Metoder för att motverka socioekonomiska faktorers betydelse för resultat
av prevention och behandling av diabetes.
Uppdragsgivare: Landstingsråd Håkan Bergman, ÖLL.
Författare: Göran Liljegren, Stefan Jansson och Gunnel Westberg, samtliga CAMTÖ.
Bakgrund
Diabetes är en sjukdom som i hög grad orsakar ohälsa och förtida död (1). Nästan 90 % av all
diabetes utgörs av typ 2 diabetes. I takt med att allt fler drabbas av diabetes tenderar
sjukdomen att bli ett folkhälsoproblem (2). Idag finns det mer än 171 miljoner människor i
världen med diabetes och år 2030 beräknas de vara 366 miljoner (3). Denna ökning beror på
en rad faktorer, t ex att andelen äldre i befolkningen ökar och att livsstilen har förändras
ogynnsamt med ökande övervikt, minskande fysisk aktivitet, och ökat kaloriintag.
Förebyggande åtgärder, inklusive folkhälsoarbete är en möjlighet att minska risken för
diabetes och behovet av sjukvård. Över 80 procent av personer med typ 2-diabetes har
övervikt och/eller fetma som bidrar till högt blodsocker, blodfettsrubbningar och högt
blodtryck.
Sverige har på senare år inte haft samma ökning av personer med diabetes som på global nivå.
Cirka 4,5 % av den svenska befolkningen beräknas vara drabbade av diabetes, vilket
motsvarar cirka 400,000 individer (4, 5).
Individer med typ 2 diabetes har så länge sjukdomen varit känd haft en sämre överlevnad än
icke diabetiker i befolkningen (6, 7). Orsaken till den förhöjda dödligheten hos personer med
diabetes har belysts i flera studier (6, 8, 9) och för närvarande dör cirka 70 % av individer
med diabetes av komplikationer till sjukdomen i de stora blodkärlen (7, 10) jämfört med 55 %
i den allmänna befolkningen. Några studier har påvisat en ökad dödlighet hos kvinnor med
diabetes jämfört med män med diabetes (11, 12), medan andra studier tyder på motsatsen (8,
13, 14).
I likhet med många andra sjukdomar som är kopplade till levnadsvanor finns en stark
koppling mellan diabetes och livsvillkor. Låg utbildningsnivå och svåra ekonomiska villkor
har starkt samband med förekomsten av diabetes i en befolkning. Här finns också en ökad
belastning av livsstilsfaktorer som övervikt, fysisk inaktivitet och tobaksbruk, som påverkar
sjuklighet och ökar risken för komplikationer. Detta bidrar också till den ökade risken för att
få diabetes hos dessa grupper. Här blir kraven särskilt stora på en patientutbildning ägnad att
skapa förståelse för hur man kan leva med sjukdomen så att risken för komplikationer
minskar. Idag finns ett starkt vetenskapligt underlag som talar för att
diabeteskomplikationerna kan fördröjas eller förhindras genom att brett angripa de
riskfaktorer som är starkast förknippade med uppkomst av diabeteskomplikationer (15).
I Sverige finns omkring 30 000 personer födda utom norden som har diabetes som behandlas
med läkemedel. Det är svårt att hantera en sjukdom som så starkt inbegriper förändringar i
livsstilen i en ny kulturell miljö och det ställer därför stora krav på diabetesvården att
tillgodose de krav som ställs när information uppföljning och patientutbildning skall
förmedlas till dessa grupper. Mot denna bakgrund har CAMTÖ fåt i uppdrag att utreda vilka
interventioner som har visat sig vara effektiva att utjämna socioekonomiska skillnader i
insjuknande och behandling av typ 2 diabetes.
Metod
En systematisk litteraturöversikt av interventioner inom hälso- och sjukvården syftande till att
utjämna skillnader mellan olika socioekonomiska grupper gällande prevention och behandling
av typ 2 diabetes jämfört med konventionell vård genomfördes. Åtgärder inriktade mot barn
och ungdomar och patienter med typ 1 diabetes exkluderades.
