Fokusrapport

Medicinskt
programarbete
Fokusrapport
Äldres läkemedel
Stockholms läns landsting
2005
Fokusrapport
Äldres läkemedel
Rapportansvarig och författare
Johan Fastbom
ISBN 91-85209-41-26
FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Om det medicinska programarbetet
i SLL
Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholm är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och
jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda
vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda
grund för bättre beslut i vården.
Arbetet drivs inom FORUM, Medicin och omvårdnadsavdelningen.
Sakkunniga från produktion och beställare deltar i arbetet. Patientföreträdarna har också en viktig roll i arbetet och medverkar i de olika
grupperna. Stockholms Medicinska Råd och 17 programråd har skapats
för att driva arbetet. Ett flertal årsrapporter, regionala vårdprogram och
fokusrapporter har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt.
Syftet med fokusrapporterna är att lyfta fram och belysa angelägna områden, att beskriva dagsläget och diskutera och föreslå möjliga l
ösningar.
Rapporterna från MPA ska vara en bas för dialog mellan beställare och
producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av
vården.
Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt
grunden till en gemensam arena för vårdens parter.
Medicinskt programarbete
-2-
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Förord
Sedan slutet av åttiotalet har läkemedelsanvändning hos personer som är 80
år eller äldre (80+) ökat från tre till fem läkemedel per person. Denna utveckling beror till stor del på att nya läkemedel och nya behandlingsprinciper har gett oss möjlighet att ge en effektiv behandling vid allt fler diagnoser. Samtidigt kan en omfattande läkemedelsanvändning orsaka problem,
särskilt i kombination med flera sjukdomar. Den mest omfattande användningen av läkemedel ses idag hos dem som kan betecknas som ”frail elderly”
d v s sköra äldre, som på grund av sjukdom, nedsatt organfunktion och nedsatt funktionsförmåga samtidigt är de mest känsliga för läkemedel. En viktig
grupp är äldre i särskilt boende (SÄBO). Merparten av dem har en demenssjukdom. Andra har svår eller multipel somatisk sjuklighet eller invaliditet. I
denna vårdform har läkemedelsanvändningen enligt färska studier ökat kraftigt, till i medeltal tio preparat per person. En annan växande, men inte lika
uppmärksammad, grupp är multisjuka1 och multisviktande2 äldre som bor i
eget boende. Undersökningar har visat att multisjuka äldre i eget boende
använder lika mycket läkemedel som i SÄBO.
Antalet läkemedel är den viktigaste riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar.
Användning av många läkemedel ökar också risken för att läkemedel ska
påverka varandra (läkemedelsinteraktioner) och minskar följsamheten till
ordination. Flera undersökningar av såväl äldre i SÄBO som multisjuka i
eget boende bekräftar att det finns kvalitetsbrister i deras läkemedelsanvändning, och att de tilltar med ökande antal läkemedel.
Studier såväl i Sverige som internationellt har visat att en betydande andel av
akuta inläggningar på sjukhus av äldre orsakas av läkemedelsproblem.
Mellan 10 och 20 procent beror helt eller delvis på läkemedelsbiverkningar,
och merparten av dem bedöms ha sin grund i faktorer som borde vara möjliga att påverka, såsom feldosering, läkemedelsinteraktioner och bristande
följsamhet.
1
Personer 75 år eller äldre som har minst tre diagnoser från olika sjukdomsgrupper
samt minst tre slutenvårdsepisoder senaste året.
2
Personer 75 år eller äldre som har en eller flera diagnoser samt problem med nedsatt rörlighet och ork och behov av rehabiliterings- och funktionsuppehållande insatser under lång tid.
Medicinskt programarbete
-3-
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Bristande följsamhet till ordination är en av de orsaker till läkemedelsproblem, som kan vara möjliga att påverka. Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning (ABLA) har rapporterat att patienters följsamhet till ordination vid långtidsmedicinering är högst 50 %.
För att kunna förbättra och upprätthålla en god kvalitet i läkemedelsanvändningen krävs flera olika insatser parallellt. Några av dem – t ex läkemedelsgenomgångar i särskilda boendeformer – pågår redan, medan andra behöver
utvecklas.
Syfte och målgrupp
Syftet med denna rapport är att analysera orsakerna till bristerna i äldres
läkemedelsanvändning och föreslå lämpliga åtgärder till förbättringar, såväl i
ordinärt boende som särskilt boende.
Syftet med de föreslagna åtgärderna är att tillskapa väl fungerande rutiner för
ändamålsenlig förskrivning och regelbunden uppföljning av äldres läkemedel, dels på äldreboenden, dels för multisjuka och andra äldre med många
läkemedel i ordinärt boende.
Målgruppen för rapporten är politiker i landsting och kommun, beställare av
vård och omsorg i särskilt boende (d v s läkarinsatser från landstinget och
hälso- och sjukvård i övrigt från kommunerna), beställare av hälso- och
sjukvård i ordinärt boende (landstingets primärvård), samt ansvariga chefer
inom primärvård och på äldreboenden.
Underlag
Denna rapport baseras på uppgifter från:
•
•
•
•
•
•
Studier av läkemedelsanvändning och läkemedelskostnader i Kungsholmsprojektet.
Studier från Stockholms läns Äldrecentrum om multisjuka äldre och
deras läkemedelsanvändning.
Socialstyrelsens rapporter om läkemedelsanvändningen och dess kvalitet hos äldre.
Studier av äldre med dosexpedition i SÄBO i Jönköping.
Rapporter om läkemedelsgenomgångar i SÄBO från bl.a.
Kungsholmen-Norrmalm och Norrbotten.
Rapporter om läkemedelsgenomgångar i öppenvård och för patienter i
ordinärt boende (Gislavedsprojektet).
Medicinskt programarbete
-4-
Fokusrapport – Äldres läkemedel
•
•
Rapporterna från ABLA (Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning), om följsamhet till ordination.
Socialstyrelsens rapport med förslag till kvalitetsindikatorer för äldres
läkemedelsanvändning.
Arbetsgrupp
Johan Fastbom, rapportansvarig och huvudförfattare, Docent,
Universitetslektor, Aging Research Center (ARC), KI
Ulla Gurner, Utredare, Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum
Sven-Erik Wånell, Direktör, Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum
Maria Samuelsson-Almén, Läkare, läkemedelsinformatör, Allmänmedicin
Inger Rising, Chefsjuksköterska, FORUM
Gunnar Ljunggren, Läkare, Medicinskt råd, geriatrik
Ingvar Krakau, Läkare, Medicinskt råd, primärvård
Övrigt förankringsarbete
Rapporten har gjorts på uppdrag av de båda programområdena äldrevård och
primärvård och har förankrats i dessa programområden samt i Läksaks expertgrupp för geriatriska sjukdomar. Värdefulla synpunkter framkom även
vid presentationen för Stockholms medicinska råd.
Stockholm september 2005
Kaj Lindvall
Ordförande
Stockholms medicinska råd
Ingvar Krakau
Medicinskt Råd, ordförande
Programområde Primärvård
Gunnar Ljunggren
Medicinskt Råd, ordförande
Programområde Äldrevård
Medicinskt programarbete
-5-
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Medicinskt programarbete
-6-
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Innehåll
Om det medicinska programarbetet i SLL................................................... 2
Förord ............................................................................................................. 3
Innehåll ........................................................................................................... 7
Sammanfattning.............................................................................................. 9
Äldre och läkemedel ..................................................................................... 11
Åldrandet leder till ökad känslighet för läkemedel .................................. 11
Polyfarmaci, en viktig riskfaktor.............................................................. 13
Läkemedelsbiverkningar hos äldre........................................................... 15
Följsamhet till ordination ......................................................................... 15
Kartläggning ................................................................................................. 17
Hur många omfattas ................................................................................. 17
Beskrivning av vårdkedjan....................................................................... 18
Läkemedelsanvändningen hos äldre......................................................... 20
Vad leder olämplig/felaktig läkemedelsanvändning hos äldre till ........... 23
Vad kostar det – grovt uppskattat............................................................. 23
Analys........................................................................................................... 25
Dagslägesbeskrivning – problembeskrivning........................................... 25
Strategiförslag............................................................................................... 28
Ökad samordning ..................................................................................... 28
Utbildning................................................................................................. 29
Kvalitetsindikatorer .................................................................................. 30
Läkemedelsjournal ................................................................................... 30
Datoriserade beslutstöd ............................................................................ 32
Återföring av förskrivningsmönster ......................................................... 32
Läkemedelsöversyn .................................................................................. 33
Kvalitetsmått................................................................................................. 36
Framtida medicinska och tekniska möjligheter ............................................ 37
Konsekvenser................................................................................................ 37
Organisatoriska......................................................................................... 37
Ekonomiska.............................................................................................. 37
Referenser..................................................................................................... 39
Medicinskt programarbete
-7-
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Medicinskt programarbete
-8-
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Sammanfattning
Sedan slutet av åttiotalet har läkemedelsanvändningen hos äldre ökat med i
genomsnitt två preparat per person. Mest påtaglig är ökningen hos dem som
brukar betecknas som ”frail elderly”, d v s äldre som är sköra på grund av
sjukdom och funktionsnedsättning. I särskilda boendeformer (SÄBO) använder de boende idag i medeltal 10 preparat per person, men studier av
multisjuka äldre visar att användningen kan vara väl så omfattande också i
eget boende.
Användning av många läkemedel är en viktig orsak till läkemedelsproblem
av olika slag. Antalet läkemedel är den mest betydelsefulla riskfaktorn för
biverkningar, liksom för att läkemedel ska påverka varandra (läkemedelsinteraktioner). Patientens följsamhet till läkemedelsordinationer minskar också
kraftigt med antalet preparat.
Samtidigt är äldre mer känsliga för läkemedel. Åldrandet medför olika
kroppsliga förändringar som kan leda till förhöjda halter och förlängd verkan
av läkemedel, liksom ökad känslighet för deras effekter i olika organ.
De äldre som på grund av ålder och sjukdom är mest känsliga för läkemedel
är, av naturliga skäl, också de som använder flest läkemedel. Man har också
i många studier visat att läkemedelsanvändningen i dessa grupper inte bara
är omfattande utan också på olika sätt olämplig eller felaktig. För detta fenomen brukar man använda uttrycket ”polyfarmaci”.
