PM, Vårdplatsgruppen 2016-09-12 Kartläggning av orsaker till överbeläggning och utlokalisering av patienter Medan flera aktörer, främst Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket, gjort omfattande kartläggningar av konsekvenserna av överbeläggning och utlokalisering finns ingen motsvarande kartläggning av dess orsaker. Utan att definiera orsakerna till problemen kan vi dock inte identifiera korrekta och framgångsrika lösningar. Därför har vi under sommaren gjort en kartläggning av vad som skrivits om orsakerna till överbeläggning, utlokalisering och vårdplatsbrist i svenskt offentligt tryck, samt vilka belägg som presenteras för förklaringsmodellerna i fråga. 1. Metod Kartläggningen har omfattat samtliga rapporter och publikationer från Socialstyrelsen, SKL, IVO, Arbetsmiljöverket, Regeringskansliet och Riksrevisionen de senaste 10 åren, samt alla landstings och regioners samtliga interna revisionsrapporter under samma tidsperiod. Söktermer som använts är överbeläggning, utlokalisering, vårdplats* samt beläggning*. Inklusionskriteriet har varit studier som berör orsaker till överbeläggning/utlokalisering. Publikationer som matchar någon av söktermerna har prövats mot inklusionskriteriet utifrån rapporttitel. I de som kvarstått har en förnyad sökning gjorts i löptexten. När någon av söktermerna förekommit i löptexten har hela det aktuella stycket lästs för att bedöma om sammanhanget är orsaker till överbeläggning och/eller utlokalisering. Om så är fallet har publikationen lästs i fulltext. De orsaksfaktorer som hittas har sedan bedömts utifrån vetenskaplig kvalitet – faktorer vars belägg kan spåras, t.ex. genom väl definierade ramar, frågeställningar och begrepp samt en tydlig metodbeskrivning ges större vikt än faktorer med oklara eller okända belägg. 2. Resultat Granskningen visar att de nationella aktörerna berör orsakerna till överbeläggning och utlokalisering av patienter i mycket begränsad utsträckning. Endast ett fåtal publikationer berör orsaker överhuvudtaget, och endast en av dessa är en strukturerad undersökning, med väl definierade ramar och metodbeskrivning. Publikationen i fråga – Arbetsmiljöverkets granskning av arbetsmiljökonsekvenserna av överbeläggning och utlokalisering på landets akutmottagningar från 2012 – har dock inte orsaksfaktorer som sitt huvudfokus. - De orsaker till överbeläggning och utlokalisering som presenteras av de nationella aktörerna är med detta undantag påståenden utan belägg. SKL utmärker sig genom att hävda ett negativt samband mellan antalet vårdplatser och förekomsten av överbeläggning och utlokalisering – ”det finns inget automatiskt samband mellan färre vårdplatser och fler överbeläggningar/utlokaliseringar. Snarare tvärtom. När + TC a js 0:2 a K 1 g, 19 r be 09m ol 6 H 01 2 47 : 5 (U 0 sjukvården som helhet har minst antal disponibla vårdplatser, har sjukhusen ofta färre överbeläggningar”1 – vilket beror på att allt som inte är superakut skjuts upp eller ställs in. Granskningen visar vidare att 10 av 21 landsting och regioner granskat styrning och dimensionering av antalet vårdplatser i interna revisionsrapporter under de senaste 10 åren. Samtliga dessa rapporter behandlar, om än i varierande mån, orsaker till överbeläggning och utlokalisering av patienter. Samtliga innehåller även tydliga avgränsningar och metodbeskrivningar, och redovisar på vilka grunder slutsatserna vilar. Dessa revisionsrapporter är således de informationskällor i det kartlagda underlaget som håller högst kvalitet. I sju2 av dessa landsting och regioner konstateras: - Det saknas helt rationella (behovsgrundade) underlag för styrning och dimensionering av antalet vårdplatser.3 Antalet vårdplatser styrs och dimensioneras i praktiken i bästa fall utifrån historiska data och ekonomiska ramar. Oftare sker dimensioneringen dock enbart utifrån ekonomiska ramar.4 Det faktiska vårdplatsansvaret finns först på verksamhetschefsnivå – högre upp i organisationerna pratas endast resurser.5 Endast en region (Gävleborg) har följt upp resultaten från internrevisionen. Uppsala har en uppföljning planerad till 2016. I tre landsting och regioner – Stockholm, Skåne och Västra Götaland – har behovsgrundade underlag för vårdplatsdimensionering tagits fram i början av 2010-talet. Samtliga dessa underlag visar att antalet vårdplatser behöver ökas avsevärt, samt att fördelningen mellan olika typer av vårdplatser behöver förändras. I Västra Götalandsregionen har dock utvecklingen istället gått i motsatt riktning med ett minskat antal vårdplatser.6 I Stockholm och Skåne saknas i sin tur tillräckliga data för att kunna bedöma platsantalets utveckling.7 - Även i Stockholms läns landsting och Västra Götalandsregionen sker styrning och dimensionering av antalet vårdplatser i praktiken främst utifrån ekonomiska ramar.8 Att 11 av 21 landsting och regioner inte gjort någon granskning eller uppföljning av dimensioneringen av antalet vårdplatser under de senaste 10 åren är anmärkningsvärt, och i sig ett viktigt resultat. 2.1 Belagda orsaker till vårdplatsbrist i Sverige SKL Så möter vi vårdens utmaningar 2016 s.11 Jämtland-Härjedalen, Region Jönköping, Region Gävleborg, Landstinget i Uppsala län, Västmanlands läns landsting, Västerbottens läns landsting samt Norrbottens läns landsting. 3 Region Jönköpings län. Styrning och dimensionering av antalet vårdplatser. Revisionsrapport. 2012 s. 1f; Västerbottens läns landsting. Granskning av landstingets system för dimensionering och matchning av vårdplatser. Rapport 2013:6 s. 3; Landstinget i Uppsala län. Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering. Revisionsrapport. 2013 s. 3; Västmanlands läns landsting. Styrning och 0 dimensionering av antalet vårdplatser. 2014 s.12; Region Gävleborg. Granskning av vårdplatsutnyttjande och + C beläggningssituation. Revisionsrapport 2010 s. 3 T 4 Landstinget i Uppsala län. Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering. Revisionsrapport. 2013 s. 3; (U 47 Västmanlands läns landsting. Styrning och dimensionering av antalet vårdplatser. 2014 s.12 : 5 5 Norrbottens läns landsting. Styrning och dimensionering av antalet vårdplatser. Revisionsrapport 2014 s. 1, 8;a js 0:2 a Region Jämtland-Härjedalen. Granskning av vårdplatsutnyttjande. Revisionsrapport 2011 s. 5 K 1 6 Västra Götalandsregionen. Vårdplatsstrategi i Västra Götalandsregionen. Revisionsrapport 2014 s. 4 g, 19 r 7 Stockholms läns landsting. Tillgången på vårdplatser – styrningen på landstings- och sjukhusnivå 2014 93be s. 0 8 Västra Götalandsregionen. Vårdplatsstrategi i Västra Götalandsregionen. Revisionsrapport 2014 s. m l 3 1 2 o 6 H 01 2 Kartläggningen visar att det finns ett antal belagda orsaker till överbeläggning och utlokalisering av patienter i den svenska hälso- och sjukvården. Förklaringsfaktorerna skiljer sig dock delvis åt mellan landsting och regioner, och för stora delar av landet har vi ingen information alls. De orsaker som i någon mån beläggs är: - - Absolut brist på vårdplatser – belagt i VG-region och Sthlm, i övriga landsting saknas analys Svårt att rekrytera och behålla personal o Främst sjuksköterskor men även läkare Otillräckligt samarbete med kommunen kring utskrivningsklara patienter o Bristande samordning o Medvetet utnyttjande av gratisdagar för färdigbehandlade patienter Mer komplexa patientströmmar försvårar korrekt dimensionering Mer högspecialiserad vård försvårar vårdplatsflexibilitet Ersättningssystem som premierar inläggning snarare än låg beläggningsgrad’ Felaktig fördelning mellan vårdplatstyper Ombyggnationer och lokalunderhåll 3. Analys Kartläggningen visar att vi idag har en situation där samtliga landsting och nationella aktörer vidtar eller uppmuntrar en lång rad delvis mycket långtgående åtgärder för att få det befintliga antalet vårdplatser att räcka längre inom ramen för samma grundläggande struktur, utan att ha någon saklig grund för att det befintliga antalet vårdplatser är korrekt. Vi springer alla jättefort för att klara att hålla oss på samma ställe, fastän vi egentligen kanske borde springa någon helt annanstans. Bland de strategier som används för att få det befintliga antalet vårdplatser att räcka längre finns: - Höjd kompetens på akutmottagningarna för bättre triagering Utveckling av mobila vårdteam Utveckling av