Underrättelse
U1
11 § lönegarantilagen
Datum
Länsstyrelsen
Uppgifter om konkurs
Konkursgäldenärens namn
Person-/Organisationsnummer
Adress
Konkursförvaltarens namn
Telefonnummer
Adress
Plusgiro
Kontaktpersons namn
Telefonnummer
Tingsrätt (namn, adress)
Dag för konkursansökan
Bevakningsbeslut
Konkursdag
Uppgifter om arbetstagare
Arbetstagarens namn
Personnummer
Adress
Telefonnummer
Skattetabell
Jämkning, kr
Beslut om utmätning av lön
Ja
Clearingnr Kontonummer
Bank
Nej
Utbetalande länsstyrelse
Länsstyrelsen i
Tidigare lönegaranti den
Belopp som ska betalas av lönegarantin
Avser tiden
Prioriterad fordran Oprioriterad fordran
Kr
Kr
Innestående
lön
Semesterersättning
Semesterersättning från
Kr per mån / 14 dagar / timme
Förfallodag
UppsägningsKommentar
lön
Mätningsarvode/
fackavgift
Av uppsägningslönen betalas som
mätningsarvode/fackavgift
till uppsägning
Kr
Avser tiden (prioriterad)
Kr
Avser tiden (oprioriterad)
Kr/%
Kr
Kr
Kr
Kr
Kr
Kr
Mätningsarvode/fackavgift som innehållits (men inte levererats) före konkursen.
KFM 9583 W utgåva 4 06-10
Fackliga organisationens namn
Adress
Semesterersättning
Semesterkassa
Plusgiro
Semesterersättning på uppsägningslön
Namn
Semesterersättning till kassan, kr
Adress
Plusgiro
Anm. Uppsägningslön och semesterersättning därpå kan komma att ändras, med hänsyn till sjukdagar,
övertidsersättning och liknande. Detta kommer då att anmälas till länsstyrelsen och tillsynsmyndigheten.
Avser tiden
Prioriterad fordran Oprioriterad fordran
Kr
Kr
Bilförmån, ersättning för försäkringspremie och liknande
Kr
Kr
Sjuklön
Förmåner
m.m.
Pension/månad
Avser tiden
Kr
Kr
Tjänsteresa i Sverige, schablonbelopp, kr
Över schablonbelopp, kr
Kr
Kr
Tjänsteresa utomlands, schablonbelopp, kr
Över schablonbelopp, kr
Kr
Kr
Över schablonbelopp, kr
Kr
Kr
Pension
Traktamente
Antal mil
à kr
%
på kr
Avser tiden
Kr
Kr
%
på kr
Avser tiden
Kr
Kr
Kr
Kr
Kr
Kr
Kr
Kr
Kr
Kr
Kr
Kr
Kr
Kr
Summa kr
Kr
Kr
Summa kr
Kr
Kr
Summa kr
Kr
Kr
Schablonbelopp, kr
Bilersättning
Ränta
Övrigt
Konkursansökningskostnader (ingår ej i maximibeloppet)
Summa att betala ut enligt denna underrättelse
Utbetalt enligt tidigare underrättelse
Totalt
På vissa belopp ovan gör länsstyrelsen
avdrag för skatt och eventuell utmätning.
Maximibelopp
Kr
Arbetstagarens hela fordran mot konkursgäldenären anges vara
Kr
Enligt 9 § lönegarantilagen kan högst fyra prisbasbelopp betalas ut till en arbetstagare, dvs.
Förmån
Förmån som kvarstår under uppsägningen
Förmånens värde
Arbete under uppsägningstiden
Arbetstagaren ska utföra arbete för gäldenären under uppsägningstiden
Nej
Ja, tills vidare
Ja, under tiden
Anmärkning
KFM 9583a W utgåva 4 06-10
T.ex. särskilt om utbetalning
Underskrift
Konkursförvaltarens underskrift
2
Upplysningar
Du måste upplysa om inkomster du har från en annan anställning
eller en egen rörelse under uppsägningstiden om inkomsterna avser
samma tid som din fordran på lönegaranti. Detta gäller även om du tar
emot aktivitetsbidrag i arbetsmarknadspolitiska program. Om du inte
haft arbete under uppsägningstiden måste du visa att du har varit
anmäld som arbetssökande hos arbetsförmedlingen. Du kommer att
kontaktas av länsstyrelsen i dessa frågor.
Om beslutet om konkurs upphävs måste du betala tillbaka lönegarantibelopp som du har fått. Det ska också ske om du utan att ha rätt till det
tagit emot lönegarantibelopp eller tagit emot för högt belopp och borde
ha insett att det var fel.
KFM 9583b W utgåva 4 06-10
Om du är missnjöd med konkursförvaltarens ställningstaganden måste
du fråga denne om hur du kan bevaka dina anspråk i konkursen.
3
