Barnvaccinationsprogrammet i Sverige 2016

Barnvaccinationsprogrammet
i Sverige 2016
ÅRSRAPPORT
Barnvaccinationsprogrammet
i Sverige 2016
Årsrapport
_________________
Denna titel kan laddas ner från: www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/.
Citera gärna Folkhälsomyndighetens texter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och
illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd
att använda dem.
© Folkhälsomyndigheten, 2017.
Artikelnummer: 00741-2017
Foto omslag: Helene Grynfarb
Grafisk produktion omslag: ETC
Förord
Det övergripande målet med nationella vaccinationsprogram är att förbättra
folkhälsan genom att förebygga smittspridning i befolkningen och bygga upp ett
gott skydd mot allvarliga sjukdomar. För att utvärdera att målen med
vaccinationsprogrammet uppfylls och upptäcka eventuella brister som behöver
åtgärdas krävs en väl fungerande uppföljning. Uppföljningen av
vaccinationsprogrammet ligger inom Folkhälsomyndighetens och
Läkemedelsverkets ansvarsområden och omfattar i dag vaccinationstäckning,
sjukdomsövervakning, mikrobiologisk övervakning, säkerhetsuppföljning och
immunitetsläget i befolkningen.
Folkhälsomyndigheten sammanställer regelbundet sjukdomsstatistik,
mikrobiologiska typningsdata och vaccinationstäckning. Läkemedelsverket följer
kontinuerligt upp inrapporterade biverkningar och sammanställer årligen data om
säkerhetsprofilen för de vacciner som används inom det allmänna
vaccinationsprogrammet för barn.
Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket har sedan 2014 publicerat en
gemensam årsrapport om utfallet av uppföljningen av det nationella
vaccinationsprogrammet. Rapporten innefattar data om vaccinationstäckningen,
förekomsten av de sjukdomar vi vaccinerar emot och resultatet av
säkerhetsuppföljningen.
Målgrupperna för årsrapporten är smittskyddsläkare, barnhälsovården och
elevhälsan.
Rapporten har tagits fram av enheten för vaccinationsprogram på
Folkhälsomyndigheten och enheten för säkerhet och effekt på Läkemedelsverket.
Johan Carlson
Catarina Andersson Forsman
Generaldirektör
Folkhälsomyndigheten
Generaldirektör
Läkemedelsverket
Innehåll
Förkortningar ............................................................................................................. 10
Ordlista ..................................................................................................................... 12
Sammanfattning ......................................................................................................... 14
Summary ................................................................................................................... 16
Barnvaccinationsprogrammet 2016 .............................................................................. 18
Allmänna vaccinationsprogrammet för barn .............................................................. 18
Riskgruppsvaccinationer mot tuberkulos och hepatit B ............................................... 18
Vaccinationstäckning .................................................................................................. 20
Vaccinationstäckning vid 2 års ålder ......................................................................... 20
Vaccinationstäckning för HPV-vaccin ........................................................................ 21
Sjukdomsuppföljning .................................................................................................. 23
Difteri .................................................................................................................... 23
Haemophilus influenzae typ b-infektion .................................................................... 24
Hepatit B ............................................................................................................... 26
Humant papillomvirus ............................................................................................. 28
Kikhosta ................................................................................................................ 30
Mässling ................................................................................................................ 34
Pneumokocksjukdom .............................................................................................. 36
Poliomyelit ............................................................................................................. 40
Påssjuka ................................................................................................................ 41
Röda hund ............................................................................................................. 43
Stelkramp .............................................................................................................. 44
Tuberkulos ............................................................................................................. 45
Säkerhetsuppföljning .................................................................................................. 49
Säkerhetsuppföljning av nationella biverkningsrapporter ............................................ 49
Rapporterade misstänkta biverkningar av vacciner inom programmet .......................... 49
Aktuella aktiviteter ...................................................................................................... 53
Nya föreskrifter och vägledning för vaccination av barn och ungdomar ........................ 53
Ändringar av nationella vaccinationsprogram ............................................................ 53
Nya rekommendationer ........................................................................................... 54
Lågdosvaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta och polio som dos 4 .............................. 55
Seroimmunitetsundersökning ................................................................................... 55
”Hard to reach”-projekt ........................................................................................... 55
Eliminering av mässling, röda hund och kongenitalt rubellasyndrom ............................ 56
Referenser ................................................................................................................. 57
Medförfattare ............................................................................................................. 59
Bilaga. Metoder för insamling av data ........................................................................... 60
Vaccinationsstatistik ................................................................................................ 60
Sjukdomsuppföljning .............................................................................................. 60
Mikrobiologisk uppföljning ....................................................................................... 61
Biverkningsrapportering .......................................................................................... 63
Förkortningar
10
BCG
Bacillus Calmette-Guèrin, den bakteriestam som
ingår i vaccin mot tuberkulos.
BiSi
Läkemedelsverkets Biverknings- och Signaldatabas
BVC
Barnavårdscentral
EMA
European Medicines Agency (Europeiska
läkemedelsmyndigheten)
Hi
Haemophilus influenzae
Hib
Haemophilus influenzae typ b
HPV
Humant papillomvirus
IPD
Invasive Pneumococcal Disease (invasiv
pneumokocksjukdom)
IPV
Inaktiverat poliovaccin
MPR
Mässling, påssjuka och röda hund
NIP
National Immunization Program
NTHi
Icke-typbara Haemophilus influenzae
NVR
Nationella vaccinationsregistret
NVT
Non-Vaccine Types (pneumokockserotyper som inte
ingår i vacciner)
OPV
Oralt poliovaccin
PCR
Polymerase chain reaction, en molekylärbiologisk
metod som används för att framställa stora mängder
av en viss DNA-sekvens.
PCV
Konjugerat pneumokockvaccin
PRAC
Pharmacovigilance Risk Assessment Committee,
(EMA:s säkerhetskommitté)
SKL
Sveriges Kommuner och Landsting
SMI
Smittskyddsinstitutet, upphörde 31 december 2013 då
Folkhälsomyndigheten bildades.
SmiNet
Webbaserat system för att registrera fall av
anmälningspliktiga sjukdomar, drivs gemensamt av
Folkhälsomyndigheten och landstingens
smittskyddsläkare.
Svevac
Webbaserat informationssystem för vaccinationer
utvecklat av SMI (nuvarande Folkhälsomyndigheten).
Övertogs av SKL i juni 2014.
TB
Tuberkulos
WHO
World Health Organization
(Världshälsoorganisationen)
11
Ordlista
12
Booster
Påfyllnadsdos
Catch up-vaccination
Vaccination av åldersgrupper som inte omfattas
av nationella vaccinationsprogram, och som
saknar immunitet.
Cirrhos
Skrumplever
Eliminera
Minska förekomsten av en sjukdom i landet så
mycket att inhemsk smittspridning upphör.
Encefalit
Hjärninflammation
Epiglottit
Struplocksinflammation
Hepatit
Leverinflammation
Incidens
Antalet fall av en viss sjukdom som inträffar i en
population under en definierad tidsperiod. Anges
exempelvis som antalet insjuknade per 100 000
invånare och år.
Invagination
Sjukdom då en tarmslinga viks in i
framförvarande tarmsegment. Den kan stoppa
upp tarmflödet, vilket leder till att blodflödet i
tarmen stryps och tarmen kan få syrebrist. Det
leder i sin tur till vävnadsdöd och eventuell
ruptur av tarmen.
Invasiv infektion
Infektion med bakterier och virus som förmår ta
sig igenom slemhinnornas immunförsvar, in i
blodbanan och spridas till normalt sterila lokaler i
kroppen.
Klonalitet
Bakterie- eller virusstammar med identiskt
genetiskt material.
Kondylom
Könsvårtor
Konjugatvaccin
Vaccin där kolhydrater från bakteriens kapsel
kopplats till ett protein, vilket gör att även barn
under två år kan bilda antikroppar mot
bakteriekapseln.
Meningit
Hjärnhinneinflammation
Miliär tuberkulos
När tuberkelbakterierna sprids via blodet och ger
små sjukdomshärdar i flera olika organ, bl.a.
lungor, lever och mjälte.
Orkit
Testikelinflammation
Prevalens
Andelen individer i en population som har en
given sjukdom eller ett givet tillstånd vid en
given tidpunkt.
Sepsis
Blodförgiftning
Seroepidemiologiska studier
Studier av immuniteten hos ett urval av
befolkningen. Studierna genomförs genom att i
blodet mäta nivåerna av antikroppar mot
smittämnen som orsakar sjukdomar vilka kan
förebyggas av vaccin.
Serotype/type replacement
Ökad förekomst av bakterie- eller virustyper
som inte ingår i vaccinet och som orsakar
sjukdom eller bärarskap.
Vaccineffektivitet
Ett mått på hur bra ett vaccin skyddar när det
används under normala förhållanden,
exempelvis inom vaccinationsprogrammen.
Vaccineffekt
Ett mått på hur bra ett vaccin skyddar under
ideala förhållanden och i kontrollerade studier,
inför godkännande av ett vaccin.
Vaccinsjukdomar
Sjukdomar som kan förebyggas med
vaccination.
Vaccinuppföljning
Uppföljning av det nationella
vaccinationsprogrammet.
13
Sammanfattning
Denna årsrapport redovisar uppföljningen av det allmänna vaccinationsprogrammet
för barn, det s.k. barnvaccinationsprogrammet, och innehåller information om
vaccinationstäckning, sjukdomsuppföljning, mikrobiologisk övervakning och
säkerhetsuppföljning för år 2016. Rapporten innehåller även beskrivningar av
aktuella projekt kring nationella vaccinationsprogram. Rapporten har tagits fram av
Folkhälsomyndigheten i samverkan med Läkemedelsverket.
Det allmänna vaccinationsprogrammet i Sverige omfattar tio sjukdomar: difteri,
stelkramp, kikhosta, polio, allvarlig sjukdom av Haemophilus influenzae typ b
(Hib), allvarlig pneumokocksjukdom, mässling, röda hund och påssjuka (MPR)
samt för flickor även infektion med humant papillomvirus (HPV).
Under 2016 var vaccinationstäckningen i programmet fortsatt hög. Över 96 procent
av 2-åringarna var fullvaccinerade enligt för dem gällande schema. Andelen 13åriga flickor som var vaccinerade mot HPV med minst en dos låg kvar på omkring
80 procent.
Sjukdomsuppföljningen visar att de flesta sjukdomarna i programmet är under god
kontroll. Under 2016 rapporterades inga fall av röda hund eller av Hib bland barn
under 5 år. Endast enstaka fall av mässling, stelkramp och difteri (huddifteri)
anmäldes. Liksom de två föregående åren rapporterades ett 20-tal fall av påssjuka.
Förekomsten av invasiv pneumokockinfektion bland barn under 2 år låg kvar på en
stabilt låg nivå.
Det totala antalet rapporterade fall av kikhosta ökade jämfört med 2015 och var på
samma nivå som 2014, året då antalet fall ökade markant efter flera år med låg
förekomst. Däremot ökade inte antalet fall bland spädbarn under 2016. Detta kan
tyda på att provtagning av vuxna med långvarig hosta har ökat och att kikhosta
därmed har diagnostiserats oftare bland dem. Under 2016 publicerade
Folkhälsomyndigheten rekommendationer för förebyggande av kikhosta hos
spädbarn, där vikten av provtagning av vuxna med långvarig hosta i barnens
näromgivning påpekades som en viktig åtgärd.
Under 2016 administrerades över 1,2 miljoner vaccindoser inom det allmänna
vaccinationsprogrammet för barn. Totalt rapporterades 467 misstänkta
biverkningar för dessa vaccin. Säkerhetsuppföljningen visade att de rapporter som
inkom från hälso- och sjukvården under året i huvudsak omfattade redan kända och
övergående biverkningar. De vanligaste biverkningarna var feber och lokala
reaktioner på injektionsstället. Vaccinerna inom programmet har således en fortsatt
god säkerhetsprofil.
Folkhälsomyndighetens nya föreskrifter om vaccination av barn i enlighet med det
allmänna vaccinationsprogrammet för barn (HSLF-FS 2016:51) trädde i kraft i juni
2016. Som stöd för vårdpersonalen gav Folkhälsomyndigheten samtidigt ut en
vägledning för vaccination av barn och ungdomar. Folkhälsomyndigheten tog
under 2016 även fram nya rekommendationer om vaccination mot hepatit B som
14
nu rekommenderas till alla spädbarn. Ett beslutsunderlag om införande av
rotavirusvaccination i det nationella allmänna vaccinationsprogrammet för barn
sammanställdes, och en utredning om att inkludera pojkar i
vaccinationsprogrammet mot HPV påbörjades.
15
Summary
The Childhood Immunization Program in Sweden 2016
This annual report describes the follow-up of the national immunization program
(NIP) for children and includes information regarding vaccination coverage,
disease surveillance, microbiological surveillance and vaccine safety for 2016. The
report also includes descriptions of ongoing projects related to the NIP. The report
has been produced by the Public Health Agency of Sweden in collaboration with
the Medical Products Agency.
The childhood immunization program in Sweden includes vaccines against ten
diseases: diphtheria, tetanus, pertussis, polio, invasive Haemophilus influenzae type
b (Hib) disease, invasive pneumococcal disease, measles, rubella, and mumps, as
well as human papillomavirus (HPV) for girls.
Vaccination coverage remained high during 2016. More than 96 percent of all two
year olds were fully vaccinated according to their current schedules. The
proportion of 13-year old girls vaccinated against HPV with at least one dose
remained approximately 80 percent.
Disease surveillance shows that most of the diseases against which vaccinations are
given through the NIP are under effective control. In 2016, no cases of rubella or
cases of Hib among children under 5 years of age were reported. Only a few
sporadic cases of measles, tetanus and diphtheria (cutaneous infection) were
reported. As in the previous two years, about 20 cases of mumps were reported.
The number of invasive pneumococcal infections among children under 2 years
remained at a steady, low level.
The total number of reported cases of pertussis increased from 2015, and reached
similar levels as in 2014, when the number of cases increased sharply after several
years of low incidence. However, the number of cases among infants did not
increase during 2016. This may indicate that diagnostic sampling of adults with
prolonged cough has increased, resulting in more pertussis diagnoses in this age
group. In 2016, the Public Health Agency of Sweden published recommendations
for the prevention of pertussis in infants, which highlighted the importance of
sampling adults with prolonged cough in close contact with infants.
