Remiss 7 Klinisk Kemi
Likvoranalyser
Remitterande instans
Pat
Tel nummer:
Tappad volym likvor
Svarsmottagare (om annan än rem instans)
Provt.datum
år
mL
Ankomsttid till lab
mån
Provtagningstid
klockan
dag
Laboriets Lid nr:
klockan
Neurokemi, Hus V3. Laboratoriemedicin/Klin,isk kemi.
Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal 431 80 Mölndal
Telefon 031-343 24 15 , Fax 031-343 24 26. E-mail : [email protected]
Centrifugeringstid
klockan
Tel nummer:
Rem.läkare
Debitering
Beställaren = rem instans
Svarsmottagaren
Biobankslagen
Anamnes, kliniska fynd, frågeställning:
Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten
(alt vårdnadshavare/ närstående)
har fått information om – och samtycker – att provet och
tillhörande personuppgifter sparas för vård och
behandling och därmed förenlig verksamhet.
Nej, patienten samtycker inte till att provet
sparas för vård och behandling och därmed
förenlig verksamhet. Nej-talong bifogas
Patienten är vid provtillfället oförmögen att
lämna samtycke.
Cellräkning (Ery,Leuk poly/mono)…………...
Akut
Ej Akut
Erytrocyter………….……....x106/L
Laktat……………………………………………
Akut
Ej Akut
Leukocyter, poly……………x106/L
Glukos, Csv + Plasma ………………………
Akut
Leukocyter, mono………….x106/L
Spektrofotometri, Abs 415 …………………...
Akut
Sign:…….…….
Spektrofotometr, Abskurva……………….. Analyseras om Abs415 >0,025AU Abs 415................…...............AU
Albumin..................................................……
Akut
Albumin......................……...mg/L
Ej Akut
Albuminkvot........…......................
Albuminkvot, Csv + Serum…………………..
Akut
Ej Akut
Cytologi (kräver även cellräkning för komplett bedömning)
Cellanalyser
Proteinanalyser
Albuminkvot, IgG index, oligoklonala band
IgM-analys (IgM-index,alb-kvot och oligoklonala IgM-band)
OBS! Även ett
serumprov krävs.
β2-mikroglobulin Csv + Serum
Likvorläckage
β trace protein, ( Dropp från näsa, öron eller tårkanal) OBS! Även ett serumprov krävs
Terapimonitorering
Markörproteiner
Välj analysgrupp eller
kryssa för enskilda
analyser.
IFN-ß bindande antikroppar, BAB (Serum)
Demensmarkörer: (Tau, β-Amyloid, Fosfo-tau)
Parenkymskademarkörer: ( NFp, GFAp,Tau)
Tau-protein
Fosfo-tau
β-Amyloid (1-42)
S-100 (Csv)
Neurofilament (NFp)
Gliafibrillärt protein (GFAp)
DNA-analyser
(Helblod/EDTA-rör)
ApoE genotypning
ACE genotypning
Neurotransmittorer
Monoaminmetaboliter (HVA, 5-HIAA, HMPG)
Längd............cm
Glykolipider
Gangliosider (GM1, GD1a, GD1b, GT1b)
GD3
Sulfatid
Glykolipid-antikroppar
Anti- gangliosid
Serum
Csv
www.sahlgrenska.se/klinkem
Anti-sulfatid
MTHF-R genotypning
Tau haplotyp
Vikt ....….......kg
Version 1,1
2007-02-09