Det finns många orsaker till polyfarmaci hos äldre. En viktig faktor är den
kontinuerliga tillkomsten av nya läkemedel som gör det möjligt att effektivt
behandla allt fler av äldres sjukdomar och besvär. Andra faktorer har däremot i mångt och mycket att göra med brister av olika slag: Brister i planering och samordning av olika vårdinsatser för äldre med flera sjukdomar;
otillräcklig läkartid och bristande läkarkontinuitet; bristande kunskap om
äldrefarmakologi och alternativa behandlingsformer; brist på riktlinjer för
hur äldre ska behandlas med läkemedel; avsaknad av gemensam läkemedelslista; brister i dokumentation och överföring av information om läkemedelsordinationer; samt brister i uppföljningen av läkemedelsanvändningen hos
äldre.
I denna fokusrapport diskuteras dessa problem och en rad åtgärder föreslås
för att komma till rätta med dem.
Medicinskt programarbete
-9-
Fokusrapport – Äldres läkemedel
En grundläggande uppgift är att samordna vården av äldre, något som bl.a.
kan ske genom inrättandet av mångprofessionella äldreteam. Andra åtgärder
som diskuteras är:
-
behovet av ökad kunskap genom ut- och fortbildning i ämnet äldre
och läkemedel, för såväl läkare som vårdpersonal;
-
tillämpning av Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer som vägledning
vid läkemedelsbehandling av äldre;
-
förbättrad kommunikation mellan olika vårdgivare genom bland annat
en gemensam läkemedelsjournal, samt datoriserade beslutstöd vid förskrivning och uppföljning av läkemedel;
-
behovet av regelbunden och strukturerad översyn av äldres läkemedelsanvändning.
-
behovet av att öka följsamheten till läkemedelsordinationer
Medicinskt programarbete
- 10 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Äldre och läkemedel
Åldrandet leder till ökad känslighet för läkemedel
Många av de förändringar som sker i kroppen under åldrandet, påverkar
läkemedlens omsättning, dvs. hur de tas upp, fördelas, bryts ned och utsöndras från kroppen (Tsujimoto et al., 1989a). Ofta resulterar det i att läkemedel
dröjer kvar längre i kroppen. Detta kan i sin tur medföra en förlängd verkan,
men också att deras koncentration stiger till alltför höga nivåer (ackumulering) med risk för biverkningar. Några av de viktigaste förändringarna är:
•
Mängden kroppsvatten minskar, vilket medför att andelen kroppsfett
ökar. Fettlösliga läkemedel kan då fördela sig i en större del av kroppen, vilket får till följd att de lämnar kroppen (elimineras) långsammare. En viktig grupp fettlösliga läkemedel är psykofarmaka, bl.a.
lugnande medel och sömnmedel, som därigenom kan få förlängd verkan.
•
Leverns storlek och blodflöde minskar med stigande ålder. Några av
de enzymer som bryter ned läkemedel (metabolism) fungerar också
sämre. Fettlösliga läkemedel – som måste omvandlas till vattenlösliga
nedbrytningsprodukter innan de kan utsöndras via njurarna – kan då
elimineras långsammare från kroppen varvid en risk föreligger för
förhöjda koncentrationer och biverkningar.
•
Njurarna börjar åldras redan vid 30-40 års ålder, och funktionen sjunker därefter långsamt men stadigt. Vid 80 års ålder kan förmågan att
filtrera blodet vara nästan halverad, även om man är frisk. Detta påverkar i första hand effekten av de vattenlösliga läkemedlen – som utsöndras direkt via njurarna utan föregående omvandling i levern – t ex
hjärtpreparatet digoxin, vissa diabetesmedel och många antibiotika.
En minskad utsöndringstakt kan resultera i förhöjda koncentrationer
av dessa läkemedel med risk för biverkningar. Nedsättningen av njurfunktionen är den åldersförändring som har störst betydelse för läkemedels effekter på kroppen.
Medicinskt programarbete
- 11 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Åldrandet påverkar också läkemedlens verkan på kroppen (Tsujimoto et al.,
1989b). Det kan bero på att cellernas känslighet ökar eller minskar, ofta
genom receptorförändringar, eller på en nedsatt kapacitet i olika organ eller i
kroppens reglerfunktioner. Några viktiga sådana åldersförändringar är:
•
Centrala nervsystemets känslighet ökar för många läkemedel, bl.a.
lugnande medel, sömnmedel och morfinbesläktade smärtstillande medel
(opioider), något som ger större risk för biverkningar såsom trötthet,
störningar av kognitiva funktioner (minne, orientering i tid och rum,
förmåga till abstrakt tänkande o.d.) och fall. Den åldrande hjärnan är
också mer känslig för s.k. antikolinerga läkemedel. Dessa preparat
blockerar effekten av signalsubstansen acetylkolin, som finns i de nervbanor i hjärnan (kolinerga banor) som är viktiga för de kognitiva processerna. Antikolinerga läkemedel kan därigenom framkalla alltifrån
lättare minnesstörningar till förvirring (konfusion). Risken är särskilt
stor hos äldre med Alzheimers sjukdom, där det på grund av neurodegeneration (nervcellsdöd), föreligger en mer uttalad reduktion av de
kolinerga systemen än vad som uppträder vid normalt åldrande. Antikoli-nerga läkemedel kan delas in i sådana, där den antikolinerga effekten
utgör verkningsmekanismen för preparatet, t ex medel mot inkontinens,
och såda-na där den utgör en biverkan, t ex neuroleptika av högdostyp
och den äldre typen av medel mot depression (”tricykliska antidepressiva”). De vanligaste preparaten med antikolinerga effekter hos äldre är
medel mot inkontinens, det lugnande och klådstillande medlet hydroxizin (Atarax®) och tricykliska antidepressiva.
•
Den s.k. baroreflexen som bl.a. ser till att blodtrycket upprätthålls vid
kroppslägesförändringar, blir med åren mer ”trög” vilket kan leda till
fallande blodtryck vid uppresning eller i stående (ortostatism). Symptomen är vanligen yrsel och/eller ostadighetskänsla, men också kognitiva störningar förekommer. Ibland kan ortostatism resultera i svimning.
Denna åldersförändring innebär en ökad känslighet för preparat med
blodtryckssänkande effekter. Det gäller inte bara blodtrycksmediciner
såsom betablockerare och urindrivande medel, utan också hjärt- kärlmedel som verkar genom att vidga blodkärl och som används för att behandla kärlkramp, högt blodtryck, och hjärtsvikt. Andra preparat som
kan ha blodtryckssänkande effekter är medel mot Parkinsons sjukdom,
neuroleptika och den gamla typen av medel mot depression.
•
Magsäckens slemhinna har normalt effektiva skyddsmekanismer för att
inte skadas av yttre påverkan. Dessa försämras dock med åldern, vilket
medför en ökad risk för att läkemedel som påverkar slemhinnan ska orMedicinskt programarbete
- 12 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
saka sår eller blödningar. Det gäller främst antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).
•
Njurarnas känslighet för påverkan ökar också med stigande ålder, i takt
med att deras funktion avtar. Bland annat blir de mer känsliga för vissa
typer av läkemedel. Det gäller främst NSAID, som kan störa regleringen av genomblödningen i njurarna. Resultatet kan bli att njurarna inte
förmår utsöndra salt och vatten normalt, vilket kan förvärra eller t o m
utlösa en hjärtsvikt. I svårare fall kan NSAID orsaka njursvikt, d v s att
njurarnas funktion minskar kraftigt eller upphör.
Polyfarmaci, en viktig riskfaktor
Läkemedelsbehandlingen av äldre kompliceras ytterligare av att de ofta använder många olika preparat. Detta är i många fall förenat med olämplig
läkemedelsanvändning – exempelvis att preparat används utan eller på felaktig indikation, eller att olämpliga läkemedel/ läkemedelskombinationer används (Stewart et al., 1994), och brukar då benämnas ”polyfarmaci”. En
viktig anledning till att polyfarmaci uppstår hos äldre är att de ofta har flera,
i många fall kroniska, sjukdomar och symtom som kräver läkemedelsbehandling.
En omfattande läkemedelsanvändning ökar risken för läkemedelsproblem
genom att det:
1. Ökar risken för biverkningar. Antalet läkemedel är den viktigaste
enskilda riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar, och risken ökar exponentiellt med antalet preparat.
2. Ökar risken (exponentiellt) för att olika läkemedel ska påverka varandra (interagera) med ökad, minskad eller utebliven effekt som
följd.
3. Minskar patientens följsamhet till ordination. Följsamheten sjunker
drastiskt med antalet preparat.
Förutom att öka risken för läkemedelsproblem, kan polyfarmacin komplicera
vården av den äldre patienten. Effekterna av läkemedelsbehandlingen blir
svåra att förutsäga och utvärdera. Eventuella biverkningar blir svåra att identifiera och kan t o m misstolkas som symptom och föranleda ytterligare läkemedelsordinationer.
Medicinskt programarbete
- 13 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Utvecklingen av nya läkemedel leder till att allt fler tillstånd blir behandlingsbara. Det finns dock flera andra faktorer som bidrar till den omfattande
läkemedelsanvändningen hos äldre:
• Bristande kunskap om alternativa behandlingsformer. Ett exempel är
beteendesymtom hos demenspatienter – som i första hand ska behandlas
”icke-farmakologiskt” med olika omvårdnadsinsatser, och genom att
åtgärda de kroppsliga tillstånd som ibland har framkallat symtomen, såsom smärta och förstoppning – men tyvärr ofta blir föremål för enbart
behandling med psykofarmaka.
• Att äldre ofta behandlas för symptom, istället för att få en behandling
grundad på en omsorgsfull diagnos av bakomliggande orsaker. Det kan
bero på att sjukdomar hos äldre har en diffus eller annorlunda symtombild. Exempelvis har studier visat att äldre med depression oftare fick
lugnande medel och sömnmedel än specifik antidepressiv behandling
(Skoog et al., 1993; Giron et al., 2002). Hos äldre kan också åldersfenomen misstolkas som sjukdomssymtom. Bland annat visade en undersökning av äldre med digoxinbehandling att var femte felaktigt fått diagnosen hjärtsvikt på grund av symtom som svullna ben och andfåddhet
(Aronow, 1996). Slutligen kan en läkemedelsbiverkning misstolkas som
sjukdomssymtom vilket kan föranleda behandling med ytterligare läkemedel – den s.k. förskrivningskaskaden (Rochon et al., 1997).