More than 1.2 million vaccine doses were administered within the NIP during
2016. A total of 467 suspected adverse reactions were reported for these vaccines.
Surveillance of vaccine safety through the healthcare system primarily included
reports of already known and transient adverse reactions. The most common
adverse reactions were fever and local reactions at the injection site. Thus the
safety profile of the vaccines used within the NIP continues to be good.
The Public Health Agency’s new regulations on vaccination of children in
accordance with the NIP (HSLF-FS 2016: 51) entered into force in June, 2016. To
provide support for healthcare staff, the Public Health Agency then also issued
16
guidance on the vaccination of children and adolescents. In addition, during 2016,
the Public Health Agency developed new recommendations for hepatitis B
vaccination, which is now recommended for all infants. An assessment report
regarding the introduction of rotavirus vaccination into the NIP was compiled and
an evaluation of the inclusion of HPV vaccination for boys in the NIP began.
N.B. The title of the publication is translated from Swedish, however no full version of the publication has been
produced in English.
17
Barnvaccinationsprogrammet 2016
Allmänna vaccinationsprogrammet för barn
Den allmänna delen av det svenska vaccinationsprogrammet för barn omfattar tio
sjukdomar: polio, difteri, stelkramp, kikhosta, invasiva infektioner av Haemophilus
influenzae typ b (Hib) och pneumokocker, mässling, påssjuka, röda hund (MPR)
och infektion med humant papillomvirus (HPV) (tabell 1).
I juni 2016 trädde Folkhälsomyndighetens nya föreskrifter om vaccination av barn
i enlighet med det allmänna vaccinationsprogrammet för barn (HSLF-FS 2016:51)
i kraft.
Tabell 1. Den allmänna delen av det nationella vaccinationsprogrammet, enligt HSLF-FS
2016:51
Barnhälsovård
Ålder
Årskurs
Difteri
3
mån
5
mån
Elevhälsa
12
mån
18
mån
-
-
-
-
Dos 1
Dos 2
Dos 3
Dos 1
Dos 2
Dos 3
5 år
-
-
-
1–2
5–6
Dos 4
8–9
Dos 5
Stelkramp
Kikhosta
Polio
Haemophilus
influenzae typ b
(Hib)
Pneumokocker
Mässling
Dos 1
Dos 2
Påssjuka
Röda hund
Humant
papillomvirus
(endast flickor)
Dos
1+2
Riskgruppsvaccinationer mot tuberkulos och hepatit B
Vaccinationer av personer i definierade riskgrupper mot tuberkulos och hepatit
regleras i dag genom rekommendationer (1–2).
Vaccination mot tuberkulos
Vaccination mot tuberkulos rekommenderas för barn med föräldrar från länder med
hög tuberkulosförekomst och för barn som planerar att vistas under längre tid i ett
sådant land (1). En riskbedömning bör göras när barnet är nyfött. Nyfödda och barn
upp till sex månaders ålder vaccineras om de ska vistas i en miljö där det finns en
särskild risk för smittspridning. Övriga barn som bedöms ha ökad risk
rekommenderas vaccination efter sex månaders ålder.
18
Vaccination mot hepatit B
Hepatit B-vaccination rekommenderas för alla spädbarn och ovaccinerade barn
under 18 år med ursprung i länder med intermediär eller hög förekomst av hepatit
B (hepatit B-prevalens över 2 procent i befolkningen) (2). Vaccinet ges vid tre
tillfällen. Nyfödda till mödrar med hepatit B vaccineras enligt en särskild rutin.
Från och med 2016 erbjuder alla landsting och regioner kostnadsfri vaccination
mot hepatit B till alla spädbarn.
19
Vaccinationstäckning
Vaccinationstäckning vid 2 års ålder
Vaccinationsuppgifter samlades för barn födda 2013. Under 2016 var det totalt
1 788 barnavårdscentraler och enheter som lämnade uppgifter om 113 790
inskrivna barn. Statistiken uteblev från ett län på grund av tekniska problem.
Jämfört med SCB:s folkmängdsstatistik för tvååringar var rapporttäckningen 97,2
procent.
Över 97 procent av de inskrivna barnen hade fått minst tre vaccindoser mot difteri,
stelkramp, kikhosta, polio och Hib (tabell 2). Över 96 procent av barnen var
vaccinerade med tre doser av pneumokockvaccinet. Andelen barn som hade
vaccinerats mot mässling, påssjuka och röda hund uppgick till 96,7 procent.
Tabell 2. Vaccinationstäckning (%) bland 2-åringar 2012–2016.
2012
2013
2014
2015
2016
Difteri
98,4
98,4
98,2
98,1
97,5
Stelkramp
98,4
98,4
98,2
98,1
97,5
Kikhosta
98,3
98,4
98,2
98,1
97,5
Polio
98,3
98,4
98,1
98,1
97,5
Hib
98,2
98,3
98,1
98,0
97,4
Pneumokocker
97,5
97,6
97,5
97,4
96,6
MPR
97,2
97,4
97,3
97,5
96,7
Hepatit B*
30,4
34,8
41,7
52,9
67,4
Tuberkulos*
23,8
24,9
25,8
23,6
26,4
* Riskgruppsvaccination
Andelen barn som vaccineras mot hepatit B fortsatte att öka. Av barn födda 2013
var totalt 67,4 procent vaccinerade mot hepatit B (tabell 2).
Andelen barn som har bedömts höra till riskgrupper avseende tuberkulos varierade
i olika län mellan 7 och 34 procent. I genomsnitt var 92 procent av
riskgruppsbarnen vaccinerade. Totalt var 26,4 procent av de inskrivna barnen
vaccinerade mot TB (tabell 2).
Andelen fullvaccinerade barn var enligt 2016 års statistik lite lägre än tidigare år.
Detta berodde främst på att många nyanlända barn som blev inskrivna på BVC
under 2015–2016 inte hade hunnit få alla kompletterande vaccinationer eller att
deras vaccinationsstatus inte var säkerställd när statistiken sammanställdes. Den
rapporterade vaccinationstäckningen har i flera län även påverkats av byte av
journalsystem och förändrad metod för sammanställning av statistiken. Det har
förekommit brister vid överföring av uppgifter om tidigare vaccinationer till ett
nytt journalsystem.
20
Vaccinationsstatistik redovisas på regional nivå på Folkhälsomyndighetens
webbplats.1
Vaccinationstäckning för HPV-vaccin
Vaccinationsstatistik sammanställdes utifrån uppgifter i det nationella
vaccinationsregistret (NVR) för flickor födda 2002–2004. Vaccinationstäckning
definieras som andelen folkbokförda flickor som hade rapporterade doser av HPVvaccin med vaccinationsdatum t.o.m. 31 december 2016 i NVR.
Enligt 2016 års statistik var den genomsnittliga täckningsgraden för minst en
vaccindos 81 procent bland flickor födda 2002, 80 procent bland flickor födda
2003 och 75 procent bland flickor födda 2004 (figur 1). De flesta av flickor födda
2004 går i årskurs 6 under läsåret 2016/17 och vaccineras därmed fortfarande.
Andelen vaccinerade bland dem förväntas att öka under det följande året.
Andelen vaccinerade med minst två doser beräknades bland flickor födda 2002 och
2003. Av flickor födda 2002 var minst 77 procent vaccinerade med två doser. En
del av flickor födda 2002 blev vaccinerade enligt det tredosschema som gällde före
2015 och för 54 procent av dessa flickor fanns tre registrerade doser i NVR. Av
flickor födda 2003 var minst 73 procent vaccinerade med två doser (figur 1).
Andelen flickor födda 2003 med minst en registrerad dos av HPV-vaccin varierade
mellan olika län från 75 till 86 procent, och andelen med två doser från 65 till 82
procent (figur 2).
Den verkliga vaccinationstäckningen förutsätts vara något högre eftersom det
förekommer en viss underrapportering i det nationella vaccinationsregistret. Under
de kommande åren förväntas rapporteringen till det nationella vaccinationsregistret
bli mer fullständig. Även om man tar hänsyn till en viss underrapportering har
vaccinationstäckningen för HPV-vaccin inte uppnått målnivån på över 90 procent.
Vaccinationsstatistik redovisas på regional nivå på Folkhälsomyndighetens
webbplats.2
1
https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistikdatabaser-ochvisualisering/vaccinationsstatistik/statistik-fran-barnavardcentraler/
2
https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistikdatabaser-ochvisualisering/vaccinationsstatistik/statistik-for-hpv-vaccinationer/
21
Figur 1. Andelen folkbokförda flickor födda 2002–2004 med minst en, två respektive tre
registrerade doser av HPV-vaccin. Vaccinationer med vaccinationsdatum t.o.m. 2016-12-31.
100
Andel vaccinerade (%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
födda 2002
födda 2003
1 dos
2 doser
födda 2004
3 doser
Figur 2. Andelen folkbokförda flickor födda 2003 med minst en respektive två registrerade
doser av HPV-vaccin per län. Vaccinationer med vaccinationsdatum t.o.m. 2016-12-31.
100
90
Andel vaccinerade (%)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 dos
22
2 doser
Sjukdomsuppföljning
Difteri
Sjukdomen
Difteri (även kallad äkta krupp eller strypsjuka) yttrar sig som en infektion med
tjocka beläggningar i svalg och luftrör som kan göra det svårt att andas. Sjukdomen
orsakas av ett gift (toxin) som kan utsöndras av vissa arter av korynebakterier.
Difteritoxinet kan även skada andra organ och orsaka komplikationer i form av
hjärtmuskelinflammation, nervförlamningar och njurskador. Dödligheten i
sjukdomen är 5–10 procent. Toxinbildande korynebakterier kan också ge upphov
till infektioner i huden (huddifteri). Till skillnad från Corynebacterium diphtheriae
som kan smitta mellan människor är smitta med C. ulcerans en zoonos och
smittspridning mellan människor av denna art har inte beskrivits.
Rapporterade fall av difteri 2016
Under 2016 rapporterades totalt fyra fall av difteri. I samtliga fall rörde det sig om
huddifteri. Personerna var 50–65 år gamla. Alla fyra var kvinnor. Tre uppgavs vara
vaccinerade, medan vaccinationsstatus var okänd för den fjärde.
Två fall misstänktes vara smittade utomlands (i Indonesien respektive Sri Lanka)
och båda hade en infektion med C. diphtheriae. De två andra fallen misstänktes
vara smittade i Sverige och var infekterade med C. ulcerans.
Epidemiologisk trend
Luftvägsdifteri var vanlig i Sverige innan nationell vaccination infördes på 1940talet, men har sedan dess blivit en mycket ovanlig sjukdom. Endast fem fall har
rapporterats under den senaste tioårsperioden (tabell 3). Ingen av dem som hade
luftvägsdifteri var fullständigt vaccinerad och de flesta hade smittats utomlands. De
fall av huddifteri som vi har sett under de senaste åren beror på att vaccinet endast
ger skydd mot allvarlig toxinutlöst sjukdom och inte mot att bli infekterad med
difteribakterien.
Samtliga fall av difteri under de senaste tio åren som misstänks ha smittats i
Sverige har varit infekterade med C. ulcerans (n = 8) och samtliga som misstänks
ha smittats utomlands har varit infekterade med C. diphtheriae (n = 15). I ett fall
var misstänkt smittland oklart.
Ökningen av antalet difterifall under 2015 kunde delvis kopplas till det stora antalet
flyktingar som kom under året. Laboratoriernas val av diagnostiska metoder spelar
dock också stor roll. Vid övergång till nyare metoder, såsom MALDI-TOF, påvisas
ett bredare spektrum av agens i provmaterialet och därför påträffas difteribakterier
oftare än tidigare.
23
Tabell 3. Anmälda fall av difteri 2007–2016.
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Luftvägsdifteri
0
0
1
0
2
1
0
0
1
0
Huddifteri
0
1
0
0
0
1
2
3
7
4
Asymtomatisk
bärare
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
Totalt
0
1
1
0
2
2
2
3
9
4
Sammanfattning
Luftvägsdifteri fortsätter att vara en mycket ovanlig diagnos och inga fall
rapporterades under året.
Med tanke på smittrisken i andra länder bör grundskyddet mot difteri alltid ses över
inför en utlandsresa. Grundskyddet bör också ses över hos definierade riskgrupper
såsom asylsökande från områden med låg vaccinationstäckning och vissa
yrkesgrupper (t.ex. personal inom sjukvård och tull- och polisväsendet samt
personer som arbetar med asylsökande). En påfyllnadsdos rekommenderas vart
20:e år till alla vuxna (3).
Haemophilus influenzae typ b-infektion
Sjukdomen
Haemophilus influenzae (Hi) är en bakterie som kan orsaka olika infektioner i de
övre luftvägarna, till exempel bihåle-, öron- och lunginflammation. Den kan också
ge upphov till allvarliga invasiva infektioner såsom hjärnhinneinflammation
(meningit) och blodförgiftning (sepsis), särskilt hos barn yngre än fem år.
Bakterien kan också ge olika typer av svåra infektioner såsom
struplocksinflammation (epiglottit) och infektioner i leder, ben och mjukdelar.
Det finns olika typer av Hi-stammar, de kapslade och de utan kapsel. De kapslade
stammarna delas in i serotyper (a–f) utifrån skillnader i kapselns struktur. De
stammar som saknar kapsel kallas icke-typbara (NTHi).
Typ b (Hib) var den vanligaste orsaken till meningit och epiglottit hos barn innan
allmän vaccination mot Hib infördes 1993. Många barn som drabbades av meningit
fick bestående men såsom nedsatt hörsel eller epilepsi.
Rapporterade fall av invasiv infektion med Haemophilus influenzae typ b
2016
Inga fall av invasiv Hib-infektion rapporterades bland barn under 2016. Ett fall
inträffade hos en vuxen.
24
Mikrobiologisk typning
Sedan mars 2013 samlar Folkhälsomyndigheten kontinuerligt in invasiva Hi-isolat
för typning enbart från barn under fem år. Av de tolv fallen av invasiv Hi-infektion
bland barn under fem år 2016 orsakades sju fall av NTHi; två barn hade typ a och
två barn typ f. Typningsresultat saknas för ett av barnen.
Insamling av alla invasiva stammar för avgiftsfri typning utförs omkring vart femte
år. År 2016 genomfördes en sådan nationell insamling av isolat och totalt inkom
161 isolat till Folkhälsomyndigheten. Bland de typade isolaten var 121 stycken (75
procent) NTHi, 29 stycken (18 procent) serotyp f, 6 stycken serotyp e, 4 stycken
serotyp a och 1 isolat serotyp b.
