Tidiga insatser mot
psykisk ohälsa
hos små barn
– En sammanställning av
systematiska översikter
Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang.
Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen
(1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även
bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem.
ISBN
Artikelnr
978-91-7555-093-0
2013-8-15
Publicerad www.socialstyrelsen.se, augusti 2013
2
Förord
Att förebygga psykisk ohälsa hos barn är ett viktigt uppdrag för barnhälsovården. Barnhälsovården ska också medverka till att psykisk ohälsa hos barn
upptäcks tidigt och till att de som behöver det får insatser. I denna rapport
redovisas kunskap om metoder för förebyggande och tidiga insatser mot
psykisk ohälsa hos små barn (0–5 år) vilka kan vara relevanta för barnhälsovården, och andra instanser som möter små barn. Rapporten är baserad på
kunskapsöversikter som är publicerade i internationella vetenskapliga tidskrifter. Den riktar sig främst till ansvariga inom barnhälsovård samt till
forskare med intresse för metodutveckling inom fältet.
Rapporten utgör en del av Socialstyrelsens uppdrag att utarbeta, tillgängliggöra och kontinuerligt uppdatera vägledningar, rekommendationer och
kunskapsöversikter för mödra- och barnhälsovård samt elevhälsa. Denna
kartläggning av systematiska översikter är ett underlag för kommande vägledningar för barnhälsovården.
Per Gustafsson och Hans Smedje har sammanställt rapporten. Margareta
Bondestam har varit projektledare. Rapporten har granskats av Marie Nyström, Socialstyrelsen. Tord Ivarsson, Institutionen för barn- och ungdomspsykiatri, Göteborgs Universitet, samt Ann-Charlotte Smedler, psykologiska
institutionen Stockholms Universitet. Ansvarig enhetschef har varit Susanna
Wahlberg.
Sven Ohlman
Avdelningschef
Avdelningen för kunskapsstyrning
3
4
Innehåll
Förord
3
Sammanfattning
7
Tidiga insatser mot psykisk ohälsa hos barn
9
Värdering av tidiga insatser mot psykisk ohälsa hos barn
10
Barnhälsovård– en hälsofrämjande och förebyggande verksamhet
10
Psykisk ohälsa hos barn
11
Kartläggningenens syfte och frågeställning
12
Datakällor och sökstrategi
12
Inklusions- och exklusionskriterier
12
Urval
13
Granskning av översikternas kvalitet
13
Dataextraktion
14
Resultat
16
Inkluderade översikter och deras studiefokus
16
Beskrivning av de inkluderade systematiska översikterna
22
Diskussion
34
Översikternas innehåll, kvalitet och överförbarhet till Sverige
34
Metodologiska brister i primärstudierna
34
Metodernas användning i Sverige
34
Begränsningar med kartläggningen
35
Avslutande ord
36
Referenser
37
Bilaga 1. Dokumentation av informationssökning
39
Bilaga 2. Mall för urvalsgranskning av översiktsartiklar
47
Bilaga 3. Mall för bedömning av översiktens systematik och kvalitet samt
resultat
50
Bilaga 4. Mall för kvalitetsgranskning av effektstudier – AMSTAR
52
Bilaga 5. Exklusionsorsaker vid relevansgranskning
54
Bilaga 6. Interventioner inkluderade i översiktenkartläggningen
56
5
6
Sammanfattning
Att främja psykisk hälsa hos barn 0–5 år är ett viktigt uppdrag för barnhälsovården (BHV). Inom ramen för detta uppdrag ska BHV medverka till att
psykisk ohälsa förebyggs, och till att barn som visar tecken på psykisk
ohälsa får insatser tidigt. I denna rapport redovisas kunskap om metoder och
modeller för förebyggande och tidiga insatser mot psykisk ohälsa hos små
barn (0–5 år) som kan vara relevanta för barnhälsovården. Rapporten är baserad på systematiska kunskapsöversikter som är publicerade i internationella vetenskapliga tidskrifter. Den riktar sig främst till ansvariga inom barnhälsovården samt till forskare med intresse för metodutveckling inom fältet
och den ger Socialstyrelsen ett underlag till att utforma en vägledning för
BHV.
Kartläggningen fann i internationella litteraturdatabaser endast fyra översikter som utvärderat metoder för tidiga insatser mot psykisk ohälsa som
kan vara relevanta för svensk BHV. Översikterna omfattade:
• Föräldrastödsprogram administrerade i gruppform för att förebygga och
motverka psykisk ohälsa hos barn i ålder 0–4 år (1 översikt)
• Föräldrastödsprogram administrerade i självstudieform för föräldrar till
barn i ålder 3–5 år med utagerande beteendeproblem (1 översikt)
• Barnomsorg/förskola tillsammans med hembesök och andra tidiga insatser för att främja den psykiska och fysiska hälsan hos barn i ålder 0–5 år
som tillhör riskgrupper (1 översikt)
• Insatser för att förebygga att barn utsätts för våld, övergrepp eller försummelse (1 översikt av översikter)
De identifierade metoderna för insatser var alltså: föräldrastödsprogram
förmedlade i gruppform eller självstudieform riktade till föräldrar till barn
med känslomässiga eller utagerande beteendeproblem; insatser i form av
barnomsorg/förskola i kombination med andra insatser riktade till barn som
tillhör riskgrupper och till barnens föräldrar, samt insatser i form av föräldrautbildning och hembesök för att förebygga misshandel riktade till föräldrar till barn som tillhör allmänna befolkningen eller riskgrupper.
Kvalitetsgranskning av översikterna visar att tre har hög kvalitet och en
medelhög kvalitet. Men översikterna är alltså få, och nästan enbart begränsade till utomnordisk kontext. Evidensläget på området blir därmed svårbedömt och ger otillräckligt underlag för att kunna rekommendera metoder att
tillämpas i svensk BHV.
7
Denna kartläggning ger därför vid handen att:
• föräldrastödsprogram riktade till föräldrar till små barn med känslomässiga eller utagerande beteendeproblem kan reducera barnens känslomässiga- och utagerande beteendeproblem, men det finns otillräckligt stöd för
implementering i svensk BHV;
• föräldrastödsprogram i självstudieform riktade till föräldrar till barn med
utagerande beteendeproblem kan vara en värdefull första insats, men det
finns otillräckligt stöd för implementering i svensk BHV;
• barnomsorg/förskola tillsammans med andra åtgärder kan främja utvecklingen hos barn som tillhör riskgrupper, men det finns otillräckligt stöd
för effekternas generaliserbarhet
• riktade insatser kan förebygga våld mot barn, men det finns otillräckligt
stöd för implementering i svensk BHV.
En bättre bedömning av evidensläget på området är angelägen och kräver
bland annat en modifierad metod för kartläggning än den som tillämpats i
denna rapport. Resultaten från denna kartläggning bör kompletteras med
granskning av primärstudier på området för att bilda underlag för en bättre
bedömning. Dessutom behöver man analysera i vilken mån metoder huvudsakligen tillämpade och utvärderade i USA är tillämpliga i Sverige. Det
finns också ett påtagligt behov av fler utvärderingar av de metoder för tidiga
insatser mot psykisk ohälsa hos barn som nu tillämpas i Sverige.
8
Tidiga insatser mot psykisk ohälsa
hos barn
Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att utarbeta, tillgängliggöra
och kontinuerligt uppdatera vägledningar, rekommendationer och kunskapsöversikter för barnhälsovården (BHV) och elevhälsovården (EH). Projektet
som bedrivs under perioden 2010–2013 har till uppgift att
• inventera behovet av riktlinjer eller annan vägledning inom verksamhetsområdena
• ta fram riktlinjer eller annan vägledning utifrån aktuellt kunskapsunderlag
• sprida information om och erbjuda utbildningsinsatser
Projektet ska bidra till att stärka användandet av evidensbaserad praktik
inom dessa verksamheter på regional och lokal nivå. Syftet med regeringsuppdraget är att uppnå en evidensbaserad, god och jämlik BHV och EH.
För att inventera behovet av nationella vägledningsdokument för BHV
har företrädare för de berörda professionerna identifierat önskvärda utvecklings- och förbättringsområden. Föräldraalliansen och elevrådsorganisationerna har också fått möjlighet att ge synpunkter på elevhälsans uppdrag och
professionsföreträdarnas probleminventering. Resultatet från probleminventeringen redovisar Socialstyrelsen i rapporten Utvecklingsområden för
mödra- och barnhälsovård samt elevhälsa. En kartläggning av professionernas önskemål om riktlinjer eller annan vägledning [1]. Utifrån professionens prioriteringar har vi tagit fram kunskapsöversikter som underlag för
vägledningsdokument för psykisk ohälsa och utvecklingsavvikelser. Tidig
upptäckt av tecken på psykisk ohälsa redovisar Socialstyrelsen i rapporten
Upptäcka psykisk ohälsa hos barn och ungdomar – En sammanställning av
systematiska översikter [2] och metoder för att upptäcka utvecklingsavvikelser i rapporten Upptäcka utvecklingsavvikelser hos barn och ungdomar – En
sammanställning av systematiska kunskapsöversikter [3]. I den här kartläggningen av systematiska översikter undersöker vi metoder för tidiga insatser mot psykisk ohälsa som kan användas inom BHV för barn upp till
fem års ålder.
Med begreppet tidiga insatser avses här dels tidiga insatser i ett barns liv,
såsom förebyggande åtgärder, till exempel föräldrastödsprogram som riktar
sig till alla föräldrar och dels tidiga insatser när det finns tecken på problemutveckling, till exempel föräldrastödsprogram anpassade för särskilda
problembilder.
9
Värdering av tidiga insatser mot psykisk ohälsa
hos barn
För att en interventions effekt ska kunna utvärderas behöver den vara utformad som program eller på annat sätt bestå av standardiserade replikerbara
komponenter.Det ska även finnas väldefinierade utfallsmått, samt i de flesta
fall också kontrollgruppsförfarande. Eventuella skadliga effekter och hälsoekonomiska analyser bör ingå i värderingen, och social kontext och studerade gruppers representativitet bör vara väl beskrivna. När man bedömer en
interventions effektivitet mot tecken på psykisk ohälsa hos barn används
ofta mått inhämtade med hjälp av standardiserade skattningsskalor som fylls
i av barnens förälder eller lärare. Skattningsskalorna är oftast utformade så
att högre poäng innebär högre symtombelastning.
Begreppet effektstorlek är ofta centralt då interventioner värderas genom
jämförelse symtombelastningen hos grupp som fått interventionen och
grupp som inte fått den (kontrollgrupp). Vanligen räcker det inte att konstatera att en insats ger en statistiskt säkerställd effekt. Man behöver också ett
mått på effektens storlek. Effektstorlek beräknas oftast med det statistiska
måttet Cohen’s d vilket avser den standardiserade skillnaden i utfall mellan
grupp som fått intervention och kontrollgrupp. Detta kan också uttryckas
som skillnaden mellan gruppernas medelvärden dividerat med den poolade
standardavvikelsen.En stor effektstorlek innebär att gruppernas resultat skiljer sig åt med närmare en standardavvikelse eller mer. Tumregel för värdering av effektstorlek är:
Obetydliga effekter om d <0,20
Små effekter om d = 0,20 – 0,40
Måttliga effekter om d = 0,40 – 0,80
Stora effekter om d >0,80
Inom ramen för metaanalyser, då effektstorlekar från olika studier vägs
samman, används vanligen mått enligt standard rekommenderad inom
Cochrane Collaboration [4]. Denna standard innebär att standardiserade
medelskillnader (SME) används för kontinuerliga utfallsmått och oddskvoter för dikotoma utfall. Tumregel för värdering av effektstorlek när SME
används är samma för Cohen’s d.
Huvuddelen av denna kartläggning grundas på systematiska översikter
och meta-analyser där ovan beskrivna mått finns redovisade.
Barnhälsovård– en hälsofrämjande och
förebyggande verksamhet
Viktiga uppgifter för BHV är att arbeta hälsofrämjande och förebyggande.
Hälsofrämjande åtgärder stärker faktorer som hjälper individer vara friska,
till exempel genom att värna om att barn får leva i sammanhang där de har
goda sociala relationer. Förebyggande åtgärder syftar till att reducera faktorer som orsakar eller ökar ohälsa, till exempel genom vaccinationer eller
föräldrautbildning med inriktning på att förhindra att barn utsätts för våld.
10
En annan viktig uppgift för BHV är att i förekommande fall snabbt initiera
åtgärder mot problem, inklusive tecken på psykisk ohälsa, sjukdomar och
skador.
Hälsofrämjande och förebyggande arbete på området barns psykiska
hälsa, liksom tidiga insatser till dem som behöver det, kan bedrivas på
många nivåer. Hälsofrämjande arbete kan ta sikte på att reducera riskfaktorer för psykisk ohälsa hos barn, till exempel att genom lagstiftning motverka uppfostringsmetoder som innebär barnmisshandel, och att genom socialpolitiska åtgärder inrätta förskolor eller andra samhällsresurser som
underlättar för familjer att leva ett gott liv och att klara sin vardag. Hälsofrämjande arbete kan även syfta till att på det individuella planet stimulera
olika sidor hos barnet, som inlärningsförmåga och förmåga till socialt samspel med andra [5]
Föräldrastödsprogram
Föräldrastödsprogram kan bidra till att främja barns psykiska hälsa, och
förebygga psykisk ohälsa. Övergripande syften med dessa program är att ge
föräldrar stöd i att utveckla ett positivt samspel och en tydligare kommunikation med sina barn
Föräldrastödsprogram kan ha många komponenter. De förmedlar kunskap
till föräldrar om barns utveckling och behov och om lämpliga förhållningssätt vid gränssättning. I föräldrastödsprogram ingår ofta ”hemuppgifter”som
syftar till att hjälpa föräldrar att modifiera sitt samspel med det egna barnet.
Psykoedukation är en viktig del av föräldraastödsprogram för föräldrar till
barn som har tecken på psykisk ohälsa. Begreppet psykoedukation innefattar
information om barnets aktuella problem, och om lämpliga strategier för att
hantera problemet.
Psykisk ohälsa hos barn
Psykisk ohälsa kan beskrivas som psykiska symtom som hindrar känslomässigt välbefinnande, optimal utveckling och delaktighet i vardagsaktiviteter. Symtomen kan komma till uttryck som inåtvända problem, till exempel i
form av oro och nedstämdhet, eller som psykosomatiska symtom som huvudvärk och magont. Det är symtom som barn själva upplever besvärande
men inte alltid kan förmedla till omgivningen. Inåtvända problem benämns
ofta som känslomässiga svårigheter. Denna term används i detta dokument.
Psykisk ohälsa kan också komma till uttryck som utagerande, störande beteende med stark inverkan på barnets uppväxtsituation, men utan att individen
behöver uppleva ohälsa. Detta benämns ofta som utagerande beteendeproblem. Denna term används i detta dokument. Enskilda individer har ofta
sammansatta problem varför det inte alltid är kliniskt relevant att göra denna
uppdelning.
Det finns inga entydiga kriterier för att skilja mellan vad som kan uppfattas som normala eller adekvata reaktioner och vad som kan uppfattas som
psykisk ohälsa. Det är snarare ett kontinuum mellan det normala och det
avvikande. Hos många barn finns det en överlappning mellan psykisk ohälsa
och mentala och kroppsliga utvecklingsavvikelser eller med kroppslig
11
ohälsa. I denna rapport används begreppet ”tidiga insatser” i betydelsen insatser tidigt i barnets liv, här definierat som under de första fem åren [9, 10].
Kartläggningenens syfte och frågeställning
Syftet med denna kartläggning är att
• identifiera och sammanställa systematiska kunskapsöversikter som studerar metoder för tidiga insatser mot psykisk ohälsa hos barn och som är relevanta för BHV
• bedöma tillförlitligheten av de befintliga översikterna
• beskriva det vetenskapliga underlaget för metodernas effektivitet att förebygga, eller tidigt motverka psykisk ohälsa hos barn
• utifrån identifierade översikter beskriva evidensläget på området tidiga
insatser mot psykisk ohälsa hos barn, och behovet av ytterligare forsknings- eller kartläggningsinsatser.
Datakällor och sökstrategi
Socialstyrelsen har sökt i vetenskapliga databaser efter systematiska
kunskapsöversikter som utvärderar metoder för tidig upptäckt av psykisk
ohälsa, och tidiga insatser. Området tidig upptäckt behandlas i separat rapport [2]. Begränsningen till systematiska översikter genomfördes för att få
en snabb överblick inom området. Litteratursökningens utgångspunkt var att
identifiera översikter som undersöker metoder för tidig upptäckt av psykisk
ohälsa, tecken på risk- och skyddsfaktorer för psykisk ohälsa, samt tidiga
insatser mot psykisk ohälsa. Denna rapport avser metoder för tidiga insatser
för psykisk ohälsa hos små barn (≤5 år). Sökningar efter systematiska kunskapsöversikter utfördes i databaserna Cochrane, PsycINFO och PubMed.
En kompletterande sökning gjordes sedan i Cinahl för att fånga in studier
från omvårdnadsfältet. Sökstrategin togs fram i samarbete med Socialstyrelsens informationsspecialister och återfinns i bilaga 1. Sökningarna genomfördes i juni 2011 och ingen begränsning gjordes bakåt i tiden. Vi uppdaterade sökningarna i juni 2012 för att se om ytterligare översikter hade
publicerats. Inom området barnomsorg/förskola gjordes en kompletterande
sökning utifrån den lista av pågående studier som redovisades i den identifierade översikten.
