Kunskapsstöd för
mödrahälsovården
Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella
sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem.
ISBN
Artikelnummer
978-91-7555-142-5
2014-2-2
Publicerad
Reviderad
www.socialstyrelsen.se, april 2014
2015-01-18, se beskrivning sid. 4
Förord
Regeringen gav 2010 Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram, tillgängliggöra
och kontinuerligt uppdatera vägledningar, rekommendationer och kunskapsöversikter för förlossnings-, nyföddhets- och barnhälsovården samt elevhälsan. I anslutning till det har Socialstyrelsen uppmärksammat att det också
behövs aktuellt kunskapsstöd för mödrahälsovården som har en viktig roll i
förhållande till förlossningsvård, barnhälsovård och elevhälsa.
I dag saknas nationella styrdokument för mödrahälsovården. Företrädare
för mödrahälsovården har efterfrågat riktlinjer och rekommendationer på
nationell nivå.
Syftet med det här kunskapsstödet är att bidra till utvecklingen av en likvärdig mödrahälsovård över landet. Det avser även att ge kunskapsstöd för
professionella och beslutsfattare och förväntas även bidra till att stärka användandet av evidensbaserad praktik inom mödrahälsovården.
Kunskapsstödet riktar sig i första hand till personal inom mödrahälsovården, till verksamhetschefer för mödrahälsovård samt till vårdgivare och beslutsfattare. Den är även av intresse för övrig hälso- och sjukvård, liksom
andra verksamheter som riktar sig till gravida kvinnor.
Kunskapsstödet har sammanställts av utredaren Karin Nordin Jareno.
Björn Kadesjö har som sakkunnig bidragit med underlag. Juridisk granskning
har gjorts av Mathias Wallin. Margareta Bondestam har varit projektledare
och sakkunnig. Ansvarig enhetschef har varit Susanna Wahlberg.
Lars-Erik Holm
Generaldirektör
Det här är den andra upplagan av detta kunskapsstöd.
En förändring i Socialstyrelsens författningar har gjort det angeläget att revidera Kunskapsstöd för mödrahälsovården:
• Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:4) om våld i
nära relationer trädde i kraft den 1 oktober 2014. Den innehåller bland annat krav på rutiner för anmälan till socialtjänsten om barn som kan vara
utsatta för våld. Vårdgivaren bör även se till att personalen inom hälsooch sjukvårdens verksamheter har kunskap om våld och andra övergrepp
av eller mot närstående.
• Kunskapsstödet har även kompletterats med att kuratorer kan ha en viktig
roll i det psykosociala stödet inom mödrahälsovården.
Stockholm december 2015
Lars-Torsten Larsson
avdelningschef
avdelningen för kunskapsstöd
Innehåll
Förord .........................................................................................................................3
Sammanfattning ......................................................................................................7
Bakgrund ...................................................................................................................8
Mödrahälsovårdens framväxt...........................................................................8
Arbetet med kunskapsstödet............................................................................9
Innehåll och avgränsningar ............................................................................10
Mödrahälsovårdens mål ..................................................................................... 11
Mål för verksamheten .......................................................................................11
Organisation och förutsättningar ...................................................................... 13
Fast vårdkontakt ................................................................................................14
Mödrahälsovårdsjournal ..................................................................................15
Tolkanvändning .................................................................................................15
Skyddade personuppgifter .............................................................................16
Kvalitetsuppföljning ...........................................................................................16
Graviditetsregistret ............................................................................................18
Författningar som reglerar mödrahälsovården .............................................. 19
Vissa bestämmelser i lagstiftningen ...............................................................20
Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete ...................................................... 25
Evidensbaserad praktik ....................................................................................25
Etiska perspektiv.................................................................................................25
Perspektiv utifrån det blivande barnets familj .............................................27
Jämlikhets- och genusperspektiv ...................................................................29
Barnkonventionen .............................................................................................31
Tobakskonventionen.........................................................................................32
Mödrahälsovården – en del av folkhälsoarbetet .......................................... 34
Aktuella hälsoproblem och framtida utmaningar ......................................34
Att främja hälsa och förebygga ohälsa .......................................................... 37
Metoder och arbetssätt ...................................................................................... 40
Fosterdiagnostik .................................................................................................40
Screening ............................................................................................................40
Rutiner vid hemgång efter förlossning ..........................................................42
Minska risken för plötslig spädbarnsdöd .......................................................43
Samtal för förändringar av levnadsvanor ....................................................43
Föräldrastöd .......................................................................................................43
Psykosocialt arbete .............................................................................................. 46
Psykisk ohälsa under graviditeten .................................................................. 46
Missbruk av alkohol eller droger ..................................................................... 52
Fråga om erfarenheter av våld...................................................................... 53
Nationella riktlinjer – en översikt .......................................................................... 55
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder .......................... 55
Samverkan .............................................................................................................. 61
Varför, med vem och om vad? ..................................................................... 61
Förutsättningar för samverkan ........................................................................ 61
Faktorer som påverkar möjligheterna för samverkan ................................ 62
Exempel på mödrahälsovårdens samverkan med andra aktörer ......... 63
Fortsatt arbete med kunskapsstöd för mödrahälsovården .......................... 66
Komplettering av detta kunskapsstöd .......................................................... 66
Behov av ytterligare kunskap ......................................................................... 67
Referenser ............................................................................................................... 68
Bilaga 1. Deltagare i arbetsprocessen ............................................................. 79
Sammanfattning
Sammanfattning
Sedan Socialstyrelsens allmänna råd för mödrar och barn inom primärvården
från 1981 upphört att gälla har mödrahälsovården saknat ett nationellt framtaget styrdokument. Syftet med denna sammanställning är att för några utvalda delar av mödrahälsovårdens arbete ge kunskapsstöd till professionella
och beslutsfattare i det lokala och regionala arbetet med att utveckla och genomföra hälsovårdsprogram inom mödrahälsovården.
Mödrahälsovårdens mål är att bidra till bästa möjliga fysiska, psykiska och
sociala hälsa för den gravida kvinnan, det väntade och det nyfödda barnet.
För att uppnå dessa mål behöver mödrahälsovården erbjuda insatser till alla
blivande föräldrar, hälsokontroller av både kvinnan och det ofödda barnet
samt riktade förstärkta insatser till grupper av blivande föräldrar med särskilda behov. Mödrahälsovården kan också behöva uppmärksamma förändringar i närmiljön och samhället som kan påverka hälsan hos kvinnor och
barn.
Kvaliteten i mödrahälsovården ska systematiskt och fortlöpande utvecklas,
följas och säkras. Kvalitetsuppföljningar av mödrahälsovården på nationell,
regional och lokal nivå behövs för att följa utvecklingen av mödrahälsovårdens arbete, följa förändringar och göra jämförelser av hälsoläget i olika delar av landet samt evidensvärdera metoder och arbetssätt.
Trots att kvinnors och barns hälsa i Sverige är god internationellt sett finns
det ojämlikheter i hälsa som drabbar både gravida kvinnor och deras barn.
Exempel på framtida utmaningar och aktuella hälsoproblem för mödrahälsovården är en ökande psykisk ohälsa hos unga kvinnor i barnafödande ålder
och övervikt och fetma hos gravida kvinnor. En ökande andel av de blivande
mödrarna är äldre, vilket kan innebära en större risk för komplikationer i
samband med graviditeten.
Det här kunskapsstödet belyser bland annat mödrahälsovårdens hälsofrämjande arbete, föräldrastöd i grupp, psykisk ohälsa under graviditet och utsatthet för våld. Det ger också en översikt av de författningar som reglerar mödrahälsovården och beskriver förutsättningarna för en fungerande samverkan
genom struktur, styrning och samsyn.
Mödrahälsovårdens verksamhetsområde omfattar även preventivmedelsrådgivning och förskrivning av preventivmedel, utåtriktad verksamhet och
förebyggande verksamhet kring sexuellt överförbara infektioner och livmoderhalscancer. Dessa områden har inte belysts i denna vägledning.
Socialstyrelsens kunskapsstöd ska bygga på bästa tillgängliga kunskap och
därför behöver detta kunskapsstöd uppdateras och kompletteras i takt med
kunskapsutvecklingen.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
7
Bakgrund
Bakgrund
Mödrahälsovårdens framväxt
Svensk mödrahälsovård infördes på 1930-talet efter ett riksdagsbeslut om att
det skulle finnas en frivillig, kostnadsfri och generell mödra- och barnahälsovård. Inledningsvis erbjöds två besök under graviditeten. Hembesök av
barnmorska rekommenderades då man ville veta om några extra insatser behövdes på grund av bristande hygien eller sociala problem. År 1955 kom
detaljerade instruktioner för den förebyggande mödra- och barnhälsovården
och antalet kontroller av kvinnans hälsa utökades. Under åren som följde
tillkom ytterligare undersökningar och åtgärder, till exempel blodgruppering.
Under 1970-talet började man fokusera mer på fostret och mäta livmoderns
tillväxt. Mödrahälsovårdens uppdrag utvidgades i samband med lagen om fri
abort 1975, då barnmorskorna fick förskrivningsrätt för preventivmedel. År
1980 beslöt riksdagen att mödra- och barnhälsovården skulle erbjuda båda
föräldrarna föräldrautbildning som ett led i samhällets insatser för att skapa
goda villkor för familjen och goda uppväxtvillkor för barnen. Det övergripande målet var att stärka föräldrarna i deras föräldraskap. Detta skulle ske
genom att ge ökade kunskaper, skapa möjligheter till kontakt och gemenskap
samt öka föräldrars medvenhet om deras möjlighet att påverka samhällsförhållanden [1].
I Socialstyrelsens Mödra- och barnhälsovård: Förslag till principprogram
(1979:4) var målen för mödra- och barnhälsovården inte bara medicinska.
Man skulle även minska de skadliga påfrestningarna på föräldrar och barn
samt aktivera män och kvinnor i deras föräldraskap. Mödra- och barnhälsovårdsutredningen följdes upp av Hälsovård för mödrar och barn inom primärvården, Socialstyrelsens allmänna råd (1981:4), som satte upp gemensamma mål och delmål för mödra- och barnhälsovården. Delmålen gällde
insatser för att förbättra den fysiska och psykiska hälsan hos gravida kvinnor,
föräldrar och barn. Dessa allmänna råd upphörde att gälla år 2000 och rapporten Hälsovård före, under och efter graviditeten (1996:7) är Socialstyrelsens senaste övergripande dokument som gäller den svenska mödrahälsovårdens uppdrag.
8
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Bakgrund
Blå boken i mödrahälsovården
Redan i början av 2000-talet uppmärksammade professionerna att det fanns
behov av ett nytt nationellt dokument för mödrahälsovårdens uppdrag att ge
hälsovård på lika villkor i landet. WHO:s regionala Europakontor har publicerat WHO regional strategy on sexual and reproductive health [2] som ska
stödja de europeiska nationerna när de utformar preventiva program för reproduktiv hälsa. Mödrahälsovårdsöverläkarna, samordningsbarnmorskorna
och mödra- och barnhälsovårdspsykologerna fick i uppdrag av sina specialistföreningar (Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG),
Svenska Barnmorskeförbundet (SBF) och Mödra- och barnhälsovårdspsykologernas förening) att starta arbetet med nya riktlinjer för mödrahälsovården i
landet. Föreningarna beslutade att dokumentet skulle publiceras som en arbetsgruppsrapport utgiven av föreningarna i samverkan. Under drygt två år
var många arbetsgrupper engagerade i arbetet som publicerades 2008 med
titeln Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv hälsa (Blå boken) [1].
Arbetet med att utveckla och hålla boken uppdaterad leds av ett tvärprofessionellt redaktionsråd bestående av representanter från mödrahälsovårdens
överläkare, samordningsbarnmorskor och psykologer som är utsedda av respektive yrkesförening.
Arbetet med kunskapsstödet
Hösten 2010 bjöd Socialstyrelsen in företrädare för mödrahälsovårdens professioner för att identifiera utvecklings- och förbättringsområden inom deras
verksamheter. Resultatet från kartläggningen redovisades i rapporten Utvecklingsområden för mödra- och barnhälsovård samt elevhälsa. En kartläggning av professionernas önskemål om riktlinjer eller annan vägledning.
Kartläggningen visar bland annat att det finns skillnader och olikheter i uppdragsbeskrivningar och förutsättningar som kan leda till ojämlikhet i mödrahälsovården. Yrkesföreträdarna efterfrågar kunskapsunderlag för metoder
inom det hälsofrämjande och förebyggande arbetet, särskilt när det gäller hur
man ska nå utsatta grupper. Enligt yrkesföreträdarna behövs också mer kunskap om övervikt och fetma, föräldrastöd samt psykisk hälsa och ohälsa [3].
I arbetet med kunskapsstödet har flera olika kunskapskällor använts, bland
annat
• lagar och förordningar, föreskrifter och allmänna råd
• publicerat material från Socialstyrelsen, andra myndigheter eller
professions organisationer
• urval av vetenskapliga studier, dock inte systematisk översikt.
I bilaga 1 finns en förteckning över de personer som har gett synpunkter under arbetets gång.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
9
Bakgrund
Innehåll och avgränsningar
Syftet med denna sammanställning är att för några utvalda delar av mödrahälsovårdens arbete ge kunskapsstöd till professionella och beslutsfattare i
det lokala och regionala arbetet med att utveckla och genomföra hälsovårdsprogram inom mödrahälsovården.
Medan Socialstyrelsens kunskapsstöd ger övergripande beskrivningar och
ramar för delar av mödrahälsovårdens verksamhet, är professionens ambition
med Blå boken att ge hjälp och stöd för arbetets utförande till personal inom
mödrahälsovården.
Kunskapsstödet omfattar mål, förutsättningar och uppgifter för mödrahälsovården. Det innehåller även en sammanfattning av riktlinjer och rekommendationer som Socialstyrelsen har gett ut om sjukdomsförebyggande
metoder. Därutöver finns bland annat avsnitt om de författningar som reglerar mödrahälsovården samt avsnitt om föräldrastöd, utsatthet för våld, psykisk ohälsa och samverkan som är relevanta för mödrahälsovårdens arbete.
Socialstyrelsen arbetar för närvarande med kompletterande kunskapsstöd
och publikationer som rör mödrahälsovårdens arbete. De berör skilda områden som minskade fosterrörelser, könsstympning av flickor och kvinnor samt
en kartläggning av föräldrastödet inom hälso- och sjukvården. Vissa av mödrahälsovårdens medicinska uppgifter finns beskrivna i detta kunskapsstöd i
begränsad omfattning.
I kunskapsstödet saknas ett medicinskt basprogram för gravida samt andra
viktiga områden i mödrahälsovårdens verksamhet, såsom preventivmedelsrådgivning och förskrivning av preventivmedel, STI-prevention, gynekologisk cellprovskontroll och utåtriktad verksamhet. Socialstyrelsen anser att
dessa områden är centrala i mödrahälsovårdens verksamheter, men har inte
inom ramen för detta projekt haft möjlighet att täcka dem.
10
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Mödrahälsovårdens mål
Mödrahälsovårdens mål
I 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, definieras vad som är målet för all hälso- och sjukvård, och därmed också för mödrahälsovården:
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors
lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det
största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.
Med begreppet hälso- och sjukvård avses enligt 1 § HSL åtgärder för att
medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Av 2 a §
HSL framgår att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård.
Av proposition 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m. s. 110 framgår att definitionen i 1 § HSL innefattar både miljöinriktade och individinriktade förebyggande åtgärder, och att de sistnämnda åtgärderna inkluderar
åtgärder för att spåra upp hälsoproblem. Som exempel på förebyggande individinriktade åtgärder nämns allmänna och riktade hälsokontroller, vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälsovård.
Av 2 c § HSL följer att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga
ohälsa. Vidare anger 3 § HSL att varje landsting ska erbjuda en god hälsooch sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget.
Mål för verksamheten
Socialstyrelsens bedömning är att följande mål och insatser kan vara vägledande för huvudmännens fortsatta arbete med mödrahälsovårdens verksamhet:
• främja hälsa hos kvinnor, väntade barn och nyfödda barn
• förebygga ohälsa hos kvinnor, väntade barn och nyfödda barn
• tidigt identifiera och initiera åtgärder vid risker för kvinnors och barns
ohälsa under och strax efter graviditeten
• förbereda kvinnan och hennes partner på förlossningen och stärka deras
förmåga att möta sitt nyfödda barn
• erbjuda god preventivmedelsrådgivning med en metod som är så bra som
möjligt för kvinnan
• förebygga sexuellt överförbara infektioner och livmoderhalscancer
• främja kvinnors hälsa och förebygga ohälsa även i samband med preventivmedelsrådgivning och andra kontakter.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
11
Mödrahälsovårdens mål
För att på ett framgångsrikt sätt nå upp till dessa mål kan mödrahälsovården
erbjuda:
• Insatser till alla blivande föräldrar för att stärka dem i sitt föräldraskap.
• Förstärkta insatser till blivande föräldrar med särskilda behov, till exempel
individuellt utformad hjälp till gravida kvinnor som löper risk att drabbas
av ohälsa eller som redan har nedsatt hälsa eller är socialt sårbara.
• Uppmärksamhet på risk- och friskfaktorer och andra förhållanden i
närmiljön och samhället som kan påverka gravida kvinnors och nyblivna
mödrars hälsa.
• Undersökningar som ingår i hälsoprogram till alla blivande och nyblivna
mödrar.
• Preventivmedelsrådgivning och förskrivning av preventivmedel samt STIprevention på individnivå.
• Utåtriktad verksamhet för att förebygga oönskade graviditeter och sexuellt
överförbara infektioner.
• Gynekologisk cellprovskontroll.
12
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Organisation och förutsättningar
Organisation och förutsättningar
Mödrahälsovården är offentligt finansierad och kostnadsfri för kvinnorna,
och den organiseras i form av barnmorskemottagningar (BMM) som ansvarar
för de inskrivna kvinnorna. BMM kan vara privat eller offentligt drivna. Organisatoriskt kan de vara knutna till landstingets eller regionens primärvård,
till en privat driven vårdcentral eller till länssjukvården (oftast en kvinnoklinik) eller bestå av en fristående privat driven enhet. Det vanligaste är dock
att BMM är organiserade inom primärvården. Mödrahälsovården kan även
vara en del av en familjecentral som enligt Socialstyrelsens definition förutsätter en samlokalisering av de fyra basverksamheterna mödrahälsovård,
barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänst [4].
Vårdvalsystemet innebär att alla som bor inom landstinget har rätt att välja
mellan olika vårdgivare inom primärvården (5 § andra stycket HSL). När
landstinget har beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om
valfrihetssystem tillämpas (5 § färde stycket HSL). Sedan vårdvalet infördes
har andelen privat drivna barnmorskemottagningar ökat och 2012 var andelen drygt 24 procent [5]. Samtidigt som nya aktörer har inneburit ett större
utbud av BMM att välja mellan har det också inneburit att fler parter ska
samverka och att vårdkedjan mellan mödrahälsovård, specialistmödrahälsovård, förlossning, BB och barnhälsovården har försvagats [3]. Det är angeläget att mödrahälsovården försöker hitta nya vägar för att förstärka samverkan
och för att återupprätta fungerande vårdkedjor mellan mödrahälsovården och
de verksamheter som nämns ovan. Även socialtjänst, vuxenpsykiatri, primärvård med flera är betydelsefulla samverkanspartner.
Det finns stora variationer i antalet inskrivna gravida per heltid barnmorsketjänst och landsting, och under 2012 varierade antalet mellan 59 och 108
inskrivna [5]. För många kvinnor per barnmorska kan innebära en patientsäkerhetsrisk, men det kan också finnas risker med för få kvinnor. För att
upprätthålla sin kompetens om till exempel komplikationer under graviditeten är det viktigt att barnmorskan inte har för få inskrivna gravida kvinnor
per år [6].
Ledningen av hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet inom vården samt främjar kostnadseffektivitet (28 § HSL). Inom verksamheter som bedriver mödrahälsovård ska det finnas en verksamhetschef som svarar för verksamheten och
som har det samlade ledningsansvaret (29–30 §§ HSL). I Socialstyrelsens
allmänna råd (SOSFS 1997:8) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård
anges att verksamhetschefen ansvarar för den löpande verksamheten inom
sitt område och ser till att den fungerar på ett tillfredsställande sätt. Till verksamhetschefens uppgifter hör även, förutom att se till att det medicinska omhändertagandet av patienten tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet och
god vård, att sörja för att samverkan och samordning med andra enheter fungerar på ett för patienten tillfredsställande sätt, att det finns de direktiv och
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
13
Organisation och förutsättningar
instruktioner som verksamheten kräver. Verksamhetschefen har det samlade
ledningsansvaret och ansvarar även för att personal inom mödrahälsovården
får adekvat kompetensutveckling, har adekvata resurser och ges möjlighet att
delta i fortbildning.
De flesta landsting och regioner har tillsatt ett mödrahälsovårdsteam som
vanligen består av en mödrahälsovårdsöverläkare och en vårdutvecklare eller
samordnande barnmorska samt en psykolog. Vilka uppgifter teamen har varierar mellan landstingen.
För att möta behoven hos gravida med sammansatta problem behöver
barnmorskan möjlighet till konsultation med ansvarig läkare, kurator och
psykolog. Barnmorskan behöver även upparbetade samarbetskanaler med
andra verksamheter såsom vuxenpsykiatrin och kommunens individ- och
familjeomsorg.
Fast vårdkontakt
Den 1 juli 2010 kompletterades HSL med en ny bestämmelse om verksamhetschefens skyldighet att vid behov utse en fast vårdkontakt för patienten
om det är nödvändigt för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården (29 § HSL). Bestämmelsen reglerar
även verksamhetschefens skyldighet att utse en fast vårdkontakt om patienten
själv begär det. En fast vårdkontakt innebär att patienter som behöver insatser från flera delar av sjukvården kopplas till en person som kan samordna
vården och även sköta kontakterna med till exempel socialtjänsten och
Försäkringskassan. En uppföljning av lagändringen visar dock att vårdgivare
och verksamhetschefer behöver förtydliga hur den fasta vårdkontakten ska
fungera i praktiken och vilka befogenheter den personen ska ha [7].
Regeringen anger i proposition 2009/10:67 Stärkt ställning för patienten –
vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning s. 61 att
vårdkontakten kan vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen, till exempel en läkare, sjuksköterska, barnmorska eller psykolog. Personen kan också
vara någon ur den administrativa personalen, men för vissa sjukdomstillstånd
kan det behöva vara en läkare. Patientens önskemål ska tillgodoses så långt
det är möjligt.
Av propositionen framgår också att vissa patienter kan behöva mer än en
fast vårdkontakt. Det gäller dem som behöver insatser från flera olika delar
av sjukvården, från olika enheter eller vårdgivare, eller från både kommunal
och landstingskommunal hälso- och sjukvård. Verksamhetschefen har ansvar
för den fasta vårdkontakten, vilket innebär att personens ansvar inte kan
sträcka sig utanför verksamhetschefens ansvarsområde. Olika vårdgivare ska
dock skapa rutiner för att de fasta vårdkontakterna ska kunna samverka och
samordna insatser för en enskild patient. Detta kräver patientens samtycke då
sekretessbestämmelserna måste beaktas (prop. 2009/10:67 s. 62).
Socialstyrelsens handbok Din skyldighet att informera och göra patienten
delaktig kan fungera som ett underlag för både vårdgivare och verksamhetschefer i ett arbete med sådana insatser, och handboken Min guide till säker
vård kan delas ut till patienterna [8-10].
14
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Organisation och förutsättningar
Mödrahälsovårdsjournal
Inom mödrahälsovåden ska det vid vård och behandling av patienter föras en
patientjournal för varje patient. Detta framgår av 3 kap. 1 § patientdatalagen
(2008:355), PDL. I 3 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14)
om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården anges att
vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska
dokumenteras i patientjournaler. Föreskriften är föremål för revidering.
Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god
och säker vård av patienten (3 kap. 2 § PDL). Patientjournalen är primärt ett
arbetsinstrument för hälso- och sjukvårdspersonalen men har även betydelse
som ett underlag vid verksamhetsuppföljning, kontroll och tillsyn (proposition 2007/08:126 Patientdatalag m.m. s. 89–90). Journalen är dessutom en
viktig informationskälla för patienten (3 kap. 2 § PDL). Bestämmelser om
patientens rätt att ta del av uppgifter i journalhandlingar finns i 8 kap. PDL.
Personal vid BMM får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient
endast om de deltar i vården av patienten eller om de av något annat skäl
behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården (4 kap. 1 §
PDL).