Epidemiologisk trend
Allmän vaccination mot Hib medförde snabbt en dramatisk minskning av
förekomsten av meningit och sepsis orsakade av Hib bland barn yngre än 5 år.
(figur 3).
Under de senaste fem åren har 6–12 fall av invasiv infektion med Hi (alla typer)
inträffat bland barn under 5 år per år. De flesta av fallen har varit orsakade av
NTHi. Endast tre fall av Hib-infektion har rapporterats hos barn i åldrarna 0–4 år
sedan 2012. Enstaka fall av vaccinationsgenombrott har förekommit under åren
sedan vaccination infördes.
Totalt rapporterades runt 200 fall av invasiva Hi-infektioner (alla typer) årligen
under 2011–2015. Sjukdomsförekomsten minskade något 2016 då 178 fall
rapporterades. De flesta fall av invasiva Hi-infektioner ses hos äldre vuxna. NTHi
dominerade bland de invasiva stammarna 2016 på samma sätt som under 2007–
2012 då alla isolat typades årligen.
Figur 3. Antal rapporterade fall av invasiv Hib-infektion bland barn 0–4 år, 1990–2016.
200
180
160
140
Antal fall
120
100
80
60
40
20
0
25
Sammanfattning
Vaccinationsprogrammet mot Hib har varit mycket effektivt och fall av invasiv
Hib-infektion hos barn är sällsynta. De få fall av invasiva infektioner med Hi som
ses bland barn yngre än 5 år orsakas främst av NTHi.
Hepatit B
Sjukdomen
Hepatit B-virus orsakar inflammation i levern (hepatit). Infektionen kan spridas via
blod, vid sexuell kontakt och från mor till barn före, under och efter födelsen. De
flesta barn får inga symtom av den akuta infektionen, medan hälften av de vuxna
får kliniska symtom med matleda, trötthet och gulsot (ikterus). Infektionen kan bli
kronisk, och efter decennier kan den leda till allvarliga komplikationer i form av
skrumplever (levercirros) och levercancer. Risken för kronisk infektion är större ju
yngre man är vid smittotillfället. Den är omkring 90 procent hos barn som smittas
när de är under ett år och mindre än 5 procent hos barn över sju år och hos vuxna.
Rapporterade fall av hepatit B 2016
Under 2016 rapporterades 2 148 nya fall av hepatit B-infektion. Liksom tidigare år
anmäldes majoriteten av fallen som kronisk infektion eller symtomfri bärare. De
flesta hade fått sin hepatit B infektion utomlands. För 10 procent saknades
rapporterad uppgift om sannolikt smittland.
Smittade utanför Sverige
Av det totala antalet hepatit B-fall som rapporterades 2016 hade 86 procent fått
infektionen utomlands. De vanligaste rapporterade smittländerna var Afghanistan
(22 procent), Syrien (17 procent) och Somalia (7 procent).
Majoriteten (95 procent) av de som smittades utomlands hade kronisk infektion
och endast 2 procent anmäldes med akut infektion. För majoriteten av fallen var
smittvägen okänd (80 procent).
Smittade i Sverige
Totalt 94 fall (4 procent) angavs vara smittade i Sverige, varav 36 fall
rapporterades med kronisk infektion och 57 fall med akut infektion. En anmälan
saknade information om typ av infektion. Majoriteten av fallen som var smittade i
Sverige rapporterades med heterosexuell smittväg (figur 4).
26
Figur 4. Antal rapporterade fall av akut hepatit B smittade i Sverige per smittväg och år
2012–2016.
40
35
Antal fall
30
25
20
15
10
5
0
Intravenöst
missbruk
Okänd
smittväg
2012
2013
Heterosexuell
kontakt
2014
2015
Annan
smittväg
Sex mellan
män
2016
Bland alla fall som rapporterats som inhemskt smittade var majoriteten män (60
procent). Medianåldern var 42 år för både kvinnor och män. Endast ett fall
rapporterades bland barn under 18 år, en ettåring som smittats av sin mor. Bland
unga vuxna (18–25 år) anmäldes 15 fall. Av dessa rapporterades 9 personer ha
smittats via injektionsmissbruk och 5 via heterosexuell kontakt. Smittvägen var
okänd i 1 fall. Av de inhemska fallen bland unga anmäldes 5 fall med kronisk
infektion och 10 med akut infektion.
Epidemiologisk trend
Antalet rapporterade fall av kronisk hepatit B har ökat under den senaste
tioårsperioden (figur 5). För majoriteten av fall rapporteras andra smittländer än
Sverige och detta avspeglar migrationsströmmar från hepatit B-endemiska länder.
Den största ökningen sågs bland unga män (15–19 år) under 2015 och 2016.
Cirka 100–150 fall av akut infektion per år har rapporterats under den senaste
femårsperioden, varav cirka hälften rapporteras vara smittade i Sverige.
27
Figur 5. Antalet fall per typ av hepatit B-infektion 2007–2016.
2 500
Antal fall
2 000
1 500
1 000
500
0
2007
2008
2009
2010
2011
Kronisk infektion
2012
2013
2014
2015
2016
Akut infektion
Sammanfattning
Antalet fall med akut infektion och antalet fall med smittland utanför Sverige
minskade något under 2016 jämfört med 2015. Migration till Sverige från
högprevalenta länder påverkar antalet utlandssmittade.
Under 2016 rapporterades endast ett inhemskt fall av hepatit B hos barn.
Riskgruppsvaccination av barn förefaller fungera väl och nå ut till de barn som
avses.
Humant papillomvirus
Sjukdomen
Infektion med humant papillomvirus (HPV) är den vanligaste sexuellt överförbara
infektionen hos både kvinnor och män. Omkring 70 procent av sexuellt aktiva blir
infekterade någon gång i livet. I regel förlöper infektionen utan symtom och går
över av sig själv, men hos några få kvarstår infektionen i många år och kan leda till
cellförändringar, förstadier till livmoderhalscancer och på sikt livmoderhalscancer.
I Sverige rapporteras varje år cirka 450 fall av livmoderhalscancer, varav cirka 150
kvinnor dör. HPV-infektion är också associerad med andra mer ovanliga
cancerformer såsom cancer i vulva, vagina, anus, penis och mun- och halsregionen.
Det finns över 100 HPV-typer identifierade, varav 12 klassificeras som
högrisktyper som kan orsaka cancer. HPV 16 och HPV 18 är vanligast
förekommande av de cancerframkallande typerna och de orsakar cirka 70 procent
av all livmoderhalscancer.
HPV-infektionen i sig själv kan inte behandlas med något läkemedel, men
cellförändringar kan upptäckas och avlägsnas innan de ger symtom. Detta är
grunden för screeningprogrammet med gynekologiska cellprovskontroller. Genom
att regelbundet ta cellprover från livmoderhalsen kan allvarliga cellförändringar
upptäckas och tas bort.
28
Könsvårtor (kondylom) är en vanlig sexuellt överförbar infektion som också
orsakas av HPV. Omkring 90 procent av alla kondylomfall orsakas av HPV 6 och
HPV 11.
Vaccination mot HPV
Det första HPV-vaccinet blev godkänt och tillgängligt i Sverige under 2006.
Högkostnadsskydd för HPV-vaccin infördes 2007 för flickor 13–17 år och
utökades senare till 26 år. Inom det nationella vaccinationsprogrammet påbörjades
vaccination av flickor i årskurs 5–6 under 2012. Samtidigt erbjöd alla landsting
kostnadsfri catch up-vaccination även till alla flickor födda 1993–98.
Enligt de nya föreskrifterna (HSLF-FS 2016:51) ska kompletterande vaccination
mot HPV numera erbjudas flickor upp till 18 års ålder.
Inom vaccinationsprogrammet används för närvarande det 4-valenta HPV-vaccinet
som ger skydd mot HPV 6, 11, 16 och 18.
Resultat av HPV-studier
Hittills publicerade studier i HPV-vaccinuppföljningen har visat tidiga resultat om
effekter av vaccination. Flera registerbaserade studier är utförda på de flickor och
unga kvinnor som vaccinerades innan det allmänna vaccinationsprogrammet
startade i Sverige. Resultat från tidigare studier finns sammanställda på
Folkhälsomyndighetens webbsidor om HPV-vaccinuppföljning.3
Nya studier
Under 2016 publicerades två studier där data från HPV-vaccinuppföljningen i
Sverige hade analyserats. Resultat från den ena studien visar att HPV-vaccinet har
en hög skyddseffekt mot allvarliga cellförändringar hos flickor som fått första
vaccindosen före 17 års ålder (4). I den andra studien utvärderades risken för ny
autoimmun sjukdom efter HPV-vaccination bland dem som redan hade en
autoimmun sjukdom innan de vaccinerades. Ungefär 70 000 flickor och kvinnor i
Sverige, som var 10–30 år under åren 2006–2012 och som hade en autoimmun
sjukdom, var med i studien. Totalt 49 olika autoimmuna diagnoser var inkluderade,
bland annat diabetes typ 1 och celiaki. Ingen ökad risk observerades hos
vaccinerade flickor (5).
Sammanfattning
Det nationella HPV-vaccinationsprogrammet var under 2016 inne på sitt femte år
och det går ännu inte att utvärdera effekten hos flickor som vaccinerats i åldern 10–
12 år. Det finns dock viktiga resultat från tidiga studier bland äldre flickor och
3
https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/vaccinationsprogram/uppfoljning-avvaccinationsprogram/hpv-vaccinuppfoljning/
29
unga kvinnor som vaccinerades åren 2006–2013. Sammantaget indikerar resultaten
att HPV-vaccinet är effektivt och säkert. Incidens av kondylom och cirkulation av
HPV-typer som ingår i vaccinet har minskat. Studier visar också god skyddseffekt
mot allvarliga cellförändringar.
Kikhosta
Sjukdomen
Kikhosta (pertussis) är en långdragen och besvärlig luftvägsinfektion som orsakas
av bakterien Bordetella pertussis. Bakterien bildar ett specifikt pertussistoxin.
Kikhosta sprids via droppsmitta och är ytterst smittsam.
Ovaccinerade barn får i regel den typiska kliniska bilden med attackvis hosta
förenad med kräkningar och kikningar, medan vuxna ofta får en lindrigare sjukdom
med långvarig hosta. Spädbarn kan ha en atypisk bild med apné som debutsymtom.
Hostan hos barn kan pågå länge, ibland i flera månader. I anslutning till
hostattacker kan barnet få svårt att andas och förlora medvetandet på grund av
syrebrist. Sjukdomen kan medföra komplikationer såsom kraftig viktminskning,
lunginflammation och förändringar i hjärnvävnaden (encefalopati). De allra yngsta
spädbarnen kan få en mycket allvarlig och ibland livshotande sjukdom.
Målet med det allmänna vaccinationsprogrammet mot kikhosta är att få kontroll
över sjukdomen och smittspridningen i samhället, och framför allt att skydda de
allra yngsta barnen under sex månader som löper störst risk för allvarlig sjukdom.
Rapporterade fall av kikhosta 2016
Under 2016 rapporterades 679 fall av kikhosta, vilket motsvarar en incidens på 6,8
fall per 100 000 invånare. Antalet fall ökade jämfört med 2015 och
sjukdomsförekomsten var fortfarande högre än under åren 2008–2013. Flest fall
rapporterades från augusti till december (figur 6).
Bland barn under ett år rapporterades 86 fall, med en incidens på 73 fall per
100 000 invånare. Näst högst var incidensen i åldersgruppen 10–14 år (15 fall per
100 000 invånare).
30
Figur 6. Antal rapporterade fall av kikhosta per åldersgrupp och månad 2014–2016.
200
180
160
Antal fall
140
120
100
80
60
40
20
2014
2015
Barn < 1 år
nov
sept
juli
maj
mars
jan
nov
sept
jul
maj
mar
jan
nov
sep
jul
maj
mar
jan
0
2016
Övriga åldrar
Kikhosta hos spädbarn
Av de 86 spädbarn var 69 yngre än sex månader, och av dem var 38 yngre än tre
månader. Barn som är yngre än tre månader har störst risk att få komplikationer
och bli inlagda på sjukhus i samband med kikhosta.
Data från den förstärkta uppföljningen av kikhosta visar att av de 86 spädbarnen
som insjuknade vårdades 46 på sjukhus. Av barn som var yngre än tre månader
vårdades 79 procent på sjukhus, och av barn i åldern 3–4 månader sjukhusvårdades
45 procent (figur 7). Vårdtiden var 1–66 dagar (median 6 dagar).
Av de sjukhusvårdade spädbarnen hade 38 barn drabbats av komplikationer i form
av apné eller andra andningssvårigheter.
31
Figur 7. Sjukhusvård bland fall av kikhosta hos barn under 1 år, 2016.
16
14
12
Antal fall
10
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Ålder i månader
Sjukhusvård
Ej sjukhusvård
Uppgift saknas
Vaccinationsstatus hos barn och ungdomar med kikhosta
Av spädbarnen var 69 procent ovaccinerade, vilket beror på att en stor andel
insjuknade innan de hunnit få sin första vaccindos (figur 8). Bland insjuknade barn
och unga i åldrarna 1–19 år var 79 procent vaccinerade. Eftersom vaccinet inte ger
ett 100-procentigt skydd förväntas fall av kikhosta bland vaccinerade individer, och
fallen som rapporterats bland vaccinerade är inte fler än förväntat.
Figur 8. Vaccinationsstatus bland fall av kikhosta hos barn under 1 år, 2016.
40
35
30
Antal fall
25
20
15
10
5
0
0–2
3–5
6–8
9–11
Ålder i månader
Ovaccinerad
1 dos
2 doser
Epidemiologisk trend
Förekomsten av kikhosta har minskat kraftigt efter att vaccination mot kikhosta
återinfördes 1996. Incidensen av kikhosta var stabilt låg 2009–2013 men under
2014 tredubblades antalet fall jämfört med året innan. Sedan dess har incidensen
32
legat kvar på en högre nivå (tabell 4). Trots att fler fall av kikhosta rapporterades
under 2016 än året innan drabbades inte spädbarnen i större utsträckning. Antalet
spädbarn som insjuknade i kikhosta 2016 var i stort sett oförändrat jämfört med
2015.
Tabell 4. Antalet rapporterade fall och incidens av kikhosta per 100 000 invånare, totalt och
bland barn under 1 år, 2007–2016.
