Riktlinje

Riktlinje
Klinisk riktlinje – att förebygga och handlägga
metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk
sjukdom
Giltighet
2013-08-16 – 2014-08-16
Egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring
Målgrupp
Samtliga vårdgivare inom psykiatriförvaltningen
Ansvarig för dokumentet
Svante Bäck, chefsöverläkare Vuxenpsykiatri norr
Charlotta Brunner, chefsöverläkare Vuxenpsykiatri söder
Revideras och följs upp
Revideras i augusti 2014
Beslutsdatum
2013-08-16
Beslutat av
Psykiatriförvaltningens ledningsgrupp
Personer med bipolärt syndrom och schizofreni uppvisar i högre grad än
befolkningen i övrigt metabola avvikelser såsom övervikt, diabetes eller rubbning av
blodfetter samt en ökad dödlighet i hjärt– och kärlsjukdom. Bidragande orsaker till det
kan vara brist på fysisk aktivitet och eller ofördelaktig kosthållning. Antipsykotisk
medicinering kan orsaka eller förvärra metabol avvikelse. Unga människor eller
personer som inte tidigare har behandlats med antipsykotisk medicinering kan vara
särskilt känsliga för den här biverkningen. Kraftig viktuppgång efter insättande av
antipsykotisk medicinering är ett tecken på metabol avvikelse samt att kraftig
viktuppgång kan leda till förvärrad social stigmatisering. Viktuppgång och annan
metabol avvikelse kan motverkas.
Riktlinjen för psykiatriförvaltningen bygger på riktlinjen för ”Kliniska riktlinjer - Att
förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom”
Detta är en koncentrerad version av riktlinjer som är utarbetade av Svenska
Psykiatriska Föreningen och Barnpsykiatriska Föreningen samt föreningar för
allmänmedicin-, diabetologi-, internmedicin-, kardiologi- och obesitas- föreningarna.
FÖLJANDE FÖRUTSÄTTNINGAR GÄLLER:
1. Flera av våra läkemedel för patienter med bipolär sjukdom och psykos eller
schizofreni bidrar aktivt till att patienterna får övervikt och fetma och passivitet.
2. Vi måste dels fundera över detta när det gäller preparatval och dels screena,
enligt bifogat schema, och följa detta så att vi eventuellt kan byta preparat eller
se till att patientens viktuppgång blir någorlunda måttlig.
3. Vi måste i tid uppmärksamma allvarliga medicinska sjukdomar och skicka
vidare till primärvård, medicinklinik eller andra vårdinstanser.
4. Detta ska vara påbörjat 1 november 2011 på alla enheter och vara i full drift
senast 1 februari 2012.
Obs! Ovanstående gäller alltså samtliga patienter med psykos,
schizofreni eller bipolär sjukdom och antipsykotisk medicinering. Andra
grupper av patienter skulle säkert ha glädje av ovanstående rutiner
också, men då fattas beslut från fall till fall
3
Definitionavmetabolavvikelse
METABOL AVVIKELSE
Metabol avvikelse innebär;
•
viktuppgång,
•
försämrade blodfetter
•
utveckling av diabetes
vilket är vanligt bland personer som medicinerar med antipsykotiska läkemedel då
dessa kan bidra till metabol avvikelse. Det gäller främst personer med diagnoserna
bipolärt syndrom, schizofreni och annan psykossjukdom. Metabol avvikelse ökar
risken för framtida hjärt-kärlsjukdom.
Viktuppgång är ett tidigt tecken på metabol avvikelse. Etablerad övervikt är
svårbehandlad och bör därför förebyggas. Om viktuppgång ändå sker, t ex efter
nyinsättning av antipsykotisk medicinering, ska detta upptäckas tidigt och åtgärder
sättas in för att förhindra ytterligare viktuppgång.
Förskrivande läkare ansvarar för att eventuell metabol avvikelse efter nyinsättning
eller byte av antipsykotisk medicinering upptäcks och motverkas.
Verksamhetschefen ansvarar för att fungerande samarbetsformer upprättas med
företrädare för andra medicinska specialiteter som kan behöva bidra med kunskap
om behandling av metabol störning.
4
SYSTEMATISK KONTROLL AV SOMATISK HÄLSA
MED FOKUS PÅ METABOL AVVIKELSE
Tabell 1
Systematisk kontroll av:
Kvartal,
alla
patienter
Årligen,
alla
patienter
Tillfälligt tätare kontroll vid
nyinsättning/byte av
antipsykotiskt läkemedel
Utgångsvärde 4v 8v 12v
Anamnes och somatiskt status;
hereditet för eller känd hjärtkärlsjukdom, diabetes. Efterfråga
symtom på diabetes, hjärtkärlsjukdom, ev. även symtom på
thyreoidearubbning, kronisk
obstruktiv lungsjukdom,
prolaktinrubbning.
X
X
Kartläggning; rökning, kosthållning,
fysisk aktivitet, upplevd hälsa
Status inkl tandstatus.
