts
15.42
Abn Lympho/L_Blasts
10.56& Blasts
11.06
Abn Lympho/L_Blasts
6.86
Abn Lympho/L_Blasts
300.90+ Blasts
Atypical Lympho
10.58& Blasts
Atypical Lympho
1.05
Blasts
3.26
Blasts
7.47
Abn Lympho/L_Blasts
18.72
Blasts
Atypical Lympho
10.04
Blasts
6.50
Blasts
7.53
Abn Lympho/L_Blasts
3.41
Blasts
5.66
Atypical Lympho
Abn Lympho/L_Blasts
51.71& Blasts
8.02
Blasts
Atypical Lympho
19.96& Blasts
24.62
Blasts
2.04
Abn Lympho/L_Blasts
92.52& Atypical Lympho
28
300
70
80
110
230
70
140
110
300
100
300
150
110
90
150
90
110
130
100
300
80
90
300
300
300
200
120
120
80
130
110
70
300
80
100
180
250
300
220
180
300
170
70
170
091
092
094
095
110322 16.00
110322 08.30
110321 15.30
11323 08.10
110323 14.34
110323 14.35
110323 14.36
110323 14.36
096 110323 09.30 110323 14.37
097 110322 21.00 110323 14.38
098 110322 11.00 110323 14.38
099 110323 08.00 110323 14.39
100
101
102
104
105
110322 16.50
110328 09.10
110328 08.00
110328 05.11
110328 11.10
110323 14.40
110328 15.18
110328 15.18
110328 15.19
110328 15.20
106 110328 09.30 110328 15.21
107 110328 12.30 110328 15.21
109
110
112
113
110329 11.30
110329 05.30
110329 11.00
110330 11.40
110330 14.29
110330 14.30
110330 14.31
110330 14.32
114 110329 12.10 110330 14.32
115 110329 08.20 110330 14.33
116
117
118
119
110329 11.30
110330 06.00
110329 10.10
110329 14.50
110330 14.34
110330 14.34
110330 14.35
110330 14.26
120 110329 11.30 110330 14.37
121 110330 11.10 110330 14.38
122 110329 15.30 110330 14.38
123 110331 07.21 110331 10.02
Abn Lympho/L_Blasts
7.19
Abn Lympho/L_Blasts
14.14
Blasts
11.65
Abn Lympho/L_Blasts
3.89
Atypical Lympho
Abn Lympho/L_Blasts
21.94& Blasts
31.47
Blasts
155.93+ Blasts
Atypical Lympho
24.79& Blasts
Atypical Lympho
9.24
Blasts
19.79
Blasts
13.91
Blasts
16.68& Blasts
5.54&
Atypical Lympho
Abn Lympho/L_Blasts
8.01
Abn Lympho/L_Blasts
134.22+ Atypical Lympho
Abn Lympho/L_Blasts
5.54&
Abn Lympho/L_Blasts
26.89& Blasts
9.03
Abn Lympho/L_Blasts
28.72
Blasts
Atypical Lympho
6.61
Atypical Lympho
Abn Lympho/L_Blasts
7.41
Atypical Lympho
Abn Lympho/L_Blasts
36.98
Blasts
36.80& Blasts
34.77
Abn Lympho/L_Blasts
22.48& Blasts
Atypical Lympho
112.17+ Abn Lympho/L_Blasts
20.64
Blasts
Atypical Lympho
12.14
Blasts
25.15
Abn Lympho/L_Blasts
+ = Värdet utanför angivet referensintervall
& = Korrigerat värde i förhållande till NRBC (kärnförande erytrocyter)
29
300
160
300
80
200
280
120
80
200
120
300
100
300
300
140
300
160
270
120
140
300
70
300
70
300
270
210
240
160
160
300
300
300
300
170
300
300
280
80
100
Bilaga 5
Prov
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Provt.
