Lifeline Rehab

Lifeline Rehab
Gruppavtal och försäkringsvillkor om obligatorisk gruppförsäkring 2012-01-01
Hur kontaktas Skandia?
Vid frågor om försäkring, riskbedömning
och skadereglering:
Telefon: 0771-55 55 00
Telefon från utlandet: +46 771-55 55 00
E-post: [email protected]
Skandia
Dokumenthantering R812
106 37 STOCKHOLM
Vid nyttjande av försäkringen:
Skandias Hälsosluss
Telefon: 0771-51 55 10
Telefon från utlandet: +46 771-51 55 10
Fax: +46 8 568 859 86
skandia.se
Innehåll
Definitioner...............................................................3
2
1.
Gruppavtalet ..................................................3
2.
Försäkringsvillkor .........................................3
3.
Giltighetstid ...................................................3
4.
Försäkringsgivare, försäkringstagare och
försäkrad ........................................................3
4.1
Försäkringsgivare ........................................ 3
4.2
Försäkringstagare ........................................ 3
4.3
Försäkrad ..................................................... 3
13.
Försäkringsskyddet ......................................4
13.1 Rehabvägledning ......................................... 4
13.1.1 Rehabvägledning - utredning ........... 4
13.1.2 Rehabvägledning - samordning ........ 4
13.2 Rehabilitering .............................................. 4
13.2.1 Samtalsterapi .................................... 4
13.2.2 Bedömning av sjukgymnast eller
arbetsterapeut .................................... 4
13.2.3 Bedömning av ergonom.................... 5
13.2.4 Yrkeslivsplanering ............................ 5
13.2.5 Bedömning av specialistläkare ......... 5
14.
Vad täcker försäkringen inte? ......................5
5.
Gruppmedlemmar och vem som omfattas
av denna försäkring ......................................3
5.1
Gruppmedlemmar ........................................ 3
5.2
Vem omfattas av denna försäkring? ............ 4
15.
Finns det andra begränsningar? .................5
15.1 Ansvarstid .................................................... 5
15.2 Force majeure .............................................. 5
15.3 Ersätts kostnader för juridiskt ombud? ........ 5
6.
När börjar försäkringen gälla? .....................4
16.
Är ersättningsbeloppet begränsat?.............5
7.
Hur länge gäller försäkringen? ....................4
17.
Gäller någon självrisk? .................................5
8.
Premiebetalning ............................................4
18.
Vad göra vid behov av rehabvägledning? ..5
9.
Efterskydd ......................................................4
19.
Hur anmäls ett försäkringsfall? ...................5
10.
Fortsättningsförsäkring ................................4
20.
Får Skandia registrera anmälda skador? ....6
11.
Försäkringsfall...............................................4
Prövning av beslut i försäkringsärende ................6
12.
Var gäller försäkringen? ...............................4
Information om behandling av personuppgifter...6
Definitioner
Behandlingstillfälle
Med behandlingstillfälle avses en behandlingssession hos
psykolog/psykoterapeut som normalt uppgår till 45 minuter.
Fullt arbetsför
Med fullt arbetsför avses att den försäkrade
• kan fullgöra sitt vanliga arbete utan undantag
• inte får ersättning som har samband med egen sjukdom,
skada eller funktionshinder, eller har vilande sådan ersättning
• inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller liknande.
Försäkringsfall
Med försäkringsfall avses en sådan risk för nedsatt arbetsförmåga som visat sig under försäkringstiden och som beror
på att den försäkrades fysiska eller psykiska funktionsförmåga påvisbart försämrats.
Flera sjukdomar med medicinskt samband räknas som ett
försäkringsfall. Detta gäller dock inte om den försäkrade
varit symtom-, behandlings- och medicineringsfri i mer
än tolv sammanhängande månader. Ett nytt försäkringsfall
anses då ha inträffat.
Obligatorisk gruppförsäkring
Med obligatorisk gruppförsäkring avses en gruppförsäkring
som varje medlem i gruppen är direkt ansluten till på grund
av gruppavtalet.
Proaktiv hälsa
Med proaktiv hälsa avses förebyggande insatser för att förhindra ohälsa.
Prisbasbelopp
Prisbasbeloppet definieras enligt socialförsäkringsbalken
(2010:110).
