Läkemedelsbehandling av
högt blodsocker vid
typ 2 diabetes
En rekommendation av DIAREG*
* DIAREG, ett nätverk av läkemedelskommittéernas expertgrupper
för diabetes i Uppsala-Örebroregionen
Behandlingsalgoritm ”Normalfallet – flertalet patienter”
Metformin
Tillägg av NPH-insulin
och/eller
Sulfonureid, SU
Val av kompletterande/annan tilläggsbehandling
utefter patientens mål, önskemål och förutsättningar
Utan prioriteringsordning
DPP-4-hämmare
GLP-1-analog
Insulin flerdos
Mixinsulin
Sitagliptin – Januvia
Linagliptin – Trajenta
Lixisenatid – Lyxumia
Liraglutid – Victoza
HbA1c-sänkning
6-8 mmol/mol
HbA1c-sänkning
10-15 mmol/mol
Effektiv
HbA1c-sänkning
Effektiv
HbA1c-sänkning
Viktneutralt
Viktnedgång, 3-4 kg
Flexibelt
Låg flexibilitet
Låg hypoglykemirisk
Låg hypoglykemirisk
Hypoglykemirisk
Hypoglykemirisk
Kardiovaskulära
säkerhetsdata finns
(sitagliptin)
Fördel vid BMI > 35
Ofta viktuppgång
Ofta viktuppgång
Gastrointestinala
bieffekter
Lång erfarenhet
Kardiovaskulära säkerhetsdata finns
(lixisenatid)
Glitazon
SGLT2-hämmare
Pioglitazon – Actos
Empagliflozin – Jardiance
Dapagliflozin – Forxiga
HbA1c-sänkning cirka 10 mmol/mol
Låg hypoglykemirisk
Vid uttalad insulinresistens
Beakta risk för: Viktuppgång, hjärtsvikt
perifera frakturer (kvinnor) och
makulaödem
Preparatet är aktuellt för ett fåtal patienter
HbA1c-sänkning cirka 10 mmol/mol
Viktnedgång 2-3 kg
Låg hypoglykemirisk
Urogenitala infektioner
Beakta risk för ketoacidos
Kardiovaskulära säkerhetsdata finns
(empagliflozin)
Övervikt/fetma kräver särskilda överväganden vid behandlingsval
Övervikt och fetma är vanligt vid typ 2 diabetes. Läkemedel med låg risk för viktuppgång bör väljas. Gränsdragningen är svår och måste göras individuellt. Läkemedlen bör utvärderas avseende
både HbA1c och viktpåverkan, se nedan.
Följande läkemedel ger låg risk för viktuppgång och i vissa fall möjlighet även till viktnedgång:
• Metformin – förstahandsval, viktneutralt.
• DPP-4-hämmare – viktneutrala.
Utvärdera efter 3–6 månader. HbA1c bör ha minskat 6 mmol/mol senast efter 6 månader.
• GLP-1-analoger ger 3–4 kg viktnedgång i genomsnitt.
Utvärdera efter 3–6 månader. HbA1c bör ha minskat 10 mmol/mol och/eller
en viktnedgång på 3 % av utgångsvikten senast efter 6 månader.
• SGLT2-hämmare ger 1–2 kg viktnedgång i genomsnitt.
Utvärdera efter 3–6 månader. HbA1c bör ha minskat minst 6 mmol/mol.
Behandlingsalgoritm
”Alternativ till Metformin hos patienter med nedsatt njurfunktion”
Alternativ till Metformin vid nedsatt njurfunktion
DPP-4-hämmare
Insulin
Repaglinid
Linagliptin – Trajenta,
kan användas utan
dosjustering
Samtliga sorter
kan användas
Dosjustering vid
eGFR < 30 ml/min
och överväg utsättning
Långsammare
elimination – lägre doser
Sitagliptin – Januvia,
kan användas med
dosjustering (se FASS)
Risk för hypoglykemi
Risk för hypoglykemi
Lämpliga läkemedel för de mest sjuka äldre
Lämpliga läkemedel för de mest sjuka äldre
Insulin
DPP-4-hämmare
Använd enkla regimer och i första
hand NPH-insulin vid typ 2 diabetes
Ingen stor erfarenhet hos de mest
sjuka äldre, men låg risk för hypoglykemi och enkla att administrera
Beakta eventuell njurfunktionsnedsättning
Lägre elimination – lägre doser
Risk för hypoglykemi
Linagliptin – Trajenta,
kan användas utan dosjustering vid
nedsatt njurfunktion
Sitagliptin – Januvia,
kan användas med dosjustering vid
nedsatt njurfunktion (se FASS)
Socialstyrelsen definierar de mest sjuka äldre som personer över 65 år som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom och till följd av detta
behov av omfattande sjukvård och/eller omsorg.
Ett rimligt HbA1c-mål kan vara uppemot 70 mmol/mol för personer där symtomfrihet är viktigare än att förebygga komplikationer. Detta kan gälla för personer i hög ålder, med kort förväntad överlevnad (< 5 år) och/eller flera samtidiga svåra sjukdomar. Ett HbA1c-värde på 70
mmol/mol motsvarar ett medelplasmaglukos på cirka 11 mmol/l.
OBS.
Vid typ 1 diabetes bör man fortsätta med insulin i flerdosregim. Om följsamheten är dålig eller
vid svårighet att administrera insulin kan man överväga behandling med mix-insulin. Beakta att
äldre kan få symtom på hypoglykemi senare och vid lägre glukosvärden!
Ökad risk för/vid hypoglykemi
kräver särskilda överväganden vid behandlingsval
Hypoglykemirisken är viktig att beakta för t ex yrkesförare, skiftarbetare, fysiskt mycket aktiva
personer, personer med rädsla för hypoglykemi samt personer med nedsatt njurfunktion.
Följande läkemedel ger låg risk per se för hypoglykemi:
• Metformin
• DPP-4-hämmare
• GLP-1-analoger
• SGLT2-hämmare
• Glitazon
OBS. Kombinationer av olika glukossänkande läkemedel kan öka risken för hypoglykemi!
I DIAREG-nätverket ingår följande personer:
Nahar Al-Baroodi, Läkemedelskommittén, Region Gävleborg
Vibeke Bergmark, Läkemedelskommittén, Landstinget Sörmland
Lena Bixo, Läkemedelskommittén, Landstinget Västmanland
Per-Ola Carlsson, Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län
Peter Hallgren, Läkemedelskommittén, Landstinget Dalarna
Stefan Jansson, Läkemedelskommittén, Region Örebro län
Johan Jendle, Läkemedelskommittén, Landstinget i Värmland
Bernt Johansson, Läkemedelskommittén, Region Gävleborg
Ruusu Ketonen, Läkemedelskommittén, Landstinget Dalarna
Erik Schvarcz, Läkemedelskommittén, Region Örebro län