Vårdgivaren ansvarar för att tilldela behörighet för elektronisk åtkomst till
patientuppgifter på ett sådant sätt att personalen inte har mer behörighet än
vad de behöver för att kunna fullgöra sina arbetsuppgifter inom hälso- och
sjukvården (4 kap 2 § PDL). Dessutom har vårdgivaren ansvar för att åtkomst till patientuppgifter dokumenteras (loggas) och kan kontrolleras
(4 kap. 3 § PDL).
En journalhandling ska sparas i minst tio år efter det att den sista uppgiften
fördes in i handlingen (3 kap. 17 § PDL). För den offentliga hälso- och sjukvården gäller också bestämmelserna i arkivlagen (1990:782) om att bevara
och gallra allmänna handlingar (3 kap. 18 § patientdatalagen). Dokumenterade personuppgifter ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem (1 kap. 2 § PDL).
För mer information, se Socialstyrelsens handbok om informationshantering och journalföring [11].
Tolkanvändning
En fjärdedel av alla barn födda i Sverige under 2012 hade mödrar som var
födda utanför Sverige och för mödrahälsovården innebär det att många
undersökningar, samtal med mera kan behöva genomföras med hjälp av tolk
[12].
Tolk kan behövas när patienten har ett annat hemspråk än svenska
(2 §, 2 a–b §§ HSL och 6 kap. 6 § PSL). Det kan vara en fördel att anlita
auktoriserade tolkar och tolkar med särskild kompetens för sjukvårdstolkning. Sjukvårdstolk är en auktoriserad tolk som har genomgått särskilda prov
och som har speciell kompetens för tolkning inom hälso- och sjukvården. För
att få bevis om speciell kompetens som sjukvårdstolk ställs höga krav på
språkliga färdigheter och tolkningsförmåga. Man kan söka efter en auktoriseKUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
15
Organisation och förutsättningar
rad tolk med sjukvårdskompetens, med ett visst språk och inom ett visst län
på Kammarkollegiets webbplats [9].
Det är vanligt att en nära anhörig är med som tolk. Problem med objektiviteten kan uppstå när en bekant eller anhörig till patienten används som tolk
[13]. Särskilt olämpligt är det att använda barn som tolk. Barnens mognad
och språkkunskaper kan vara otillräckliga och det kan vara känslomässigt
svårt för barn att neutralt tolka till föräldrar eller närstående. I sammanhanget
kan det också vara av värde att ha i åtanke att patientens och de närståendes
syn på hälsa och sjukdom kan påverkas av till exempel synen på familj,
könsroller och integritet samt av sättet att uttrycka känslor. Tolkens förmåga
att agera opartiskt i informationsutbytet är av stor betydelse när det handlar
om konfidentialiteten och patientens integritet [9, 14].
Skyddade personuppgifter
Gravida kvinnor kan leva med skyddade personuppgifter. Skyddade personuppgifter är ett samlingsbegrepp för tre olika skydd:
• En sekretessmarkering gör att det blir en varningsflagg i systemen, digitalt
eller på papper. Den signalerar att det ska göras en noggrann prövning innan uppgiften lämnas ut. Det är Skatteverket som beslutar om detta.
• Kvarskrivning innebär att en persons verkliga bostadsort och adress hålls
hemlig. En person med kvarskrivning är efter flytt skriven på den gamla
folkbokföringsorten och har adress hos Skatteverket.
• Fingerade personuppgifter är när en person får ett helt nytt namn och personnummer.
Om uppgifter kring dessa kvinnor röjs kan det få svåra konsekvenser för
dem. Det är därför viktigt att iaktta försiktighet med adressuppgifter i alla
ärenden där en person har sekretessmarkering eller kvarskrivning. Det kan
även vara av vikt att begränsa antalet personer som känner till de uppgifter
som är skyddade. Mödrahälsovården behöver ha beredskap för att möta personer som lever med skyddade personuppgifter samt ha tydliga och kända
rutiner för hanteringen av denna typ av ärenden, så att de sekretessbelagda
uppgifterna inte kommer ut [15].
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården måste vårdgivaren ha
rutiner för att hantera journalföring för patienter med sekretessmarkerade
uppgifter, patienter som är kvarskrivna och patienter som använder fingerade
personuppgifter.
Kvalitetsuppföljning
I 31 § HSL anges att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande
ska utvecklas och i 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, finns bestämmelser om att vårdgivaren är skyldig att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Led16
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Organisation och förutsättningar
ningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och
säkra verksamhetens kvalitet samt för att planera, leda, kontrollera, följa upp,
utvärdera och förbättra verksamheten (3 kap. 1–2 §§ SOSFS 2011:9).
Föreskrifterna och de allmänna råden fokuserar på hur ett systematiskt
kvalitetsarbete ska bedrivas. Med kvalitet menas att en verksamhet uppfyller
de krav och mål som gäller enligt lagar och andra föreskrifter för verksamheten samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (2 kap.
1 § SOSFS 2011:9). Av SOSFS 2011:9 framgår att
• vårdgivaren ansvarar för att det finns ett ledningssystem
(3 kap. 1 § SOSFS 2011:9)
• vårdgivaren ska fortlöpande bedöma om det finns risk för händelser som
kan försämra verksamhetens kvalitet (5 kap. 1 § SOSFS 2011:9)
• vårdgivaren ska utöva egenkontroll (5 kap. 2 § SOSFS 2011:9)
• arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamheten ska dokumenteras (7 kap. 1 § SOSFS 2011:9).
Egenkontroll kan bland annat innebära att vårdgivaren jämför resultat med
verksamhetens tidigare resultat, granskar journaler, akter och annan dokumentation samt undersöker om det finns förhållningssätt och attityder hos
personalen som kan försämra verksamhetens kvalitet (5 kap. 2 § SOSFS
2011:9).
Socialstyrelsen har tagit fram stödmaterial, bland annat en webbföreläsning [16] en handbok [17] samt frågor och svar om ledningssystem [18], som
ska ge vårdgivare, socialtjänst och de som arbetar enligt lagen om stöd till
vissa funktionshindrade (LSS) stöd i hur de ska arbeta med ledningssystem
för systematisk kvalitetsutveckling.
Kvalitetsindikatorer
Kvalitetsindikatorer är ett verktyg för att mäta och följa upp kvaliteten inom
verksamheten. Indikatorerna ska synliggöra kvaliteten eller förutsättningarna
för god kvalitet ur olika perspektiv, och de speglar bland annat kraven som
ställs i lagar, förordningar och föreskrifter. Svårigheterna och möjligheterna
med att använda indikatorer för att mäta och beskriva barns hälsa i dag beskrivs i en rapport från Karolinska Institutets Folkhälsoakademi [19] och i en
rapport från Socialstyrelsen [20]. På ett liknande sätt kan man resonera när
det gäller mödrahälsovården. Indikatorerna underlättar uppföljningen av utvecklingen av hälsoläget och möjliggör jämförelser lokalt och nationellt.
Samtidigt finns svårigheter med att identifiera kvalitetsindikatorer inom
folkhälsoområdet [21].
Med erfarenhet från dessa rapporter kan framgångsfaktorerna för systematiskt kvalitetsarbete beskrivas som
• lokal förankring på verksamheternas chefsnivå, som sanktionerar att tid
avsätts för fortlöpande kvalitetsarbete
• lättanvända datorstödda system som minimerar dubbelarbete
• automatiserade funktioner för överföring av data till en kvalitetsdatabas
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
17
Organisation och förutsättningar
• lokalt tillgängliga anvisningar och metodstöd, både skriftliga och personella
• nationellt överenskomna kvalitetsindikatorer.
Graviditetsregistret
Den 1 januari 2013 sammanfördes Mödrahälsovårdsregistret, Fosterdiagnostikregistret och ett nytt register för förlossningsvården, som är under
uppbyggnad, till ett gemensamt kvalitetsregister kallat Graviditetsregistret.
Karolinska Universitetssjukhuset ansvarar för registret som bättre ska kunna
spegla vårdkedjan mödrahälsovård-fosterdiagnostik-förlossning.
Delregistret för mödrahälsovården samlar in uppgifter om de delar av
mödrahälsovårdens uppdrag som rör den gravida kvinnan och det nyfödda
barnet. Data registreras vid två tillfällen: när kvinnan skrivs in i mödrahälsovården och när graviditeten är avslutad. Syftet är att verka för god och likvärdig mödrahälsovård, att vara ett verktyg för verksamhetsuppföljning och
kvalitetsutveckling, att belysa likheter och skillnader vad gäller följsamhet
till nationella riktlinjer och avseende olika parametrar samt ge underlag för
forskning och evidensbaserad vård [5].
18
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete
Författningar som reglerar
mödrahälsovården
Mödrahälsovårdens verksamhet regleras bland annat av följande författningar:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL
Abortlagen (1974:595)
Socialtjänstlagen (2001:453), SoL
Smittskyddslagen (2004:168), SmL
Lagen om genetisk integritet m.m. (2006:351)
Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. (2008:344)
Patientdatalagen (2008:355), PDL
Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
Lag om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan
nödvändiga tillstånd (2013:407)
6 kap. brottsbalken om sexualbrott, BrB
Föräldrabalken, FB
Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1982:13) om diagnostik av och
förebyggande åtgärder mot rubellainfektion
Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:13) om infektionsscreening av
gravida
Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdandet av intyg
inom hälso- och sjukvården m.m.
Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering
och journalföring i hälso- och sjukvården
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:11) om hälsoundersökning av asylsökande m.fl.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:20) om fosterdiagnostik och preimplantatorisk genetisk diagnostik
Exempel på andra myndigheters författningar
• Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd (AFS 2007:05) om gravida och ammande arbetstagare.
• Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:51) om grundläggande bestämmelser för skydd av arbetstagare och allmänhet vid verksamhet med joniserande strålning
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
19
Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete
Vissa bestämmelser i lagstiftningen
Skydd för ett väntat barn
Sekretessen hindrar inte att en uppgift om en gravid kvinna eller någon närstående till henne får lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården
till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom socialtjänsten, om
uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade
barnet. Det framgår av 25 kap. 12 § offentlighets- och sekretesslagen
(2009:400), OSL.
I förarbetena anges att bestämmelserna närmast gäller situationer där en
gravid kvinna på grund av missbruk, egen sjukdom eller sin livsföring i
övrigt riskerar att skada fostret. Hälso- och sjukvården bör så långt som möjligt eftersträva att den gravida kvinnan går med på att uppgifter om henne
lämnas ut. Om en intressemotsättning skulle uppstå bör emellertid barnets
intresse av att få födas friskt väga över kvinnans intresse av integritetsskydd.
Om några uppgifter lämnas utan den enskildes samtycke ska han eller hon i
möjligaste mån underrättas om detta i efterhand. Bestämmelsen måste användas med urskillning och varsamhet. Undantaget bör tillämpas endast i de
situationer där det framstår som direkt påkallat för att bistå en enskild
(proposition 1990/91:111 Om sekretess inom och mellan myndigheter på
vårdområdet m.m. s. 14–17).
Inom socialtjänsten finns motsvarande sekretessbrytande bestämmelse i
26 kap. 9 § OSL.
Det är endast vårdgivare i offentlig regi som kan lämna ut uppgifter med
stöd av 25 kap. 12 § OSL. Inom den privata hälso- och sjukvården finns det
inte någon motsvarande bestämmelse. Hälso- och sjukvårdspersonal inom
den enskilda (privata) hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja vad han
eller hon har fått veta om en enskild persons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden (6 kap. 12 § PSL). Av förarbetena till PDL framgår att det
är lagstiftarens ståndpunkt att den enskilde ska ha samma skydd för sin personliga integritet oavsett om han eller hon behandlas av den offentliga eller
den enskilda hälso- och sjukvården. Ledning av vad som kan utgöra ett obehörigt röjande kan därmed sökas i OSL (prop. 2007/08:126 s. 46, 133 och
248).
Anmälningsskyldighet enligt smittskyddslagen
Anmälningsskyldigheten enligt 2 kap. 5 § smittskyddslagen (2004:168), SmL
gäller den behandlande läkare som misstänker eller konstaterar fall av allmänfarlig sjukdom eller annan anmälningspliktig sjukdom. Läkaren ska utan
dröjsmål anmäla detta till smittskyddsläkaren i det landsting där den anmälande läkaren har sin yrkesverksamhet och till Folkhälsomyndigheten. Lagen
omfattar således även den mödrahälsovårdsläkare som är ansvarig för provtagning innan läkaren själv har hunnit träffa kvinnan. Läkaren ska i sin anmälan ange den sannolika smittkällan, de sannolika smittvägarna, de åtgärder
som läkaren har vidtagit för att förhindra smittspridning och andra uppgifter
som har betydelse för smittskyddet (2 kap. 6 § SmL). Det kan till exempel
20
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete
vara att förlossningsenheten har informerats om att barnet behöver vaccination mot hepatit B redan på BB.
Mödrahälsovårdspersonal har samma ansvar som annan hälso- och sjukvårdspersonal för att vara uppmärksam på förekomsten av smittsamma sjukdomar och vidta lämpliga smittskyddsåtgärder. Det gäller såväl anmälningspliktiga sjukdomar enligt SmL och smittskyddsförordningen (2004:255) som
andra sjukdomar, vilka har fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller uppträder i en elakartad form (2 kap. 5§ SmL). Det senare gäller
till exempel infektioner med grupp B streptokocker eller multiresistenta bakterier.
Hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.
I lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. finns särskilda bestämmelser som reglerar skyldigheten för landsting och kommuner
att erbjuda hälso- och sjukvård åt asylsökande med flera. Av bestämmelserna
i 5–6 §§ i lagen följer att asylsökande som inte fyllt 18 år ska erbjudas vård i
samma omfattning som erbjuds den som är bosatt inom landstinget och att
vuxna asylsökande som fyllt 18 år ska av landstinget erbjudas vård som inte
kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning. I
4 § samma lag anges närmare vilka utlänningar som omfattas av lagens tilllämpningsområde. I 7 § denna lag finns reglerat under vilka förutsättningar
som asylsökande med flera ska erbjudas en hälsoundersökning. Den sistnämnda bestämmelsen kompletteras av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:11) om hälsoundersökning av asylsökande m.fl.
Hälso- och sjukvård till personer som vistas i Sverige
utan tillstånd
Sedan 1 juli 2013 gäller lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa
utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. Lagen omfattar
inte utlänningar vars vistelse i Sverige är avsedd att vara tillfällig. Lagen
innebär att utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd har
samma rätt till hälso- och sjukvård som asylsökande. Det vill säga, barn
under 18 år ska erbjudas vård i samma omfattning som den som är bosatt
inom landstinget och vuxna asylsökande som fyllt 18 år ska av landstinget
erbjudas vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning (prop. 2012/13: 109 Hälso- och sjukvård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd s. 37). Landstingen ska också erbjuda
en hälsoundersökning om det inte är uppenbarligt obehövligt. Se även Socialstyrelsens dokument Vård för papperslösa angående begreppet ”vård som
inte kan anstå” [22].
Individuell plan
Sedan 2010 finns det en lagstadgad skyldighet för kommun och landsting att
upprätta en individuell plan (2 kap. 7 § SoL och § 3 f HSL) när den enskilde
har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten.
Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs
för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
21
Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete
samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål och när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen om det är lämpligt och
den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå
•
•
•
•
vilka insatser som behövs
vilka insatser respektive huvudman ska svara för
vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen
vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.
Anmälningsskyldighet om barn som far illa eller
riskerar att fara illa
Bestämmelsen gäller inte till skydd för ofödda barn (se avsnitt ovan om
skydd för ett väntat barn), men inom mödrahälsovården kan personalen uppmärksamma och bli orolig för de barn som finns i kvinnans familj. Ytterligare en situation då anmälningsskyldigheten kan komma att aktualiseras är
då personalen får kännedom om eller misstänker att en minderårig gravid
kvinna far illa.
Mödrahälsovårdspersonal ska liksom all hälso- och sjukvårdspersonal
genast anmäla till socialtjänsten om de får kännedom om eller misstänker att
ett barn far illa (14 kap.1 § första stycket SoL). Det behövs inga tydliga tecken eller bevis för att göra en anmälan till socialtjänsten. I stället kan anmälaren utgå från sina egna iakttagelser och sin egen bedömning av om ett barn
far illa eller misstänks fara illa (proposition 2012/13:10 Stärkt stöd eller
skydd för barn och unga s. 46 och 136). Det är inte anmälarens utan socialtjänstens sak att utreda och avgöra allvaret i barnets situation (proposition
2002/03:53 Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. s. 65).
Anmälningsskyldigheten enligt 14 kap 1 § första stycket SoL gäller för
1. myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom
2. andra myndigheter inom hälso- och sjukvården, annan rättspsykiatrisk
undersökningsverksamhet, socialtjänsten och kriminalvården
3. anställda hos sådana myndigheter som avses i 1 och 2
4. de som är verksamma inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet och
fullgör uppgifter som berör barn och unga eller inom annan sådan verksamhet inom hälso- och sjukvården eller på socialtjänstens område.
Dessa myndigheter, befattningshavare och yrkesverksamma måste också ge
socialnämnden alla uppgifter som kan vara av betydelse för utredningen av
ett barns behov av stöd och skydd (14 kap 1 § tredje stycket SoL).
Genom ändringen i socialtjänstlagen den 1 januari 2013 får socialnämnden
berätta för den som gjort anmälan om en utredning har inletts, inte har inletts
eller redan pågår, såvida det inte är olämpligt med hänsyn till omständigheterna (14 kap. 1 b § SoL). Socialnämnden bör vidare erbjuda barnet, vårdnadshavaren och den som gjort anmälan ett möte, om det är lämpligt med
hänsyn till barnets bästa (14 kap. 1 a § SoL). Mötet kan uppmärksamma barnets situation men också resultera i erbjudanden om förebyggande insatser
(prop. 2012/13:10 s. 136).
22
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete
När det råder osäkerhet hos personalen om förhållandena kring ett barn är
sådana att en anmälan ska göras eller inte kan den aktuella situationen diskuteras med socialtjänsten utan att barnets identitet avslöjas. En yrkesutövare
med anmälningsskyldighet kan själv aldrig vara anonym. En konsultation får
inte ersätta eller fördröja en anmälan om det finns skäl att göra en sådan
(proposition 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen s. 106) [23]. En kurator
inom mödravården kan också verka rådgivande och stödjande till personal i
anmälningsprocessen utifrån sin kunskap kring sociallagstiftning samt social
och psykosocial problematik. För utförligare information se Socialstyrelsens
handbok Anmäla oro för barn – Stöd för anmälningsskyldiga och andra anmälare [24] och vägledningen Barn som far illa eller riskerar att fara illa –
en vägledning för hälso- och sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar [25].
Information, råd och stöd till barn
Hälso- och sjukvården har enligt 2 g § HSL ett särskilt ansvar för barn som
anhöriga och ska särskilt beakta barns behov av information, råd och stöd om
barnets förälder eller annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med
•
•
•
•
har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning
har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada
är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel
oväntat avlider.
Det innebär att mödrahälsovården i möten med blivande föräldrar i någon av
de ovan nämnda situationerna behöver uppmärksamma om det finns ytterligare barn i familjen och om de i så fall behöver råd, stöd och information.
En bestämmelse med motsvarande innehåll finns i 6 kap. 5 § PSL. Se
också Socialstyrelsens meddelandeblad Hälso- och sjukvårdens ansvar för
information, råd och stöd till vissa barn under 18 år [26].
Skydd för gravida och ammande arbetstagare
I samband med inskrivningen i mödrahälsovården kan kvinnans sysselsättning och arbetsförhållanden efterfrågas, då inte alla gravida är medvetna om
risker som kan finnas i deras arbetsmiljö. Det finns ett flertal förhållanden
som kan vara skadliga, och mer information och detaljerade föreskrifter för
olika områden finns på Arbetsmiljöverkets hemsida www.av.se.
Arbetsmiljöverket har utfärdat föreskrifter (AFS 2007:05) om gravida och
ammande arbetstagare. Föreskrifterna som kompletteras med allmänna råd
gäller all verksamhet (2 § AFS 2007:05) där arbete utförs av arbetstagare
som är gravid, har fött barn högst 14 veckor innan arbetet ska utföras eller
ammar och som har underrättat arbetsgivaren om detta. De omfattar även
inhyrd arbetskraft.
Det är arbetsgivarens ansvar att bedöma risken för skadlig inverkan på
graviditet eller amning eller för annan ohälsa och bedöma om kvinnan kan
fortsätta arbeta (4 § AFS 2007:05). Förekomsten av en riskfaktor betyder inte
att den alltid medför en risk. Det är den faktiska exponeringen som är avgörande. Om arbetsgivarens kompetens inte räcker för att göra bedömningen
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
23
Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete
ska sakkunnig hjälp anlitas, till exempel från en miljömedicinsk klinik. Om
riskerna inte kan undanröjas eller om kvinnan inte kan omplaceras till ett
mindre riskfyllt arbete får kvinnan inte arbeta och kan då få graviditetspenning. Särskilda regler för graviditetspenning gäller och mer information om
hur man ansöker kan fås genom Försäkringskassan eller kurator.
Arbetsförhållanden som är förbjudna är arbete med bly (8 § AFS 2007:5),
verksamhet under vatten eller förhöjt tryck (25 § AFS 2010:16), rök- och
kemdykning (16 § AFS 2007:7) samt gruvarbete under jord (51§ AFS
2010:1). En arbetstagare som har underrättat arbetsgivaren om att hon är
gravid får inte sysselsättas i arbete där hon riskerar att exponeras för röda
hund eller toxoplasma om en bedömning enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter visar att exponeringen innebär risk för skadlig inverkan på graviditeten
eller för annan ohälsa (20 § AFS 2012:7).
Andra exempel på förhållanden som kan vara skadliga när kvinnan är gravid är arbeten i vilka kvinnan utsätts för stötar, vibrationer eller rörelser i
underlaget, tunga lyft eller buller eller utsätts för joniserande strålning. Strålskyddsmyndigheten har utfärdat bestämmelser om joniserande strålning för
gravida och ammande arbetstagare (3 kap. 5–7 §§ SSMFS 2008:51).
24
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete
Perspektiv på mödrahälsovårdens
arbete
Evidensbaserad praktik
Enligt 6 kap 1 § PSL ska hälso- och sjukvårdspersonal utföra sitt arbete i
överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Evidensbaserad praktik (EBP) innebär att ha en medveten och systematisk
strävan efter att bygga vård och omsorg med utgångspunkt från bästa tillgängliga vetenskapliga faktaunderlag (evidens) förenat med klinisk erfarenhet och patientens preferenser [27, 28].
I rapporten Om evidensbaserad praktik beskriver Socialstyrelsen målsättningen: ”Den som behöver samhällets insatser ska erbjudas hjälp som bygger
på bästa tillgängliga kunskap. Målet är att de åtgärder som används inom
hälsa, vård och omsorg ska vara till nytta och aldrig till skada för brukaren”
[27].
I 3 § punkt 1 och 10 förordning (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen anges att Socialstyrelsen ska
• verka för att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet
• utforma evidensbaserade riktlinjer för åtgärder inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten.
I proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården s.12
påtalas att det är särskilt angeläget att det finns evidens när det gäller förebyggande insatser: ”I dessa fall gäller det ofta att erbjuda undersökning till
människor som känner sig friska. Detta ställer starka krav på att insatsens
värde är säkerställt. Nackdelarna med förebyggande program är inte alltid
kända i detalj liksom kostnaderna i förhållande till effekterna. Därför är det
rimligt att de förebyggande programmen begränsas till sådana med vetenskapligt dokumenterade effekter eller där enighet råder om värdet.”
Det finns flera svårigheter med att värdera evidens för insatser inom verksamheter som har i uppgift att påverka hälsan hos stora befolkningsgrupper.
Därför är det också svårt att utforma sådana riktlinjer som vilar på en stabil
evidensgrund.
Etiska perspektiv
Värderingen av etiska aspekter har betydelse vid val av metoder och inriktning på insatser.
I prop. 1996/97:60 s. 11 anger regeringen tre principer som bör ligga till
grund för prioriteringar inom vården:
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
25
Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete
• människovärdesprincipen – alla människor har lika värde och samma rätt
oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället
• behovs- och solidaritetsprincipen – resurserna bör fördelas efter behov
• kostnadseffektivitetsprincipen – vid val mellan olika verksamheter eller
åtgärder bör man sträva efter en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet.
Principen om kostnadseffektivitet innebär att hälso- och sjukvården vid val
mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör eftersträva en rimlig
relation mellan å ena sidan kostnader i form av insatta resurser av olika slag,
och å andra sidan effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Denna
princip ska enligt utredningens förslag vara underordnad människovärdessamt behovs- och solidaritetsprincipen (prop. 1996/97:60 s.18).