Dat+Tid
110307 09.00
110307 08.00
110307 05.50
110307 07.40
110308 10.00
110307 14.30
110307 13.30
110308 08.39
110307 15.50
110308 10.00
110308 10.59
110309 07.50
110308 10.14
110308 09.22
110309 08.01
110309 13.10
110310 10.01
110310 08.00
110309 15.50
110310 08.30
110309 15.40
110309 14.30
110310 11.30
110310 11.30
110310 14.30
110310 15.00
110311 09.00
110311 09.00
110311 10.00
110311 09.20
110314 05.51
110314 05.20
110314 09.10
110314 08.30
110314 08.50
36 110314 09.10
37 110313 16.30
eMM (efficient Multichannel Messaging)
WBC
Analysdat+tid (10^9/L) Larm
Q-flag
110307 13.00 14.40
Abn Lympho/L_Blasts
180
110307 13.01 8.47
Abn Lympho/L_Blasts
90
110307 13.01 1.44
Blasts
140
110307 13.02 10.28& Abn Lympho/L_Blasts
40
110308 14.22 11.11&
110308 14.22 6.97
Abn Lympho/L_Blasts
60
110308 14.23 18.38
Abn Lympho/L_Blasts
300
110308 14.24 8.03
Abn Lympho/L_Blasts
80
110308 14.24 6.26
Abn Lympho/L_Blasts
20
110308 14.25 4.81
Abn Lympho/L_Blasts
90
110308 14.25 11.81
Abn Lympho/L_Blasts
70
110309 14.42 11.16
Abn Lympho/L_Blasts
60
110309 14.43 39.93
Abn Lympho/L_Blasts
300
110309 14.43 9.05
Abn Lympho/L_Blasts
20
110309 14.44 7.87
Abn Lympho/L_Blasts
30
110309 14.45 308.24+ Abn Lympho/L_Blasts
300
110310 15.52 6.37&
110310 15.53 6.37
Abn Lympho/L_Blasts
40
110310 15.54 6.72
Abn Lympho/L_Blasts
30
110310 15.54 36.93
Abn Lympho/L_Blasts
300
110310 15.55 3.28
Abn Lympho/L_Blasts
60
110311 14.21 8.31
Abn Lympho/L_Blasts
180
110311 14.22 15.35
Abn Lympho/L_Blasts
270
110311 14.22 3.57
Abn Lympho/L_Blasts
110
110311 14.23 12.09
110311 14.24 11.57
110311 14.24 5.23&
Blasts
300
110311 14.24 2.09
110311 14.25 9.97
Abn Lympho/L_Blasts
80
110311 14.26 7.74
Abn Lympho/L_Blasts
90
110314 14.34 1.50
110314 14.35 9.13
Abn Lympho/L_Blasts
170
110314 14.36 9.23&
110314 14.36 5.80
Abn Lympho/L_Blasts
80
110314 14.37 30.59& Blasts
300
Atypical Lympho
300
110314 14.38 33.05& Abn Lympho/L_Blasts
300
110315 15.39 7.08
30
38 110314 11.30 110315 15.40
39 110315 08.10 110315 15.41
40 110315 06.00 110315 15.41
8.20
2.51
10.82
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
11.31
2.21
6.64
10.04&
8.98
6.90&
8.83
6.41
7.52
12.85
10.14
4.37
7.00
13.54&
162.62+
9.85
25.15&
9.24
7.48
6.34
6.01
5.67
5.87
9.13
8.62
15.31
10.42&
11.10
6.90
300.89+
10.71&
1.00&
3.13
7.58&
7.50
18.60
10.06
2.25
6.43
7.67
3.33
5.54&
110314 08.40
110315 08.10
110314 08.30
110315 11.20
110314 10.20
110314 09.10
110314 14.40
110315 10.40
110315 16.39
110315 18.10
110315 17.40
110315 11.20
110315 10.10
110316 06.10
110314 09.39
110316 08.00
110315 11.40
110315 15.00
110315 13.30
110315 13.50
110315 13.50
110316 08.30
110316 13.30
110316 10.00
110316 15.00
110316 14.20
110316 09.50
110317 08.49
110316 14.10
110317 07.50
110317 10.26
110318 06.20
110318 08.40
110316 14.40
110317 18.50
110318 08.18
110317 16.20
110321 05.50
110321 10.20
110321 12.54
110321 14.30
110321 06.00
110315 15.42
110315 15.43
110315 15.43
110314 15.44
110314 14.45
110315 15.45
110315 15.46
110315 15.46
110316 14.30
110316 14.31
110316 14.31
110316 14.32
110316 14.33
110316 14.33
110316 14.34
110316 14.35
110316 14.35
110316 14.36
110316 14.36
110316 14.37
110316 14.38
110316 14.38
110317 14.51
110317 14.52
110317 14.52
110317 14.53
110317 14.54
110317 14.54
110317 14.55
110317 14.55
110317 14.56
110318 14.53
110318 14.54
110318 14.54
110318 14.55
110318 18.60
110318 14.56
110322 14.39
110322 14.40
110322 14.40
110322 14.41
110322 14.42
31
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Atypical Lympho
Atypical Lympho
Abn Lympho/L_Blasts
Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
60
220
300
300
100
300
170
40
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
40
70
10
30
30
60
50
240
300
Atypical Lympho
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Atypical Lympho
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Blasts
Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
120
40
80
40
Atypical Lympho
Abn Lympho/L_Blasts
Atypical Lympho
Abn Lympho/L_Blasts
30
10
30
100
120
50
40
300
300
80
70
30
60
130
80
270
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
110321 06.30
110321 11.48
110321 05.30
110322 07.00
110322 09.00
110322 08.00