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Totalt
689
459
281
266
177
289
237
703
603
679
per 100 000
7,5
5,0
3,0
2,8
1,9
3,0
2,5
7,2
6,1
6,8
Barn < 1 år
88
48
46
51
38
54
39
121
88
86
per 100 000
81,7
43,8
41,0
44,0
33,9
47,6
34,2
104,4
76,8
73,1
Sammanfattning
Under 2016 ökade antalet rapporterade fall av kikhosta något jämfört med 2015.
En möjlig förklaring till den fortsatta ökningen kan vara ökad uppmärksamhet
kring sjukdomen och rapportering i medier, vilket har bidragit till att fler vuxna
diagnostiserades med kikhosta under 2016. Då antalet fall av kikhosta inte ökade
bland spädbarnen var förekomsten av kikhosta i Sverige troligtvis inte ökad under
2016.
Den förstärkta övervakningen av kikhosta har visat att de ovaccinerade spädbarnen
ofta får en allvarlig sjukdom med komplikationer, och för majoriteten av de allra
yngsta krävs sjukhusvård. För att skydda spädbarn under 6 månader och minska
sjukligheten bland dem gav Folkhälsomyndigheten 2016 ut rekommendationer om
förebyggande insatser med fokus på ökad medvetenhet och kunskap om kikhosta
(6).
Den första vaccindosen ger visst skydd och minskar risken för allvarlig sjukdom,
och därmed är det viktigt att den ges i rätt tid enligt programmet. Den första dosen
kikhostevaccin erbjuds vid 3 månaders ålder, men får ges redan från och med 2,5
månaders ålder, enligt Folkhälsomyndighetens föreskrifter (HSLF-FS 2016:51).
Efter tre doser skyddar vaccinet upp till 80–90 procent och skyddet avtar redan 4–6
år efter påfyllnadsdoserna. Detta skulle kunna vara en av förklaringarna till
ökningen av fall bland äldre barn och tonåringar under de senaste tre åren. Under
2016 hade åldersgruppen 10–14 år näst högst incidens.
En boosterdos mot kikhosta till tonåringar infördes under 2016. Övervakning av
kikhosta under de kommande åren kommer att visa om detta ger en minskad
förekomst av kikhosta i tonårsgruppen och om det kan ge ett ökat indirekt skydd
till spädbarn eller till andra åldersgrupper.
33
Mässling
Sjukdomen
Mässling är en mycket smittsam virussjukdom. Insjuknandet börjar med
luftvägssymtom och hög feber och efter några dagar tillkommer hudutslag som
sprider sig över hela kroppen. Komplikationer såsom öron- och lunginflammation
och diarré är vanliga. Hjärninflammation (encefalit) är en sällsynt men allvarlig
komplikation (1 fall per 1 000 insjuknade). Risken för komplikationer är högre
bland småbarn, vuxna och immunsupprimerade individer. Dödligheten i
höginkomstländer är 1 per 1 000–5 000 mässlingsfall. I mycket sällsynta fall, och
flera år efter en mässlingsinfektion, kan en svår hjärninflammation uppstå, så
kallad subakut skleroserande panencefalit (SSPE) som alltid har dödlig utgång.
Rapporterade fall av mässling 2016
Under 2016 rapporterades 3 fall av mässling. Alla var laboratoriebekräftade.
Ålder och vaccinationsstatus
Två av mässlingsfallen gällde barn (3 respektive 8 år gamla) och ett fall var en
person i 40-årsåldern. Alla tre var ovaccinerade.
Smittland
Alla tre mässlingsfallen hade smittats utomlands: i Indonesien, Ryssland respektive
Somalia.
Mikrobiologisk typning
Prover från samtliga tre fall skickades till Folkhälsomyndigheten och kunde
genotypas. Två prover var av genotyp D8, som har global spridning. Det sista
provet var av genotyp B3 som är den mest förekommande genotypen i afrikanska
länder.
Epidemiologisk trend
År 1982 infördes det nuvarande nationella vaccinationsprogrammet med två doser
av MPR-vaccin i Sverige. Kort därefter blev sjukdomen mycket ovanlig och i
praktiken eliminerad. WHO:s regionala verfieringskommitte förklarade år 2015
formellt att mässling eliminerats från Sverige.
I dag förekommer sjukdomen enbart bland personer som smittats utomlands eller
haft kontakt med personer som blivit smittade utomlands. Under de senaste tio åren
(2007–2016) har 1–51 fall rapporterats per år (figur 9). Antalet fall följer inte något
speciellt mönster utan beror på i vilken utsträckning ovaccinerade personer råkar
exponeras för mässlingsvirus utomlands och vilken smittspridning som sker efter
hemkomst. De flesta som smittats utomlands har varit i Europa eller Asien.
Thailand är ett regelbundet förekommande smittland. Totalt har elva personer (6
procent) smittats där under den senaste tioårsperioden.
34
Vanligtvis förekommer ingen smittspridning i Sverige från importfall, tack vare
den höga immuniteten i befolkningen och effektiva smittskyddsåtgärder, men
enstaka sekundärfall är inte ovanliga. Spridning sker ofta inom sjukvården i
samband med att de insjuknade söker vård.
Eftersom den första dosen vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund ges först
vid 18 månaders ålder utgör yngre barn en oskyddad grupp. Denna åldersgrupp är
också den som drabbas mest. Totalt var 37 av fallen (19 procent) som
rapporterades 2007–2016 i denna åldersgrupp, varav 28 var 12–17 månader.
Figur 9. Antal rapporterade fall av mässling i Sverige 2007–2016.
60
50
Antal fall
40
30
20
10
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Sammanfattning
Under år 2016 inträffade endast ett fåtal fall av mässling. Tack vare goda
smittskyddsåtgärder kring inträffade fall och en hög befolkningsimmunitet skedde
inte någon smittspridning inom landet. Samtliga fall av mässling rapporterades
vara ovaccinerade och smittade utomlands.
Mot bakgrund av att mässling har eliminerats från Sverige är den viktigaste
åtgärden för att förebygga fler fall att personer ser över sitt behov av
kompletterande vaccinationer inför utlandsresor.
Smittspridning inom vården är inte ovanligt. Såväl personal inom vården som
privatpersoner som söker vård behöver mer kännedom om sjukdomen för att risken
för smittspridning ska minska.
Den första dosen vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund som ska erbjudas
vid 18 månaders ålder kan tidigareläggas. Tidigareläggning är framför allt
rekommenderat inför utlandsresor, då risken att smittas är större än i Sverige. Om
barnet vaccineras efter 12 månaders ålder sker det inom ramen för det allmänna
vaccinationsprogrammet. Även vuxna bör se över sitt behov av kompletterande
vaccinationer inför utlandsresor.
35
Bland asylsökande och migranter kan vaccinationstäckningen vara lägre, beroende
på hur vaccinationsprogrammen sett ut i hemländerna. För dessa grupper är
hälsokontrollen ett bra tillfälle att granska vaccinationsstatus och vid behov erbjuda
kompletterande vaccinationer.
Pneumokocksjukdom
Sjukdomen
Bakterien Streptococcus pneumoniae, vanligen kallad pneumokock, är ett av de
vanligaste smittämnena som orsakar öron-, bihåle- och lunginflammation, men den
kan även orsaka allvarliga invasiva infektioner såsom sepsis och meningit (invasiv
pneumokocksjukdom, IPD). Pneumokocker hör också till normalfloran i näsan och
är vanligt förekommande hos friska personer och särskilt barn.
Allvarliga pneumokockinfektioner är vanligast i de yngsta och äldsta
åldersgrupperna. Personer med vissa grundsjukdomar, till exempel blodsjukdomar
och avsaknad av mjälte (aspleni), löper högre risk att drabbas av invasiv sjukdom.
Det finns minst 97 olika serotyper hos bakterien och förekomsten av dem varierar
mellan åldersgrupper och geografiska områden samt över tid.
Vacciner
Ett 23-valent polysackaridvaccin har sedan 1980-talet använts för att vaccinera
barn över två år och vuxna som tillhör riskgrupper. Pneumokockvacciner för yngre
barn är så kallade konjugatvacciner och utvecklades under 1990-talet. Det första
konjugatvaccinet mot pneumokocker skyddade mot 7 av de vanligaste serotyperna
som orsakade IPD hos barn. Under 2010 ersattes det 7-valenta vaccinet med
nuvarande vacciner som innehåller 10 respektive 13 serotyper (tabell 5).
År 2016 fick cirka 51 procent av barnen i Sverige det 10-valenta vaccinet och 49
procent det 13-valenta vaccinet.
Tabell 5. Serotyper i pneumokockvacciner
10-valent (PCV10)
1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
13-valent (PCV13)
serotyper i PCV10 + 3, 6A och 19A
Rapporterade fall av invasiv pneumokocksjukdom 2016
År 2016 anmäldes 1 351 fall av invasiv pneumokockinfektion. Incidensen var 13,5
fall per 100 000 invånare, vilket var på samma nivå som 2015. Medianåldern bland
fallen var 70 år. Incidensen var högst bland personer över 80 år. Bland barn under
5 år rapporterades 33 fall, varav 20 var yngre än 2 år.
En jämförelse med Skatteverkets register över avlidna personer visade att 12,3
procent (n = 166) av de som insjuknade i invasiv pneumokocksjukdom avled inom
30 dagar från insjuknandet. Medianålder bland de avlidna var 78 år. Bland de
avlidna var två barn, 3 respektive 4 år gamla.
36
Mikrobiologisk typning
År 2016 typades 97 procent av alla stammar från IPD-fall. De vanligaste
serotyperna var typ 3 (16 procent), 22F (11 procent), 19A, 9N och 8 (6 procent
var), 12F och 6C (5 procent var) samt 15A (4 procent).
Bland barn under 5 år hade 14 barn invasiva infektioner orsakade av serotyper som
ingår i PCV10 eller PCV13. Ett vaccinationsgenombrott inträffade hos en
fullvaccinerad 1-åring, som hade sjukdom orsakad av serotyp 19F. Av de övriga
var 11 barn antingen ovaccinerade eller vaccinerade med ett vaccin som inte
skyddade mot den aktuella serotypen. För 2 barn saknades uppgifter om
vaccinationsstatus. Av de två barn som hade avlidit inom 30 dagar från
insjuknandet hade det ena barnet IPD orsakad av serotyp 19F (barnets
vaccinationsstatus var okänd) och det andra av 15C.
Epidemiologisk trend
Årsincidensen i befolkningen var 14,4–19,5 per 100 000 under 2007–2011 och
12,0–14,5 under de senaste fem åren. Sedan pneumokockvaccin infördes i
vaccinationsprogrammet har incidensen av invasiv pneumokockinfektion tydligt
minskat hos barn under fem år (tabell 6).
Tabell 6. Antalet rapporterade fall och incidens av invasiv pneumokockinfektion 2007–2016.
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Totalt antal
fall
1 441
1 790
1 619
1 457
1 361
1 387
1 316
1 160
1314
1351
Incidens per
100 000
15,7
19,5
17,3
15,5
14,4
14,5
13,6
12
13,3
13,5
Antal fall
bland barn
< 5 år
73
74
65
51
41
27
33
34
23
33
13,8
11,9
9,1
7,2
4,7
5,7
5,8
3,9
5,5
Incidens per 13,9
100 000 barn
< 5 år
Sjukdomsförekomsten har minskat mest bland barn under två år, jämfört med åren
före den allmänna vaccinationen, från 36,9 fall per 100 000 barn år 2006 till i
genomsnitt 7 fall per 100 000 år 2015–2016 (figur 10).
37
10. Incidens (fall per 100 000) av invasiv pneumokockinfektion bland barn 0–4 år 2007–
2016.
35
30
Incidens
25
20
15
10
5
0
2007
2008
2009
0 år
2010
1 år
2011
2012
2 år
2013
2014
3 år
2015
2016
4 år
Bland barn över 5 år och vuxna yngre än 65 år minskade incidensen något under
åren efter införandet av spädbarnsvaccination. Bland äldre vuxna har incidensen
varit i stort sett oförändrad sedan 2011 (figur 11).
Figur 11. Incidens (fall per 100 000) av invasiv pneumokockinfektion per åldersgrupp
2007–2016.
60
50
Incidens
40
30
20
10
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
< 2 år
2–4 år
5–19 år
20–49 år
50–64 år
>= 65 år
2015
2016
Serotypsfördelning
Andelen vaccinserotyper bland invasiva isolat har sedan vaccinationsprogrammet
infördes minskat årligen. Av alla typade isolat år 2016 tillhörde knappt 8 procent
serotyper som ingår i det 10-valenta vaccinet och 31 procent tillhörde dem som
ingår i det 13-valenta vaccinet (figur 12).
38
Figur 12. Andel vaccinserotyper bland typade invasiva S. pneumoniae-isolat 2007–2016,
alla åldrar.
90
80
Andel isolat (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
PCV10
PCV13
2007, n = 1 350
2008, n = 1 685
2009, n = 1 514
2010, n = 1 399
2011, n = 1 338
2012, n = 1 397
2013, n = 1 282
2014, n = 1 114
2015, n = 1 252
2016, n = 1 304
Serotypsfördelning bland barn under två år
Förekommande serotyper varierar från år till år och inga klart dominerande ickevaccinserotyper (NVT) som orsakar sjukdom hos barn under två år har observerats.
Sedan 2011 har endast enstaka fall varit orsakade av de tio serotyper som ingår i
båda vaccinerna (PCV10 och PCV13). Antalet fall orsakade av ickevaccinserotyper har varit på en jämn nivå under de senaste fem åren, och ingen
ökning har setts (figur 13).
Figur 13. Serotypsfördelning bland typade isolat från fall av invasiv pneumokockinfektion
bland barn under två år 2007–2016.
45
40
35
Antal fall
30
25
20
15
10
5
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Serotyper 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F och 23F (PCV7)
Serotyper 1, 5 och 7F
Serotyper 3, 6A och 19A
Icke-vaccinserotyper
2015
2016
39
Sammanfattning
Incidensen av invasiv pneumokocksjukdom bland barn under två år låg kvar på
samma låga nivå som under 2012–2015. Majoriteten av fall bland barn under två år
är orsakade av serotyper som inte ingår i vacciner. Antalet fall orsakade av ickevaccinserotyper har dock inte ökat i den åldersgruppen sedan 2011.