Statens medicinsk-etiska råd (SMER) har i en översikt kring etiska frågeställningar inom hälso- och sjukvård beskrivit fyra principer som återkommer
i internationell litteratur om verktyg för den etiska analysen [29]. Karolinska
Institutets Folkhälsoakademi [30] har utvecklat hur prioriteringsprinciperna
kan användas när det gäller att välja hälsofrämjande insatser:
• insatserna ska göra gott (godhetsprincipen)
• insatserna ska inte skada (icke skada-principen)
• insatserna ska utgå från att alla människor har lika värde (likavärdesprincipen)
• insatserna ska respektera människors självbestämmande (självbestämmandeprincipen).
Flera aspekter av mödrahälsovårdens arbete har etiska dimensioner som personalen kan ställas inför i sitt arbete. Här följer några exempel som visar på
komplexiteten i de etiska överväganden som mödrahälsovården står inför:
Screening ger positiva vinster – gör gott – om identifieringen av misstänkta problem ger den gravida kvinnan eller det väntade barnet ett bättre
omhändertagande och bättre hälsa. Det kräver dock till exempel att personalen är utbildad för att tolka resultat av prover och undersökningar, att kvinnan
får tillräcklig information om deras betydelse samt att det finns klara remissvägar för fortsatta utredningar och att behandlingen leder till bättre hälsa
[31].
Om det inte finns organisatoriska förutsättningar eller om inte professionen har kompetens att handlägga resultatet av en insats som utförs, speciellt
om inte den gravida kvinnan bett om den, är hälsoövervakning inte etiskt
acceptabel och kan istället innebära ett brott mot principen att göra gott [32].
Hälso- och sjukvård syftar bland annat till att identifiera riskfaktorer i omgivningen som kan påverka den gravida kvinnans, fostrets eller barnets hälsa.
Det innebär att det finns en risk för att uppmärksamheten på familjeförhållanden kan upplevas som kränkande av individers självbestämmande (autonomiprincipen).
Blivande föräldrar som inte behärskar språket, har läs- eller skrivsvårigheter eller har nedsatt kognitiv funktion kan ha svårt att förstå och fylla i
formulär som används inom mödrahälsovården, exempelvis AUDIT (Alco26
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete
hol Use Disorders Identification Test) [33]. Detta kan ur en etisk synvinkel
leda till en risk för ojämlik vård.
Nedsatt kognitiv funktion kan vara ett hinder för ett gott föräldraskap, vilket kan hota fostrets eller barnets hälsa eller psykosociala trygghet och välbefinnande, och därmed skapa konflikt med Barnkonventionens principer (se
nedan).
Perspektiv utifrån det blivande barnets
familj
Den traditionella familjekonstellationen bestående av en blivande mamma
och pappa är vanligast inom mödrahälsovården, men familjesammansättningen kan se ut på många olika sätt. Medvetenhet om detta får betydelse för
hur verksamheten utformas, hur bemötandet sker och hur samtal och informationsmaterial utformas.
Föräldrar födda utomlands
Under 2012 hade ungefär 25 procent av alla nyfödda en utrikesfödd mamma
och 18 procent hade två utrikesfödda föräldrar [12].
Det innebär att barnmorskor inom mödrahälsovården ofta möter kvinnor
med olika bakgrunder och erfarenheter. Att möta kvinnor som har en annan
uppfattning om graviditet och förlossning ställer andra krav på bemötandet. I
forskningsöversikter beskrivs att det är en stor utmaning att erbjuda hälsovård till personer med annat kulturellt och nationellt ursprung än det egna
[34, 35]. En speciell typ av kompetens, så kallad kulturell kompetens, anses
vara nödvändig. Brist på kulturell medvetenhet och kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal kan leda till missbedömningar, feltolkningar och slutligen felaktiga beslut om hälsovårdande insatser [36]. Begreppet kulturell
kompetens gäller många andra dimensioner än från vilket land föräldern
kommer från. Sådana aspekter av föräldrars bakgrund som social position
och genus har betydelse för bemötande.
I Lättläst SOU 2013:58 s. 49 framhålls att det är viktigt att hälso- och
sjukvården erbjuder lättläst material och information på hemspråk i så stor
utsträckning som möjligt.
Erfarenheterna visar att det finns ett behov av kunskapsutveckling, metodutveckling och medvetenhet om kulturella förhållandens betydelse för mödrahälsovårdens möte med föräldrar av utländsk härkomst [37, 38].
Kvinnans ålder
Det är vanligast att kvinnor föder sitt första barn när de är mellan 25 och
29 år. Andelen förstföderskor som är 35 år och äldre har sedan 1970-talet och
fram till år 2012 ökat från omkring 3 procent till 13 procent, varav drygt 2
procent av mödrarna var 40 år eller äldre när de fick sitt första barn. Andelen
omföderskor över 35 år har under samma period ökat från 8,5 procent till 30
procent [39].
Andelen tonårsmammor har minskat från ungefär 15 till 3 procent sedan
1970-talet [39]. Under perioden 2003–2012 var det varje år ungefär 400 unga
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
27
Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete
kvinnor under 18 år som fick barn. Antalet fäder under 18 år var mindre;
under perioden 2003–2012 handlade det om mellan 74 och 116 per år [40].
Även om antalet tonårsföräldrar i dag är relativt få så är det föräldrar som
ofta kan behöva extra stöd och uppmärksamhet av mödrahälsovårdspersonalen [41-43].
Samkönade par
Under 2000-talet är det allt fler barn som blivit folkbokförda i familjer med
två kvinnor eller två män som är gifta eller har registrerat partnerskap. År
2011 var 1 290 barn och unga mellan 0 och 21 år folkbokförda med två kvinnor eller två män. Av dem var 1 220 barn folkbokförda med två kvinnor och
resterande barn med två män. Statistiska Centralbyrån (SCB) påtalar dock att
statistiken underskattar antalet barn som bor med föräldrar av samma kön
eftersom den är begränsad till de barn vars föräldrar är gifta eller registrerade
partner [44].
Mödrahälsovården möter blivande föräldrar och barn som lever i vad som
har kommit att kallas regnbågsfamiljer, det vill säga en familj där en eller två
vuxna i familjen är homosexuella, bisexuella eller transsexuella. Det finns i
dag värdefulla erfarenheter som mödrahälsovården skulle kunna ta del av för
att vara bättre förberedda på hur man kan möta andra familjekonstellationer
än den traditionella [45-48].
Blivande mödrar med funktionsnedsättning
Det kan finnas flera skäl till att en kvinna behöver utökat och anpassat stöd
under graviditeten och senare även i sitt föräldraskap. Många föräldrar har
olika former av funktionsnedsättning. Det kan vara kroppsliga funktionsnedsättningar såsom rörelsehinder eller synnedsättning, kognitiva såsom utvecklingsstörning [49] eller psykiatriska såsom bipolär sjukdom eller schizofreni
[50]. Olika funktionsnedsättningar ställer olika krav på vården. Verksamheten behöver utformas så att den är tillgänglig för alla. Graden av funktionsnedsättning påverkar behovet av stöd under graviditeten och i vilken omfattning kvinnan, barnet och hennes partner behöver stöd och hjälp från olika
håll efter förlossningen. Det är också viktigt att ta hänsyn till kvinnans nätverk, sociala situation och tidigare erfarenheter.
En kvinna kan exempelvis ha kognitiva svårigheter såsom utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd. Funktionsnedsättningen kan få betydelse
för hur verksamhetens informationsmaterial utformas och hur information
om undersökningar lämnas till kvinnan. Kvinnan kan behöva fler besök hos
barnmorskan och det kan behövas samverkan mellan verksamheter kring
kvinnan, hennes partner och barnet före och efter förlossningen.
En svensk studie har visat att gravida kvinnor med utvecklingsstörning oftare var tonåringar, ensamstående och rökare i jämförelse med kvinnor utan
utvecklingsstörning eller psykiatrisk diagnos. De hade fler medicinska komplikationer under graviditet och förlossning till exempel föddes barnen oftare
för tidigt, förlöstes med kejsarsnitt och var lätta för tiden (SGA) [51].
Det saknas kunskap om hur många barn i Sverige som årligen föds i familjer där en eller båda föräldrarna har en utvecklingsstörning. Beräkningar från
28
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete
en studie som gjordes i ett län i början av 1990-talet visade att det varje år är
ungefär 160 kvinnor med utvecklingsstörning som föder barn i Sverige [52].
Mödrahälsovårdspersonal som möter en blivande mamma med en utvecklingsstörning kan ställas inför både praktiska och etiska frågeställningar. De
kan vara osäkra på om och hur föräldern kommer att kunna tillfredsställa sitt
barns fysiska och känslomässiga behov och svara för en trygg miljö, samt
fundera på hur stödet till familjen kan utformas på bästa sätt [49]. Samråd
med kurator, socialtjänst och barnhälsovård kan därför behöva ske redan
under graviditeten. Habiliteringsverksamheterna med sina kunskaper om
funktionshinder är viktiga samarbetspartner vid alla typer av funktionsnedsättningar.
Jämlikhets- och genusperspektiv
Mödrahälsovården kan i sitt möte med blivande föräldrar medverka till att
underlätta dialogen inom familjen om föräldraskapets olika förutsättningar ur
ett genus- och jämställdhetsperspektiv.
Det senaste decenniet har betydelsen av kön och genus för hälsa, sjuklighet
och behandlingsresultat i hälso-och sjukvården fått ökad uppmärksamhet,
både nationellt och internationellt. Det främsta skälet är att man vill uppnå
jämställdhet mellan män och kvinnor ur ett övergripande hälsopolitiskt perspektiv. Bland annat har Världshälsoorganisationen (WHO) i många sammanhang pekat på vikten av att integrera jämställdhetsperspektivet i forskning och vård [53]. Denna utveckling låg bakom att en utredning tillsattes för
att belysa frågor om könsskillnader i hälso- och sjukvården. Utredningens
betänkande, Jämställd vård – olika vård på lika villkor (SOU 1996:133),
pekade på en rad områden där jämställdheten kunde förbättras. I en rapport
har Socialstyrelsen redovisat jämställdhetsaspekter på hälso- och sjukvården
med fokus på vårdens kvalitet, kostnader och tillgänglighet för kvinnor och
män [54].
Familjers sammansättning och de vuxnas ansvarsroller har förändrats under de sista årtiondena. Mödrahälsovården kan inte utgå från traditionella
familjemönster där blivande föräldrar består av en kvinna och en man. Personal inom mödrahälsovården behöver vara medvetna om hur kvinnans partner uppmärksammas i allt från bemötandet och innehållet i samtalsteman i
föräldragrupper eller mottagningsbesök till utformningen av den fysiska miljön. Lokalt förankrade och nedskrivna riktlinjer kan också bidra till att mödrahälsovården bemöter och inkluderar kvinnans partner i alla möten med den
gravida kvinnan och i den information som ges.
Både ett genusperspektiv och ett normkritiskt perspektiv behövs för att utveckla mödrahälsovårdens arbete med dessa frågor.
Med genusperspektiv avses medvetenhet om de sociala och kulturella föreställningar som finns i samhället om hur kvinnor/flickor och män/pojkar
förväntas vara och agera [54]. Från att ett barn föds får flickor och pojkar
olika bemötande utifrån omgivningens förväntningar och attityder. Den
första fråga som ställs när ett barn är fött är ofta ”vad blev det?”, vilket visar
på betydelsen av kön för de flesta människor. Barnet införlivar i sin självbild
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
29
Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete
vad som förväntas av dem, och lär sig snabbt vad som ger positiv respons. På
det viset medverkar vi alla genom livet, oftast omedvetet och genom de normer som gäller för vår tid och i vårt samhälle, till de sociala processer där
genus formas.
Att tillämpa ett normkritiskt perspektiv innebär att fokusera på de normer
och maktstrukturer som gör att vissa personer uppfattas som avvikare och på
konsekvenserna som kommer av detta. Ett normkritiskt perspektiv skiljer sig
från ett toleransperspektiv där syftet innebär att skapa förståelse och empati
för människor som utsätts för diskriminering genom att fokusera på de som
är ”utsatta” och förbise de som ”utsätter”, vilket även riskerar att befästa
normer [55]. Syftet med att tillämpa ett normkritiskt perspektiv är att synliggöra och problematisera förhållningssätt och normer för att förändra de föreställningar och handlingsmönster som befäster ojämlika strukturer.
Mäns deltagande i mödrahälsovården
Männens betydelse för mödrars och nyfödda barns hälsa – som partner och
pappor– har fått en allt större betydelse inom vården för reproduktiv hälsa
enligt WHO. Traditionellt sett har mödrahälsovårdsprogrammen i många
länder haft den gravida kvinnan i fokus och i mindre utsträckning, eller inte
alls, vänt sig till de blivande fäderna. Men för att få deras engagemang och
stöd som partner och pappor anser WHO att det är nödvändigt att främja
deras deltagande. Mödrahälsovården behöver mer kunskap och förståelse om
mäns behov och perspektiv i samband med graviditet, förlossning och vård
av mor och det nyfödda barnet samt faderskapet [56].
Studier som i huvudsak rör den blivande pappans upplevelser av mödrahälsovård, graviditet och föräldrastöd med mera har visat att den blivande
pappan ofta kände sig utanför och osynlig. Männen upplevde att deras roll
framför allt var att stötta kvinnan, och deras egna behov och känslor kom i
andra hand. De upplevde också att föräldrautbildningen i första hand riktade
sig till kvinnan och männen deltog mest för kvinnans skull. Många män var
oroliga för kvinnans och barnets hälsa och det var också relativt vanligt med
förlossningsrädsla bland blivande pappor [57-59]. I en svensk studie av blivande fäder har man funnit att drygt 13 procent av männen hade förlossningsrädsla. Bland dem som uttryckte störst rädsla fanns män som inte tidigare hade barn, män som var födda utomlands och män som såg graviditeten
och förlossningen som en negativ händelse. De föredrog också i större utsträckning kejsarsnitt som förlossningssätt [60].
Samkönade partner i mödrahälsovården
Ett antal mindre kvalitativa svenska studier och examensarbeten samt en
metaetnografi som rör lesbiska pars erfarenheter av mödrahälsovården har
publicerats under senare år. Då studierna är små med få deltagare går det inte
att generalisera utifrån dessa men deltagarnas upplevelser kan ändå vara
tänkvärda för mödrahälsovårdens arbete. Synpunkter som att kvinnorna
kände oro över att behöva förklara sin situation inför mötet med barnmorskor
inom mödra- och förlossningsvård, att man ville bli bemött och betraktad
utifrån att båda två är blivande föräldrar och att man som partner ville känna
30
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete
sig sedd och delaktig i graviditeten förmedlades. Föräldrautbildningen upplevdes ibland kränkande då det inte fanns en naturlig plats för partnern som
kände sig osynlig när det bildades mamma- och pappagrupper. Även utformningen av tillgängligt informationsmaterial, broschyrer och formulär att fylla
i hade betydelse då de ofta förutsätter heterosexualitet, att de blivande föräldrarna består av en kvinna och en man [47, 48, 61].
I studier har det framkommit att barnmorskor känner osäkerhet i mötet
med lesbiska blivande föräldrar [61, 62]. I en undersökning riktad till alla
barnmorskor som arbetade inom mödravården i Sverige (knappt hälften av
barnmorskorna nåddes av undersökningen) ställdes frågor om homosexualitet. Av svaren i de öppna frågorna framgår att det finns kunskapsbehov hos
barnmorskorna, vissa har exempelvis aldrig mött ett samkönat par. Man känner en osäkerhet i bemötandet av lesbiska kvinnor som rör ordval, frågeställningar samt benämning av partner då man inte vill såra eller kränka någon [63].
Barnkonventionen
Regeringens strategi för att stärka barnets rättigheter i Sverige ska vara utgångspunkt för offentliga aktörer på statlig och kommunal nivå och den vänder sig därför också till landstingen och mödrahälsovården. Strategin utgår
särskilt från de åtaganden som FN:s konvention om barnets rättigheter, barnkonventionen, innebär (proposition 2009/10:232 Strategi för att stärka barnets rättigheter i Sverige) [64].
Genom att ratificera konventionen har Sverige folkrättsligt förbundit sig
att ha en lagstiftning som står i överensstämmelse med konventionens artiklar. Barnkonventionen innehåller fyra huvudprinciper som är vägledande för
hur konventionens övriga artiklar ska tolkas [65]:
• Artikel 2: Alla barn har samma rättigheter och lika värde. Ingen får diskrimineras.
• Artikel 3: Barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla beslut som
rör barn.
• Artikel 6: Alla barn har rätt till liv, överlevnad och utveckling.
• Artikel 12: Varje barn har rätt att uttrycka sin mening och höras i alla frågor som rör henne/honom. Barnets åsikt ska beaktas i förhållande till barnets ålder och mognad.
Det finns även andra artiklar i barnkonventionen som berör mödrahälsovårdens arbete:
• Artikel 18: Båda föräldrarna har gemensamt ansvar för barnets uppfostran
och utveckling.
• Artikel 19: Varje barn har rätt att skyddas mot fysiskt eller psykiskt våld,
övergrepp, vanvård eller utnyttjande av föräldrar eller annan som har hand
om barnet.
Barnkonventionens artikel 24 består av ett flertal punkter som explicit berör
hälso- och sjukvården. Det gäller bland annat att alla barn ska få nödvändig
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
31
Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete
sjukvård och hälsovård och att kvinnor ska få tillfredsställande hälsovård
både före och efter förlossningen (artikel 24 punkt 2 b och 2 d). Dessutom
ska alla grupper i samhället, särskilt föräldrar och barn, få information om
barnhälsovård och näringslära, fördelarna med amning, hygien och ren miljö,
vaccinationer och förebyggande av olycksfall (artikel 24 punkt 2 e). Vidare
handlar artikeln om behovet av att utveckla förebyggande hälsovård och föräldrarådgivning samt undervisa föräldrar om och ge dem hjälp i familjeplaneringsfrågor (artikel 24 punkt 2) [66].
Tobakskonventionen
WHO antog 2003 världens första folkhälsokonvention, Världshälsoorganisationens ramkonvention om tobakskontroll, ofta kallad tobakskonventionen
[67]. Sverige är ett av de 177 länder som har anslutit sig till tobakskonventionen. Konventionen är ett internationellt avtal som syftar till att minska den
tobaksrelaterade sjukligheten och dödligheten men också tobakens samhällsoch miljöpåverkan [68].
Sveriges tobaksförebyggande arbete utgår från fyra politiskt beslutade
delmål som ska uppnås till 2014 [68]. De fyra målen är:
• en tobaksfri livsstart från 2014
• en halvering till 2014 av antalet ungdomar under 18 år som börjar röka
eller snusa
• en halvering till 2014 av andelen rökare bland de grupper som röker mest
• ingen ska ofrivilligt utsättas för rök i sin omgivning.
Sedan början av 1980-talet har vetenskapliga studier publicerats som visar att
även miljötobaksrök (passiv rökning) kan vara farligt för hälsan. Att vara
utsatt för passiv rökning innebär i stort sett samma sorts risker som för den
aktiva rökaren, om än i lägre grad. Risken att drabbas av sjukdomar på grund
av passiv rökning ökar ju större exponeringen är [43]. Forskningen har gett
ytterligare indikationer på att skadeverkningarna omfattar fler hälsoeffekter,
bland annat hjärt- och kärlsjukdomar, luftvägsinfektioner hos barn och plötslig spädbarnsdöd [69]. Studier har också visat att det finns ett samband mellan tobaksrök i miljön och utveckling av luftvägssjukdomar hos barn. Tobaksrök påverkar kroppens immunförsvar och skadar slemhinnorna i
luftvägarna och små barn är särskilt känsliga eftersom deras immunförsvar
inte är färdigutvecklat och spädbarnets luftvägar är trängre än hos vuxna.
Barn som utsätts för miljötobaksrök får fler luftvägsinfektioner och fler öroninflammationer och behöver oftare sjukhusvård än barn som inte exponeras.
Dessutom får barn som utsätts för tobaksrök, framför allt spädbarn, oftare
astmasymtom i form av pipande eller väsande andning [70].
Riskerna ökar för komplikationer under graviditeten, till exempel för tidig
förlossning och försämrad fostertillväxt, se avsnitt om nationella riktlinjer för
sjukdomsförebyggande metoder. Även om rökningen har minskat bland blivande mödrar i alla åldersgrupper är rökning vanligast bland de yngsta. År
2012 rökte knappt 22 procent av de gravida tonåringarna tidigt i graviditeten,
motsvarande andel hos kvinnor 20-24 år var 12 procent. I graviditetsvecka
32
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete
30-32 rökte cirka 18 procent av tonåringarna respektive nio procent i åldersgruppen 20-24 år. I åldersgruppen 30-34 år rökte fyra procent av kvinnorna
tidigt i graviditeten och tre procent i graviditetsvecka 30-32 [39].
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
33
Mödrahälsovården – en del av folkhälsoarbetet
Mödrahälsovården – en del av
folkhälsoarbetet
Mödrahälsovården är en del av landets folkhälsoarbete. Det övergripande
nationella målet för allt folkhälsoarbete är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. I propositionen
Mål för folkhälsan 2002/03:35 s. 1 betonas att det är ”särskilt angeläget att
hälsan förbättras för de grupper som är mest utsatta för ohälsa”. I propositionen fastställdes elva målområden för det samlade folkhälsoarbetet. Dessa
målområden har sedan omformulerats i den förnyade folkhälsopolitiken
(proposition 2007/08:110 En förnyad folkhälsopolitik s. 21):
1. delaktighet och inflytande i samhället
2. ekonomiska och sociala förutsättningar
3. barns och ungas uppväxtvillkor
4. hälsa i arbetslivet
5. miljöer och produkter
6. hälsofrämjande hälso- och sjukvård
7. skydd mot smittspridning
8. sexualitet och reproduktiv hälsa
9. fysisk aktivitet
10. matvanor och livsmedel
11. tobak, alkohol, narkotika, dopning och spel.
Alla elva folkhälsoområden kan utifrån mödrahälsovårdens mål ha relevans
för och genomsyra mödrahälsovårdens arbete.
Mödrahälsovården når i stort sett alla gravida och har ett gott anseende hos
befolkningen, och kan därför spela en viktig roll för folkhälsoarbetet. Det är
en utmaning för mödrahälsovården att förvalta detta förtroende så att alla
blivande föräldrar nås av dess insatser. En del av utmaningen är att utifrån
vetenskap och beprövad erfarenhet systematiskt utveckla och anpassa sitt
arbetssätt till förändringar i samhällsutvecklingen för att möta aktuella och
framtida uppgifter inom folkhälsoområdet (6 kap. 1 § PSL och 31 § HSL).
Aktuella hälsoproblem och framtida
utmaningar
En central uppgift för mödrahälsovården är att identifiera hälsoproblem hos
gravida kvinnor och ge dem hjälp och stöd. Det finns mycket som talar för att
det är de mest utsatta grupperna av blivande mödrar som främst behöver
identifieras, det vill säga de som inte har en god hälsa och lever under optimala förhållanden. Samtidigt kan förändringar i samhället leda till nya påfrestningar och hot mot hälsan, så mödrahälsovårdens verksamhet kan behöva utvecklas för att klara nya utmaningar.
34
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Mödrahälsovården – en del av folkhälsoarbetet
Även om hälsan hos gravida, nyblivna mödrar och deras barn i Sverige är
god i ett internationellt perspektiv rapporteras också i Sverige om ojämlik
hälsa, se till exempel rapporter från Malmö [71] och Europa [72, 73]. Utgångspunkt för arbetet i Malmö var den internationellt uppmärksammade
Marmotkommissionens rapport, Closing the gap som handlar om sociala
bestämningsfaktorer för hälsa som gavs ut av WHO år 2008. Rapporten har
en central slutsats: ”Det finns en social gradient i hälsa – ju lägre en persons
sociala position är, ju sämre är hans eller hennes hälsa. Åtgärder ska rikta in
sig mot att reducera gradienten i hälsa. Att bara rikta in sig på de mest utsatta
kommer inte att reducera ojämlikheten i hälsa tillräckligt. För att reducera
den sociala gradienten, måste åtgärder vara universella, men med en omfattning och intensitet som är proportionell till graden av utsatthet” [74].
Den slutsatsen kan ge underlag för inriktningen av mödrahälsovårdens
framtida arbete. Inte minst behöver mödrahälsovården utveckla arbetssätt för
att nå de gravida kvinnor som lever under utsatta levnadsförhållanden.
Ohälsosamma matvanor
Ohälsosamma matvanor hos gravida medför samma hälsorisker på lång sikt
som för andra vuxna, men det är även ett allvarligt tillstånd under själva graviditeten, och innebär hälsorisker både för kvinnan och för fostret. Behovet
av de flesta näringsämnen ökar under graviditeten men energibehovet ökar
inte i samma utsträckning [75]. Oavsett om kvinnan går upp lite eller mycket
i vikt kan intaget av essentiella näringsämnen vara för lågt och medföra
hälsokonsekvenser för fostret eller kvinnan [76]. Vissa livsmedel som kan
innehålla fosterskadande bakterier eller parasiter bör undvikas helt [77], och
viss fisk som kan innehålla höga halter av miljögifter bör konsumeras endast
vid ett fåtal tillfällen under graviditeten [78].