Rehabvägledare
Rehabvägledaren har en högskoleutbildning med rehabiliteringsinriktning såsom t.ex. sjukgymnast eller arbetsterapeut samt en utbildning till auktoriserad rehabvägledare.
Vård
Med vård avses i dessa villkor medicinsk åtgärd som innefattar utredning, behandling eller omvårdnad.
(publ), fortsättningsvis benämnt Skandia Liv.
En uppsägning från Skandia Livs eller Skandias sida gäller gentemot samtliga försäkrade.
2. Försäkringsvillkor
För avtalet om obligatorisk gruppförsäkring gäller vad som
anges i
• detta gruppavtal och dessa försäkringsvillkor
• försäkringsbesked
• försäkringsavtalslagen (2005:104) och övrig svensk lag.
Ett försäkringsfall regleras enligt de villkor som gäller när
försäkringsfallet inträffar.
Ett ingånget försäkringsavtal löper på 1 år. Det kan upphöra i förtid och ändras under försäkringstiden i sådana fall
som anges i försäkringsavtalslagen.
Skandia har rätt att ändra försäkringsvillkoren och premierna. En ändring av villkoren tillämpas från och med
närmast följande årsförfallodag. Skandia ska meddela ändringen senast då fakturan med krav på premien sänds ut.
Skandia har även i övrigt rätt att ändra villkoren för försäkringsavtalet under försäkringstiden, om förutsättningarna för avtalet förändras genom ändrad lagstiftning eller
annan författning, ändrad tillämpning av lag eller annan
författning eller genom myndighets föreskrifter. Detsamma
gäller om Skandia Liv grovt åsidosatt sina plikter eller det
annars finns särskilda skäl för en ändring. En sådan ändring
börjar gälla efter att Skandia sänt meddelande om de nya
villkoren, eller vid den tidpunkt som följer av lag.
En domstolsprövning av dessa villkor ska ske vid svensk
domstol.
3. Giltighetstid
Detta avtal om obligatorisk gruppförsäkring Lifeline Rehab
gäller från och med den 1 juni 2009 till och med den
31 december 2010. Om inte avtalet sägs upp av någon av
parterna, förlängs avtalet på de villkor som Skandia anger
med 1 år i taget. En uppsägning av detta avtal ska göras
skriftligen.
4. Försäkringsgivare, försäkringstagare
och försäkrad
4.1 Försäkringsgivare
Skandia är försäkringsgivare.
Yrkeslivsplanering
Med yrkeslivsplanering avses i dessa villkor en planering
av yrkesliv, arbete och arbetssituation för att minska risk
för ohälsa och sjukskrivning. Syftet är att den försäkrade
ska kunna fortsätta att förvärvsarbeta hos befintlig arbetsgivare.
4.2 Försäkringstagare
Skandia Liv är försäkringstagare.
1. Gruppavtalet
5. Gruppmedlemmar och vem som
omfattas av denna försäkring
Till grund för avtalet om obligatorisk gruppförsäkring Lifeline Rehab ligger detta gruppavtal mellan
Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ), fortsättningsvis
benämnt Skandia, och Livförsäkringsaktiebolaget Skandia
4.3 Försäkrad
Försäkrad är den person på vars hälsa denna försäkring
gäller.
5.1 Gruppmedlemmar
Gruppmedlemmar är de personer som vid var tid omfattas
av sjukförsäkring i Skandias Tjänstepensionsprogram, TPS,
3
i Skandia Liv. Med sjukförsäkring avses inte premiebefrielseförsäkring.
5.2 Vem omfattas av denna försäkring?
Gruppmedlemmar omfattas av denna försäkring, dock
omfattas inte en gruppmedlem som den 1 september 2009,
på grund av försämrad fysisk eller psykisk funktionsförmåga, har en nedsatt arbetsförmåga och på grund därav
har en pågående skadereglering hos Skandia Liv. En sådan
gruppmedlem kommer dock att omfattas av försäkringen
fr.o.m. den tidpunkt denne har varit fullt arbetsför under en
tidsperiod av tre månader under förutsättning att denne inte
har haft en nedsatt arbetsförmåga under den perioden med
mer än 15 dagar i följd.