Inklusions- och exklusionskriterier
Vi använde följande kriterier för att hitta relevanta systematiska översikter:
Översikten ska studera insatser för att motverka psykisk ohälsa eller riskoch skyddsfaktorer för psykisk ohälsa bland barn i ålder 0 till 5 år. Detta
avser känslomässiga svårigheter hos barn, till exempel depression och ångest, utagerande beteendeproblem hos barn, till exempel trots och hyperaktivitet; riskfaktorer för psykisk ohälsa hos barn, föräldrar, eller omgivning, till
ex empel understimulering eller barnmisshandel, förälder med bristande
kunskap om barns utveckling, samt faktorer som kan skydda barn från att
utveckla psykisk ohälsa, till exempel sociala stödinsatser för barn för barn
12
som tillhör uttalade riskgrupper och föräldrautbildning för dessa barns föräldrar. Metoderna ska rikta sig till barn upp till fem års ålder eller till deras
primära vårdgivare (föräldrar, eller i deras ställe till exempel fosterföräldrar). Metoderna ska ha relevans för personal inom BHV. Vi inkluderade
systematiska översikter och meta-analyser som publicerats i en peer-reviewgranskad tidskrift eller i Cochrane collaboration-databasen i vilka man använt kontrollgrupp eller motsvarande förfarande. Utfallsmåtten var oftast
baserade på standardiserade skattningsskalor, men även på mått som intelligenskvot och registerdata. Vi avgränsade sökningarna till översikter som
publicerats på engelska, svenska, danska eller norska.
Urval
Socialstyrelsen utformade en granskningsmall (se bilaga 2) utifrån uppställda inklusions- och exklusionskriterier. I första fasen granskade två
oberoende granskare översikternas titel och sammanfattningar. I detta skede
inkluderade vi översikter där minst en av granskarna bedömde att kriterierna
uppfylldes. Potentiellt relevanta översikter lästes sedan i fulltext, även här
av två oberoende granskare. Granskarna jämförde därefter sina bedömningar
och när de inte överensstämde fattade de konsensusbeslut. Innan studierna
kvalitetsgranskades för systematik och generaliserbarhet genomfördes en
grundligare relevansgranskning där endast de metoder som bedömdes vara
lämpliga för användning inom BHV inkluderades.
Granskning av översikternas kvalitet
Vid kartläggningen bedömdes de inkluderade översikternas kvalitet utifrån
hur arbetet med översikten genomförts och redovisats (se bilaga 3). De
aspekter vi granskade har sin i grund i bedömningsinstrumentet AMSTAR
och internationella rekommendationer [11, 12]. De ingående översikterna
har granskats av två oberoende personer och vid oenighet i bedömningarna
har diskussion till konsensus följt. Vid behov har ytterligare en granskare
involverats.
För att bedöma översiktens kvalitet har vi bland annat värderat dessa
aspekter:
• Har översikten ett tydligt syfte eller frågeställning med avseende på: population (P), metod (I/E), referensmetod (C) eller utfallsmått (O)? Översikten ska ha uppfyllt alla dessa delar (se fråga 1 i bilaga 3).
• Har man gjort en tillräckligt omfattande databassökning (databaser valda
utifrån översiktens fråga)? Två stora och relevanta databaser ska ha genomsökts (till exempel PubMed, PsycInfo och CINAHL) (se fråga 3 i bilaga 3).
• Har databassökningen kompletterats och breddats med någon av följande
strategier: handsökning av tidskrifter, referensuppföljning, kontakt med
organisationer eller experter, internetsökning eller sökning efter grå litteratur? Minst en kompletterande sökmetod ska ha använts (se fråga 4 i bilaga 3).
13
• Urvalet ska ha gjorts av fler än en person och det ska finnas beskrivet en
strategi för hur man har kommit överens vid en eventuell oenighet. Dubbelgranskning vid urvalet ska åtminstone gjorts som ett stickprov, där
50–100 på sammanfattningsnivå och 10–20 på fulltextnivå kan vara ett
riktmärke. När urvalet av granskade primär-studier bara gjorts av en person kan det medföra att primärstudier missats som motsäger översiktens
resultat (se frågorna 6 och 7 i bilaga 3).
• Minst två oberoende personer ska ha granskat tillförlitligheten i
primärstudiernas resultat och det ska finnas en beskriven strategi för hur
man kommit överens vid eventuell oenighet. Om detta inte uppfyllts
finns det en risk att de slutsatser som författarna kommit fram till är resultat av subjektiva bedömningar av studiernas tillförlitlighet (se frågorna
10 och 11 i bilaga 3).
Andra kvalitetsaspekter som vi undersökte var om översikten tydligt
redovisat de inkluderade och exkluderade primärstudierna. För de
inkluderade studierna ska en tydlig beskrivning lämnas för design,
population, metod, referensmetod, kontext, utfallsmått, uppföljningstid,
bortfall och resultat. När översikten innehöll en meta-analys ska till exempel
lämpliga metoder ha använts för att sammanväga resultat och publikationsbias ska ha undersökts. Tillförlitligheten hos översiktens ingående primärstudier ska ha utvärderats och gärna utifrån en checklista.
Vi använde AMSTAR [12] som mall för att bedöma i vilken utsträckning
översikterna tagit hänsyn till eventuella begränsningar i de ingående primärstudiernas resultat (systematiska fel, så kallad bias,se bilaga 4). Det innebär
att översikten ska ha belyst eventuella systematiska fel i den studerade populationen, referenstestet, indextestet och i utförandet. Författarna till översikten bör också ha redovisat eventuella intressekonflikter och forskningsfinansiering för själva översikten, men även för de ingående primärstudierna
där så varit möjligt.
Generellt kan sägas att en översikt med hög kvalitet uppfyller alla kriterier väl (Ja på i stort sett alla frågor). För medelhög kvalitet ska översikten
ha uppfyllt alla kriterier förutom för fråga 3 (Har en tillräckligt omfattande
databassökning gjorts?), fråga 4 (Har databassökningen kompletterats och
breddats med hjälp av någon annan sökmetod?) och fråga 20 (Har intressekonflikter, jäv eller finansiering av översikten och de ingående primärstudierna deklarerats?). Om översikten inte uppfyllt frågorna 3 och 4 finns det
risk för att sökningen efter litteratur inte blivit tillräckligt heltäckande, men
att översikten i övrigt håller bra kvalitet i systematik och undvikande av
snedvridning av slutsatser. Vi bedömde översikterna som uppdaterade om
databassökningen var avslutad under 2008 eller senare.
Dataextraktion
Data som extraherats från översikterna är information om den studerade
populationen (ålder, kön, land, socioekonomi, etnicitet etcetera), översiktens
syfte, studietyp, studerade insatser mot psykisk ohälsa och riskfaktorer, samt
insatser som stärker skyddsfaktorer referensmetoder samt utfall som sensiti-
14
vitet och specificitet. Dataextraktionen genomfördes av en granskare och
kontrollerades sedan av en andra. Vid detta arbete användes en extraktionsmall.
15
Resultat
Inkluderade översikter och deras studiefokus
I figur 1 redovisar Socialstyrelsen ett flödesschema över inklusionsprocessen. Vi avslutade sökningen juni 2011, vilket genererade tre relevanta
översikter. Vid den kompletterande sökningen juni 2012 hittade vi
ytterligare en översikt, som bedömdes vara relevant för att gå vidare till en
kvalitetsgranskning. En lista över de översikter som exkluderats och orsaken
till det redovisar vi i bilaga 5.
Figur 1. Flödesschema över inklusionsprocessen.
16
Översikterna som vi inkluderade i kartläggningen undersökte
• Föräldrastödsprogram förmedlade i gruppform (n=1)
• Föräldrastödsprogram förmedlade genom självstudier (n=1)
• Daghem/förskola och andra tidiga insatser för barn < 3 år (n=1)
• Preventiva program för barn i risk för misshandel/vanvård (n=1).
I tabell 1 på sidan 20 finns en sammanfattning av översikterna. Tre av översikterna innefattar primärstudier tom 2008 – 2009 och kan anses vara uppdaterade, översikten om daghem/förskola är dock av äldre datum. Översikterna inklu7derar i huvudsak barn upp till och med fem år. I alla översikter
ingår studier gjorda i USA, och i någon mån populationer från Australien
och Europa. Inga svenska studier återfanns i översikterna, varför det inte går
att bedöma interkulturell validitet och genomförbarhet i Sverige, inte minst
för att sjukvårdssystemen i andra länder kan skilja sig från svenska förhållanden. Inga översikter analyserade data om kön på grund av att primärstudierna inte separerat resultaten för dessa faktorer. Inte heller eventuella
skadliga effekter av insatser studerades i de inkluderade översikterna. Betydelsen av socioekonomisk situation och etnicitet har inte heller kunnat värderas eftersom primärstudierna inte varit tillräckligt många för en sådan analys.
Tre av översikterna var meta-analyser och en (om självhjälpsprogram) var
en narrativ översikt. Alla översikter rapporterar om studier av tidiga insatser
för psykisk ohälsa hos småbarn, som skulle kunna användas inom svensk
BHV och förskola.
Vi fann att tre översikter uppfyllde i stort sett alla kvalitetskriterier och
värderas ha hög kvalitet, medan en bedömdes ha medelhög kvalitet. Översikten med medelhög kvalitet redovisade inte ”conflicts of interest”, hade
gjort en ganska snäv sökning i databaser samt redovisade inte granskning av
bias tydligt.
17
Tabell 1. Beskrivning av de inkluderade översikterna som studerat tidiga insatser
Översiktens
tema, antal översikter, design,
land
Syfte och programmens teoristiska bakgrund
Sökperiod och
databaser
Population
Undersökt
metod och
utfallsmått
Effektutfall
a) barn med känsloeller beteendeproblem
b) primärprevention
Resultat / slutsats
Kvalitet
Gruppbaserade
föräldrastödsprogram
Att utvärdera om
a) gruppbaserade
föräldrastödsprogram
för föräldrar till barn (0–
4 år) med känslomässig- eller utagerande
beteendeproblematik
kan reducera barnens
problem
1970-May 2008,
CENTRAL,
MEDLINE,
EMBASE, CINAHL,
PsycINFO, Sociofile, Social Science
Citation Index,
ASSIA, National
Research Register
(NRR) and ERIC
Antal indexbarn i de 8
översikterna
varierade mellan 24 och 264.
Otroliga åren
n=3
Sutton n=1
Bradley n=1
Hutchings n=1
Utfallsmått
standardiserad
skattningsskala
(ex CBCL), och
ibland även
oberoende
observation
Översikten talar för att
gruppbaserade föräldrastödsprogram kan förbättra känslomässiga
och utagerande beteendeproblem hos barn upp
till 4 års ålder.
Hög
Kontroller var
barn på väntelista
a) 1. metaanalys postintervention baserad på
både föräldraskattning
(SMD -0,25; CI-0,45 till
-0,06) och oberoende
informant (SMD – 0,54;
CI -0,84 till-0,23) visade
bättre anpassning hos
indexbarn än kontroller
a) 2. Metanalys 1–18
månader efter intervention visade bättre
föräldraskattning (SMD0,28; CI-0,51 till-0,04),
men inte bättre skattning enligt oberoende
informant
Barlow, J.,m.fl.
2010 [13], Cochrane review som
omfattar 8 systematiska översikter
varav 3 kunde
användas för
meta-analys som
innefattade både
föräldrars och
oberoende bedömares skattning
av barnen
Designer var RCT
eller kvasi-RCT
Översikterna
grundas på studier
från USA, England, Australien
b) föräldrastödsprogram
kan bidra till att primärt
förebygga att barn
utvecklar känslomässigeller utagerande beteendeproblematik.
Föräldrastödsprogrammens teoretiska bakgrund är främst utvecklingsteori,
social
inlärningsteori
och
kognitiv beteendeterapi
(indexbarn,
kontroller och
vårdgivare)
Programmen
riktades till
barnens primära vårdgivare (mor eller
far, eller båda,
i två studier
fosterföräldrar
och/eller moreller farföräldrar eller andra
släktingar)
18
STAR n=2
b)primärpreventiv effekt
kunde inte identifieras
Översikten ger inte stöd
för slutsatser om programmens långtidseffekter eller för deras
primärpreventiva effekter
Självhjälpsprogram för föräldrar till barn med
utagerande beteendeproblem
Syfte
O’Brien m.fl.
2011[14]
Föräldrastödsprogram
förmedlade individuellt
eller i grupp bedöms
vara av värde när barn
har utagerande beteendeproblem. Deltagande
i sådana program förutsätter dock barntillsyn,
och transportmöjlighet.
Detta kan begränsa
tillgängligheten. Föräldrastödsprogram förmedlade genom självstudier kan därför ha
fördelar.
Här värderas effekter
av föräldrastödsprogram förmedlade med
hjälp av material för
självstudier (biblioterapi
eller multimediabaserat
studiematerial) till föräldrar som rapporterar
att deras barn har beteenddeproblem. Även
program som dessutom
inkluderade minimal
terapeutinsats är inkluderade.
Sökperiod och
databaser
Engelskspråkiga
studier
publicerade 1960–
2009 på PsycINFO
och Web of Knowledge
Population
Undersökt
metod
Övergripande
om utfall
(detaljer i Tab 3)
Resultat/slutsats
Kvalitet
De flesta deltagarna i studierna i översikten var gifta,
relativt välutbildade föräldrar.
Det är därför
osäkert om
aktuella resultat kan generaliseras till familjer med
riskfaktorer
eller stressorer
som ex: ensamt föräldraskap eller lägre
utbildningsnivå
Biblioterapi:
information om
problemet,
strategier för
hantering samt
hemuppgiftermed eller utan
telefonkonsultation (Triple
Poch Incredible
Years (IY))
Multimedia
(video/TV): med
eller utan grupp
sessioner (Triple P eller IY)
Sammantaget finns
evidens som stödjer
nyttan av föräldrastödsprogram förmedlade genom självstudiematerial. Resultaten
talar för att denna metod kan minska utagerande beteendeproblem hos barn, på både
kort och lång sikt.
Föräldrastödsprogram
förmedlade genom
självstudier gav effekter
liknande dem som som
uppnås med med mera
intensiv terapeutinsats.
Att inkludera minimal
terapeutstöd till självstudieprogrammen
förstärkte de positiva
effekterna för både
barn och föräldrar
Det finns begränsat
empiriskt stöd för att
självhjälpsversioner av
gruppbaserade föräldraträningsprogram av den
typ som används i Sverige lika bra som professionellt ledda grupper
kan förbättra emotionell
och beteendemässig
anpassning hos barn
upp till 3 års ålder med
tecken på sådan problematik. Långtidseffekter kan inte bedömas
Effekten av tillägg till
självhjälpsprogram i
form av visst professionelt stöd bör utvärderas.
Medelhög
19
Daghem för barn
upp till 3 år
Syfte
Sökperiod och
databaser
Population
Undersökt
metod
Resultat/slutsats
Kvalitet
Zoritch, B. M.fl.
2001 (1998) ][16}
Internationellt debatteras om förskola/daghem har skadliga eller goda effekter
på barns utveckling.
1977–2000
maj:(MEDLINE,EMB
ASE, Cochrane Controlled Trials Register, Social Science
Citation Index,
PsycLIT, Eric and
BIRD (Franska databaser).
Övergripande
om utfall
(detaljer i Tab 4)
6 studier redovisas. 2203
barn randomiserades till
daghem eller
kontrollgrupp.
I 3 studier
fanns över 300
deltagare, och i
3 fanns mindre
än100.
I nästan alla
studier kombinerades daghem med hembesök eller
någon form av
föräldrastödsinsats
Resultaten talar för att
daghem och aktuella
kompletterande insatser hade positiva effekter på flera betydelsefulla aspekter av
barnens liv och utveckling.
Förskola av god kvalitet
har positiva effekter för
barns utveckling med
betydande positiva
långtidseffekter med
bland annat skolframgång och minskat kriminellt beteende. Studier
kombinerade daghemsvistelse med föräldraträning och skiljde inte
ut vad som gav effekt.
De starka resultaten
talar för att nya likartade
studier bör utföras i
Europa och Sverige
Hög
Aktuell översikt kvantifierar effekterna av daghemsvistelse, upp till 5
års ålder på barns intellektuella och hälsomässiga utveckling,
samt på deras föräldrars välbefinnande.
Samliga i översikten
inkluderade studier är
från USA och deltagarna är barn och föräldrar
från underpriviligierade
områden
Tidskrifterna Child
Development, and
The Journal of Child
Abuse andNeglect
handsöktes 1996-97.
20
Överförbarheten av
aktuella resultat till barn
i andra kulturella och
socioekonomiska miljöer kan dock inte bedömas.
Kvaliten på förskolan
(personalens utbildning,
antal barn/ personal
etc..måste jämföras
med aktuella förhållanden i Sverige
Preventiva program för barn i
risk för misshandel/vanvård
Syfte
Sökperiod och
databaser
Population
Undersökt
metod
Övergripande
om utfall
(detaljer i Tab 5)
Resultat/slutsats
Kvalitet
Mikton C m.fl.
2009 [17}
Att från data i systematiska översikter och
kunskapsöversikter
sammanställa resultat
om vilka typer av universella och selektiva
insatser som effektivt
kan förebygga våld mot
barn.
2000–2008
CINAHL, PsycInfo,
Social Sciences
Citation Index, Science Citation Index,
LILACS, ERIC,
NCJRS, the Campbell Library, the
Cochrane Library,
WorldWideScience,
KoreaMed, IndMED,
Medline, EMBASE
and Google
Utav 3299
identifierade
inkluderades
26 översikter
baserade på
298 artiklar.