Inlagringen av kroppsfett under graviditeten varierar mycket mellan olika
kvinnor. Alltför kraftig viktuppgång under graviditeten ökar risken för graviditetsdiabetes, havandeskapsförgiftning och förlossningskomplikationer.
Endast cirka hälften av kvinnorna går tillbaka till sin ursprungsvikt, vilket
kan medföra ökade hälsorisker vid nästa graviditet och överviktsrelaterade
hälsorisker längre fram i livet [75].
Råd om hälsosam mat för gravida och varför det är viktigt att tänka på vad
man äter under graviditeten finns i Livsmedelsverkets handledning för mödrahälsovården [79], i informationsmaterial för blivande föräldrar [80] samt på
Livsmedelsverkets hemsida www.slv.se.
Se s. 59 för information om nationella riktlinjer för ohälsosamma matvanor och fysisk aktivitet.
Övervikt och fetma
Andelen gravida kvinnor som har övervikt eller fetma vid inskrivningen i
mödrahälsovården har ökat under den senaste 20-årsperioden. År 2012 var
drygt 25 procent av de gravida kvinnorna överviktiga och 13 procent feta,
varav knappt tre procent hade fetma grad 2 (BMI > 35) och en procent fetma
grad 3 (BMI > 40) när de skrevs in [5]. Övervikt och fetma hos en gravid
kvinna ökar risken för komplikationer under graviditeten och vid förlossKUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
35
Mödrahälsovården – en del av folkhälsoarbetet
ningen (graviditetsdiabetes, högt blodtryck, havandeskapsförgiftning och
blodpropp). Det är även vanligare att barnet blir stort, vilket kan öka behovet
av värkstimulerande behandling och/eller förlossning med kejsarsnitt. Övervikt ökar också risken för komplikationer i samband med kejsarsnitt (svårigheter vid narkos, blödning, blodpropp och postoperativ sårinfektion) samt
risken för extremt tidig födsel, fosterdöd och vissa missbildningar, till exempel neuralrörsdefekter. Fetma gör det dessutom svårt att diagnostisera många
komplikationer [81, 82].
Flera av de identifierade riskerna vid övervikt och fetma är kopplade till
vikten före graviditet men en kraftig viktuppgång under graviditeten kan
också bidra till riskutvecklingen. Studier tyder på att övervikt och fetma ofta
uppstår under graviditeten och att viktuppgången har betydelse för kvinnans
viktutveckling senare i livet. Övervikt och fetma hos modern ökar även sannolikheten för att barnet utvecklar samma problem under uppväxten [81, 83,
84].
Med ökad risk för komplikationer för både den gravida kvinnan och fostret
är det angeläget att försöka förhindra utveckling av övervikt och fetma samt
att förhindra relaterade komplikationer.
Psykisk ohälsa
Ungas psykiska ohälsa har ökat sedan 1990-talet, och data från 2011 visar på
en fortsatt ökning [85]. I åldersgruppen unga vuxna, 18–24 år hade 10
procent av kvinnorna och sju procent av männen någon form av kontakt med
psykiatrisk öppen- eller slutenvård, eller använde psykofarmaka. Utlandsfödda kvinnor och män behövde i större utsträckning öppen- eller slutenvård
än övriga jämnåriga. Medan omkring två procent av unga vuxna i hela befolkningen behandlades inom någon form av psykiatrisk vård var andelen
unga som behandlades bland utlandsfödda över tre procent.
Det är framför allt depressioner, ångestsjukdomar och missbruk som ökar,
men även personlighetsstörningar bland kvinnor. Många behöver också vård
mer än en gång: Den som har vårdats på sjukhus för en psykisk sjukdom
mellan 16 och 24 års ålder löper stor risk för att åter behöva sjukhusvård
inom fem år. Det gäller inte bara för svåra tillstånd såsom schizofreni utan
också för depressioner och ångestsjukdomar [85].
Äldre mödrar
Kvinnans ålder när hon föder sitt första barn har ökat i de flesta av världens
rika länder. Att senarelägga barnafödandet kan innebära en ökad risk för
komplikationer hos både mamman och barnet. Ökad risk för missfall, för
tidig födsel, havandeskapsförgiftning, dödföddhet, tillväxthämning hos barnet eller att barnet blir stort är några av riskerna som nämns i samband med
ålder och graviditet. Det är också vanligare med kejsarsnitt [86-89].
36
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Metoder och arbetssätt
Att främja hälsa och förebygga
ohälsa
Med hälsofrämjande åtgärder (promotion) avses åtgärder för att stärka eller
bibehålla människors fysiska, psykiska och sociala välbefinnande, det vill
säga åtgärder för att främja individens välmående och positiva utveckling
[90]. Hälsofrämjande arbete innebär att med kunskap om de processer som
leder till hälsa erbjuda insatser för att förbättra individens egenupplevda
hälsa [91, 92]. En betydelsefull främjande åtgärd är att stimulera till egenmakt (empowerment), det vill säga att man som gravid kvinna och blivande
förälder i mödrahälsovården upplever sig ha egen makt över sitt liv, kan formulera sina mål och göra informerade val [93].
Med förebyggande åtgärder (prevention) avses ett annat perspektiv på exempelvis mödrahälsovårdens arbete. Förebyggande åtgärder handlar om att
förhindra uppkomsten av eller påverka förloppet av sjukdomar och skador
samt fysiska, psykiska eller sociala problem [90], det vill säga åtgärder för att
minska risken för ohälsa. Målet med förebyggande insatser är att reducera
riskfaktorers inflytande och samtidigt stärka skyddsfaktorer för att därigenom
minska symtombelastningen och risken för ohälsa [94].
Hälsofrämjande förhållningssätt
Hälsofrämjande arbete innebär att stödja och stärka individens förmåga att ha
kontroll över och förbättra sin egen hälsa [95]. Ett hälsofrämjande förhållningssätt kännetecknas av ambitionen att identifiera, stärka och beakta individens egna resurser för att främja hälsa samt förebygga och hantera sjukdom. Det innebär också att ha ett salutogent perspektiv [96] och att öka
individens delaktighet och tilltro till sin egen förmåga [97]. Förhållningssättet genomsyras av dialog, delaktighet och jämlikhet i mötet med individen
[98].
Begreppet ”hälsofrämjande möten” används för att beskriva hälso- och
sjukvårdens förhållningssätt i vårdkontakterna [99]. Det handlar om att använda den tid man har till förfogande för att på olika sätt stärka individen i
den situation hon eller han befinner sig.
Olika förebyggande insatser
Begreppet prevention beskrivs med termerna primärt förebyggande och sekundärt förebyggande. Med primärt förebyggande avses åtgärder för att förhindra uppkomsten av sjukdomar och skador samt fysiska, psykiska eller
sociala problem. Det är åtgärder som riktas till alla inom en viss population
utan hänsyn till individernas speciella behov. Med sekundärt förebyggande
avses åtgärder för att i ett tidigt skede förhindra en negativ utveckling av
fysiska, psykiska eller sociala problem, förhindra återinsjuknande eller förhindra att ett latent sjukdomstillstånd utvecklas till en kliniskt fastställd sjukdom [90].
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
37
Metoder och arbetssätt
Insatser till alla eller till dem med störst behov?
I synen på hur mödrahälsovårdens resurser ska fördelas kan två synsätt ställas mot varandra. Med ”jämlik” vård avses att ett hälsoprogram fördelas på
lika villkor till alla, det vill säga att två populationer ska ha samma tillgång
till utbudet. ”Rättvis” vård (equity) avser i stället att populationer med större
behov ska ha större tillgång till vård, det vill säga att vården baseras på individuella behov [100, 101].
Enligt HSL är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och vård på
lika villkor för hela befolkningen (2 § första stycket HSL). Den som har det
största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (2 § andra
stycket HSL). Det är en demokratisk strategi med innebörden att rätten till
likvärdig vård innebär att vissa behöver mer för att alla ska få en likvärdig
vård.
I rapporten Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården använder Socialstyrelsen begreppet jämställd vård för att visa att såväl kvinnor
som män, oavsett ålder, socioekonomisk bakgrund och etniskt ursprung ska
ha tillgång till vård av god kvalitet på lika villkor. Rapporten visar att det
dock inte enbart är vårdbehovet som påverkar vårdutnyttjandet. Det finns
människor som har behov av vård, men som inte söker vård i den utsträckning som de skulle behöva. Olika villkor i samhället, såsom ekonomi, utbildningsnivå, kunskaper, attityder, värderingar samt förväntningar verkar påverka benägenheten att söka vård [54].
I Strategin för jämlik vård presenterar regeringen sina intentioner för ökad
jämlikhet i vården [102].
Förebyggande insatser till alla
Det teoretiska antagandet bakom primärpreventiva strategier är att genom att
ge förebyggande insatser till alla finns det möjlighet att minska den andel av
befolkningen som senare kan komma att utveckla problem om inga insatser
görs.
Det kan vara svårt att identifiera de gravida kvinnor som kommer att få
problem om de inte erbjuds insatser. En möjlig strategi är därför att erbjuda
alla i en viss population insatser, till exempel alla inskrivna kvinnor vid en
viss BMM, utan att de har sökt hjälp utifrån upplevda svårigheter. Härigenom undviker man också risken för att en insats upplevs som stigmatiserande.
Grundförutsättningen för att primärpreventiva insatser ska reducera risken
för ohälsa för alla och leda till bättre hälsa för dem i populationen som har
problem är att man med insatsen når flertalet, det vill säga också de gravida
som lever under förhållanden som kan ha negativ betydelse för graviditeten
och det väntade barnet. Dessutom måste den insats som erbjuds vara effektiv
och den som får insatsen måste uppleva den på ett positivt sätt [103].
Riktade insatser
I samband med inskrivningen vid BMM görs en bedömning om kvinnan ska
följa ”basprogrammet” eller remitteras till specialistmödravården. Denna
38
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Metoder och arbetssätt
värdering görs även fortlöpande under graviditeten, dels utifrån den gravida
kvinnans fysiska hälsa dels utifrån hennes psykiska hälsa.
Av olika anledningar kan mödrahälsovården ge riktade insatser till vissa
gravida kvinnor. De som har olika medicinska komplikationer kan exempelvis behöva tätare kontroller och extra stöd, liksom gravida med missbruksproblematik, psykisk sjukdom eller skörhet eller kvinnor som är utsatta för
våld och hot. Andra grupper kan också ha behov av extra stöd och insatser,
exempelvis gravida med uttalad förlossningsrädsla, gravida tonåringar och
gravida med utvecklingsstörning. Vid psykosocial problematik under graviditeten kan kurator kopplas in. Riktade insatser kan vara föräldrastöd i grupp
för unga föräldrar, föräldrar som väntar tvillingar eller utrikesfödda föräldrar
som är beroende av tolk.
På flera håll i landet finns särskilda tvärprofessionella samverkansteam eller samverkansgrupper kring psykisk skörhet och psykisk sjukdom under
graviditet samt kring tidigt föräldraskap (barn 0-1 år). Det finns även tvärprofessionella team för samverkan kring missbruk och beroende. Teamen kan se
lite olika ut, exempelvis 1 kan representanter från mödra-och barnhälsovård,
barn- och vuxenpsykiatri och socialtjänst träffas. Andra verksamheter som
kan representeras i teamen är BB och förlossning, spädbarnsverksamhet,
socialpsykiatri och socialmedicin samt mödra- och barnhälsovårdspsykolog.
Gruppen rådgör efter samtycke från föräldern kring de barn och föräldrar
man känner en oro kring och planerar för stöd till föräldrar och barn på ett tidigt stadium. Målet med teamen och samverkan är att skapa trygghet och
optimera förutsättningarna för målgruppen genom att tidigt uppmärksamma
levnadsvillkor, behov och risker ur ett medicinskt, socialt och psykologiskt
perspektiv, samverka utifrån den enskilda familjens behov och skapa en
vård- eller handlingsplan [104, 105].
1
Exempel från Stockholm, Jönköping och Sollentuna
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
39
Metoder och arbetssätt
Metoder och arbetssätt
Fosterdiagnostik
Föreskrifter och allmänna råd
Alla gravida kvinnor ska erbjudas allmän information om fosterdiagnostik
enligt 4 kap. 1 § lag (2006:351) om genetisk integritet m.m. Den 1 mars 2013
trädde Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:20) om
fosterdiagnostik och preimplantatorisk genetisk diagnostik i kraft. Med fosterdiagnostik avses i föreskrifterna en undersökning av fostret för att beräkna
graviditetslängd och konstatera flerbörd samt en bedömning av morfologi för
att värdera sannolikheten att barnet föds med en kromosomavvikelse, missbildning eller genetisk sjukdom (1 kap. 2 § SOSFS 2010:20).
Föreskrifterna innehåller också bestämmelser om vilket ansvar vårdgivaren har för att ledningssystemet uppfyller de krav som ställs, vilka undersökningsmetoder som ska användas och hur patienten ska remitteras om en viss
metod inte kan erbjudas (2 kap. 1 § och 3 kap. 1-2 §§ SOSFS 2012:20). Om
de fastställda metoderna blir inaktuella, ska de utmönstras (3 kap.1-2 §§
SOSFS 2010:20).
Vårdgivaren ansvarar också för att personalen har den kompetens som
krävs samt för att det finns beredskap för stödjande insatser vid behov (3 kap.
5–6 §§ SOSFS 2012:20). Föreskriften reglerar även om, när och hur kvinnorna ska erbjudas information samt vad informationen ska innehålla (4 kap.
1 § SOSFS 2012:20).
Erbjudande om KUB-test
Erbjudanden om ett kombinerat ultraljud och biokemisk analys (KUBtest) i tidig graviditet för upptäckt av kromosomavvikelser ser olika ut i
landstingen. Under 2012 erbjöds KUB-test i 16 av 21 landsting men omfattningen varierade. I sex landsting erbjöds KUB-test till alla kvinnor, övriga
erbjöd testet endast till kvinnor 35 år och äldre (9 landsting), eller till
kvinnor 33 år eller äldre (ett landsting). I landsting som inte erbjöd KUBtest fick kvinnor som var 35 år eller äldre, möjlighet att genomgå fostervatten- eller moderkaksprov [106].
Screening
Med screening avses en systematisk undersökning av en population för att
identifiera individer med ett tillstånd som innebär en hög risk för framtida
ohälsa. Syftet är att upptäcka hälsotillstånd som kan få allvarliga eller omfattande konsekvenser, dels för den enskilda individen, dels för samhället i form
av stor resursåtgång. Målet är att kunna åtgärda tillståndet tidigt och på så
sätt minska konsekvenserna [90].
40
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Metoder och arbetssätt
Krav på screeningprogram
WHO har utformat kriterier för att värdera om ett screeningprogram kan
anses legitimt [107]. Socialstyrelsen presenterade 2013 en modell för att bedöma, införa och följa upp screeningprogram [108]. Modellen är utvecklad
för att kunna tillämpas oavsett vilket tillstånd ett screeningprogram är tänkt
att upptäcka och åtgärda. Enligt modellen ska följande förhållanden vara
uppfyllda för att gälla som screeningprogram:
1. Tillståndet ska vara ett viktigt hälsoproblem.
2. Tillståndets naturalförlopp ska vara känt.
3. Tillståndet ska ha en symtomfri fas som går att upptäcka.
4. Det ska finnas en lämplig testmetod.
5. Det ska finnas åtgärder som ger bättre effekt i tidigt skede än vid klinisk
upptäckt.
6. Screeningprogrammet ska minska dödlighet, sjuklighet eller funktionsnedsättning som är förknippat med tillståndet.
7. Testmetoden och fortsatt utredning ska accepteras av avsedd population.
8. Åtgärder vid tillståndet ska vara klarlagda och accepteras av avsedd
population.
9. Hälsovinsterna ska överväga de negativa effekterna av screeningprogrammet.
10. Screeningprogrammet ska vara godtagbart ur ett etiskt perspektiv.
11. Screeningprogrammets kostnadseffektivitet ska ha värderats och bedömts vara rimlig i relation till behovet.
12. Information om deltagande i screeningprogrammet ska ha värderats.
13. Organisatoriska aspekter som är relevanta för ett nationellt likvärdigt
screeningprogram ska ha klarlagts.
14. Screeningprogrammets resursbehov och genomförbarhet ska ha värderats.
15. Det ska finnas en plan för utvärdering av screeningprogrammets
effekter.
De avgörande punkterna för att motivera generell screening är säkerheten,
det vill säga om det finns en screeningmetod som på ett tillförlitligt sätt kan
skilja ”friska” från ”sjuka”, och åtgärdbarheten, det vill säga om det finns en
effektiv behandling som är tillgänglig och accepteras av dem som faller ut
vid screening. Även kostnaderna är avgörande, det vill säga hur många friska
som måste undersökas för att hitta ett fall [108].
Generell screening
Generell screening innebär en rutinmässig och standardiserad undersökning
av en hel befolkningsgrupp med hjälp av en på förhand utformad undersökningsmetod, som kan bestå av kliniska undersökningar, tester, frågescheman
eller laboratorieprover [109].
Generell screening inom mödrahälsovården riktas till alla gravida, det vill
säga också till dem som inte själva har sökt hjälp för några symtom. Detta
ställer särskilda krav på genomförande och metoder eftersom det innebär att
personer som upplever sig friska kan bli uppmärksammade på att de kan ha
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
41
Metoder och arbetssätt
hälsoproblem [108]. Om en individ fått ett sant positivt utfall och hjälp kan
erbjudas kan det vara positivt för individen. Om screeningen däremot ger ett
falskt positivt utfall kan det i stället väcka oro och till exempel påverka den
gravida kvinnans uppfattning om sin hälsa. Ett falskt negativt utfall kan å sin
sida invagga personen i falsk trygghet.
Riktad screening
Riktad screening genomförs inom riskgrupper, till exempel screening för
tuberkulos hos vissa gravida eller för multiresistenta bakterier efter bland
annat utlandsvård.
Förebyggande av smittsamma sjukdomar
Smittskyddslagen innehåller föreskrifter om smittskyddsåtgärder som ska
hindra spridningen av smittsamma sjukdomar (1 kap. 1–2 §§ SmL). Av lagen
framgår också att alla ska medverka till att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar och bland annat att den som är verksam inom smittskyddet
eller hälso- och sjukvården ska värna om både osmittade och dem som bär på
en smittsam sjukdom, De smittade ska även få det stöd och den vård som
behövs ur smittskyddssynpunkt (1 kap. 6, 10 §§ och 2 kap 2–4 §§ SmL).
Infektionsscreening under graviditet
Alla gravida kvinnor ska enligt 1 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS
2004:13) om infektionsscreening av gravida erbjudas provtagning för hivinfektion, hepatit B och syfilis. Detta ska göras så tidigt under graviditeten att
medicinska åtgärder kan skydda barnet mot sjukdomen (2 § SOSFS
2004:13). I Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1982:13) om diagnostik
av och förebyggande åtgärder mot röda hund anges att prov för att undersöka
immunitet mot röda hund tas vid första besöket på mödravårdscentralen eller
hos en privat läkare vid graviditetskontroll. Syftet är dels att identifiera kvinnor som saknar immunitet så att de efter förlossningen kan vaccineras för att
få skydd mot insjuknande vid en eventuell kommande graviditet, dels att
påvisa en eventuell genomgången eller pågående röda hundinfektion som
möjliggör en adekvat medicinsk uppföljning avseende fosterskador och
minskar risken för smittspridning.
Rutiner vid hemgång efter förlossning
42
Det har skett en stor förändring av vårdtiden efter förlossningen vid såväl
vaginala förlossningar som vid kejsarsnitt. År 1973 var medelvårdtiden vid
vaginal förlossning 6 dygn och 2012 var den mindre än 2 dygn. Medelvårdtiden för kejsarsnitt har under motsvarande period minskat från 9 till ungefär
3 dygn. Begreppet tidig hemgång som tidigare berörde en mindre andel
kvinnor gäller nu de flesta som inte haft en komplicerad förlossning, har en
sjukdom eller av annan anledning kräver längre vårdtid. År 2012 vårdades tre
fjärdedelar av alla vaginalförlösta kvinnor i högst 2 dygn på sjukhus efter
förlossningen men det finns avsevärda skillnader mellan olika landsting. Medelvårdtiden för förstföderskor var 2,4 dygn och för omföderskor 1,5 dygn
[39].
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Metoder och arbetssätt
Detta innebär att det är angeläget för vårdgivaren att utveckla och kvalitetssäkra ett system för uppföljning och stöd till föräldrar och barn efter utskrivningen från BB. Det betyder bland annat att utarbeta rutiner och regler
för att få en väl fungerande vårdkedja före, i anslutning till och efter förlossningen samt se till att all personal känner till dessa.
Minska risken för plötslig spädbarnsdöd
Plötslig spädbarnsdöd är mycket ovanligt, men ändå något som kan oroa
många blivande och nyblivna föräldrar. Sedan det första informationsmaterialet publicerades 1994 med råd om hur man som föräldrar kan förebygga
risken för plötslig spädbarnsdöd har den minskat kraftigt. Socialstyrelsen har
tagit fram ett nytt informationsmaterial som kan fungera som stöd för barnmorskan i samtal med föräldrar. Informationsmaterialet som också finns
översatt till flera olika språk, kan laddas ned eller beställas på Socialstyrelsens hemsida där också en kompletterande vägledning riktad till personal
finns publicerad [110-112].
Samtal för förändringar av levnadsvanor
En del av mödrahälsovårdens arbete innebär att förmedla kunskap som bidrar
till att de blivande föräldrarna reflekterar över sin livsstil och om den bidrar
till en god hälsa hos dem själva och deras barn.
Det finns skeden i livet när man är särskilt mottaglig för att göra livsstilsförändringar [113]. Ett sådant skede är när man ska bli eller nyligen har blivit
förälder och inser hur de egna levnadsvanorna kommer att påverka barnet
och dess utveckling. Därför är det angeläget att mödrahälsovården arbetar för
att fånga blivande föräldrars motivation och är beredd på att uppmärksamma
frågeställningar kring levnadsvanor. Utan egen motivation för att förändra
sina levnadsvanor är information i form av rådgivning eller broschyrer inte
meningsfull.
Motiverande samtal (MI) [114] är en av flera samtalsmetoder som utprövats för samtal om livsstilsförändringar, exempelvis kring alkohol, tobak,
kost och motion [115]. Vid motiverande samtal och andra likartade metoder
är behandlarens roll att hjälpa individen att formulera en egen förståelse av
sitt problem, att finna egna argument och skäl för förändring för att sedan
stärka hans eller hennes beslut att genomföra förändringen [116]. Socialstyrelsen har inte tagit ställning till specifika metoder, eftersom det vetenskapliga underlaget generellt sett inte är tillräckligt omfattande.
Föräldrastöd
Målet med det nuvarande föräldrastödet inom mödrahälsovården är att förbereda föräldrar inför förlossningen och stärka deras förmåga att möta sitt nyfödda barn. Inom både mödra- och barnhälsovården sker föräldrastödet fortlöpande genom enskilda möten med föräldrar, genom föräldragrupper
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
43
Metoder och arbetssätt
(generella och riktade) och i samverkan med andra verksamheter som är angelägna för familjen [1].
Utredningar om föräldrastöd
Statens folkhälsoinstitut fick 2001 ett regeringsuppdrag att samla in, analysera och sprida kunskap om hur föräldrastöd kan utformas för att ”göra verklig nytta”. Uppdraget resulterade i rapporten Nya verktyg för föräldrar – förslag till nya former av föräldrastöd [103]. Rapporten redovisade olika
metoder för föräldrastöd, men uppmärksammade också vad man ansåg vara
brister i mödra- och barnhälsovårdens föräldrastöd. Statens folkhälsoinstitut
förslog en bred användning av metoder vars effekter ansågs belagda i forskning och att staten skulle ge stöd till utvecklingsarbete och forskning angående strukturerade program under graviditet och spädbarnstid.
Professionerna inom mödra- och barnhälsovården delade uppfattningen att
det behövs en kreativ process inom hälsovården för att utveckla nya former
av föräldrastöd för att nå fler föräldrar ur olika samhällsgrupper. Däremot
ansåg man inte att metoder som utvecklats i andra länder med en annan samhällsstruktur än den svenska skulle kunna vara lösningen. Man menade att
sådana program är utformade för riktat stöd, det vill säga till föräldrar som
upplever problem i sitt föräldraskap, medan mödrahälsovården med sina föräldragrupper riktar sig till alla föräldrar. År 2007 kompletterade företrädare
för mödra- och barnhälsovården Statens folkhälsoinstituts rapport med en
analys av det tidiga föräldrastödet (0–2 år). Analysen visade att föräldrastöd
före barnets födelse är särskilt angeläget att uppmärksamma och utveckla
[117].
