Öron-, näs- och halssjukdomar

Öron-, näs- och halssjukdomar
Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan Primärvården
och Akademiska sjukhuset
För Akademiska sjukhuset
St-läkare Karl Sandström, öron-, näs- och halssjukdomar
018-611 00 00 vx.
För Primärvården
Husläkare Svante Svensson, Fålhagens läkarmottagning
018-18 34 45.
Fastställt i mars 2010.
Revideras senast i september 2012
Innehåll
Inledning
Tidsaspekter på remiss 3
7
Knöl på halsen 4
Falsk krupp hos barn
5
Akut media otit hos barn
6
Sekretorisk mediaotit hos barn 8
Akut bakteriell rinosinuit hos vuxna
9
Barn och bakteriell rinosinuit
10
Näsfraktur
11
Yrsel
12
13
Sväljningsproblem
16
Heshet 17
Akut perifer facialispares
18
Tonsillbesvär
Inledning
Detta vårdprogram har utarbetats i samarbete mellan primärvården och
öron-, näs- och halskliniken vid Akademiska sjukhuset med syfte att optimera omhändertagandet av patienter som söker för öron-, näs- och halssjukdomar.
Under rubriken ”Vårdnivå” anges till vilken sjukhusspecialitet som patienten
bör remitteras till, patienter som inte uppfyller kriterierna för remiss handläggs därmed av primärvården.
Tidsaspekter på remiss
ÖNH – akut remiss
Kvälls- och nattetid samt helger bör remittenten kontakta ÖNH-jouren
innan patienten sänds till sjukhuset.
ÖNH – inom 12 timmar
Kvälls- och nattetid samt helger bör remittenten kontakta ansvarig sjuksköterska på ÖNH-kliniken (018-6115346) för en bokad tid till patienten.
ÖNH – ej akut remiss
Remissen bedöms enligt rutin och patienten kallas utifrån remissbedömarens bedömning.
Knöl på halsen
Vissa tillstånd dominerar i olika åldersgrupper.
Barn
Ospecifika lymfadeniter är mycket vanliga och kan lämna kvarstående
palpabla adeniter.
Laterala och mediala halscystor är anläggningsanomalier som kan härbärgera
upprepade infektioner.
Atypiska mykobakterier drabbar ett fåtal barn.
20–40 år
Lymfom, tyreoideatumörer, spottkörteltumörer. Även anläggningsanomalier.
Äldre
Maligna tumör dominerar, vanligen metastas.
Diagnos och utredning
Expektans utredningsmässigt är försvarbar hos framför allt yngre individer
om en sannolik infektiös orsak påvisats, om körteln ej ökar i storlek vid
kontroll efter 14 dagar och vid ytterligare kontroll efter fyra till sex veckor minskat
i storlek.
Utredningen bör drivas aktivt om körteln sitter på nedre delen av halsen,
om den är fixerad till omgivningen eller större än två cm. Allmänsymtom
med viktnedgång, feber över 38,5oC i mer än 10 dagar liksom hilusförstoring på lungröntgen indikerar också snar utredning.
Vårdnivå
ÖNH – ej akut remiss
• Ospecifika lymfadeniter som inte svarat på behandling.
• Övriga resistenser.
Falsk krupp hos barn
Falsk krupp, eller pseudokrupp, är den vanligaste orsaken till högt luftvägshinder hos barn under 6 år. Pojkar är mer utsatta än flickor.
Insjuknandet föregås ofta av en virusorsakad övre luftvägsinfektion,
vanligen orsakad av parainfluenzae-virus.
Vid falsk krupp uppstår ett ödem i vävnaden under stämbanden. Detta
leder till en förträngning av luftvägen i barnets redan tidigare relativt
trånga larynx.
Diagnos och utredning
Barnet insjuknar vanligen kvälls- eller nattetid (sängläge bidrar till den
subglottiska svullnaden) med skällhosta, ev heshet och andningshinder
med inspiratorisk stridor. Inga direkta sväljningssvårigheter.
