ÅRSRAPPORT
AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN
2015
Denna rapport redogör för antal rapporterade avvikelser i Närvårdsamverkan i Södra Älvsborg 2015
med en samantällning för åren 2012-2015 (Figur 1).
2012-2015
Sammanställningen för åren 2012-2015 visar att de flesta avvikelserapporter rör samordnad vårdoch omsorgsplanering (SVPL). Den markanta ökningen de senaste två åren bör i första hand tolkas
som en ökad kunskap och medvetenhet om regelverket som styr vårdprocessen1. Uppmärksamheten
på processen kommer då per automatik att generera fler avvikelserapporter. Det är positivt eftersom
det visar på en kultur av säkerhetstänkande.
Avsaknad av, eller ett lågt antal, rapporter ska inte tolkas som avsaknad av problem. Antalet
avvikelser bör heller inte användas som ett jämförande mått över tid, inom kategorin, för att bedöma
problemets storlek eller om åtgärder haft effekt, eftersom antalet rapporterade avvikelser är
avhängigt på den enskilda individens möjlighet och intresse att skriva en rapport. Troligtvis finns
mörkertal för flera kategorier.
Figur 1 Bild på typ av avvikelser och antal i Närvårdssamverkan Södra Älvsborg 2012-2015
1
Delregionala arbetsgruppens egengranskning och förbättringsarbete under åren 2012-2015 har haft flera
positiva effekter på vårdprocessen.
ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN 2015
Dnr: xx-2016
Handläggare: xx
Närvårdssamverkan Södra Älvsborg
2015
Det totala antalet avvikelserapporter i närvårdssamverkan för 2015 är 936 st (Figur 2). I rapporten
ingår alla2 rapporterade avvikelser inom Närvårdssamverkan Södra Älvsborg.
Figur 2 Bild på typ av avvikelser och antal 2015 i Närvårdssamverkan Södra Älvsborg
I en avvikelserapport beskrivs den avvikande händelsen och eventuella konsekvenser. Mottagaren av
rapporten utreder ärendet, beskriver orsak till händelsen, vilka åtgärder som vidtagits för att
händelsen inte ska upprepas och hur åtgärderna ska följas upp.
Nedan följer en närmare beskrivning av de olika kategorierna Samordnad vård- och
omsorgsplanering, Läkemedel, Vård och behandling inklusive trycksår, Organisation regler resurser,
Informationsöverföring, Remisshantering o provtagning, Tillgänglighet, Transport, Bemötande,
Journalhantering, ID-märkning.
2
I rapporten ingår avvikelserapporter inom regionen (mellan sjukhus och primärvård) som rapporteras via
regionens IT-system för avvikelsehantering och avvikelserapporter mellan kommun, privata vårdgivare och
regionen som rapporteras via papper.
ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN 2015
Dnr: xx-2016
Handläggare: xx
Närvårdssamverkan Södra Älvsborg
Samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL) utgör 44, 4 % av rapporterade
avvikelser (416 av 936)
I denna kategori beskrivs avvikelser från de regionala riktlinjerna för vårdprocessen samordnad vårdoch omsorgsplanering. Brister i denna process leder till bristande informationsöverföring i vårdens
övergångar. Kategorin undergrupperas i Följsamhet, Kvalitet och Annat (Figur 3).
Med Följsamhet menas att följsamheten till de regionala riktlinjerna har brustit: informationen har
inte förmedlats på rätt sätt, via rätt kanal eller i rätt tid.
Avvikelserapporterna visar också att rapportören är okunnighet om sin egen roll i processen eller inte
har kunskap om det regelverket som styr vårdprocessen.
T ex kan orsaken till att rapportören inte får information
(som genererar avvikelserapporten) bero på att
rapportören själv inte har fyllt i kontaktuppgifter, vilket
innebär att det är svårt för övriga vårdgivare att överföra
information.
Konsekvens vid bristande följsamhet är bristfällig vård för
den enskilda patienten.
Orsak till den avvikande händelsen förklaras med att
situationen bedöms olika, bristande kunskap om avtal
och överenskommelser, bristfälliga tekniska
förutsättningar, felhantering, kompetensbrist, glömska
samt medvetna avsteg från det regelverk som omgärdar
vårdprocessen.
Figur 3 Avvikelser SVPL med underkategorier
Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion och information i personalgruppen, översyn av
rutiner, utbildning och handledning.