Flera utredningar från senare år understryker vikten av tidigt föräldrastöd, till
exempel i SOU 2009:91 Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan.
Regeringen initierade 2009 en nationell strategi för föräldrastöd, och som
ett underlag för den tog man fram en översikt över olika aspekter av föräldrastöd, Föräldrastöd idag – Vad, när hur? I översikten blev det tydligt att föräldrarna och professionen hade olika åsikter om föräldrastöd inom mödrahälsovården. Det framkom också tydligt att den medicinska hälsovården under
graviditeten var väl integrerad i verksamheten, men att de psykosociala delarna behövde utvecklas och integreras [118]. I intervjustudier med barnmorskor och obstetriker om föräldrastöd betonades behovet av metodkunskap, pedagogisk utbildning och handledning. De ville även vidareutveckla
föräldrastödet för att även nå dem som har störst behov av stödet [118-120].
Enligt vissa studier är inte alla föräldrar självklart positiva till att delta i en
föräldragrupp och det är också svårt att nå utsatta grupper [121]. För att nå
dessa grupper finns behov av utveckling av metoder, till exempel nya former
av föräldrastöd för att nå fler föräldrar ur olika samhällsgrupper.
Hur många deltar i föräldrastöd i grupp?
Knappt tre fjärdedelar av de gravida förstföderskorna deltog i en föräldragrupp under 2012, deras partner deltog i något mindre utsträckning. Förstföderskor födda utom Norden deltog i betydligt mindre omfattning än svenskfödda kvinnor, 46 respektive 78 procent. Då många landsting och regioner
44
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Metoder och arbetssätt
enbart erbjuder gruppträffar till förstagångsföräldrar omfattar inte statistiken
omföderskors deltagande i föräldragrupp. De som deltog i föreläsningar i
storgrupp omfattas inte heller eftersom föräldrastöd i grupp avser en sammanhållen grupp som träffas vid flera tillfällen [5].
Statistik från 2011 visade att det fanns ett samband mellan självskattad
hälsa och deltagande i föräldrastöd i grupp, på så sätt att de som ansåg sig ha
sämre hälsa mer sällan deltog i en föräldragrupp. Andelen deltagare var dock
något högre bland dem som hade behandlats för psykisk ohälsa under graviditeten jämfört med de övriga [6].
Mödrahälsovårdens föräldrastöd i grupp för blivande och nyblivna föräldrar når inte alltid de kvinnor som troligen har störst behov av stöd. En svensk
avhandling visar att de kvinnor som inte deltog i föräldrastödet i större utsträckning var arbetslösa, lågutbildade och rökare. Att inte delta var också
vanligare bland kvinnor vars graviditet inledningsvis var oönskad samt bland
icke-svensktalande kvinnor [121].
Vilka behov har blivande föräldrar?
Som grupp har dagens blivande föräldrar en mer heterogen bakgrund än för
20–25 år sedan då grunden lades till dagens föräldrastöd i grupp. Den som
arbetar med föräldrastöd i dag behöver därför ha kunskap om och ett respektfullt bemötande av människors olika syn på graviditet, föräldraskap, barn och
barnuppfostran beroende på kulturell bakgrund. Det finns även nya samlevnadsformer som förändrar synen på föräldrarollerna.
Blivande föräldrar har tillgång till ett stort utbud av uppgifter via olika medier. Samtidigt är många osäkra på hur de ska kunna värdera och ta ställning
till det de har tagit del av. I översikten Föräldrastöd idag – Vad, när hur? konstateras att mödrahälsovårdens föräldrastöd behöver utvecklas med ett bredare
utbud, fortbildning av personalen och en tydligare plats för det psykosociala
och informativa arbetet. Blivande föräldrar efterfrågar möjligheten att utbyta
erfarenheter och kunskap med andra föräldrar, samt vill ha tillgång till experter
för diskussion och hjälp med att sortera informationen som finns på internet.
Flera olika arenor är möjliga: till exempel kan föräldragrupper anordnas i samverkan med undervisningen i svenska för invandrare (SFI) [118].
Det finns andra mindre studier som visar liknande resultat – det medicinska behovet uppfylldes men föräldrarna önskade mer psykologiskt stöd.
Föräldragrupperna, särskilt pappagrupperna, var viktiga eftersom de gav
möjligheten att diskutera och dela tankar och känslor med andra blivande
föräldrar samt med barnmorskan. Männen hade inga särskilda förväntningar
på föräldrastödet och deltog mer för kvinnans skull men kände ändå besvikelse över att föräldrastödet främst riktades till kvinnorna. Det viktigaste med
föräldragrupperna, för både män och kvinnor, var att förbereda sig inför föräldraskapet och känna sig mer säker på att kunna ta hand om det nyfödda
barnet. Först därefter kom förlossningsförberedelser [58, 122, 123].
Den stora skillnaden i deltagande i föräldrastöd i grupp mellan svenskfödda kvinnor och kvinnor födda utom Norden tyder på att det finns behov
av att utveckla föräldrastöd i grupp så att det blir intressant för fler utlandsfödda kvinnor.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
45
Psykosocialt arbete
Psykosocialt arbete
Psykisk ohälsa under graviditeten
Att bli förälder är en av de största och mest omvälvande händelserna i livet.
Att få barn innebär som helhet oftast en positiv upplevelse för de allra flesta
föräldrar men det är samtidigt för många en period då individen kan ha en
ökad sårbarhet för de belastningar som detta livsskede innebär. Kvinnans
psykiska hälsa är av betydelse under graviditeten och under förlossningen
men också när kvinnan ska klara omvårdnaden av sitt nyfödda barn [124].
Även om partnerns psykiska hälsa också påverkar relationen till kvinnan och
det nyfödda barnet handlar detta avsnitt i huvudsak om den gravida kvinnans
psykiska hälsa.
Mödrahälsovårdens hälsofrämjande arbete har som mål att stärka föräldrars tilltro till sin egen förmåga att klara påfrestningar och det förebyggande
arbetets mål är att uppmärksamma om den gravida kvinnan visar tecken på
ohälsa för att då kunna initiera psykosocialt stöd [125]. Begreppet psykosocial kan definieras som en samlande beteckning där hänsyn tas till individens
personlighet och behov och den sociala miljö med vilken denne samspelar
[126]. Mödrahälsovårdens stödjande roll blir särskilt betydelsefull för dem
med sviktande psykisk hälsa och bristande tilltro till att de ska klara graviditet och förlossning, inte minst för dem med känd psykisk sjukdom.
Förlossningsrädsla
Förlossningsrädsla är relativt vanligt och förekommer enligt beskrivningar i
nordiska studier hos ungefär en femtedel av alla gravida kvinnor. Av dem har
mellan fem och tio procent svår förlossningsrädsla, cirka två procent lider av
förlossingsfobi. Förlossningsrädsla kan delas in i tre undergrupper:
• Kvinnan har redan före eller under sin första graviditet en rädsla för förlossningen. Om rädslan finns före graviditeten kan den göra att hon undviker att bli gravid
• Kvinnan har utifrån tidigare förlossningsupplevelse, till exempel långdragen eller smärtsam förlossning, utvecklat en rädsla för att föda igen som i
svåra fall kan utvecklas till posttraumatiskt stressyndrom.
• Kvinnan har en samsjuklighet till depression, ångestsyndrom eller annan
psykisk sjukdom [127, 128].
46
Graden av förlossningsrädsla kan skattas med hjälp av olika psykometriska
instrument: förlossningsfobi innebär extremt svår rädsla som gör att kvinnor
inte vågar bli gravida eller föda vaginalt. Svår förlossningsrädsla innebär en
rädsla inför, under och efter förlossningen som påverkar det psykiska välbefinnandet och funktioner, kvinnans vardag, eller anknytning till fostret. Vid
måttlig förlossningsrädsla har kvinnan en oro som är svår att hantera utan
hjälp och stöd, men rädslan inverkar inte på hennes vardag i lika stor utsträckning som svår förlossningsrädsla. Vid lindrig förlossningsrädsla har
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Psykosocialt arbete
kvinnan en oro som hon kan behärska och som hjälper henne att göra sig
redo inför förlossningen [128, 129].
Psykisk ohälsa – psykisk sjukdom
Psykisk ohälsa har ingen vedertagen definition utan begreppet används i dag
ofta som en övergripande term för både psykiska besvär och psykisk sjukdom [130]. Psykiska besvär är olika tillstånd då människor visar tecken på
psykisk obalans eller symtom såsom oro, ångest, nedstämdhet eller sömnsvårigheter. De psykiska besvären kan, beroende på typ och omfattning, påverka funktionsförmågan i olika grad. Symtomen behöver inte vara så omfattande att en diagnos kan sättas och är ofta normala reaktioner på en
påfrestande livssituation. När de psykiska symtomen ger stort lidande och en
stor påverkan på en persons livssituation kan de beskrivas som psykisk sjukdom och definieras med psykiatriska diagnoser enligt sjukvårdens diagnossystem ICD-10 [131] och DSM-IV-TR [132].
Riskfaktorer för psykisk ohälsa under graviditet
Vissa kvinnor har en särskild sårbarhet eller riskfaktorer som gör att de lättare än andra reagerar med oro, nedstämdhet, ambivalens eller andra former
av psykisk ohälsa under graviditet. Denna sårbarhet kan vara såväl biologiskt
som psykologiskt betingad liksom ha sin grund i traumatiska upplevelser och
andra psykosociala erfarenheter. Sociala förhållanden såsom konflikter i parrelationen, bristande stöd från kvinnans nätverk samt stress till följd av sociala och ekonomiska svårigheter är exempel på riskfaktorer som kan medföra
att kvinnan reagerar med psykiska symtom på de omställningar och belastningar som graviditeten innebär för de flesta [124, 133].
Kvinnor som tidigare har haft psykisk ohälsa och i synnerhet de som haft
psykisk sjukdom såsom depression, bipolär sjukdom och psykossjukdom
löper särskilt stor risk för att få återfall eller försämras under graviditeten och
det första året efter förlossningen [134]. Det är till exempel dubbelt så vanligt
att kvinnor som haft depression under graviditeten får det även under nästföljande graviditet, jämfört med kvinnor som inte har varit deprimerade under tidigare graviditeter [135, 136].
Skyddsfaktorer
Graviditeten är en period i livet som innebär stora förändringar för kvinnan,
såväl av den egna kroppen som av livssituationen. Den kan beskrivas som en
generell mognads- och utvecklingsperiod för de blivande föräldrarna [137].
Framför dem ligger förlossning och ett kommande föräldraskap som de blivande föräldrarna kan möta med positiv förväntan och på ett konstruktivt sätt
om de upplever sig kunna överblicka, förstå och påverka sin situation [96].
Förhållanden i kvinnans liv, såsom en stabil parrelation och stöd från sitt
nätverk liksom trygga sociala förhållanden, kan vara omständigheter som
underlättar och motverkar psykisk ohälsa [138].
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
47
Psykosocialt arbete
Att uppmärksamma psykisk ohälsa hos gravida
kvinnor
Med kännedom om den psykiska hälsans betydelse för en gravid kvinna behöver mödrahälsovården uppmärksamma nytillkomna tecken på psykisk
ohälsa hos den gravida kvinnan. Det är också viktigt att vara uppmärksam på
att gravida kvinnor med känd psykisk sjukdom får stöd och vid behov tillgång till bästa möjliga vård för att de ska klara de belastningar som en graviditet och förlossning innebär. Inte minst gäller det att vid aktuell farmakologisk behandling initiera samverkan med behandlingsansvarig läkare [139].
Graviditeten innebär också en förberedelse för ett kommande föräldraskap
och den viktiga anknytningsprocessen mellan föräldrar och barn startar redan
under graviditeten [137]. Psykisk ohälsa hos föräldrar är en riskfaktor för
brister i omvårdnaden och föräldra-barn-relationen [140, 141], vilket ger
ytterligare en aspekt på inriktningen av mödrahälsovårdens insatser. Studier
har visat att graviditetsdepression eller ångest kan ha negativa effekter på
fostrets utveckling, på förlossningen, på kvinnans anpassning till moderskapet, på mor – barn-interaktionen, på parförhållandet och på den övriga
familjen [125, 134, 135, 142-145]. Om problemen fortsätter efter förlossningen kan kvinnan få svårt att samspela på ett känsligt och lyhört sätt med
sitt barn, vilket därmed försvårar deras känslomässiga relation, något som
kan bli särskilt betydelsefullt om båda föräldrarna är drabbade [146].
Vårdkedja vid psykisk ohälsa
Inskrivningssamtalet i mödravården, som oftast är uppdelat på två tillfällen,
ger möjlighet att identifiera kvinnor som har en aktuell psykisk sjukdom,
kvinnor med riskfaktorer för psykisk ohälsa liksom kvinnor som visar tecken
på psykisk ohälsa.
Det är viktigt att det finns handläggningsrutiner för åtgärder vid psykisk
ohälsa hos gravida. Personalen behöver ha möjlighet att konsultera och få
handledning av psykolog eller psykoterapeut. Det är också bra om kontakt
med kurator kan erbjudas till personal och föräldrar.
Mödrahälsovården behöver ha en fungerande vårdkedja till övrig primärvård och specialistsjukvård. Ofta behövs samverkansmöten med kvinnans,
eller vid behov partnerns, vårdgivare. På så sätt kan de olika stöd- och behandlingsinsatserna koordineras med mödrahälsovårdens arbete, och man
kan komma överens om en gemensam plan tillsammans med de blivande
föräldrarna. Syftet är att samverka utifrån den enskilda familjens behov för
att erbjuda optimal vård och omsorg med fostrets eller barnets och familjens
bästa i fokus.
Det händer att blivande föräldrar saknar insikt om sitt behov av stöd eller
om sjukdomens effekt på föräldraförmågan. På s. 20 finns information om
möjligheten att lämna uppgifter för att skydda det väntade barnet.
Förekomst av psykisk ohälsa
Nästan var tredje kvinna mellan 16 och 24 år och var fjärde kvinna mellan 25
och 34 år rapporterade i olika enkätundersökningar under 2010–2011 psykisk
ohälsa i form av nedstämdhet, oro och ångest [43]. Det kan vara svårt att
48
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Psykosocialt arbete
värdera betydelsen av att man i en enkät anger förekomst av psykiska besvär.
En systematisk översikt från Statens folkhälsoinstitut [147] visar att det finns
ett samband mellan lindriga psykiska symtom och risken för att senare drabbas av mer allvarliga besvär. Det är rimligt att tänka att det bland de kvinnor
som anger att de ofta upplever psykisk ohälsa finns de som är extra sårbara
under graviditeten. Det innebär att mödrahälsovården möter ett stort antal
kvinnor som före sin graviditet har upplevt psykisk ohälsa.
Förekomst av psykisk sjukdom hos gravida
Det är stora variationer i uppgifterna om hur stor andel av unga kvinnor som
har behandlats för psykiatriska diagnoser såsom depressions- och ångesttillstånd, bipolär sjukdom, psykossjukdom och anorexi. Beroende på vilken
population man har undersökt och hur man gått till väga varierar uppgifterna
från 5 procent och ända upp till 20 procent [148]. En svensk studie har visat
att det är lika vanligt med psykisk sjukdom hos gravida kvinnor som hos
andra kvinnor i motsvarande ålder [149].
Depression
Den vanligaste psykiska sjukdomen hos gravida kvinnor är depression. Ungefär 10–15 procent av kvinnorna lider av depression under graviditeten eller
efter förlossningen [150], men uppgifterna varierar mellan studierna beroende på när under graviditeten mätningarna har gjorts och i vilken population
[151].
Det finns också forskning som talar för ett samband mellan depression
under graviditeten och efter förlossningen, eftersom många av de kvinnor
som var deprimerade under graviditeten fortsätter vara det även efter förlossningen [124, 142].
Symtombilden och förloppet vid depressioner under graviditet är i princip
desamma som vid depressioner under andra perioder i livet. Det är sammanhanget och betydelsen för kvinnan, det kommande barnet, hennes partner och
övriga familj som gör att depression under graviditeten får särskilda konsekvenser.
Upptäckt av depression under graviditet
Självskattningsformuläret Edinburgh Postpartum Depression Scale (EPDS)
är utvecklat för att upptäcka depressionssymtom hos en kvinna post partum
och används på de flesta barnavårdscentraler. Ännu finns det inte tillräckligt
vetenskapligt underlag för att rekommendera att EPDS används som screeninginstrument för att inom mödrahälsovården upptäcka depressionssymtom
hos gravida kvinnor [152-154]. Däremot kan frågorna i EPDS göra det lättare
att på ett strukturerat sätt kartlägga förekomsten av nedstämdhet hos den
gravida kvinnan som på något sätt signalerar psykisk ohälsa.
Med kunskap om den ökade risken för kvinnor som har eller tidigare haft
depression, särskilt i samband med tidigare barnafödande, är det angeläget att
de erbjuds extra stöd och vid behov kontakt med psykolog, psykiater eller
kurator.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
49
Psykosocialt arbete
Psykisk ohälsa/depression hos partnern/pappan
Under graviditeten löper båda föräldrar ökad risk att drabbas. Riskfaktorerna är likartade för kvinnor och män, och särskilt utsatta är föräldrar
som tidigare har haft depression eller annan psykisk ohälsa, varit med om
svåra livshändelser och som inte har tillräckligt stöd, till exempel som
upplever sig isolerade på grund av annan kulturell bakgrund [124, 146,
155, 156].
Psykisk sjukdom hos nyblivna pappor väcker oftast inte samma oro som
hos mammor trots att den påverkar barnets utveckling på likartat sätt, och
detta behöver därför uppmärksammas inom mödrahälsovården [157, 158].
Ångest
Att en gravid kvinna känner oro inför förlossning och kommande föräldraskap torde vara en del av livet. Normal oro lindras av samtal, förberedelse
och adekvata svar på frågor. Ångest är däremot inte en normal reaktion.
Ångest upplevs känslomässigt (rädsla och oro), kroppsligt (hjärtklappning,
muskelspänning och hyperventilation) och tankemässigt (katastroftankar och
negativa tankar om att något hemskt ska hända) [159, 160]. Den leder ofta till
att en person med ångestsjukdom försöker undvika det som orsaker oron.
Detta löser inte problemen på sikt utan leder i stället till ökad rädsla och inskränkningar av livet. För den gravida kvinnan blir det särskilt betydelsefulla
för till exempel förlossningsförberedelserna.
En svensk studie har visat att vid en given tidpunkt hade drygt sex procent
av de gravida kvinnorna en ångestsjukdom i andra trimestern [161].
För mödrahälsovården gäller det att skilja på normal oro och ökad
oro/ångest där kvinnan kan behöva psykologisk hjälp, psykosocialt stöd eller
kontakt med läkare för bedömning och behandling.
Bipolär sjukdom
Bipolär sjukdom kallades tidigare manodepressiv sjukdom. Bipolär sjukdom
har ett förlopp med perioder av förhöjd sinnesstämning (maniska perioder)
och perioder av sänkt sinnesstämning (depressiva perioder). De maniska perioderna karakteriseras av extrem eller ovanlig upprymdhet, medan de depressiva perioderna i stället innebär svår nedstämdhet. Blandade skov anses
särskilt allvarligt eftersom självmordsrisken är högre [162].
Prevalens för bipolär sjukdom är 1–2 procent. Om man även räknar in
lindrigare former av sjukdomen stiger siffran upp mot 5 procent [163]. Sjukdomen är lika vanlig i hela världen och förekommer hos människor i alla
socialgrupper. Det första insjuknandet sker mellan 15 och 30 års ålder, ofta i
tonåren [162].
Behandling med så kallade stämningsstabiliserande läkemedel är i dag den
vanligaste metoden för att förebygga återfall i bipolär sjukdom [164]. Den
psykologiska behandlingen fokuserar på bland annat stresshantering och
normalisering av biologiska rytmer. Det är viktigt att man tidigt får behandling eftersom sjukdomen annars medför stora sociala och medicinska påfrestningar. Risken för självmordsförsök och självmord är särskilt stor vid
50
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Psykosocialt arbete
depression. Vid maniska symtom kan man genom bristande omdöme och
överaktivitet förstöra stora ekonomiska och sociala värden [165].
Gravida kvinnor med bipolär sjukdom som inte har stabiliserande medicinering löper mycket förhöjd risk att under graviditet och framför allt post
partum få återfall av sin sjukdom. Det kan gälla såväl depression med suicidrisk som maniska symtom med bristande sjukdomsinsikt och sociala komplikationer. Bipolär sjukdom är kanske den vanligaste orsaken till postpartumpsykos. En gravid kvinna med bipolär sjukdom (även om hon är
symtomfri) kräver nära kontakt med ansvariga inom sjukvården som är uppmärksamma på hur hon mår. Det kan vara svåra avvägningar när det gäller
medicineringen för den gravida kvinnan varför det krävs samverkan med
ansvarig specialistläkare [166].
Ätstörning
Ätstörningar definieras som en ihållande störning i ätbeteende som påtagligt
försämrar fysisk hälsa eller psykosocialt fungerande och som inte är sekundär till någon känd medicinsk åkomma eller någon annan psykisk störning.
(DSM-IVR). Ätstörningar debuterar ofta i tonåren med en till synes oskyldig
önskan om att gå ner i vikt, som sedan utvecklas till en ätstörning där fysiologiska processer och orubbliga tankemönster bidrar till att problemen fortsätter [167]. Det är svårt att uppskatta förekomsten av olika ätstörningar; en
orsak är att diagnoskriterierna har varierat över tid, och en annan orsak är att
många drabbade inte söker hjälp inom sjukvården. De studier som finns visar
oftast att anorexia nervosa förekommer hos cirka 1 procent av flickor och
unga kvinnor i riskåldern 13–30 år. Förekomsten av bulimia nervosa är troligen ungefär 2 procent och atypiska ätstörningar än vanligare [168]. Andra
beräkningar i inventeringar av svenska och internationella studier har visat en
punktprevalens för anorexia nervosa (andel som har denna diagnos vid en
viss tidpunkt) på 0,2–0,4 procent för kvinnor mellan 12 och 25 år (bland tonårsflickor cirka 1 procent) [169].
Diagnoser vid ätstörning
Ätstörning omfattar tre huvuddiagnoser: anorexia nervosa, bulimia nervosa
och ätstörning utan närmare specifikation [170]. Det som först varit en diffus
önskan om viktnedgång leder vid anorexia nervosa till att allt mer energi och
kraft går åt till tankar på mat, vikt och kroppsutseende. Även vid bulimia
nervosa har kvinnan en fixering vid vikt, mat och kroppsutseende men tappar
med jämna mellanrum kontrollen och hetsäter. Detta föder ångest och en
önskan om att göra sig av med maten genom att framkalla kräkning, använda
laxermedel och motionera tvångsmässigt. Ätstörning utan närmare specifikation är den vanligaste ätstörningsdiagnosen. Vid denna form av ätstörning
kan personens vikt fortfarande ligga inom ett normalintervall trots en betydande viktnedgång i relation till tidigare vikt.
Kvinnor med ätstörning har en mycket hög psykiatrisk samsjuklighet,
framför allt depression och ångest [171]. Det är inte ovanligt att personer
med ätstörning har tvångstankar och tvångsbeteende som bidrar till ritualiserat ätande och även motionerande.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
51
Psykosocialt arbete
Ätstörning hos gravida kvinnor
Under en normal graviditet skyddas fostrets naturliga tillväxt genom att
kvinnans kropp tillförsäkrar fostret vad det behöver av näringsämnen. Vid en
pågående ätstörning rubbas detta och även fostret utsätts för påfrestningar.
Studier som har följt kvinnor som led av en ätstörning under sin graviditet
har visat att graviditeten kan förstärka symtomen och att det finns flera hälsorisker för barnet [172]. Det är bland annat ökad risk för låg födelsevikt och
obstetriska komplikationer. För att kunna minimera hälsorisker för en gravid
kvinna med ätstörning behövs en tät kontakt för att följa graviditeten och i
tidigt skede uppmärksamma eventuella risker. Särskilt angeläget är att uppmärksamma de fall där en ätstörning debuterar under graviditeten för att då
initiera specialistbehandling [173, 174].
Förlossningspsykos
Postpartumpsykos eller förlossningspsykos kan drabba mödrar efter förlossningen. Förekomsten av förlossningspsykos är cirka 1–2 kvinnor per 1 000
förlossningar. Förlossningspsykos är ett allvarligt psykiskt sjukdomstillstånd
som kräver psykiatrisk vård. Insjuknandet sker ofta snabbt och oftast kort tid
efter förlossningen. Risken att drabbas är särskilt stor för kvinnor med bipolär sjukdom. Sjukdomen orsakar kvinnan och hennes familj stort lidande.