Barnens åldrar
framgår inte
tydligt, men
åtminstone
flera interventionstyper avser
barn < 5 år
Hembesök
Föräldrautbildning
Förebygga
sexuella övergrepp mot barn
Förebygga
skallskada
(misshandel)
Multikomponent
intervention
Media-baserade
intervention
Stöd- och självhjälpsgrupp
Evidens för att 4/7
universella eller selektiva interventioner kan
ha effekt som förebyggande mot våld mot
barn:
Hembesök används
inom svensk BHV
Hög
Följande definitioner av
våld mot barn inkluderades:
Fysisk misshandel,
sexuell misshandel eller
övergrepp, försummelse, psykisk misshandelav barn med
förälder eller annan
primär vårdgivare som
förövare
21
Hembesök
Föräldrautbildning
Förebygga skallskada
(misshandel)
Multikomponentintervention
Föräldrautbildningsprogram, liksom stöd till
spädbarnsföräldrar har i
Sverige visst empiriskt
stöd för att kunna förebygga barnmisshandel
och försummelse –
”utsatthet” hos barn
Beskrivning av de inkluderade systematiska
översikterna
I det här avsnittet beskrivs de inkluderade översikternas syfte, resultat och
författarnas slutsatser samt Socialstyrelsens bedömning av översikternas
kvalitet. Se även bilaga 6.
Gruppbaserade föräldrastödsprogram
Inom detta område har Socialstyrelsen funnit en översikt. Översikten är
något gammal och skulle behöva uppdateras.
Barlow, J., m.fl. 2010 [13]
Syfte
Översiktens specifika syften var att: a) undersöka om gruppbaserade föräldrastödsprogram förbättrar känslomässiga och utagerande beteendeproblem
hos 0–4 år gamla barn; b) undersöka om föräldrastödsprogram är effektiva
som primär (universell) prevention av känslomässiga eller utagerande beteendeproblem hos barn.
Population och design
Primära vårdgivare till 0–4 år gamla indexbarn. Primära vårdgivare var oftast mor eller far, eller båda. I två studier var de primära vårdgivarna fosterföräldrar och/eller mor- eller farföräldrar eller andra släktingar Design var
RCT eller kvasi-RCT. Barn på väntelista fungerande som kontroller.
Intervention
Föräldrastödsprogram baserade på utvecklingsteori, social inlärningsteori
och kognitiv beteendeterapi.
Utfallsmått
Förälder- eller lärarskattning av barnens beteende enligt standardiserat
skattningsinstrument. I vissa fall kompletterat med oberoende informanters
bedömning av barnens beteende.
Författarnas slutsatser
Sammantaget talar översiktens resultat för att det finns begränsat empiriskt
stöd för att gruppbaserade föräldraträningsprogram på kort sikt kan förbättra
känslomässiga och utagerande och beteendeproblem hos barn upp till fyra
års ålder. Långtidseffekter är dock osäkra och översikten gav inte stöd för
att dra några slutsatser om programmens effekt i universell eller primär prevention.
22
Kvalitetsgranskning
Socialstyrelsen har bedömt att översikten har hög kvalitet. Sökningen efter
litteratur avslutades i maj 2008 och en uppdatering skulle behövas. Översikten talar för att föräldrastödsprogram som har spridning i Sverige kan vara
av värde för familjer med förskolebarn som visar tecken på utagerande beteendeproblem.
23
Tabell 2 Effekter av gruppbaserade föräldraträningsprogram jfr med väntelistekontroller
Barlow m.fl. 2010
Urval och barnets problemnivå
Antal
barn
Åldrar
Program
Uppföljning
Standardiserad medelskillnad (SMD)
Gross m.fl.
(1995); Gross
m.fl. (2003);
Hutchings m.fl.
(2007)
Föräldrar till barn med utagerande beteende- 17; 129;
problem rekryterade via Children Health
153
Centre; fld rekryterade via förskola i låginkomstområde; fld från låginkomstområde med
barn med klinisk nivå på problem
2–3 år; 2–
3 år; 3–4
år
Incredible Years, IY
Pre- och 3 mån post; pre12 mån post, pre- post 6
mån
0,40 (-0,60 till 1,41); -0,13
(-0,47 till 0,21); ej analyserad
Nicholson m.fl.
(1998, 2002)
Föräldrar till barn ur normalgrupp; fld till barn
med utagerande beteendeproblem
40; 26
1–5 år; 1–
5 år
STAR (Stop, Think,
Ask, Respond)
Pre-post 6 v; Pre-post 1
mån
-0,79 (-1,44 till -0,14); -0,77 (-1,58 till 0,03)
Sutton m.fl.
(1992)
”Difficult children”
19
Medelålder 46
mån
Sutton (baserat på
inlärningsteori)
Pre-post och 12–18 mån
post
-1,51 (-2,57 till -0,46);
Bradley m.fl.
(2003)
Föräldrar till barn med utagerande beteendeproblem rekryterade på förskola
174
3–4 år
1-2-3 Magic
Pre- och 3 mån post
-0,12 (-0,42 till 0,18)
Cummings m.fl.
(2000)
Föräldrar rekryterade på Children Health
Centre
31
2–3 år
Psykoedukativt program som bygger på
bland annat videomaterial
Pre-post
ej analyserad
24
Självhjälpsprogram för föräldrar till barn med utagerande
beteende
Inom detta område har Socialstyrelsen funnit en översikt. Översikten skulle
behöva uppdateras och genomföras med mer strikt metodik.
O’Brien m.fl. 2011 [14]
Syfte
Självhjälpsprogram för föräldrar till barn med utagerande beteendeproblem
har fått stor spridning. Denna systematiska översikt granskar effekten av
sådana föräldrastödsprogram förmedlade genom bibilioterapi (skrivet
material) eller genom multimedia material. Program med begränsad terapeutmedverkan inkluderades också. Eftersom de artiklar som var inkluderade i översikten använde varierande behandlingsmetoder och varierande
utfallsmått genomfördes ingen meta-analys av effektstorlekar.
Population
De flesta deltagarna i studierna i översikten var gifta, relativt välutbildade
föräldrar. Det är därför osäkert om aktuella resultat kan generaliseras till
familjer med riskfaktorer eller stressorer som ex: ensamt föräldraskap eller
lägre utbildningsnivå
Författarnas slutsatser
Översikten talar för att självhjälpsprogram för föräldrar på gruppnivå har
värde vid jämförelse med att inte erbjuda någon åtgärd. Slutsatsen stöds av
en Cochrane-review av samma metod vilken fann måttlig effekt på utagerande beteendeproblem hos barn [15]. Om självhjälpsprogram förstärks med
viss terapeutkontakt ökar effektiviteten enligt flera av studierna. Författarna
till översikten anser dock inte att detta kan sägas med säkerhet. Vidare noterar översiktens författare att det saknas evidens för att barn med omfattande
problem, som ofta är fallet i kliniska grupper, kan ha nytta av metodiken.
Kunskapen från översikten kan tala för att metoden skulle kunna utgöra en
byggsten i ett mera omfattande behandlingsprogram då barn har allvarliga
utagerande beteendeproblem. Författarna till översikten bedömer även att
självhjälpsmetod bör också kunna erbjudas familjer med barn som väntar på
behandlingsinsatser. Detta eftersom tillgänglig evidens talar för att självhjälpsprogram kan vara bättre än ingen hjälp alls. Vidare kan självhjälpsprincipen ha den viktiga fördelen av att den kan göras tillgänglig för familjer som av praktiska skäl har svårt att möta upp till kontakter med sjukvård
eller andra institutioner. De positiva effekter av självhjälpsmetoder som presenterats i översikten anses dock vara angelägna att följa upp i kommande
studier.
25
Kvalitetsgranskning
Vi har bedömt att översikten har medelhög kvalitet. Studien baseras på en
ganska snäv sökning i databaser (enbart PsycINFO och Web of Knowledge). Granskningen av bias i primärstudierna är något oklar. Sökningen
efter litteratur avslutades 2009. Sammantaget talar översikten för att det
finns begränsat empiriskt stöd för att självhjälpsversioner av gruppbaserade
föräldraträningsprogram av den typ som används i Sverige för förskolbarn
kan förbättra symtom på utagerande beteendeproblem hos barn upp till fem
års ålder. Långtidseffekterna är dock osäkra. Se tabell 3.
26
Tabell 3 Effekter av självhjälpsprogram
O’Brien m.fl. 2011
Biblioterapi
(baserat på Triple-P)
Urval och barnets problemnivå
Antal
barn
Åldrar
Typ av kontakt
Uppföljning
Connell et al
1997
Föräldrar som skattat sina barn med
problem inom klinisk (BUP) nivå
33
24–72
mån
Telefonsamtal med
tränad behandlare 20
min/vecka + föräldraarbetsbok jfr med väntelista
Pre-post
67 % förbättrade (ingen extra effekt av telefonoch 4 mån samtal med behandlare) jfr med 0 % väntelista,
post
57 % fortsatt under klinisk problemnivå efter 4
mån
Markie- Dadds &
Sanders (2006a)
Föräldrar som skattat sina barn med
problem inom klinisk (BUP) nivå
41
24–72
mån
Telefonsamtal med
Pre-post
60 % förbättrade (ingen extra effekt av telefontränad behandlare 20
och 6 mån samtal med behandlare) jfr med 0 % väntelista,
min/vecka + föräldraarpost
förbättring kvarstod efter 6 mån
betsbok jfr med bara bok
Markie- Dadds &
Sanders (2006b)
Föräldrar som skattat sina barn med
problem inom klinisk (BUP) nivå
63
24–60
mån
Föräldraarbetsbok
Pre-post
30 % förbättrade jfr med 0 % väntelista, 23 %
och 6 mån fortsatt under klinisk problemnivå efter 6 mån
post
Hahlweg m.fl.
(2008)
Community sample, alla intresserade 69
fick delta.
36–72
mån
Telefonsamtal med
tränad behandlare 15
min/vecka + föräldraarbetsbok jfr med väntelista
Pre-post
Signifikant förbättring för intervention jfr med
och 6 mån väntelista
post
27
Klinisk betydelse av utfall vad beträffar barnens
utagerande beteendeproblem (fld-skattning om ej
annat nämns)
Sanders m.fl.
(2000a, 2007)
Föräldrar med minst en familjeriskfaktor som skattat sina barn med
problem inom klinisk (BUP) nivå
228
36–48
mån
Föräldraarbetsbok jr
med Telefonsamtal med
tränad behandlare 10
tim + föräldraarbetsbok
jfr med 18 tim behandlare och individuellt fld
stöd
Pre-post
och 1 och
2 år post
64 % förbättrade med 18 tim behandlare och
individuellt fld stöd; 49 % förbättrade med föräldraarbetsbok + telefonstöd; 47 % förbättrade med
bara föräldraarbetsbok jfr med 24 % på väntelista. Efter 1 år inga signifikanta skillnader mellan
de 4 grupperna
Multimedia
baserat på IY
Urval och barnets problemnivå
Antal
barn
Åldrar
Typ av kontakt
Uppföljning
Klinisk betydelse av utfall vad beträffar barnens
utagerande beteendeproblem (fld-skattning om ej
annatnämns)
Webster- Stratton Föräldrar som skattat sina barn med
m.fl. (1988, 1989) problem inom klinisk (BUP) nivå
144
36–96
mån
10–12 st 1 timmes
gruppträffar med video,
samma med tillägg av 1
tim diskussion ledd av
behandlare, jfr med 10–
12 2 tim diskussion ledd
av behandlare utan
video
Pre-post
Signifikant förbättring för intervention jfr med
väntelista, ingen skillnad mellan typ av intervention
Webster- Stratton Föräldrar som skattat sina barn med
(1990a)
problem inom klinisk (BUP) nivå
43
36–96
mån
10–12 st 1 timmes
gruppträffar med video,
samma med tillägg av 2
samtal med behandlare
+ telefonsamtal med
behandlaren
Pre-post
och 1 år
post
Signifikant förbättring för intervention jfr med
väntelista, ingen skillnad mellan typ av intervention, 67% förbättrade efter 1 år
Lavigne m.fl.
(2008)
Föräldrar som skattat sina barn med
problem inom klinisk (BUP) nivå
117
36–83
mån
Föräldraarbetsbok; behandlarledda gruppträffar med video jfr med
samma men individuellt
med fld
Pre-post
och 1 år
post
Signifikant förbättring för intervention jfr med
väntelista, ingen skillnad mellan typ av intervention, 35% förbättrade post och 46% efter 1 år
Walcott m.fl.
(2009)
Klinisk grupp barn med ADHD diagnos (medicinerade), bara 4 st
4
84–144
mån
Föräldraarbetsbok + 9
veckors video hemma +
6 telefonuppföljningar
Pre-post
bara 4 st barn
28
Multimedia
Urval och barnets problemnivå
baserat på TripleP
Antal
barn
Åldrar
Typ av kontakt
Uppföljning
Sanders m.fl.
(2008)
Icke-klinisk grupp barn där föräldrarna var bekymrade för barnens beteende
453
24–108
mån
Sex avsnitt TV serie
med Triple-P + fld arbetsbok; jfr med samma
+ IT konsultation med
behandlare
Pre-post
TV serie + IT konsultation med behandlare signioch 6 mån fikant bättre än bara TV serie (inga % -tal rapporpost
terade)
Calam m.fl.
(2008)
Icke-klinisk grupp barn där föräldrarna var bekymrade för barnens beteende
723
24–120
mån
Sex avsnitt TV serie
med Triple-P + fld arbetsbok; samma + IT
konsultation med behandlare
Pre-post
Signifikant förbättring av barnens utagerande
och 6 mån beteendeproblem. Ingen skillnad mellan typ av
post
intervention, multimedia intervention verkar haft
bättre genomslag hos familjer med riskfaktorer
29
Klinisk betydelse av utfall vad beträffar barnens
utagerande beteendeproblem (fld-skattning om ej
annat nämns)
Daghem/förskola och andra tidiga insatser för barn upp till fem år
Inom detta område har Socialstyrelsen funnit en översikt. Översikten är gammal och skulle
behöva uppdateras.
Zoritch, B. M.fl. 2001 (1998) [16]
Syfte
Systematisk översikt av randomiserade eller kvasi-experimentella studier som undersöker
effekter av daghemsvistelse eller förskola, samt andra tidiga insatser för barn upp till fem års
ålder, vilka har hög risk för psykisk och fysisk ohälsa samt suboptimal inlärningsmässig och
social utveckling. Utfallsmått avsåg aspekter av inlärning, hälsa och välbefinnande. Man fann
nio studier.
Population
Samtliga i översikten inkluderade studier är från USA och deltagarna är barn och föräldrar
från underpriviligierade områden
Författarnas slutsatser
Författarna anser att översiktens resultat talar för att det finns evidens för att daghem/förskola/barnomsorg i kombination med andra tidiga insatser av god kvalitet har positiv
effekt för selekterade grupper av barn som har hög risk för psykisk ohälsa. Generaliserbarheten avseende positiv och negativ effekt av dessa interventioner för barn från allmänna befolkningen anses dock vara begränsad eftersom alla studier utom en har utförts i USA och de
flesta inriktades på familjer och barn i underpriviligierade miljöer.
Kvalitetsgranskning
Socialstyrelsen har bedömt att översikten har hög kvalitet. Översiktens sökningen efter litteratur avslutades dock i maj 2000 och en uppdatering skulle behövas. Särskilt angelägen vore en
förnyad översikt göras som dels försöker hitta studier gjorda i europeisk (svensk) miljö, och
som dels granskar effekter av den förskola som erbjuds nu (med sannolikt mindre resurser än
den som erbjöds före 2000).
30
Tabell 4a Studier av daghem/förskola
Zoritch m.fl. 2001 (1998)
Urval och barnets
problemnivå
Followup
Ålder vid start
Typ av kontakt
Uppföljning
985
2 år
Hembesök under första
levnadsåret, daghem
mellan 1–3 år
Utvecklingsnivå, IQ,
hälsa, mor-barn interaktion
Antal
barn
Brooks-Gunn,
1994
Prematura barn med
olika socio-ekonomisk
bakgrund
Campbell
1994
Barn i risk
111
6 veckors ålder, daghem i
12–15 år 5 år, skolstöd
Deutsch 1966
Barn i risk
504
13 år
4 års ålder, fld stöd +
dagverksamhet
Garber 1988
Barn från svåra riskmiljöer
40
7 år
3 mån ålder, hembesök i 4 Utvecklingsnivå, IQ,
mån därefter dagverkhälsa, skolframgång
samhet i 6 år
Gray 1970
Barn i risk
65
Palmer 1972
Bara pojkar, blandad
socio-ekonomisk bakgrund
310
12 år
9 år
Schweinhart
1993
Barn i risk (Perry Preschool Project)
128
24 år
Wasik 1990
Barn i risk
65
Roberts m.fl.
2003*
Barn från låg socioekonomisk bakgrund
137
3 års ålder, 2–3 år sommarskola, hembesök
resten av året
2 års ålder, individuell
intervention på center 2
tim/v i 8 mån
IQ, hälsa, mor-barn
interaktion, skolframgång, psykisk hälsa
Skolkompetens, färdigheter, barnens attityd
Utvecklingsnivå, IQ,
hälsa, skolframgång,
färdigheter, barnens
attityd
Utvecklingsnivå, IQ,
hälsa, skolframgång,
färdigheter, barnens
attityd
3 års ålder, daghem i 2 år
samt hembesök
IQ, skolframgång, ungdomskriminalitet, arbetslöshet, relation till fld
6 mån
6 veckor, hembesök, små
barngrupper
Utvecklingsnivå, IQ
18 mån
6 mån – 3,5 år, förskola
med välutbildad personal
integrerad med omvårdnad
IQ mätt med Griffiths,
infektioner
* Studien ingick i Zoritch’s översikt men alla resultat var inte publicerade när översikten publicerades, originalarbetet togs fram och dess slutresultat inkluderades i denna översikt.
