Utredning och uppföljande vård av vuxna patienter med ADHD

Dokumenttyp
Ansvarig verksamhet
Version
Vårdprogram
Psykiatri
2
Antal sidor
13
Dokumentägare
Fastställare
Giltig fr.o.m.
Giltig t.o.m.
Susanne Boman
Mathias Karlsson områdeschef öppenvård
2016-09-19
2018-09-19
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Utredning och uppföljande vård av vuxna patienter med ADHD
2
2018-09-19
Utredning och uppföljande vård av
vuxna patienter med ADHD
Gäller för: Psykiatri, Allmänmedicin
1 (13)
Sammanfattning
Detta vårdprogram beskriver hur diagnostisering och behandling av patienter med
AD(H)D- problematik kan utföras på öppenvårdsmottagningarna inom division
psykiatri.
AD(H)D är en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning som utan utredning och
behandling kan leda till en signifikant funktionsnedsättning inom flera områden i
livet, - i relationer, studie- och yrkesliv, ekonomiska bekymmer.
Samsjuklighet är vanligt, vuxna patienter med AD(H)D har i 50-70% av fallen
ytterligare psykiatriska diagnoser.
AD(H)D patienter är en påtagligt heterogen grupp. Detta understryker behovet av
individuella vårdplaner, planering av insatser – farmakologiska/icke farmakologiska
– samt en beskrivning av målen för behandlingen så att en utvärdering kan göras.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Utredning och uppföljande vård av vuxna patienter med ADHD
2
2018-09-19
2 (13)
Innehållsförteckning
Sammanfattning ........................................................................................... 2
1. Ansvar ....................................................................................................... 4
2. Syfte ........................................................................................................... 4
3. Patientgrupp ............................................................................................. 4
3.1 ADHD .................................................................................................................................. 4
3.2 ADD .................................................................................................................................... 4
4. Vårdnivåer ................................................................................................. 4
4.1 Allmänmedicin..................................................................................................................... 4
4.2 Psykiatrin ............................................................................................................................ 5
5. Utredning och diagnostik ........................................................................ 5
5.1 Skattningsskalor.................................................................................................................. 5
5.2 I väntan på vidare utredning ............................................................................................... 5
5.3 Innehåll i utredning ............................................................................................................. 5
5.4 Instrument för diagnostik och kartläggning ......................................................................... 6
5.5 Återkoppling och behandlingsplanering .............................................................................. 6
5.6 Förnyad utredning ............................................................................................................... 7
6. Behandling ................................................................................................ 7
6.1 Psykoedukation................................................................................................................ 7
6.2 Kognitivt stöd inklusive hjälpmedel .................................................................................. 7
6.3 Psykoterapeutiska insatser .............................................................................................. 8
6.4 Farmakologisk behandling ADHD................................................................................... 8
6.4.1 Åtgärder före och efter insättning av riktad medicinering mot AD(H)D symptom ...................... 9
6.4.2 Kontraindikationer för behandling med centralstimulantia ................................................ 10
7. Övrigt stöd .............................................................................................. 11
8. Samverkan ............................................................................................ 11
9. Behandlingsavslut .................................................................................. 12
10. Utvärdering och uppföljning................................................................ 13
11. Referenser ............................................................................................. 13
Bilagor ......................................................................................................... 13
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Utredning och uppföljande vård av vuxna patienter med ADHD
2
2018-09-19
3 (13)
Detta vårdprogram beskriver hur diagnostisering och behandling av patienter med
AD(H)D problematik kan utföras på öppenvårdsmottagningarna inom division psykiatri.
Utredningsinsatsen får anpassas efter lokala förutsättningar. Avseende patienter med
autismspektrumtillstånd hänvisas till befintligt vårdprogram.
1. Ansvar
Berörd verksamhetschef ansvarar för att verksamheten arbetar i enlighet med detta
vårdprogram utifrån lokala förutsättningar.
2. Syfte
Syftet med detta vårdprogram är att ge riktlinjer för utredning och uppföljande vård av
vuxna patienter med frågeställning om diagnos AD(H)D inom division psykiatri.
3. Patientgrupp
Detta vårdprogram gäller för vuxna 18 år och uppåt med misstänkt AD(H)D.