• Att varje sjukdom/symtom behandlas var för sig istället för att behandlingen ”skräddarsys” utifrån en helhetsbedömning av patientens sjukdomsbild.
• Att äldre får mediciner utskrivna av flera olika läkare ovetande om varandras ordinationer.
• Bristande överföring av information mellan olika vårdgivare och andra
befattningshavare (läkare, sjuksköterska, undersköterska, apoteket
m.fl.) om patienters läkemedelsordinationer samt effekter och bieffekter
av läkemedelsbehandlingen.
• Att läkemedelsordinationer inte följs upp, något som kan medföra att
patienter använder preparat som ger onödiga biverkningar, har otillräcklig effekt eller t o m är verkningslösa.
• Att många läkemedelsordinationer inte omprövas, utan förnyas slentrianmässigt. Läkemedelsgenomgångar har visat att det vanligaste läkemedelsproblemet är att indikationen för en ordination är oklar eller saknas (Kohl et al., 2002).
Medicinskt programarbete
- 14 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
• Att förutsättningarna för utsättning av läkemedel inte fastställs när en
behandling påbörjas.
Läkemedelsbiverkningar hos äldre
Ett flertal studier har visat att läkemedelsbiverkningar är vanligare hos äldre
än hos yngre individer, något som främst förklaras av ökad sjuklighet och
polyfarmaci. De flesta biverkningsstudier är gjorda på sjukhus och har visat
en förekomst på upp till 35 procent (Walker et al., 1994). Bland de läkemedel som oftast orsakar biverkningar hos äldre återfinns hjärt-kärlmedel, psykofarmaka, NSAID, blodförtunnande medel och diabetesmedel.
Följsamhet till ordination
Studier av äldres följsamhet har givit mycket varierande resultat, från 10-20
procent till över 90 procent. I en rapport från ABLA sluter de sig till att följsamheten vid långtidsmedicinering i medeltal ligger på omkring 50 procent
(ABLA, 1999).
Äldre människor kan ha svårt att följa läkemedelsordinationer av flera orsaker. Den viktigaste är polyfarmaci. Det är väl känt att följsamheten minskar
dramatiskt med antalet läkemedel. Resultat från H70 studien (omfattande
studie av äldrebefolkningen i Göteborg) visar att vid ordination av tre eller
flera läkemedel, med tre eller fler doseringstillfällen, är risken för medicineringsfel 60–70 procent. En brittisk studie visade att antalet doseringsfel ökade 15-falt när antalet förskrivna preparat ökade från ett till fyra (Parkin et al.,
1976). En annan viktig orsak till bristande läkemedelsföljsamhet hos äldre är
kognitiv störning. Äldre kan också ha svårt att uppfatta ordinationer och
information om läkemedel – i synnerhet om de dessutom har nedsatt hörsel
eller syn. Vidare, kan bristande kunskap om ordinerade läkemedel medföra
sämre följsamhet. Slutligen drabbas äldre oftare av läkemedelsbiverkningar,
vilka kan leda till att de minskar dosen eller avstår från en behandling. Äldre
kan också ha svårt att hantera läkemedelsförpackningar och inta mediciner.
Ett flertal studier har undersökt olika metoder att förbättra följsamheten, ofta
med nedslående resultat (ABLA, 1999). Praktiska lösningar såsom förenklad
dosering och Dosett® har visats ha en viss men begränsad effekt, och bör
betraktas som grundläggande åtgärder. På senare år har patientens roll kommit mer i fokus, och betydelsen av att patienten involveras i besluten om sin
Medicinskt programarbete
- 15 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
medicinering (Hughes, 2004). Flera studier har visat betydelsen av en god
patient-läkarrelation för följsamheten (ABLA, 1999; Hughes, 2004).
Bristande följsamhet kan leda till både över- och underanvändning, och bidrar till den läkemedelsrelaterade sjuklighet som ibland leder till sjukhusvård
(se nedan).
Medicinskt programarbete
- 16 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Kartläggning
Hur många omfattas
Enligt data från socialtjänststatistiken (1 oktober 2002) bor i hela landet 115
522 personer 65 år eller äldre (65+) i äldreboende, vilket utgör 7,5% av alla
65+. Av dessa var 90 898 personer 80 år eller äldre (19,4% av alla 80+).
I Stockholms län är motsvarande siffra för 65+ 20 446 personer (7,9% av
65+). Av alla som är 80 år och äldre bor 19,3% i äldreboende.
I riket var antalet personer 65 år eller äldre med omfattande hemtjänst
(50 eller mer beviljade/beräknade timmar för oktober 2002) 23 674 av totalt
125 175 personer (19%) med hemtjänst. Motsvarande siffra för Stockholms
län var 4 793 av 21 934 personer (22%) med hemtjänst.
De multisjuka äldre är en grupp som ofta glöms bort. De kännetecknas av
minskad rörlighet och muskelstyrka, balanssvårigheter, nedsatt kognition,
undernäring, försämrad uthållighet (känsla av trötthet) och fysisk inaktivitet.
Bakom dessa tillstånd ligger både läkemedel och sjukdomar. De multisjuka
är på grund av sjuklighet och nedsatt organfunktion särskilt känsliga för
läkemedel. Deras diagnoser är främst lokaliserade till hjärta och kärl, men de
har också odiagnostiserad kognitiv störning och andra funktionsstörningar.
Över hälften av de multisjuka har rapporterat problem med värk av olika
slag, och nästan lika många svindel, yrsel eller falltendens. En tredjedel har
problem med förstoppning. Över en fjärdedel har problem med vikten, i de
flesta fall undervikt. Det stora flertalet har problem med hörsel och syn.
Multisjuka äldre utgör cirka 13 % av samtliga sjukhusvårdade som är 75 år
och äldre, vilket motsvarar cirka 5 000 personer i Stockholms län, d v s 4 %
av samtliga 75 år och äldre. Cirka 10 % av 75-79 åringar och 25 % i åldern
80 år och äldre, totalt cirka 25 000 personer i länet, kan bedömas som multisviktande och är därmed också i en riskzon för läkemedelsproblem,
(Gurner och Thorslund, 2003).
Medicinskt programarbete
- 17 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Beskrivning av vårdkedjan
I detta avsnitt beskrivs vårdkedjan för multisjuka/multisviktande äldre som
bor i ordinärt boende. I SÄBO har man större kontroll över läkemedelsanvändningen och arbete pågår redan där för att förbättra den.
Multisjuka/multisviktande äldre är väl kända inom sjukvården och inom den
kommunala äldreomsorgen, men deras problem underskattas. De är högkonsumenter av både vård och omsorg. Ansvaret för dem är ytterligt splittrat
både mellan olika vård- och omsorgsnivåer och mellan landstinget och
kommunen (Akner, 2004; Gurner och Thorslund, 2003).
Behoven för gruppen äldre multisjuka är så pass tvingande och uppstår så
oplanerat att de ofta får vård på fel och för personen och samhället kostsam
nivå. I brist på tillgängliga husläkare återstår ofta sjukhusens akutmottagningar. I det sköra tillstånd multisjuka/multisviktande befinner sig kan detta
vara en stressande upplevelse. Lång väntan, kanske utan vare sig mat eller
besked, och därefter en snabb bedömning av en läkare som ofta saknar medicinskt underlag med information om aktuella läkemedel, och vanligen inte
har speciell kunskap om dessa patienter. Oftast får de en felaktigt eller ofullständigt ställd diagnos, samt en eller flera nya läkemedelsordinationer (Helldén et al., 2003), med ett nytt sjukhusbesök som följd efter kort tid i hemmet. I brist på fungerande läkarkontakt på hemmaplan och geriatrisk specialistbedömning kan det bli åtskilliga besök på sjukhusets akutmottagning.
I sjukhusvården kolliderar den ansvarige läkarens behov av att snabbt få
tillgång till vårdplatser för nya väntande patienter, med den multisjuka patientens behov av behandling av multifaktoriell problematik och långtidsplanering. Planering för fortsatta insatser för dem med omfattande eller nya
behov av kommunens äldreomsorg, sker i de flesta fall på sjukhuset. Förutom läkare och sjuksköterska deltar biståndsbedömare. I de studier som genomförts i olika kommuner i Stockholms län framgår att vare sig husläkare
eller distriktssköterska deltagit (Gurner; 2001; Gurner och Fastbom, 2002;
Gurner et al., 2004; Gurner och Thorslund, 2003). För den äldre har dessa
möten till största del skett ”över deras huvuden” och uppfattats som ett sätt
för sjukhus och kommunens äldreomsorg att komma överens om när, hur
och till vad den äldre ska flyttas. Som en av de äldre uttryckte det, ”något av
en lösning på ett logistikproblem” (Gurner och Thorslund, 2003).
Medicinskt programarbete
- 18 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Många äldre multisjuka och anhöriga uttrycker ett missnöje med husläkarmottagningarnas läkarinsatser. De som är missnöjda anser att läkarna avsätter för kort tid vid besöken, och att de i många fall inte fått träffa samma
doktor från ett besök till ett annat. Exempelvis anges att när den multisjuke
fått tid på mottagningen för genomgång av astmaproblemen, så har husläkarens tid avsatts för att diskutera astmamedicinerna men sällan för att lyssna
på frågor kring andra sjukdomar och besvär (Gurner och Thorslund, 2003).
Åtskilliga är de äldre multisjuka som, då de ringt till vårdcentralen för att få
läkarkontakt och själva inte varit i stånd att ta sig till vårdcentralen/ husläkarmottagningen, blivit uppmanade att uppsöka sjukhusets akutmottagning.
Sällan har detta skett på grund av problemets natur utan snarare därför att
husläkaren inte haft tid att göra hembesök.