31
Tabell 4b Effekter av daghem/förskola
Zoritch m.fl. 2001 (1998)
Utfallsmått
Antal
studier
Antal barn
Mean difference
IQ vid 3 års ålder
4
1109
14,37 (12,30 – 16,44)
IQ vid 5 års ålder
2
495
8,02 (5,84 – 10,20)
Griffiths IQ
(Roberts 2003)
1
137
2,89 (-1,64 – 7,41)
Effektstorlek
Gå om årskurs
5
535
0,47 (0,30 – 0,72)
Särskild undervisningsgrupp
4
307
0,29 (0,17 – 0,49)
5 eller fler arresteringar
1
123
0,18 (0,07 – 0,43)
123
0,23 (0,08 – 0,65)
Arresterad för narkotikabrott
1
Socialbidrag vid 27
års ålder
1
Särskild undervisningsgrupp
4
5 eller fler arresteringar
1
Arresterad för narkotikabrott
Socialbidrag vid 27
års ålder
1
1
113
0,30 (0,12 – 0,71)
307
0,29 (0,17 – 0,49)
123
0,18 (0,07 – 0,43)
123
0,23 (0,08 – 0,65)
113
0,30 (0,12 – 0,71)
Förebyggande av våld mot barn
Inom detta område har Socialstyrelsen funnit en översikt. Det är en översikt av översikter och
för de mer intressanta områdena vore en granskning av de ingående primära översikterna av
värde.
Mikton C m.fl. 2009 [17]
Syfte
Att ur systematiska och narrativa översikter syntetisera aktuell evidens för effektiviteten av
universella och selektiva preventiva insatser mot våld mot barn, att värdera den metodologiska kvalitén hos översikterna och de primärstudier de baseras på, samt kartlägga i vilka länder/kulturområden primärstudierna utförts. Sammanlagt 26 översikter av preventiva program
bedömdes ha tillfredsställande kvalitét för att tas med i översikten.
32
Population
Av 3299 identifierade översikter inkluderades 26 vilka var baserade på 298 artiklar. Barnens
åldrar framgår inte tydligt, men flera interventionstyper avser barn ≤ 5 år.
Författarnas slutsatser
Man fann sju olika typer av insatser, för fyra av dessa typer av insatser bedömde man att evidensen för att de kunde minska risken för barns utsatthet var lovande:
Tidiga hembesök där man i hemmet erbjuder stöd, utbildning och information i syfte att förhindra att barn far illa, samt insatser för att förebygga ohälsa hos barnen och förbättra föräldrarnas förmåga till omvårdnad. Tidiga hembesök beskrevs i 17 översikter och omfattade 149
primärstudier.
Föräldraträningsprogram med syfte att förbättra föräldrarnas uppfostringsförmåga, öka deras
kunskap om barns utveckling, och uppmuntra positiva strategier för interaktion mellan barn
och föräldrar. Föräldraträningsprogram beskrevs i 7 översikter och omfattade 46 primärstudier.
Prevention av skalltrauma (”pediatric abusive head trauma”) i form av sjukhusbaserad föräldrautbildning på BB beskrevs i fyra översikter och omfattade tre primärstudier.
Multi-komponent insatser innefattande familjestöd, förskoleverksamhet, föräldraträning och
barnomsorg. Sådana program beskrevs i tre översikter och omfattade sju primärstudier.
För tre typer av insatser fann man att evidensen antingen var otillräcklig eller inte entydigt
stödde en positiv effekt:
Program för att förebygga sexuella övergrepp. Sådana program bedrivs oftast i skolan och
syftar till universell prevention genom att lära ut skillnader mellan ”bra” och ”dålig” kroppskontakt, hur man känner igen en situation som kan leda till utnyttjande, mm. Sådana program
beskrevs i 11 översikter och omfattade 74 primärstudier.
Media-baserade insatser i syfte att väcka allmänhetens uppmärksamhet på utsatta barns situation beskrevs i tre översikter och omfattade fem primärstudier.
Stöd-/empowerment grupper. Sådana insatser fokuserar på socialt stöd om ömsesidig hjälp för
att stärka föräldrars nätverk och beskrevs i två översikter och omfattade tre primärstudier.
Kvalitetsgranskning
Socialstyrelsen har bedömt att översikten har hög kvalitet. Det är en översikt av översikter
och för de mer intressanta områdena vore en granskning av de ingående primära översikterna
av värde.
33
Diskussion
Översikternas innehåll, kvalitet och överförbarhet till
Sverige
Målet med detta arbete har varit att undersöka metoder för tidiga insatser för psykisk
ohälsa som har relevans för barnhälsovårdens (BHV) arbete med barns psykiska
hälsa. För att svara på denna fråga har Socialstyrelsen sökt efter systematiska översikter i internationella databaser. Sammanfattningsvis kan vi konstatera att det finns
få översikter som undersöker insatser som är direkt relevanta för BHV.
De översikter vi fann berör gruppbaserade föräldrastödsprogram av samma eller
likartade typer som numera används på vissa håll i Sverige, samt självhjälpsprogram
för föräldrar som bygger på samma principer som de gruppbaserade föräldrastödsprogrammen. Vi fann också en översikt av program som kombinerade tidig daghemsvistelse i kombination med andra insatser för barn och föräldrar som tillhör
riskgrupper, samt en översikt som undersökte insatser mot barnmisshandel. Det är
oklart vilken spridning dessa typer av insatser till små barn har i Sverige. Kvaliteten
på de få översikter kartläggningen resulterade i bedöms vara hög eller medelhög,
men att översikterna var så få, berörde mestadels anglosaxisk kontext, samt var tämligen gamla begränsar kartläggningens möjlighet att bedöma evidensläget på området
tidiga insatser mot psykisk ohälsa hos barn i Sverige.
Metodologiska brister i primärstudierna
Populationerna i de studier som inkluderats i översikterna överensstämmer inte tydligt med dem som är aktuella inom BHV. Studierna har genomförts i både riskgrupper (och då i utredande miljöer motsvarande specialistvård) och befolkningspopulationer. Detta kan innebära en sammanblandning mellan primär- (BHV) och specialist(BUP, socialtjänst) nivå, vilket man sedan inte alltid skiljer på i slutsatserna om
tänkbara insatser inom primärnivå. Styrkorna med de granskade översikterna är dock
att de baserar sig på primärstudier som åtminstone i flera fall omfattar ett stort antal
barn och att barnen kommer från flera länder och världsdelar (även om en stor andel
genomförts i USA), något som bedöms vara nödvändigt för att kunna uttala sig om
tillförlitlighet.
Metodernas användning i Sverige
De metoder för strukturerat, manualbaserade gruppbaserade föräldrastödsprogram
som hittats i översikterna användes, åtminstone för några år sedan, i viss omfattning i
Sverige. Detta enligt den sammanställning av BHV: s metoder för att främja barns
psykiska hälsa som Socialstyrelsen gjorde 2008 [18]. Det är dock oklart om man i
Sverige använder den form av strukturerat självhjälpsmaterial av den typ som redovisas i översikterna. I Socialstyrelsens inventering (18) beskriver BHV att alla föräldrar
erbjuds delta i föräldragrupp. Som frågan formulerats i den enkäten går det inte att
dra några slutsatser om hur många träffar föräldrarna erbjuds eller i vilka åldrar hos
barnen de sker. När det gäller insatser till barn med utagerande beteendeproblem,
34
psykisk ohälsa eller utvecklingsavvikelser framhävs BHV-psykologens roll för utredning/bedömning och för föräldrasamtal av majoriteten av de svarande.
Prioriterad plats på förskola är en insats som har en lång tradition i Sverige för stöd
till familjer och barn med särskilda behov. Däremot saknar denna tradition kopplingar till sådana omfattande kompletterande stödprogram som beskrivs i översikten av
Zoritch m.fl. I en svensk longitudinell studie av Bohlin & Hagekull 2009 [19] fann
man positiva effekter vid uppföljning till 21 års ålder för de barn som varit på förskola under småbarnsåren.
Etiska aspekter och skadliga effekter av tidiga insatser
Det finns i de granskade översikterna endast lite information som direkt berör etiska
aspekter. Utgångspunkten för samtliga studier är dock att insatser, när de behövs, liksom ansatserna att utvärdera universell prevention vilar på principer som beaktar allas lika värde, och på barnkonventionen. När det gäller föräldrastödsprogram förmedlade genom självstudier dras slutsatsen att dessa inte ersätter mera omfattande
stödinsatser till dem som behöver sådana, men att insatsen är att föredra i jämförelse
med att endast stå på väntelista. Komponenten ”time out” finns som del av vissa föräldrastödsprogram. Tillämpning av ”time out”, så att ett barn med beteendeproblem
efter att ha visat icke önskvärt beteende lämnas ensamt, eller placeras i situation motsvarande ”skamvrå” har kritiserats skarpt i Sverige och antags kunna ha skadlig effekt.
Begränsningar med kartläggningen
Det finns naturligtvis begränsningar med att dra slutsatser av redan genomförda systematiska översikter. Att kartläggningen var begränsad till systematiska översikter
kan också ha resulterat i att väsentliga studier har missats. Det är inte heller säkert att
den frågeställning som vi försökt besvara helt överensstämmer med befintliga översikters frågeställningar. Kriterier för att inkludera population och referensmetoder
kan skilja sig åt, vilket naturligtvis påverkar resultatets överförbarhet. Detta framkom
också som ett av problemen med de funna översikterna att de ofta använt sig av deltagare från både kliniska studier och befolkningsstudier för att dra slutsatser om metodernas effektivitet. Ytterligare en begränsning med att använda sig av översikter är
att vi måste förlita oss på den information som författarna ger om primärstudierna
och deras bedömning av studierna. Därför är det viktigt att hela processen för urval
och granskning har beskrivits så utförligt som möjligt i översikterna. Man måste
också vara medveten om att en översikt av god kvalitet kan innehålla primärstudier
av begränsad kvalitet och att en översikt med begränsad kvalitet kan innehålla primärstudier av god kvalitet. En viktig aspekt är också validiteten i de mätmetoder som
använts i primärstudierna, ofta föräldra- eller lärarskattningar. För att mer säkert
kunna bedöma ett insats värde vore intervjuer och direkta observationer värdefulla.
Vidare kan vi konstatera att kontrollbetingelsen i regel varit väntelista, en uppläggning med någon form av aktiv ”psykologisk placebo” skulle ge en säkrare grund för
tolkning av resultaten.
Genom att vi inte utfört en kunskapsöversikt över primärstudier har vissa frågor
inte kunnat besvaras. Fördelen med att kartlägga systematiska kunskapsöversikter är
att det relativt snabbt går att få en överblick över kunskapsläget och samtidigt få
kännedom om områden där det behövs nya kunskapsöversikter. Ett annat möjligt angreppssätt kunde ha varit att utifrån kunskap om vilka metoder för tidiga insatser som
35
används idag i olika verksamheter söka efter vetenskapligt stöd för deras tillförlitlighet i motsvararande populationer.
Vi utförde en systematisk litteratursökning i ett antal internationella databaser.
Sökningen var dock inte heltäckande, men inkluderade Medline och PsycInfo, som är
de mest relevanta databaserna. Vi har inte systematiskt kompletterat sökningen genom att till exempel leta upp översikter som förekommer i de inkluderade översikterna eller haft någon annan ansats att finna ytterligare litteratur, till exempel genom
kontakt med experter eller olika myndigheters webbplatser. Detta innebär att vi kan
ha missat relevanta översikter.
Avslutande ord
Denna rapport finner att evidensläget när det gäller tidiga insatser mot psykisk ohälsa
hos små barn ger otillräckligt underlag för att kunna rekommendera metoder att tilllämpas i svensk BHV. De beskrivna metoderna ter sig intressanta och kan ha effekt,
men det saknas tillräckligt många och välgjorda undersökningar av effekterna. En
bättre bedömning om evidens på området är angelägen och kräver bland annat en
modifierad metod för kartläggning. En sådan bör innefatta att resultaten från denna
kartläggning kompletteras med granskning av primärstudier på området. Dessutom
behöver man analysera i vilken mån metoder huvudsakligen tillämpade och utvärderade i USA är tillämpliga i Sverige. Det finns också ett påtagligt behov av mera utvärderingar av de metoder för tidiga insatser mot psykisk ohälsa hos barn vilka nu
tillämpas i Sverige.
36
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Socialstyrelsen. Utvecklingsområden för mödra-och barnhälsovård samt elevhälsa. En
kartläggning av prfessionernas önskemål och riktlinjer eller annan vägledning.
Stockholm; 2011.
ocialstyrelsen. Upptäcka psykisk ohälsa hos barn och ungdomar – En sammanställning
av systematiska översikter. Stockholm; 2013.
Socialstyrelsen. Upptäcka utvecklingsavvikelser hos barn och ungdomar – En
sammanställning av systematiska kunskapsöversikter Stockholm; 2013.
Higgins, JPT, Green, S. Cochrane hand-book for systematic reviews of interventions.
Chichester: John Wiley & Sons, Ltd; 2008.
AAP. The Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children and
Adolescents. Elk Grove Village; 2008.
Socialstyrelsen. Satsning på hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa
2008 – Uppföljning av statsbidrag. Stockholm; 2008.
Socialstyrelsen. Termbanken. 2009 [cited; Available from:
http://app.socialstyrelsen.se/termbank/
Wilson, JMG, Jugner, G. Principles and Practice of Screening for Disease. WHO;
1968.
Marklund, K, Simic, N, editors. Nordens Barn – Tidiga insatser för barn och familjer.;
2012.
Hjort Oldrup, H, Vitus, K. Indsatser for udsatte 0–3-årige og deras foreldre-en
systemastisk forskningsoversigt. Köpenhamn; 2011.
Moher, D, Liberati, A, Tetzlaff, J, Altman, DG. Preferred reporting items for
systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann Intern Med. 2009;
151(4):264-9, W64.
Shea, BJ, Grimshaw, JM, Wells, GA, Boers, M, Andersson, N, Hamel, C, et al.
Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality
of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007; 7:10.
Barlow, J, Smailagic, N, Ferriter, M, Bennett, C, Jones, H. Group-based parenttraining programmes for improving emotional and behavioural adjustment in children
from birth to three years old. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010; (3).
O'Brien, M, Daley, D. Self-help parenting interventions for childhood behaviour
disorders: a review of the evidence Child Care Health Development. 2011; 37(5):62337.
Montgomery, P, Bjornstad, GJ, Dennis, JA. Media-based behavioural treatments for
behavioural problems in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;
(1) CD002206.
Zoritch, B, Roberts, I, Oakley, A. The health and welfare effects of day-care: a
systematic review of randomised controlled trials (Brief record). Social Science and
Medicine. 1998; 47(3):317-27.
Mikton, C, Butchart, A. Child maltreatment prevention: a systematic review of
reviews. Bull World Health Organ. 2009; 87(5):353-61.
37
18.
19.
Socialstyrelsen_UPP_centrum. Metoder som används för att förebygga psykisk ohälsa
hos barn: En nationell inventering i kommuner och landsting. 2008 [cited; Available
from: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2008/2008-126-50
Bohlin, G, Hagekull, B. Socio-emotional development: from infancy to young
adulthood. Scand J Psychol. 2009; 50(6):592-601.