Sökstrategi och söktermer:
Databaserna PubMed, Cochrane, CINAHL och metasökmotorn TRIP-database genomsöktes
med söktermerna” health services research”, ”health status indicators”, ”health”, ”equity”,
”inequity”, ”social justice”, ”disparity”, ”health promotion” och ”socioecomomic” i
varierande kombinationer med ”diabetes” och ”intervention”, ”intervention studies”.
Begränsningar gjordes till engelska och skandinaviska språk. Ingen tidsbegränsning anlades
på sökningen.
Sytematiska översikter/metaanalyser, randomiserade studier och välgjorda kohortstudier
beaktades.
Därutöver beaktades känd svensk forskning med interventioner på befolkningsnivå för att
påverka livsstil utförda i Norsjö i Västerbotten (16) och Habo i Västergötland (17) samt
SBU:s rapport om patientutbildning i egenvård (18) och det arbete som pågår om nationella
riktlinjer för diabetes (15).
Kavlitetsbedömning av funna studier:
Systematiska översikter granskades enligt AMSTAR (19) och randomiserade studier enligt
SBU:s granskningsmall för randomiserade studier (20).
Granskning/dataextraktion:
Tre oberoende granskare läste initialt abstrakt från potentiellt relevanta studier. Därefter
vidtog ett konsensusförfarande där de funna studierna diskuterades. Då togs beslut om de
skulle inkluderas eller ej.
Syntes av data avsågs bestämmas efter granskningsresultatet blivit känt. Om data så skulle
medge kunde en metaanalys bli aktuell.
Resultat
Vid databassökningen påträffades 439 abstracts, varav tre systematiska översikter (21-23). En
kom från Cochrane (22) och en från National Institutes of Health (NIH), USA (23) och en
övrig (21). Dessutom hittades en rekommendation (guideline) från National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE), England om beteendeförändringar på samhälls- och
individnivå (24). Utöver de randomiserade studier som ingick i översikterna påträffades
ytterligare en randomiserad studie som bedömdes var en dubbelpublikation med ett delresultat
av en studie som ingick i översikten från NIH (23).
Inte i någon enda studie som ingick i metaanalyserna identifierades någon studie som belyste
insatser riktade enbart mot socioekonomiskt svaga grupper. Den dominerade bilden var
insatser riktade mot etniska minoriteter som samtidigt var underpriviligierade och/eller
socioekonomiskt svaga eller invandrade från låginkomstländer till medel- eller
höginkomstländer.
Den ena översikten exkluderades då den bedömdes ha annat fokus än vårt (21).
Den inkluderade översikten från Cochrane (22) belyste kulturellt anpassad utbildning av
personer med typ 2 diabetes i etniska minoriteter invandrade från låginkomstländer till medeleller höginkomstländer. I översikten inkluderades 11 randomiserade studier med sammanlagt
1603 individer publicerade t.o.m. 2007. Två av dessa studier inkluderande totalt 272 patienter
var från Europa. En liten men signifikant effekt sågs på HbA1c vid 3 och 6 månader men ej
efter 12 månader. Inga uppgifter finns om effekten över längre tid. Kunskapsnivån om
diabetes hos patienterna förbättrades också signifikant vid alla tre mättillfällena.
Kunskapsnivån bland patienter var det enda effektmåttet som kunde utvärderas i de två
europeiska studierna. Resultatet var i överstämmelse med de övriga 9 studierna från andra
delar av världen, främst Nordamerika.
Översikten från NIH (23) inkluderade studier där mer än 50 % av deltagarna utgjordes av
etniska minoritetsgrupper. Såväl randomiserade studier, observationsstudier som före/efter
studier ingick i översikten. Det krävdes att interventionen skulle vara kulturellt anpassad till
den minoritetsgrupp som studerades. Efter gallring med ledning av på förväg definierade
kriterier inkluderades 43 studier redovisade i 48 artiklar. Av dessa var 22 från randomiserade
studier, 7 från icke randomiserade kontrollerade studier, 13 från före/efter studier och 1 från
en observationsstudie. Nittio procent av studierna bedömdes, av författarna till översikten,
vara av mycket hög eller hög kvalitet. De studier som ingick i denna systematiska översikt
riktade sig mot flera målgrupper. Sjutton riktade sig mot patienter, 5 mot sjukvårdspersonal,
främst läkare, 14 mot förändringar i vårdens organisation och 8 hade blandade målgrupper.
