1 (1)
Titel
Dokumenttyp
Dokument nr (inkl version)
Beställning/Avbeställning till Joursjukvården
(HSL-insatser)
Blankett
BL183 (03)
Faxnr 018-727 76 93 eller 018-727 76 96
Telefonnummer 018-727 96 10
Joursjukvården tillhanda senast samma dag kl 15.00
Beställning/Avbeställning
Beställning av insats
fr o m
Köp av insats
fr o m
tom
(max 3 mån)
tom
(max 3 mån)
Avbeställning av insats fr o m
Kundinformation
Hemvård
Enhet:
Stad
Landsbygd
Namn
Boende
Enhet:
Avdelning:
Personnummer
Hemadress
Telefonnummer
Portkod
Nyckelnummer
Phoniro
Ja
Nej
Nattnyckel
Insats
Insulin
P-glucos kontroll
Läkemedelsadministrering
Nutrition i PEG/Witzelfistel
Katetervård
Injektion
Sårvård
Tillsynsbesök
Observera särskilt:
Annan insats:
Önskad tidpunkt för insats/besök:
För kännedom
Vård i livets slut (komplettera nedan)
Medicinsk vårdplanering genomförd
Läkemedel vid behov är ordinerade
Närstående är informerade
Blankett för konst. av dödsfall finns
Övrig information
Vägbeskrivning
Beställare
Namn
Enhet
Telefonnummer
Fax nummer
Tillhör RU219/IN144
Journalhandling