38
Bilaga 1. Dokumentation av
informationssökning
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2011-03-02 och 2012-06-11
Ämne: Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar – systematiska översikter
Sökning gjord av: Edith Orem
På uppdrag av: Björn Kadesjö
Söknr
Termtyp *)
Söktermer
Antal ref. **)
MeSH-termer för psykisk ohälsa i vid bemärkelse
MeSH
(“Behavioral Symptoms/diagnosis”[Majr] OR “Behavioral Symptoms/epidemiology”[Majr] OR “Behavioral Symptoms/etiology”[Majr] OR “Behavioral
Symptoms/pathology”[Majr] OR “Behavioral Symptoms/physiopathology”[Majr] OR “Behavioral Symptoms/prevention and control”[Majr] OR “Behavioral
Symptoms/psychology”[Majr] )
Limits: Meta-Analysis, English, German, Danish,
Norwegian, Swedish, Systematic Reviews, All
Child: 0-18 years, Young Adult: 19-24 years, Publication Date from 1996
69
MeSH
“Adolescent Behavior”[Majr OR “Child Behavior”[Majr]
Limits: Meta-Analysis, English, German, Danish,
Norwegian, Swedish, Systematic Reviews, All
Child: 0-18 years, Young Adult: 19-24 years, Publication Date from 1996
38
MeSH
“Codependency (Psychology)”[Majr]
Limits: Meta-Analysis, English, German, Danish,
Norwegian, Swedish, Systematic Reviews, All
Child: 0-18 years, Young Adult: 19-24 years, Publication Date from 1996
0
MeSH
“Dangerous Behavior”[Majr] OR “Impulsive Behavior/diagnosis”[Majr]
OR
“Impulsive
Behavior/epidemiology”[Majr] OR “Impulsive Behavior/etiology”[Majr]
OR
“Impulsive
Behavior/pathology”[Majr] OR “Impulsive Behavior/prevention and control”[Majr] OR “Impulsive
Behavior/psychology”[Majr] OR “Social Behavior”[Majr]
OR
“Stereotyped
Behavior/epidemiology”[Majr] OR “Stereotyped Behavior/etiology”[Majr]
OR
“Stereotyped
Behavior/prevention and control”[Majr] OR “Stereotyped Behavior/psychology”[Majr]
Limits: Meta-Analysis, English, German, Danish,
Norwegian, Swedish, Systematic Reviews, All
Child: 0-18 years, Young Adult: 19-24 years, Publication Date from 1996
54
MeSH
“Defense Mechanisms/etiology”[Majr] OR “Defense
Mechanisms/prevention and control”[Majr] OR
“Defense Mechanisms/psychology”[Majr OR “Emotions”[Majr]
Limits: Meta-Analysis, English, German, Danish,
Norwegian, Swedish, Systematic Reviews, All
Child: 0-18 years, Young Adult: 19-24 years, Publi-
39
39
cation Date from 1996
MeSH
“Mental Disorders/diagnosis”[Majr] OR “Mental
Disorders/education”[Majr] OR “Mental Disorders/epidemiology”[Majr] OR “Mental Disorders/etiology”[Majr]
OR
“Mental
Disorders/prevention and control”[Majr] OR “Mental
Disorders/psychology”[Majr]
OR
“Mental
Health/diagnosis”[Majr]
OR
“Mental
Health/education”[Majr]
OR
“Mental
Health/prevention and control”[Majr]
Limits: Meta-Analysis, English, German, Danish,
Norwegian, Swedish, Systematic Reviews, All
Child: 0-18 years, Young Adult: 19-24 years, Publication Date from 1996
337
MeSH
“Psychopathology/diagnosis”[Majr] OR “Psychopathology/education”[Majr] OR “Psychopathology/etiology”[Majr] OR “Mentally Ill Persons”[Majr]
OR “Social Behavior Disorders/diagnosis”[Majr] OR
“Social Behavior Disorders/epidemiology”[Majr] OR
“Social Behavior Disorders/etiology”[Majr] OR
“Social Behavior Disorders/prevention and control”[Majr]
OR
“Social
Behavior
Disorders/psychology”[Majr] OR “Introversion (Psychology)”[Majr]
OR
“Introversion
(Psychology)/diagnosis”[Majr] OR “Introversion
(Psychology)/etiology”[Majr]
OR
“Extraversion
(Psychology)”[Majr]
Limits: Meta-Analysis, English, German, Danish,
Norwegian, Swedish, Systematic Reviews, All
Child: 0-18 years, Young Adult: 19-24 years, Publication Date from 1996
1
MeSH
“Juvenile Delinquency/diagnosis”[Majr] OR “Juvenile Delinquency/epidemiology”[Majr] OR “Juvenile
Delinquency/etiology”[Majr] OR “Juvenile Delinquency/prevention and control”[Majr] OR “Juvenile
Delinquency/psychology”[Majr] OR “Social Problems/education”[Majr:NoExp] OR “Social Problems/prevention and control”[Majr:NoExp] OR
“Social Problems/psychology”[Majr:NoExp] OR
“Violence/diagnosis”[Majr:NoExp]
OR
“Violence/epidemiology”[Majr:NoExp]
OR
“Violence/etiology”[Majr:NoExp]
OR
“Violence/prevention and control”[Majr:NoExp] OR
“Violence/psychology”[Majr:NoExp] OR “Dangerous Behavior/diagnosis”[Majr] OR “Dangerous
Behavior/prevention and control”[Majr] OR “Dangerous Behavior/psychology”[Majr] OR “Social
Adjustment”[Majr] OR “Empathy”[Majr] OR “Substance-Related Disorders/prevention and control”[Majr]
OR
“Substance-Related
Disorders/psychology”[Majr]
Limits: Meta-Analysis, English, German, Danish,
Norwegian, Swedish, Systematic Reviews, All
Child: 0-18 years, Young Adult: 19-24 years, Publication Date from 1996
57
1.OR 2. OR 3. OR 4. OR 5. OR 6. OR 7. OR 8.
481
Fritexttermer för psykisk ohälsa i vid bemärkelse
FT
sociopath*[ti] OR antisocial*[ti] OR psychopath*[ti]
OR defiant[ti] OR defiance[ti] OR delinquen*[ti] OR
conduct[ti] OR misconduct[ti] OR oppositional[ti]
OR callous-unemotional[ti] OR bullying[ti] OR violen*[ti] OR aggression[ti] OR criminality[ti] OR prosocial[ti] OR prosocial[ti] OR emotional intelli-
40
74271
gence[ti] OR eq[ti] OR social skill[ti] OR social
skills[ti] OR truan*[ti] OR vandalism[ti] OR substance abuse[ti] OR attention deficit[ti] OR hyperactiv*[ti] OR disruptive behavio*[ti] OR anger[ti] OR
depression[ti] OR anxiety[ti] OR 41ositive41 disorder*[ti] OR behaviour disorder*[ti]
Limits: English, German, Danish, Norwegian, Swedish, Publication Date from 1996
Fritexttermer för barn och ungdomar
FT
adolescent*[tiab] OR child*[tiab] OR teenager*[tiab]
OR youth[tiab] OR infant[tiab] OR toddler[tiab] OR
preschool[tiab] OR pre-school[tiab]
Limits: English, German, Danish, Norwegian, Swedish, Publication Date from 1996
479136
Fritexttermer för systematiska översikter och meta-analyser
FT
FT
systematic review[ti] OR meta-analysis[pt] OR
meta-analysis[ti] OR systematic literature review[ti]
OR (systematic review[tiab] AND review[pt]) OR
41ositive database syst rev[ta]
Limits: English, German, Danish, Norwegian, Swedish, Publication Date from 1996
10. OR 11. OR 12.
Limits: English, German, Danish, Norwegian, Swedish, Publication Date from 1996
258
13. NOT (treatment[tiab] OR pharmacol*[tiab] OR
placebo[tiab])
Limits: English, German, Danish, Norwegian, Swedish, Publication Date from 1996
135
Sammanslagning av resultaten av sökningar med MeSH-termer och fritexttermer
555
9. OR 14.
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed)
FT = Fritextterm/er
tiab= sökning i title- och abstractfälten
pt = sökning i fältet för publikationstyp
ta = sökning i fältet för tidskriftens namn (i förkortad form)
NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts
MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln)
Databas: PsycINFO Databasleverantör: Ebsxo Datum: 2011-03-07
Ämne: Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar – systematiska översikter
Sökning gjord av: Edith Orem
På uppdrag av: Björn Kadesjö
Söknr
Termtyp *)
Söktermer
Antal ref. **)
DE
(((((((((((((((MM “Behavior Disorders” OR MM “Addiction” OR MM “Attempted Suicide” OR MM “Drug
Abuse” OR MM “Juvenile Delinquency” OR MM
“Self Mutilation”) OR (MM “Behavior Problems” OR
MM “Tantrums”)) OR (MM “Acting Out” OR MM
“Rebelliousness”)) OR (MM “Aggressive Behavior”
OR MM “Bullying” OR MM “Conduct Disorder”)) OR
(MM “Mental Disorders” OR MM “Adjustment Disorders” OR MM “Affective Disorders” OR MM
“Alexithymia” OR MM “Anxiety Disorders” OR MM
“Autism” OR MM “Chronic Mental Illness” OR MM
“Dissociative Disorders” OR MM “Eating Disorders”
OR MM “Elective Mutism” OR MM “Factitious Dis-
85008
41
orders” OR MM “Gender Identity Disorder” OR MM
“Hysteria” OR MM “Impulse Control Disorders” OR
MM “Mental Disorders due to General Medical
Conditions” OR MM “Neurosis” OR MM “Paraphilias” OR MM “Personality Disorders” OR MM “Pervasive Developmental Disorders” OR MM “Psychosis” OR MM “Schizoaffective Disorder”)) OR (MM
“Adolescent Psychopathology”)) OR (MM “Child
Psychopathology”)) OR (MM “Explosive Disorder”))
OR (MM “Antisocial Personality Disorder” OR MM
“Avoidant Personality Disorder” OR MM “Borderline
Personality Disorder” OR MM “Dependent Personality Disorder” OR MM “Histrionic Personality Disorder” OR MM “Narcissistic Personality Disorder”
OR MM “Obsessive Compulsive Personality Disorder” OR MM “Paranoid Personality Disorder” OR
MM “Passive Aggressive Personality Disorder” OR
MM “Sadomasochistic Personality” OR MM “Schizoid Personality Disorder” OR MM “Schizotypal
Personality Disorder”)) OR (MM “Bipolar Disorder”
OR MM “Cyclothymic Personality” OR MM “Major
Depression” OR MM “Anaclitic Depression” OR
MM “Dysthymic Disorder” OR MM “Endogenous
Depression” OR MM “Postpartum Depression” OR
MM “Reactive Depression” OR MM “Recurrent
Depression” OR MM “Treatment Resistant Depression” OR MM “Mania” OR MM “Hypomania” OR DE
“Seasonal Affective Disorder” OR DE “Affective
Psychosis”)) OR (MM “Generalized Anxiety Disorder” OR MM “Obsessive Compulsive Disorder” OR
MM “Panic Disorder” OR MM “Phobias” OR MM
“Acrophobia” OR MM “Agoraphobia” OR MM
“Claustrophobia” OR MM “Ophidiophobia” OR MM
“School Phobia” OR MM “Social Phobia” OR DE
“Separation Anxiety”)) OR (MM “Dissociative Disorders”)) OR (MM “Anorexia Nervosa” OR MM
“Binge Eating Disorder” OR MM “Bulimia” OR MM
“Binge Eating”)) OR (MM “Aspergers Syndrome”
OR MM “Autism” OR MM “Rett Syndrome”)) OR
(MM “Acute Psychosis” OR MM “Acute Schizophrenia” OR MM “Childhood Psychosis” OR MM
“Childhood Schizophrenia” OR MM “Symbiotic
Infantile Psychosis” OR MM “Schizophrenia” OR
MM “Acute Schizophrenia” OR MM “Catatonic
Schizophrenia” OR MM “Childhood Schizophrenia”
OR MM “Paranoid Schizophrenia” OR MM “Process Schizophrenia” OR MM “Schizophrenia (Disorganized Type)” OR MM “Schizophreniform Disorder” OR MM “Undifferentiated Schizophrenia” OR
MM “Borderline States” OR MM “Paranoid Schizophrenia”)) OR (MM “Psychopathy” OR MM “Runaway Behavior”)
Limiters – Publication Type: Peer Reviewed Journal, Peer-Reviewed Status-Unknown; Language:
Danish, English, German, Norwegian, Swedish;
Age Groups: Childhood (birth-12 yrs), Adolescence
(13-17 yrs), Young Adulthood (18-29 yrs)
ZC
(ZC “meta analysis”) or (ZC “systematic review”)
11620
DE
(DE ”Meta Analysis”) OR (DE ”Literature Review”)
24775
2. OR 3.
33902
1.AND 4.
Limiters – Publication Year from: 1996-2011; Publication Type: Peer Reviewed Journal, PeerReviewed Status-Unknown; Language: Danish,
376,
efter
dubblettkontroll
i
EndNote-
42
English, German, Norwegian, Swedish; Age
Groups: Childhood (birth-12 yrs), Neonatal (birth-1
mo), Infancy (2-23 mo), Preschool Age (2-5 yrs),
School Age (6-12 yrs), Adolescence (13-17 yrs),
Young Adulthood (18-29 yrs)
biblioteket:
309
*)
DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen)
MM = Descriptor – Major Concept (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln)
ZC = Methodology
Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: 2011-03-03
Ämne: Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar – systematiska översikter
Sökning gjord av: Edith Orem
På uppdrag av: Björn Kadesjö
Söknr
Termtyp
*)
Söktermer
Databas/
Antal ref. **)
MeSH-termer för psykisk ohälsa i vid bemärkelse
MeSH
Behavioral Symptoms explode with qualifiers:
DI,EP,ET,PA,PP,PC,PX
CDSR/24
DARE/160
MeSH
Adolescent Behavior
CDSR/4
DARE/40
MeSH
Child Behavior explode
CDSR/3
DARE/27
MeSH
Codependency (Psychology)
CDSR/0
DARE/0
MeSH
Dangerous Behavior explode
CDSR/1
DARE/4
MeSH
Impulsive Behavior explode
CDSR/0
DARE/8
MeSH
Social Behavior explode
CDSR/21
DARE/91
MeSH
Stereotyped Behavior
CDSR/0
DARE/2
MeSH
Defense Mechanisms explode
CDSR/0
DARE/5
MeSH
Emotions explode
CDSR/34
DARE/152
MeSH
Mental Disorders
DI,ED,EP,ET,PC,PX
MeSH
Mental Health
CDSR/3
DARE/34
MeSH
Psychopathology
CDSR/0
DARE/1
MeSH
Mentally Ill Persons
CDSR/0
DARE/4
MeSH
Social Behavior Disorders explode
CDSR/4
DARE/9
MeSH
Introversion (Psychology)
CDSR/0
DARE/0
MeSH
Extraversion (Psychology)
CDSR/0
DARE/0
with
explode
43
qualifiers:
CDSR/122
DARE/729
MeSH
Juvenile Delinquency
CDSR/6
DARE/6
MeSH
Social Problems, this term only
CDSR/0
DARE/2
MeSH
Violence, this term only
CDSR/4
DARE/14
MeSH
Dangerous Behavior explode
CDSR/1
DARE/4
MeSH
Social Adjustment
CDSR/2
DARE/21
MeSH
Empathy
CDSR/0
DARE/4
MeSH
Substance-Related Disorders explode with 44ositivers: PC,PX
CDSR/14
DARE/83
MeSH
1.OR 2. OR 3. OR 4. OR 5. OR 6. OR 7. OR 8. OR
9. OR 10. OR 11. OR 12. OR 13. OR 14. OR 15.
OR 16. OR 17. OR 18. OR 19. OR 20. OR 21. OR
22. OR 23. OR 24. From 1996 to 2011
CDSR/178
DARE/1067
MeSH-termer för barn och ungdomar
MeSH
Adolescent
CDSR/203
DARE/969
MeSH
Young Adult
CDSR/0
DARE/0
MeSH
Child explode
CDSR/0
DARE/0
MeSH
Infant explode
CDSR/376
DARE/413
26. OR 27. OR 28. OR 29. From 1996 to 2011
CDSR/ 564
DARE/1282
Fritexttermer för barn och ungdomar
FT
adolescent* OR child* OR teenager* OR youth OR
infant OR toddler OR preschool OR pre-school):ti,
from 1996 to 2011
CDSR/769
DARE/860
Sammanslagning MeSH-termer och fritexttermer för barn och ungdomar
30. OR 31.
CDSR/970
DARE/1640
Kombination av resultaten psykisk ohälsa + barn och ungdomar
CDSR/45
DARE/255
25. AND 30.
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library)
FT = Fritextterm/er
Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade
This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts
Qualifiers = Aspekter av ett ämne, t.ex. DI (diagnosis), ED (education), EP (epidemiology), ET (etiology), PA
(Pathology), PP (physiopathology), PC (prevention & control), PX (psychology)
**)
CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews
DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects
44
Cinahl via EBSCO 110620
Psykisk ohälsa hos barn och unga –översikter
Sökning gjord av Hanna Olofsson
Söknr
Termtyp *)
Söktermer
Antal ref. **)
( (MM “Behavioral and Mental Disorders (NonCinahl)+/DI/EP/ET/PA/PC/PF/PR”) ) and ( (MH
“Systematic Review”) OR (MH “Literature Review”)
OR (MH “Meta Analysis”) ) not (MH “Adult”)
Limiters – Published Date from: 19960101-; Language: Danish, English, Norwegian, Swedish; Age
Groups: Infant, Newborn: birth-1 month, Infant: 123 months, Child, Preschool: 2-5 years, Child: 6-12
years, Adolescent: 13-18 years
135
(MM “Adolescent Behavior”) and ( (MH “Systematic
Review”) OR (MH “Literature Review”) OR (MH
“Meta Analysis”) ) not MH “Adult”
Limiters – Published Date from: 1996010120111231
7
(MM “Codependency”) and ( (MH “Systematic
Review”) OR (MH “Literature Review”) OR (MH
“Meta Analysis”) )
1
(MM “Impulse Control Disorders+”) OR (MM
“Gambling”) OR (MM “Pyromania”) OR (MM “Passive-Aggressive Personality Disorder”) OR (MM
“Schizotypal Personality Disorder”) AND (MH “Systematic Review”) OR (MH “Literature Review”) OR
(MH “Meta Analysis”)
0
(MM “Defense Mechanisms+”) and ( ( (MH “Systematic Review”) OR (MH “Literature Review”) OR
(MH “Meta Analysis”) ) )
1 (0)
(MM
“Mental
Disorders+/DI/ED/EP/ET/PC/PR/PF/RF/SS”) and ( (MH
“Systematic Review”) OR (MH “Literature Review”)
OR (MH “Meta Analysis”) ) not (MH “Adult”)
Limiters – Published Date from: 19960101-; Age
Groups: Infant, Newborn: birth-1 month, Infant: 123 months, Child, Preschool: 2-5 years, Child: 6-12
years, Adolescent: 13-18 years
90
( (MM “Psychopathology”) OR (MM “Mentally Disabled Persons”) OR (MM “Social Behavior Disorders+”) OR (MM “Social Anxiety Disorders”) OR
(MM
“Child
Behavior
Disorders+/DI/ED/EP/ET/PP/PC/PR/PF/RF/SS”) ) and (
( (MH “Systematic Review”) OR (MH “Literature
Review”) OR (MH “Meta Analysis”) ) ) not (MH
“Adult”)
Limiters – Published Date from: 19960101-; Language: Danish, English, Norwegian, Swedish; Age
Groups: Infant, Newborn: birth-1 month, Infant: 123 months, Child, Preschool: 2-5 years, Child: 6-12
years, Adolescent: 13-18 years
58
( (MM “Juvenile Delinquency”) OR (MM “Social
Problems+”) OR (MM “Violence+”) OR (MM “Aggression+”) OR (MM “Bullying”) OR (MM “Student
Abuse”) OR (MM “Verbal Abuse”) OR (MM “Sibling
Violence”) OR (MM “School Violence”) OR (MM
“Child Abuse, Sexual”) OR (MM “Incest”) OR (MM
“Rape”) OR (MM “Adolescent Behavior”) OR (MM
“Alcohol-Related Disorders/PC/PF”) OR (MM “Empathy”) ) and ( ( ( (MH “Systematic Review”) OR
(MH “Literature Review”) OR (MH “Meta Analysis”)
) ) ) not (MH “Adult”)
115
45
Limiters – Published Date from: 19960101-; Language: Danish, English, Norwegian, Swedish; Age
Groups: Infant, Newborn: birth-1 month, Infant: 123 months, Child, Preschool: 2-5 years, Child: 6-12
years, Adolescent: 13-18 years
*)
DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen)
FT/default fält = fritextsökning i fälten för “all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title)
and all abstracts”
FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract
ZX = Methodology
+ = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade
46
Bilaga 2. Mall för urvalsgranskning av
översiktsartiklar
A Studiekarakteristika
Alla inklusionskriterierna (A, B och C) krävs för inklusion
A
Översiktsartikel på engelska, svenska, danska eller norska
B
Barn i åldern -9 månader – 20 år
C
Har minst en faktor relaterad till psykisk hälsa/välbefinnande
D
Systematisk översikt eller meta-analys
X
Studien exkluderas om kriterierna A-C inte är uppfyllda eller om någon av exklusionskriterierna (som anges nedan) är aktuella.