Med Kvalitet menas att innehållet i de elektroniska meddelandena saknar uppgifter som mottagaren
behöver för att kunna ge patienten en god vård.
Konsekvensen blir för den enskilda patienten bristfällig eller felaktig vård samt merarbete för
personalen.
Orsak beskrivs som bristande interna rutiner, bristande kunskap om regelverket, bristande kunskap
om mottagarens behov samt tekniska problem.
Åtgärder för att komma tillrätta med detta är samtal med berörd personal och diskussion i
personalgruppen.
Med Annat menas bristande interna rutiner och bristfällig intern kommunikation som resulterar i att
patienten inte får, eller kan, skickas hem, eller att överenskommelser eller beslut inte verkställs. Här
beskrivs också patienter i behov av vårdplanering som skickats hem utan vårdplanering.
ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN 2015
Dnr: xx-2016
Handläggare: xx
Närvårdssamverkan Södra Älvsborg
Läkemedel utgör 15,2 % av rapporterade avvikelser (142 av 936)
Flera avvikelserapporter beskriver flera problem vilket innebär att antalet avvikande händelser är fler
än antalet avvikelserapporter. Läkemedelsavvikelser kan undergrupperas i Olika läkemedelslistor för
samma patient, Utlovade åtgärder som inte är görs eller åtgärdas för sent, Läkemedelsändringar som
inte meddelats (Figur 4). Ett mindre antal rapporter beskriver också felaktigt ordinerade läkemedel,
fel dos eller att fel patient ordinerats läkemedel.
Konsekvens för patienten blir undermålig,
felaktig eller försenad läkemedelsbehandling.
Detta resulterar i ökat lidande men framför
allt merarbete för personalen.
Orsaken till problemet beskrivs som avsaknad
av information om pat:s aktuella läkemedel,
felaktig eller inaktuell information, svårighet
att få tag på information, glömska, bristande
rutiner, bristande intern kommunikation,
kunskapsbrist, oklarheter om
ansvarsfördelning, helgdagar som förhindrat
informationsöverföring, dokumentation görs
på fel plats, hög arbetsbelastning,
personalbrist och undermåligt IT-stöd.
Figur 4 Avvikelser läkemedel med underkategorier
Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion i personalgruppen, översyn av rutiner,
utbildning, handledning och ökning av personalantalet.
Vård och behandling, inklusive trycksår, utgör 11,8 % av rapporterade avvikelser
(110 av 936)
Under denna kategori beskrivs felaktig medicinsk bedömning, undermålig behandling, olika
medicinska bedömning om samma problem, bristfällig eller felaktig omvårdnad, bristande tillsyn,
bristfällig informationsöverföring, ordinationer utan bedömningsunderlag, dåligt anpassade
hjälpmedel och sjukvårdsmaterial kvarglömt i patienten.
Orsak anges som bristande rutiner internt och i vårdens övergångar, bristande dokumentation,
bristande resurser, olika uppfattning om lämpliga åtgärder, semestervikarier, stress, ovan personal,
kunskapsbrist och att patienten motsätter sig vård.
Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion i personalgruppen, översyn av rutiner,
utformning av rutiner samt utbildning och handledning.
Trycksår ingår i kategorin Vård och behandling och utgör 6 av rapporterna under denna kategori. Här
beskrivs gamla eller nytillkomna trycksår som inte uppmärksammats, eller skötts undermåligt (4 st)
och att material använts på ett sätt som lett till trycksår (2 st).
ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN 2015
Dnr: xx-2016
Handläggare: xx
Närvårdssamverkan Södra Älvsborg
Organisation regler resurser utgör 9,8 % av rapporterade avvikelser (92 av 936)
Här beskrivs dålig följsamhet till regerverk och överenskommelser. Konsekvenser för patienten är
förlängd eller försenad handläggning.
Orsak till avvikelsen är bristande kunskap om regelverk och ansvarsområden, bristande
administrativa rutiner, brister i arbetsmiljön, resurs- och personalbrist.
Åtgärder för att komma tillrätta med problemet är information och diskussion i personalgrupp,
införande av rutin, översyn och utformning av rutiner samt ökad bemanning.