Vikt (och längd för unga)
X
X
X
X
X
Midjemått
X
X
X
Blodtryck
X
X
X
fp-glukos, ev. HbA1c
X (var 6:e
månad för X
unga)
X
Lipidstatus (total kolesterol, HDL,
LDL, triglycerider)
X (var 6:e
månad för X
unga)
X
Överväg rutinmässig screening
även av t ex thyreoideastatus,
lever- och njurprover, elektrolyter,
prolaktin, blodstatus och EKG
X
5
FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER VID VIKTUPPGÅNG
•
Medvetandegöra för patienten betydelsen av levnadsvanor såsom
kosthållning, rökning, fysisk aktivitet för framtida hälsa, genom att
psykiatrisjuksköterska genomför strukturerad hälsointervju med kartläggning
av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom samt uppföljande rådgivning om
levnadsvanor. Informationen bör även ges till anhöriga och boendestödjare.
•
Uppföljning av intervju och rådgivning ska ske årligen av
psykiatrisjuksköterska.
•
Vid nyinsättning eller byte av antipsykotisk medicinering bör risk för metabol
påverkan vägas in vid val av antipsykotisk medicinering vid sidan av andra
kriterier för preparatval (se tabell 3). Speciellt gäller det för patienter med
ärftlighet för eller redan etablerad metabol störning eller hjärt-kärlsjukdom
samt för patienter som kan förväntas vara extra känsliga för metabol påverkan
såsom ungdomar.
ÅTGÄRDER VID VIKTUPPGÅNG ELLER
FÖRSÄMRADE BLODFETTER
•
Tätare provtagning
•
fp-glukos en gång/månad
•
Vikt och midjemått en gång/månad
•
Blodfetter en gång var tredje månad
•
Intensifiera råd om livsstilsförändringar och viktnedgång (kost, fysisk aktivitet,
rökning)
•
Överväg byte av antipsykotisk medicinering (se tabell 3)
•
Samråd med primärvårdsläkare/internmedicinare/barnläkare; överväg
insättande av medicinering mot viktuppgång eller försämrade blodfetter.
Överväg remittering till primärvårdsläkare.
ÅTGÄRDER VID FÖRSÄMRADE
BLODSOCKERVÄRDEN
Vid avvikelse från blodsockervärden (fp-glukos 6,1-6,9 mmol/L, icke fastande fpglukos 7,8-11);
•
Upprepa provtagningen, om fortsatt avvikelse från referensvärden genomför
OGTT (fPt Oral glukostoleranstest) Samråd med
primärvårdsläkare/internmedicinare. Etablera kontakt med diabetessköterska.
6
•
Intensifiera råd om livsstilsförändringar och viktnedgång (kost, fysisk aktivitet,
rökning)
•
Överväg byte av antipsykotisk medicinering (se tabell 3)
•
Om diabetes; samråd med primärvårdsläkare/internmedicinare/barnläkare;
angående remittering för insättande av farmakologisk behandling. Se till att
kontakt verkligen blir av!
MÄTVÄRDEN OCH REFERENSVÄRDEN
Tabell 2
BMI = vikt(kg) / längd x längd (m)
Underviktig
vuxen BMI <
18,5
För barn gäller åldersnormerade värden för BMI som anges i
percentiler eller standarddeviationer (sd) se
www.kidsnutrition.org/bodycomp/bmiz2.html
Normalviktig
vuxen BMI 18,524,9
Övervikt vuxen
BMI 25-29,9
Fetma vuxen
BMI > 30
Midjemått, mäts i navelplanet efter normal utandning
Kvinna > 88 cm
kraftigt ökad risk
Man >102 cm
kraftigt ökad risk
Målvärde blodtryck
< 140/90
Målvärde blodtryck vid diabetes och njursjukdom
<130/80
Fasteglukos(fp-glukos) från två separata dagar är diagnostiskt för
diabetes. Fasta = ej mat eller dryck efter kl 22, provtagning på
morgon innan frukost
≥7mmol/L
Blodfetter, behandlingsindikation och behandlingsmål är beroende av övriga
riskfaktorer. Samråd med primärvårdsläkare, internmedicinare eller barnläkare
rekommenderas.
7
VIKTÖKANDE EFFEKT AV ANTIPSYKOTISK
MEDICINERING
Tabell 3:
Viktökande effekt av
antipsykotisk medicinering
Klozapin +++
Olanzapin +++
Risperidon ++
Quetiapin ++
Klinisk betydelsefull viktökning
Vuxna ≥ 7%
Barn ≥ 5% de tre första månaderna och därefter 0,5 sd
i åldersnormerat BMI
Viktökningen kommer vanligen tidigt i behandlingen.
Snabb initial viktökning förutsäger en hög slutlig
vikteffekt.
Perphenzain +/++
Haloperidol +/++
Aripirazol +
Fluphenzain +
Ziprasidon +/0
Charlotta Brunner
chefsöverläkare
Vuxenpsykiatri söder
Svante Bäck
chefsöverläkare
Vuxenpsykiatri norr
Katarina Algovik
chefsöverläkare
Barn- och ungdomspsykiatrin
Florence Eddyson Hägg
förvaltningschef
Psykiatriförvaltningen
8