Första urval
Inkludering /Exkludering
X
Exkludera
Skriv X i rapporttabellen om studien ska exkluderas
I
Inkludera
Skriv I i rapporttabellen om studien ska inkluderas
Följande koder (XA, XB, XC, XD) uppges för de artiklar som exkluderas
XA
Om exklusionen beror på att översiktsartikeln är skriven på annat
språk än engelska, svenska, danska eller norska.
Om exklusionen beror på populationen
XB
XC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mödrar under graviditet
Mödrar
Fäder under graviditet
Fäder
Båda föräldrarna
Övriga vuxna över 20 år
Om exklusionen beror på att översikten studerar något av följande:
1. Undersökningar för identifiering av psykisk ohälsa som genomförs inom specialistvården t.ex. hjärnavbildning eller
EEG
2. Medicineringsstudier
3. Specifika behandlingsformer som genomförs inom slutenvård eller av specialister, t.ex. olika terapiformer
4. Genetiska orsaker
5. Prevalensstudier
6. Annat än XC1-5
47
XD
Om exklusionen är en litteratur översikt eller annan översikt
XE
Om exklusionen beror på att artikeln inte studerar psykisk ohälsa.
Följande koder (ABCD) uppges endast för de artiklar som inkluderas
A. Population
A
1.
2.
3.
4.
5.
Under graviditet
Spädbarnsåldern (0-1 år)
Tidig barndom (2-5 år)
Tidig skolålder (6-11 år)
Tonår (12-20 år)
Om flera åldersintervall inkluderas ange t.ex. A2- A4
B. Område
1.
2.
3.
B
4.
5.
6.
7.
8.
Yttringarna, problembeskrivningar ex i olika åldrar
Beskrivning av skydds- och/eller riskfaktorer
Metoder för att identifiera tecken på psykisk ohälsa i olika
åldrar
Metoder för att identifiera risk- och skyddsfaktorer
Metoder för att utreda, relevanta för mödra- och barnhälsovård eller elevhälsa.
Metoder för åtgärder riktade till individer, relevanta för
mödra- och barnhälsovård eller elevhälsa
Metoder för åtgärder riktade till grupper, relevanta för
mödra- och barnhälsovård eller elevhälsa
Metoder för att stärka friskfaktorer
C. Psykisk hälsa
Minst ett kriterium krävs
C1
Inåtvända problem
mood, depression, anxiety, sleep disorders, stress, psychosomatic
and somatic disorders and symptoms, post-traumatic stress disorder
C2
hyperaktivitet och uppmärksamhetsproblem
problems regarding attention, impulsivity and hyperactivity
C3
norm- och regelbrytande beteende
oppositional behaviour, conduct/antisocial problems, violence
C4
självdestruktivitet
suicide, suicidal- and self harm behaviours
C5
andra psykiska symtom
psychotic problems, dissociative problems, attachment problems,
personality problems
C6
skyddsfaktorer för psyksik ohälsa
psychological well-being, self-perception and self-esteem, selfefficacy, self-concept, coping, resilience, supportive relationships/loneliness, mastery
C7
Autismspektrumtillstånd, autisms spectrum problems
48
C8
Missbruk
C9
Ätstörningar
C10
Mobbning
D. Typ av studie
Studiens klassifikation
Dokumentation
D1
Systematisk översikt
D2
Meta-analys
D3
Litteratur översikt
D4
Annan översikt
49
Bilaga 3. Mall för bedömning av översiktens
systematik och kvalitet samt resultat
Mikton
Zoritch
O’Brien
Barlow
Kriterium
1. Har översikten ett tydligt
syfte med avseende på
PICO?
Ja
Ja
Ja
Ja
2. Anges tidrymd för sökningen?
Ja
Ja
Ja
Ja
3. Har en tillräckligt omfattande databassökning genomförts?
4. Har en kompletterande
sökmetod använts?
Ja
Delvisa
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
5. Har sökstrategierna rapporterats med sökord och
söksträngar?
6. Har urval av primärstudier
gjorts av fler än en person?
7. Har en strategi för konsensus vid urval beskrivits?
8. Presenteras en lista på
inkluderade studier?
9. Presenteras en lista på
exkluderade studier?
Delvisb
Delvisb
Delvisb
Delvisb
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
10. Har en värdering av tillförlitligheten i primärstudiernas resultat gjorts av två
oberoende granskare?
Ja
Ja
Ja
Ja
11. Har en strategi för konsensus vid värdering av
tillförlitlighet beskrivits?
12. Har data extraherats
oberoende av två personer?
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
13. Har en strategi för konsensus vid dataextraktion
beskrivits?
Framgår
inte
Framgår
inte
Framgår
inte
Framgår
inte
14. Innehåller översikten en
tabellerad beskrivning av
enskilda studier?
15. Har de ingående primärstudiernas tillförlitlighet
granskats utifrån en
checklista/protokoll?
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
16. Har de ingående primärstudierna granskats med
avseende på tillförlitlighet?
Ja
Ja
Ja
Ja
17. Har bedömningen av
tillförlitlighet beaktats i
Ja
Ja
Ja
Ja
50
översiktens slutsatser?
18. Har lämpliga metoder
använts för att sammanväga resultat?
19. Har publikationsbias undersökts?
20. Har intressekonflikter, jäv
eller forskningsfinansiering deklarerats i översikten och de inkluderade
primärstudierna?
Sammanvägd värdering av
kvalitet
a
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Otydligt
beskrivet
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Medelhög
Hög
Hög
Ja
Hög
b
enbart sökning i PsychInfo och Web of knowledge, söksträngar har inte redovisats;
51
Bilaga 4. Mall för kvalitetsgranskning av
effektstudier - AMSTAR
Fråga
J N Okl
a ej art
1. Redovisas en förbestämd studiemetod?
Forskningsfrågan och inklusionskriterierna ska vara fastställda innan översikten genomförs.
2. Gjordes studieurval och dataextraktion av två oberoende granskare?
Minst två oberoende granskare ska ha utfört dataextraktionen, och ett konsensusförfarande bör vara
definierat för att lösa oenigheter.
3. Var litteratursökningen av tillfredsställande omfattning?
Sökningen bör göras i minst två elektroniska databaser. Översikten ska ange de årtal och databaser
som ingår (t ex Central, Embase och Medline). Ämnesord (keywords) och/eller MESH-termer ska
anges och i tillämpliga fall sökstrategin.
Alla sökningar bör kompletteras med genomgång av översiktsartiklar, läroböcker, aktuella innehållsförteckningar, ämnesspecifika databaser och register eller rådfrågning av experter, samt av referenslistorna i de framtagna studierna.
4. Användes publikationsformen som ett inklusionskriterium?
Om inte alla rapporter som identifierades (vid den systematiska sökningen) inkluderats ska detta
anges liksom skälen (publikationsform, språk osv). Författarna bör ange om alla rapporter oavsett
publikationsform omfattas av sökningen, inklusive grå litteratur.
5. Finns en förteckning över studierna i översikten (inkluderade och exkluderade)?
En förteckning över medtagna respektive uteslutna studier bör finnas i rapporten.
6. Redovisas de ingående studiernas karakteristika och resultat i översikten?
Kända faktorer hos deltagarna i de utvärderade studierna (patient characteristics), såsom ålder,
etnicitet, kön, relevanta socioekonomiska data, sjukdomstillstånd, varaktighet, svårighetsgrad och
andra sjukdomar, bör anges i rapporten. Uppgifter om deltagarna, åtgärd/ behandling och utfall i
studierna bör presenteras i sammanfattad form, t ex i en tabell.
7. Har den vetenskapliga kvaliteten hos de ingående studierna utvärderats och dokumenterats?
Förbestämda metoder för kvalitetsvärderingen ska anges. För effektstudier bör exempelvis framgå
om författarna valt att bara ta med randomiserade, dubbelblinda studier med kontrollgrupper som får
placebo eller studier med dold fördelning. För andra typer av studier gäller andra ställningstaganden.
8. Har vederbörlig hänsyn tagits till studiernas vetenskapliga kvalitet vid formulering av slutsatserna?
Utvärderingen av metodologisk stringens och vetenskaplig kvalitet ska framgå i översiktens analys
och dess slutsatser, och tydligt anges vid utformning av rekommendationer.
9. Användes lämpliga metoder för sammanvägning av studiernas
resultat?
Det bör säkerställas om det är lämpligt att lägga samman resultat från
olika studier genom en bedömning av de ingående studiernas homogenitet (dvs Chi-2 test för beräkning av homogenitet, I2). Om heterogenitet
finns bör man använda en modell som tar hänsyn till slumpeffekter
(random effects model) och/eller överväga om det ur klinisk synpunkt är
lämpligt att slå ihop resultaten.
10. Har man bedömt sannolikheten för publikations bias”?
En bedömning av publikations bias bör omfatta en kombination av grafiska hjälpmedel (t ex funnel
52
plot eller andra tester) och/eller statistiska metoder (t ex Eggers regressionsanalys).
11. Finns eventuella intressekonflikter angivna?
Eventuella sponsorer och bidragsgivare bör tillkännages både i den systematiska översikten och i de
ingående studierna.
53
Bilaga 5. Exklusionsorsaker vid
relevansgranskning
Exklusionsorsak
Artikel
Ej systematisk översikt
Gardner, M.R. and J.A. Deatrick, Understanding interventions and outcomes in mothers of infants (Provisional
abstract). Issues in Comprehensive Pediatric Nursing,
2006. 29(1): p. 25-44.
Reynolds AJ, Mathieson LC, Topitzes JW. Do early
childhood interventions prevent child maltreatment? A
review of research. Child Maltreatment 2009;14(2):182206.
Barlow, J. and J. Parsons, Group-based parent-training
programmes for improving emotional and behavioural
adjustment in 0-3 year old children.
Senare publicerad som uppdaterad, utförligare Cochrane
rapport
Endast fåtal primärstudier
innefattar barn under 5 år
Zoritch, B., I. Roberts, and A. Oakley, The health and
welfare effects of day-care: a systematic review of randomised controlled trials (Brief record). Social Science
and Medicine, 1998. 47(3): p. 317-327.
Hahn, R., et al., The effectiveness of universal schoolbased programs for the prevention of violent and aggressive behavior: a report on recommendations of the Task
Force on Community Preventive Services. MMWR Recomm Rep, 2007. 56(RR-7): p. 1-12.
Beelmann, A. and F. Losel, Child social skills training in
developmental crime prevention: effects on antisocial
behavior and social competence. Psicothema, 2006.
18(3): p. 603-10.
Shucksmith, J., et al., Mental wellbeing of children in
primary education (targeted/indicated activities) (Structured abstract). University of Teesside, School of Health
and Social Care, 2007: p. 199.
Rosner, R., J. Kruse, and M. Hagl, A meta-analysis of
interventions for bereaved children and adolescents (Provisional abstract). Death Studies, 2010. 34(2): p. 99-136.
Kaminski, J.W., et al., A meta-analytic review of components associated with parent training program effectiveness. J Abnorm Child Psychol, 2008. 36(4): p. 567-89.
Wilson, S.J. and M.W. Lipsey, School-based interventions for aggressive and disruptive behavior: update of a
meta-analysis. Am J Prev Med, 2007. 33(2 Suppl): p.
S130-43.
Waddell, C., et al., Preventing mental disorders in children: a systematic review to inform policy-making. Can J
Public Health, 2007. 98(3): p. 166-73.
Bradley, M.C. and D. Mandell, Oppositional defiant disorder: a systematic review of evidence of intervention
effectiveness (Provisional abstract). Journal of Experimental Criminology, 2005. 1(3): p. 343-365.
Piquero, A.R., et al., Effects of early family/parent training programs on antisocial behavior and delinquency.
Journal of Experimental Criminology, 2009. 5(2): p. 83120.
54
Insats på specialistnivå
Relevant för BHV, men gamla
(tom 1999). Flertalet primärstudier ingår också i de slutligt
inkluderade översikterna
Dretzke, J., et al., The clinical effectiveness of different
parenting programmes for children with conduct problems: A systematic review of randomised controlled trials.
Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health,
2009. 3.
Brian J. Fisak Jr. & Dan Richard & Angela Mann . The
Prevention of Child and Adolescent Anxiety: A Metaanalytic Review. Prev Sci (2011) 12:255–268
Fossum S, Handegard BH, Martinussen M, Morch WT.
Psychosocial interventions for disruptive and aggressive
behaviour in children and adolescents: a meta-analysis.
European Child & Adolescent Psychiatry 2008;17(7):438451.
Siegenthaler, E, Munder T, Egger. M Effect of Preventive
Interventions in Mentally Ill Parents on the Mental Health
of the Offspring: Systematic Review and Meta-Analysis.
Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry Vol 51 No 1 Jan 2012
Ziviani, J. et al. Effectiveness of support services for
children and young people with challenging behaviours
related to or secondary to disability, who are in out-ofhome care: A systematic review. Children and Youth
Services Review 34 (2012) 758–770
Heyvaert, M.et al. A multilevel meta-analysis of singlecase and small-n research on interventions for reducing
challenging behavior in persons with intellectual disabilities. Research in Developmental Disabilities 33 (2012)
766–780
Poobalan, A.S., et al., Effects of treating postnatal depression on mother-infant interaction and child development: systematic review (Structured abstract). British
Journal of Psychiatry, 2007.
Clemmens, D., The relationship between social support
and adolescent mothers' interactions with their infants: a
meta-analysis. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 2001.
30(4): p. 410-20.
Mindell, J.A., Empirically supported treatments in pediatric psychology: bedtime refusal and night wakings in
young children (Structured abstract). Journal of Pediatric
Psychology, 1999. 24(6): p. 465-481.
Geeraert L, Grietens H, Onghena P. The effects of early
prevention programs for families with young children at
risk for physical child abuse and neglect: a meta-analysis.
Child Maltreatment 2004;9(3):277-291.
Bilukha, O., et al., The effectiveness of early childhood
home visitation in preventing violence: a systematic review. Am J Prev Med, 2005. 28(2 Suppl 1): p. 11-39.
Wilson, Lipsey and Derzon. The effects of school-based
intervention programs on aggressive behavior: A metaanalysis. J Consult Clin Psychol, 2003;71(1):136-49
55
Bilaga 6. Interventioner inkluderade i
översiktenkartläggningen
Gruppbaserade föräldrastödsprogram
Inom detta område har Socialstyrelsen funnit en översikt. Översikten är
något gammal och skulle behöva uppdateras.
Barlow, J., et al. 2010
Översiktens bakgrund
De första tre åren i ett barns liv är mycket viktiga för barnets framtida psykiska hälsa och välbefinnande. Under sina första år etablerar barn känslomässiga, kognitiva och sociala reaktionsmönster som ofta blir bestående. Föräldrars bemötande och uppfostran av barnen under
de allra första åren har stor betydelse för barnet. Ett gott föräldraskap under tidiga år kan förebygga eller motverka psykisk ohälsa. Föräldrastödsprogram av olika typer har använts sedan början av 1960-talet. Viktiga program var Head Start som var en del av ”The War on Poverty” som lanserades av Johnson-adminstrationen i 60-talets USA. Head Start syftade till att
ge även barn från underpriviligierade familjer en så god start i livet som möjligt. Liknande
initiativ togs i England med föräldrastödsprogrammet Sure Start. Föräldrastödsprogrammen
hämtade sina teoretiska grundvalar från många olika håll; bland annat från utvecklingsteori,
social inlärningsteori och från beteendeteorier.
Den aktuella översikten från 2010 har som övergripande syfte att söka evidens för olika föräldraprograms effekter på framförallt barns psykiska hälsa. Målgruppen är barn under fem års
ålder. Inkluderade studier använde barn på väntelista som kontroll.
Syfte
Översiktens specifika syften var att undersöka om:
a) gruppbaserade föräldrastödsprogram förbättrar känslomässiga-och utagerande beteendeproblem hos 0-4 år gamla barn
b) gruppbaserade föräldrastödsprogram är effektiva som primär (universell) prevention av
känslomässiga- eller utagerande beteendeproblem hos barn.