Tillståndet kan innebära stora risker för både kvinnan och barnet [134, 175].
Rapportering till Mödrahälsovårdsregistret
I Mödrahälsovårdsregistret (från 2013 Graviditetsregistret) finns inrapporterade uppgifter om behandling för psykisk ohälsa under graviditeten. Det gäller medicinsk eller psykologisk behandling, till exempel samtalsstöd. Där
finns också uppgifter om hur stor andel av mottagningarna som regelbundet
har haft psykologkonsultation.
Enligt registret var det 6,4 procent av de gravida kvinnorna som under
2012 fick behandling för psykisk ohälsa. Behandling var vanligast bland de
yngsta (< 20 år) och de äldsta (≥ 36 år) kvinnorna. Det finns dock regionala
skillnader. Registerdata visar inte vad de regionala skillnaderna beror på,
men en förklaring kan vara att tillgången till psykolog, psykiater eller kurator
varierar. Majoriteten, 78,5 procent av landets mödrahälsovårdsmottagningar
hade regelbunden konsultation med psykolog under 2012. I registret framgår
inte andelen kuratorsinsatser [5].
Missbruk av alkohol eller droger
Mödrahälsovården kan vara den instans som upptäcker att en gravid kvinna
har missbruksproblem eller ett beroende. Alla gravida kvinnor med riskbruk
(allt alkoholbruk definieras som riskbruk för gravida) bör enligt Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande erbjudas rådgivande samtal (se s.
58 nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder). Vid misstanke
om missbruk eller beroende bör mödrahälsovården, om möjligt i samråd med
kvinnan, ta kontakt med socialtjänsten och specialistmödravården för vidare
bedömning av kvinnans hjälpbehov. Det är viktigt att uppmärksamma att
52
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Psykosocialt arbete
även alkoholbruk som i vanliga fall inte bedöms utgöra ett beroende eller
missbruk kan vara skadligt för fostret om det fortsätter under graviditeten.
Det saknas evidens för specifika test som rör gravida kvinnors alkoholintag, men vedertagna bedömningsinstrument såsom AUDIT, kan användas för
att utreda alkoholbruk. Narkotikaanvändning är dock mycket svårt att identifiera inom mödrahälsovården, och de flesta studier visar på en underrapportering [176].
Gravida kvinnor med alkoholmissbruk, drogmissbruk eller drogberoende
är en grupp som behöver vård och stöd från flera olika aktörer och det är
viktigt med en väl fungerande samverkan kring kvinnan och det väntade barnet. Vårdbehovet kan också se mycket olika ut beroende på omfattningen av
missbruket eller beroendet. Det finns även en samsjuklighet mellan missbruk
och psykisk sjukdom eller ohälsa, och många är också utsatta för våld. De
flesta gravida kvinnor, men inte alla, är villiga att ta emot hjälp för att det
väntade barnet ska utvecklas på bästa sätt eller för att få nödvändigt skydd
och stöd efter förlossningen [176]. På s. 20 finns information angående möjligheten att lämna uppgifter för att skydda det väntade barnet.
Fråga om erfarenheter av våld
Socialstyrelsen rekommenderar att alla kvinnor som uppsöker mödrahälsovården bör tillfrågas om erfarenheter av våld. Graviditeten är en omvälvande
och viktig fas i livet, där den blivande mamman har möjlighet till regelbunden kontakt och samtal med hälso- och sjukvårdspersonal i en trygg miljö.
Genom att fråga kan personalen underlätta för kvinnan att berätta och söka
stöd och hjälp, men det räcker inte att enbart fråga, man måste också ha beredskap för att ta hand om svaret [177]. I föreskrifterna om våld i nära relationer (SOSFS 2014:4) anges att vårdgivaren bör se till att personalen har
kunskap om våld och andra övergrepp av eller mot närstående och förmågan
att omsätta kunskaperna praktiskt. Socialstyrelsen rekommenderar därför att
personalen erbjuds fortbildning om våld i nära relationer, i syfte att upptäcka
våldet [177, 178].
Våld i nära relationer är ett allvarligt samhällsproblem som kan få fysiska
och psykiska konsekvenser och leda till svåra sociala problem för den som
utsätts. Det är därför av betydelse att mödrahälsovården kan identifiera och
erbjuda de våldsutsatta ett så bra bemötande och omhändertagande som möjligt.
Våldet kan bestå av fysiska, psykiska eller sexuella övergrepp eller kränkningar och förekommer mellan närstående i alla typer av relationer. Vanligast
är att kvinnor utsätts för våld av en manlig partner eller före detta partner.
Fysiskt våld kan exempelvis innebära att bli knuffad, sparkad eller slagen.
Psykiskt våld kan vara verbala kränkningar, frihetsinskränkningar såsom
isolering genom att bli hindrad från att träffa släkt och vänner samt hot och
kontroll av olika slag. Sexuellt våld kan innebära att utsättas för våldtäkt eller
att tvingas utföra sexuella handlingar.
Att kvinnor utsätts för våld kan också vara en indikation på att barn utsätts
för våld och andra övergrepp. Den allvarligaste riskfaktorn för våld mot barn
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
53
Psykosocialt arbete
är att det förekommer våld mellan de vuxna i hemmet [179]. Barn som lever i
familjer där det förekommer våld riskerar allvarlig fysisk och psykisk ohälsa.
Med anledning av detta är det viktigt att uppmärksamma om den gravida
kvinnan lever tillsammans med barn.
Forskning har visat att kvinnor som varit utsatta för våld av sin partner i
högre utsträckning drabbas av en rad andra hälsoproblem förutom direkta
kroppsskador [180]. Våld under graviditeten medför hälsorisker för såväl
kvinnan som det väntade barnet och för övriga barn i familjen. Risken för
psykisk och kroppslig ohälsa för kvinnan ökar, liksom risken för komplikationer under graviditeten för både mor och barn. Det finns både internationella och svenska studier som visar att våld mot gravida kvinnor inte är ovanligt. En svensk studie visade exempelvis att nära tre procent av kvinnorna
hade utsatts för fysiskt våld av en närstående året före eller under graviditeten [181].
Inom mödrahälsovården har det blivit vanligt att rutinmässigt ställa frågor
om våldsutsatthet. Frågan ”Har kvinnan någon gång under graviditeten tillfrågats om våldsutsatthet?” infördes i mödrahälsovårdsregistrets frågeformulär 2010. Under 2014 tillfrågades 79,5 procent av de gravida kvinnorna om
våldsutsatthet jämfört med 33 procent år 2011[6, 182]. En anledning till att
personal inte ställer frågor om våld kan vara att man anser sig ha otillräckliga
kunskaper och saknar beredskap för att hantera svaret.
Regeringen har lyft fram fem grupper som riskerar att vara särskilt utsatta
när det handlar om våld i nära relationer. Det är kvinnor med funktionsnedsättning, kvinnor med missbruks- och beroendeproblem, kvinnor med utländsk bakgrund, personer som utsätts för hedersrelaterat våld samt äldre
kvinnor. För att öka kunskapen om dessa särskilt sårbara grupper av våldsutsatta kvinnor har Socialstyrelsen tagit fram utbildningsmaterial som vänder
sig till både hälso- och sjukvården och socialtjänsten [183-187].
54
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Nationella riktlinjer – en översikt
Nationella riktlinjer – en översikt
Socialstyrelsens nationella riktlinjer är ett stöd vid prioriteringar och ger vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vård
och omsorg bör satsa resurser på. Riktlinjerna ska baseras på bästa tillgängliga kunskap och utgår i första hand från systematiska översikter. Det vetenskapliga underlaget granskas, bedöms och redovisas enligt i förhand uppställda kriterier. Myndighetens förslag till prioriteringar utgår från den
nationella modellen för prioriteringar, där tre dimensioner vägs samman:
tillståndets svårighetsgrad samt åtgärdens effekt och kostnadseffektivitet.
Riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder sammanfattas i korthet
nedan och kan läsas i sin helhet på Socialstyrelsens webbplats [188]. Där
beskrivs också arbetet med att uppdatera och revidera de nationella riktlinjerna. I nedanstående text refereras till de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder där ingen annan referens anges.
Nationella riktlinjer för
sjukdomsförebyggande metoder
Levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol,
ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk
aktivitet
I de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder rekommenderar Socialstyrelsen åtgärder för att förebygga sjukdom genom förändrade
levnadsvanor när det gäller tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma
matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet. Enligt riktlinjerna är ohälsosamma
levnadsvanor förknippade med särskild risk för den som till exempel är gravid, ammar och är förälder.
Oftast saknas vetenskapligt underlag om effekterna av olika åtgärder för de
tillstånd och situationer som är särskilt riskabla i kombination med ohälsosamma levnadsvanor. Däremot ingår dessa tillstånd ofta i de studier som
gäller vuxna generellt. Socialstyrelsen har därför utgått från att det som generellt har visat sig vara effektivt för vuxna när det gäller tobaksbruk, riskbruk
av alkohol och ohälsosamma matvanor även är effektivt för gravida, ammande mödrar och föräldrar. Eftersom ohälsosamma levnadsvanor är särskilt
riskfyllda för dem har de genomgående fått en högre rangordning. Till exempel är rökning hos gravida mer riskfyllt än hos rökare generellt. Det innebär
att det är särskilt angeläget att de gravida får hjälp och stöd att ändra sina
ohälsosamma levnadsvanor.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
55
Nationella riktlinjer – en översikt
Vad innebär de olika rekommendationerna?
De flesta åtgärder i Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder
bygger på någon form av rådgivning eller samtal. Socialstyrelsen har delat in
åtgärderna i tre övergripande nivåer:
• enkla råd
• rådgivande samtal
• kvalificerat rådgivande samtal.
Indelningen i tre åtgärdsnivåer utgår från åtgärdernas struktur, innehåll och
omfattning.
Dessa åtgärdsnivåer är gemensamma för alla levnadsvanor, men kan skilja
sig åt när det gäller omfattningen samt vilka verktyg och hjälpmedel som
ingår. Samtliga nivåer förutsätter att personalen har kunskap om den eller de
levnadsvanor som åtgärden gäller och att hälso- och sjukvården redan har
konstaterat att personen har ohälsosamma levnadsvanor.
Enkla råd
Åtgärden enkla råd innehåller information samt korta, standardiserade råd
och rekommendationer om levnadsvanor (inte likställt med att ställa frågor
om levnadsvanor). Åtgärden enkla råd tar vanligtvis mindre än 5 minuter.
Eventuellt kompletteras de enkla råden med skriftlig information.
Rådgivande samtal
Åtgärden rådgivande samtal innebär att hälso- och sjukvårdspersonal för en
dialog med patienten samt anpassar åtgärderna till personens ålder, hälsa,
risknivå m.m. Samtalet kan inkludera motiverande strategier. Det kan också
kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel som kan hjälpa personen att
förändra levnadsvanan, till exempel skriftlig information, kolmonoxidmätning, en förteckning över träningsanläggningar och motionsspår, en receptbok eller en mat- och motionsdagbok. Samtalen kan också kompletteras med
en särskild uppföljning i form av återbesök, telefonsamtal, brev eller mejl vid
ett eller flera tillfällen. Åtgärden rådgivande samtal tar vanligen 10–15 minuter, ibland upp till 30 minuter.
Kvalificerat rådgivande samtal
Åtgärden kvalificerat rådgivande samtal innebär att hälso- och sjukvårdspersonal för en dialog med patienten samt anpassar åtgärderna till den specifika
personens ålder, hälsa, risknivå m.m. Samtalet kan inkludera motiverande
strategier och är ofta längre än ett rådgivande samtal.
Samtalen är vanligen teoribaserade eller strukturerade, det vill säga bygger
på vissa tydliggjorda antaganden om hur och varför de fungerar samt innehåller vissa fördefinierade komponenter. Dessa samtal kan hållas individuellt
eller i grupp och kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel samt
förstärkas med särskilda uppföljningar. Personalen som utför åtgärden måste
ha ämneskunskap men också vara utbildad i den metod som används. Socialstyrelsen har inte tagit ställning till specifika teorier eftersom det vetenskap56
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Nationella riktlinjer – en översikt
liga underlaget generellt sett inte är tillräckligt omfattande. En åtgärd kan
bygga på och inkludera en eller flera komponenter från en eller flera teorier.
Rökning
Rökning är generellt förknippat med hälsorisker, men rökning under graviditet ökar också risken för missfall, fosterdöd, för tidig förlossning och försämrad fostertillväxt samt risken för att moderkakan ska lossna. Det finns även
en överdödlighet när det gäller plötslig spädbarnsdöd om modern har rökt
under graviditeten.
Många kvinnor börjar röka igen efter att barnet är fött. Nikotin övergår
dock i bröstmjölken, vilket gör att barn som ammas också får i sig nikotin.
Detta kan öka risken för plötslig spädbarnsdöd. Barnet får också ökad risk för
besvär och sjukdomar i öron och luftvägar om föräldrarna eller andra vårdnadshavare röker.
Rökning bland gravida
Sedan nästan 15 år tillbaka registreras tobaksvanor i MFR (Medicinska födelseregistret) vid tre tillfällen: tre månader före graviditet, vid inskrivningen
i mödrahälsovården och i graviditetsvecka 30–32. Rökningen har minskat i
alla åldersgrupper, men är vanligast bland de yngsta kvinnorna.
Knappt 6 procent av de kvinnor som födde barn 2012 rökte när de skrevs
in i mödrahälsovården, och 4,5 procent rökte i graviditetsvecka 30–32. Förutom ålder kan rökningen också kopplas till kvinnans utbildningsnivå. Ju
högre utbildning kvinnan har, desto mindre sannolikt att hon röker under
graviditeten [39].
Rekommendation för gravida, ammande och
föräldrar som röker
Hälso- och sjukvården bör enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för
sjukdomsförebyggande metoder
• erbjuda rådgivande samtal till gravida som röker
• erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till ammande och till föräldrar eller
andra vårdnadshavare som röker.
Med rökning menas daglig rökning, oavsett mängden cigaretter. För gravida
och ammande ingår även mer sporadisk rökning.
Snusning
Snusning innebär generellt vissa hälsorisker, men under graviditeten ökar det
också risken för tidig förlossning, havandeskapsförgiftning och andningsuppehåll hos det nyfödda barnet. Nikotin övergår dessutom i bröstmjölken.
Barn som ammas får alltså i sig nikotin om modern snusar, vilket kan öka
risken för plötslig spädbarnsdöd.
Snusning hos gravida
År 2012 var det 1 procent av de gravida kvinnorna som snusade i början av
graviditeten. I graviditetsvecka 32 snusade 0,6 procent. Många som snusade
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
57
Nationella riktlinjer – en översikt
före graviditeten slutade dock innan de skrevs in i mödrahälsovården. Det
finns stora regionala skillnader och snusning var betydligt vanligare i de fyra
Norrlandslänen än i övriga landet [5, 39].
Rekommendation för gravida och ammande som
snusar
Hälso- och sjukvården bör enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för
sjukdomsförebyggande metoder
• erbjuda rådgivande samtal till gravida och ammande som snusar.
Med snusning avses daglig snusning. För gravida och ammande gäller det
även mer sporadiskt bruk av snus.
Alkoholkonsumtion
Det är väl styrkt att även måttliga mängder alkohol kan påverka graviditetsutfallet och skada fostret. Hur känsligt fostret är för alkohol beror inte bara på
mängden alkohol, utan även på tidpunkten i fosterutvecklingen, den genetiska sårbarheten och moderns metabolism. Det går därmed inte att ange någon säker övre gräns för konsumtion av alkohol under graviditeten. För gravida definieras därför allt alkoholbruk som riskbruk.
Livsmedelsverket rekommenderar att gravida kvinnor ska avstå från alkohol under graviditeten [79].
En hög alkoholkonsumtion under graviditeten ger kraftigt förhöjd risk för
sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död hos kvinnan, och kan även leda
till missfall och skador på det väntade barnet. Den bäst definierade skadan på
barnet är FAS (fetalt alkoholsyndrom) som innebär tillväxthämning, organskador och skador på det centrala nervsystemet. Det rör sig vanligen om ett
mer svårdefinierat tillstånd, FASD (fetal alcoholspectrum disorder), som är
en paraplybeteckning för alla former av fosterskador orsakade av alkohol.
Många upptäcks först senare i barnets liv. FASD är dock inte en medicinsk
diagnos.
Riskbruk hos föräldrar till späd- och småbarn innebär samma risker som
för andra vuxna samt risk för försämrad omvårdnad och tillsyn av barnet
[84].
AUDIT-screening
Inom mödrahälsovården används instrumentet AUDIT (The Alcohol Use
Disorders Identification Test) för att så väl som möjligt kunna upptäcka ett
riskbruk eller missbruk av alkohol. År 2012 uppgav 543 av de 544 mottagningarna att de använde AUDIT som screening-instrument. AUDIT innehåller frågor som återger alkoholvanor året före graviditeten. Av de 96 000
kvinnor som födde barn under 2012 och registrerades i Mödrahälsovårdsregistret hade 87 procent genomgått denna screening. Spridningen för deltagandet mellan landstingen var 71–95 procent. Orsaken till att cirka 13 procent av alla gravida kvinnor inte besvarat frågeformuläret är antingen att man
avböjt erbjudande om detta eller att man inte fått erbjudandet [5, 189].
58
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Nationella riktlinjer – en översikt
I Mödrahälsovårdsregistrets årsrapport för 2012 anges att AUDIT-poäng
mellan 6 och 9 kan tyda på riskbruk av alkohol, och 10 poäng eller mer kan
tyda på en ökad risk för missbruk. Riskbruk var betydligt vanligare hos förstföderskor än bland omföderskor, men kvinnornas ålder har även betydelse
och fler av de yngre kvinnorna hade ett riskbruk av alkohol. I åldersgruppen
upp till 20 år hade 16 procent av kvinnorna ett riskbruk eller missbruk året
innan graviditeten [5].
Rekommendation för gravidas bruk och föräldrars
riskbruk av alkohol
Hälso- och sjukvården bör enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för
sjukdomsförebyggande metoder
• erbjuda rådgivande samtal till gravida som brukar alkohol och till föräldrar eller andra vårdnadshavare med riskbruk av alkohol som har späd- eller småbarn.
Ohälsosamma matvanor
Ohälsosamma matvanor hos gravida innebär hälsorisker för både kvinnan
och för fostret. Utöver samma risker som för andra vuxna kan kvinnan få en
alltför kraftig viktuppgång under graviditeten. Detta ökar risken för graviditetsdiabetes, havandeskapsförgiftning och förlossningskomplikationer som
kan få hälsokonsekvenser för barnet [190-192]. Det kommer också allt fler
uppgifter som tyder på att den gravida kvinnans matvanor och övervikt kan
påverka hälsan hos barnet i vuxen ålder [190, 193].
Rekommendation för gravida med ohälsosamma
matvanor
Hälso- och sjukvården bör enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för
sjukdomsförebyggande metoder
• erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till gravida med ohälsosamma matvanor.
Otillräcklig fysisk aktivitet
I de nationella riktlinjerna finns ingen särskild rekommendation för otillräcklig fysisk aktivitet som avser gravida.
Otillräcklig fysisk aktivitet under en längre tid innebär en kraftigt förhöjd
risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Exempelvis ökar risken
för hjärt- och kärlsjukdomar, typ 2-diabetes samt vissa cancersjukdomar,
framför allt tjocktarmscancer och bröstcancer. I riktlinjerna definieras otillräcklig fysisk aktivitet som mindre än 150 minuter fysisk aktivitet i veckan
på en måttlig intensitetsnivå, alternativt mindre än 75 minuter fysisk aktivitet
per vecka på en hög intensitetsnivå. Definitionen bygger på rekommendationerna för hälsofrämjande fysisk aktivitet som är framtagna av Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA) och antagna av Svenska Läkaresällskapet
år 2011. Där rekommenderas gravida att vara regelbundet fysiskt aktiva, men
valet av aktiviteter kan behöva anpassas till tillståndet.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
59
Nationella riktlinjer – en översikt
I de allra flesta fall är fysisk aktivitet under graviditet inte skadligt varken
för den gravida kvinnan eller för fostret och innebär ingen ökad risk för avvikande graviditets- eller förlossningsutfall. Se Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS 2008), kap. 12 om graviditet och
fysisk aktivitet. Där anges att fysisk aktivitet bör ske på en måttlig ansträngningsnivå under sammanlagt cirka 30 minuter per dag, och att man bör välja
aktiviteter med en minimal risk för fall och fosterskador. Som exempel på
aktiviteter som den gravida kvinnan bör undvika eller vid vilka ett fall kan
innebära en risk för fostret nämns idrotter såsom utförsåkning, skridskoåkning, ishockey, redskapsgymnastik och ridning. Gravida avråds även från
dykning.
För den kvinna som redan är fysiskt aktiv kan en individuell bedömning
behöver göras utifrån aktuell konditionsstatus samt typ av fysisk aktivitet,
intensitet, varaktighet och frekvens. Vissa tillstånd kräver en professionell
medicinsk bedömning och rådgivning ifall det är lämpligt med fysisk träning
under graviditeten, typ av träning, belastning samt träningens omfattning
[194].
Även Danska Sundhedsstyrelsen rekommenderar i handboken Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling minst 30 minuters fysisk
aktivitet per dag med måttlig ansträngningsnivå för friska kvinnor med en
okomplicerad graviditet [195].
60
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Samverkan
Samverkan
Varför, med vem och om vad?
Majoriteten av alla blivande mödrar och deras partner har kontakt med mödrahälsovården under graviditeten och med barnhälsovården efter barnets födelse. En del av dem, till exempel kvinnor med kroniska somatiska sjukdomar, kan även behöva insatser från kurator, specialistmödravården eller övrig
hälso- och sjukvård. Kvinnor som lever under socialt utsatta förhållanden kan
behöva hjälp och stöd från socialtjänsten. Samverkan mellan mödrahälsovården och andra verksamheter behövs för att den enskilda kvinnan och hennes
barn ska få nytta av allas kompetenser.
Samverkan är inget mål i sig utan ett av flera sätt att uppnå ett gemensamt
mål. Ibland kan det vara tillräckligt att den eller de som ger stöd och insatser
informerar andra verksamheter om pågående insatser, men i andra fall är det
angeläget att kvinnan (och hennes partner) får del av verksamheternas samlade kompetenser.
För att nödvändig samverkan ska komma till stånd finns en allmän
bestämmelse i 6 § förvaltningslagen (1986:223), FL, om samverkan mellan
myndigheter. Enligt denna bestämmelse ska varje myndighet hjälpa andra
myndigheter inom ramen för den egna verksamheten. Därutöver måste hälsooch sjukvården samverka i vissa frågor som rör barn. På socialtjänstens initiativ ska hälso- och sjukvården enligt 2 f § HSL samverka i frågor som rör
barn som far illa eller riskerar att fara illa. I fråga om att lämna ut uppgifter
gäller de begränsningar som följer av 6 kap. 12–14 §§ PSL och av OSL.
I den kravspecifikation som landsting respektive regioner tar fram när de
upphandlar tjänster som berör gravida kvinnor och barns hälsa behöver förutsättningarna för samverkan beaktas.
De blivande föräldrarna viktiga medaktörer
Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska vården och behandlingen så långt det är
möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för
patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt (2 a § HSL). Det är viktigt
att den blivande modern och hennes partner ses som medaktörer och får vara
med om att planera, genomföra och följa upp stödet och insatserna (Proposition 1998/99:4 Stärkt patientinflytande s. 21–25). Socialstyrelsens handbok
Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig: Handbok för vårdgivare, chefer och personal ger en samlad beskrivning av den författning
som reglerar patienters ställning och rätten till självbestämmande, information, delaktighet och kontinuitet [9].
Förutsättningar för samverkan
I den nationella strategin för samverkan som Socialstyrelsen tog fram i samverkan med Rikspolisstyrelsen och tidigare Myndigheten för skolutveckling
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
61
Samverkan
definieras samverkan som ”när någon eller några tillför sina specifika resurser, kompetenser och/eller kunskaper till en uppgift som man gemensamt har
att genomföra”. Där beskrivs också tre grundläggande förutsättningar för en
väl fungerande samverkan, de så kallade ”tre S:en” – styrning, struktur och
samsyn [196].
Styrning
En väl fungerande samverkan har tydlig styrning på alla ledningsnivåer
[196]. En viktig uppgift för ledningen är att legitimera och förankra samverkan på lägre nivåer, formulera mål för samverkan och efterfråga resultat
av samverkan. I styrningen ingår också att förtydliga verksamhetens uppdrag,
tydliggöra och eventuellt utveckla regelverk så att de blir kompatibla med
gällande lagstiftning [197].