Om bilden är uttalad ses indragningar i jugulum och av bröstkorgen.
Om andningshindret är kraftigt - uttalad subglottisk svullnad - kan den
typiska skällhostan och i grava fall även den inspiratoriska stridorn minska
i intensitet!
Vid indirekt laryngoskopi finner man en normal epiglottis.
Vårdnivå
ÖNH – akut remiss
• Påtaglig stridor och andningspåverkan, cyanos.
• Vid tveksam eller utebliven effekt av given behandling.
Om barnet fortfarande är påtagligt andningspåverkat ska läkare medfölja
i ambulansen.
• Vid misstanke om främmande kropp, laryngotrakeit, epiglottit eller
annan infektion med påverkan på luftvägen.
Akut mediaotit hos barn
Akut mediaotit (AOM, öroninflammation) definieras allmänt som en akut,
kortvarig, kliniskt styrkt inflammation i mellanörat.
Bakterier påvisas i cirka 70%.
Diagnos och utredning
AOM yttrar sig i regel som plötslig öronvärk, ofta i samband med en övre
luftvägsinfektion. Öronflytning kan förekomma som tecken på att det gått
hål på trumhinnan.
Diagnosen akut mediaotit baseras på det otoskopiska fyndet. Anamnes
och symtom enbart ger ett osäkert underlag för diagnos.
Det finns sällan medicinska skäl att undersöka ett icke allmänpåverkat
barn med misstänkt akut öroninflammation under kvälls- eller nattetid. Om
ett barn över 2 år blir besvärsfritt under väntetiden behöver undersökning
inte göras.
På barn över 2 år utan allmänpåverkan/hög feber eller perforerad trumhinna kan man avvakta med antibiotikabehandling.
Vårdnivå
ÖNH – akut remiss
• Vid misstänkt komplikation som akut mastoidit, meningit, facialis pares, tromboflebit i sinus sigmoideus.
• Yrsel vid otit, labyrintit.
ÖNH – inom 12 timmar
• Barn yngre än 6 månader, framför allt vid terapisvikt.
• Svår smärta som kvarstår mer än 24 timmar efter insatt terapi.
• Ensidig dövhet med otit på hörande örat.
ÖNH – ej akut remiss
• Upprepade recidivotiter.
• Tidigare känd hörselskada.
• Patient som tidigare genomgått öronkirurgi eller har plaströr genom trumhinnan.
• Trumhinnepatologi (exempelvis kvarstående trumhinneperforation, kraftig retraktion eller atticuspolyp) eller oklara otoskopifynd.
• Vid misstanke om kvarstående hörselnedsättning.
Sekretorisk mediaotit hos barn
Bakgrund
Sekretorisk otitis media (SOM) eller otosalpingit är ett vanligt tillstånd hos
barn i samband med övre luftvägsinfektion och/eller efter en akut mediaotit. Vanligast mellan 2 och 5 års ålder.
Hörseln är vanligen nedsatt i varierande grad. Spontanläkning ses i mycket
hög frekvens.
Diagnos och utredning
Anamnes på övre luftvägsinfektion och/eller akut mediaotit. Tecken på luftvägsallergi penetreras liksom förekomst av ”sniffningsbeteende”.
Otoskopi visar synligt sekret i mellanörat eller förtjockad, ej buktande,
eventuellt kärlinjicerad trumhinna med rosa, grå, eller gulskimrande färg.
Rörligheten av trumhinnan är nedsatt eller helt upphävd.
En bedömning av hörseln görs (anamnes, samtal med barnet, observation
av dess beteende) och den språkliga utvecklingen.
Tympanometri är en värdefull diagnostisk undersökning.
Vårdnivå
ÖNH – ej akut remiss
• Social hörselpåverkan.
• Kvarstående SOM med anamnestisk bilateral hörselnedsättning
vid tremånaderskontroll.