Den metaanalys som gjordes på alla ingående studier visade en statistiskt signifikant
minskning av HbA1c i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Storleken av
effekten bedömdes som meningsfull och var av samma storlek som den man fann i översikten
från Cochrane. Endast korttidsresultat (max 1 år) fanns rapporterade i studierna.
Diskussion
Insatser som enbart riktar sig till socioekonomiskt svaga grupper saknas helt. Därför kan
endast indirekta slutsatser dras genom studier på olika etniska minoritetsgrupper som ofta
även är socioekonomiskt svaga. Ett stort problem är avsaknaden av svenska eller
skandinaviska randomiserade studier. Nästan allt som är skrivet om detta ämne är från USA
vars samhällsstuktur, etniska sammansättning, sjukvårdssystem och sjukförsäkringssystem på
avgörande punkter skiljer sig från det svenska. Skillnaderna mot Västeuropa och
Skandinavien är också stora. Dock bör man kunna dra slutsatsen att det går att förbättra
behandlingen av diabetes med insatser speciellt utformade och riktade mot etniska
minoriteter, invandrargrupper från låginkomstländer som samtidigt ofta är socioekonomiskt
svaga. De insatser som är beskrivna innefattar speciella patientutbildningar, förstärkta
uppsökande insatser för att bibehålla kontinuitet och följsamhet till behandling, insatser för att
förbättra kost och motion mm. Resultat finns dock endast redovisade för uppföljning upp till 1
år.
I de preliminära nya nationella riktlinjerna för diabetesvården 2009 (15) prioriteras arbetet
med att få personer med diabetes och bristande delaktighet i den egna vården mer delaktiga
högt. I samma riktlinjer får också kulturellt anpassad patientutbildning, både i grupp och
individuellt relativt hög prioritet. Som en del i detta arbete gjorde SBU en sytematisk översikt
om patientutbildningar (18). Slutsatsen blev att det går att förbättra blodsockerkontroll med
utbildning av patienter i enskilt eller i grupp, mätt med indikatorn HbA1c, 1-2 år efter
insatsen.
Det finns också skäl att nämna andra insatser i Sverige där man på befolkningsnivå försökt
påverka en initialt hög dödlighet i hjärt- kärlsjukdom. I många fall hade dessa individer också
diabetes. Sådana omfattande program finns beskrivna från Habo i Västergötland (16) och
Norsjö (17) i Västerbotten.
I Habo involverades primärvården och hela lokalsamhället i insatser för att förbättra kosten
och premiera ökad motion. Hälsoupplysning vid besök i primärvården, kombinerades med
insatser av lokala livsmedelshandlare, idrottsföreningar, korpen och andra frivilligorganisationer som samverkade i projektet. Effekter på diabetes var här endast en liten del av
projektet. Huvudsakliga effekten som studerades rörde dödlighet i hjärtinfarkt. Någon speciell
insats mot socioekonomiskt svaga grupper gjordes inte men dessa inkluderades i insatsen.
Insatsen i Norsjö var likartad och initierades av att man där vid studiens start hade landets
högsta dödlighet i hjärtkärlsjukdomar. De insatser som gjordes i Norsjö syftade till att
utveckla en metod för folkhälsoarbete för att minska förekomsten av hjärt- kärlsjukdom och
diabetes. De riskfaktorer som är kända för dessa sjukdomar var särskilt vanliga hos
lågutbildade och insatserna visade sig särskilt komma dessa grupper till del. Insatsen byggde
på hälsosamtal med kommunens 30-, 40-, 50-, och 60-åringar. Huvudresultatet var en
kraftigare sänkning av dödsfall i hjärtinfarkt och stroke än i övriga Västerbotten och Sverige
under en 15-årsperiod. Dödligheten i dessa sjukdomar vid periodens slut var i närheten av den
för riket. En slutsats från båda dessa studier är att insatser mot ett geografiskt områdes hela
befolkning även kommer de socioekonomiskt svaga grupperna till del och att dessa har den
största nyttan av insatsen eftersom förbättringsutrymmet är störst hos dem vid insatsens start.
