Stelara

1/8
Dokumentnamn: Stelarabehandling vid Crohns sjukdom
Utfärdande PE: Hjärt- och
medicincentrum
Sökord: Stelara
Dokumenttyp: Medicinskt
PM
Giltig fr o m: 2017-02-01
Utfärdande enhet: Mag- tarmmedicinska
kliniken
Målgrupp: Läkare, ssk, usk
Giltigt t o m: 2019-01-31
Framtagen av: Henrik Hjortswang,
överläkare
Godkänd av: Henrik Hjortswang,
överläkare
Diarienummer: HMC2017-95
ICD-10 kod:
Kön: Alla
Ålder: Alla
Stelarabehandling vid Crohns sjukdom
Bakgrund
Stelara® (Ustekinumab) är en rekombinant human monoklonal antikropp som binder till
p40-subenheten som ingår i cytokinerna IL-12 och IL-23. IL-12 stimulerar NK-celler och
aktiverar TH1-reaktionsvägen, medan IL-23 aktiverar TH17-reaktionsvägen. Båda dessa
reaktionsvägar är centrala vid Crohns sjukdom. Hämning av dessa cytokiner leder till
dämpning av immunsvaret.
Indikationer
Måttlig till svår aktiv Crohns sjukdom hos patienter som svarat otillfredställande (primärt
uteblivet behandlingssvar eller förlust av effekt) trots fullständig och adekvat behandling med
kortikosteroider eller immunosuppressiv behandling eller en TNF-hämmare, eller som är
intoleranta eller har medicinska kontraindikationer mot sådan behandling.
Kontraindikationer




Överkänslighet mot läkemedlet eller något annat ämne i Stelara (innehåller utöver
ustekinumab även Dinatriumedetatdihydrat, L-histidin, Lhistidinmonohydrokloridmonohydrat, L-metionin, sackaros och polysorbat 80)
Aktiv TBC (anamnes, lungröntgen, PPD/Quantiferon-test). Vid latent TBC måste
lämplig tuberkulos-behandling påbörjas innan stelara® sätts in. Upptäcks tuberkulos
under behandling med Stelara® måste ett behandlingsuppehåll göras tills
tuberkulosinfektionen eliminerats.
Andra allvarliga infektioner såsom sepsis, CMV, listerios och opportunistiska
infektioner
Abscess
Försiktighet



Kontrollerad, kronisk, svår infektion
Tidigare återkommande svåra infektioner
Cancersjukdom
Senast reviderat, datum:
Reviderat av:
Godkänt revideringen:
2/8
Kombination med andra läkemedel



Samtidig behandling med andra immunsuppressiva biologiska läkemedel (t.ex.
TNF-hämmare eller integrinhämmare) rekommenderas inte
Samtidig behandling med kortikosteroider, 5-ASA, tiopuriner eller metotrexat går
bra
Interaktioner med andra vanliga läkemedel som används vid Crohn har inte
noterats (MTX, tiopuriner, kortikosteroider). Påverkar inte CYP 450-substrat. I
övrigt inte studerat.
Graviditet/amning
Kvinnor i fertil ålder bör använda preventivmedel under behandling och minst 15 veckor
efter avslutad behandling med Stelara®.
Det är oklart om ustekinumab påverkar graviditet, fosterutveckling, förlossning eller barnets
utveckling efter födsel. Djurstudier tyder inte på det. För säkerhets skull rekommenderas
dock att Stelara inte ges under graviditet.
Generellt gäller att kvinnor om möjligt inte bör amma förrän tidigast 15 veckor efter avslutad
behandling. Det är dock inte känt om ustekinumab absorberas systemiskt efter peroralt
intag. Det är heller inte känt huruvida ustekinumab utsöndras i bröstmjölk hos människa
men då det är känt att IgG-antikroppar utsöndras i bröstmjölk bör amning ske endast om
nyttan bedöms överväga riskerna baserat på fördelar med amning respektive fördelar med
behandling med Stelara.
Biverkningar
De mest rapporterade biverkningarna är förkylning och huvudvärk (>5%). Andra vanliga
biverkningar är olika infektioner (såsom övre luftvägsinfektioner, influensa, halsinfektioner
och sinuit), gastrointestinala besvär (illamående, diarré, kräkningar), reaktioner på
injektionsstället (erytem, klåda, smärta) och muskuloskeletal smärta. I placebokontrollerade
studier antalet infektioner och allvarliga infektioner likvärdigt hos de med placebo respektive
Stelara.
Överkänslighetsreaktioner kan uppkomma. Nålskyddet till den förfyllda sprutan är tillverkat
av ett latexderivat, vilket kan ge allergisk reaktion hos de som är känsliga för latex.
Infusionsreaktion
I studier på Crohns sjukdom fick 2,6% av de som fick infusion med Stelara en
infusionsreaktion. De flesta var milda, men allvarligare reaktioner kan uppkomma.
Infusionsreaktioner handläggs enligt nedan. Mindre än 3% av de som behandlades med
Stelara utvecklade antikroppar. Effekten tenderade av vara lägre hos dessa patienter,
men det uteslöt inte klinisk respons.
Senast reviderat, datum:
Reviderat av:
Godkänt revideringen:
3/8
Inför behandlingsstart
Behandlande läkare följer ”Checklista läkare inför biologisk behandling”