Resultat
Åtta gruppbaserade föräldrastödsprogram identifierades:3 studier baserade på WebsterStrattons’ Incredible Years, IY, (program baserade på inlärnings- och anknytningsteori); 2
studier baserade på STAR (Stop, Think, Ask, Respond), 1 studie av Sutton (program baserat
på inlärningsteori), 1 studie av Bradley (videobaserat psykoedukativt program ”1-2-3 Ma56
gic”), och 1 studie av Cummings (videobaserat progam).
Övergripande beskrivningar av programmen som ingår i översikten
Samtliga inkluderade studier och föräldrastödsprogram var baserade på beteendeterapi, kognitiv beteendeterapi, eller på social inlärningsteori och anknytningsteori. Resultaten kan alltså
inte generaliseras till metoder som bygger på andra grundvalar. Dock är de föräldrastödsprogram som används i Sverige baserade dessa teorier.
Föräldrastödsprogram baserat på framförallt social inlärningsteori
I studien av Sutton et al. (1992) består interventionen av ett föräldrastödsprogram baserat på
social inlärningsteori som över loppet av 8 veckor förmedlas till grupper av föräldrar som
leddes av professionella. Programmets fokus är att utveckla föräldrars förmåga att hantera
sina barn med utagerande beteendeproblem. En målsättning inom ramen för programmet var
att förbättra barnets följsamhet då förälder gav instruktioner eller satte ramar.
Föräldrastödsprogram baserade på Webster-Strattons Incredible Years
I studien av Gross et al. (1995) består interventionen av ett föräldrastödsprogram som över
loppet av 10 veckor under ledning av psykiatriskt skolade sjuksköterskor förmedlas till grupper av föräldrar till barn med utagerande beteendeproblem. Programmet utvecklades av
Webster-Stratton och har som viktigt mål att lära föräldrar effektiva metoder att hantera sitt
barn också i svåra situationer, och att stärka förälderns tilltro till sin egen förmånga (empowerment). Komponenter i programmet är gruppdiskussioner om vinjetter som beskriver problemsituationer som ofta uppstår mellan barn och föräldrar. Gruppdeltagarna uppmuntras att
ge varandra goda uppslag och ömsesidigt stöd. I programmet ingår även att utveckla förälderns kunskap och kompetens att leka med sitt barn; uppmuntra sitt barn att lära nya saker; att
använda beröm och belöningar effektivt; strategier för effektiv gränssättning och hantering av
beteendeproblem. I studien av Gross et al. (2003) utgjorde Incredible Years (IY) också grund
för programmet, men design och innehåll var modifierad. Till denna studie rekryterades barn
utan utagerande beteendeproblem och ämnet “lek på barnets villkor” fanns som komponent.
Programmet använde också videovinjetter anpassade för föräldrar till små barn, och innefattade hemuppgifter. Studien av Hutchings et al. (2007) baserades också på Incredible Years
och genomfördes inom ett ”Sure Start” projekt i Wales. Även här låg tonvikt på att skapa god
relation barn-förälder och att stärka föräldrars tilltro till sig själva. Rollspel användes för att
illustrera social inlärningteori och modellinlärning. Föräldragrupperna omfattade upp till 12
föräldrar och leddes av två professionella med olika bakgrund (socialarbetare, sjuksköterskor,
psykologer etc.). Noterbart är att studien inte inkluderade någon post-interventionsmätning
och att den därför inte kunde ingå i meta-analys.
Föräldrastödsprogram baserat på STAR (Stop, Think, Ask, Respond)
Nicholson et al. (1998). Ett 10 timmars gruppbaserat föräldrastödsprogram för föräldrar till
barn i ålder 1-5 år förmedlat av olika grupper av professionella. Programmet förmedlar kunskap om gott föräldraskap och bygger på etablerad kunskap hämtad från utvecklingspsykologi, kognitiv psykologi och social inlärningsteori. Programmet har 4 huvudkomponenter som
bildar akronymen STAR. ST uppmanar föräldrar att stanna upp och tänka innan de reagerar
på sitt barns agerande. A (engelskans ”ask”) uppmanar föräldrar att reflektera över sina förväntningar på sitt barn. R (engelskans “respond”) avser dels hur förälder kan stimulera sitt
barns utveckling och dels hur förälder kan sätta ramar och gränser för sitt barn. Nicholson et
al. (2002) använde också STAR programmet.
57
Group based behavior game
Cummings et al. (2000) beskriver ett gruppbaserat psykoedukativt program som bygger på
bland annat videomaterial. Programmet omfattar 6 sessioner och tar upp positiv uppmärksamhet och förstärkning; att förhindra problembeteenden; att läsa för barn, hantera sömn och toalettträning.
1- 2-3 Magic
Bradley et al. (2003). Gruppbaserat föräldrastödsprogram med 7-8 deltagare i varje grupp.
Deltagare ser de tre första sessionerna videon 1-2-3 Magic. Videon förmedlar enkla och tydliga stategier som time-out och belöning för att reducera konflikter mellan barn och förälder.
Viktig målsättning är att minska förälders tjat, skrik, eller hårda eller våldsamma uppfostringsmetoder. Gruppledare uppmuntrar under 4 sessioner gruppdeltagarna att undersöka olika
strategier att komma till rätta med problem, samt att stödja varandra.
Effektutfall
Effekter direkt efter avslutat interventionsprogram (post-intervention)
Sex av 8 studier omfattade data som möjliggjorde meta-analys av föräldrars skattning av barnens känslo- och beteendemässiga anpassning. I 3 av studierna fanns data för metaanalys av
oberoende informanters bedömning av barnen. Både föräldraskattning (SMD -0.25; CI -0.45
till -0.06), och oberoende informanters skattning (SMD -0.54; CI -0.84 till -0.23) talade för att
barn i interventionsgrupper hade förbättrad anpassning direkt efter intervention jämfört med
väntelistekontroller.
Effekter vid uppföljning 1-18 månader efter avslutad intervention
Data från tre studier möjliggjorde en meta-analys av både föräldraskattning och oberoende
informaters skattningar vid uppföljning. Resultaten visade signifikant bättre känslo-och beteendemässig anpassning i interventionsgruppen enligt föräldraskattningar (SMD -0.28; CI 0.51 till -0.04). Oberoende informanters skattningar visade dock inte signifikant bättre anpassning i interventionsgruppen.(SMD -0.19; CI -0.42 till 0.05). Se tabell 2.
Primärpreventiv effekt
I tre av de åtta studierna undersöktes om barn utan några känslomässiga eller utagerande beteendeproblem drog nytta av interventionen, d.v.s. om föräldrastödsprogrammen gav barnen
skydd mot att utveckla problem. Från dessa tre studier kunde man dock inte besvara denna
fråga
Sammanfattande om gruppbaserade föräldrastödsprogram
Sammantaget talar översiktens resultat för att det finns begränsat empiriskt stöd för att gruppbaserade föräldraträningsprogram av den typ som används i Sverige för skolbarn på kort sikt
kan förbättra känslo- och beteendemässig anpassning hos barn upp till 4 års ålder som visar
tecken på sådan problematik. Långtidseffekter är dock osäkra och översikten gav inte stöd för
att dra några slutsatser om programmens effekt i universell eller primär prevention.
58
Kvalitetsgranskning
Socialstyrelsen har bedömt att översikten har hög kvalitet. Sökningen efter litteratur avslutades i maj 2008 och en uppdatering skulle behövas.
Självhjälpsprogram för föräldrar till barn med utagerande beteendeproblem
Inom detta område har Socialstyrelsen funnit en översikt. Översikten är
något gammal och skulle behöva uppdateras och genomföras med mer strikt metodik.
O’Brien et al. 2011
Syfte
Självhjälpsprogram för föräldrar till barn med utagerande beteendeproblem har fått stor spridning. Denna systematiska översikt granskar kritiskt effekten av sådana föräldrastödsprogram
förmedlade genom bibilioterapi (skrivet material) eller genom multimedia material. Program
med begränsad medverkan från terapeut inkluderades också. Eftersom de artiklar som var
inkluderade i översikten använde varierande behandlingsmetoder och varierande utfallsmått
genomfördes ingen meta-analys av effektstorlekar.
Resultat
Föräldrastödsprogram förmedlade genom biblioterapi med och utan minimalt terapeutstöd
Biblioterapi bygger på skriftligt material som innefattar information om barnets problem
(psykoedukation) och viktiga strategier för att hantera problemet och hemuppgifter. Biblioterapi finns dels som ren självhjälp och dels med olika grader av terapeutstöd.
I översikten inkluderades 5 studier. Samtliga dessa 5 studier bygger på
Triple-P systemet som härrör från Australien men har stor global spridning. Studierna bygger
på att barn med hjälp av etablerade frågeformulär skattas avseende grad av utagerande beteendeproblem innan intervention, direkt efter intervention (post-intervention) och i flera fall
vid uppföljningar några månder senare. Alla utom en studie hade som inklusionskriterium att
barnet hade en så hög grad av beteendeproblematik att barnpsykiatrisk diagnos (till exempel
trotssyndrom) var sannolik.
Program baserade på Triple-P systemet
Connell et al (1997) studerade effektivitet hos självhjälpsprogram baserat på Triple-P systemet kompletterat med 20 minuters telefonsamtal per vecka under 10 veckor med tränad behandlare. Målgruppen var föräldrar till barn med utagerande beteendeproblem. Barnens beteendeproblem mättes genom att föräldrar besvarade etablerade frågeformulär. Resultaten
visade påtaglig föräldraskattad reduktion av deras barns beteendeproblem postintervention
och vid 4 månaders uppföljning. Markie-Dadds och Sanders (2006a) undersökte med likaratat
upplägg skillnaden mellan ren självhjälpsintervention och självhjälp kompletterat med telefonstöd från tränad behandlare. Resultaten var likaratade i gruppen som enbart fått självhjälpsmaterial och i gruppen som fått terapeutstöd via telefon. Påtaglig minskning av barnens
beteendeproblem rapporterades vid både post-intervention och uppföljning 6 månader senare.
Skattningarna i väntelistgruppen var oförändrade.
59
Markie-Dadds and Sanders (2006b) baserade 10 sessioner av ren självhjälp på skriftligt
material från Triple-P systemet. Resultat visade minskade beteendeproblem hos barnen och
förbättrat självförtroende som förälder i interventionsgruppen än bland kontroller på väntelista. Barnens beteendeproblem mättes med föräldraskattning på etablerat frågeformulär.
Postiva resultat rapporterades postintervention och vid uppföljning 6 månader senare.
Hallweg et al (2008) visade i en studie som tillät alla intresserade föräldrar att delta (oavsett
barnens grad av beteendeproblematik) också fördel för teraputstöd jämfört med ren självhjälpsform. I denna studie utgjordes teraputstöd et av 20 minuter telefonsamtal en gång per
vecka. Fördelen för teraputstöd fanns både vid post-intervention och vid uppföljning 6 månader senare.
Sanders et al (2000a) jämförde i en klinisk studie två rent terapeutledda föräldrastödsprogram
med ren självhjälp, samt väntelistkontroller. Vid ett-årsuppföljning var samtliga tre föräldrastödsinterventioner överlägsna väntelistkontroller, men ren självhjälp lika bra som terapeutlett
program.
Föräldrastödsprogram förmedlade genom multimediateknik med och utan minimalt terapeutstöd
Översikten identifierade sex studier som använde multimediateknik för att förmedlat föräldrastödsprogram. Fyra av programmen bygger på IY och 2 bygger på Triple-P. Samtliga inriktades på beteendeproblem (utagerande) hos barn. Fyra av studierna gällde barn med utagerande
inom klinisk nivå och 2 av studierna var av mera öppen karaktär men fokuserade också de på
barns beteendeproblematik.
Program baserade på Incredible Years
Webster-Stratton et al. (1988, 1989) undersökte effekten på barns utagerande beteendeproblem av tre varianter av föräldrastödsprogram baserade på Incredible Years (IY). Föräldragrupper randomiserades till: ren självhjälp förmedlad med video; video kompletterad med
gruppdiskussioner under ledning av behandlare, och till enbart gruppdiskussioner under ledning av behandlare. Barn och föräldrar på väntelista utgjorde kontrollgrupp. Samtliga tre
grupper förbättrades enligt såväl föräldraskattningar som lärarskattning jämfört med kontroller, både post-intervention och vid ett-årsuppföljning. Det var inga skillnader i resultat mellan
de tre olika insatserna, dvs. ren självhjälp hade samma effekt som terapeutledda insatser. Lavigne et al (2008) undersökte också tre varianter av föräldrastödsprogrammet IY för föräldrar
till barn med trotssyndrom: terapeutledd videobaserad intervention i grupp eller individuellt,
eller rent självhjälpsprogram i skriftlig form (biblioterapi). Samtliga grupper var förbättrade
postintervention och vid uppföljning 1 år senare (utan skillnader mellan insatsformen). Viktigt
är dock att denna studie saknade kontrollgrupp. Walcott et al (2009) genomförde en studie
omfattande endast 4 barn med ADHD-diagnos vilken tillämpade multimediateknik baserad på
IY. Resultaten visade förbättringar hos både barn och föräldrar. Studien är dock mycket liten
och därför svår att generalisera från.
Program baserade på Triple-P
Sanders et al (2008) genomförde en öppen undersökning där 454 familjer randomiserades till
att antingen endast se en TV serie om föräldragrupp som genomgick Triple-P utbildning, eller
till detta förstärkt med arbetsbok och kontakt med terapeut via e-post. Förstärkt intervention
framstod här som den effektivaste interventionen. Calam et al (2008) tillämpade likartad design på 723 barn med hög andel underpriviligierade familjer och barn med funktionshinder.
60
De såg ingen skillnad mellan de två interventionsformerna. Vidare rapporterade de som positivt och intressant fynd att socioekonomiskt underpriviligierade familjer med påtagliga utagerande beteendeproblem hos barnen att en stor andel av föräldrarna vid sexmånadersuppföljning höll fast vid den förmedlade föräldrastödsmetoden. Översiktens författare tolkar detta
som indikation på att nya tekniker för informationsöverföring kan passaunderpriviligierade
grupper.
Diskussion av föräldrastödsprogram förmedlade genom multimedia
Översikten talar för att självhjälpsprogram för föräldrar på gruppnivå har värde. Detta vid
jämförelse med att inte erbjuda någon åtgärd. Slutsatsen stöds av en Cochrane-review av
samma metod vilken fann måttlig effekt på utagerande beteendeproblem hos barn (Montgomery et al 2006). Om självhjälpsprogram förstärks med viss terapeutkontakt tycks dock effektiviteten öka i flera av studierna. Övergripande noterar översiktens författare att evidensen har
klara begränsningar. Det saknas evidens för att barn med omfattande problem, som ofta är
fallet i kliniska grupper, har nytta av metodiken. Nuvarande kunskapsläge talar dock för att
metoden kan utgöra en byggsten i ett mera omfattande behandlingsprogram då barn har allvarliga utagerande beteendeproblem. Självhjälpsmetod bör också kunna erbjudas familjer
med barn som väntar på behandlingsinsatser. Detta eftersom tillgänglig evidens talar för att
självhjälpsprogram kan vara bättre än ingen hjälp alls. Självhjälpsprincipen har vidare fördel
av att den kan göras tillgänglig för familjer som av praktiska skäl har svårt att komma till möten med sjukvård eller andra institutioner. De positiva effekter av självhjälpsmetoder som
presenterats i översikten är dock angelägna att följa upp i kommande studer.
Sålunda finns begränsat empiriskt stöd för att självhjälpsversioner av gruppbaserade föräldraträningsprogram av den typ som används i Sverige för förskolbarn kan förbättra beteendemässig anpassning hos barn upp till 5 års ålder som visar tecken på utagerande beteendeproblematik. Långtidseffekterna är dock osäkra. Se tabell 3.
Kvalitetsgranskning
Socialstyrelsen har bedömt att översikten har medelhög kvalitet. Man har gjort en ganska snäv
sökning i databaser (enbart PsycINFO and Web of Knowledge). Granskningen av bias i primärstudierna är något oklar. Sökningen efter litteratur avslutades 2009 och en uppdatering
vore sannolikt värdefull.
61
Daghem/förskola och andra tidiga insatser för barn upp till 5 år
Inom detta område har Socialstyrelsen funnit en översikt. Översikten är gammal och skulle
behöva uppdateras.
Zoritch, B. Et al. 2001 (1998)
Inledning
Daghems- eller förskoleverksamhet har under många decennier varit en etablerad tradition i
Sverige. I andra länder ifrågasätts verksamheten och därför har frågan om förskola från tidig
ålder har postiva eller skadliga effekter för barns psykiska hälsa hög relevans. Eftersom det är
berättigat att söka evidens även för etablerade metoder och vårdtraditioner inkluderas här en
översikt som sökt belysa området. Att den inkluderade översikten är gammal och bygger på
studier utförda i USA begränsar resultatens överförbarhet till Sverige. Det ska noteras att utöver daghemsvistelse har insatsen i regel dessutom inneburit någon form av stöd till föräldrarna.
Syfte
Systematisk översikt av randomiserade eller kvasi-experimentella studier som undersöker
effekter av daghemsvistelse eller förskola samt andra tidiga insater för barn upp till 5 års ålder
vilka har hög risk för psykisk och fysisk ohälsa samt suboptimal inlärningsmsässig och social
utveckling. Utfallsmått avsåg aspekter av inlärning, hälsa och välbefinnande. Man fann 9 studier.