3.1
ADHD
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) – uppmärksamhets och
hyperaktivitetsstörning. Kärnsymtomen vid ADHD är ouppmärksamhet, hyperaktivitet och
impulsivitet. Tillståndet är väsentligen genetiskt betingat. Symtom skall ha funnits redan i
barndomen. Med åren minskar ofta hyperaktiviteten och tar sig istället uttryck i en stark
inre oro, rastlöshet och verksamhetsbegär. Tillståndet leder till signifikant
funktionsnedsättning inom flera områden i livet – i relationer, studie- och yrkesliv,
ekonomiska bekymmer. Samsjuklighet är vanligt, vuxna ADHD-patienter har i 50-70 % av
fallen ytterligare psykiatriska diagnoser. Vanligt är affektiva sjukdomar,
personlighetsstörningar, sömnproblem, missbruk, utmattningssyndrom och
autismspektrumtillstånd.
3.2
ADD
Attention Deficit Disorder (ADD) är en undergrupp av ADHD som innefattar
huvudsakligen ouppmärksamhet (DSM-5).
4. Vårdnivåer
De landstingsverksamheter som i första hand är aktuella för att tillgodose vårdbehov för
vuxna med misstänkt eller fastställd ADHD är:


Allmänmedicin
Vuxenpsykiatrin
4.1 Allmänmedicin
Allmänmedicin remitterar till psykiatriska öppenvården vid misstanke om
utvecklingsrelaterad kognitiv funktionsnedsättning när bedömningen också görs att en
diagnostisk utredning skulle vara till hjälp för patienten.
Allmänmedicin har ansvar för behandling av lättare psykiatrisk tilläggsproblematik för
personer med ADHD ( Vårdrutin Ansvars- och arbetsfördelning vid vård av vuxna
patienter med psykiatriska tillstånd).
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Utredning och uppföljande vård av vuxna patienter med ADHD
2
2018-09-19
4 (13)
4.2
Psykiatrin
Psykiatrin har uppdraget att utföra neuropsykiatriska utredningar och dessa kan, under olika
omständigheter genomföras inom såväl psykiatrisk öppenvård som inom Länsgemensam
psykiatri (neuropsykiatriska mottagningen). Undantagsvis finns behov av att genomföra
neuropsykiatrisk utredning i samband med att en patient vårdas inom psykiatrisk slutenvård.
Detta gäller när utredning i öppenvård inte är möjlig på grund av medicinska eller
psykosociala skäl. Neuropsykiatrisk utredning genomförs då i nära samarbete mellan
psykiatrisk slutenvård och neuropsykiatriska mottagningen.
Psykiatrin har ansvar för behandling och uppföljning av svårare psykiatrisk
tilläggsproblematik enligt vårdrutin Ansvars- och arbetsfördelning vid vård av vuxna
patienter med psykiatriska tillstånd.
5. Utredning och diagnostik
Patientens behov och motivation är förutsättningar för en diagnostisk utredning. Motivet är
att hjälpa patienten att förstå de problem han/hon upplever i sin vardag, identifiera
eventuella behov av anpassning, stöd och hjälp och ge underlag för att utforma
behandlingsinsatser i samverkan med andra vårdgivare eller verksamheter.
Utifrån patientens önskemål värderar erfaren psykiatrisk personal om det är aktuellt att gå
vidare med en utredning. En bedömning av misstänkt ADHD ska omfatta aktuell
symtombeskrivning, beskrivning av hur personen fungerat i barndomen med avseende på
kärnsymtom, graden av funktionsnedsättning, tidigare och aktuell samsjuklighet och
behandling, samt syfte med utredningen.
5.1
Skattningsskalor
Som en hjälp vid bedömning kan man använda sig av följande skattningsskalor:


5.2
ASRS – avseende aktuella symptom på koncentrationssvårigheter, rastlöshet och
impulsivitet i vuxenlivet
WURS – avseende funktion och beteende under uppväxten
I väntan på vidare utredning
När en bedömning genomförts och man kommit överens med patienten om neuropsykiatrisk
utredning, behöver man ta ställning till behov av insatser i väntan på utredning. Behandling
av eventuell psykiatrisk samsjuklighet (t ex depression, ångest) påbörjas direkt. Om det
framkommit stora exekutiva svårigheter bör insatser avseende dessa initieras (t ex
arbetsterapeutisk bedömning, kommunalt boendestöd).
5.3
Innehåll i utredning
För att genomföra en utredning av god kvalitet krävs kunskap om ADHD hos vuxna samt
erfarenhet av vuxenpsykiatri och neuropsykiatrisk utredningsarbete.
Problembild och problemens komplexitet varierar mycket hos dem som söker eller
remitteras för utredning. Det innebär att utredningen måste anpassas till situationen för den
person som utreds, och får olika omfattning och innehåll för olika individer.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Utredning och uppföljande vård av vuxna patienter med ADHD
2
2018-09-19
5 (13)
Följande moment ingår vanligtvis i en utredning för diagnostik och behovsbedömning:
1. Analys av individens aktuella och tidigare problem för att fastställa om han/hon har
symtom förenliga med vedertagna kriterier för diagnosen ADHD.
2. Differentialdiagnostiska överväganden, dvs. om det finns annan diagnos/annat tillstånd
som bättre förklarar symtomen.
3. Kartläggning av om det finns andra betydelsefulla problem som kräver specifik
behandling eller annan förståelse och hjälp.
4. Bedömning av individens funktionsförmåga inom olika områden, dvs. av hur individen
fungerar i olika vardagssituationer.
5. Bedömning av individens kognitiva eller intellektuella förutsättningar för förståelse av
svårigheterna och för planering av stöd.
6. Undersökning av om det finns bakomliggande medicinska orsaksfaktorer.
7. Undersökning av risk- och skyddsfaktorer av betydelse för utformning av stöd och
bedömning av prognos.
8. Presentation, förklaring och dokumentation av utredningsresultat och eventuell diagnos
för att ge personen och eventuella närstående förståelse för upplevda svårigheter och
underlag för att planera stöd.
5.4 Instrument för diagnostik och kartläggning
Diva 2.0 - Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna är en strukturerad genomgång av
diagnoskriterierna samt relaterad funktionsnivå och kan genomföras med patient och
närstående. Skattningsskalor är ett komplement till den information som fås via intervjuer
och kan inte användas som självständiga diagnostiska instrument. Exempel på vanligt
förekommande skattningsformulär är:




ASRS avseende aktuella symptom på koncentrationssvårigheter, rastlöshet och
impulsivitet i vuxenlivet
WURS avseende funktion och beteende under uppväxten.
5-15 nordiskt formulär för utredning av barns utveckling och beteende, som fylls av
föräldrar och kan användas retrospektivt.
BRIEF-A avseende exekutiva funktioner hos vuxna, fylls i av patienten och anhörig.
5.5 Återkoppling och behandlingsplanering
Utredningsresultaten ska återkopplas till patienten och eventuellt närstående eller andra
inblandade. Patienten ska få både skriftlig och muntlig återkoppling på utredningen,
diagnosen och efterföljande rekommendationer och planering. Informationen ska anpassas
efter den enskilda individens funktionsnivå och kan behöva ges uppdelat på flera tillfällen.
Utlåtandet bör innehålla information om utredningstid och metoder, bakgrund, anamnestisk
beskrivning, undersökningsresultat och diagnostiska överväganden, stödbehov, samt
behandlingsplanering och rekommendationer. Utlåtandet kan med fördel hållas kortfattat
under förutsättning att informationen finns redovisad i patientens journal, men det är viktigt
att det diagnostiska ställningstagandet är tydligt motiverat, så att det klart kan förstås i
vidare uppföljning med patienten. Detta är betydelsefull inte minst med tanke på att det inte
är ovanligt med önskemål om förnyade utredningar i ett senare skede. Patienten kan
erbjudas ett förenklat utlåtande som på ett begripligt och meningsfullt sätt redogör för
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Utredning och uppföljande vård av vuxna patienter med ADHD
2
2018-09-19
6 (13)
utredningen och dess resultat. Patienten ska få uppgift om relevanta brukarorganisationer
och information om sätt att lära sig mer om funktionsnedsättningen.
5.6 Förnyad utredning
Personer med diagnosticerad ADHD söker ibland kontakt med vården för att få en förnyad
utredning. De kan ofta utredas med en förhållandevis liten insats där erfarna utredare
noggrant går igenom tidigare utredning, träffar patienten och gör en riktad bedömning .
6. Behandling
En utredning som bekräftar och beskriver AD(H)D-symptomatologin kan ha stor
förklaringskraft och hjälpa patienten till större förståelse och bättre funktion i vardagen.
Problematiken vid AD(H)D är mångfacetterad – och behandling behöver också vara det.
Utbildning om funktionshindret, arbetsterapeutiska insatser, hjälp till anpassning på arbetet
och i studiesituationer, neurokognitiv träning och regelbunden samtalskontakt med
inriktning på coping skills är exempel på interventioner.
6.1
Psykoedukation
Basal psykoedukation om ADHD bör erbjudas till patienter och närstående i samband med
utredning oberoende var utredningen skett. Här finns böcker och annat arbetsmaterial som
fungerar bra att använda tillsammans med klienten vid samtal (se bilaga 1 Litteraturlista om
neuropsykiatriska funktionsnedsättningar).
Psykoedukation eller psykopedagogiska insatser kan hjälpa personer med ADHD att lära
sig att reglera aktivitetsnivå och vardagens stressorer. Kunskap om funktionsnedsättningen
är också viktig för andra i personens omgivning för att kunna ge rätt bemötande med
rimliga krav och förväntningar. Insatserna kan ges både individuellt och i grupp.
Psykopedagogik innebär att:





6.2
Hjälpa patienten och dennes närstående att förstå vad diagnosen innebär.
Lära sig att bättre förstå sina styrkor och svagheter och hur svårigheterna påverkar
vederbörande i vardagslivet.
Utifrån ovanstående kunskap arbeta lösningsfokuserat kring hur man kan hantera olika
vardagsituationer.
Informera om möjligheter till behandling och olika former av samhällsstöd.
Ge information om relevant material såsom litteratur, broschyrer, internetlänkar och
information om intresseföreningar.
Kognitivt stöd inklusive hjälpmedel
Vuxna med ADHD har olika behov av miljöanpassning, strategier och hjälpmedel för att
klara sitt dagliga liv i hemmet, på fritiden och i arbetslivet. För kartläggning av behov,
förskrivning av hjälpmedel samt råd om miljöanpassning och strategier behövs kontakt
med arbetsterapeut.
Kartläggningarna som görs är viktiga i kontakten med arbetsförmedling, försäkringskassa
och kommunens boendestöd. Kognitiva hjälpmedel var visat sig vara av stor nytta för
denna patientgrupp, med tanke på de oftast stora exekutiva svårigheter dessa patienter har.
Dessa tas till när andra metoder inte räcker till. Patienten får efter utprovning hjälpmedlen
utskrivna och de ska därefter följas upp regelbundet. Vid kartläggning bedöms personens
förmågor i olika vardagsaktiviteter, t.ex. praktiska och manuella förmågor, förmågan att
organisera, anpassa aktiviteter, kognitiva förmågor i olika vardagssituationer och
kommunikationsfärdigheter. Hembesök görs med tanke på anpassning av miljön och för att
rätt individuella insatser sätts in.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Utredning och uppföljande vård av vuxna patienter med ADHD
2
2018-09-19
7 (13)
Om det gjorts en arbetsterapeutiska bedömning i samband med utredningen finns där oftast
material att börja arbeta vidare med vad gäller främst de exekutiva funktionerna, men vid
behov kan ytterligare kartläggning av patientens förmågor vara nödvändiga, till exempel
genom Assessment of Motor and Process Skill AMPS. Ska det vidare uppföljningsarbetet
fokusera på sysselsättning ger skattningsformuläret DOA- dialog om aktivitetsförmåga,
ytterligare information.
(Se även Kunskapsguiden.se för mer information om evidensbaserade hjälpmedel vid
psykiska funktionsnedsättningar)
6.3
Psykoterapeutiska insatser
Senare års studier kring olika former av psykoterapi anpassad för vuxna med ADHD, i
grupp eller individuellt, har gett en del forskningsstöd för positiva behandlingseffekter på
ADHD-symtom, framförallt när KBT kombineras med läkemedel. Flera av studierna visar
också positiva effekter på de vanligaste symtomen d.v.s., uppmärksamhet, impulsivitet,
känslodisreglering, stresstillstånd, bristande självkänsla och särskilt depression och ångest.
Psykoterapi enligt beprövad KBT-modell bör erbjudas patienter som måste eller vill avstå
från medicinering på grund av. biverkningar, för de som har milda symtom och inte
behöver bli medicinerade och för de som har fått bara begränsad effekt av medicinering.
6.4
Farmakologisk behandling ADHD
Läkemedelsbehandling av ADHD ska ses som en del i ett multimodalt
behandlingsprogram där också psykosociala och pedagogiska insatser ingår. Individuellt
anpassade behandlingsmål ska beskrivas innan läkemedelsbehandlingen påbörjas.
Uppföljning av effekt och säkerhet i hälsodata- och kvalitetsregister är angeläget.
Det finns vetenskapligt stöd för kliniskt relevant och statistiskt signifikant effekt av
korttidsbehandling, företrädesvis veckor upp till en till två månader, med
centralstimulantia (metylfenidat/amfetamin) vid behandling av vuxna patienter med
ADHD utan samtidigt alkohol-eller narkotikamissbruk eller beroende. Studierna inkluderar
patienter i åldrar upp till 65 års ålder. De kliniska prövningarna har visat att metylfenidat
och atomotexin lindrar ADHD-symtom vid kortidsbehandling (3 veckor till 6 månader) av
vuxna med ADHD. Korttidseffekter har även visats för lisdexamfetamin jämfört med
placebo. Vidare finns det öppna förlängningsstudier och observationella prospektiva
kohortstudier som talar för bibehållen behandlingseffekt upp till fyra år för både
metylfenidat och atomotexin, samt upp till ett år för lisdexamfetamin.
Det vetenskapliga stödet för korttidsbehandling av patienter med samtidigt alkohol-och
narkotikamissbruk är begränsat. Långtidsdata saknas.
Metylfenidat bör utifrån evidensläge och klinisk erfarenhet betraktas som förstahandsval.
Metylfenidat med modifierad frisättning med dosering upp till 80 mg/dygn är godkänt för
nyinsättning hos vuxna. Det är motiverat att börja med en låg ingångsdos som successivt
trappas upp till den dos som ger bäst balans mellan effekt och biverkningar. Den slutliga
doseringen är individuell. Klinisk erfarenhet visar att det finns stora individuella skillnader
i behandlingssvar. Behandlingen behöver därför individualiseras vad gäller såväl
Lisdexamfetamin godkändes i början av 2015 för nyinsättning hos vuxna.
Lisdexamfetamin kan framförallt övervägas till patienter med otillräcklig effekt och/ eller
biverkningar av metylfenidat. Behandlingen inleds med 30 mg/dygn som sedan kan höjas
med 10-20 mg i veckan. Högsta rekommenderade dos är 70 mg dagligen.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Utredning och uppföljande vård av vuxna patienter med ADHD
2
2018-09-19
8 (13)
Atomotexin är godkänt för nyinsättning hos vuxna. Atomotexin kan framför allt övervägas
till patienter med otillräcklig effekt och/eller besvärande biverkningar av CS-läkemedel.
Kan övervägas som förstahandsval bland annat vid risk för otillbörlig spridning av CSläkemedel. Rekommenderad startdos till vuxna är 40 mg/dygn och rekommenderad
underhållsdos är 80-100 mg en gång dagligen. Dosering morgon och kväll kan övervägas.
Det aktuella vetenskapliga underlaget för behandling av vuxna är mycket begränsat för
kortverkande dexamfetamin och saknas helt för guanfacin med fördröjd frisättning.
Vid kombinationer av läkemedel för ADHD måste risken för biverkningar beaktas särskilt
noggrant. Det finns för närvarande inga kända farmakokinetiska interaktioner mellan CSläkemedel och atomotexin och inte heller mellan CS-läkemedel och guanfacin. I särskilda
fall kan sådan kombinationsbehandlingprövas under noggrann kontroll och uppföljning.
Det finns ringa erfarenhet av kombinationen atomotexin och guanfacin.
6.4.1 Åtgärder före och efter insättning av riktad medicinering mot AD(H)D symptom
Innan man börjar CS-behandling skall en bedömning av patients kardiovaskulära status
ske, klinisk undersökning, personlig- och familjeanamnes för kardiovaskulär/
cerebrovaskulär sjuklighet och glaukom. Hjärtfriska yngre vuxna (<35 år) har inte
rapporterats ha en ökad risk för allvarliga cirkulatoriska biverkningar. Riskerna ökar med
åldern och sannolikt beroende på kardiovaskulär och cerebrovaskulär samsjuklighet. Frågor
ska ställas om symtom och familjeanamnes som kan tyda på ärftlig arytmi- eller
hjärtmuskelsjukdom innan behandling startas. Vid misstanke om hjärtsjukdom, hypertoni,
höga blodfetter, diabetes, TIA med flera sjukdomar, ska dessa utredas och eventuell
behandling med adhd-läkemedel ske i samråd med respektive specialist. En noggrann
avvägning mellan risk och nytta är särskilt tillrådlig vid behandling av dessa patienter.
Hos patienter med aktiv epilepsi är det tillrådligt med försiktighet vid behandling med CSläkemedel och behandling bör inte inledas förrän epilepsin är under kontroll. Detta gäller
även behandling med atomoxetin.
Personlig anamnes och status beträffande längd och vikt, allvarliga njur- och leverproblem,
graviditet och amning.
Personlig anamnes och status beträffande tidigare psykosepisoder, ångest, mani/hypomani,
depression och suicidalitet, tics, narkotika och alkoholmissbruk.
Provtagning som görs är: Blodstatus, leverstatus, el-status inkl korrigerat calcium, TSH,
homocystein, CDT) Blodtryck och puls kontrolleras innan insättande av medicinering. Vid
osäkerhet eller om patienten kommit upp i 40-50 års ålder kan man göra ett EKG, alt
arbetsprov. Puls och blodtryck kontrolleras av sjuksköterska en vecka efter insatt
behandling och sedan efter var höjning. Vid stadigvarande dos räcker var tredje månad. Det
görs vid kontrollerna även en symtomskattning och rapport via biverkningsformulär (se
dokument Biverkningsformulär vid centralstimulantiabehandling samt
Biverkningsformulär vid atomotexin).
Monitorera tecken på cerebrovaskulära symtom. Cerebral vaskulit kan förekomma som
biverkan (t.ex. huvudvärk, domningar, svaghet, koordinationsrubbningar m.m.)
Utvärdering av nytillkomna eller förvärrade psykiska symtom följs minst var sjätte månad.
Vid varje återbesök bedöms uppkomst av eller förvärring av depression samt suicidtankar
och suicidrisk samt behov av tätare kontakt. Sömnstörningar förekommer ofta vid
behandling med CS-läkemedel. Risken för sömnstörningar förefaller vara ett mindre
problem vid behandling med atomoxetin och guanfacin. För dessa preparat kan emellertid
sedering dagtid utgöra ett problem.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Utredning och uppföljande vård av vuxna patienter med ADHD
2
2018-09-19
9 (13)
I klinisk praxis ses ibland psykiska symtom som nedstämdhet, irritation och
humörsvängningar vid inledning av behandlingen, men dessa brukar försvinna efter en tid.
Läkarbesök är rimligt efter tre månader. Vid stabil behandling och konstant dos av
metylfenidat läkarbesök en gång per år ( Se Riktlinjer för behandling med
centralstimulantia ).
Ompröva (eventuellt med utsättning) behandlingen varje år för att se om patienten behöver
fortsatt terapi.
Läkemedelsbehandlingens effekt bör regelbundet utvärderas gentemot uppsatta
behandlingsmål.
6.4.2
Kontraindikationer för behandling med centralstimulantia
ADHD är vanligt bland personer med missbruk. Behandlingen kan inte genomföras vid
pågående missbruk. Det bör dock observeras att för många personer med missbruk och
ADHD är effektiv behandling förutsättning för att uppnå drogfrihet och enstaka återfall
diskvalificerar inte nödvändigtvis från fortsättning av behandling. Man skall vara medveten
om att centralstimulantia har en missbrukspotential, särskilt för kortverkande
beredningsformer.