Av övrig litteratur som påträffades vid litteratursökningen bör de insatser som initierades i
England i mitten av 2000-talet nämnas. Man fastställde då indikatorer och målvärden för flera
vanliga kroniska sjukdomar, varav diabetes var en, som primärvårdsläkare skulle uppnå och
kopplade dessa till ersättningen från National Health Service. Efter 3 år hade målvärdena
uppnåtts hos 91 % av patienterna jämfört med 85 % vid programmets start (25, 26). En
indelning av primärvårdsmottagningarna i kvintiler (1/5-delar) avseende befolkningens
socioekonomiska status, utgående från området i vilket mottagningarna var lokaliserade i, från
det fattigaste till det rikaste visade att alla områden förbättrades. Dock var skillnaderna störst i
de vid starten fattigaste områdena. Vid starten var skillnaderna mellan rikaste och fattigaste
område 4 % för att efter 3 år ha minskat till 0.9 %. Detta är dock en insats som ligger utanför
syftet med vårt uppdrag men den enda som visat sig ha den tydlig effekt på rent
socioekonomiska skillnader.
Implikationer för ÖLL
I Örebro län finns både socioekonomiskt svaga grupper i en del av de gamla bruksorterna med
en minskande och åldrande befolkning samt invandrartäta områden i Örebro kommun. Via
”Liv och hälsa”-undersökningarna har uppgifter om livsstil och självupplevd hälsa insamlats
regelbundet sedan lång tid. Parallellt med detta arbete pågår en undersökning för att inringa
områden i vårt län med hög sjuklighet och dödlighet i diabetes, hjärt- kärlsjukdom och stroke.
Att befolkningsinriktade insatser för att påverka hälsa i dessa sjukdomar har effekt är visat i
flera olika studier med en rad olika insatser, delvis inriktade mot etniska minoriteter med svag
socioekonomisk ställning. Även insatser som inte enbart innehåller hälso- och
sjukvårdsinsatser har visat sig vara effektiva.
Ett program som riktar sig till områden med hög sjuklighet i diabetes innehållande båda dessa
komponenter kan därför tänkas ha störst effekt. Detta är dock inte prövat under svenska
förhållanden och bör om det införs utvärderas enligt en väl genomtänkt plan. Centrala aktörer
i en sådan insats i vårt län borde vara primärvården, Allmänmedicinskt Forskningscentrum
(AFC) och den samhällsmedicinska enheten i ÖLL.
Bindningar och jäv
Göran Liljegren är verksam vid kirurgkliniken, USÖ och är sektionschef för bröst- endokrin
sektionen. Där utreds och behandlas inte patienter med diabetes. Han har inga uppdrag för
läkemedelsindustrin.
Stefan Jansson är den i gruppen som är ämnesexpert på diabetes där han både i sitt arbete med
patienter och sin forskning har många kontakter med andra diabetologer och diabetesforskare.
Stefan har aktivt deltagit i arbetet med de nationella riktlinjerna för diabetesvård som snart
kommer att publiceras. Han har inga uppdrag inom läkemedelsindustrin som påverkar
innehållet i denna rapport.
Gunnel Westberg har varit distriktsläkare de senaste åren men är nu åter verksam på
bröst/endokrinsektionen, kirurgkliniken USÖ. Hon har inga uppdrag för läkemedelsindustrin.
Samtliga är på deltid verksamma inom CAMTÖ.
Referenser
1.
World Health Organization. The prevention of diabetes and its complications
[Internet]. Geneva: WHO; 2006 [cited 2008 March 31]. Available from:
http://www.who.int/diabetes/preventionflyer/en/.
2.
Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC, Cooper NJ, Sutton AJ, Hsu RT, Khunti K.
Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in
people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis.
Bmj 2007;334(7588):299.
3.
Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes:
estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care
2004;27(5):1047-53.
4.
Berger B. Epidemiology of diabetes in a well defined population in Sweden : the
Skaraborg Diabetes Registry [dissertation ]. Malmö: Lund University; 2006.
5.
Jansson SP, Andersson DK, Svardsudd K. Prevalence and incidence rate of
diabetes mellitus in a Swedish community during 30 years of follow-up.
Diabetologia 2007;50(4):703-10.
6.
Berger B, Stenstrom G, Sundkvist G. Incidence, prevalence, and mortality of
diabetes in a large population. A report from the Skaraborg Diabetes Registry.
Diabetes Care 1999;22(5):773-8.
7.
Davies MJ, Tringham JR, Troughton J, Khunti KK. Prevention of Type 2
diabetes mellitus. A review of the evidence and its application in a UK setting.
Diabet Med 2004;21(5):403-14.
8.
Gu K, Cowie CC, Harris MI. Mortality in adults with and without diabetes in a
national cohort of the U.S. population, 1971-1993. Diabetes Care
1998;21(7):1138-45.
9.
Panzram G, Zabel-Langhennig R. Prognosis of diabetes mellitus in a
geographically defined population. Diabetologia 1981;20(6):587-91.
10.
Andersson DK, Svardsudd K. Long-term glycemic control relates to mortality in
type II diabetes. Diabetes Care 1995;18(12):1534-43.
11.
Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG, Liu S, Willett WC, Speizer FE, Nathan DM,
Manson JE. The impact of diabetes mellitus on mortality from all causes and
coronary heart disease in women: 20 years of follow-up. Arch Intern Med
2001;161(14):1717-23.
12.
Weiderpass E, Gridley G, Nyren O, Pennello G, Landstrom AS, Ekbom A.
Cause-specific mortality in a cohort of patients with diabetes mellitus: a
population-based study in Sweden. J Clin Epidemiol 2001;54(8):802-9.
13.
de Fine Olivarius N, Andreasen AH. Five-year all-cause mortality of 1323 newly
diagnosed middle-aged and elderly diabetic patients. Data from the populationbased study, diabetes care in general practice, Denmark. J Diabetes
Complications 1997;11(2):83-9.
14.
Eliasson M, Boström G. Chapter 5.2: Major public health problems - diabetes.
Scandinavian Journal of Public Health 2006;34 (suppl 67):59-68.
15.
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvården beslutsstöd för
prioriteringar 2009 – preliminär version. [Internet]. Socialstyrelsen; 2009 [cited
2009 Available from: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126135.
16.
Lingfors H, Lindstrom K, Persson LG, Bengtsson C, Lissner L. Lifestyle changes
after a health dialogue. Results from the Live for Life health promotion
programme. Scand J Prim Health Care 2003;21(4):248-52.
17.
Weinehall L. Partnersship for health. On the role of primary health care in a
community intervention programme. [Dissertation]. Umeå: Umeå; 1997.
18.
SBU. Patientutbildning vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt.; 2009.
19.
Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, Porter AC,
Tugwell P, Moher D, Bouter LM. Development of AMSTAR: a measurement tool
to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res
Methodol 2007;7:10.
20.
SBU. Granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning [Internet].
Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2009 [cited 2009 Available from:
http://www.sbu.se/upload/Dokument/granskningsmallar/SBU_granskningsmall_
RCT.pdf.
21.
Cochran J, Conn VS. Meta-analysis of quality of life outcomes following diabetes
self-management training. Diabetes Educ 2008;34(5):815-23.
22.
Hawthorne K, Robles Y, Cannings-John R, Edwards AG. Culturally appropriate
health education for type 2 diabetes mellitus in ethnic minority groups. Cochrane
Database Syst Rev 2008(3):CD006424.
23.
Peek ME, Cargill A, Huang ES. Diabetes health disparities: a systematic review
of health care interventions. Med Care Res Rev 2007;64(5 Suppl):101S-56S.
24.
NICE. Behaviour change at population, community and individual levels.