Den totala sjukdomsincidensen har varit relativt oförändrad sedan 2013. Efter att
vaccination mot pneumokocker infördes i det allmänna vaccinationsprogrammet
för barn har andelen sjukdomsfall orsakade av serotyper som ingår i
konjugatvacciner minskat årligen i alla åldersgrupper.
Ny studie inom pneumokockuppföljningen
I en studie genomförd i Stockholm under 2011–2015 undersöktes frekvens för
bärarskap av pneumokocker hos friska barn. Uppgifter om huruvida barnet hade
vaccinerats mot pneumokocker, nyligen varit sjukt, fått antibiotika eller varit
utomlands samlades in via enkäter. Frekvensen för bärarskap av pneumokocker var
30 procent och den ändrades inte över studietiden. Icke-vaccinserotyper utgjorde
94 procent av alla serotyper under det sista studieåret, åtta år efter införandet av
vaccination. Vaccinationsprogrammet har således påverkat normalflora i
nasofarynx hos barn. Cirkulation av serotyper som ingår i vacciner har minskat (7).
Poliomyelit
Sjukdomen
Poliomyelit (förr kallad barnförlamning) orsakas av poliovirus som tillhör gruppen
enterovirus. Det finns tre olika typer av poliovirus, typ 1, 2 och 3, som alla ger
samma kliniska symtom men som inte ger korsimmunitet.
De flesta smittade individer får inga symtom alls, medan många får endast lindriga
influensaliknande besvär och bara en liten andel av de smittade, mindre än en
procent, drabbas av förlamningar. Hos dem som får symtom debuterar sjukdomen
med feber, huvudvärk, illamående och kräkningar. I ett fåtal fall kan detta inom
några dygn följas av förlamningar i såväl extremiteter som andningsmuskulatur.
Utrotning av polio
Polio är eliminerad i Sverige sedan 1960-talet och i hela WHO:s Europaregion
sedan 2002. Senaste inhemska fallet av polio i Sverige inträffade 1977. Ett
importfall av polio påvisades 1979 och ett 1992.
WHO:s globala polioutrotningskampanj med vaccination startade 1988, och sedan
dess har antalet poliofall i världen minskat med över 99,9 procent. Målet är att
världen ska vara certifierad poliofri år 2020. Poliovirus typ 2 upphörde att cirkulera
1999 och år 2015 deklarerade WHO att denna virustyp har utrotats i hela världen.
Poliovirus typ 3 har inte påvisats sedan 2012. Endemisk spridning av poliovirus typ
1 pågår fortfarande i tre länder: Pakistan, Afghanistan och Nigeria.
40
Under 2016 rapporterades totalt 37 poliofall i världen, vilket är det lägsta antalet
under ett år någonsin. Detta är sannolikt en följd av att WHO sedan maj 2014
deklarerat polio som ett internationellt hot mot människors hälsa och utfärdat
tillfälliga vaccinationsrekommendationer för länder som har exporterat fall.
WHO har en strategisk utrotningsplan för polio (WHO Endgame Strategic Plan)
(8). Enligt denna plan övergick 155 länder från trivalent oralt poliovaccin (OPV)
till bivalent OPV (som bara innehåller två poliotyper, typ 1 och 3) i april 2016.
Alla länder som genomförde bytet skulle även införa minst en dos inaktiverat
poliovaccin (IPV) för att säkerställa skyddet mot poliovirus typ 2.
Enligt krav från WHO sammanställer Folkhälsomyndigheten varje år data över
vaccinationstäckningen mot polio och data från enterovirusövervakningen för att
styrka att Sverige är poliofritt. Underlaget granskas av den nationella
certifieringskommittén och en årsrapport skickas till WHO.
Polioviruset är ännu inte helt utrotat i världen och därför är det viktigt att
upprätthålla en hög vaccinationstäckning i Sverige med IPV. Asylsökande från
riskländer bör erbjudas kompletterande vaccination. Personer som reser till länder
där poliofall förekommer rekommenderas att ha ett gott vaccinationsskydd. För
spädbarn innebär detta att de bör vara grundvaccinerade före resan. Vuxna som är
vaccinerade sedan tidigare bör dessutom fylla på med en femte dos av poliovaccin
inför en sådan resa om det har gått mer än tio år sedan den senaste dosen.
Påssjuka
Sjukdomen
Påssjuka (parotit) orsakas av parotitvirus, vilket förekommer i en serotyp och 12
genotyper (genotyp A–L). Viruset sprids via luftvägarna och sjukdomen
karakteriseras av spottkörtelsvullnad och feber. Det är endast omkring hälften av
alla smittade som får symtom. Den vanligaste komplikationen till sjukdomen är
meningit (hjärnhinneinflammation), som uppträder i 5–10 procent av fallen och i
sällsynta fall kan ge bestående men såsom dövhet. Testikelinflammation (orkit)
drabbar cirka 25 procent av de pojkar och män som insjuknar efter puberteten och
kan i ett fåtal fall resultera i sterilitet.
Rapporterade fall av påssjuka 2016
Under 2016 rapporterades 22 fall av påssjuka, varav 4 hade en epidemiologisk
koppling. Totalt 19 fall var laboratoriebekräftade. Dessa personer var 3–55 år
gamla; 5 var vaccinerade (oklart med hur många doser), 6 var ovaccinerade och för
övriga 8 saknades uppgift om vaccinationsstatus (figur 14).
41
Figur 14. Åldersfördelning och vaccinationsstatus bland laboratoriebekräftade fall av
påssjuka (n = 19) 2016.
5
Antal fall
4
3
2
1
0
0–4
5–9
10–14 15–19 20–24 25–29 30–39 40–49 50–59 60–69
Åldersgrupp
Ovaccinerad
Vaccinerad
Uppgift saknas
Smittland
Av de 21 fallen med uppgift om sannolikt smittland uppgavs tolv personer ha
smittats i Sverige. Nio personer smittades troligen utomlands, varav fem i Europa,
två i Afrika och en vardera i Mellanöstern respektive Asien.
Utbrott
I januari rapporterades fyra fall av påssjuka från Stockholm bland personer som
arbetade på samma arbetsplats. Två var laboratoriebekräftade och två hade klinisk
bild av påssjuka.
Mikrobiologisk typning
Prover från tolv fall av påssjuka karakteriserades under 2016 vid
Folkhälsomyndigheten, varav tio var av genotyp G och ett vardera av genotyp H
respektive K.
Epidemiologisk trend
Påssjuka har blivit en sällsynt sjukdom. Antalet anmälda fall av påssjuka har under
de senaste tio åren varit omkring 20–50 per år (figur 15). Majoriteten (omkring 70
procent) har varit äldre än 20 år. Könsfördelningen bland fallen har varit jämn.
Var personerna sannolikt har smittats har också varit relativt stabilt mellan åren:
omkring 60 procent har sannolikt blivit smittade i Sverige, medan 30–40 procent
anges vara smittade utomlands, och för 5–15 procent är smittorten okänd. Bland de
fall som sannolikt har smittats utomlands, har de flesta varit i Europa eller Asien.
Storbritannien var det sannolika smittlandet för elva fall under den senaste
tioårsperioden och Thailand var det för nio fall.
42
Andelen laboratoriebekräftade fall har ökat under de senaste åren, troligtvis som en
följd av mer aktiv falluppföljning. Bland dem med känd vaccinationsstatus angavs
ungefär hälften vara vaccinerade mot påssjuka, men för de flesta saknades uppgift
om antalet doser. Det är dock inte ovanligt med genombrottsinfektioner hos
vaccinerade individer. Detta kan bero på avtagande immunitet med åldern. Det kan
också bero på att korsimmuniteten brister mellan vaccinstammen, som tillhör
genotyp A, och andra genotyper såsom genotyp G. Det har nästan uteslutande varit
parotitvirus av genotyp G som påvisats bland typade virusstammar.
Figur 15. Antal rapporterade fall av påssjuka 2007–2016.
50
Antal fall
40
30
20
10
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Sammanfattning
Fallen av påssjuka som anmäldes under 2016 skilde sig inte åt från tidigare år.
Majoriteten av de insjuknade var över 20 år gamla och hade sannolikt smittats i
Sverige. Genombrottsinfektioner förekom och den vanligaste genotypen bland
typade prover var G.
Eftersom det finns andra virus som kan orsaka liknande symtom som parotitvirus
är det viktigt att ta prover för att verifiera diagnosen. PCR-metodik är att föredra,
då proverna i dessa fall även kan användas för mikrobiologisk typning.
Röda hund
Sjukdomen
Röda hund (rubella) är vanligen en lindrig utslagssjukdom som i första hand
förekommer hos barn, men infektion under tidig graviditet innebär hög risk för
allvarliga skador på fostret (kongenitalt rubellasyndrom) som drabbar hjärna,
hjärta, ögon och öron. Barn som smittas i fosterlivet kan även få skador som
upptäcks senare, såsom dövhet och beteendestörningar. Vaccinationsprogrammet
mot röda hund har som huvudmål att förebygga fosterskador. Röda hund är mindre
smittsam än mässling, men kan få stor spridning i miljöer där personer kommer i
nära kontakt med varandra, till exempel skolor.
43
Rapporterade fall av röda hund 2016
Inga fall av röda hund rapporterades under året.
Epidemiologisk trend
Röda hund blev genom allmän vaccination sällsynt i Sverige redan i slutet av 1980talet. Det sista inhemska fallet av medfödd röda hund i Sverige inträffade år 1985.
Ingen pågående inhemsk smittspridning förekommer i dag.
Under de senaste åren har endast ett fåtal fall, relaterade till importsmitta,
rapporterats per år (tabell 7). Risken att smittas utomlands är större än i Sverige.
Nationella vaccinationsprogram mot röda hund var i december 2015 etablerade i
149 av WHO:s 194 medlemsländer, men vaccinationstäckningen är 12–94 procent
beroende på region (9). Det är framför allt i Sydostasien och Afrika som
vaccinationsprogram mot röda hund ännu inte har införts.
Tabell 7. Antal rapporterade fall av röda hund 2007–2016.
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2
0
1
3
5
50 *
0
1
0
0
* Det stora antalet fall 2012 berodde på ett utbrott till följd av importsmitta i en befolkning med låg
vaccinationstäckning.
Sammanfattning
Vaccinationsprogrammet mot röda hund har fungerat mycket väl i Sverige, med
resultatet att det inte finns någon inhemsk spridning och det är ytterst ovanligt med
fall av röda hund eller kongenital rubella.
Det är nödvändigt att bibehålla en hög vaccinationstäckning inom
barnvaccinationsprogrammet, eftersom detta bidrar till att skydda icke-immuna
kvinnor i fertil ålder. Vidare bör personer som ska resa utomlands se över sitt
behov av vaccination mot röda hund för att minska risken för att smittas utomlands,
där risken är högre än i Sverige.
Det är också viktigt att antikroppsscreening av gravida avseende röda hund
upprätthålls och att kvinnor som saknar immunitet erbjuds vaccination efter
förlossningen som skydd vid en eventuell ytterligare graviditet. Detta gäller särskilt
kvinnor med invandrarbakgrund, vilka visats sakna immunitet mot rubella i högre
grad än svenskfödda kvinnor (10).
Stelkramp
Sjukdomen
Stelkramp orsakas av en sporbildande bakterie, Clostridium tetani, som normalt
finns i tarmen hos många djur, men även i jord som har gödslats. Bakterien
kommer in genom ett sår och bildar toxin som blockerar nervimpulserna från vissa
celler i ryggmärgen. Sjukdomen karakteriseras av smärtsamma, krampliknande
44
muskelsammandragningar som först brukar uppträda i ansiktet och nacken, och
som sedan sprider sig till övriga kroppen. Stelkrampsfall kan även inträffa trots
avsaknad av synliga sår. Såren kan också ha varit så pass lindriga att personerna
inte sökt vård. Sjukdomen smittar inte och överförs inte mellan människor.
Rapporterade fall av stelkramp 2016
Under 2016 rapporterades tre fall av stelkramp, två kvinnor och en man, 82–90 år
gamla. Kvinnorna var ovaccinerade eller med okänd vaccinationsstatus medan
mannen troligtvis fått en dos vaccin i samband med militärtjänstgöring på 1940talet.
Ett av fallen var laboratoriebekräftat. Det är mycket ovanligt att man kan påvisa
smittämnet hos kliniska fall av stelkramp.
Epidemiologisk trend
Sedan vaccinationsprogram infördes i Sverige har stelkramp blivit en ovanlig
sjukdom. Under de senaste tio åren har 0–3 fall rapporterats per år (tabell 8). I regel
drabbas äldre personer (medianålder: 80 år) som är födda innan de allmänna
vaccinationsprogrammen infördes på 1950-talet och därmed är ovaccinerade.
Kvinnor är överrepresenterade och utgör 70 procent av fallen under de senaste tio
åren.
Tabell 8. Antal rapporterade fall av stelkramp 2007–2016.
2007
0
2008
2009
0
3
2010
0
2011
2012
2013
2014
2015
2016
3
0
3
2
0
3
Sammanfattning
Vaccinationsprogrammet för barn mot stelkramp och den utbredda användningen
av vaccin som stelkrampsprofylax vid sårskador har haft mycket god effekt.
Stelkramp är numera en mycket ovanlig sjukdom i Sverige som framför allt
drabbar äldre personer som inte vaccinerats alls eller som fått någon enstaka dos
flera decennier före smittotillfället.
För att förebygga stelkramp genom hela livet är det viktigt att vara
grundvaccinerad och ha ett uppdaterat skydd mot stelkramp. En påfyllnadsdos
rekommenderas till alla vuxna vart 20:e år (3).
Tuberkulos
Sjukdomen
Tuberkulos (TB) orsakas av bakterien Mycobacterium tuberculosis och är en av de
mest spridda infektionssjukdomarna i världen. Bakterien sprids via luften från en
person med lungtuberkulos. TB lokaliseras främst i lungorna, men de flesta
organen kan drabbas, till exempel lymfkörtlar, skelett och tarm. Två former av
sjukdomen är särskilt allvarliga: generaliserad TB (miliär TB) och
45
hjärnhinneinflammation (meningit). Viktiga riskfaktorer för att utveckla
tuberkulossjukdom är nedsatt immunförsvar, diabetes och låg eller hög ålder. Hos
små barn finns risk för meningit som kan vara livshotande. Av smittade vuxna
personer med normalt immunförsvar utvecklar endast cirka 10 procent sjukdom.
Infektionen kan dock finnas kvar i vilande form (latent) i många år för att aktiveras
senare i livet, till exempel i samband med annan allvarlig sjukdom, graviditet eller
hög ålder.
