Referensblankett
Referenstagning gällande ansökan om enligt LOV
Företagets namn:
__________________________________________________
Företagets organisationsnummer:
__________________________________________________
Namn på företagets företrädare:
________________________________________________
Referenstagning gäller företaget eller företagets företrädare
Referent:
_______________________________________________________
Arbetsplats:
_______________________________________________________
Titel:
_____________________________________
Telefon nr:
_______________________________________________________
E-post:
_______________________________________________________
Förhållande mellan referent och företaget/företagets företrädare (ex. kommun, arbetsgivare, chef, etc.)
Fyll endast i frågor under avsnitt A frågor 1-5, om företaget är ett nybildat företag
Frågorna avser företrädaren för företaget:
Fyll endast i frågor under avsnitt B frågor 6-11, om företaget är ett etablerat företag eller
verksamma leverantörer av service som ansöker om att bli leverantör av personlig
omvårdnad.
Avsnitt A
1) Har företagets företrädare kunskaper inom hälso- och sjukvård eller socialrätt?
Nej
Kommentarer:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2) Har företagets företrädare kunskaper om för verksamheten gällande lagar, författningar och
föreskrifter?
Nej
Kommentarer:______________________________________________________________________
1
Referensblankett
__________________________________________________________________________________
3) Har företagets företrädare kunskaper för att följa lagar, riktlinjer och policys etc.?
Nej
Kommentarer:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4) Har företagets företrädare kunskaper om att upprätta rutiner och handlingsplaner?
Nej
Kommentarer:______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5) Har företagets företrädare god samarbetsförmåga?
Nej
Avsnitt B
1) Vilken kategori av verksamhet bedriver företaget hos er?_________________________________
_________________________________________________________________________________
2) Finns det i företaget kunskaper inom hälso- och sjukvård eller socialrätt?
Nej
Kommentarer:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3) Finns det i företaget kunskaper om för verksamheten gällande lagar, författningar och föreskrifter?
Nej
Kommentarer:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4) Har företaget kunskaper för att följa lagar, riktlinjer och policys etc.?
Nej
Kommentarer:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5) Har företaget kunskaper för att upprätta rutiner och handlingsplaner?
Nej
2
Referensblankett
Kommentarer:______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6) Har företaget förmågan att samarbeta med andra aktörer?
_________________________________
Ort och datum
__________________________________________
Underskrift
3