• Kvarstående SOM utan hörselpåverkan vid 6 månaders kontroll.
• Utveckling mot permanent retraktionspatologi av trumhinnan
(retraktionsfickor – pexi till mellanörats medialvägg).
Akut bakteriell rinosinuit hos vuxna
Rinosinuit definieras traditionellt som ett inflam­mationstillstånd i näsa och
bihålesystem som kan ha flera orsaker. Symtom och kliniska undersökningsfynd kan inte säkert förutsäga eller utesluta att det föreligger en bakteriell
rinosinuit.
Spontanläkning vid sporadisk bakteriell rinosinuit är vanlig.
Diagnos och utredning
Bakteriell rinosinuit diagnostiseras säkrast med punk­tion/aspiration och
odling från aspiratet.
Fynd av bakterier vid nasofarynxodling har lågt prediktivt värde.
Symtom och kliniska undersökningsfynd kan inte säkert förutsäga om det
föreligger en bakteriell ri­nosinuit eller utesluta diagnosen.
I tveksamma fall eller om patienten har haft uppre­pade episoder kan i 1:a
hand lågdos CT-sinus genomföras. Fynd av vätska i maxillar- och eventuellt
i frontalsi­nus talar för rinosinuit, men säger inget om etiologin.
Enbart fynd av slemhinnesvullnad vid röntgen ger inget belägg för diagnosen akut bak­teriell rinosinuit. Frånvaro av patologiska röntgeno­logiska
fynd utesluter bakteriell rinosinuit.
Vårdnivå
ÖNH – akut remiss
• Vid tecken på komplikation såsom spridning utanför sinus med
svullnad eller ödem i ansikte, hög feber samt allmänpåverkan.
ÖNH – inom 12 timmar (dagtid)
• Vid fortsatta besvär trots byte av antibiotika.
• Vid persisterande rinosinuit.
• Vid misstanke om dental sinuit.
Diagnosen bör ha stärkts med lågdos CT sinus.
Barn och bakteriell rinosinuit
Diagnos och utredning
Hos barn i förskoleåldern är symtomen ospecifika; feber, snuva, hosta,
gnällighet och nedsatt aptit. I normalfallet kan varken anamnes eller status
bidra till diagnostiken av okomplicerad bakteriell rinosinuit.
Det finns inget övertygande vetenskapligt stöd för att antibiotikabehandla okom­plicerad bakteriell rinosinuit hos barn i förskoleål­dern.
Från skolåldern börjar symtom, diagnostik och be­handling mer och mer
att likna den vuxnes.
Vårdnivå
ÖNH – akut remiss
• Vid misstanke om etmoidit.
ÖNH – ej akut remiss
• Långvarig konstant nästäppa med eller utan snuva där allergi
har uteslutits.
• Vid ensidiga symtom där främmande kropp misstänkas.
• Persisterande rinosinuit.
10
Näsfraktur
Bakgrund
Frakturer på näsans ben är mycket vanligt. Lågenergivåld ger i allmänhet
en näsbensfraktur med inpressning och deviation medan högenergivåld kan
ge komminuta frakturer och dislokation av septum och/eller septumfrakturer.
Diagnos och utredning
Diagnosen näsfraktur är i huvudsakligen klinisk.
Felställning, krepitationer/ruckbara fragment, ömhet vid palp är typiska fynd.
Svullnad är vanligt och försvårar i allmänhet bedömningen i akutskedet.
Vid bedömning av en nässkada skall inspektion och palpation göras av
nässeptum för att utesluta septumhematom. Obehandlat kan det leda till
abscessbildning och efterföljande nedsmältning av brosket.
Efter några dagar kan man bättre bedöma om det verkligen föreligger en
sned näsa eller om det endast varit fråga om en svullnad vid det akuta skedet.
Bilddiagnostik i form av slätröntgen eller CT tillför i normalfallet inget
till den kliniska bedömningen och bör ej rutinmässigt utföras. Vid tveksamhet görs en ny bedömning av patienten när svullnaden lagt sig något.