6. När börjar försäkringen gälla?
Försäkringen börjar gälla den 1 september 2009.
7. Hur länge gäller försäkringen?
Försäkringen gäller till och med den 31 december 2010.
Sägs inte detta avtal upp till upphörande senast tre månader före avtalstidens utgång förlängs försäkringen därefter
löpande med ett kalenderår i taget. Vid uppsägning efter
den 31 december 2010 ska även sådan uppsägning ske
senast tre månader före avtalstidens utgång.
8. Premiebetalning
Premien beräknas för 1 år i sänder,
Premien ska betalas senast på förfallodagen.
Förfallodagen för den första premieperioden är tidigast
14 dagar från den dag då Skandia skickade ett krav på premien.
Förfallodagen för senare premieperioder, som är längre
än 1 månad, är tidigast 1 månad från den dag då Skandia
skickade ett krav på premien.
9. Efterskydd
Försäkringen omfattar inte efterskydd.
10. Fortsättningsförsäkring
Försäkringen omfattar inte rätt till fortsättningsförsäkring.
11. Försäkringsfall
Ett försäkringsfall regleras enligt de villkor som gäller när
försäkringsfallet inträffar.
12. Var gäller försäkringen?
Försäkringen gäller i Sverige.
13. Försäkringsskyddet
Försäkringen gäller för försäkringsfall som inträffar under
försäkringstiden.
Försäkringen omfattar samordning och insatser inom
4
proaktiv hälsa och arbetslivsinriktad rehabilitering vid risk
för nedsatt arbetsförmåga/sjukskrivning i Sverige enligt
följande moment:
13.1 Rehabvägledning
Den försäkrade får inledningsvis tillgång till rehabvägledning av en rehabvägledare.
Rätten till rehabvägledning avgörs av Skandia. Rehabvägledning sker hos en av Skandia anvisad rehabvägledare
efter kontakt med Skandias Hälsosluss.
13.1.1 Rehabvägledning – utredning
Rehabvägledaren genomför en djupintervju för att utifrån
kontaktorsak kartlägga aktuell situation, tidigare insatser
och behov av ytterligare utrednings- eller rehabiliteringsåtgärder. Vid behov av en arbetslivsinriktad utredning kan
nedanstående tjänster samordnas av rehabvägledaren, se
punkt 13.2.
Syftet med utredningen är att rehabvägledaren ska göra
en bedömning av den försäkrades rehabiliterings- och
anpassningsbehov eller arbetsförmåga.
För försäkrad med nedsatt arbetsförmåga och sjukskrivning upprättar rehabvägledaren i samarbete med arbetsgivaren en plan för återgång i arbete. Med plan för återgång
i arbete avses en sådan utredning som Försäkringskassan
kan kräva in för sin utredning av arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov. Behov av anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder åläggs arbetsgivaren i enlighet med arbetsmiljölagstiftningen.
13.1.2 Rehabvägledning – samordning
Den inledande djupintervjun kompletteras med samordning
av försäkringens proaktiva hälsoinsatser/rehabiliteringsstöd, se punkt 13.2. Rehabvägledaren samordnar också vid
behov avstämningar och möten med berörda parter, t.ex.
arbetsgivare, vårdgivare och Försäkringskassa.
13.2 Rehabilitering
Försäkringen omfattar rehabilitering vid risk för nedsatt
arbetsförmåga/sjukskrivning enligt följande:
13.2.1 Samtalsterapi
Försäkringen omfattar samtalsterapi för försäkrad med psykisk ohälsa. Samtalsterapin ska syfta till att den försäkrade
ska kunna fortsätta att förvärvsarbeta.
Samtalsterapin omfattar inledningsvis högst tre behandlingstillfällen. För ytterligare behandling krävs en behandlingsplan som godkänns av rehabvägledaren.
I de fall samtalsterapin visar på arbetsrelaterad psykosocial ohälsa ska rehabvägledaren, efter den försäkrades
medgivande, samordna kontakter och insatser på arbetsplatsen med arbetsgivaren.
Försäkringen omfattar högst tolv behandlingstillfällen
för varje försäkringsfall. Samtalsterapin sker hos en legitimerad psykolog/psykoterapeut som anvisas av Skandia.