Många äldre har förutom sin husläkare även kontakter med specialistläkare i
öppenvård. Trots att de flesta är mycket nöjda med specialistvårdens insatser
vid exempelvis hjärt- och tumörsjukdomar, så har de äldre och deras anhöriga ett stort behov av en sammanhållande kontakt med en läkare som har tid
och intresse för frågor som rör helheten. Multisjuka har ju förutom dessa
diagnoser, diverse andra sjukdomar och besvär som oroar dem och som påverkar deras livssituation. För att kunna möta dessa behov krävs geriatrisk
kompetens. Stockholm har förmånen att ha en jämförelsevis väl utbyggd
geriatrik som innefattar såväl sjukhuskliniker, varav en universitetsklinik,
som läkarinsatser i SÄBO. Emellertid kan den idag inte omfatta alla multisjuka äldre.
Läkemedlen väcker de multisjuka/multisviktandes och anhörigas funderingar
och är en ständig källa till oro. De problem som beskrivs är främst kopplade
till mängden preparat och att förskrivningar sker från så många olika håll. De
multisjuka har fått recept på läkemedel från slutenvårdsvistelser, sjukhusens
specialister och akutläkare samt från primärvårdens husläkare som även de, i
många fall, varit flera till antalet. Sammanhållen värdering och läkemedelsdokumentation saknas alltför ofta.
Patienterna beskriver hur de blivit utskrivna från sjukhuset med nya preparat
som gjort dem ”alldeles snurriga” när de kommit hem. De har i värsta fall
kommit hem med tabletter i en bägare eller i en påse utan att riktigt veta vad
de olika tabletterna ska vara bra för.
I åtskilliga intervjuer beskrivs hur äldre, efter konsultation av ”tillgänglig
expertis”, i form av anhöriga, vänner eller massmedia, själva satt ut ett eller
Medicinskt programarbete
- 19 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
flera läkemedel. I vissa fall har de inte hämtat ut sin medicin från apoteket
därför att de bedömt den som för dyr. Det förekommer att patienter inte vågar berätta om nya problem för läkarna, av rädsla för ytterligare mediciner.
”Det är så in i helvete många mediciner och jag tror inte på dem.” I anhörigintervjuer beskrivs hur mediciner inte tas p g a glömska eller därför att de
tagit slut (Gurner och Thorslund, 2003).
Läkemedelsanvändningen hos äldre
De som är 75 år och äldre utgör ungefär 9% av befolkningen men konsumerar mer än en fjärdedel av alla mediciner i Sverige. Studier från Kungsholmsprojektet har visat att läkemedelsanvändningen i denna grupp, under
90-talet ökat från i medeltal 3 till 5 preparat per person. (Giron et al., 1999,
2001a). En orsak till denna ökning är att nya läkemedel introducerats och
därmed nya behandlingsmöjligheter (Giron et al., 1999). Det finns dock
andra, oönskade faktorer som bidrar till denna ”polyfarmaci”, exempelvis
bristande läkarkontinuitet, avsaknad av gemensam läkemedelslista, bristande
dokumentation av läkemedelsordinationer samt brist på rutiner för uppföljning och omprövning.
Tabell 1. Läkemedelsanvändningen och dess kvalitet mätt med några
indikatorer, hos äldre med dosexpedition (ApoDos) i särskilt boende.
Antal läkemedel
Vanligt
Sjukhem
11
Demens
boende
9
Psykofarmaka %
80
85
Långverkande bensodiazepiner %
16
12
Antikolinerga läkemedel %
21
18
21
20
9
6
26
35
Dubbelanvändning %
D-interaktioner %
1
2
Tre eller fler psykofarmaka %
Data från Olsson J et al., Socialstyrelsen 2004-131-24. 1 Samtidig regelbunden användning av två eller flera läkemedel mot samma sjukdom/symtom, t ex två olika
sömnmedel.
2
Läkemedelskombinationer som bör undvikas p.g.a. risk för allvarliga kliniska
konsekvenser i form av svåra biverkningar eller utebliven effekt.
Medicinskt programarbete
- 20 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Den mest omfattande läkemedelsanvändningen ses i de grupper som brukar
benämnas ”frail elderly” d v s sköra äldre. De som är i störst behov av läkemedelsbehandling, är samtidigt på grund av sjukdom, funktionsstörning och
nedsatt organfunktion de som är mest känsliga för läkemedlens effekter.
I SÄBO, där äldre i slutet av åttiotalet hade i medeltal 3 läkemedel (Giron et
al., 2001a) har läkemedelsanvändningen ökat kraftigt under 90-talet
(Schmidt et al., 2000; Kohl et al., 2002; Wuolo et al., 2003). Idag använder
äldre i SÄBO ca 10 preparat per person (tabell 1) (Kragh, 2004; Olsson et
al., 2004).
Sköra äldre med många läkemedel återfinns också i eget boende. Några nyligen gjorda undersökningar av hemmaboende multisjuka äldre) visade en
användning på i genomsnitt 10 läkemedel per person (tabell 2). (Gurner;
2001; Gurner och Fastbom, 2002; Gurner et al., 2004
Äldres läkemedelsanvändning är emellertid inte bara omfattande utan uppvisar också kvalitetsbrister. En rad farmakoepidemiologiska studier av äldres
läkemedelsanvändning har visat betydande brister, både avseende psykofarmaka och läkemedel mot somatiska sjukdomar, i såväl SÄBO (Giron et al.,
1999, 2001a, 2001b; Schmidt et al., 2000; Socialstyrelsen, 2000; Olsson et
al., 2004), som i eget boende (Gurner; 2001; Gurner och Fastbom, 2002;
Gurner et al., 2004). Tabell 1 visar kvaliteten i läkemedelsanvändningen hos
äldre med dosexpedition (ApoDos) i en omfattande studie i Jönköpings län.
Analysen som baserades på några av Socialstyrelsens föreslagna kvalitetsindikatorer (se nedan), visade en rad brister. Bland annat använde var femte
boende, både på ”vanligt” sjukhem och på demensboende, läkemedel med
antikolinerga effekter som är benägna att framkalla förvirringstillstånd hos
äldre, i synnerhet om demens föreligger. Studien visade att de boende hade i
medeltal tre förskrivare per person. Det förelåg också ett statistiskt säkerställt samband mellan antalet förskrivare och de uppmätta kvalitetsbristerna
(Olsson et al., 2004).
Tabell 2 visar att klara kvalitetsbrister kan finnas också hos multisjuka äldre
i eget boende. I denna studie var läkemedelsanvändningen hög. Liksom i
SÄBO, använde drygt var femte äldre antikolinerga läkemedel, och så
många som var fjärde hade läkemedelskombinationer som bör undvikas på
grund av risken för allvarliga läkemedelsinteraktioner (Gurner, 2001).
Medicinskt programarbete
- 21 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Tabell 2. Läkemedelsanvändningen och dess kvalitet mätt med några
indikatorer, i en studie av multisjuka äldre i eget boende.
Totalt
Antal läkemedel
12
Psykofarmaka %
62
Långverkande bensodiazepiner %
12
Antikolinerga läkemedel %
23
Dubbelanvändning %
31
D-interaktioner %
27
Tre eller fler psykofarmaka %
15
Data från Gurner U. Dirigent saknas! Rapporter/Stiftelsen Stockholms Läns
Äldrecentrum 2001:6.
Sammanfattningsvis har äldres läkemedelsanvändning ökat kraftigt under
senare år, i synnerhet i SÄBO. Moderna behandlingsrekommendationer får
alltmer genomslag i äldrevården, med bland annat en ökad användning av
läkemedel med förebyggande effekter, såsom blodfettsänkande medel
(Socialstyrelsen, 2002). Med tanke på den framtida utvecklingen av nya
läkemedel mot viktiga ålderssjukdomar såsom Alzheimers sjukdom, osteoporos mm, kan vi också räkna med att läkemedelsanvändningen hos äldre
kommer att fortsätta öka. Detta kommer ställa allt större krav på klok förskrivning samt rutiner för uppföljning och omprövning av läkemedelsordinationer.
Det bör dock i detta sammanhang framhållas att läkemedelsproblem hos
äldre inte bara består i över- och felanvändning utan också underanvändning.
Studier har visat förekomst av underbehandling vid flera tillstånd hos äldre.
Bland annat har man rapporterat en låg användning av smärtstillande medel
hos demenspatienter (Cook et al., 1999), underbehandling med
ACE-hämmare vid hjärtsvikt (Socialstyrelsen, 2000; Boyles et al., 2004)
och underanvändning av rekommenderade läkemedel vid astma (Hartert et
al., 2000).
Den ovan nämnda behandlingen av äldre patienter med depression, med
lugnande medel och sömnmedel istället för specifik antidepressiv behandling
är också ett exempel på underbehandling. (Skoog et al., 1993; Giron et al.,
2002),
Medicinskt programarbete
- 22 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Vad leder olämplig/felaktig läkemedelsanvändning
hos äldre till
Studier både internationellt och i Sverige, har visat att upp till 20 procent av
alla sjukhusinläggningar av äldre orsakas helt eller delvis av läkemedelsbiverkningar. Merparten av dem är av typ A, d v s beror på de farmakologiska
effekterna av läkemedlen, och de flesta bedöms vara möjliga att förebygga.
(Beard, 1992; Sarlöv et al., 2001; McDonnell et al., 2002; Mjörndal et al.,
2002; Beijer et al., 2002). I flertalet fall är det hjärt-kärlmedel som är orsaken. Andra läkemedel som kan ligga bakom dessa biverkningar är blodförtunnande läkemedel, NSAID, diabetesmedel och psykofarmaka.
Flertalet biverkningar får dock inte så allvarliga konsekvenser, men kan ändå
vara nog så besvärliga. Vi vet dock mycket lite om förekomsten dessa biverkningar, som kanske inte ens uppmärksammas men ändå leder till sämre
livskvalitet och ökad vårdtyngd.
Vad kostar det – grovt uppskattat
Kostnader för olämplig/felaktig läkemedelsanvändning kan hänföras till:
• Direkta läkemedelskostnader.
• Kostnader för vård p.g.a. läkemedelsrelaterade problem (LRP).