Ställningstagande till indikation för behandling
Symtomregistrering och SHS till SWIBREG.
Ställningstagande till koloskopi vid insättande av biologisk behandling
Tar utförlig anamnes utifrån kontraindikationerna
Genomgång av tidigare infektioner och vaccinationer enligt PM.
Ger muntlig och skriftlig information om indikation för behandlingen, tid till
förväntad effekt (utvärdering efter 8-16 veckor, men effekten kan komma redan efter
3-4 veckor), möjliga biverkningar och tillvägagångssätt vid insättande och uppföljning
av behandlingen
Kontrollera baseline-prover: blodstatus, venös diff, CRP, ALAT, ALP, albumin,
kreatinin, hepatiserologi+HIV, graviditetstest hos kvinnor i fertil ålder. Fcalprotectin.
Ställningstagande till Quantiferon (IGRA) och kompletterande virusserologi
Koloskopi vid insättande av biologisk behandling
Remiss för lungröntgen
Ställningstagande till vaccination innan behandlingsstart
Ordinera Stelara i Cosmic. Se dosering nedan. Induktionsdosen rekvireras av
Dagvården, medan subkutan behandling skrivs på recept. BUL till Dagvården för
behandlingsstart
BUL och checklista till Dagvården för behandlingsstart och till mottagningen för
utvärdering efter 8 veckor och ställningstagande till subkutan behandling.
Vid beslut om fortsatt behandling subkutant efter 8 veckor skrivs recept på en dos
Stelara 90 mg s.c. åt gången inledningsvis. BUL och checklista till IBD-ssk på
mottagningen för att lära sig stickteknik och ta första dosen Stelara s.c..
Läkarbesök för utvärdering vecka 16 innan beslut om underhållsbehandling.
Vaccination




Det rekommenderas att patienten tagit alla rekommenderade vaccinationer innan
behandlingsstart.
Influensavaccinering kan göras enligt gängse rutiner.
Vaccination med icke-levande vacciner kan göras under behandling med Stelara®.
Vaccination med levande vaccin ska inte ges under Stelara-behandling. Vaccination
kan ske tidigast 15 veckor efter senaste dos och behandling med Stelara kan
återupptas tidigast två veckor efter given vaccination.
Senast reviderat, datum:
Reviderat av:
Godkänt revideringen:
4/8
Dosering och administrationssätt

Den rekommenderade induktionsdoseringen för vuxna patienter är en intravenös
enkeldos som baseras på kroppsvikten. Infusionsvätskan blandas med antalet
injektionsflaskor Stelara 130 mg som anges nedan beroende på aktuell kroppsvikt och
infusionen ges under minst en timme
o Vid kroppsvikt ≤55 kg ges 260 mg Stelara (2 injektionsflaskor á 130 mg)
o Vid kroppsvikt >55 till ≤85 kg ges 390 mg Stelara (3 injektionsflaskor á 130
mg)
o Vid kroppsvikt >85 kg ges 520 mg Stelara (4 injektionsflaskor á 130 mg)

Efter induktionsbehandling intravenöst ges underhållsbehandling subcutant. Första
subcutana (s.c.) dosen ges med 90 mg Stelara i förfylld spruta 8 veckor efter den
intravenösa induktionsdosen och därefter med 90 mg Stelara s.c. var 12:e vecka.
Dosjustering för ålder, vikt, lever- eller njurfunktion är inte nödvändig.
För utvärdering av behandlingssvar och ställningstagande till fortsatt Stelarabehandling se ”Uppföljning, monitorering och utvärdering av
behandlingssvar” nedan.


