GÖTEBORG STAD: Lundby och Västra Hisingen
BEDÖMNINGSMALL – avvikelser inom hälso- och sjukvård
Inledning
Som stöd vid bedömning av allvarlighetsgraden för en avvikelse kan nedanstående
beslutsmatris användas. Den baserar sig på den beslutsmatris som finns i handboken för
patientsäkerhetsarbete “Riskanalys & händelseanalys” utgiven av Socialstyrelsen.
Metoden bygger på att man dels bedömer allvarlighetsgraden för händelsen men också
tar hänsyn till hur sannolikt det är att det händer igen. En händelse som kunde ha
skadat en person men som lyckligtvis inte gjorde det (tillbud) ska värderas på samma
sätt som om den hade skadat personen.
Beslutsmatrisen i detta dokument är anpassad med exempel utifrån den kommunala
hälso- och sjukvårdens perspektiv.
Ansvaret för fortsatt utredning utgår ifrån vilken kategori avvikelsen hamnar i.
Se även särskilda riktlinjer för avvikelser och rapporter
Som stöd vid bedömningen av allvarlighetsgraden kan exemplen på följande sida
användas som vägledning.
Katastrofal (4)
Betydande (3)
Måttlig (2)
Mindre (1)
Mycket stor (4)
4
4
2-3
2
Stor (3)
4
3
2
1
Liten (2)
4
3
2
1
Mycket liten (1)
4
3
2
1
Allvarlighetsgrad
Sannolikhet för upprepande
Kan inträffa varje dag
Kan inträffa varje vecka
Kan inträffa varje månad
Kan inträffa en gång/år
2012-01-01
Stöd vid bedömning av allvarlighetsgrad vid avvikelser inom hälso- och sjukvård
Vad blev konsekvensen för den enskilde eller fanns det stor risk för att händelsen skulle ha kunnat orsaka denna konsekvens?
Läkemedel
Katastrofal (4)
Betydande (3)
Måttlig (2)
Mindre (1)
Uteblivet läkemedel/felaktigt givet
läkemedel som leder till att
läkarkontakt tas och/eller byte av
vårdform
Två eller fler dagars uteblivna
doser
-
Involverat läkemedel ex:
insulin
blodförtunnande
kramplösande, och/eller krampförebyggande
-
Vård/behandling
-
Fall
Medicinteknisk
produkt
Personliga hjälpmedel
Produkter för
behandling,
provtagning, mätning
etc.
-
-
Uteblivet
läkemedel/felaktigt givet
läkemedel som leder till:
dödsfall
självmord
stor bestående fysisk eller
psykisk
funktionsnedsättning
Utebliven/fördröjd
behandling som leder till
dödsfall
självmord
åtgärd på fel patient
stor bestående fysisk eller
psykisk
funktionsnedsättning
Fall som leder till:
dödsfall
stor bestående
funktionsnedsättning
Produkt används på fel
sätt eller för fel ändamål
och leder till
dödsfall
stor bestående
funktionsnedsättning
utebliven/fördröjd
behandling som leder till att
läkarkontakt måste tas
utebliven/fördröjd
behandling som leder till byte av
vårdform
-
Fall som leder till ex:
fraktur
omfattande sårskador
måttlig bestående
funktionsnedsättning
Fall ur lyftsele
Produkt används på fel sätt eller
för fel ändamål och leder till att
läkarkontakt tas och/eller att byte
av vårdform är nödvändigt
•
Produkten går sönder
på grund av konstruktionsfel eller
bristande underhåll
-
Uteblivet läkemedel/
felaktigt givet läkemedel som
leder till märkbar konsekvens för
vårdtagaren ex:
smärta
oro
ökad vätskeansamling
sömnsvårigheter
förstoppning
Flera uteblivna doser under en dag
SSK insats krävs
Utebliven/fördröjd
behandling som leder till
övergående funktionsnedsättning
-
Fall som leder till:
mindre sårskada
mjukdelsskada
vårdtagaren klagar på smärta
vårdtagaren är påverkad efter fallet
SSK insats krävs
Produkt används på fel sätt eller
för fel ändamål och leder till
mindre sårskada
mjukdelsskada
vårdtagaren klagar på smärta
vårdtagaren är påverkad efter fallet
SSK informeras –
ingen åtgärd vidtas
Utebliven/fördröjd
behandling utan märkbar
skada/smärta
AT/SG/SSK informeras, ingen
åtgärd vidtas
AT/SG/SSK insats krävs
-
Uteblivet läkemedel/
felaktigt givet läkemedel utan
märkbar konsekvens för
vårdtagaren
Fall som inte leder till
någon skada/smärta
SSK informeras ingen åtgärd vidtas
Produkt används
på fel sätt eller för fel ändamål
utan märkbar konsekvens för
vårdtagaren
SSK insats krävs
Fall ur lyftsele
2012-01-01