De förstnämnda betingas av kostnaderna för läkemedel som är olämpliga för
äldre samt preparat som används på felaktiga grunder och/eller inte ger avsedd effekt. Studier från Kungsholmsprojektet har visat att läkemedelskostnaden för äldre endast utgör en liten del av den totala vårdkostnaden – ca
fyra procent för äldre som helhet och en procent för sjukhemsboende
(Fastbom, 1998). De direkta läkemedelskostnaderna för olämplig/felaktig
läkemedelsanvändning är därför relativt blygsamma. Läkemedelsgenomgångar har dock visats kunna leda till en viss besparing, främst på grund av
att läkemedel utan eller med oklar aktuell indikation kan sättas ut. Två projekt med olika modell för läkemedelsöversyn har visat samma besparing,
Medicinskt programarbete
- 23 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
ca 1.200 kr per patient och år (Kohl et al., 2002) (Niels Andreasen, Geriatriska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, pers medd), vilket kan ställas i relation till en total läkemedelskostnad om cirka 8.000 kr per
person och år.
Som nämnts ovan är biverkningar en bakomliggande orsak till en betydande
andel av akuta inläggningar av äldre på sjukhus. Biverkningar är dock bara
en faktor. Underbehandling, ofta betingad av bristande följsamhet, är en
annan väl så viktig orsak till läkemedelsrelaterad sjuklighet. I en studie på
Socialstyrelsen, har man utifrån svenska data uppskattat att de direkta vårdkostnaderna för läkemedels relaterade problem (LRP), (baserat på det uppskattade antalet sjukhusvistelser på grund av LRP och antal slutenvårds dagar som de leder till) till omkring 2 miljarder per år. Även om denna siffra
omfattar alla åldersgrupper, så utgörs den övervägande andelen av äldre. Det
betonas också att detta sannolikt är en underskattning av den verkliga kostnaden (Ingrid Schmidt, Socialstyrelsen, opublicerade data).
I ABLA-II-rapporten görs en betydligt högre uppskattning och bedöms att
kostnaden för LRP i Sverige är 10-20 miljarder per år. Dessa siffror bygger
dock på hälsoekonomiska studier i USA och antagandet att det råder liknande förhållanden i Sverige (ABLA, 1999).
Även om vi idag inte har några mer exakta uppgifter om vad olämplig/ felaktig läkemedelsanvändning kostar samhället, så kan vi konstatera att det är
vårdkostnaderna på grund av LRP som dominerar och att många av dessa
bedöms vara möjliga att åtgärda/förhindra.
Medicinskt programarbete
- 24 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Analys
Dagslägesbeskrivning – problembeskrivning
En huvudorsak till omfattningen av, och bristerna i kvaliteten i, äldres läkemedelsanvändning är att denna grupp inte har fått tillräckligt hög prioritet i
sjukvården. Till detta kan fogas ett antal mer specifika orsaker:
•
Otillräckligt avsatt läkartid och brister i läkarkontinuitet. Socialstyrelsens sjukhemsstudie (Schmidt et al., 2000) visade att en läkare i SÄBO
hade i medeltal cirka fyra minuter till sitt förfogande per patient och
vecka. Detta innebär att läkaren måste förlita sig på att sjuksköterskan
har överblick och kan prioritera det som behöver göras. Dessutom kan
läkarna på många vårdinrättningar växla från tid till annan. Otillräcklig
läkartid leder till bristande diagnostik liksom bristande uppföljning och
omprövning av behandlingen. De två sistnämnda påverkas också av en
bristande läkarkontinuitet. För multisjuka/multisviktande äldre i ordinärt boende är situationen särskilt svår. Samtidigt som de är högkonsumenter av vård och omsorg, är ansvaret för dem ytterligt splittrat både
mellan olika vård- och omsorgsnivåer och mellan landstingets och
kommunens ansvar. Äldre multisjuka/ multisviktande får ofta massiva
insatser utan sammantagen planering. De riskerar att träffa ett stort antal
olika läkare, inte minst vid akuta sjukhusbesök, som ordinerar nya läkemedel utan samordning och utan att förvissa sig om att behandlingen
följs upp ordentligt. För att kunna möta dessa patienters behov krävs geriatrisk kompetens. Geriatriken i Stockholm kan dock, även om den är
jämförelsevis väl utbyggd, idag inte omfatta alla multisjuka/multisviktande äldre.
•
Bristande kunskap om alternativa behandlingsformer. Ett flertal tillstånd hos äldre kan med fördel behandlas ”icke-farmakologiskt”, bl.a.
förstoppning, sömnbesvär, och beteendesymtom hos demenspatienter.
Den omfattande användningen av laxermedel, sömnmedel samt neuroleptika och andra psykofarmaka hos äldre (Kragh, 2004; Olsson et al.,
2004), tyder dock på att detta sällan tillämpas.
•
Bristande kunskap om läkemedel och deras inverkan på äldre. För att
en läkare ska kunna ge äldre en god läkemedelsbehandling krävs ett in-
Medicinskt programarbete
- 25 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
tegrerat synsätt på läkemedelsordinationer i relation till kroppsliga
funktioner såsom njurfunktionen, sjuklighet och annan medicinering, en
ökad vaksamhet på effekter och biverkningar samt ett strategiskt tänkande där uppföljning och omprövning är naturliga och självklara delar.
Detta kräver kunskaper om bl.a. äldrefarmakologi, polyfarmaci, läkemedelsöversyn och utsättning av läkemedel. Läkarutbildningen vid Karolinska Institutet innehåller idag totalt högst fem undervisningstimmar
om äldre och läkemedel. För vidareutbildning finns f.n. två SK-kurser i
ämnet i Stockholm. En nyligen genomförd nationell verksamhetstillsyn
visar att nära hälften av de tillfrågade läkarna inte hade genomgått någon utbildning rörande sjukdomar hos äldre och/eller läkemedelsbehandling av äldre de senaste två åren (Socialstyrelsen, 2004). Också övrig vårdpersonal behöver utbildning. Detta gäller inte minst vård- och
omsorgspersonal inom kommunens äldreomsorg. För att kunna vårda
äldre med demenssjukdom krävs exempelvis kunskaper om hur man
kan behandla och förebygga beteendesymtom på icke-farmakologisk
väg. Med kunskap om äldres läkemedel har den patientnära personalen
också större möjlighet att upptäcka och rapportera läkemedelsproblem.
•
Avsaknad av riktlinjer för hur äldre ska behandlas med läkemedel. I
USA finns sedan början av nittiotalet OBRA-87 (Omnibus Budget Reconciliation Act), som reglerar hur psykofarmaka får användas på sjukhem. Dessa bestämmelser har lett till en minskad psykofarmakaanvändning (Furniss et al., 1998). Någon motsvarighet finns dock inte i Sverige. Förutom ett par rapporter från Läkemedelsverket (1995) och SBU
(1997), har det heller inte funnits några riktlinjer för vad som är god och
olämplig läkemedelsanvändning hos äldre.
•
Olika vårdgivare saknar tillgång till en gemensam läkemedelslista. Äldre kan gå till flera olika läkare för sina sjukdomar och besvär, träffa ytterligare andra läkare vid akutbesök på sjukhus, och därtill själva köpa
receptfria läkemedel och naturpreparat. Idag saknas ett system som gör
det möjligt för varje vårdgivare att se en patients hela läkemedelslista,
något som bl.a. medför en risk för samtidig ordination av likartade preparat eller läkemedel som kan interagera med varandra. Tillgång till en
fullständig läkemedelslista är också en förutsättning för att en läkemedelsöversyn ska kunna genomföras.
•
Brister i dokumentation och överföring av information om läkemedel i
vården. Nyckeln till en god läkemedelsbehandling är att nya ordinationer dokumenteras väl. Förutsättningen för att effekten av en läkemedelsbehandling ska kunna följas upp är att ordinatören har dokumenterat
vilken effekt som förväntas och när och hur den ska utvärderas. FörutMedicinskt programarbete
- 26 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
sättningen för omprövning av en behandling är att orsaken till den (indikationen) är känd och dokumenterad.
•
Brister i uppföljning och omprövning av äldres läkemedelsanvändning,
liksom avsaknad av strategier för utsättning av läkemedel. Läkarnas
förskrivning till äldre bäddar i allmänhet inte för en god utvärdering och
omprövning av behandlingen. Flera studier visar att indikationen ofta är
otydlig eller inte alls dokumenterad. Bland annat visar en nyligen publicerad studie på elva sjukhem i Stockholm, att bland 350 personer med
antidepressiv medicin hade endast 95 diagnosen depression eller ångestsyndrom inskriven i journalen (Ulfvarson et al., 2003). En annan undersökning av antidepressivaanvändningen på sjukhem i Stockholm visade också att ordinerande läkare mycket sällan dokumenterade en plan
för utvärdering och omprövning av behandlingen (Fastbom och
Schmidt, 2003, 2004). Kunskaperna om hur utsättning av läkemedel ska
gå till har också varit mycket begränsad, och har börjat uppmärksammas först på senare tid.
•
Brister i äldre patienters följsamhet till ordination och bristen på strategier i vården för att uppmärksamma och förbättra den. I ABLA-IIrapporten (ABLA, 1999) konstateras det att det saknas både kunskap
om och engagemang för följsamhetsproblem i vården.
Medicinskt programarbete
- 27 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Strategiförslag
För att förbättra och upprätthålla kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning
krävs flera parallella insatser:
Ökad samordning
Äldre borde kunna erbjudas bättre förutsättningar för en god vård enligt gällande prioriteringar. En nyckeluppgift är att komma till rätta med bristen på
samordning och kontinuitet i vården. En åtgärd som har föreslagits är inrättandet av multiprofessionella "äldreteam" med ansvar för multisjuka/ multisviktande äldre som bor inom ett geografiskt ”hanterbart” område (Gurner
och Thorslund, 2003). Teamet bör i sin grundbemanning bestå av distriktssköterskor, undersköterskor och vårdbiträden. Till teamet kopplas specialister (läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator, psykolog, logoped,
dietist, tandläkare, apotekare m.fl).
Det är inom geriatriken eller inom primärvården som en av hörnstenarna i
detta äldreteam – ”äldreläkaren” - skulle plockas fram. Särskilda läkartjänster knyts till dessa "äldreteam". Läkaren ska kunna arbeta i den äldres hem
tillsammans med övrig personal från primärvård och kommunens äldreomsorg. Om äldreläkaren inte själv är geriatriker, ska det finnas nära tillgång till
geriatrisk expertis.