Induktionsbehandling på Dagvården
Induktionsdosen intravenöst ges som infusion under minst en timme av sjuksköterska på
Dagvården.
Sjuksköterskan



Går igenom patientinformation tillsammans med patienten.
Patientens allmäntillstånd, specifika frågor om eventuell feber och infektion
efterfrågas, liksom hälsotillstånd sedan föregående infusion och ev. biverkningar av
behandlingen.
Kroppstemperatur och blodtryck kontrolleras.
Förberedelse / Hantering






Använd ”Checklista för Stelara®”
Sätt perifer nål. Det går även bra att använda subkutan venport och CVK.
Bered infusionen enligt instruktioner i FASS. En injektionsflaska på 26 ml med
Stelara® innehåller 130mg. Använd endast hela injektionsflaskor med Stelara.
Ta ut och kassera en volym 0,9 mg/ml natriumkloridlösning från en 250 ml
infusionspåse som motsvarar den volym STELARA som ska tillsättas. (Kassera 26 ml
natriumklorid för varje injektionsflaska STELARA som behövs; för 2 injektionsflaskor
– kassera 52 ml, för 3 injektionsflaskor – kassera 78 ml, for 4 injektionsflaskor –
kassera 104 ml.)
Ta ut 26 ml STELARA från varje injektionsflaska som behövs och tillsätt det till
250 ml infusionspåsen. Slutvolymen i infusionspåsen ska vara 250 ml. Blanda
varsamt.
Granska den utspädda lösningen visuellt innan den administreras. Använd ej om det
finns synliga ogenomskinliga partiklar, missfärgningar eller främmande partiklar.
Senast reviderat, datum:
Reviderat av:
Godkänt revideringen:
5/8






Administrera den utspädda lösningen under en tidsperiod på minst en timme (84
dr/min). Den spädda infusionsvätskan kan förvaras i upp till fyra timmar före
infusionen.
Använd endast ett infusionsset med ett sterilt, icke-pyrogent, lågproteinbindande inline-filter (porstorlek 0,2 mikrometer).
Varje injektionsflaska är endast för engångsbruk och ej använt läkemedel ska kasseras
enligt gällande anvisningar.
Skriv under sökord Läkemedelsrelaterad information i Cosmic batch-/lotnummer på
Stelara®.
Administrera inga andra läkemedel i samma infart samtidigt som Stelara®.
Patienten skall kvarstanna för observation i 1 timme efter att infusionen avslutats.
Infusionsreaktion
Se handläggningsschema för infusionsreaktion på sista sidan. Läkare tar ställning till vidare
handläggning. Om man vid mild reaktion väljer omstart görs det enligt följande schema:

Ge 6 droppar/min (18 ml/h) i 15min, öka sedan till 13 droppar/min (39 ml/h), 27
droppar/min (81 ml/h) och 42 droppar/min (125 ml/h) var 15:e min. Se ”Omstart”
infusionspump och ml/h.
Information efter behandlingen




Noggrann information till patienten att höra av sig vid tecken till infektion, misstanke
om biverkningar eller ökade tarmbesvär.
Informera patienten om att led/muskelbesvär, utslag, klåda, svullnad av hand eller
ansikte, feber, halsont och huvudvärk kan tillkomma och att de då skall kontakta
mottagningen snarast.
Vaccination rekommenderas årligen mot Influensa. Vaccination rekommenderas mot
Pneumokocker med ev.booster-dos efter 5 år. Remiss skrivs till
Vaccinationsmottagningen, Infektionskliniken, US och MT-kliniken står för
kostnaden.
Regelbunden cervix-screening.
Subcutan behandling
Subkutan behandling med Stelara påbörjas i samband med mottagningsbesök hos IBDsjuksköterska.
Sjuksköterska följer ”Checklista sjuksköterska behandlingsstart biologisk behandling”





Går igenom patientinformation (produktbroschyr samt klinikens kompletterande
patientinformation Länka) tillsammans med patienten.
Ger noggrann instruktion i injektionsteknik. En fast, lämplig veckodag bestäms som
injektionsdag.
Patientens allmäntillstånd, specifika frågor om eventuell feber och infektion
efterfrågas, liksom hälsotillstånd sedan föregående infusion/injektion och ev.
biverkningar av behandlingen.
Kroppstemperatur kontrolleras v.b.
Registreras i immundispensären
Senast reviderat, datum:
Reviderat av:
Godkänt revideringen:
6/8
Vid första injektionstillfället på mottagningen tillsammans med IBD-sjuksköterska tar man
ställning till egenvårdsförmåga och om patienten kan ta injektioner på egen hand.
Uppföljning, monitorering och utvärdering av behandlingssvar