Klassiska allmänsymtom vid tuberkulos är feber, nattsvettningar, avmagring och
trötthet. För lungtuberkulos är långvarig hosta i mer än tre veckor typisk, med eller
utan upphostningar av slem och ibland blod.
Rapporterade fall av tuberkulos 2016
Under 2016 anmäldes totalt 734 nya fall av TB i Sverige, vilket motsvarade en
incidens om 7,3 fall per 100 000 invånare. Flest fall rapporterades från Stockholms
län (145 fall), Västra Götalandsregionen (138 fall) och Region Skåne (69 fall). Den
geografiska fördelningen av fall under ett år påverkas framför allt av hur många
nyanlända som bor i respektive landsting.
Tuberkulos bland utlandsfödda
Sammanlagt kom 90 procent av fallen 2016 från ett annat land än Sverige och de
flesta från ett högincidensland. Allra flest fall (46 procent) sågs bland personer med
ursprung i länderna på Afrikas horn och så har det varit under det senaste
decenniet. Under de senaste åren har dock invandringen från bland annat
Afghanistan ökat, vilket gör att andelen fall från Asien ökat från 16 till 28 procent.
Merparten av fallen från Afghanistan har varit bland ensamkommande
minderåriga. Den gruppen har helt dominerat bland asylsökande därifrån och är
förklaringen till att gruppen 15–19 år sticker ut i åldersfördelningen (figur 16).
Tuberkulos bland svenskfödda
Antalet fall bland personer födda i Sverige var under året 74 att jämföra med 86
under 2015. Bland svenskfödda barn är det framför allt de vars familjer kommer
från länder med hög förekomst av TB som upptäcks vara sjuka vid smittspårning. I
gruppen 0–9 år hade samtliga fall föräldrar eller far-/morföräldrar från något annat
land och tillhör därför en riskgrupp. Äldre svenskar har en viss risk att reaktivera
smitta från sin barndom, och under 2016 var 13 av 17 fall bland personer över 80
år svenskfödda.
46
Figur 16. Antal rapporterade fall av tuberkulos 2016, per åldersgrupp och födelseland.
180
160
140
Antal fall
120
100
80
60
40
20
0
Född i annat land
Född i Sverige
Smittade i Sverige
Totalt bedömdes 115 stycken (16 procent) av samtliga fall under 2016 ha smittats i
Sverige. Av de som bedömts ha blivit smittade i Sverige och där smittkällan var
känd, var det i de flesta fall någon i samma hushåll som smittat dem och
sekundärfallen upptäcktes vid smittspårning. Störst antal smittade i Sverige
återfinns bland personer 10–29 år i riskgruppen utlandsfödda.
Tuberkulos hos barn
Antalet fall bland barn 0–9 år var 22 under 2016 att jämföra med 12 fall under
2015. Av dessa var 6 födda i Sverige, men alla hade föräldrar från andra länder och
diagnostiserades vid smittspårning runt en smittsam familjemedlem. Av de 16
barnen som var födda i annat land upptäcktes 5 vid hälsoundersökning, 3 i
samband med smittspårning och 6 på grund av symtom. Övriga 2 stod redan på
TB-behandling när de kom till Sverige.
Bland tonåringar sågs en ökning av antalet fall under 2016, särskilt bland barn i
övre tonåren. Detta berodde på att det kom många i den åldern till Sverige under
2015. I gruppen 15–19 år gällde 103 av 171 fall personer som kom till Sverige
under 2015 men som diagnostiserades och sattes på behandling 2016. De flesta
kom i slutet av 2015 och diagnostiserades under första halvåret av 2016, och
därefter har antalet fall i åldersgruppen minskat.
Mikrobiologisk typning
Mikrobiologisk typning görs för att se om fall bildar kluster och då undersöka om
det kan bero på inhemsk smittspridning. Typningsresultaten används också till att
bekräfta redan misstänkta smittkedjor. Målsättningen är att typa alla
odlingsverifierade fall. Under 2016 typades 96 procent av dessa.
47
Epidemiologisk trend
Antalet fall minskade 2016 jämfört med 2015, vilket var väntat då antalet
asylsökande från länder där TB fortfarande är vanligt minskade under 2016. Då
risken att insjukna är som störst under det första året och därefter minskar med
tiden från smittotillfället, är det troligt att antalet fall kommer att fortsätta att
minska. Antalet TB-fall bland svenskfödda minskade också under 2016 (figur 17).
Figur 17. Antal rapporterade fall av tuberkulos 1989–2016, per födelseland.
800
700
Antal fall
600
500
400
300
200
100
0
Född i Sverige
Född i annat land
Sammanfattning
Även om antalet fall av TB i Sverige har ökat sedan 2003 tillhör Sverige ändå ett
av de länder i världen som har lägst incidens av sjukdomen. Antalet rapporterade
fall var något lägre jämfört med 2015.
Antalet fall beror nästan helt på migrationsflödet från länder där TB fortfarande är
vanligt. De flesta insjuknar inom 5 år efter ankomst till Sverige. Detta understryker
vikten av att nyanlända personer erbjuds hälsoundersökning tidigt efter ankomst till
Sverige. Den allra viktigaste åtgärden för att minska smittspridning är tidig diagnos
och rätt behandling.
Få fall förekommer bland barn, vilket visar att preventionsinsatserna, såsom
vaccination av barn i riskgrupper, har varit effektiva i att hindra smittspridning.
48
Säkerhetsuppföljning
Säkerhetsuppföljning av nationella biverkningsrapporter
Inkomna biverkningsrapporter granskas av experter vid Läkemedelsverket som för
varje enskild rapport bedömer om det kan finnas ett orsakssamband mellan
läkemedlet och den aktuella händelsen. Viktiga faktorer vid denna bedömning är
bland annat patientens grundsjukdom, samtidigt intag av andra läkemedel och
tidsförloppet mellan intag och händelse. Sambandsbedömningen är en
sammantagen sannolikhetsbedömning där helt säkra orsakssamband i de
individuella fallen sällan kan påvisas. Bedömningen klassar vanligen det eventuella
sambandet som ”troligt” eller ”möjligt”, vilket alltså inte betyder att ett
orsakssamband har säkerställts. På samma sätt går det i allmänhet inte att utesluta
ett orsakssamband.
Granskningen av de inkomna rapporterna omfattar även en bedömning av
allvarlighetsgraden. En allvarlig rapport definieras som en händelse som leder till
döden, är livshotande, nödvändiggör sjukhusvård eller förlängd sjukhusvård, leder
till invalidisering, medför missbildning eller bedöms som övrig medicinskt viktig
händelse.
Rapporterade misstänkta biverkningar av vacciner inom
programmet
Av praktiska skäl redovisas endast biverkningar som är rapporterade från den
svenska sjukvården för att visa på hur bilden ser ut nationellt. Här ingår alltså inga
resultat från bedömningen av de rapporter som finns registrerade i den europeiska
biverkningsdatabasen eller rapporter som har kommit från den svenska
allmänheten (i den senare kategorin inkom totalt 10 rapporter under 2016).
Samtliga inkomna rapporter avseende barn och ungdomar till och med 17 års ålder
redovisas per vaccin (för respektive år). Rapporteringen kan inte användas som ett
mått på den reella biverkningsincidensen. För det första förekommer en generell
underrapportering av biverkningar, och för det andra finns inte alltid ett
orsakssamband mellan vaccinationen och den rapporterade misstänkta
biverkningen.
49
Rapporterade biverkningar
Tabell 9 visar antalet rapporter per vaccin och år under perioden 2012–2016. Varje
rapport kan innehålla en eller flera inrapporterade biverkningar.
Infanrix hexa var det vaccin som ingick i flest antal biverkningsrapporter under
2016. De vanligaste biverkningarna för Infanrix hexa var lokala reaktioner, feber,
övergående blodtryckssänkningar och svimning.
Tabell 9. Antalet biverkningsrapporter per vaccin inkomna till Läkemedelsverket 2012–2016.
Vaccin
Produktnamn
2012
2013
2014
2015
2016
Allmän vaccination
Difteri, stelkramp,
kikhosta
diTekiBooster
Difteri, stelkramp,
kikhosta, polio,
Hib (DTP-polioHib)
Infanrix-polio+Hib
28
15
8
29
11
Pentavac
41
38
28
12
5
DTP-polio-Hib-hepB
Infanrix hexa
69
81
83
110
105
DTP-polio
Tetravac/Tetraxim
83
64
51
53
39/85
Infanrix polio
75
78
107
77
5
Prevenar 13
31
38
48
55
41
Synflorix
63
64
46
40
41
Priorix
24
28
27
39
34
M-M-RVAXPRO
21
31
25
18
5
275
132
76
114
52
Pneumokocker
MPR
HPV
Gardasil
2
Riskgruppsvaccination
Tuberkulos
BCG-vaccin
18
10
9
3
17
Hepatit B
HBVAXPRO
0
0
0
0
0
Engerix B
1
0
1
3
1
Rapporterade biverkningar relaterat till antalet givna doser
Tabell 10 visar antalet doser och rapporter samt antalet rapporterade allvarliga
händelser per vaccin för 2016. Då flera vacciner ofta ges vid samma tillfälle, kan
flera vacciner utgöra misstänkt orsak till biverkan.
Av 150 inkomna allvarliga rapporter rörde 73 generella reaktioner (exempelvis
feber) eller reaktioner vid injektionsstället, och 57 rörde nervsystemet.
Infanrix hexa var det vaccin som ingick i flest antal allvarliga biverkningsrapporter,
varav de vanligaste gällde feber (10), lågt blodtryck (5), hypotonisk-hyporesponsiv
episod (HHE) (4), blekhet (4), kräkningar (4) och feberkramper (4).
50
Tabell 10. Biverkningsrapporter 2016 per vaccin och antalet givna doser enligt
vaccinationsregistret.
2016
Produktnamn*
Antalet
givna
doser
Totala
antalet
inkomna
biverkningsrapporter
**
Antalet
rapporter
om
allvarliga
händelser
Vaccin
Allmän vaccination
Difteri, stelkramp,
kikhosta, polio, Hib (DTPpolio-Hib)
Infanrix-polio+Hib
Pentavac
14 423
11
2
1 292
5
1
DTP-polio-Hib-hepB
Infanrix hexa
340 513
105
44
DTP-polio
Tetravac/Tetraxim
141 677
39/85
9/14
Infanrix polio
4 345
5
0
DPT
diTekiBooster
22 205
2
1
Pneumokocker
Prevenar 13
167 166
41
22
Synflorix
175 466
41
16
Priorix
197 457
34
17
M-M-RVAXPRO
58 595
5
2
HPV
Gardasil
87 476
52
28
Riskgruppsvaccination
n
Tuberkulos
BCG-vaccin SSI
i.u.***
17
12
Hepatit B
HBVAXPRO
i.u.
0
0
Engerix B
i.u.
1
0
MPR
* Följande vacciner gavs under 2016 i ett lågt antal doser (2–3 116 stycken) och utan några misstänkta
biverkningar (undantaget: en icke-allvarlig rapport för DiTekiBooster, Boostrix-Polio) rapporterade
under 2016: Imovax-Polio, Boostrix, diTeBooster, Act-HiB, Tetanol pur, Tetavax, DiphtherieAdsorbat-Impfstoff.
** Antal enskilda vaccinationer per vaccin som rapporterades till Vaccinationsregistret under 2016.
*** i.u. = ingen uppgift
51
Regulatoriska åtgärder
Under 2016 genomfördes inga signifikanta åtgärder rörande vacciner som ingår i
det allmänna vaccinationsprogrammet.
Sammanfattning
De nationella biverkningsrapporter som inkom under 2016 följer ett liknande
mönster som tidigare, med vissa fluktuationer från år till år. Baserat på den
sammantagna säkerhetsinformation som inkommit från läkemedelsföretagen,
publicerad litteratur, EudraVigilance och den nationella biverkningsrapporteringen
bedöms de vacciner som används inom ramen för det nationella
vaccinationsprogrammet ha en god säkerhetsprofil med i huvudsak redan väl kända
och övergående biverkningar.
52
Aktuella aktiviteter
Nya föreskrifter och vägledning för vaccination av barn och
ungdomar
I juni 2016 trädde nya föreskrifter om vaccination av barn (HSLF-FS 2016:51) i
kraft (11). Föreskrifterna gav utvidgade ramar för vaccinationsprogrammet, vilket
medförde att behöriga sjuksköterskor fick utökad möjlighet att ordinera
vaccinationer till barn som inte har följt det svenska vaccinationsprogrammet. Som
stöd för vårdpersonalen gav Folkhälsomyndigheten samtidigt ut en vägledning om
vaccinationer, främst gällande kompletterande vaccination av ovaccinerade och
ofullständigt vaccinerade barn och ungdomar. En uppdaterad version av
vägledningen publicerades i januari 2017 (12).
Ändringar av nationella vaccinationsprogram
Vaccination mot rotavirusinfektion
Folkhälsomyndigheten lämnade i februari 2017 in ett beslutsunderlag till
regeringen om införande av rotavirusvaccination i det nationella allmänna
vaccinationsprogrammet för barn (13). Efter en omfattande utredning bedömde
Folkhälsomyndigheten att rotavirusvaccination uppfyller smittskyddslagens
(2004:168) kriterier för att omfattas av ett nationellt program.
I utredningen har arbetsgruppen belyst och vägt samman olika aspekter av
vaccinationen, såsom sjukdomsbörda, vaccineffekt, vaccinsäkerhet, påverkan på
hälso- och sjukvården, nödvändiga kommunikationsinsatser, etiska frågor och
kostnadseffektivitet. Sjukdomsbördan av rotavirusinfektion i Sverige uppskattas till
att det årligen är ca 2 100 barn under fem år som vårdas på sjukhus, ca 3 700 som
besöker akutmottagningar, ca 14 000 som besöker primärvården och ca 30 000 som
behandlas i hemmet. Vaccination mot rotavirusinfektion skyddar effektivt mot
sjukdom och biverkningarna är i regel lindriga. En mycket sällsynt, men potentiellt
allvarlig, biverkan som har rapporterats är tarminvagination. Studier har visat att
allmän rotavirusvaccination kan innebära 1–6 extra fall av tarminvagination per
100 000 vaccinerade barn (14).