En bas i ”äldreteamet” är hemtjänstpersonalen - till den multisviktande äldre
personligt knutna vårdbiträden. Istället för de i dag regelstyrda äldreomsorgsinsatserna behöver insatserna “skräddarsys” efter den multisjukas behov, och ett av vårdbiträdena ska ha det samlade ansvaret för hemtjänstinsatserna.
En modell för ett sådant multiprofessionellt arbete är att samla de olika
kompetenserna i en ”äldrevårdcentral” (Akner, 2004), En ”närvårdcentral”
för äldre drivs sedan sommaren 2004 som projekt i Hökarängen i Stockholm.
En utvärdering av projektet pågår och kommer att presenteras i slutet av
2006. Ett liknande projekt kommer att starta 2006 i Solna och ett annat planeras i Hässelby.
Medicinskt programarbete
- 28 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
En ytterligare möjlighet är att inrätta ett kompetenscentrum med kontakter
mot primärvården, som kan erbjuda utbildning och konsultation mm.
Utbildning
Utbildningsinsatser för att öka kunskapen om äldre och läkemedel behövs på
alla nivåer i vården. För läkarna behövs fler utbildningstimmar under grundutbildningen, men också mer utbredda krav på ST-utbildning, i första hand
för allmänläkare men också i andra specialiteter som invärtesmedicin. Därtill
är det nödvändigt med kontinuerlig fortbildning, som skulle kunna genomföras inom ramen för Läksaks och de lokala läkemedelskommittéernas utbildningsprogram.
Viktiga ämnen för fortbildning är diagnostik och prioritering av olika behandlingar för den multisjuka patienten. Betydelsefulla frågor att diskutera
är exempelvis hur behandlande läkare ska följa evidensbaserade behandlingsrekommendationer från läkemedelsverket, vårdprogram mm. och samtidigt undvika polyfarmaci, och i vilken utsträckning denne ska förskriva
läkemedel med preventiva effekter som oftast inte är studerade på äldre.
Utbildning av vårdpersonal är ett stort projekt. En möjlighet är att utbilda
lokala ”lärare” bland exempelvis apotekare eller MASar. En lärobok i ämnet
finns för vårdpersonal (Fastbom, 2001). Ett annat alternativ är en webbaserad utbildning. Den kan ge en större flexibilitet och tillgänglighet för dem
som arbetar i vården idag med ofta ”tajta” scheman. En sådan utbildning har
tagits fram av Läkemedelsindustriföreningen (LIF) i samråd med bl.a.
Kommunförbundet och företrädare för patient- och pensionärsorganisationer.
Den lanserades i mars 2004 och ligger på www.fass.se
(Läkemedelsuniversitetet, LIF, 2004).
Läkemedelsöversyn i olika former (se nedan) där olika personalgrupper arbetar tillsammans, utgör också ett bra tillfälle för utbildning i frågor kring
äldres läkemedel. Socialstyrelsens rapport om kvalitetsindikatorer för äldres
läkemedelsanvändning (Socialstyrelsen, 2003) kan härvidlag vara ett bra
underlag för diskussion.
Som i all geriatrisk vård, bör läkemedelsanvändning hos äldre ses i större
sammanhang, där man tar hänsyn till andra viktiga faktorer, såsom kost,
fysisk aktivitet och psykisk stimulans. Utbildning inom området äldre och
läkemedel bör således även omfatta ”icke-farmakologiska” behandlingsmetoder. Ett viktigt exempel är demensvården, där kunskaper om beteendesymMedicinskt programarbete
- 29 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
tom och andra psykiatriska tillstånd är nödvändiga för att kunna ge demenspatienter en vård med ett minimum av psykofarmaka.
Kvalitetsindikatorer
Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen, utarbetat ett förslag till indikatorer för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre
(Socialstyrelsen, 2003). Indikatorerna baseras dels på internationellt publicerade ”explicit criteria” (Beers, 1997; McLeod, 1997; Fick et al., 2003;
Oborne et al., 2003), men också på svenska rekommendationer från bland
annat Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och SBU.
Indikatorerna kan användas av till exempel läkemedelskommittéer vid uppföljning av förskrivningsmönster, eller för att följa kvaliteten på landstingsnivå och nationell nivå. De är också tänkta att kunna användas vid lokala
uppföljningar, till exempel läkemedelsgenomgångar i olika boendeformer
för äldre. Slutligen kan de fungera som stöd för förskrivaren i valet av lämplig läkemedelsbehandling. Kvalitetsindikatorerna kan således både fungera
som uppföljningsinstrument och ge stöd för förbättrad kvalitet i äldres läkemedelsterapi.
Ett urval av Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer ligger till grund för det
avsnitt om Äldre och läkemedel som infördes i Kloka Listan 2003.
Läkemedelsjournal
Framtidsutsikterna för en gemensam läkemedelslista har utretts av Leif Ekberg (Ökad patientsäkerhet på läkemedelsområdet, SOU 2003:52). I betänkandet föreslogs att ett register över läkemedelsexpedieringar skulle föras av
Apoteket AB. Socialstyrelsen skulle också för forskningsändamål, få föra ett
sk. hälsodataregister med information om enskilda individers läkemedelsanvändning. Det var, och är, dock en tvistefråga hur landstingen ska få tillgång
till registret. Landstingen vill upprätta egna register. Utredaren föreslog dock
istället att läkarna ska kunna koppla upp sig mot Apotekets databas och hämta uppgifterna om en patients läkemedelslista till dennes journal, under förutsättningen att patienten ger sitt medgivande.
En proposition (Regeringens proposition 2004/05:70), med i huvudsak samma innehåll som i den tidigare lagrådsremissen (Ökad patientsäkerhet på
läkemedelsområdet, lagrådsremiss, 23 juni 2004), antogs nyligen i riksdaMedicinskt programarbete
- 30 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
gen. Detta innebär i korthet en ny lag om läkemedelsförteckning som innebär att ett personregister inrättas, med uppgifter om de förskrivna läkemedel
som en patient hämtar ut på Apoteket. Uppgifterna ska kunna användas av
patienter, förskrivare och farmaceuter på apotek. Registreringen av uppgifterna kan ske utan patientens medgivande, men tillgången till uppgifterna
kräver dennes samtycke. Syftet med förteckningen, som skall föras av Apoteket AB, är ”att på ett ställe samla all information om patientens läkemedel,
oavsett vem som förskrivit läkemedlet eller vid vilken vårdenhet förskrivningen gjorts”. Lagen trädde i kraft den 1 juli 2005.
Ett beslut om att göra läkemedelsregistret tillgängligt för förskrivarna räcker
emellertid inte. Det behövs också en omfattande IT-satsning för att möjliggöra det praktiska handhavandet. Bland annat måste de olika journalsystemen på något sätt länkas till varandra eller till ett gemensamt övergripande
system, och ha kompatibla läkemedelsmoduler. Det så kallade PALLprojektet (Patientens läkemedelslista) – inom CareLink, en organisation
grundad av Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, Vårdföretagarna samt Apoteket AB, som stödjer utveckling av IT i vården – syftar till
att utarbeta IT-lösningar som kan administrera en framtida ”gemensam läkemedelslista” (Carelink, 2004).
En gemensam läkemedelslista löser heller inte i sig problemen med den
bristande dokumentationen av läkemedelsordinationer. Det behövs en bredare lösning där en läkemedelsjournal skapas med krav på bl.a. dokumentation
om indikation för behandling (förskrivningsorsak) samt plan för uppföljning
av densamma. Denna information är särskilt viktig då patienter skrivs ut från
slutenvården och ansvaret för fortsatt behandling förs över på primärvården.
Här kan det bli nödvändigt med handfasta rekommendationer för hur läkemedelsordinationer bör dokumenteras och följas upp. De olika parterna måste vidare enas om läkemedelsjournalens utformning. Det krävs också upplysning och utbildning av förskrivarna.
En fullständig läkemedelslista bör innehålla inte bara samtliga aktuella läkemedelsordinationer, utan också ev. receptfria läkemedel och naturmedel
som patienten själv köpt. Bland de receptfria läkemedlen finns preparat som
kan ge allvarliga biverkningar hos äldre, bl.a. NSAID, och allt fler rapporter
visar att det förekommer betydelsefulla interaktioner mellan naturmedel och
läkemedel.
Ett minimikrav som redan idag borde kunna uppfyllas, är att varje patient i
samband med läkarbesök tillhandahålls en aktuell läkemedelslista. En sådan
Medicinskt programarbete
- 31 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
lista skulle ev. kunna ingå i en personlig ”hälsokalender” (Eckerman, 2004).
Tyvärr har inte alla journalsystem en läkemedelsmodul som utan vidare kan
visa en lista över aktuella ordinationer. Listorna utgör ofta snarare en historik över skrivna recept, vilket ställer krav på att läkaren kontinuerligt ”rensar” listorna från icke-aktuella ordinationer.
För de patienter som får sina läkemedel expedierade genom ApoDos utgör
det sk. ordinationskortet en form av gemensam läkemedelslista. För varje
ordinationskort finns det en ansvarig läkare som ska ha en samlad bild över
patientens ordinationer. Den ansvariga läkaren ansvarar också för den årliga
förnyelsen av ordinationskortet, då också en genomgång av ordinationerna
bör göras. Det borde alltså finnas förutsättningar för en bättre kontroll över
läkemedelsbehandlingen av äldre med ApoDos. Ett problem är dock att ett
ordinationskort ofta omfattar läkemedel från flera olika förskrivare (Olsson
et al., 2004), vilket ställer stora krav på överblick, kunskap och ansvar, på
den som ska förnya det. Den årliga förnyelsen av ordinationskorten borde
ses som ett tillfälle till en noggrann och systematisk läkemedelsöversyn av
ansvarig läkare (se nedan). En nackdel med ApoDos är dock att det kan ta tid
– upp till ett par veckor – innan ändringar i läkemedelsordinationerna effektueras.
Datoriserade beslutstöd
Översyn av äldre patienters läkemedel såväl vid förskrivning som vid läkemedelsgenomgångar kan bli mer kostnadseffektiva med hjälp av datorstöd
(se nedan).
Återföring av förskrivningsmönster
En regelbunden presentation för förskrivarna av deras förskrivningsmönster
kan uppmärksamma mindre välgrundade/olämpliga terapival och ge en
grund för värdefull diskussion om de äldre patienternas läkemedelsbehandling (Wettermark 2004). Återföringen bör omfatta, inte bara information om
hur förskrivningen följer olika riktlinjer, Kloka Listan mm, utan också en
analys baserad på Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsanvändning (se ovan).