Uppföljning av behandlingen görs enligt tabell nedan. Terapiändringar skall journalföras och
Mag-tarmmottagningen skall informeras.
Noggrann information till patienten att höra av sig vid tecken till infektion, misstanke om
biverkningar eller ökade tarmbesvär.
Utvärdering vecka 8 och 16
Behandlingseffekten utvärderas vid läkarbesök efter 8 och 16 veckors behandling. Vid
uteblivet svar vecka 8 kan man antingen välja att ge subkutan injektion på 90 mg vecka 8,
eller avsluta behandlingen. Om subkutan injektion ges vecka 8 görs slutlig utvärdering vecka
16. Vid uteblivet behandlingssvar även vecka 16 avbryts behandlingen. Vid adekvat
behandlingssvar vecka 16 ges nästa dos Stelara 90 mg s.c. vecka 20 och därefter fortsatt
underhållsbehandling med 90 mg Stelara s.c. var 12:e vecka. Ställningstagande till vidare
behandling görs efter 6 och 12 månaders behandling och därefter minst årligen.
Loss of response
Vid terapisvikt efter initialt behandlingssvar kan intervallen mellan injektionerna kortas från
var 12:e vecka till var 8:e vecka, alternativt kan byte till annat biologiskt läkemedel övervägas.
Efter kortat intervall görs ny utvärdering efter 16 veckor. Vid uteblivet behandlingssvar
avbryts behandlingen. Efter gott behandlingssvar beslutar PAL om fortsatt dosering var 8:e
vecka eller försök till återgång till var 12:e vecka.
Återinsättning efter uppehåll
Om en patient tidigare behandlats med Stelara®, men gjort uppehåll i behandlingen,
rekommenderas att behandlingen återupptas med dosering 90 mg subkutant var 8:e vecka.
Rutinkontroller
Vaccination rekommenderas årligen mot Influensa. Vaccination rekommenderas mot
Pneumokocker med ev. booster-dos efter 5 år. Patienten remitteras till
Vaccinationsmottagningen, US och Mag-tarmmedicinska kliniken står för kostnaden.
Regelbunden cervix-screening.
Senast reviderat, datum:
Reviderat av:
Godkänt revideringen:
7/8
Vecka
0
2
4
8
16
26
Läkarbesök
X
Sjuksköterska
X
X
X
X
Symtomregistrering
X
X
X
SHS
X
X
Kem lab “Rutinprover
biologisk behandling”*
X
X
F-Calprotectin
X
Koloskopi
X
Ev. MR tunntarm
X
39
52
Därefter
X
X
X
X
Var 6:e månad
X
X
X
X
Var 6:e månad
X
X
X
X
X
Var 6:e månad
X
X
X
X
X
X
Var 4:e månad
X
X
X
X
Var 6:e månad
Vid
ställningstagande till
utsättning
*Rutinprover biologisk behandling är blodstatus, hsCRP, ALAT, ALP, albumin, kreatinin.
Handläggning vid INFUSIONSREAKTION på Stelara
Mild infusionsreaktion
T.ex. Hudrodnad, lätt klåda, huvudvärk, feber, illamående
Stäng av infusionen, kontakta läkare. Kontrollera andning, puls och blodtryck. Ge vid
behov



1st T. Tavegyl 1 mg
12st T. Betapred 0,5 mg, vid klåda, utslag
2st T. Alvedon 500 mg, vid huvudvärk, feber
Vid förbättring av symtomen kan infusionen återupptas, dock i långsammare takt, se
omstart.
Måttlig infusionsreaktion
T.ex. Utslag, klåda, flush, tyngdkänsla i bröstet, andnöd, blodtrycksfall, feber, oro
Obs, fortsättning nästa sida.
Senast reviderat, datum:
=>
Reviderat av:
Godkänt revideringen:
8/8
Stäng av infusionen, säkerställ att patienten har fria luftvägar, kontakta läkare.





Inj. Solu Cortef 50 mg/ml, 2-4 ml i.v.
Inj. Tavegyl 1 mg/ml, 1-2 ml i.v. långsamt under 2-3 minuter (om ej tidigare givet)
2st T. Alvedon 500 mg, vid feber
Inf. Ringer Acetat, 1000 ml i.v.
O2 på grimma/mask 4-5 L/minut
Ny behandling kan övervägas. Planera i sådana fall in patienten för ny infusion efter
cirka 2 veckor. Patienten bör då få premedicinering enligt ordination från läkare.
Allvarlig infusionsreaktion
T.ex. Blodtrycksfall, andningssvårigheter, Quincke Ödem
Stäng av infusionen, säkerställ att patienten har fria luftvägar, sänk huvudändan och höj
fotändan.
Tillkalla läkare!





Inj. Adrenalin 0,1 mg/ml, 1-5 ml i.v., (kan upprepas med några minuters intervall).
Inj. Solu Cortef 50 mg/ml, 4 ml i.v.
Inj. Tavegyl 1 mg/ml, 2 ml i.v. långsamt under 2-3 minuter (om ej tidigare givet)
Inf. Ringer Acetat, 1000 ml i.v.
O2 på grimma/mask 4-5 l/minut
Om allvarliga rektioner uppstår ska inte ytterligare behandling med Stelara ges.
Senast reviderat, datum:
Reviderat av:
Godkänt revideringen: