Psykisk sjukdom och beroende

Alkohol, droger och
psykisk hälsa
Agneta Öjehagen
Lunds Universitet
Peter Valverius
Umeå Universitet
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan
1
Samsjuklighet: definition
•Patienter, klienter med psykisk
sjukdom, personlighetsstörning och
samtidigt beroende, missbruk.
Nationella riktlinjer för missbruks-, beroendevård 2007
•Beroende, skadligt bruk: ICD-10
•Beroende, missbruk: DSM IV
•Missbruk: Socialtjänstlagen – ingen
närmare definition
Samsjuklighet - konsekvenser
individen och närstående
Ökad risk för
•
•
•
•
•
psykiatriska tillståndet försämras
beroendetillståndet försämras
suicidförsök, suicid
fysisk ohälsa
för tidig död
• familjeproblem, konflikter
• bostadsproblem, arbets- sysslolöshet
• utanförskap, kriminalitet
Samsjuklighet - konsekvenser
i vården
• Personer med samsjuklighet söker oftare
vård, fler akutbesök, längre vårdtider, fler
avbrott i behandling
• Vid missbruk identifieras inte alltid
psykisk sjukdom, personlighetsstörning
• Vid psykisk sjukdom identifieras inte alltid
beroende, missbruk
• Förbättringsprocessen längre
• Problem samverkan mellan olika huvudmän;
- pengar, olika definitioner, synsätt
Ordningsföljd: samsjuklighet
• Beroende
psykisk sjukdom
• Psykisk sjukdom
beroende
beroende
• Gemensam orsak
psykisk sjukdom
• Beroende
psykisk sjukdom
• Vårdorganisatoriska förändringar
Hur vanligt är samsjuklighet?
Stora befolkningsstudier i USA och Europa
senaste decennierna, 8.000-43.000 personer visar:
• Personer med missbruk, beroende har under livet
2-4 ggr ökad risk för psykisk sjukdom jämfört
med personer som inte har missbruk, beroende
• högre vid narkotika - än alkoholmissbruk/beroende
• Högst livstidprevalens:
bipolär sjukdom ~ 60%
schizofreni
~ 50%
Hur vanligt är samsjuklighet?
Uchtenhagen & Zieglgänsberger (2000),
Fridell (1991, 1996)
Personlighetsstörningar:
50-80%
Depressions- och
ångesttillstånd:
20-60%
Psykoser
15-20%
Sökt behandling senaste 12 mån
för depression, ångest
Depression
Ångest
Beroende/missbruk
21%
17%
-alkoholberoende/missbruk
18%
13%
8%
7%
-drogberoende/missbruk
Grant el al, 2004
Sökt behandling senaste 12 mån
för beroende, missbruk
Alkohol
Droger
Oberoende
Depressionssjukdom
41%
60%
Oberoende
Ångestsjukdom
33%
43%
Grant el al. 2004
Personlighetsstörning
beroende alkohol, droger
senaste 12 mån
Alkoholberoende
Personlighetsstörning
Drogberoende
40%
70%
- tvång
15%
29%
- paranoid
16%
33%
- antisocial
18%
40%
Grant et al., 2004
Psykisk sjukdom senaste 12 mån
personer i missbruksbehandling
Strukturerad diagnostik:
• Island (Tomasson)
76%
• Norge (Landheim)
85%
• Sverige LVM-hem (Sallmén) 61%
Suicidförsök, suicidrisk och
alkohol-, drogmissbruk
•
•
•
Bland suicidförsökare:
Bland alkoholmissbrukare:
Bland narkotikamissbrukare:
12 – 40% alkoholproblem
17 – 64% suicidförsök
19 – 47% suicidförsök
Suicidförsök: största riskfaktorn för självmord
Samsjuklighet och andra
problem
• Socialt multiproblematiska
• Neuropsykologiska funktionshinder: 20-60% ?
• Begåvningshandikapp (unga): Ca 50% IQ < 85
Identifiera samsjuklighet
Ställa diagnos:
• av psykisk sjukdom vid beroende, missbruk
(diagnos kvar 4 v. efter intox, abstinens)
• - av beroende inom psykiatrin, primärvård
(screening, t.ex. AUDIT, DUDIT)
• Samordna behandlingar och stöd
Ansvarsfördelning
identifiera samsjuklighet
Inom socialtjänsten hos klienter, patienter med beroende,
missbruk och misstanke om psykisk sjukdom;
omgående kontakt med hälso- sjukvården med kompetens
att bedöma.
Primärvård eller psykiatrisk vård har ansvar att bedöma
och behandla det psykiatriska tillståndet – bedömning
skall ge snarast möjligt (1 - 4 v).
… för personer som söker för psykisk sjukdom identifiering
av beroende, missbruk.
Nationella riktlinjer missbruks-beroendevård, 2007
Ansvarsfördelning
efter akuta insatser
Efter akuta insatser samordnas behandlingen.
Behandlingen av ett av tillstånden får inte
fördröjas i avvaktan på att det andra tillståndet
förbättras.
Nationella riktlinjer missbruks- och beroendevård, 2007
Samverkansformer
Nivåer av samverkan:
1.
Integrerad vård inom gemensamma team
(svårt psykiskt störda)
2.
Samordnad vårdplanering
3.
Konsultation
Olika lösningar - lokala förutsättningar (samverkan
psykiatri, beroendevård, socialtjänst, kriminalvård,
Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, m.fl.)
Samverkansmodeller
1.Patienter med svåra psykiska störningar + beroende:
behandling och socialt stöd integreras i särskilda team; ACTteam el. intensiv case mangement.
(USA)
2.Patienter med svåra psykiska störningar + beroende:
• integrerade team lika bra som samordnade vårdplaner
• centralt med avtal om ekonomi och personal.
(Psykiatrireformen)
3.Patienter – olika psykiska sjukdomar + beroende:
• konsultation mellan verksamheter beroendevård,
socialtjänst, psykiatri, primärvård.
(Cruce, Miltonprojekt)
5-årsförlopp svårt psykiskt störda
med missbruk, beroende
• Hälften inget aktuellt missbruk
• Förbättring psykiska symptom, global funktion
• Livskvalitet bättre
• Dödlighet 8 ggr förhöjd
• Behov stöd minskats - men kvarstår
Psykiatrireformen Öjehagen & Schaar 1999, 2004
Samsjuklighet - behandling
• Behandling av enbart beroende, missbruk vid
samsjuklighet - ökad risk återfall
• Behandling av det psykiatriska tillståndet
har ingen/liten effekt på beroendetillståndet
• Få studier undersökt effekt av acamprosat och
naltrexon vid samsjuklighet; ej kontraindicerat
• Underhållsbehandling: metadon, subutex lite
undersökt vid samsjuklighet
Behandlingsstrategier
svår psykisk sjukdom-beroende
•
•
•
•
•
Motivera till avhållsamhet
Långt perspektiv
Strukturerade insatser
Fokus samspel:
beroende-psykisk sjukdom–social
funktion
Fokus:
relationer (inkl. nätverk), aktiviteter,
boende, regelbunden behandling
Behandlingsmetoder
samsjuklighet
Hitintills få studier som undersökt om
missbruket och den psykiska sjukdom skall
behandlas med några särskilda metoder vid
samsjuklighet
Metoder med evidens vid enkla tillstånd
bör användas också vid samsjuklighet
Nationella riktlinjer missbruks- och beroendevård 2007
Slutsatser översikt 2007
59 studier - 36 RCT (psykosocial, medicinsk)
Inga behandlingar effektiva för båda tillstånden:
•
•
•
•
•
de effektiva behandlingar som finns för psykisk
sjukdom fungerar också för personer med
samtidigt beroende
de effektiva behandlingar som finns för alkohol-,
drogmissbruk fungerar också hos dem med psykisk
störning
effektiviteten av integrerad behandling i samma team:
fortf. oklar
Tiet Q, Mausbach, 2007
Sammanfattning
Identifiera beroende, missbruk och samtidig oberoende
diagnos psykisk sjukdom
Ansvarsfördelning - tydlig i Nationella riktlinjer
Behandlingarna - samtidiga och samordnade
Samverkansformer efter lokala förutsättningar- avtal
mellan huvudmännen ger stabilitet
Metoder med evidens för endera tillstånd bör
användas
Riskbruk av alkohol vid
psykisk sjukdom, störning
25
Identifikation av riskbruk hos
personer med psykisk sjukdom
• Förhindra negativ inverkan på psykiska
sjukdomen och dess behandling
• Förhindra att riskbruk leder till beroende
• Tidig intervention vid riskbruk av alkohol
hos personer som sökt somatisk sjukvård
har visat god effekt
26
Identifikation riskbruk alkohol
• Screening - AUDIT (10 frågor)
• Fråga om konsumtionen
 veckokonsumtion:
max 14 glas man,
max 9 glas kvinna
 berusningsdrickande
män: max 4 glas, Kvinnor: max 3 glas
27
Förekomst riskbruk alkohol
psykiatrisk vård
AUDIT: poäng över riskgräns
• Psykiatrisk akutavdeln. London:
53% m, 44% k
• Psykiatrisk slutenv. Australien:
54% m, 27% k
• Psykiatr. öv, Lund, Uppsala:
30% m, 21% k
• Psykosvård, Lund:
22% m, 13% k
Svenska befolkningen:
21% m, 15% k
Intervention vid riskbruk alkohol
vid psykisk sjukdom
Två studier: effekt efter 6 mån:
Australien: i sluten vård:
- kort rådgivning bättre än skriftlig information
Hulse & Tait 2002, 2003
Sverige: öppen vård: allmän psykiatriska patienter
- kort telefonrådgivning bättre än ingen rådgivning
Eberhard et al 2009
Patienterna positiva till frågor om riskkonsumtion
29
Slutsats
• Få undersökningar av riskbruk bland
personer med psykisk sjukdom
• ännu färre interventionsstudier
• en sårbar grupp med ökad risk
utveckling beroende och försämring
av såväl hälsa som social funktion
30
Psykiatriska tillstånd vid samtidigt
missbruk och beroende
31
Psykiatriska tillstånd
Alla olika psykiatriska tillstånd kan framkallas av
beroendeframkallande medel.
• CS:
paranoid psykos ”noia”, depressioner,
sömnbesvär
• Alkohol:
panikångest, social fobi, generaliserat
ångest, depression, psykostillstånd:
delirium
• Bensodepression, maniska tillstånd,
diazepiner: generaliserad ångest,
personlighetsförändringar
• Hasch:
depression, psykostillstånd, sömnbesvär,
personlightesförändringar
• |:med mera: |
Psykiatriska tillstånd
Innan diagnosen av oberoende psykiatriska
sjukdomstillstånd ställs ska patienten vara
minst tre, helst fyra – sex, veckor alkohol- och
drogfri!
• Hos 85% av alla alkoholberoende patienter
försvinner eller förbättras psykiatriska symtom inom
3 veckor.
• Alkoholrelaterade depressionstillstånd viker hos
90% utan behandling inom 2 – 4 veckor!
• Alkoholrelaterade ångesttillstånd viker hos 75%
utan behandling inom 2 – 4 veckor!
• Alkoholrelaterade psykostillstånd viker inom 24 – 36
timmar med korrekt behandling på sjukhus.
Psykiatriska tillstånd
Viktiga undantag:
• Extacy:
ger långvariga och djupa
depressionstillstånd
• Amfetamin:
kan ge långvariga
psykostillstånd
• Hasch:
kan orsaka långvariga
personlighetsförändringar
Utredning:
 Akut:
 Anamnes: vad har hänt under det senast
dygnet?
 Anamnes: den senaste veckan
 Status: psykiatriskt och somatiskt
 Labprover:
 U-tox
 Blodstatus,leverstatus, elektrolyter,
TSH
Utredning:
• Icke akut:
•Beroendeanames
•Social anamnes
•Psykisk sjuklighet
•Journaler
•Våld
•Psykologutredning
Utredningen och
uppföljningen:
• Utredningsresultat ska styra
behandlingen:
• Akut och kroniskt,
• Nu och i framtiden.