Det finns en rad somatiska tillstånd som kontraindicerar behandling med metylfenidat;
Glaukom, Hyperthyreodism, Kardiovaskulär sjukdom, Cerebrovaskulär sjukdom,
Feokromocytom (FASS) ( se även Riktlinjer för behandling med centralstimulantia ).
Förskrivning av CS-läkemedel till personer med adhd och samtidigt skadligt bruk eller
beroende bör endast göras av förskrivare med kunskap om handläggning av sådan
samsjuklighet. Atomotexin och guanfacin saknar beroendepotential.
6.4.3
Psykiatriska kontraindikationer
Diagnos på eller anamnes av svår depression, anorektiska störningar, suicidalt beteende,
psykotiska symtom, svåra humörstörningar, mani, schizofreni kan kontraindicera
centralstimulantiabehandling. Bipolära tillstånd som inte är välkontrollerade samt uttalade
personlighetstörningar likaså. Med tanke på att samsjuklighet är vanlig vid ADHD får man
göra en individuell bedömning när man skall gå in i behandling. Försiktighet och noggrann
uppföljning, speciellt i inställningsfasen (Se även Läkemedelsverkets
behandlingsrekomendationer vid läkemedelsbehandling av ADHD).
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Utredning och uppföljande vård av vuxna patienter med ADHD
2
2018-09-19
10 (13)
7. Övrigt stöd
Fysioterapeut
Många personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar kan behöva individuella
fysioterapeutiska insatser, till exempel basal kroppskännedom.
Kommunala insatser
Exempel på insatser kan vara ekonomi och boendestöd.
God man, förvaltare
En person som inte själv klarar att tillvara ta sina intressen kan få hjälp av god man för att
bevaka sin rätt och förvalta sin egendom. Personen kan själv ansöka om god man hos
överförmyndaren i kommunen.
Vård- och stödsamordnare
Oftast finns ett behov av att ha stöd vid kontakt med olika instanser. exempelvis
Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, skolan och så vidare. Ibland kan ett så kallat vårdoch stödsamordnare ha den samordnande funktionen för personer med neuropsykiatriska
funktionsnedsättningar.
Stöd vid studier
Vid alla universitet och högskolor finns en särskild samordnare för studenter med
funktionsnedsättningar, se www.studeramedfunktionshinder.nu.
Stöd i arbete
Arbetsförmedlingen har särskilda åtgärder för personer med olika funktionsnedsättningar
men behöver oftast ett intyg på diagnosen. Det kan t ex vara stöd av SIUS konsulent för att
få anpassat stöd för att minska stressorer och få tydliggjort vad som förväntas av personen
med ADHD på arbetsplatsen.
Körkortsintyg
I den hälsodeklaration som ingår i ansökan om körkortstillstånd skall anges om man har
ADHD. Vanligen medför det att personen ombeds inkomma med ett läkarintyg som ska
skickas till Transportstyrelsen (För riktlinjer angående läkarintyg, se Transportstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort m.m. sidan 35).
8. Samverkan
Personer med ADHD har ofta behov av insatser från flera vårdgivare och myndigheter. Det
kan vara hälso-och sjukvård, kommunen, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och
privata vårdgivare.
8.1
SIP - Samordnad individuellplan
Från och med 2010-01-01 har införts en ny skyldighet för kommuner och landsting att
upprätta en samordnad individuell plan där det finns behov. Prop. 2008/09:193 SOSFS
2008:20. Här framgår vad planen för samordning skall innehålla samt att
samordningsansvarig skall utses (Handlingsplan-samordnad individuell plan).
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Utredning och uppföljande vård av vuxna patienter med ADHD
2
2018-09-19
11 (13)
Samordnad individuell plan: 2 kap 7 § socialtjänstlagen och 2 § hälso- och sjukvårdslagen
anger att när den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och
sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en samordnad individuell
plan. Av planen skall framgå:
1.vilka insatser som behövs
2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för
3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget
4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.
8.2
Brukarorganisationer
Attention Värmland organiserar personer från hela länet med olika neuropsykiatriska
diagnoser, deras närstående och övriga intresserade.
Föreningen arbetar med samhällsförbättring för sina målgrupper, medlemsaktiviteter där
deltagarna kan umgås, dela erfarenheter och lära av varandra. En del föreläsnings- och
utbildningsverksamhet bedrivs också.