Om det finns misstanke om andra ansiktskelettskador bör CT utföras
med denna frågeställning.
Vårdnivå
ÖNH – akut remiss
• Omfattande sårskador eller öppen isolerad näsfraktur.
ÖNH – inom 12 h
• Vid septumhematom.
• Vid misstanke om septumfraktur.
• Vid misstänkt näsfraktur med felställning – 3-4 dagar efter traumat.
Kirurgakut - akut remiss
• Vid trauma med misstanke om andra ansiktsskelettskador.
11
Yrsel
Bakgrund
Yrsel är en illusion av rörelse, ofta ledsagad av nystagmus. Det är för patienten ett oroande, men oftast ofarligt symtom.
Besvären kan yttra sig på flera sätt alltifrån en diskret känsla av ostadighet, vinglighet eller gungning till en intensiv känsla av rotation med illamående och kräkningar.
Yrsel klassificeras som antingen labyrintär/perifer eller icke labyrintär/
central.
Labyrintär (otogen) yrsel beror på rubbningar i innerörats balansdel eller
vestibularisnerven (första neuronet). Karakteristiskt för denna yrselform är
den intensiva karusellkänslan, där föremålen tycks rotera runt kroppen, så
kallad äkta yrsel. Samtidig nystagmus föreligger ”alltid”, mer eller mindre
tydlig.
Den vanligaste orsaken till icke labyrintär yrsel är muskelspänningar i till
exempel nacken och/eller stress som leder till spänningsyrsel. Andra orsaker
är cirkulationsrubbningar eller andra störningar i hjärnstam och lillhjärna.
Diagnos och utredning
Förutom anamnes och allmänstatus bör ett neurologstatus, inklusive prövning av kranialnervsfunktioner, och öronundersökning ingå i den primära
utredningen. Om möjligt utförs ett hörselprov.
Vårdnivå
Medicin – akut remiss
• Vid samtidiga andra neurologiska funktionsstörningar.
• Vertikal nystagmus eller nystagmus som ökar vid fixation talande för
icke-labyrintär yrselgenes.
12
ÖNH – akut remiss
• Patienter med nystagmus och svår yrsel (upprepade kräkningar) utan andra neurologiska bortfallsymtom där symtomen inte är typiska för godartad lägesyrsel.
• Akut eller kronisk otit med nytillkommen yrsel.
ÖNH – ej akut remiss
• Svår godartad lägesyrsel, eller yrselsymtom som inte viker på 3–4 veckor.
• Yrsel tillsammans med asymmetrisk hörselnedsättning.
• Misstänkt Mènieres sjukdom.
Tonsillbesvär
Faryngotonsillit
Cirka 40% faryngotonsilliter av orsakas av Streptococcus pyogenes (S.p)
(Betahemolytiska streptokocker grupp A, GAS). I hälften av fallen är orsaken virus och i en mindre del andra bakterier.
Diagnos och utredning
Den akuta faryngotonsilliten debuterar plötsligt med sväljningssmärtor och
halsont, ofta med utstrålning mot öronen. I svalget noteras rodnade tonsiller.
Vid uttalad smärta och sväljningssvårigheter bör inspektion omfatta även
epiglottis.
Många patienter som söker för halsont har symtom som är virusorsakade,
till exempel hosta, snuva, heshet, generell lymfadenopati eller blåsor i gommen.
Om samtliga så kallade Centorkriterier enligt nedan är uppfyllda blir
sensitivitet och specificitet för S.p-infektion upp till 75%:
•
•
•
•
Feber ≥38,5 grader
Ömmande käkvinkeladeniter
Beläggningar på tonsillerna
Frånvaro av hosta
Etiologisk diagnostik bör utföras vid tveksamhet.