[Internet]. National Institute for Health and Clinical Excellence; 2007 [cited 2007
Available from: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/PH006guidance.pdf.
25.
Ashworth M, Medina J, Morgan M. Effect of social deprivation on blood
pressure monitoring and control in England: a survey of data from the quality
and outcomes framework. Bmj 2008;337:a2030.
26.
Doran T, Fullwood C, Kontopantelis E, Reeves D. Effect of financial incentives
on inequalities in the delivery of primary clinical care in England: analysis of
clinical activity indicators for the quality and outcomes framework. Lancet
2008;372(9640):728-36.
Tabell 1: Studier inkluderade i översikten.
Författare årtal
Ref nr
Culturally appropriate health
education for type 2 diabetes
mellitus in ethnic minority
groups.
Cochrane-översikt, Hawthorne et
al, Nr 3 2009
Studiedesign
Patient/
population
Systematisk översikt av Etniska
11 randomiserade
minoritetsgruppe
studier på 1603 patienter r från
med metaanalys.
låginkomstländer som
emigrerat till
medel- eller
höginkomstländer (EU,
Schweiz, USA,
Canada,
Nya Zeeland,
Australien,
Sydafrika).
Diabetes health disparities: A
systematic review of health care
interventions.Med Care Res
Rev;64(5 suppl) 101S-156S,
2007.
Systematisk översikt av
42 studier som
bedömder vara av
mycket hö eller hög
kvalitet varav 22
randomiserade studier, 7
icke randomiserade
kontrollerade studier, 13
före/efterstudier och en
observationsstudie.
Metaanalys på enstaka
effektmått (HbA1c)
utfördes.
Patienter med
typ 2 diabetes
tillhörande
etniska
minoriteter.
Intervention
Jämfört med
Effektmått
Resultat
Kulturellt anpassad
utbildning i dietlära och
fysisk aktivitet
Konventionell
behandling och
information vid
ordinarie
läkarbesök.
Förändringar av
HbA1c och lipidnivåer i blod och
kunskapsförändring
uppmätt vid 3, 6
och 12 månader.
17 studier studerade
dietrådgivning, råd om
fysisk aktivitet speciellt
utformad för att nå
etniska minoriteter.
5 studier riktade sig med
utbildning och stöd till
primärvårds-läkare
(offentlig och privata).
14 studier gjorde
förändringar i
organisationen
av sjukvården
och dess tillgänglighet.
Sedvanlig
konventionell
behandling eller
ingen riktad
insats mot
sjukvårdsanställda eller
samma
organisation av
vården som
tidigare.
Förbättrat
hälsotillstånd,
glukoskontroll,
lägre blodtryck
och bättre
lipidkontroll.
HbA1c förbättrades (weight mean
diff=WMD)
-0.3% efter 3 mån I interventionsgruppen. Effekten kvarstod efter
12
mån, WMD –0.1%.
Kunskapsnivån
höjdes
i interventionsgruppen, (standard
mean diff=SMD)
0.6 efter 6 mån.
Effekten kvarstod ej efter 12 mån.
Totalkolesterol förbättrades i
interventionsgruppen efter 12
mån, WMD –0.4
mg/l.
Metaanalys av
effekten på HbA1c visade en
sänkning
med 0.69% i interventionsGruppen när man
riktade sig till
patienter. Motsv.
effekt vid interventioner riktade
mot primärvårdsläkare var en
sänkning med 0.47% och för
organisatoriska förändringar 0.34%.
Interventioner med kombinerad inriktning visar l
iknande resultat.
Samtliga resultat studerade efter
max 1 års intervention.
Kvalitetsbedömning
God kavlitet med
hög intern validitet
men problem med
generaliserbarhet
och överföring till
svenska förhållanden.
Socioekonomiska
faktorer endast
studerat indirekt.
Översikt av god
kvalitet med ett
vidare grepp än
Cochraneanalysen men
med likartat
resultat.
Socioekonomiska
faktorer endast
studerat indirekt
via etniska
minoriteter.
Extern validitet
större än i
Cochranerapporten.