Översikt av de inkluderade studierna
Brooks-Gunn, 1994. Randomiserad 2-årsuppföljning av 985 prematurfödda barn från olika
socioekonomiska miljöer. Interventioner var daghem minst 4 timmar per dag 5 dagar per
vecka mellan 1 och 3 års ålder, samt hembesök 2 gånger per vecka barnets första år. Utfallsmått var utvecklingsparametrar och IQ, beteende, hälsostatus vårdutnyttjande, tillväxt,
mors förvärvsarbete, sociala stödinsatser, samt mor-barn interaktion. Studien bedöms i översikten ha hög kvalitet.
Campbell, 1994. Randomiserad 12-15 årsuppföljning av 11 barn från underpriviligierade miljöer. Interventioner startade vid 11 veckors ålder. Intervention var daghem 8 timmar per dag
under 5 år; stöd från socialtjänsten, samt upp till 8 års ålder skolstöd för vissa av barnen Utfallsmått var IQ, skolprestation, mor-barn interaktion, mors utbildning och förvärvsarbete,
barns psykiska välbefinnande, hälsostatus vårdutnyttjande, tillväxt, mors förvärvsarbete, sociala stödinsatser, mor-barn interaktion. Studien bedöms i översikten ha hög kvalitet
Deutsch, 1966. 13-årsuppföljning av 504 barn från underpriviligierade miljöer. Intervention
startade då barnen var fyra år och bestod av dagcenterverksamhet för barn och förälder och
stark betoning på språkutveckling. Utfallsmått var skolanpassning och prestation, utveklingsparametrar och inverkan på familjen i dess helhet. Studien bedöms i översikten ha oklarheter i
design som talar för låg kvalitet.
62
Garber, 1988. Kvasi-experimentell 7-årsuppföljning av 40 barn från mycket underpriviligierad miljö och mödrar med låg IQ. Interventioner var tidigstimulans av barnet, rehabilitering
av moder/familj; hembesök under fyra månaders tid, gruppbaserade träningsprogram i dagcentermiljö under 6 års tid. Utfallsmått var utvecklingsparametrar, IQ och skolprestation. Initialt identifierades stora skillnader i IQ, men uppföljningar visade normala skolprestationer,
beteende, hälsostatus vårdutnyttjande, tillväxt, mors förvärvsarbete, sociala stödinsatser, samt
mor-barn interaktion. Studien bedöms i översikten ha oklar kvalitet.
Gray, 1970. Randomiserad 13-årsuppföljning av 65 barn från underpriviligierade miljöer.
Interventioner startade då barnen var 3 år med sommarskola under 2-3 år, samt hembesök
vintertid. Kontrollgrupp fick två veckors lägervistelse under en sommar. Utfallsmått var IQ
och olika mått på utveckling, inklusive språk. Vid senare uppföljningar bedömdes skolprestationer, utveckling, attityder hos barnen och inverkan på familjen. Bland resultat noterades positiva förändringar av IQ och skolprestationer. Studien bedöms i översikten ha oklar kvalitet.
Palmer 1972. 9-årsuppföljning (oklar design) av 310 pojkar från olika socioekonomiska miljöer. Interventioner startade vid 2 års ålder och bestod endast i kontakt mellan barnet och terapeut 2 timmar per vecka under 8 månader. Utfallsmått var utvecklingsparametrar och IQ,
skolanpassning, barnens attityd och inverkan på familjen.
Schweinhart, 1993. Randomiserad 24-års-uppföljning av 128 barn från underpriviligierade
miljöer. Interventioner var dagcenter och hembesök 30 veckor per år; 12,5 timmar per vecka
vid dagcenter, 1,5 timme hembesök under 2 års tid. Utfallsmått var IQ, behov av stöd i skolan, skolprestation, social kompetens, utbildningsambitioner och förväntningar, kriminalitet,
förvärvsarbete, självförtroende, föräldrars tillfredsställelse med barnet samt relation barnförälder. Översiktens författare betecknar studien som mycket viktig, välgjord och med imponerande resultat.
Wasik, 1990. Randomiserad 6-månadersuppföljning av 65 barn från underpriviligierade miljöer. Interventioner startade då barnen var 6 veckor och bestod för interventionsgrupp 1 av
daglig verksamhet i form av besök i hemliknande miljö med små grupper av barn och för interventionsgrupp 2 av hembesök och spädbarnanpassad kost, och för en kontrollgrupp av barnanpassad kost. Utfallsmått var utvecklingsparametrar och IQ, hemmiljö, föräldrars attityder
till barnuppfostran. Wasik et al noterade att kontrollgruppen fick bättre resultat på utfallen.
Studien bedöms i översikten ha oklar kvalitet.
Roberts (2003, studien ingick i Zoritch’s översikt men alla resultat var inte publicerade när
översikten publicerades, originalarbetet togs fram och dess slutresultat inkluderades i denna
översikt). Denna randomiserade studie undersökte effekter av förskola med välutbildad personal integrerad med omvårdnad för barnens utveckling, hälsa och välbefinnande i socialt
underpriviligierade barnfamiljer inom stor-London. Barn mellan 6 månader och 3 år som stod
i kö för barnomsorg randomiserades till antingen experimentförskolan eller till vanlig förskola. Totalt kunde 137 barn följas upp efter 1,5 år. Man fann en tendens till högre utvecklingsnivå hos barnen i experimentgruppen (IQ 111 jfr med 106 mätt med Griffiths). En målsättning var att stötta mödrar att komma ut i arbetslivet, något som också lyckades.
Resultat
Nästan samtliga studier kombinerade vistelse vid daghem eller liknande barnomsorg med
hembesök och riktad föräldraträning. Endast tre studier innefattade inga hembesök alls. Vissa
63
av studierna använde grupp som fått hembesök som kontrollgrupp; andra sökte att involvera
familjer i familjecentralsbaserad barnomsorgsverksamhet. Vissa studier erbjöd andra interventioner till kontrollgrupp: lekverksamhet, stöd från socialtjänst, modersmjölksersättning,
hälsovård eller betalning till familjer. Studierna hade varierande intensitet. Tiden för barnomsorg utanför hemmet varierade från 2 timmar per vecka under 8 månader till 7 timmar per
dag, 5 dagar per vecka under 5 år. Endast vissa studier hade specifika utarbetade utbildningsprogram för sina insatser. Samtliga projekt hade fokus på att barnen skulle uppnå basala kognitiva färdigheter, och flera underströk särskilt språklig utveckling. Lärar-barn kvoten var
aldrig lägre än 1:6 för äldre barn och 1:1 för spädbarn. Se tabell 4a och 4 b.
Sammantaget talar resultaten för att det finns evidens för att daghem/förskola/barnomsorg av
god kvalitet har positiv effekt på flera områden som är viktiga för barn och familjer. Generaliserbarheten avseende positiv och negativ effekt av dessa interventioner för barn från allmänna
befolkningen begränsas dock eftersom alla studier utom en har utförts i USA och de flesta
inriktades på familjer och barn i underpriviligierade miljöer. Därför borde en förnyad översikt
göras som dels försöker hitta studier gjorda i europeisk (svensk) miljö, dels granskar effekter
av den förskola som erbjuds nu (med sannolikt mindre resurser än den som erbjöds före
2000).
Kvalitetsgranskning
Socialstyrelsen har bedömt att översikten har hög kvalitet. Sökningen efter litteratur avslutades i maj 2000 och en uppdatering skulle behövas.
Förebyggande av våld mot barn
Inom detta område har Socialstyrelsen funnit en översikt. Det är en översikt av översikter och
för de mer intressanta områdena vore en granskning av de ingående primära översikterna av
värde.
Mikton C et al. 2009
Syfte
Att ur systematiska och narrativa översikter syntetisera aktuell evidens för effektiviteten av
universella och selektiva preventiva insatser mot våld mot barn, att värdera den metodologiska kvalitén hos översikterna och de primärstudier de baseras på, samt kartlägga i vilka länder/kulturområden primärstudierna utförts. Inklusionskriterier var effektivitetsstudier utförda
2000-2008 av universell eller selektiv prevention och åtminstone en av följande utfallsvariabler avseende våld mot barn. Med begreppet våld mot barn avses fysisk misshandel, sexuella
övergrepp, försummelse eller psykisk misshandel. Bland exklusionskriterier fanns indikerad
prevention, mobbing och bevittnande av partnervåld. Utfallsmått var dels förekomst av manifest våld mot barn, till exempel rapporterat från social myndighet, och dels riskfaktorer som
risk för barnmisshandel enligt skattningsskala eller skattad stressnivå hos förälder. Sammanlagt 26 översikter av preventiva program bedömdes ha tillfredsställande kvalitét. Dessa studerade sju olika typer av interventioner:
64
1) Tidiga hembesök där man i hemmet erbjuder stöd, utbildning och information i syfte att
förhindra våld mot barn, samt insatser för att förebygga ohälsa hos barnen och förbättra föräldrarnas förmåga till omvårdnad. Hembesök beskrevs i 17 översikter och omfattade 149 primärstudier.
2) Föräldraträningsprogram med syfte att förbättra föräldrarnas uppfostringsförmåga, öka
deras kunskap om barns utveckling, och uppmuntra positiva strategier för interaktion mellan
barn och föräldrar. Föräldraträningsprogram beskrevs i 7 översikter och omfattade 46 primärstudier.
3) Prevention av skalltrauma (”pediatric abusive head trauma”) i form av sjukhusbaserad föräldrautbildning på BB beskrevs i 4 översikter och omfattade 3 primärstudier.
4) Multi-komponent insatser innefattande familjestöd, förskoleverksamhet, föräldraträning
och barnomsorg. Sådana program beskrevs i 3 översikter och omfattade 7 primärstudier.
5) Program för att förebygga sexuella övergrepp. Sådana program bedrivs oftast i skolan och
syftar till universell prevention genom att lära ut skillnader mellan ”bra” och ”dålig” kroppskontakt, hur man känner igen en situation som kan leda till utnyttjande, mm. Sådana program
beskrevs i 11 översikter och omfattade 74 primärstudier.
6) Media-baserade insatser i syfte att väcka allmänhetens uppmärksamhet på utsatta barns
situation beskrevs i 3 översikter och omfattade 5 primärstudier.
7) Stöd-/empowerment grupper. Sådana insatser fokuserar på socialt stöd om ömsesidig hjälp
för att stärka föräldrars nätverk och beskrevs i 2 översikter och omfattade 3 primärstudier.
Översikt av de inkluderade studierna
Tidiga hembesök
Specialutbildad personal besöker föräldrar och barn i deras hem och erbjuder stöd, utbildning
och information i syfte att förhindra våld mot barn, samt insatser för att förebygga ohälsa hos
barnen och förbättra föräldrarnas förmåga till omvårdnad. Sjutton översikter baserade på 149
primärstudier beskrev effekten av sådana tidiga hembesöksprogram. Bilukha et al., MacMillan och Daro & McCurdy (Mikton 17,22, 25) fann “god” eller “stark” evidens för att hembesök kan reducera förekomst av våld mot barn. Barlow et al. bedömer dock evidensen som
mera tveksam och att noterade effekter kan vara direkt följd av de kontroller i hemmet som
hembesök i sig innebär. Även Bull et al och Elkan et al.(Mikton 10,18) fann svag evidens för
att hembesök reducerar våld mot barn. Sweet & Appelbaum (Mikton 15) fann inte heller att
hembesök minskade förekomsten av våld mot barn. Sammantaget indikerar de flesta av översikterna att hembesöksprogram effektivt reducerar riskfaktorer, men att det är osäkert om förekomsten av manifest våld minskar. Dock talar flera översikter för att hembesöksprogrammet
Olds et al.’s Nurse Family Partnership in the USA (Mikton 31,32) medför en tydlig reduktion
av förekomsten av våld mot barn. I en randomiserad kontrollerad 15-årsuppföljning påvisades
48 % reduktion av rapporterat manifest våld.
Föräldraträningsprogram
Föräldraträningsprogram med syfte att förbättra föräldrarnas uppfostringsförmåga, öka deras
kunskap om barns utveckling, och uppmuntra positiva strategier för interaktion mellan barn
och föräldrar. Dessa program värderades i 7 översikter och omfattade 46 primärstudier. Två
översikter (Mikton 12,13) visade endast små och måttliga på både direkta mått på våld mot
barn och på riskfaktorer. Andra översikter visade däremot klara förbättringar på riskfaktorer
men fann ingen evidens för minskad förekomst av manifest våld.
65
Prevention av skalltrauma (“pediatric abusive head trauma”)
Det fanns endast tre översikter, baserade på fyra publikationer, som fokuserade på förekomst
av rapporterat manifest skalltrauma förorsakat av våld utövat av förälder/vårdgivare. Författarna bedömde att den viktigaste studien, vilken var inkluderad i två av översikterna (Mikton
21,28) är en värdering av en sjukhusbaserad föräldrautbildning på BB i New York State.(
Mikton 41). Värderingen visade att programmet gav 47 % reduktion av incidensen av skalltrauma. I en av översikterna (Mikton 21) konkluderar dock författarna att metodbrister i studierna försvårar bedömningen av om programmet verkligen reducerar denna form av våld.
Multi-komponentinsatser
Program med multi-komponentinsatser innefattande familjestöd, förskoleverksamhet, föräldraträning och barnomsorg beskrevs i 3 översikter och omfattade 7 primärstudier. Två av översikterna bedömde evidensen för att dessa program reducerade risken för våld mot barn som
oklar (Mikton 9,22). En tredje översikt (Mikton 27) bedömde evidensen som lovande.
MacLeod & Nelson (Mikton14) utförde metaanalys med manifest våld mot barn som utfallsvariabel och fann en måttlig effektstorlek, 0.58
Program för att förebygga sexuella övergrepp mot barn
Denna typ av program bedrivs oftast i skolan och syftar till universell prevention genom att
lära ut skillnader mellan ”bra” och ”dålig” kroppskontakt, hur man känner igen en situation
som kan leda till utnyttjande, och hur man anförtror tillförlitlig känd vuxen om man blivit
utsatt. Elva översikter värderade program av denna typ. Översikterna drog enhälliga slutsatser. Å ena sidan att skolbaserade interventioner stärker skyddande faktorer (som kännedom
om sexuella övergrepp och hur man skyddar sig mot sådana), å andra sidan att det saknas evidens för att programmen reducerar förekomsten av manifesta sexuella övergrepp mot barn.
Media-based interventioner
Media-baserade insatser i syfte att väcka allmänhetens uppmärksamhet på barn som är utsatta
för våld eller försummelse. beskrevs i 3 översikter och omfattade 5 primärstudier.
Två översikter fann (Mikton 25, 33) fann bristande evidens för effekt på risk eller manifest
våld, medan en översikt av MacLeod & Nelson(Mikton 14) visade att denna typ av intervention tillsammans gav stor reduktion av risk för våld mot barn (effektstorlek 1,26).
Stöd-/empowerment grupper
Denna typ av insatser fokuserar på socialt stöd om ömsesidig hjälp för att stärka föräldrars
nätverk och beskrevs i 2 översikter och omfattade 3 primärstudier. MacLeod & Nelson
(Mikton 14) fann en effektstorlek om 0.38 avseende reduktion av riskfaktorer för våld mot
barn. Barlow et al (Mikton 9) fann inte att interventionstypen är effektiv.
Resultat
Översikterna värderade sju olika typer av insatser, för fyra av dessa typer av insatser bedömde
man att det finns lovande (”promising”) evidens för att insatserna reducerar förekomsten av
manifest våld mot barn för barns var lovande:
Tidiga hembesök där man i hemmet erbjuder stöd, utbildning och information i syfte att förhindra att barn far illa, samt insatser för att förebygga ohälsa hos barnen och förbättra föräldrarnas förmåga till omvårdnad. Föräldraträningsprogram med syfte att förbättra föräldrarnas
uppfostringsförmåga, öka deras kunskap om barns utveckling, och uppmuntra positiva strate66
gier för interaktion mellan barn och föräldrar. Prevention av skalltrauma (”pediatric abusive
head trauma”) i form av sjukhusbaserad föräldrautbildning på BB. Multi-komponent insatser
innefattande familjestöd, förskoleverksamhet, föräldraträning och barnomsorg.
För tre typer av insatser fann man inte evidens för effekt på manifest våld, men däremot möjliga effekter såtillvida att riskfaktorer för våld mot barn reducerades: Skolbaserade program
för att förebygga sexuella övergrepp. Media-baserade insatser i syfte att väcka allmänhetens
uppmärksamhet på utsatta barns situation, samt visst stöd för stöd-/empowerment grupper.
Sammantaget finns viss evidens för universella och selektiva metoder för förebyggande av
våld mot barn (fysisk och psykisk misshandel, sexuella övergrepp och försumelse). Översikterna undersöker effekter på både manifest våld och på riskfaktorer för våld. Starkast stöd för
effekter finns för tidiga hembesök, föräldraträningsprogram, preventionsprogram mot våld
mot huvudet hos små barn och för multi-komponentinsatser. Metodologiska svagheter i både
the översikter och de studier dessa baseras på är dock omfattande varför författarna till denna
systematiska översikt av översikter bedömer att konklusioner bör vara tentativa.
Översiktens resultat ger visst empiriskt stöd för de metoder som används inom BHV (hembesök) och finns i Sverige (föräldraträning, stöd till spädbarnsföräldrar) har visst empiriskt stöd
för att kunna förebygga våld mot barn.
Kvalitetsgranskning
Socialstyrelsen har bedömt att översikten har hög kvalitet. Det är en översikt av översikter
och för de mer intressanta områdena vore en granskning av de ingående primära översikterna
av värde. Metoderna för hembesök granskas mer i detalj i en kommande rapport från Socialstyrelsen.
67