13
Små barn
Hos barn under två år är faryngotonsillit ej ett framträdande fynd vid S.pinfektion vilket försvårar den kliniska diagnostiken. För S.p-genes talar
samtidig förekomst av impetigo och varig snuva med såriga näsborrar.
Vårdnivå
ÖNH – akut remiss
• Uttalad smärta och/eller sväljningssvårigheter som omöjliggör adekvat
vätskeintag.
• Samtidiga andningsbesvär.
ÖNH – inom 12 timmar
• Upprepade recidiv, tveksamheter vid terapisvikt eller atypiskt förlopp.
• Peritonsillit.
ÖNH – ej akut
• ≥ 3–4 akuta faryngotonsilliter per år under 2–3 års tid.
Indikation för tonsillektomi.
Proppbildning i tonsillerna, ”kronisk tonsillit”
Skavkänsla i halsen, dålig andedräkt och illasmakande proppar. Besvären är
oftast av övergående natur (några år) och bör behandlas konservativt. Antibiotika hjälper ej. Exprimering av propparna med munspatel kan göras
på mottagningen i ytanestesi. Patienten kan läras att själv exprimera med
skaftet av en tandborste eller pekfingret.
Recidiverande ”halsont”
Upprepade virala halsinfektioner, där tonsillengagemang är en del av en
faryngit. Rökning och/eller alkohol kan vara utlösande faktorer. Även kraftig
snarkning kan ge halssmärtor och ilsket rodnade slemhinnor. Antibiotika
hjälper ej.
14
Obstruktionsproblematik hos barn
Obstruktionsbesvär på grund av tonsillhypertrofi förekommer relativt ofta
hos barn mellan två och sju års ålder. Besvär i form av snarkning, hypopné
(drar till stopp), nattlig oro, svettning eller enures kan variera, men är mest
uttalade vid förkylningar. Dagtrötthet, irritabilitet, dålig aptit, grötigt tal
samt dålig viktsutveckling är ytterligare symtom.
Vårdnivå
ÖNH – ej akut remiss
• Ensidiga tonsillbesvär som inte svarar på antibiotikabehandling.
Malignitetsmisstanke!
• Mångårig kronisk tonsillit eller recidiverande halsont.
• Icke övergående obstruktionsbesvär med sekundära symtom hos barn.
15
Sväljningsproblem
Bakgrund
Orofaryngeal dysfagi: Försämrad motorik i tunga och svalg beroende på neuromuskulära sjukdom till excempel efter
stroke, ALS, Parkinsson.
Esofagal dysfagi: Främmande kroppar, strikturer, divertiklar,
motorikstörningar.
Extraesofagala: Exostoser på cervikala kotkroppar, thyroideaförstoring, aortaaneurysm.
Symptom/diagnos
Röntgen hypofarynx-esofagus med peroralt kontrastmedel är förstahandsundersökning och ger tillsammans med anamnes diagnosen i de flesta fall.
Vårdnivå
ÖNH – akut remiss
• Vid misstanke om främmande kropp.
• Vid misstanke om främmande kropp i form av batteri, särskilt
knappcellbatterier, ska patienten remitteras urakut.
Kontaka jourhavande önh-läkare!
ÖNH – ej akut
• Övriga sväljningsbesvär där reflux och funktionella besvär inte
är sannolikt.
Röntgen hypofarynx-esofagus med peroralt kontrastmedel bör utföras före
eller vara beställd så att resultatet finns tillgängligt när patienten kommer
för bedömning vid kroniska besvär.
16
Heshet
Bakgrund
Heshet används här som ett samlingsnamn för en grupp vanliga röstrubbningar, där den gemensamma grunden är att störningen uppstår på stämbandsnivå.
Orsaken kan vara sjukliga förändringar i stämbandets slemhinna eller dess
underlag, neuromuskulära störningar eller felaktig röstanvändning.
Diagnos och utredning
• Tillfällig heshet som delsymtom i övre luftvägsinfektion eller efter
en överansträngning av rösten behöver inte utredas.
