Abla%on vid kammararytmi -­‐ när då? Jonas Schwieler Carina Blomström-­‐Lundqvist EHRA/HRS Europace 2009 Ischemisk kardiomyopa% VT 1 Ischemisk kardiomyopa% VT 2 Re-­‐entry krets i myokardärr Pa%enAall • 67 årig man, Hdigare hjärHnfarkt, tableNbehandlad hypertoni. Söker akuten eQer syncope. Fikade på arbetsplatsen och blev plötsligt okontaktbar. Vid medvetande när ambulansen kom. Eko hypokinesi apikalt vänster kammare, EF 40 %. Negerar palpitaHonskänsla, kände viss bröstsmärta innan svimning. Troponiner läN stegrade. • Lämplig utredning/åtgärd? ACC/AHA/ESC JACC 2006 Indika%oner för VT provoka%on vid ischemisk hjärtsjukdom RekommendaHon Klass I 1. VT provokaHon rekommenderas för diagnosHsk utvärdering för paHenter med Hdigare hjärHnfarkt och symtom där VT kan misstänkas, t ex palpitaHoner, presyncope och syncope (B) 2. VT provokaHon rekommenderas för paHenter med ischemisk hjärtsjukdom för aN guida och värdera resultatet av VT ablaHon (B) 3. VT provokaHon är användbart för paHenter med ischemisk hjärtsjukdom för aN fastställa orsak Hll oklar breddökad takykardi (C) EHRA/HRS Europace 2009 Indika%oner för kateterabla%on vid kammartakykardi Pa#ent med strukturell hjärtsjukdom (hjärHnfarkt, dilaterad kardiomyopaH, ARVC) KateterablaHon av VT rekommenderas 1.
2.
3.
4.
5.
För symtomaHsk ihållande monomorf VT, även VT som bryts av ICD terapi, och som återkommer trots anHarytmisk läkemedelsbehandling eller när anHarytmika ej tolereras För kontroll av ihållande monomorf VT/VT storm vars orsak inte är övergående För paHenter med frekventa VES, icke-­‐ihållande VT eller VT som misstänks orsaka kammardysfunkHon För bundle branch re-­‐entry eller interfascikulär VT För återkommande ihållande polymorf VT och VF refraktära för anHarytmisk läkemedelsbehandling där trigger åtkomlig för ablaHon kan misstänkas Polymorf VT orsakat av VES EHRA/HRS Europace 2009 Indika%oner för kateterabla%on vid kammartakykardi Pa#ent med strukturell hjärtsjukdom KateterablaHon av VT kan övervägas 1. För paHenter som har en eller flera episoder av ihållande monomorf VT trots behandling med Klass I eller Klass III anHarytmiska läkemedel 2. För paHenter med återkommande ihållande monomorf VT beroende på Hdigare hjärHnfarkt som har EF > 0.30 och förväntas leva minst 1 år och där ablaHon är eN acceptabelt alternaHv Hll Cordarone behandling 3. För paHenter med hemodynamiskt tolerabel ihållande monomorf VT beroende på genomgången hjärHnfarkt med väsentligt bibehållen vänsterkammarfunkHon (EF > 0.35) även om anHarytmikabehandling är effekHvt EHRA/HRS Europace 2009 Indika%oner för kateterabla%on vid kammartakykardi Pa#ent utan strukturell hjärtsjukdom KateterablaHon av VT rekommenderas 1.
2.
3.
För monomorf VT som orsakar svåra symtom För monomorf VT när anHarytmika inte är effekHva, inte tolereras eller inte önskas För återkommande ihållande polymorf VT och VF refraktära för anHarytmisk läkemedelsbehandling där trigger åtkomlig för ablaHon kan misstänkas Metaanalys av VT abla%on som %llägg %ll läkemedelsbehandling vid strukturell hjärtsjukdom Mallidi et al Heart Rhythm 2011 • 5 studier, 457 paHenter. 58 % ablaHon, 42 % enbart läkemedelsbehandling • 35 % minskning i VT återfall i ablaHonsgruppen (P < 0.001) • KomplikaHoner i ablaHonsgruppen: Död 1 %, stroke 1 %, hjärtperforaHon 1 %, AV-­‐block III 1.6 % Forest plot Alla studier Återfall VT Randomiserade studier Återfall VT Mortalitet EHRA/HRS Europace 2009 1.
2.
3.
VT abla%on är kontraindicerat När det föreligger en mobil tromb i kammaren För asymtomaHska VES och/eller icke-­‐ihållande VT vilka inte misstänks orsaka eller bidra Hll kammardysfunkHon För VT orsakade av övergående, reversibel orsak t ex akut ischemi, hyperkalemi eller läkemedelsinducerad torsade de pointes Elektrisk kartläggning av höger kammare Diastoliska poten%aler Intrakardiella signaler i substratet Komplika%oner Betydelsefulla • Död
• Vaskulära
– djup ventrombos, lungemboli, – femoralt hematom, AV fistel, pseudoaneurysm – kranskärlsskada • Cerebrovaskulära • Tamponad
• Klaffskador – Ao /retrograd teknik, fastnar i MV, TV (ovanligt) • AV-­‐block • Hjärtsvikt – irrigated RF – övervätskaning • Strålning – använd mapping system Reddy NEJM 2007 5 % ? 2 % 1 % 1 % Torr perikardpunk%on EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014 Behandling av VT/VF storm 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Inläggning på intensivvårdsavdelning Omprogrammering av ICD Korrigera underliggande problem (ischemi, elektrolytrubbning, proarytmiska läkemedel etc) Betablockad AnHarytmisk behandling (Cordaron) Sedering, intubaHon/djup anestesi Mekanisk hemodynamisk support (aortaballong pump?) Thorakal epiduralblockad KateterablaHon (så snart som möjligt)