Struktur
En framgångsrik samverkan kräver struktur, bland annat tydliga mål för
samverkan och precisering av målgrupper. I strukturen ingår också att ha en
tydlig arbetsfördelning och rutiner för samverkan. Samverkan som bygger på
funktion i stället för att vara personbunden har större möjlighet att fungera
långsiktigt [196]. En struktur för samverkan kan organiseras med hjälp av
generella verktyg. Exempel på verktyg är formella överenskommelser mellan
berörda huvudmän om mål på kort och lång sikt, ansvarsområden, systematiska uppföljningar av samverkan och resultaten för dem som berörs. Ibland
kan samordnarfunktioner med tydliga mandat från de berörda verksamheterna behövas för att bygga upp fungerande samverkansstrukturer kring en
specifik målgrupp eller komplexa individärenden [197].
Samsyn
Olikheter är grunden för och styrkan i samverkan, men det behövs en gemensam problemförståelse när flera aktörer samverkar för att lösa ett problem.
Det betyder inte att skillnaderna mellan de professionellas olika uppdrag ska
slätas ut. Samsyn handlar om en gemensam värdegrund samt respekt för och
tillit till varandras uppdrag och kompetens samt en någorlunda gemensam
uppfattning av problemet eller behovet och vilka insatser som kan behövas
[196].
Faktorer som påverkar möjligheterna för
samverkan
Omvärldsförändringar påverkar förutsättningarna för samverkan och kan
ställa nya krav på hur samverkan kan förverkligas. Ett exempel är tillkomsten
av nya aktörer och nya driftsformer inom välfärdssektorn, vilket har inneburit
ett större utbud av BMM som blivande föräldrar kan välja mellan. Samtidigt
innebär utvecklingen nya utmaningar eftersom de nya aktörerna och driftsformerna kan omfattas av andra regelverk än offentligt drivna verksamheter,
och de behöver genomtänkta uppdrag. Samverkan kan även påverkas och
försvåras om många parter är berörda. [197].
62
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Samverkan
Otydliga uppdrag för en verksamhet kan medföra gränsdragningsproblem,
till exempel om vem som har ansvaret för en insats. För delar av socialtjänstens insatser är uppdragen tydligt beskrivna i lagstiftning eller andra normerande dokument, medan de för andra verksamheter (som mödrahälsovården)
är mer otydliga och behöver förtydligas av vårdgivaren eller huvudmannen
[197].
Att tänka på vid samverkan
Samverkan med andra verksamheter behövs i situationer som kräver samordnade insatser. I det konkreta ärendet behöver man först ta ställning till om det
räcker med ett väl utvecklat informationsutbyte mellan de inblandade aktörerna. Därefter kan man definiera ett problemområde för samverkan, sätta
upp klara och tydliga mål, konkretisera och dokumentera vem som gör vad
samt planera hur åtgärden eller det man bestämt ska följas upp [197].
Exempel på mödrahälsovårdens
samverkan med andra aktörer
Mödrahälsovården är en länk i vårdkedjan för kvinnor och barn under graviditet, förlossning, eftervård och spädbarnstid. Det finns flera viktiga samarbetspartner genom dessa olika faser. Bland annat är det nödvändigt att samverka med förlossning, BB och barnhälsovård. Fungerande samverkan
behövs även med primärvård, övrig hälso- och sjukvård, socialtjänst, vuxenpsykiatri, beroende- och missbruksvård med flera. För att dessa olika samarbetskontakter ska fungera behöver det finnas en fungerande informationsöverföring mellan olika aktörer i en vårdkedja. Det finns ofta behov av
skriftliga och på ledningsnivå beslutade överenskommelser. Det är viktigt att
informationsöverföringen sker i överensstämmelse med bestämmelserna om
sekretess och tystnadsplikt (OSL och 6 kap. 12–14 §§ PSL).
Familjecentral
Familjecentraler är ett konkret exempel på hur samverkan mellan olika professioner och verksamheter kan organiseras. Här bedrivs en generell, hälsofrämjande, tidigt förebyggande och stödjande verksamhet som riktar sig till
föräldrar och barn. Flera olika yrkeskategorier arbetar tillsammans kring blivande och nyblivna föräldrar samt barnfamiljer. Kännetecknande för verksamheten är att huvudmännen, till exempel kommun och landsting, samordnar sina resurser för att möjliggöra en tvärfacklig samverkan. Det finns cirka
200 familjecentraler eller familjecentralsliknande verksamheter i landet
[198].
Socialstyrelsen har i en kartläggning undersökt familjecentralernas förutsättningar. För att kallas familjecentral har Socialstyrelsen i kartläggningen
definierat att den minst bör innehålla mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen
förskola och socialtjänst. Den främsta vinsten med samverkan inom en familjecentral är att den ökar förmågan att upptäcka och tillgodose behov av stöd
bland blivande föräldrar och barnfamiljer. Däremot saknas det vetenskapligt
underlag för att uttala sig om familjecentralens effekter för barn och föräldKUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
63
Samverkan
rar. I rapporten påtalar Socialstyrelsen att det är avgörande för familjecentralernas utveckling att de har en tydlig ledning och ett tydligt uppdrag samt
att de har tillräckliga resurser för att arbeta tillsammans [4].
Familjecentralerna uppskattas av föräldrar och när verksamheterna finns
på samma ställe blir det sannolikt lättare för verksamheterna att samverka.
Än så länge finns begränsad kunskap om familjecentralernas resultat när det
gäller preventivt arbete med familjer. Ett nordiskt samarbete kring familjecentralernas arbete med sårbara familjer har dock resulterat i flera förslag om
hur insatserna kan anpassas efter målgrupperna [199].
Att samverka kring ett väntat barn
Det är angeläget att alla samhällets instanser samverkar för att skydda det
väntade barnet. I prop. 1990/91:111. s.14 anges att det ibland kan vara nödvändigt att mödrahälsovården gör undantag från den gravida kvinnans krav
på integritet för att skydda ett väntat barn. Det kan innebära att kvinnan erbjuds insatser så att fostret kan utvecklas på bästa sätt eller att kvinnan erbjuds hjälp i samband med eller efter förlossningen för att barnet ska kunna
få nödvändigt skydd eller stöd. De flesta kvinnor är beredda att anstränga sig
extra för att inte utsätta det väntade barnet för risk att skadas genom missbruk
eller på annat sätt, och de flesta tar också emot den hjälp som erbjuds för att
barnet ska få en så god start i livet som möjligt. Det bästa är naturligtvis om
den gravida kvinnan samtycker till att uppgifter får utbytas mellan hälso- och
sjukvården och socialtjänsten. I en intressekonflikt bör emellertid barnets
intresse av att få födas friskt väga tyngre än kvinnans integritetsskydd (prop.
1990/91:111. s.14).
Kvinnans familjesituation kan påverka hennes möjligheter att skydda fostret och hennes möjligheter att ta hand om barnet på bästa sätt när det föds
[23].
Samverkan med förlossningsvården och
barnhälsovården
Vid hemgång från BB eller förlossningsavdelningen, som i dag kan ske inom
ett dygn efter förlossningen, behöver föräldrarna veta vem de ska kontakta
om de har frågor kring det nyfödda barnet. Det är därför angeläget att det
finns överenskommelser om ansvarsfördelningen mellan mödrahälsovård,
förlossningsavdelning BB och barnhälsovård så att föräldrarna vet vart de
ska vända sig. Det är också viktigt att nödvändiga patientsäkerhetskrav tillgodoses, till exempel att det finns system för uppföljning och stöd till mödrar
och barn efter utskrivningen från BB (3 kap. 2 §, PSL).
Efter förlossningen tar barnhälsovården över en del av de uppgifter som
mödrahälsovården haft för blivande föräldrar. Ett exempel kan vara att barnhälsovården fortsätter med de föräldragrupper som de blivande föräldrarna
deltagit i inom mödrahälsovården. Ett annat är samverkan kring mammor och
föräldrar som av psykosociala skäl har särskilt behov av stöd efter att barnet
är fött, till exempel mammor eller föräldrar med missbruk [200], psykisk
ohälsa eller kognitiva svårigheter. Här är det även av vikt att tillgodose att
64
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Samverkan
föräldrarna har tillgång till relevanta stödinsatser, exempelvis kuratorskontakt och vid behov även kontakt med socialtjänsten.
Samverkan vid psykisk ohälsa eller sjukdom
Samverkan är mycket betydelsefull när en gravid kvinna med tidigare psykiatrisk anamnes eller tecken på psykisk ohälsa kommer till mödrahälsovården, eller när hon identifieras av en annan vårdgivare eller socialtjänsten. Det
finns många frågor som behöver klargöras, bland annat eventuell medicinering under graviditet, förlossning och tiden därefter samt frågan om amning
och eventuell medicinering under amningen.
På flera håll i landet finns särskilda samverkansteam kring psykisk skörhet
och psykisk sjukdom under graviditet och tidigt föräldraskap. De är organiserade på olika sätt och delvis kring skilda målgrupper, till exempel drog- och
alkoholmissbruk samt funktionsnedsättningar som påverkar föräldraförmågan, vid utvecklingsstörning och vissa neuropsykiatriska problem. Alla
samverkansteam är tvärprofessionella och involverar representanter från
mödra- och barnhälsovård, barn- och vuxenpsykiatri samt socialtjänst. Andra
professioner kan ingå utifrån kvinnans och familjens behov, till exempel
kurator, personal från kvinnoklinik och habilitering.
Ett viktigt område för samverkan är omhändertagandet vid positivt utfall
av infektionsscreening av till exempel hiv eller hepatit B under graviditet.
För detta behövs fungerande vård- och samverkansrutiner med berörda verksamheter.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
65
Fortsatt arbete med kunskapsstöd för mödrahälsovården
Fortsatt arbete med kunskapsstöd
för mödrahälsovården
Komplettering av detta kunskapsstöd
Socialstyrelsen har tagit fram flera produkter som kompletterar det här kunskapsstödet, i texten refereras det till några av dessa. Det pågår också flera
arbeten inom området på Socialstyrelsen som kommer att komplettera ytterligare, se nedan.
Publicerat stöd som finns tillgängligt
Socialstyrelsen har tagit fram en vägledning med råd och rekommendationer
om plötslig spädbarnsdöd [112]. Vägledningen vänder sig till personal inom
hälso- och sjukvård och ska vara ett stöd i de rådgivande samtalen med blivande och nyblivna föräldrar om hur man genom praktiska råd kan förebygga
plötslig spädbarnsdöd. Vägledningen kompletteras med en informationsbroschyr som riktar sig till föräldrar, broschyren finns översatt till flera olika
språk [111].
Inom området våld i nära relationer har Socialstyrelsen gett ut nya föreskrifter och allmänna råd, Våld i nära relationer (SOSFS 2014:4) samt en
handbok [178] som riktar sig till både socialtjänst och hälso- och sjukvård.
Vägledningen Att vilja se, vilja veta och att våga fråga om förstärkta möjligheter för hälso- och sjukvården samt socialtjänsten att upptäcka våldsutsatthet publicerades 2014 [177].
Förhöjda blodsockervärden innebär en risk för komplikationer hos gravida
kvinnor och deras barn. I syfte att bidra till en mer kunskapsbaserad och jämlik vård har de nationella riktlinjerna för diabetes [201] kompletterats med
rekommendationer om gränsvärden för graviditetsdiabetes som berör mödrahälsovården [202].
Frågor som berör delar av mödrahälsovården uppmärksammades också i
arbetet med det förslag till nationell strategi för sexuell och reproduktiv hälsa
och rättigheter (SRHR) som Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten lämnat till regeringen hösten 2014 [203]. Där ska den fortsatta kunskapsstyrningen inom SRHR-området uppmärksammas.
Pågående arbeten
Det pågår arbete med ett kunskapsstöd för hälso-och sjukvårdspersonal om
könsstympning av flickor och kvinnor. På Socialstyrelsens hemsida finns
redan en webbutbildning om könsstympning och bemötande av flickor och
kvinnor och som även den vänder sig till personal inom hälso- och sjuk vård
[204].
Regeringen ser ett behov av samlad kunskap för föräldrastödsområdet
inom hälso- och sjukvården för att kunna utveckla området. Socialstyrelsen
har därför fått i uppdrag att kartlägga förekomst, hinder och utvecklingsmöj66
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Fortsatt arbete med vägledning för mödrahälsovården
ligheter när det gäller stöd till föräldrar i föräldraskapet inom hälso- och
sjukvården.
Minskade fosterrörelser under graviditeten har hanterats på olika sätt i
landet. För en mer jämlik handläggning som utgår från bästa möjliga kunskap pågår ett arbete som handlar om att ta fram ett kunskapsstöd med rekommendationer om handläggning av gravida kvinnor som söker för minskade fosterrörelser. Alla ovanstående arbeten publiceras under 2016.
Behov av ytterligare kunskap
Detta dokument tar inte upp alla delar av mödrahälsovårdens arbete. Det
finns därför behov av ett fortsatt nationellt arbete för att både utveckla och
sammanställa kunskapsstöd för mödrahälsovården. Den inventering som
Socialstyrelsen har gjort med hjälp av yrkesföreträdarna kan ge vägledning
för ett sådant arbete [3]. Områden som inte alls eller endast delvis berörts i
detta kunskapsstöd är:
• hälsofrämjande och förebyggande arbete för vissa grupper, till
exempel gravida kvinnor med utomnordiskt ursprung och äldre gravida
• övervikt och fetma
• medicinska undersökningar och rutiner
• föräldrastöd.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
67
Referenser
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
68
Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv hälsa. Stockholm:
Intressegruppen för mödrahälsovård inom SFOG,
Samordningsbarnmorskorna inom SBF, Mödra- och
barnhälsovårdspsykologernas förening; 2008. Rapport nr 59.
WHO. Sexual and reproductive health. Hämtad 2013-05-29 från
http://www.euro.who.int/en/health-topics/Life-stages/sexual-andreproductive-health/policy.
Utvecklingsområden för mödra- och barnhälsovård samt elevhälsa. En
kartläggning av professionernas önskemål om riktlinjer eller annan
vägledning. Socialstyrelsen; 2012.
Familjecentraler. Kartläggning och kunskapsöversikt. Socialstyrelsen;
2008.
Årsrapport 2012. Mödrahälsovårdsregistret; 2013.
Årsrapport 2011. Mödrahälsovårdsregistret; 2012.
Uppföljning av ändring i hälso- och sjukvårdslagen gällande fast
vårdkontakt m.m. Slutrapport 2012. Socialstyrelsen; 2012.
Patientens rätt till fast vårdkontakt– verksamhetschefens ansvar för
patientens trygghet, kontinuitet och samordning Socialstyrelsen; 2012.
Meddelandeblad 9/2012.
Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig: Handbok för
vårdgivare, chefer och personal. Socialstyrelsen; 2012.
Min guide till säker vård. Socialstyrelsen; 2013.
Handboken – ett stöd för vårdgivare, verksamhetschefer, medicinskt
ansvariga sjuksköterskor och hälso- och sjukvårdspersonal som ska
tillämpa Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om
informationahantering och journalföring i hälso- och sjukvården.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2009.
SCB. Födda 2012. Majoriteten av barnen föds i stora städer. Hämtad
2013- 06-27 från http://www.scb.se/Pages/Article____353169.aspx.
Fatahi N, Hellström M, Skott C, Mattsson B. General practitioners’
views on consultations with interpreters: A triad situation with complex
issues. Scand J Prim Health Care. 2008;26(1):40–5.
Fatahi N, Mattsson B, Hellström M. Viktigt att stärka tolkens status i
sjukvårdsteamet. Läkartidningen 2012;109(22).
Skyddade personuppgifter. Socialstyrelsen; 2005. Meddelandeblad maj
2005.
Socialstyrelsen. Webbföreläsning om ledningssystem. Hämtad 2013-0311 från http://www.socialstyrelsen.se/ledningssystem.
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete: Handbok för
tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om
ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsen; 2012.
Socialstyrelsen. Frågor och svar om ledningssystem. Hämtad 2013-1004 från
http://www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/Sidor/ledningssystem.aspx.
Ainetdin T. Indikatorer för barnhälsorapportering Stockholm:
Karolinska Institutets Folkhälsoakademi; 2010.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Referenser
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Att mäta kvalitet i barnhälsovården. Utveckling och testning av
kvalitetsindikatorer för öppna jämförelser. Socialstyrelsen; 2011.
Folkhälsomyndigheten. Redovisning av regeringsuppdragen Utformning
av rekommendationer för metoder och strategier på folkhälsoområdet
(VERK 2012/56) samt Konsekvenser för Statens folkhälsoinstitut att
tillämpa GRADE-systemet för värdering av vetenskapligt stöd (VERK
2012/57). Hämtad 2014-03-03 från
http://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/omfolkhalsomyndigheten/uppdragstyrdokument/avslutade/evidensgradering-rekommendationerslutrapport-130214.pdf.
Vård för papperslösa. Vård som inte kan anstå, dokumentation och
identifiering vid vård till personer som vistas i landet utan tillstånd.
Socialstyrelsen; 2014.
Anmälningsskyldighet om missförhållanden som rör barn. 1 uppl. 4 tr.
Socialstyrelsen; 2004.
Anmäla oro för barn – Stöd för anmälningsskyldiga och andra anmälare.
Socialstyrelsen; 2014.
Barn som far illa eller riskerar att fara illa. En vägledning för hälso- och
sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2013.
Hälso- och sjukvårdens ansvar för information, råd och stöd till vissa
barn under 18 år. Stockholm: Socialstyrelsen; 2010. Meddelandeblad
4/2010.
Om evidensbaserad praktik. Socialstyrelsen; 2012.
SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok.
Hämtad 20130531 från
http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok.pdf
Etik – en introduktion. Omarbetad upplaga. Stockholm: Statens
medicinsk-etiska råd; 2008.
Pihlblad M, Åberg G. Att främja barns och ungas psykiska hälsa.
Vägledning inför val och implementering av metoder. Stockholm:
Karolinska Institutets folkhälsoakademi; 2011. Report No.: 2011:22.
Krantz I, Eriksson B, Lundquist-Persson C, Ahlberg BM, Nilstun T.
Screening for postpartum depression with the Edinburgh Postnatal
Depression Scale (EPDS): an ethical analysis. Scand J Pub Health. 2008;
36(2):211-6.
Westberg F, red. Screening på gott och ont. Etiska dagen, Rosenbad 14
april 2011. Stockholm, Sverige. Statens medicinsk-etiska råd; 2011.
Socialstyrelsen. AUDIT. Hämtad 2013-09-26 från
http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/sokimetodguidenfo
rsocialtarbete/audit.
Hjern A. Child healh services for refugee children in Europa. In: Köhler
L, Norvenius G, Johansson J, Wennergren G, editors. Protection –
Prevention – Promotion The development and future of Child Health
Services Proceedings from a conference. Göteborg: Nordic school of
public health; 2001.
Sundelin C, Magnusson M, Lagerberg D. Child health services in
transition. I. Theories, methods and launching. Acta Paediatr. 2005;
94(3):329-36.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
69
Referenser
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
70
Helman C. Culture, health and illness. Fifth ed. London: Hodder
Education; 2007.
National Center for Cultural Competence. Developing cultural
competence in health care settings. Pred Nurs 2002;28:133-7.
Berlin A. Cultural competence in primary child health care services –
interaction between child health nurses, parents of foreign origin and
their children. Doktorsavhandling. Karolinska institutet;2010.
Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn: Medicinska
födelseregistret 1973–2012: Assisterad befruktning 1991–2011.
Socialstyrelsen; 2013. Sveriges officiella statistik. Hälso- och sjukvård.
Befolkningsstatistik. SCB; 2013.
Hertfelt Wahn E, Nissen E. Sociodemographic background, lifestyle and
psychosocial conditions of Swedish teenage mothers and their
perception of health and social support during pregnancy and childbirth.
Scand J of Pub Health. 2008;36:415–23.
Danielsson M, Rogala C, Sundström K. Få tonårsgraviditeter i Sverige –
jämförelse mellan fem västländer. Läkartidningen 2003;23(100):20632066.
Folkhälsan i Sverige. Årsrapport 2012. Socialstyrelsen och Statens
folkhälsoinstitut; 2013.
SCB. Barn- och familjestatistik. Kärnfamiljen fortfarande vanligast.
Hämtad 2013-06-28 från
http://www.scb.se/Pages/Article____346362.aspx.
Malmquist A, Zetterqvist M, Nelson K, red. Familjeliv hos samkönade
par och andra regnbågsfamiljer. Stockholm: Natur och Kultur; 2012.
Zetterqvist M, Nelson K. Mot alla odds: Regnbågsfamiljers berättelser
om att bilda familj och få barn. Stockholm: Liber; 2007.
Jalali, M. Hur upplever medmammor i ett lesbiskt förhållande mötet
med barnmorskan inom mödrahälsovården? Magisteruppsats: Göteborgs
universitet; 2010.
Larsson AK, Dykes AK. Care during pregnancy and childbirth in
Sweden: Perspectives of lesbian women. Midwifery. 2009; 25(6):68290.
Barn som har föräldrar med utvecklingsstörning. Socialstyrelsen; 2007.
Gustavsson Holmström M. Föräldrar med funktionshinder -– om barn,
föräldraskap och famlijeliv. Linköping: Faculty of Arts and Sciences,
The Tema Insitute. Linköpings Universitet; 2002.
Höglund B. Pregnancy, Childbirth and Midwifery among Women with
Intellectual Disability in Sweden. Doktorsavhandling. Uppsala
universitet;2012.
Bager B. Barn till föräldrar med utvecklingsstörning – en inventering
Läkartidningen 2003; 100(1-2).
The world health report 2002 - Reducing Risks, Promoting Healthy Life.
Geneva: WHO; 2002.
Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården. Stockholm:
Socialstyrelsen; 2004.
Tema likabehandling. Normkritik. Hämtad 2013-10-03 från
http://www.temalikabehandling.se/om-tema-likabehandling/varaamnen/normkritik/.
Working with Individuals, Families and Communities to Improve
Maternal and Newborn Health. Geneva: WHO; 2009.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Referenser
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
Burefors L. Blivande pappor. Upplevelser under graviditeten och behov
i mötet med barnmorskan. Fristående kurs reproduktiv och perinatal
hälsa. Göteborgs universitet; 2013.
Widarsson M, Kerstis B, Sundquist K, Engström G, Sarkadi A. Support
needs of expectant mothers and fathers: a qualitative study. J Perinat
Educ. 2012; 21(1):36.
Premberg Å, Lundgren I. Fathers' Experiences of Childbirth Education.
J Perinat Educ 2006; 15(2):21-8.
Hildingsson I, Johansson M, Fenwick J, Haines H, Rubertsson C.
Childbirth fear in expectant fathers: Findings from a regional Swedish
cohort study. Midwifery 2013;Feb 27.
Dahl B, Fylkesnes AM, Sörlie V, Malterud K. Lesbian women´s
experiences with healthcare providers in the birthing context: A metaethnography. Midwifery. 2013; 29:674-81.
Spiedsberg Dahl B. Vulnerable and strong - lesbian women
encountering maternity care. JAN. 2007; 60(5):478-86.
Andréasson Edman C. Barnmorskors kunskap om homo- och bisexuella
och transpersoner. Magisteruppsats: Sophiahemmet Högskola; 2013.
Styrning och uppföljning nyckeln till framgång. Barnperspektivets
genomslag i statliga myndigheter. Stockholm: Barnombudsmannen;
2008. Barnombudsmannen rapporterar BR2008:03.
Unicef. Barnkonventionen. Hämtad 2013-08-08 från
www.unicef.se/barnkonventionen.
Barnombudsmannen. Barnkonventionen. Hämtad 2013-04-23 från
http://www.barnombudsmannen.se/barnkonventionen/.
WHO. An international treaty for tobacco control. Hämtad 2013-10-01
från http://www.who.int/features/2003/08/en/index.html.
Tobakskonventionen – världens första folkhälsokonvention och hur den
kan stimulera det tobaksförebyggande arbetet i Sverige. Östersund:
Statens Folhälsoinstitut; 2009. Rapport 2009:4.
Amning och föräldrars rökvanor. Barn födda 2011. Socialstyrelsen;
2013. Sveriges officiella statistik. Hälso- och sjukvård.
Miljöhälsorapport 2013. Institutet för miljömedicin; 2013.
Molin J. Gravida kvinnor och deras barn i Malmö år 2000– 2010. Några
uppgifter om boende, härkomst och komplikationsrisker. Malmö Stad;
2012.
Mattson-Lundberg C. I Marmotkommissionens kölvatten – initiativ och
processer mot ojämlikhet i hälsa inom EU, WHO och enskilda länder.
Socialmedicinsk tidskrift 2011;4:256-65.
Interim first report on social determinants of health and the health divide
in the WHO European Region. Köpenhamn: WHO. Regional Office for
Europe; 2010.
The Marmot Review. Fair Society, Healthy Lives. Hämtad 2013-10-28
från http://www.instituteofhealthequity.org/projects/fair-society-healthylives-the-marmot-review/fair-society-healthy-lives-full-report.
Energi och vikt vid graviditet och amning. Vetenskapligt underlag inför
revideringen av Livsmedelsverkets kostråd för gravida och ammande
Uppsala: Livsmedelsverket; 2008. Rapport 25 2008.
Näringsämnen vid graviditet och amning. Vetenskapligt underlag inför
revideringen av Livsmedelsverkets kostråd för gravida och ammande.
Uppsala: Livsmedelsverket; 2008. Rapport 26 – 2008.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
71
Referenser
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
72
Livsmedelsverket. Bakterier och parasiter vid graviditet och amning.
Hämtad 2013-10-03 från
http://www.slv.se/upload/dokument/mat/kostrad/gravida_ammande/bakt
erier_parasiter_vid_graviditet_2008.pdf.
Livsmedelsverket. Toxikologiska risker vid graviditet och amning.
Hämtad 2013-10-03 från
http://www.slv.se/upload/dokument/mat/kostrad/gravida_ammande/toxi
kologiska_risker_graviditet_amning_2008.pdf.
Råd om bra mat för gravida. Handledning för mödrahälsovården.
Uppsala: Livsmedelsverket; 2008.
Livsmedelsverket. Råd om mat till dig som är gravid. Hämtad 2013-06
27 från http://www.slv.se/sv/grupp1/Mat-och-naring/kostrad/gravida/.
Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn: Medicinska
födelseregistret 1973–2011: Assisterad befruktning 1991–2010.
Socialstyrelsen; 2013. Sveriges officiella statistik. Hälso- och sjukvård.
Cnattingius S, Villamor E, Johansson S, Bonamy A-K, Persson M,
Wikström A-K, et al. Maternal obesity and risk of preterm delivery J
Am Med Assoc (JAMA) 2013;June 12 309(22).
Begum KS, Sachchithanantham K, De Somsubhra S. Maternal obesity
and pregnancy outcome. Clin Exp Obstet Gynecol. 2011; 38(1):14-20.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Tobaksbruk,
riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma
matvanor. Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen; 2011.
Psykisk ohälsa bland unga – underlagsrapport till Barns och ungas hälsa.
Socialstyrelsen; 2013.
Aasheim, V. Becoming a mother at an advanced age. Pregnancy
outcomes, psychological distress, experience of childbirth and
satisfaction with life. Doktorsavhandling. Karolinska institutet;2013.
Waldenström U, Aasheim V, Nilsen A-B, Rasmussen S, Pettersson, H,
Shytt Erica. Adverse Pregnancy Outcomes Related to Advanced
Maternal Age Compared With Smoking and Being Overweight.
Obstetrics & Gynecology. 2014; 123(1):104–12.
Kenny LC, Lavender T, McNamee R, O’Neill SM, Mills T, Khashan
AS. Advanced Maternal Age and Adverse Pregnancy. Outcome:
Evidence from a Large Contemporary Cohort. PLoS One.
2013;8(2):e56583.
Klemetti R, Gissler M, Sainio S, Hemminki E. Associations of maternal
age with maternity care use and birth outcomes in primiparous women: a
comparison of results in 1991 and 2008 in Finland. BJOG. 2014;
121(3):356-62.
Socialstyrelsens termbank. Hämtad 2013-04-26 från
http://app.socialstyrelsen.se/termbank/QuickSearchBrowse.aspx
Nadioo J, Wills J. Heath promotion foundation in prcatice: Bailliere
Tindall; 2000.
Medin J, Alexandersson K. Begreppen hälsa och hälsofrämjande - en
litteraturstudie. Lund: Studentlitteratur; 2000.
SBU. Faktarutor. Hämtad 2013-10-28 från
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Kommentar/Patientutbildning-i-gruppvid-livslanga-sjukdomar/Faktarutor/Empowerment-egenmakt/.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Referenser
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
Bloom M, Gullotta T. Evolving definitions of primary prevention. In:
Gullotta T, Bloom M, editors. Encyclopedia of primary prevention and
health promotion. New York: Kluwer; 2003.
Major E. Bedre føre var... Oslo: Nasjonalt Folkhelseinsititutt; 2011.
Antonovsky A. Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur; 2005.
Whitehead D. Health promotion in practice settings: findings from a
review of clinical issues. Evid Based Nurse 2006;3(4):165-84.
Strategi för sjuksköterskans hälsofrämjande arbete Stockholm: Svensk
sjuksköterskeförening; 2008.
Hertting A, Kristenson M. Hälsofrämjande möten: från barnhälsovård
till palliativ vård. Studentlitteratur; 2012.
Wallby T. Lika för alla? Social position och etnicitet som determinanter
för amning, föräldrars rökvanor och kontakter med BVC.
Doktorsavhandling. Uppsala universitet; 2012.
Culyer AJ, Wagstaff A. Equity and equality in health and health care. J
Health Econ 1993;12(4):431-57. 1993.
Strategi för en god och mer jämlik vård 2012–2016. Stockholm:
Socialdepartementet; 2012.
Bremberg S, red. Nya verktyg för föräldrar – förslag till nya former av
föräldrastöd. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2004.
Region Jönköpings län. Samverkansteam för föräldrar i behov av särskilt
stöd under graviditet, förlossning och tidigt föräldraskap hämtad 201510-29 från http://plus.rjl.se/infopage.jsf?childId=15157&nodeId=39571.
Stockholms läns landsting. Tvärprofessionella samverkansteam kring
psykisk skörhet/sjukdom under graviditet och tidigt föräldraskap.
Hämtad 2015-10-29 från
https://www.sfog.se/media/70189/tv_rprofessionella_samverkansteam_s
ll_101013_1_.pdf.
Fosterskador och kromosomavvikelser 2012. Statistik – Hälso- och
Sjukvård. Socialstyrelsen; 2013.
Wilson J, Jungner G. Principles and practice of screening for disease;
1968.
Nationella screeningprogram – modell för bedömning, införande och
uppföljning. Socialstyrelsen; 2013.
UK National screening committee. What is screening? Hämtad 201311-15 från http://www.screening.nhs.uk/screening
Socialstyrelsen. Minska risken för plötslig spädbarnsdöd. Hämtad 201401-28 från
http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2013december/nyttinformationsm
aterialomhurmankanminskariskenforplotsligspadbarnsdod.
Minska risken för plötslig spädbarnsdöd – sex råd till dig som förälder.
Socialstyrelsen; 2014.
Minska risken för plötslig spädbarnsdöd – En vägledande skrift för
hälso- och sjukvårdspersonal. Socialstyrelsen. 2014.
Motiverande samtal i primärvården – kartläggning av utbildningsinsatser
och synpunkter. Östersund: Statens Folkhälsoinstitut 2010.
Miller WR, Rollnick S. Motiverande samtal. Att hjälpa människor till
förändring. Norrköping: Kriminalvårdens förlag; 2003.
Socialstyrelsen. Metodguiden. Hämtad 2013-02-27 från
http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/sokimetodguidenfo
rsocialtarbete/motiverandesamtal.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
73
Referenser
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
74
Folkhälsomyndigheten. SOMRA: Samtalet om riskabla levnadsvanor.
Hämtad 2014-03-05 från http://www.folkhalsomyndigheten.se/somra/.
Tidigt föräldrastöd – en fördjupad beskrivning och analys av det tidiga
föräldrastödet inom mödra- och barnhälsovården. Svenska
barnmorskeförbundet, Distriktssköterskeföreningen i Sverige,
Riksföreningen för barnsjuksköterskor, Mödra- och
barnhälsovårdspsykologernas yrkesförening, Svenska
barnläkarföreningen; 2007.
Saarkadi A, red. Föräldrastöd i Sverige idag – vad, när och hur? Rapport
till Statens folkhälsoinstitut. Statens Folkhälsoinstitut; 2009.
Ahldén I, Göransson A, Josefsson A, Alehagen S. Parenthood Education
in Swedish Antenatal Care: Perceptions of Midwives and Obstetricians
in Charge. J Perinat Educ 2008; 17(2):21–7.
Martinsson A. Barnmorskors erfarenhet av att leda föräldragrupp:
Högskolan i Borås; 2011.
Fabian H. Women who do not attend parental education classes during
pregnancy or after birth. Doktorsavhandling. Karolinska Institutet; 2008.
Ahldén I, Ahlehagen S, Dahlgren L O, Josefsson A. Parent´s
expectations about participating in antenatal parenthood education
classes. J Perinat Educ 2012;21(1):11-17.
Pramberg Å. Förstagångsfäders upplevelser av föräldrautbildning,
förlossning och första året som far. Doktorsavhandling. Göteborgs
universitet; 2011.
Rubertsson C, Wickberg B, Gustavsson P, Radestad I. Depressive
symptoms in early pregnancy, two months and one year postpartumprevalence and psychosocial risk factors in a national Swedish sample.
Arch Wom Ment Health 2005; 8(2):97-104.
Seimyr L. Depressiva reaktioner hos blivande och nyblivna mödrar kvinnors och mäns upplevelser av föräldraskap första året efter barnets
födelse. Doktorsavhandling. Karolinska Institutet 2011.
Blom B, Lalos A, Morén S, Olsson M, Beddoe E, Forinder U, et al.
Socialt arbete i hälso- och sjukvård : Villkor, innehåll och utmaningar.
Natur Kultur Akademisk, Stockholm; 2014.
Nilsson C. Förlossningsrädsla. Med fokus på kvinnors upplevelser av att
föda barn. Doktorsavhandling. Linnéuniversitetet; 2012
Andolf E, Lilja H, Hildingsson I, Wiklund I, Blomdahl M, Lundberg F
et al. Indikationer för kejsarsnitt på moderns begäran. Rapport 2011:09.
http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/nationellaindikationer-kejsarsnitt-moderns-onskan.pdf.
Förlossningsrädsla. Svensk förening för obstetrik och gynekologi; 2004.
Rapport nr 51.
Positionspapper. Psykisk hälsa, barn och unga. Sveriges Kommuner och
Landsting; 2009.
ICD-10. International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems - Tenth Revision. WHO; 1997.
DSM-IV-TR. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
Fourth edition. Text Revision. American Psychiatric Association; 2002.
Rubertsson C, Waldenström U, Wickberg B, Rådestad I, Hildingsson I.
Depressive mood in early pregnancy and postpartum: prevalence and
women at risk in a national Swedish sample. J Reprod Infant Psychol.
2005;23 (2):155–66.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Referenser
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
Barnafödande och psykisk sjukdom. Svensk förening för obstetrik och
gynekologi; 2009. Rapport nr 62.
Moses-Kolko EL, Roth EK. Antepartum and Postpartum Depression:
Healthy Mom, Healthy Baby. J Am Med Womens Assoc 2004;
(59):181-91.
Josefsson A, Berg G, Nordin C, Sydsjö G. Prevalence of depressive
symptoms in late pregnancy and postpartum. Acta Obstet Gynecol
Scand. 2001;80(3):251-5.
Brodén M. Graviditetens möjligheter. Stockholm: Natur och kultur;
2004.
Wasserman D. Depression – en vanlig sjukdom. Symtom, orsaker och
behandlingsmöjligheter. Stockholm: Natur och Kultur. 2000.
Antenatal and postnatal mental health. Clinical management and service
guidance. National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE);
2007.
Wickberg, B, Hwang, P. Post partum depression – nedstämdhet och
depression i samband med barnafödande: Statens folkhälsoinstitut 2003.
Wisner KL, Parry BL, Piontek CM. Clinical practice. Postpartum
depression. N Engl J Med 2002; 347:194-9.
Rubertsson C, Waldenström U, Wickberg B. Depressive mood in early
pregnancy: Prevalence and women at risk in a national Swedish sample.
J Reprod Infant Psychol. 2003;2(21):113-23.
Begum A. Det är väl alltid bra att prata med någon…? Kvinnors
upplevelser av stödjande samtal under graviditet, prenatal depression
och moderskap. Psykologexamensuppsats Stockholms universitet; 2006.
Spinelli M G, Endicott J. Controlled Clinical Trial of Interpersonal
Psychotherapy Versus Parenting Education Program for Depressed
Pregnant Women. Am J Psychiatr. 2003;160:555-62.
Seimyr L, Edhborg M, Lund W, Sjögren B. In the shadow of maternal
depressed mood: experiencesof parenthood during the first year after
childbirth. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2004;25; (1):23-34.
Bergström M. Depressive symptoms in new first-time fathers:
Associations with age, sociodemographic characteristics and antenatal
psychological wellbeing. Birth 2013;40(1):32-8.
Ljungdahl S, Malmgren L, Bremberg S. Lindriga psykiska symtom och
risk för psykisk sjukdom – en systematisk litteraturöversikt. Stockholm:
Statens folkhälsoinstitut; 2007.
Paschetta E, Berrisford G, Coccia F, Whitmore J, Wood AG, Pretlove S,
et al. Perinatal Psychiatric Disorders: an Overview. Am J Obstet
Gynecol. 2013; Oct 7.
Andersson L, Sundström-Poromaa I, Bixo M, Wulff M, Bondestam K,
Åstrom M. Point prevalence of psychiatric disorders during the second
trimester of pregnancy: a population-based study. Am J Obstet Gynecol.
2003; 189( 1):148-54.
Rubertsson C, Börjesson K, Berglund A, Josefsson A, Sydsjö G. The
Swedish validation of Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
during pregnancy. Nord J Psychiatr. 2011;65:414-18.
Proos U. Kvinnors depressiva symptom under graviditeten.
Barnmorskors arbete med psykisk ohälsa. Doktorsavhandling.
Stockholms universitet 2006.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
75
Referenser
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
76
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom.
Hämtad 2012-12-12 från
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangest.
Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. En systematisk
litteraturöversikt. Stockholm: SBU; 2012.
Om psykiatrisk diagnos och behandling. En sammanställning av
systematiska litteraturöversikter. Stockholm: SBU; 2012.
O´Hara M, Swain A. Rates and risk of postpartum depression-a metaanalysis. Int review of Psych. 1996; 8:37-54.
Massoudi P. Depression and distress in Swedish fathers in the postnatal
period - prevalence, correlates, identification and support.
Doktorsavhandling. Göteborgs universitet 2013.
Ramchandani PG, Stein A, O´Connor TG, Heron J, Murray L, Evans J.
Depression in men in the postnatal period and later child
psychopathology: a population cohort study. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 2008; 47(4):390-8.
Ramchandani P, Stein A, Evans J, O´Connor T. Paternal depression in
the postnatal period and child developement: a prospective population
study. Lancet. 2005; 365:2201-5.
Socialstyrelsen. Kunskapsguiden. Hämtad 2013-11-13 från
http://www.kunskapsguiden.se/psykiatri/halsoproblem/angest/Sidor/defa
ult.aspx.
Ross LE, McLean LM. Anxiety disorders during pregnancy and the
postpartum period: A systematic review. J Clin Psychiatry.
2006;67(8):1285-98.
Andersson L, Sundström-Poromaa I, Wulf M, Åström M, Bixo M.
Depression and anxiety during pregnancy and six months postpartum: a
follow-up study. Acta Obstet Gynecolo Scand. 2006; 85(8):937-44.
Socialstyrelsen. Kunskapsguiden. Hämtad 2013-11-28 från
http://www.kunskapsguiden.se/Psykiatri/halsoproblem/Bipolarsjukdom/
Sidor/default.aspx.
Leibenluft E. Women with bipolar illness: clinical and research issues.
Am J Psychiatry. 1996; 153:163–73.
Geddes JR, Miklowitz DJ. Treatment of bipolar disorder Lancet. 2013;
381(9878):1672-82.
Suicide risk in mood disorders. Rihmer Z. Curr Opin Psychiatry
2007;20(1):17-22.
Management of Bipolar Disprder During Pregnancy and the Postpartum
Period. Yonkers KA, Wisner KL, Stowe Z, Leibenluft E, Cohen L,
Miller L, et al. Am J Psychiatry 2004;161:608-620.
Broberg A, Carlsson G, Clinton D, Engström I, Eriksson B, Gustafsson
N et al. Ätstörningar: bakgrund och aktuella behandlingsmetoder Natur
och Kultur; 2012.
KÄTS Kunskapscentrum för ätstörningar. Hämtad 2013-11-08 från
http://www.atstorning.se/wp-content/uploads/2013/05/6-Hur-vanliga-aratstorningar.pdf.
Swanberg I. Prevention av ätstörningar. Kunskapsläget idag: Statens
folkhälsoinstitut; 2004.
Polivy J, Herman CP. Causes of Eating Disorders. Annual Review of
Psychology. 2002; 53:187−213.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Referenser
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
Eating Disorders: Core Interventions in the Treatment and Management
of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, and Related Eating Disorders.
National Clinical Practice Guideline Number CG9. London: National
Institute for Clinical Excellence (NICE); 2004.
Koubaa S, Hällström T, Lindholm C, Hirschberg AL. Pregnancy and
neonatal outcomes in women with eating disorders. Obstet Gynecol.
2005; 105(2):225-60.
Franko DL, Blais MA, Becker AE, Selwyn Delinsky S, Greenwood DN,
Flores AT et al. The Relationship between Specific Eating Disorders and
Pregnancy. Am J Psychiatry. 2001; 158:1461-6.
Eagles JM, Lee AJ, Raja EA, Millar HR, Bhattacharya S. Pregnancy
outcomes of women with and without a history of anorexia nervosa.
Psychol Med. 2012; 42(12):2651-60.
Engqvist, I. Experiences of postpartum psychosis from the perspectives
of women with the diagnosis and psychiatric nurses. Doktorsavhandling.
Skövde högskola och University of Rhode Island 2011.
Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Vägledning för
socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med
missbruks- och beroendeproblem. Stockholm: Socialstyrelsen; 2007.
Att vilja se, vilja veta och att våga fråga. Vägledning för att öka
förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet. Socialstyrelsen; 2014.
Våld. Handbok om socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens arbete
med våld i nära relationer. Socialstyrelsen; 2015.
Jansson S, Jernbro C, Långberg B. Kroppslig bestraffning och annan
kränkning av barn i Sverige – en nationell kartläggning 2011.
Stockholm: Stiftelsen Allmänna Barnhuset och Karlstads universitet;
2011.
Att fråga om våldsutsatthet som en del i anamnesen. Uppsala universitet:
Nationellt centrum för kvinnofrid; 2010.
Stenson K. Men´s violence against women – a challenge in antenatal
care. Doktorsavhandling. Uppsala universitet; 2004.
Årsrapport 2014. Graviditetsregistrert; 2015.
Sällan sedda. Utbildningsmaterial om våld mot kvinnor med
funktionsnedsättning. Socialstyrelsen; 2011.
Skylla sig själv? Utbildningsmaterial om våld mot kvinnor med
missbruks- eller beroendeproblem. Socialstyrelsen; 2011.
Ensam och utsatt. Utbildningsmaterial om våld mot kvinnor med
utländsk bakgrund. Socialstyrelsen; 2014.
Vänd dem inte ryggen. Utbildningsmaterial om hedersrelaterat våld och
förtryck. Socialstyrelsen; 2014.
Socialstyrelsen. Våld i nära relationer. Hämtad 2014-01-27 från
http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2014januari/utbildningsmaterialo
mvaldmotkvinnorskahojakompetensenhospersonal.
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande
metoder. Hämtad 2014-02-28 från
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggan
demetoder
Öppna jämförelser 2013. Hälso- och sjukvård. Jämförelser mellan
landsting. Socialstyrelsen; 2013.
Begum KS, Sachchithanantham K, De Somsubhra S. Maternal obesity
and pregnancy outcome. Clin Exp Obstet Gynecol 2011;38(1):14-20.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
77
Referenser
191.
192.
193.
194.
195.
196.
197.
198.
199.
200.
201.
202.
203.
204.
78
Ovesen P, Rasmussen S, Kesmodel U. Effect of prepregnancy maternal
overweight and obesity on pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 2011;
118(2 Pt 1):305-12.
Ramachendran J, Bradford J, McLean J. Maternal obesity and pregnancy
complications: a review. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2008; 48(3):22835.
Brenseke B, Renee Prater M, Javiera Bahamonde J, Claudio Gutierrez J.
Current Thoughts on Maternal Nutrition and Fetal Programming of the
Metabolic Syndrome. Journal of Pregnancy 2013;2013:368461. doi:
10.1155/2013/368461. Epub 2013 Feb 14.
FYSS 2008: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och
sjukdomsbehandling. Östersund: Statens folkhälsoinstitut:
Yrkesföreningar för fysisk aktivitet; 2008.
Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Köpenhamn:
Sundhedsstyrelsen; 2011.
Strategi för samverkan – kring barn och unga som far illa eller riskerar
att fara illa. Socialstyrelsen, Rikspolisstyrelsen, Myndigheten för
skolutveckling; 2007.
Samverka för barns bästa – en vägledning om barns behov av insatser
från flera aktörer. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013.
Föreningen för familjecentralers främjande. Hämtad 2013-03-22 från
http://www.familjecentraler.se/
Kouvonen P. Nordens barn. Utveckling av familjecentraler; 2012.
Gravida kvinnor med missbruk och barn som lever i familjer med
missbruksproblem. Avrapportering av regeringsuppdrag.
Socialstyrelsen; 2007.
Nationella riktlinjer för diabetesvård – stöd för styrning och ledning.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
Gränsvärden för graviditetsdiabetes – stöd för beslut om behandling.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
Underlag till nationell strategi för sexuell och reproduktiv hälsa och
rättigheter. Socialstyrelsen; 2014.
Socialstyrelsen. Könsstympning/omskärelse av flickor och kvinnor.
Webbutbildning. Hämtad 2015-11-04 från
https://www.socialstyrelsen.se/valdsochbrottsrelateradefragor/konsstympningavflickorochkvinnor.
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
Bilagor
Bilaga 1. Deltagare
i arbetsprocessen
Vetenskapligt råd som lämnat synpunkter under arbetet
Helena Fadl, mödrahälsovårdsöverläkare, Örebro
Yrkesrepresentanter från mödrahälsovården vilka lämnat
synpunkter under arbetet
Joy Ellis, mödrahälsovårdsöverläkare, Västra Götaland
Ingrid Haglund, samordnande barnmorska, Jämtlands län
Kerstin Johannesson, mödra- och barnhälsovårdspsykolog, Västra Götaland
Inger Nordenhem, mödra- och barnhälsovårdspsykolog, Kalmar län
Redaktionsråd för revidering av ”Blå boken”
Helena Fadl, mödrahälsovårdsöverläkare, Örebro
Birgitta Segeblad mödrahälsovårdsöverläkare, Uppsala
Ingrid Haglund, samordnande barnmorska, Jämtlands län
Åsa Råsbrink, samordnande barnmorska, Linköping
Kerstin Johannesson, mödra- och barnhälsovårdspsykolog, Västra Götaland
Inger Nordenhem, mödra- och barnhälsovårdspsykolog, Kalmar län
Verksamhetsrepresentanter
Lena Björck nutritionist, Livsmedelsverket
Ulla Björklund mödrahälsovårdsöverläkare, Psykosociala enheten, kvinnokliniken Södersjukhuset
Filippa Myrbäck handläggare, Sveriges kommuner och Landsting
Magnus Svartengren överläkare, Arbetsmiljöverket
Extern remisslista augusti 2013
Myndigheter
Arbetsmiljöverket
Diskrimineringsombudsmannen
Inspektionen för vård och omsorg
Livsmedelsverket
Smittskyddsinstitutet
Statens folkhälsoinstitut
Arbetsgivarorganisation
Sveriges Kommuner och Landsting – SKL
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
79
Bilagor
Föreningar och förbund
Akademikerförbundet SSR
Dietisternas riksförbund
Föreningen Sveriges socialchefer
Intressegruppen för Mödrahälsovård inom Svensk Förening för Obstetrik och
Gynekologi
Psykologer för mödrahälsovård och barnhälsovård
Samordningsbarnmorskorna inom Svenska Barnmorskeförbundet
Svenska Barnmorskeförbundet
Svenska Sjuksköterskeföreningen
Svenska Läkaresällskapet
Sveriges läkarförbund
Sveriges Psykologförbund
Vision
Vårdförbundet
Yrkesföreningar mot Tobak
Intresseorganisationer
Handikappförbundet
Landsting
Landstinget i Jönköpings län
Landstinget i Östergötland
Region Gotland
Region Skåne
Stockholms läns landsting
Västerbottens läns landsting
Västra Götalandsregionen
Malmö stad – ALMA (gravida och föräldrar med psykisk ohälsa)
Göteborg – Mödra- och barnhälsovårdsteamet i Haga
80
KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
SOCIALSTYRELSEN