• Vid omotiverad heshet eller heshet som kvarstår längre än tre veckor hos vuxna patienter ska stämbanden undersökas med spegel eller fiberskop.
• Om hesheten är kombinerad med andningshinder ska andningshindret prioriteras främst.
Vårdnivå
ÖNH – akut
• Hes patient med högt andningshinder.
ÖNH – inom 12 h (dagtid)
• Hes patient med ”friska” stämband med misstanke på psykogen
afoni/dysfoni.
ÖNH – ej akut
• Heshet mer än tre veckor och där en malign genes inte kan uteslutas.
• Heshet pga stämbandspares.
• Socialt hindrande kronisk eller återkommande heshet.
• Barn med kronisk heshet.
I remissen bör anges; om möjligt larynxstatus, om patienten har andningsbesvär, sväljningsbesvär, ett röstkrävande yrke, tobak- och alkoholkonsumtion.
17
Akut perifer facialispares
Bakgrund
I de flesta fall finner man ingen orsak till paresen, så kallad idiopatisk eller
Bell’s pares.
Bell’s pares kännetecknas av en hastigt påkommen förlamning av den
mimiska muskulaturen i ansiktet. Insjuknandeförloppet till maximal
muskelsvaghet överstiger normalt inte två till tre dagar. Paresen ska ha
visat tecken på regress inom fyra till sex månader. Övergående värk kring
öra-nacke, stelhets- och domningskänsla i ansiktet, smakbortfall, ljudöverkänslighet samt ökat eller minskat tårflöde förekommer ibland samtidigt.
Diagnos och utredning
Vid det akuta besöket utesluts kliniskt ”organisk” bakgrund till paresen,
främst otit, zoster oticus, parotistumör, borrelios och trauma.
Vid tidigare känd malign sjukdom bör man alltid ha metastas (skallbas/
parotis) i åtanke.
Viktigt att bedöma kornea samt att skydda ögat från uttorkning!
Akutserum för Borrelia tas.
Behandling
Behandling med kortison påskyndar utläkningen av Bells pares, minskar
risken för bestående pares samt synkinesier och bör ges till alla patienter
utan kontraindikationer.
• T. Prednisolon, ca 60 mg per dygn under fem dagar och sedan ned-
trappning 10 mg per dag i fem dagar. Total behandlingstid 10 dagar.
• Tårsubsitut.
Kontroller
1. En vecka
Då kontrolleras att patienten skyddat ögat på rätt sätt.
Bedömning av paresgrad och förekomst av smärta.
18
2. Två månader
Bedömning av paresgrad och förekomst av smärta.
Vid utebliven regress eller kvarstående smärta, remiss till ÖNH.
Konvalescentserum för Borrelia.
3. Fyra till sex månader
Om patienten har en Bell´s pares ska den muskulära funktionen
delvis ha återkommit inom fyra till sex månaer efter paresdebut.
Vårdnivå
Okomplicerad Bell´s pares hos vuxna kan skötas via primärvården.
ÖNH – inom 12 timmar
• Vid misstanke på organisk genes till paresen.
• Vid misstanke om Zoster oticus eller andra bakomliggande syndrom som
Ramsay-Hunt, Melkersson-Rosenthal, Sarkoidos eller Heerfordt’s syndrom.
ÖNH – ej akut
• Utebliven regress vid kontroll efter två månader.
Remiss - övriga
• Vid misstanke om neuroborrelios remitteras pat till infektionskliniken.
• Barn bör remitteras till specialist på barnklinik.
• Vid påverkan på flera kranialnerver remitteras patienten till neurolog.
• Vid tecken på kornealskada eller irit ska ögonläkare konsulteras.
19
Vårdprogrammet finns på www.akademiska.se/vardprogram och
på Akademiska sjukhusets intranät Sjukvård/Vårdprogram.
Häften beställs från Blå rummet, 018-611 30 07, [email protected]
Tryck: Landstingstryckeriet, april 2010