9. Behandlingsavslut
ADHD - patienter är en påtagligt heterogen grupp. Detta understryker behovet av
individuella vårdplaner, med beskrivning av symtombilden, planering av insatser – vilka
metoder och verktyg som skall användas – och en beskrivning av målet för behandling, så
att utvärdering kan göras. Patienten får alltid en kopia av utredningen för att använda till att
kommunicera med behövliga instanser i samhället.
Ett färre antal patienter, ofta i lite högre ålder, förhållandevis väletablerade socialt med
familj och arbete och en låg grad av samsjuklighet; är tillfreds med att ha blivit utredda, att
ha fått en förklaring och kan själva – eller har tidigare – utveckla kompensatoriska
mekanismer eller styra tillvaron dithän där deras svagheter har mindre inverkan. Det
handlar om att acceptera sin egen störning. De kan avslutas efter återkoppling på
utredningen.
De flesta patienter är yngre och mindre etablerade; deras funktionsförmåga är mer
påverkad och samsjuklighet är vanlig. De hör till psykiatrins patientgrupp. Efter den initiala
återkopplingen av utredningens resultat, upprättas en vårdplan. Arbetsterapeutiska ev.
sjukgymnastiska, psykoterapeutiska insatser planeras. Denna uppföljning är intensivast
första året efter diagnos. Efter en given period utvärderas insatserna och kan ofta avslutas,
patienten har fått verktyg att hantera funktionsnedsättning, nödvändiga kompensatoriska
förändringar i omgivningen har genomförts. En del patienter kan avslutas efter denna fas.
En del kan finna stöd hos brukarorganisationer.
De flesta prövar behandling med centralstimulerande läkemedel – de kommer då
definitionsmässigt att tillhöra psykiatrin, då endast psykiatriker har tillstånd att driva sådan
behandling. En grupp av dessa patienter har obetydlig eller ingen effekt av läkemedel; eller
sådana biverkningar att behandlingen inte kan fortsätta, trots att man provat olika preparat.
Majoriteten av de patienter som behandlas med centralstimulantia har god effekt av
läkemedlen, med en symtomförbättring som innebär betydligt förhöjd livskvalitet och
bättre funktion i socialt liv, arbete och familj.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Utredning och uppföljande vård av vuxna patienter med ADHD
2
2018-09-19
12 (13)
En stor del av patienterna har god nytta av läkemedelsbehandlingen, men har ändock en låg
funktionsnivå och/eller en mer uttalad samsjuklighet. Dessa personer kan kräva ett
omfattande engagemang av flera personalkategorier och tät kontakt. De kommer att över
lång tid vara psykiatrins patienter med stort vårdbehov. Brukarorganisationer och
socialpsykiatrin kan bli medaktörer.
10. Utvärdering och uppföljning
BUSA är ett nationellt kvalitetsregister för behandlingsuppföljning av säkerställd AD(H)D.
BUSA kan ses som en kunskapsbas vid utveckling av riktlinjer, förbättrad kvalitet och
förhöjd kostnadseffektivitet i vården.
Syftet med BUSA är att följa upp effekten av behandlingsinsatser för barn och ungdomar
som får en specifik farmakologisk behandling under uppväxten samt att följa upp effekten
på längre sikt av behandling av vuxna patienter.
11. Referenser
BUSA
DSM-5
FASS
Läkartidningen, 2010-03-16 nr 11, Psykoterapi – ett komplement till läkemedel vid ADHD
hos vuxna
Läkemedelsverket, 2016;27(2):13–23, Läkemedel vid adhd - behandlingsrekommendation:
Information från Läkemedelsverket.
Stockholms läns landsting, 2010, Regionalt vårdprogram, ADHD, lindrig
utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna.
www.Kunskapsguiden.se/psykisk ohälsa/ hjälpmedel
www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Så här kan man göra.
Bilagor
Bilaga 1. Litteraturlista om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar.
Utarbetad 2012-06-05 av:
Bengt Grenfeldt
Monica Gydemo
Solveig Magnusson
Andrea Wassenberg
Reviderad 2016-09-21 av:
Monica Gydemo
Marina Hedlund
Carina Soare
Evamarie Tufvesson
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Utredning och uppföljande vård av vuxna patienter med ADHD
2
2018-09-19
13 (13)