Medicinskt programarbete
- 32 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Läkemedelsöversyn
För att undvika onödig medicinering, användning av olämpliga preparat,
under- eller överdosering, biverkningar, läkemedelsinteraktioner och underbehandling, bör ansvarig läkare regelbundet utvärdera och ompröva äldre
patienters läkemedelsbehandling. Genomgångarna bör göras tillsammans
ansvarig sjuksköterska och med vårdpersonal som känner patienterna väl,
känner till deras medicineringsproblem och har möjlighet att upptäcka biverkningar.
Läkemedelsöversyn kan bedrivas på många olika sätt. I samband med Apoteket AB:s och Socialstyrelsens sjukhemsprojekt, lanserades en modell kallad läkemedelsgenomgångar. Denna modell, som bygger på ett teamarbete,
bedrivs främst i särskilda boendeformer. En apotekare, går tillsammans med
ansvarig läkare, sjuksköterska och kontaktpersoner i personalen, systematiskt igenom varje patients medicinering. Läkemedels relaterade problem
(LRP), t ex användning av olämpliga läkemedel, feldosering, biverkningar
och interaktioner, identifieras och åtgärdas. Dessa läkemedelsgenomgångar
har rapporterats leda till en bättre läkemedelsanvändning och ofta till att
patienterna mått bättre. De har också visats ge besparingar eftersom en del
dyra läkemedel kan sättas ut (Kohl et al., 2002). Vilka besparingar läkemedelsgenomgångar kan leda till genom minskad läkemedelsrelaterad sjuklighet, är dock inte känt. Tabell 3 beskriver i korthet hur en läkemedelsöversyn
som bygger på en teammodell kan gå till.
På några håll i landet har läkarna själva utvecklat en arbetsmodell för läkemedelsöversyn (Niels Andreasen, Geriatriska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, pers medd; Kurt Magnusson, Läkemedelskommittén Gävleborg, pers medd – se även Läkemedelskommittén i Gävleborg,
2004). I några fall bygger den på ett teamarbete. I Stockholm, på uppdrag av
beställaravdelningen (BASt), prövas f.n. en sådan modell, där läkaren
genomför läkemedelsöversynen tillsammans med sjuksköterska och kontaktpersoner i personalen, med expertstöd på distans av en klinisk farmakolog. En del läkare väljer en variant där en enklare översyn av ordinationerna
görs i samband med den årliga uppdateringen av ApoDos-listan.
Medicinskt programarbete
- 33 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Tabell 3. Arbetsprocessen vid en läkemedelsöversyn enligt teammodell
1. Arbetet genomförs i ett team bestående av läkare, sjuksköterska
och kontaktpersoner i den närmast vårdande personalen. Genomgångarna genomförs vanligen med någon form av expertstöd,
från t ex en apotekare
2. Följande information samlas in och ligger till grund för besluten:
-
Vårdtagarnas diagnoser och aktuella hälsotillstånd.
-
Självskattning av vårdtagarnas symtom, m.h.a en skala.
-
Information om aktuell läkemedelsanvändning, från en läkemedelslista, eller från ett ordinationskort i de fall vårdtagaren har
ApoDos.
-
Misstänkta eller redan identifierade läkemedelsproblem.
3. Identifiering av läkemedelsrelaterade problem (LRP) baserad på
all information i punkt 2 ovan, ofta med datorstöd.
4. Prioritering av LRP och planering av hur de ska åtgärdas,
genom förändringar i läkemedelsordinationerna.
5. Förändringarna i läkemedelsordinationerna genomförs.
Eventuellt beslutas också om andra åtgärder, t ex avseende
icke-farmakologisk behandling.
6. Utvärdering av resultaten av dessa förändringar. Görs vanligen
ca 3 mån efter genomgången. Information enligt punkt 2 ovan
samlas in på nytt.
7. Insamlad information (enligt punkt 2) före och efter genomgången,
jämförs och skillnaderna analyseras.
Det är inte bara äldre i SÄBO som har behov av läkemedelsöversyn. Regelbunden genomgång av läkemedelsbehandlingen är minst lika viktig för äldre
som bor hemma, kanske till och med viktigare eftersom de oftast inte har
lika mycket hjälp med och kontroll över sin läkemedelsanvändning. För
denna grupp har hittills lite gjorts för att utveckla modeller för läkemedelsöversyn. I projektet ”Apotekare på vårdcentral” i Gislaved har de prövat en
Medicinskt programarbete
- 34 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
modell för läkemedelsgenomgångar på vårdcentral (Nordling och Anell,
2003). I denna modell arbetar en apotekare på vårdcentralen. När patienterna
kallas till läkarbesök får de som uppfyller vissa kriterier också en förfrågan
om de är intresserade av att träffa apotekaren för en genomgång. Apotekaren
och patienten diskuterar dennes läkemedelsanvändning och upprättar en
aktuell läkemedelslista. Apotekaren frågar också patienten om hur medicinerna fungerar och om ev. läkemedelshanteringsproblem och biverkningar.
Slutligen formuleras ev. läkemedelsrelaterade problem, utifrån patientens
uppgifter och journalen, som delges ansvarig läkare tillsammans med förslag
på förändringar i läkemedelsanvändningen. Resultaten visar enligt en rapport
att läkarna i hög grad följt apotekarens råd och att de har haft stor nytta av
den läkemedelslista som upprättats. Däremot har projektet inte kunnat visa
hur stor effekt genomgångarna har haft på patienternas följsamhet till ordination och på läkemedels- och andra hälso- och sjukvårdskostnader (Nordling
och Anell, 2003).
Läkemedelsöversyn kan således utformas på olika sätt, beroende på behov,
lokala förhållanden, bemanning, ekonomi mm. Det viktiga är att läkaren tar
ansvar för att de genomförs och att de är regelbundna och systematiska. Det
är också en fördel om de genomförs i ett team där olika personalkategorier
kan bidra med sitt kunnande. Ett sätt att ge genomgångarna en struktur är att
utgå ifrån Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Som nämnts ovan är den
årliga förnyelsen av ordinationskortet, för äldre med ApoDos, ett tillfälle för
läkaren att genomföra en läkemedelsöversyn. En annan modell är att förlägga översynen till regelbundet återkommande patientronder där läkemedelsordinationerna också kan diskuteras i relation till andra omvårdnadsaspekter.
Ett vanligt resultat av en läkemedelsöversyn är att läkemedelsordinationer
avslutas. Detta kan dock vara en grannlaga uppgift, främst p.g.a. risken för
utsättningssymtom. Läkare som genomför läkemedelsöversyn behöver därför också kunskaper om hur utsättning av olika typer av läkemedel ska
genomföras. LIF har nyligen tagit fram ett avsnitt om utsättning av läkemedel som finns tillgänglig på www.fass.se, och i den tryckta versionen av Fass
fr.o.m. 2005 (Rane, 2004). Ett omtalat projekt, på uppdrag av läkemedelskommittén i Skellefteå, har nyligen resulterat i en handbok i hur utsättning
av läkemedel ska gå till, FAS-UT (Lundgren, 2005).
Medicinskt programarbete
- 35 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Kvalitetsmått
• Äldre ska ha tillgång till en läkare med ett helhetsansvar för och överblick över den medicinska behandlingen.
• Vårdpersonal och läkare som arbetar med äldre patienter ska ha genomgått utbildning inom området äldre och läkemedel.
• Samtliga involverade i äldres läkemedelsanvändning ska ha tillgång till
Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer.
• Alla läkare som ansvarar för någon/några av en patients mediciner ska
ha kännedom om dennes hela medicinlista.
• Läkare som förskriver läkemedel till äldre ska ha tillgång till datoriserat
förskrivarstöd.
• Samtliga äldre ska minst en gång per år erhålla en översyn av sina läkemedel.
Medicinskt programarbete
- 36 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Framtida medicinska och tekniska
möjligheter
Läkemedelsdata är väl lämpade för datorbaserad analys. Idag finns i vissa
datorjournalsystem en ”interaktionsvarning” som larmar vid förskrivning av
läkemedel som kan interagera med övriga preparat på patientens läkemedelslista. Det sk. Janusfönstret (www.janusinfo.org) som kan länkas till vissa
datorjournalsystem, innehåller bl.a. rutiner för interaktionsvarning och biverkningsöversikt. Ett datoriserat beslutsstöd för äldres läkemedelsanvändning bör dock vara mer utvecklat och anpassat. Med hjälp av Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer skulle det kunna göra en avancerad analys av kvalitetsbrister i en äldre patients läkemedelsanvändning vid såväl förskrivning
som läkemedelsöversyn. I ett datorstöd för läkemedelsöversyn kan även
moduler för bl.a. hantering av LRP och för sammanställning av data och
generering av rapporter ingå.
Konsekvenser
Organisatoriska
Den mest genomgripande förändring som ovan angivna förslag innebär, är
att vården organiseras så att äldre patienter har en ansvarig läkare som har en
god överblick över dennes läkemedelsanvändning och har tid och möjlighet
att genomföra regelbunden läkemedelsöversyn, oavsett om patienten bor i
ordinärt eller särskilt boende.
Ekonomiska
Kostnaden för regelbunden läkemedelsöversyn uppvägs säkerligen av minskade läkemedelskostnader, färre slutenvårdstillfällen p g a läkemedelsrelaterade problem och minskade vårdkostnader i övrigt. Om även hänsyn tas till
de hälsoekonomiska effekterna av förbättrad vårdkvalitet och minskat lidande för patienten, skulle en regelbunden läkemedelsöversyn vara mycket
kostnadseffektiv.
Medicinskt programarbete
- 37 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Medicinskt programarbete
- 38 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Referenser
ABLA. Förbättrad läkemedelsanvändning genom bättre följsamhet till
läkemedelsordination. Förslag till gemensamma mål för läkare,
sjuksköterskor och farmaceuter. Landstingsförbundet 1999.
Akner G. Multisjuklighet hos äldre. Analys, handläggning och förslag om
Äldrevårdscentral. Liber AB 2004.
Aronow WS. Prevalence of appropriate and inappropriate indications for use
of digoxin in older patients at the time of admission to a nursing home.