Informationsöverföring utgör 8,3 % av rapporterade avvikelser (78 av 936)
Under denna kategori beskrivs sent överförd information, felaktig information eller ingen
information alls eller att information skickats till fel mottagare. Konsekvensen för patienten är
förlängt sjukdomstid, oro och lidande.
Orsaken till den avvikande händelsen beskrivs som bristande intern kommunikation, avsteg från
rutiner, avsaknad av rutiner, kunskapsbrist och personalbrist.
Åtgärder för att komma till rätta med avvikelsen är att prata med berörd person och diskutera
händelsen i personalgruppen. Här finns också beskrivning på bättre introduktion av ny personal,
översyn av rutiner och utarbetande av nya rutiner.
Remisshantering och provtagning utgör 4,6 % av rapporterade avvikelser (43 av
936)
Här återfinns beskrivning på felaktigt märkta prover eller lab-remisser, utlovade läkarremisser som
skickas för sent eller inte alls samt patientuppgifter som är felaktiga.
Orsak till avvikelsen är stress, mänsklig faktor och bristande verksamhetssystem.
Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion i personalgrupp och införande av rutin.
Tillgänglighet utgör 2,4 % av rapporterade avvikelser (22 av 936)
Här beskrivs misslyckade försök att nå personal eller enheter.
Orsak till avvikelsen beskrivs som bristande teknik, bristande rutiner eller felaktig information.
Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion i personalgruppen och översyn av rutiner eller
införande av ny rutin.
Transporter utgör 2 % av rapporterade avvikelser (19 av 936)
Av de 19 rapporterade avvikelser om transporter kan de 11 som registrerats i regionens avvikelsehanteringssystem inte granskas närmare. De 8 rapporter som finns tillgängliga för granskning
beskriver transporter som inte anpassats till patientens behov, transporter som glömt att beställas,
patienter som körts till fel adress, nekande till transport samt kvarglömt prov i labbil.
Orsaken anses vara mänskliga faktorer.
Åtgärder för att komma till rätta med detta är information i personalgrupp och diskussion med
berörd personal.
ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN 2015
Dnr: xx-2016
Handläggare: xx
Närvårdssamverkan Södra Älvsborg
Bemötande utgör 1 % av rapporterade avvikelser (9 av 936)
Här beskrivs brister i bemötande mot patienter och personal. Kompetens och beslut ifrågasätts och
då med ett otrevligt tonläge, patienter upplever stress och osympatiskt bemötandet, exponering av
patient och skuldbeläggning av personal.
Beskrivning på orsak och åtgärder saknas i alla ärende utom i ett där åtgärden är att diskutera med
berörd personal.
Journalhantering utgör 0,5 % av rapporterade avvikelser (5 av 936)
Här beskrivs journalhandlingar som skickats till fel mottagare.
Orsak beskrivs som bristande uppmärksamhet, bristande rutiner och hög arbetsbelastning.
Åtgärder är samtal med berörd personal, diskussion i personalgrupp och översyn av rutin.
ID-märkning
Under 2015 har inga rapporter inkommit om brister i ID-märkning.
Ledtid avvikelsehantering 2015
Median
Medel
Max
Min
Tid från
händelse till
avvikelserap
portering
1
9
368
0
Tid från
avvikelserapportering till att
avvikelse skickas
till samordnare
3
10
306
0
Tid hos
samordnare
för
registrering
1
4
36
0
Tid hos
utredare
39
58
330
0
Tid hos
samordnar
e för
registrerin
g av svar
0
2
19
0
Tid från
händelse till
svar
73
91
377
5
För 2015 visar medianvärden att avvikelserapport vanligtvis skrivs dagen efter händelsen.
Administrativ hantering av rapporten i den egna organisationen och hos samordnaren tar vanligtvis
0-3 dagar. Utredning av avvikelsen tar vanligtvis 39 dagar. Hela processen, från det att händelsen
skett till att svaret skickas tillbaka till rapportören, tar vanligtvis drygt 2,5 månader.
En jämförelse med 2014 års ledtider visar att medianvärdet för hantering av rapporten i den egna
organisationen och hos samordnaren har minskat. Tiden hos utredaren har ökat med drygt en vecka.
Den totala handläggningstiden har ökat med knappt en vecka.
ÅRSRAPPORT AVVIKELSER I NÄRVÅRDSAMVERKAN 2015
Dnr: xx-2016
Handläggare: xx
Närvårdssamverkan Södra Älvsborg