avancerad sjukvård i hemmet Utökade primärvårdsjourer Inrättande av akutvårds-/observationsavdelning Rutiner för vårdplanering Fler enkel- och dubbelrum för större flexibilitet avseende användningsområde Förbättrad samverkan med kommun, t.ex. helgutskrivning Äldreteam i primärvården Fast personal för större effektivitet och säkrare bedömning Inrättande av samvårds-/allvårdsavdelning Förbättrade utskrivningsrutiner för jämnare patientflöden Ökad följsamhet till vårdprogram och riktlinjer för större effektivitet Förbättrad patientinformation, t.ex. inför operation Förbättrad information om rutiner för in- och utskrivning + TC 47 : 5 Dessa åtgärder eller förslag till åtgärder förekommer frekvent i både Socialstyrelsens, SKL:s samt sa 2 aj 10: landstingens och regionernas publikationer. Det är dock viktigt att komma ihåg att åtgärderna i fråga K , rg -19 inte nödvändigtvis korresponderar med orsaker till överbeläggning och utlokalisering. Flera av e b 9 revisionsrapporterna konstaterar exempelvis att rutiner för in- och utskrivning fungerar mycket lm -0 väl o 6 H 01 2 (U 0 nere på kliniknivå, och att triageringen på akutmottagningarna generellt resulterar i korrekta beslut. Givet att de allra flesta landsting och regioner inte undersökt om det befintliga antalet vårdplatser faktiskt motsvarar befolkningens vårdbehov är det tvärtom mycket möjligt att de med ovanstående åtgärder försöker lösa en helt omöjlig ekvation. Trots att Socialstyrelsens själva i hög utsträckning hänger sig åt att diskutera åtgärder för att få det befintliga antalet vårdplatser att räcka längre konstaterar man även – om än i förbifarten – att det är viktigt att överbeläggning och utlokalisering inte betraktas som ”ett separat problem från problemet med tillgången på disponibla vårdplatser”, då det kan leda till att huvudmännen och vårdgivarna vidtar åtgärder för att minska antalet överbeläggningar och utlokaliseringar istället för att öka antalet disponibla vårdplatser. Detta anses i sin tur kunna ”leda till att patienter som behöver sjukhusvård inte bereds vårdplats”.9 Det nödvändiga första steget är således att analysera befolkningens faktiska vårdbehov, och utveckla en behovsgrundad modell för styrning och dimensionering av antalet vårdplatser. Först därefter kan landsting, regioner och andra aktörer börja identifiera och vidta åtgärder för att nå målet. Även de orsaker till överbeläggning och utlokalisering som landstingen och regionerna identifierat bygger på det befintliga antalet platser och den befintliga vårdplatsstrukturen – inte befolkningens faktiska vårdbehov. Om dimensioneringen av antalet platser byggde på behov istället för ekonomiska ramar är det således inte säkert att dessa orsaksfaktorer skulle kvarstå. Kanske skulle målet nås, kanske skulle hindren för måluppfyllnad vara andra. Dessa hinder vore dock värda att överstiga, till skillnad från dagens vårdplatssituation där patienter och vårdpersonal tvingas riskera hälsan främst för att landstingens ekonomiska ramar ska mötas. Utöver de orsaksfaktorer som landstingen och regionerna själva identifierar framstår således bristande underlag för styrning och dimensionering av antalet vårdplatser, samt låg följsamhet till de underlag som finns, som en tungt bidragande orsak till dagens akuta vårdplatsbrist. Att inga av de nationella aktörerna – särskilt Socialstyrelsen och SKL – plockat upp resultaten från landstingens revisionsrapporter är anmärkningsvärt. Även om revisionsrapporterna innehåller värdefull information saknas en djupare och mer differentierad analys av orsakerna till överbeläggning, utlokalisering och vårdplatsbrist. Det finns uppenbart många olika förklaringsfaktorer, men dessa är idag vare sig systematiserade eller följda över tid. Frågor som huruvida vissa förklaringsfaktorer är mer giltiga i vissa typer av verksamheter och landsting, eller under särskilda tider på året, är viktiga att reda ut för att kunna tackla problemen. Detta arbete bör rimligen utföras av en större nationell aktör med patientsäkerhetsansvar. + TC 47 : 5 9 SoS Modell för kunskapsstyrning 2012 s.12 a js 0:2 a K 1 g, 19 r be 09m ol 6 H 01 2 (U 0