J Am Geriatr Soc 1996;44(5):588-90.
Beard K. Adverse reactions as a cause of hospital admission in the aged.
Drugs Aging 1992;2(4):356-67.
Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate
medication use by the elderly. An update. Arch Intern Med 1997;157:
1531-6.
Beijer HJ, de Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions
(ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci
2002;24(2):46-54.
Boyles PJ et al.. Undertreatment of congestive heart failure in an Australian
setting. J Clin Pharm Ther 2004;29(1):15-22.
Carelink. Projekt - PALL - Patientens läkemedelslista. Carelink 2004
http://www.carelink.se/pages/OneColumnText.asp?VersionID=1&Pages=1,2
48,278,230
Cook AK, Niven CA, Downs MG. Assessing the pain of people with
cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry 1999;14(6):421-5.
Eckerman I. Den individägda hälsoboken - ett verktyg från vaggan till
graven. Delprojekt "Min hälsokalender" en hjälpreda för äldre och sjuka.
Folkhälsoenheten i Nacka 2004.
Fastbom J. Läkemedelsanvändning och kostnader hos äldre: En studie i
Kungsholmsprojektet. Delrapport 10 inom projektet Kvalitetsbokslut för
Äldre. Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum 1998.
Fastbom J. Äldre och Läkemedel. Stockholm: Liber AB 2001.
Medicinskt programarbete
- 39 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Fastbom J, Schmidt I. Antidepressiva läkemedel hos äldre på sjukhem i
Stockholm. På vilka grunder ordineras de och hur följs behandlingen upp?
Rapporter/Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum 2003:1
Fastbom J, Schmidt I. Brister vid depressionsbehandling hos äldre på sjukhem i Stockholm. Diagnos ställs på lös grund, uppföljning görs sällan.
Läkartidningen 2004: 101: 3683-3688.
http://www.lakartidningen.se/content_0446/pdf/3683_3688.pdf
Fick DM et al.. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate
medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts.
Arch Intern Med 2003;163(22):2716-24.
Furniss L, Lloyd Craig SK, Burns A. Review. Medication use in nursing
homes for elderly people. Int J Geriatr Psychiatry 1998;13:433-9.
Giron MST et al.. Drug use patterns in a very elderly population. A sevenyear review. Clinical Drug Investigation 1999;17(5):389-98.
Giron MST et al.. Psychotropic drug use in elderly people with and without
dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2001;16:900-6.
Giron MST et al.. Sleep problems in a very old population: drug use and
clinical correlates. J Gerontol [A] Biol Sci Med Sci 2002;57(4):M236-40.
Giron MST et al.. The appropriateness of drug use in an older nondemented
and demented population. J Am Geriatr Soc 2001b;49:277-83.
Gurner U. Dirigent saknas!. Rapporter/Stiftelsen Stockholms Läns
Äldrecentrum 2001:6. http://www.aldrecentrum.se/2001_6.pdf
Gurner U, Fastbom J. Vaxholm 1:an Utvärdering av Turboprojektet i
Vaxholm. Rapporter/Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum 2002:2.
http://www.aldrecentrum.se/2002_2.pdf
Gurner U, Fastbom J. Vi har inte tid - Ring akuten!. Rapporter/Stiftelsen
Stockholms Läns Äldrecentrum 2004:1.
http://www.aldrecentrum.se/documents/2004_1.pdf
Gurner U, Thorslund M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Natur
och Kultur 2003.
Hartert TV et al.. Underutilization of controller and rescue medications
among older adults with asthma requiring hospital care. J Am Geriatr
Soc 2000;48(6):651-7.
Helldén A, Axelsson L, Bergman U, Herrlin B, Johansson M, Öhlen G,
Läkemedelsbiverkningar som orsak till akutinläggning på sjukhus hos en
Medicinskt programarbete
- 40 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
definierad befolkning över 65 år. Svenska Läkaresällskapets Riksstämma
2003.
Hughes CM. Medication Non-Adherence in the Elderly. How Big is the
Problem? Drugs Aging 2004;21(12):793-811
Kohl E, Jarnehammar K, Hirsch C. Läkemedelsgenomgångar på
Kungsholmen och Norrmalm. Ett samarbetsprojekt. Stockholms Stad, Norra
Stockholms läkemedelskommitté, Apoteket AB. Apoteket AB 2002.
Kragh A. Två av tre på äldreboenden behandlas med minst tio läkemedel.
Kartläggning av läkemedelsförskrivningen i nordöstra Skåne.
Läkartidningen 2004;101(11):994-9.
Lundgren C. FAS-UT. Råd vid utvärdering och avslutning av
läkemedelsbehandling. Västerbottens läns landsting 2005.
Läkemedelsindustriföreningen. Läkemedelsuniversitetet.
Läkemedelsindustriföreningen 2004
www.fass.se/LIF/lakarbok/lakemedelhalsa_artikeljsp?articleID=43021
Läkemedelskommittén i Gävleborg. MiX. Medicin i X-län. Nyhetsbrev från
Läkemedelskommittén. 2004;1. Tema: Läkemedel och Äldre
http://www.lg.se/lmk/pdf/MiX_nr1_04.pdf
Läkemedelsverket, Sweden. Statens Legemiddelkontrol, Norway. Treatment
of mental conditions in patients with dementia. Läkemedelsverket Workshop
1995:1.
McDonnell PJ, Jacobs MR. Hospital admissions resulting from preventable
adverse drug reactions. Ann Pharmacother 2002;36(9):1331-6.
McLeod PJ. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly
people: a national consensus panel. CMAJ 1997;156(3):385-91.
Mjörndal T et al.. Adverse drug reactions as a cause for admissions to
a department of internal medicine. Pharmacoepidemiol Drug Saf
2002;11(1):65-72.
Nordling S, Anell A. Apotekare på vårdcentral. Uvärdering av
vårdorienterad apotekarservice i Gislaved. IHE Rapport 2003:3.
Oborne CA et al.. Explicit, evidence-based criteria to assess the quality of
prescribing to elderly nursing home residents. Age Ageing 2003;32(1):102-8.
Olsson J, Bernsten C, Carlsten A, Schmidt I, Fastbom J. Kvaliteten i äldres
läkemedelsanvändning. KÄLLA-Projektet. En tillämpning av
kvalitetsindikatorer för analys av läkemedelsanvändningen hos äldre med
Medicinskt programarbete
- 41 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
dosexpedition på kommunala äldreboenden i ett svenskt län. Socialstyrelsen
2004; 2004-131-24. http://www.sos.se/plus/dokinfo.asp?valPubl_id=2004131-24
Parkin DM et al.. Deviation from prescribed drug treatment after discharge
from hospital. Br Med J 1976;2:686-8.
Rane A. Utsättning av läkemedel. FASS. Läkemedelsindustriföreningen
2004.
www.fass.se/LIF/produktfakta/fakta_lakare_artikeljsp?articleID=43748
Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the
prescribing cascade. BMJ 1997;315(7115):1096-9.
Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar leder
till sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53.
SBU Behandling med neuroleptika. SBU rapport nr 133. SBU 1997.
Schmidt IK, Fastbom J. Quality of drug use in Swedish nursing homes.
A follow-up study. Clin Drug Invest 2000;20(6):433-46.
Skoog I et al.. Mental disorders and the use of psychotropic drugs in an
85-year-old urban population. Int Psychogeriatr 1993;5(1):33-48.
Socialstyrelsen. Kvaliteten på läkemedelsanvändningen hos äldre.
Socialstyrelsen följer upp och utvärderar. Socialstyrelsen 2000:8.
http://www.sos.se/plus/dokinfo.asp?valPubl_id=2000-15-8
Socialstyrelsen. Läkemedel i användning - förändringar och tendenser Tema: Läkemedelsanvändning hos äldre över 80 år. Kvartalsrapport.
Socialstyrelsen 2002:2.
http://www.sos.se/plus/dokinfo.asp?valPubl_id=2002-125-15
Socialstyrelsen. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres
läkemedelsterapi - Socialstyrelsens förslag. Socialstyrelsen 2003:2003-11020. http://www.sos.se/plus/dokinfo.asp?valPubl_id=2003-110-20
Socialstyrelsen.Läkemedelsbehandling inom äldrevården Rapport från nationell
tematisk verksamhetstillsyn. Socialstyrelsen 2004-109-16.
http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2004/8534/2004-109-16.htm
Stewart RB, Cooper JW. Polypharmacy in the aged. Practical solutions.
Drugs Aging 1994;4(6):449-61.
Tsujimoto G, Hashimoto K, Hoffman BB. Pharmacokinetic and
pharmacodynamic principles of drug therapy in old age. Part 1. Int J Clin
Pharmacol Ther Toxicol 1989a;27(1):13-26.
Medicinskt programarbete
- 42 -
Fokusrapport – Äldres läkemedel
Tsujimoto G, Hashimoto K, Hoffman BB. Pharmacokinetic and
pharmacodynamic principles of drug therapy in old age. Part 2. Int J Clin
Pharmacol Ther Toxicol 1989b;27(3):102-16.
Ulfvarson J, Adami J, Wredling R, Kjellman B, Reilly M, von Bahr C.
Controlled withdrawal of selective serotonin reuptake inhibitor drugs in
elderly patients in nursing homes with no indication of depression. Eur J
Clin Pharmacol 2003;59(10):735-40.
Walker J, Wynne H. Review: The frequency and severity of adverse drug
reactions in elderly people. Age Ageing 1994;23:255-9.
Wettermark B. Drug utilization 90% - using aggregate drug statistics for the
quality assessment of prescribing. Doktorsavhandling 2004.
Wuolo J-E, Rinander H. Granskning av läkemedelsanvändning bland äldre
sjukhemsboende patienter. Norrbottens Läns Landsting, Komrev 2003.
Medicinskt programarbete
- 43 -
Beställning
Kontorsservice
Tel: 08-737 49 57; Fax: 08-737 49 59
E-post: [email protected]
Postadress: Box 6401, 113 82 Stockholm
Besöksadress: Olivecronas väg 7, bv; Sabbatsbergs sjukhus
Rapporter från Medicinskt programarbete är publicerade på:
www.hsn.sll.se/mpa
FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling
Box 6909, 102 39 Stockholm
Telefon 08-737 30 00. Fax 08-737 48 00