Vaccination av pojkar mot HPV
Under 2016 startade Folkhälsomyndigheten en utredning om att inkludera pojkar i
vaccinationsprogrammet mot HPV. En expertgrupp kommer att ta fram ett
kunskapsunderlag som omfattar många olika aspekter av vaccinationen, såsom
sjukdomsbörda i Sverige av de cancerformer som relaterats till HPV, den
ytterligare effekt på cancerbördan man kan förvänta sig genom att också vaccinera
pojkar, påverkan på hälso- och sjukvården och då främst elevhälsan, acceptans hos
befolkningen för att vaccinera pojkar och kostnadseffektivitet.
Våren 2017 ska underlaget presenteras för Statens medicinsk-etiska råd för att få
deras bedömning. Arbetet sker i enlighet med den framtagna arbetsmodellen (15)
53
och utifrån kunskapsunderlaget kommer Folkhälsomyndigheten att ta fram ett
beslutsunderlag till regeringen inför ett ställningstagande om ifall vaccinationen av
pojkar ska införas i det nationella vaccinationsprogrammet. Beslutsunderlaget
förväntas vara klart och skickas till regeringen i oktober 2017.
Tidpunkt för första dosen MPR-vaccin
Under 2016 initierade Folkhälsomyndigheten ett projekt för att utreda
möjligheterna och förutsättningarna för att tidigarelägga MPR-vaccinationerna,
i syfte att minska antalet barn under 18 månader som smittas av mässling. Orsaken
till utredningen var bland annat att många barn smittades i ett utbrott 2013, att
tillgängliga vacciner är godkända för användning från 9 månaders ålder och att
WHO rekommenderar vaccination så tidigt som möjligt med hänsyn tagen till
sjukdomsförekomsten i landet och nivån av maternella antikroppar. Arbetet med ett
kunskapsunderlag fortgår under 2017.
Nya rekommendationer
Rekommendationer om förebyggande av kikhosta hos spädbarn
Trots att Sverige generellt har ett gott skydd mot kikhosta bland barn, kvarstår en
risk för kikhosta hos spädbarn under sex månaders ålder som ännu inte är
fullvaccinerade. Sjukdomen kan i denna åldersgrupp vara särskilt allvarlig.
Baserat på en systematisk litteraturöversikt, en hälsoekonomisk analys (16–17) och
det epidemiologiska läget, inklusive resultat från den förstärkta
kikhosteuppföljningen, har Folkhälsomyndigheten tagit fram rekommendationer
om förebyggande av kikhosta hos spädbarn (6). Syftet är att stärka de
förebyggande och tidiga insatserna, och att höja medvetenheten om sjukdomen.
Rekommendationer betonar vikten av att vara uppmärksam på hosta hos närstående
under barnets första levnadsmånader. Folkhälsomyndigheten rekommenderar att
hälso- och sjukvården tillämpar tre strategier som består i att:

erbjuda vaccination i tid enligt programmet, och att första dosen vid 3
månaders ålder inte försenas

diagnostisera och behandla kikhosta tidigt

ha en hög medvetenhet om och uppmärksamhet på att kikhosta fortfarande
förekommer i samhället och kan orsaka svår sjukdom hos spädbarn.
Rekommendationer om hepatit B-vaccination
Hösten 2016 publicerade Folkhälsomyndigheten nya rekommendationer om hepatit
B-vaccination (2). Hepatit B-vaccination rekommenderas nu till alla spädbarn och
liksom tidigare till personer i vissa riskgrupper. I de nya rekommendationerna
framgår bl.a. vilka grupper som bör vaccineras, med vilken dosering och med vilka
intervall.
54
Socialstyrelsen har tidigare förslagit regeringen att vaccination mot hepatit B införs
i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Som resultatet av ett
regeringsuppdrag lämnade Folkhälsomyndigheten underlag till regeringen i april
2016 om att dessutom inkludera hepatit B-vaccination i ett särskilt program för
vissa definierade riskgrupper. I väntan på regeringens beslut gäller de nya
rekommendationerna från Folkhälsomyndigheten.
Lågdosvaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta och polio
som dos 4
Folkhälsomyndigheten har i samarbete med Folkhälsoinstitutet i Norge utfört en
litteraturstudie om användning av fulldos- eller lågdosvaccin som påfyllnadsdos
mot difteri, stelkramp, kikhosta och polio till barn i åldrarna 4–8 år. Syftet är att
utreda om och i så fall vilka fyrvalenta lågdosvacciner som tillfälligt kan ges som
fjärde dos vid brist på fulldosvaccin och vad ett eventuellt vaccinbyte har för
betydelse för fortsatt vaccination. Rapporten kommer att publiceras under 2017.
Seroimmunitetsundersökning
Under 2016 samlades över 7 000 prover in inom en nationell seroepidemiologisk
studie. Målsättningen för studien är att mäta antikroppar mot sjukdomar inom
vaccinationsprogrammet i olika åldersgrupper och undersöka förändringar över tid.
Främst kommer jämförelser göras med tidigare studier 1997 och 2007 (18–19).
Studien kommer även användas för att verifiera befolkningens skydd mot polio
som en del i WHO:s certifiering av ett poliofritt Europa samt befolkningens skydd
mot mässling och röda hund som en del i WHO:s elimineringsprogram i Europa.
Analysarbetet kommer att pågå under 2017–2018.
”Hard to reach”-projekt
Folkhälsomyndigheten arbetar med ett projekt som ska öka kunskapen om och
förståelsen för befolkningsgrupper som är svåra att nå gällande vaccinationer (s.k.
hard-to-reach-grupper). Projektet använder metoden ”Tailoring Immunisation
Programmes” (TIP) som WHO har utvecklat för att studera grupper med låg
vaccinationstäckning och planera riktade insatser.
Under 2013 genomfördes en förstudie om attityder till MPR-vaccination där
småbarnsföräldrar och nyckelpersoner intervjuades i områden med antroposofisk
livsstil i Järna, bland befolkning med somalisk bakgrund i Rinkeby och Tensta och
bland papperslösa migranter i Stockholm och Göteborg. Resultaten som
sammanfattats i en slutrapport 2014 (20) visade på olika behov av samarbeten och
kommunikations- och utbildningsinsatser bland såväl föräldrar i de tre grupperna
som vårdpersonal. Föräldrar önskar mer information om vacciner och
vaccinsjukdomar, gärna genom befintliga nätverk som man litar på. BVC-personal
behöver relevanta målgruppsanpassade metoder och stöd för att bemöta
vaccintveksamma föräldrar.
55
Folkhälsomyndigheten har mot bakgrund av detta initierat ett projekt med det
långsiktiga målet att genom riktade kommunikationsinsatser öka
vaccinationstäckningen för MPR-vaccin bland svensk-somalier i Rinkeby och
Tensta. Projektet bygger främst på visuell, digital och muntlig kommunikation och
genomförs under 2015–2017 i samarbete med barnhälsovården, Smittskydd
Stockholm och lokala organisationer i området. Mer information om projektet finns
på www.folkhalsomyndigheten.se/vaccinkunskap/
Eliminering av mässling, röda hund och kongenitalt
rubellasyndrom
WHO har satt som mål att mässling och röda hund samt medfödd röda hund ska
vara eliminerade från minst fem av de sex världsregionerna till år 2020.
Elimineringsmålet för Europa var satt till år 2015, men kunde inte uppnås. Ett nytt
mål för eliminering i regionen är att vänta. Under 2015 förklarades hela den
amerikanska WHO-regionen fri från endemisk spridning av röda hund och
kongenital rubella.
Den viktigaste strategin för att uppnå eliminering är att nå och upprätthålla en hög
vaccinationstäckning, minst 95 procent, med två doser MPR-vaccin. Andra viktiga
verktyg omfattar en god övervakning och nationella handlingsplaner (21–22).
Varje år sammanställer den skandinaviska verifieringskommittén en statusrapport
med uppgifter om Sveriges vaccinationstäckning, incidens och övervakningssystem
avseende mässling och röda hund. Rapporten skickas till WHO där en regional
verifieringskommitté bedömer huruvida underlaget talar för att sjukdomarna har
eliminerats. Den regionala verifieringskommittén bedömde utifrån rapporten för år
2015 att mässling har eliminerats från Sverige. För röda hund bedömde kommittén
att inhemsk smittspridning var avbruten men att det krävdes mer detaljerad
övervakningsdata de två följande åren för att kunna slå fast att sjukdomen är
eliminerad.
56
Referenser
1. Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos. Hälsokontroll, smittspårning och
vaccination. Socialstyrelsen: 2013.
http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Rekommendationer-forpreventiva-insatser-mot-tuberkulos--halsokontroll-smittsparning-och-vaccination/
2. Rekommendationer om vaccination mot hepatit B. Profylax med vaccin och immunoglobulin – före
och efter exposition. Folkhälsomyndigheten: 2016.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/r/rekommendationerfor-profylax-mot-hepatit-b-profylax-med-vaccin-och-immunoglobulin-fore-och-efter-exposition/
3. Rekommendationer för profylax till vuxna mot difteri och stelkramp. Socialstyrelsen: 2009.
http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Rekommendationer-forprofylax-till-vuxna-mot-difteri-och-stelkramp/
4. Herweijer E, Sundström K, Ploner A, Uhnoo I, Sparén P, Arnheim-Dahlström L. Quadrivalent HPV
vaccine effectiveness against high-grade cervical lesions by age at vaccination: A population-based
study. Int J Cancer. 2016 Jun 15; 138 (12):2867-74.
5. Grönlund O, Herweijer E, Sundström K, Arnheim-Dahlström L. Incidence of new-onset autoimmune
disease in girls and women with pre-existing autoimmune disease after quadrivalent human
papillomavirus vaccination: a cohort study. J Intern Med. 2016 Dec; 280(6): 618-626.
6. Rekommendationer för att förebygga kikhosta hos spädbarn. Folkhälsomyndigheten 2016.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/r/Rekommendationerfor-att-forebygga-kikhosta-hos-spadbarn/
7. Galanis I, Lindstrand A, Darenberg J, Browall S, Nannapaneni P, Sjöström K et al. Effects of PCV7
and PCV13 on invasive pneumococcal disease and carriage in Stockholm, Sweden. Eur Respir J.
2016 Apr; 47(4):1208-18.
8. The Polio Eradication and Endgame Strategic Plan 2013-2018. WHO 2013.
http://www.who.int/immunization/diseases/poliomyelitis/endgame_objective2/about/en/
9. WHO. Global Vaccine Action Plan. Secretariat Annual Report 2016. Available from:
http://www.who.int/immunization/global_vaccine_action_plan/en/
10. Kakoulidou M, Forsgren M, Lewensohn-Fuchs I, Johansen K. Serum levels of rubella-specific
antibodies in Swedish women following three decades of vaccination programmes. Vaccine. 2010;
28(4):1002-7.
11. Folkhälsomyndighetens föreskrifter om vaccination av barn i enlighet med det allmänna
vaccinationsprogrammet för barn (HSLF-FS 2016:51).
https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/foreskrifter-och-allmanna-rad/hslf-fs201651/
12. Vaccination av barn och ungdomar – vägledning för vaccination enligt föreskrifter och
rekommendationer. Folkhälsomyndigheten 2017. https://www.folkhalsomyndigheten.se/publiceratmaterial/publikationsarkiv/v/vaccination-av-barn-och-ungdomar-vagledning-for-vaccination-enligtforeskrifter-och-rekommendationer/
13. Beslutsunderlag om rotavirusvaccination i det nationella vaccinationsprogrammet.
Folkhälsomyndigheten 2017. https://www.folkhalsomyndigheten.se/publiceratmaterial/publikationsarkiv/b/beslutsunderlag-om-rotavirusvaccination-i-det-nationellavaccinationsprogrammet/
14. Rotavirusinfektion i Sverige. Folkhälsomyndigheten: 2015.
http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Rotavirusinfektion-iSverige/.
57
15. Arbetsmodell för ändringar av nationella vaccinationsprogram. Folkhälsomyndigheten: 2015.
http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Arbetsmodell-for-andringarav-nationella-vaccinationsprogram/
16. Att förebygga kikhosta hos spädbarn. Folkhälsomyndigheten: 2015.
http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Att-forebygga-kikhosta-hosspadbarn/
17. Hälsoekonomiskt kunskapsunderlag. Kikhostevaccination. Folkhälsomyndigheten: 2015.
http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Halsoekonomisktkunskapsunderlag-Kikhostevaccination/
18. Vaccinationsuppföljning. Seroepidemiologisk tvärsnittsstudie 1997. Slutrapport.
Smittskyddsinstitutet 2004. https://www.folkhalsomyndigheten.se/publiceratmaterial/publikationsarkiv/v/Vaccinationsuppfoljning---Seroepidemiologisk-tvarsnittsstudie-1997Slutrapport/
19. Vaccinationsuppföljning. Seroepidemiologisk tvärsnittsstudie 2007. Folkhälsomyndigheten 2012.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/publiceratmaterial/publikationsarkiv/v/vaccinationsuppfoljning-seroepidemiologisk-tvarsnittsstudie-2007/
20. Orsaker till lokalt låg täckning av MPR-vaccination i Sverige. Pilottest av WHO:s metod Tailoring
Immunization Programmes (TIP). Folkhälsomyndigheten: 2014.
http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Orsaker-till-lokalt-lagtackning-av-MPR-vaccination-i-Sverige/
21. Nationell handlingsplan för att hindra spridning av mässling och röda hund. Socialstyrelsen: 2014.
http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Nationell-handlingsplan-foratt-hindra-spridning-av-massling-och-roda-hund/
22. Eliminating measles and rubella. Framework for the verification process in the WHO European
Region. WHO: 2014. http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/measlesand-rubella/publications/2014/eliminating-measles-and-rubella.-framework-for-the-verificationprocess-in-the-who-european-region.
58
Medförfattare
Folkhälsomyndigheten
Bernice Aronsson
Enheten för vaccinationsprogram
Maria Axelsson
Enheten för epidemiologi och hälsoekonomi
Emma Byström
Enheten för vaccinationsprogram
Josefine Ederth
Enheten för laborativ vaccinuppföljning
Hélène Englund
Enheten för vaccinationsprogram
Karina Godoy
Enheten för vaccinationsprogram
Jerker Jonsson
Enheten för epidemiologi och hälsoekonomi
Tiia Lepp
Enheten för vaccinationsprogram
Ann Lindstrand
Enheten för vaccinationsprogram
Hanna Lobosco
Enheten för vaccinationsprogram
Adam Roth
Enheten för vaccinationsprogram
Läkemedelsverket
Jessica Mwinyi
Enheten för säkerhet och effekt 2
Andreas Börjesson
Enheten för säkerhet och effekt 2
59
Bilaga. Metoder för insamling av data
Vaccinationsstatistik
Insamling av aggregerade data från barnhälsovården
Aggregerade data gällande vaccinationsstatus bland barn som fyllde två år under
det föregående året samlas in regionalt av barnhälsovårdsenheter. Uppgifterna
skickas sedan vidare till Folkhälsomyndigheten för nationell sammanställning.