110322 06.20
110322 08.50
110322 16.00
110322 08.30
110321 16.00
110321 15.30
11323 08.10
110323 09.30
110322 21.00
110322 11.00
110323 08.00
110322 16.50
110328 09.10
110328 08.00
110328 09.40
110328 05.11
110328 11.10
110328 09.30
110328 12.30
110328 14.20
110329 11.30
110329 05.30
110329 08.20
110329 11.00
110330 11.40
110329 12.10
110329 08.20
110329 11.30
110330 06.00
110329 10.10
110329 14.50
110329 11.30
110330 11.10
110322 14.42
110322 14.43
110322 14.43
110322 14.43
110322 14.45
110322 14.45
110322 14.46
110322 14.47
110323 14.51
110323 14.52
110323 14.52
110323 14.53
110323 14.53
110323 14.54
110323 14.55
110323 14.55
110323 14.56
110323 14.56
110328 15.32
110328 15.32
110328 15.33
110328 15.34
110328 15.34
110328 15.35
110328 15.36
110330 14.40
110330 14.50
110330 14.51
110330 14.52
110330 14.52
110330 14.53
100330 14.54
110330 14.54
110330 14.55
110330 14.56
110330 14.56
110330 14.57
110330 14.58
110330 14.58
122 110329 15.30 110330 14.59
123 110331 07.21 110331 10.13
52.50&
3.28
8.06
20.14
25.24
1.94
63.54&
93.59
7.48
14.14
12.09
11.66
3.80
21.73&
31.93
156.63+
23.89&
9.07
15.32
13.79
5.72&
16.57
5.67&
7.74
136.89+
10.95
5.45&
26.96&
8.98
9.03
28.56&
6.59
7.37
36.57
36.93&
35.27
23.17
112.80+
20.54
12.07
24.97
Blasts
Atypical Lympho
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
70
300
90
70
120
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
300
170
100
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
20
300
150
Abn Lympho/L_Blasts
300
Blasts
300
Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
300
220
150
300
60
120
300
40
30
300
170
150
Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Abn Lympho/L_Blasts
Blasts
Atypical Lympho
300
300
300
300
300
220
Abn Lympho/L_Blasts
300
+ = Värdet utanför angivet referensintervall
& = Korrigerat värde i förhållande till NRBC (kärnförande erytrocyter)
32
Bilaga 6
Tabell 2. Översikt över de prover som inte larmade med eMM.
Nuvarande inställningar
Analys
QAnalys
Prov dat+tid
Larm
flag dat+tid
110307
Abn
110307
004 12.47
Lympho/L_Blasts
160 13.02
110308
110308
005 14.04
Blasts
160 14.22
110308
Abn
110308
006 14.05
Lympho/L_Blasts
90 14.22
110309
Abn
110309
012 14.30
Lympho/L_Blasts
80 14.42
110309
Abn
110309
014 14.31
Lympho/L_Blasts
120 14.43
110310
Abn
110310
018 15.40
Lympho/L_Blasts
100 15.53
110311
110311
025 14.07
Blasts
130 14.23
110311
110311
026 14.07
Blasts
200 14.24
110311
110311
028 14.08
Blasts
300 14.24
110314
110314
031 14.19
Atypical Lympho
80 14.34
110314
110314
033 14.20
Blasts
300 14.36
110315
110315
038 14.01
Blasts
300 15.40
110315
110314
046 14.06
Blasts
300 15.45
110315
Abn
110315
047 14.11
Lympho/L_Blasts
70 15.46
110316
Abn
110316
049 14.10
Lympho/L_Blasts
110 14.30
110316
Abn
110316
051 14.11
Lympho/L_Blasts
230 14.31
110316
Abn
110316
053 14.13
Lympho/L_Blasts
70 14.33
110316
110316
056 14.15
Blasts
100 14.35
110316
Abn
110316
058 14.16
Lympho/L_Blasts
110 14.36
110316
Abn
110316
060 14.17
Lympho/L_Blasts
90 14.37
110316
110316
061 14.18
Blasts
150 14.38
33
eMM
Larm
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Qflag
40
40
60
60
20
40
20
30
20
40
10
30
50
40
40
40
30
062
064
065
068
069
075
076
077
079
083
094
097
099
100
102
112
116
122
110316
14.18
110317
14.36
110317
14.37
110317
14.39
110317
14.39
110318
14.41
110318
14.41
110318
14.42
110322
14.21
110322
14.24
110323
14.36
110323
14.38
110323
14.39
110323
14.40
110328
15.18
110330
14.31
110330
14.34
110330
14.38
Abn
Lympho/L_Blasts
90
Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Blasts
Atypical Lympho
110
130
80
90
80
130
110
Blasts
70
Blasts
300
Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
300
Blasts
Blasts
Atypical Lympho
80
300
100
Blasts
300
Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
140
Blasts
300
Blasts
80
80
70
34
110316
14.38
110317
14.52
110317
14.52
110317
14.54
110317
14.55
110318
14.55
110318
18.60
110318
14.56
110322
14.40
110322
14.42
110323
14.53
110323
14.55
110323
14.56
110323
14.56
110328
15.32
110330
14.52
110330
14.55
110330
14.59
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
Abn
Lympho/L_Blasts
30
40
30
50
40
30
Abn
Lympho/L_Blasts
20
Abn
Lympho/L_Blasts
30