Läkemedelsbehandling av högt blodsocker vid typ 2 diabetes En rekommendation av DIAREG* * DIAREG, ett nätverk av läkemedelskommittéernas expertgrupper för diabetes i Uppsala-Örebroregionen Behandlingsalgoritm ”Normalfallet – flertalet patienter” Metformin (se sid 27)* Tillägg av NPH-insulin och/eller Sulfonureid, SU (se sid 21)* (se sid 28)* Val av kompletterande/annan tilläggsbehandling utefter patientens mål, önskemål och förutsättningar Utan prioriteringsordning DPP-4-hämmare (se sid 30)* GLP-1-analog (se sid 29)* Insulin flerdos Mixinsulin (se sid 22)* Sitagliptin – Januvia Linagliptin – Trajenta Lixisenatid – Lyxumia Liraglutid – Victoza HbA1c-sänkning 6-8 mmol/mol HbA1c-sänkning 10-15 mmol/mol Effektiv HbA1c-sänkning Effektiv HbA1c-sänkning Viktneutralt Viktnedgång, 3-4 kg Flexibelt Låg flexibilitet Låg hypoglykemirisk Låg hypoglykemirisk Hypoglykemirisk Hypoglykemirisk Kardiovaskulära säkerhetsdata finns (sitagliptin) Fördel vid BMI > 35 Ofta viktuppgång Ofta viktuppgång Gastrointestinala bieffekter Lång erfarenhet Kardiovaskulära säkerhetsdata finns (lixisenatid) Glitazon (se sid 32)* SGLT2-hämmare (se sid 32)* Pioglitazon – Actos Empagliflozin – Jardiance Dapagliflozin – Forxiga HbA1c-sänkning cirka 10 mmol/mol Låg hypoglykemirisk Vid uttalad insulinresistens Beakta risk för: Viktuppgång, hjärtsvikt perifera frakturer (kvinnor) och makulaödem Preparatet är aktuellt för ett fåtal patienter HbA1c-sänkning cirka 10 mmol/mol Viktnedgång 2-3 kg Låg hypoglykemirisk Urogenitala infektioner Beakta risk för ketoacidos Kardiovaskulära säkerhetsdata finns (empagliflozin) * Se Rekommenderade läkemedel 2016–2017, Läkemedelskommittén Region Örebro län. Övervikt/fetma kräver särskilda överväganden vid behandlingsval Övervikt och fetma är vanligt vid typ 2 diabetes. Läkemedel med låg risk för viktuppgång bör väljas. Gränsdragningen är svår och måste göras individuellt. Läkemedlen bör utvärderas avseende både HbA1c och viktpåverkan, se nedan. Följande läkemedel ger låg risk för viktuppgång och i vissa fall möjlighet även till viktnedgång: • Metformin – förstahandsval, viktneutralt. • DPP-4-hämmare – viktneutrala. Utvärdera efter 3–6 månader. HbA1c bör ha minskat 6 mmol/mol senast efter 6 månader. • GLP-1-analoger ger 3–4 kg viktnedgång i genomsnitt. Utvärdera efter 3–6 månader. HbA1c bör ha minskat 10 mmol/mol och/eller en viktnedgång på 3 % av utgångsvikten senast efter 6 månader. • SGLT2-hämmare ger 1–2 kg viktnedgång i genomsnitt. Utvärdera efter 3–6 månader. HbA1c bör ha minskat minst 6 mmol/mol. Behandlingsalgoritm ”Alternativ till Metformin hos patienter med nedsatt njurfunktion” Alternativ till Metformin vid nedsatt njurfunktion DPP-4-hämmare (se sid 30)* Insulin Repaglinid (se sid 31)* Linagliptin – Trajenta, kan användas utan dosjustering Samtliga sorter kan användas Dosjustering vid eGFR < 30 ml/min och överväg utsättning Långsammare elimination – lägre doser Sitagliptin – Januvia, kan användas med dosjustering (se FASS) Risk för hypoglykemi Risk för hypoglykemi Lämpliga läkemedel för de mest sjuka äldre Lämpliga läkemedel för de mest sjuka äldre Insulin (se sid 21)* DPP-4-hämmare (se sid 30)* Använd enkla regimer och i första hand NPH-insulin vid typ 2 diabetes Ingen stor erfarenhet hos de mest sjuka äldre, men låg risk för hypoglykemi och enkla att administrera Beakta eventuell njurfunktionsnedsättning Lägre elimination – lägre doser Risk för hypoglykemi Linagliptin – Trajenta, kan användas utan dosjustering vid nedsatt njurfunktion Sitagliptin – Januvia, kan användas med dosjustering vid nedsatt njurfunktion (se FASS) Socialstyrelsen definierar de mest sjuka äldre som personer över 65 år som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom och till följd av detta behov av omfattande sjukvård och/eller omsorg. Ett rimligt HbA1c-mål kan vara uppemot 70 mmol/mol för personer där symtomfrihet är viktigare än att förebygga komplikationer. Detta kan gälla för personer i hög ålder, med kort förväntad överlevnad (< 5 år) och/eller flera samtidiga svåra sjukdomar. Ett HbA1c-värde på 70 mmol/mol motsvarar ett medelplasmaglukos på cirka 11 mmol/l. OBS. Vid typ 1 diabetes bör man fortsätta med insulin i flerdosregim. Om följsamheten är dålig eller vid svårighet att administrera insulin kan man överväga behandling med mix-insulin. Beakta att äldre kan få symtom på hypoglykemi senare och vid lägre glukosvärden! * Se Rekommenderade läkemedel 2016–2017, Läkemedelskommittén Region Örebro län. Ökad risk för/vid hypoglykemi kräver särskilda överväganden vid behandlingsval Hypoglykemirisken är viktig att beakta för t ex yrkesförare, skiftarbetare, fysiskt mycket aktiva personer, personer med rädsla för hypoglykemi samt personer med nedsatt njurfunktion. Följande läkemedel ger låg risk per se för hypoglykemi: • Metformin • DPP-4-hämmare • GLP-1-analoger • SGLT2-hämmare • Glitazon OBS. Kombinationer av olika glukossänkande läkemedel kan öka risken för hypoglykemi! I DIAREG-nätverket ingår följande personer: Nahar Al-Baroodi, Läkemedelskommittén, Region Gävleborg Vibeke Bergmark, Läkemedelskommittén, Landstinget Sörmland Lena Bixo, Läkemedelskommittén, Landstinget Västmanland Per-Ola Carlsson, Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län Peter Hallgren, Läkemedelskommittén, Landstinget Dalarna Stefan Jansson, Läkemedelskommittén, Region Örebro län Johan Jendle, Läkemedelskommittén, Landstinget i Värmland Bernt Johansson, Läkemedelskommittén, Region Gävleborg Ruusu Ketonen, Läkemedelskommittén, Landstinget Dalarna Erik Schvarcz, Läkemedelskommittén, Region Örebro län