• Uppföljning och behandlingsutvärdering av behandlingen ska styra
fortsatt behandling!
Vad lider patienten av?
• Toxisk
• Toxisk
• Toxisk
• Toxisk
depression
ångest
psykos
personlighetsförändring
• Depression och sekundärt missbruk
• Ångestsyndrom och sekundärt missbruk
• Psykossjukdom och sekundärt missbruk
• Personlighetsstörning och sekundärt missbruk
Vad lider patienten av?
• Toxisk depression:
–Alkohol, GHB
–Extacy
–Cannabis
–Centralstimulerande
Vad lider patienten
av?
• Toxiska ångesttillstånd:
–Alkohol, lugnande medel, opiater:
• Abstinensångest
• Panikångestsyndrom
• Social fobi
• Generaliserad ångest.
–Centrastimulantia:
• Panikångest (mest vid ”avtändning”)
• Generaliserad ångest
–Hallucinogener:
• Som alkohol …
• Kronisk ångest
Vad lider patienten
av?
• Toxisk psykos:
–Alkohol, lugnande medel, opiater:
vid abstinens, delirium,
alkoholhallucinationer,
–Centralstimulantia: paranoid psykos
–Cannabis: genombrott av underliggande
psykos?
egentlig ”haschpsykos”?
–Hallucinogener: Vanföreställningssyndrom
Vad lider patienten av?
• Depression och sekundärt missbruk:
–Många som är deprimerade dricker inte alls –
”ingen lust”, ”smakar illa”, mm.
–En liten del (ca. 5 – 20%) dricker mycket mer:
ångestdämpning, sömnmedel, skapar kort
glädje.
• Ska undvikas, brukar räcka med motiverande
samtal en – två gånger. Egentligen inte beroende ,
mera missbruk.
Vad lider patienten av?
• Ångestsyndrom och sekundärt missbruk:
–Förekommer hos ca. 5 – 10% av ångestpatienterna.
–Alkohol och bensodiazepiner är kraftigt
ångestdämpande, och, pga av sin effektivitet, starkt
beroendeframkallande hos denna sårbara grupp.
–Ovanligt med ”narkotikamissbruk”
–Ska motverkas med korttidsrecept, noga uppföljning av
behandlingen, och strukturerad behandling med
bensodiazepiner:
• Start- och slutdatum
• Utvärderingar
• Alternativa läkemedel: SSRI, Buspiron, mm
Vad lider patienten av?
• Psykossjukdom och sekundärt missbruk:
–Mycket vanligt: 30 – 60% av dem som har
schizofreni fyller diagnoskriterierna för missbruk eller beroende någon gång under sitt liv.
–Ska ha samtidig behandling för båda
tillstånden under mycket lång tid.
• Mycket viktigt med symtomkontroll (social
och/eller läkemedel) pga risk för
impulsgenombrott.
Vad lider patienten av?
• Personlighetsstörning och sekundärt missbruk
–Vanligt hos patienter med Kluster-B-personlighetsstörningar:
• Instabil (borderline- och impulsiv typ)
• antisocial personlighetsstörning.
–Förekommer också hos patienter med paranoid resp
schizoid personlighetstörning:
• Ofta anledningen till att patienter söker vård,
• Personlighetsstörningen känns ofta inte igen, pga
att tillståndet tolkas som en toxisk psykos.
• Viktigt med symtomkontroll (social och/eller läkemedel)
pga risk för impulsgenombrott!
Psykisk sjukdom och
beroende
• Det psykiatriska tillståndet ska behandlas samtidigt
som beroendetillståndet.
Behandling av …
• … depressioner, psykoser, ångesttillstånd ska följa
de väl etablerade evidensbaserade
behandlingsprogrammen;
• … personlighetsstörningar skall ske med
evidensbaserade metoder (= kunskapsbaserade
metoder)
• … beroendetillståndet skall följa de nationella
riktlinjer.