Täckningsgraden hos tvååringar visar andelen fullvaccinerade av alla barn som är
inskrivna vid en barnavårdscentral.
Vaccinationsregistret
Sedan 1 januari 2013 ska alla vaccinationer som ges inom det allmänna
vaccinationsprogrammet registreras i det nationella vaccinationsregistret.
Registreringen är obligatorisk för vårdgivaren.
Registerdata används för att följa vaccinationstäckningen för HPV-vaccination.
Uppföljning av vaccinationstäckning för de övriga vaccinationerna med hjälp av
vaccinationsregistret startar som tidigast 2017.
Sjukdomsuppföljning
SmiNet
Alla sjukdomar inom vaccinationsprogrammet är anmälningspliktiga enligt
smittskyddslagen, förutom de som är orsakade av HPV. Behandlande läkare och
ansvariga laboratorieläkare ska anmäla sjukdomsfall parallellt till
Folkhälsomyndigheten och smittskyddsläkaren i landstinget. Detta sker med hjälp
av det elektroniska systemet SmiNet. Vilka sjukdomsfall som är
anmälningspliktiga preciseras i falldefinitioner publicerade av
Folkhälsomyndigheten (1).
Förstärkt sjukdomsuppföljning
Kikhosta
En förstärkt uppföljning av kikhosta hos barn har bedrivits sedan 1997. Alla
familjer med barn som insjuknat i kikhosta kontaktas för en strukturerad intervju
om sjukdomsförloppet (duration, komplikationer och sjukhusvård) och eventuell
antibiotikabehandling. Sedan 2009 kartläggs även smittkällor för insjuknade
spädbarn. Vaccinationsuppgifter inhämtas från barnavårdscentralen eller
elevhälsan. Resultaten sammanställs årligen i en rapport (på engelska) som
publiceras på Folkhälsomyndighetens webbplats (2).
Humant papillomvirus (HPV)
HPV-infektion är inte en anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen.
Effekten av HPV-vaccination följs därför genom att övervaka förekomsten av olika
60
HPV-typer och genom registerbaserade studier enligt en särskild arbetsplan (3).
Effekten av HPV-vaccination avseende förekomst av livmoderhalscancer kommer
inte att kunna mätas förrän om flera decennier (minst 20 år) och därför övervakas
andra effektmarkörer som uppträder tidigare. Det gäller bland annat allvarliga
cellförändringar som är förstadier till livmoderhalscancer, och förekomst av olika
HPV-typer bland sexuellt aktiva ungdomar. Sjukdomstillstånd som orsakas av
HPV följs upp genom sambearbetning av data från olika hälsodata- och
kvalitetsregister.
Mikrobiologisk uppföljning
All primärdiagnostik för sjukdomar som omfattas av vaccinationsprogrammet sker
vid de lokala mikrobiologiska laboratorierna i landet. Positiva laboratoriefynd är
anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen, med undantag för HPV.
Folkhälsomyndigheten samlar in prover från de mikrobiologiska laboratorierna för
övervakning och typning. Olika strategier används beroende på sjukdom (se tabell),
och det är frivilligt för laboratorierna att skicka in virus- och bakterieprov för
typning. Insamlingen av prover fungerar tillfredställande och
Folkhälsomyndigheten får prov från cirka 90 procent av de anmälda fallen av de
vaccinsjukdomar för vilka typning utförs.
I nuläget sker all typning av vaccinationsprogrammets smittämnen vid
Folkhälsomyndigheten eller vid ett av myndigheten anlitat laboratorium (HPVtypning). För majoriteten av smittämnena finns det i dag standardiserad och
validerad metodik för typning. För mässling och polio är Folkhälsomyndigheten ett
WHO-ackrediterat laboratorium. För HPV är WHO:s referenslaboratorium förlagt i
Sverige.
61
Tabell. Strategier för insamling av prover för mikrobiell uppföljning samt
användningsområden i vaccinuppföljningen.
Sjukdom
Strategi för insamling av prov
samt typning
Användningsområden för
mikrobiell typning
Difteri
Alla stammar analyseras för
toxinproduktion.
Inte aktuellt.
Stelkramp
Ingen mikrobiologisk typning utförs.
Inte aktuellt.
Kikhosta
Prover samlas in för typning inom
riktade studier.
Kartläggning av klonalitet, dvs. om
bakterierna är genetiskt identiska.
Invasiv infektion
med Haemophilus
influenzae (Hi)
Alla isolat från fall av invasiv Hisjukdom hos barn < 5 år typas.
Uppföljning av förekomsten av invasiv
Hi-sjukdom orsakad av typ b, och av
de andra fem Hi-typerna, samt icketypbara Hi (NTHi).
Vissa år typas alla isolat från Hi-fall
oavsett ålder.
Utreda misstänkta
vaccinationsgenombrott.
Invasiv
pneumokockinfektion
Alla isolat från fall av invasiv sjukdom
oavsett ålder typas
Uppföljning av incidens av invasiv
sjukdom orsakad av serotyper som
ingår i vaccinet respektive av övriga
serotyper för att upptäcka ev. skifte
(serotype replacement).
Uppföljning av misstänkta
vaccinationsgenombrott.
Humant
papillomvirus (HPV)
Mässling
62
HPV-typning av cytologi- och
biopsiprover från kvinnor med
höggradiga gynekologiska
cellförändringar, livmoderhalscancer
och andra former av HPV-relaterad
cancer inom riktade studier.
Uppföljning av vaccineffekt på
förekomst av olika HPV-typer.
Övervakning av distribution av HPVtyper för att upptäcka ev. skifte (type
replacement).
Prov från fall som är
laboratorieverifierade med PCRdiagnostik genotypas.
Utbrottskartläggning.
Påssjuka
Prover från fall som är
laboratorieverifierade med PCRdiagnostik genotypas.
Utreda misstänkta
vaccinationsgenombrott.
Röda hund
Prover från laboratorieverifierade fall
skickas till WHO:s referenslaboratorium
för typning.
Polio
Fynd av poliovirus ska typas.
Utbrottskartläggning.
Alla prov från patienter med
enterovirusorsakad meningoencefalit
ska skickas in för typning för att
utesluta polio.
Uteslutande av polio som orsak till
viral meningoencefalit.
Koppling till utlandssmitta.
Biverkningsrapportering
Vid godkännandet av nya läkemedel (inklusive vacciner) bedöms säkerhetsprofilen
utifrån resultat från kliniska prövningar. Gällande riktlinjer anger att det minsta
antalet individer som ska ha exponerats för ett vaccin vid godkännandet ska vara
3 000 (EMA Guideline on Clinical Evaluation of New Vaccines 2007). I praktiken
är ofta säkerhetsinformationen mer omfattande än så. Exempelvis hade drygt
20 000 individer blivit vaccinerade med Gardasil före marknadsintroduktionen.
De biverkningar som identifieras under kliniska studier blir frekvensbestämda.
Man delar in rapporteringen (per dos) i följande frekvensområden:
 Mycket vanliga: ≥ 1/10
 Vanliga: ≥ 1/100, < 1/10
 Mindre vanliga: ≥ 1/1 000, < 1/100
 Sällsynta: ≥ 1/10 000, < 1/1 000
 Mycket sällsynta: < 1/10 000
Efter godkännande samlas säkerhetsinformation om vacciner fortlöpande in från
flera olika källor (se figur) för att man ska kunna öka kunskapen om vaccinernas
egenskaper och vid behov anpassa vaccinanvändningen. Med stigande antal
exponerade individer ökar också möjligheten att identifiera sällsynta reaktioner
som inte inträffat under de kliniska studierna.
Läkemedelsföretagen har en skyldighet att samla in och enligt bestämda
tidsintervall rapportera biverkningar och andra säkerhetssignaler vidare till
läkemedelsmyndigheterna genom så kallade periodiska säkerhetsrapporter (PSUR).
Dessa granskas löpande av de europeiska läkemedelsmyndigheterna och kan
föranleda ytterligare regulatoriska åtgärder.
Biverkningsrapportering från hälso- och sjukvårdspersonal och allmänheten
(konsumenterna) är ett värdefullt instrument i säkerhetsuppföljningen av de vaccin
som används. Det är sjukvårdshuvudmannens ansvar att misstänkta biverkningar
rapporteras. I praktiken är det dock hälso- och sjukvårdspersonalen som sköter
rapporteringen (se faktaruta).
Samtliga biverkningsrapporter som skickas in lagras hos Läkemedelsverket. Sedan
oktober 2013 sker detta i Läkemedelsverkets nya Biverknings- och Signaldatabas
(BiSi). Alla uppgifter i rapporten behandlas med full sekretess. Vid behov kan
Läkemedelsverket inhämta kompletterande data från sjukvården rörande de
inrapporterade biverkningarna.
Vid den europeiska läkemedelsmyndigheten European Medicines Agency (EMA)
finns en gemensam europeisk biverkningsdatabas, EudraVigilance. I enlighet med
EU-lagstiftningen överför Läkemedelsverket alla mottagna allvarliga
biverkningsrapporter till EudraVigilance. Läkemedelsbolagen överför på
motsvarande sätt alla allvarliga rapporter man får kännedom om rörande sina
respektive produkter från hela världen till EudraVigilance. En faktor att ta hänsyn
63
till när data analyseras är att viss dubbelregistrering förekommer. Den löpande
signalspaningen av biverkningsrapporter i EudraVigilance är fördelad mellan
europeiska läkemedelsmyndigheter på läkemedelssubstansnivå.
Biverkningsrapportering
VEM?
är skyldig att rapportera:

Hälso- och sjukvårdspersonal
har möjlighet att rapportera:


Farmaceuter i detaljhandeln
Allmänheten (konsumenter)
VAD?




Samtliga misstänkta biverkningar ska rapporteras.
Det är särskilt viktigt att rapportera allvarliga och/eller okända misstänkta
biverkningar och de som tycks öka i frekvens.
Man bör vara extra observant på biverkningar av nya vaccin.
Rapportering om feldosering, fel administrationsväg och
genombrottsinfektioner är också av stor vikt.
HUR?

64
Via e-tjänst eller pappersblankett, se www.lakemedelsverket.se/rapportera
Figur. Information om biverkningar och interaktioner samlas in från flera olika källor.
Utökad säkerhetsövervakning
Utökad övervakning omfattar bland annat alla nya vaccin och läkemedel under de
första fem åren efter godkännandet. Vaccin och läkemedel under utökad
övervakning kan identifieras genom att produktinformationen innehåller en svart
triangel med spetsen nedåt: . Det är särskilt viktigt att rapportera biverkningar
för läkemedel inklusive vaccin som är föremål för denna utökade övervakning,
eftersom endast de vanligaste biverkningarna är kända vid
godkännandet. Kunskapen om mer sällsynta biverkningar är ofta begränsad då
antalet exponerade vid godkännandet är begränsat samtidigt som
studiepopulationen inte alltid är representativ för hela befolkningen. En bra
biverkningsrapportering är därför av stor betydelse för att följa upp och klargöra
riskprofilen för vaccin i större grupper av normalbefolkningen.
Hur granskas biverkningsrapporterna och vad blir resultatet?
Informationen som Läkemedelsverket samlar in sambandsbedöms och klassificeras
av experter. Bedömningen kan kompletteras med en så kallad signalanalys. Det
innebär en analys på gruppnivå av inkomna rapporter och innefattar en statistisk
bearbetning av trender i rapporteringen med en påföljande vetenskaplig analys. Om
man ser ett ökat antal rapporter om en biverkning gör Läkemedelsverket en
sammantagen bedömning för att se om där finns ett möjligt orsakssamband.
I denna bedömning ingår vanligen granskning av: alla likartade
biverkningsrapporter, resultat från kliniska läkemedelsprövningar, vetenskaplig
litteratur, epidemiologiska undersökningar eller andra relevanta tillgängliga data.
65
En sådan utredning om biverkningar kan leda till att Läkemedelsverket,
tillsammans med de europeiska läkemedelsmyndigheterna, vidtar åtgärder såsom:
 begränsar användningen, exempelvis genom att förändra behandlingsrekommendationer, varna patienter och sjukvården och förändra
produktinformationen (produktresumén, bipacksedeln)
 omprövar godkännandet för att i enstaka fall dra in försäljningstillståndet,
när risken bedöms vara allvarlig och större än nyttan
 startar en säkerhetsuppföljning av läkemedlet eller vaccinet för att mer
systematiskt samla den kunskap som finns.
Referenser
1. Falldefinitioner – vid anmälan enligt smittskyddslagen. Folkhälsomyndigheten: 2015.
http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Falldefinitioner-vidanmalan-enligt-smittskyddslagen/
2. Pertussis surveillance in Sweden eighteen year report. Folkhälsomyndigheten: 2016.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/30103/Pertussis-eighteen-year-report-16109.pdf
3. Övervakning av HPV-vaccination i Sverige. Arbetsplan. Folkhälsomyndigheten: 2012.
http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Overvakning-av-HPVvaccination/
66
Årsrapporten för barnvaccinationsprogrammet beskriver utfallet i det nationella
vaccinationsprogrammet för 2016 när det gäller vaccinationstäckningen, förekomsten av de
sjukdomar vi vaccinerar mot och de rapporterade biverkningarna. Rapporten är avsedd som
kunskapsstöd för vården och ska synliggöra resultatet av uppföljningen av
vaccinationsprogrammet. Målgrupperna för rapporten är barnhälsovården, elevhälsan och
smittskyddsläkare.
-----------------------------------------------Folkhälsomyndigheten är en nationell kunskapsmyndighet som arbetar för en bättre folkhälsa. Det gör
myndigheten genom att utveckla och stödja samhällets arbete med att främja hälsa, förebygga ohälsa
och skydda mot hälsohot.
Vår vision är en folkhälsa som stärker samhällets utveckling.
Solna Nobels väg 18, SE-171 82 Solna Östersund Forskarens väg 3, SE-831 40 Östersund.
www.folkhalsomyndigheten.se