13.2.2 Bedömning av sjukgymnast eller arbetsterapeut
Den försäkrade får tillgång till bedömning av sjukgymnast
eller arbetsterapeut som anvisas av Skandia. Bedömningen
omfattar inte vård och syftar till att den försäkrade ska
kunna fortsätta att förvärvsarbeta.
Försäkringen omfattar högst tre bedömningstillfällen per
försäkringsfall.
13.2.3 Bedömning av ergonom
Den försäkrade får tillgång till en bedömning av sin arbetsteknik och arbetsplats av en ergonom. Bedömningen ska
syfta till att den försäkrade ska kunna fortsätta att förvärvsarbeta.
Bedömningen genomförs av en ergonom som anvisas av
Skandia.
Försäkringen omfattar ett bedömningstillfälle med uppföljning per försäkringsfall.
13.2.4 Yrkeslivsplanering
Den försäkrade får tillgång till yrkeslivsplanering. Yrkeslivsplaneringen ska syfta till att den försäkrade ska kunna
fortsätta att förvärvsarbeta hos befintlig arbetsgivare.
Vägledningen utförs av yrkeslivsplanerare som anvisas
av Skandia.
Försäkringen omfattar högst åtta vägledningstillfällen per
försäkringsfall.
13.2.5 Bedömning av specialistläkare
Den försäkrade får tillgång till bedömning av specialistläkare. Bedömningen syftar till att klarlägga medicinska
förutsättningar för arbete, anpassnings- och rehabiliteringsbehov samt behov av kompletterande medicinska insatser.
Bedömningen omfattar inte vård, t.ex. medicinska remisser,
förskrivning av läkemedel eller intyg avseende sjukskrivning.
Bedömningen görs av specialistläkare som anvisas av
Skandia.
Försäkringen omfattar högst två läkarbedömningar per
försäkringsfall.
15. Finns det andra begränsningar?
15.1 Ansvarstid
15.1.1 Vad är ansvarstid?
Ansvarstid är den tid under vilken ersättning kan lämnas för
varje försäkringsfall.
Ett nytt försäkringsfall anses ha inträffat om den försäkrade varit symtom-, behandlings- och medicineringsfri
under en period om minst tolv sammanhängande månader
från det tidigare försäkringsfallet.
15.1.2 Hur lång är ansvarstiden?
Ansvarstiden är högst ett år räknat från det att rehabvägledningen enligt punkt 13.1. påbörjats. Rehabvägledning anses
ha påbörjats vid den första kontakten med rehabvägledaren.
15.2 Force majeure
Skandia är inte ansvarig för förlust, som kan uppstå om
utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjts
p.g.a. krig, politiska oroligheter, lagbud, myndighets åtgärd
eller stridsåtgärder i arbetslivet.
15.3 Ersätts kostnader för juridiskt ombud?
Kostnader för juridiskt ombud ersätts inte.
16. Är försäkringsbeloppet begränsat?
Ersättning från Skandia till rehabvägledare med flera för
åtgärder enligt försäkringen, det vill säga för vad försäkringen täcker enligt punkt 13, kan lämnas med högst ett
och ett halvt prisbasbelopp per försäkringsfall. Storleken
på prisbasbeloppet bestäms av det prisbasbelopp som gäller
vid den tidpunkt då rehabvägledning enligt 13.1 påbörjas.
17. Gäller någon självrisk?
14. Vad täcker försäkringen inte?
Försäkringen täcker inte:
• vård och rehabilitering som faller under sjukvårdshuvudmannens ansvarsområde med undantag för det som
beskrivs i punkt 13.2.1,
• kostnader för resor,
• kostnader som ersätts av annan försäkring eller Försäkringskassa,
• samordning och utredning enligt punkt 13 i samband med
varsel om uppsägning, uppsägning, avskedande, permittering eller liknande,
• samordning och utredning enligt punkt 13 i samband med
arbetsgivarens/företagets konkurs,
• s.k. outplacement, d.v.s. individuell vägledning, rekrytering, rådgivning och coachning beträffande ny anställning, utbildning eller karriär,
• kostnader som uppstår när den försäkrade uteblir från
ett avtalat besök/behandling enligt punkt 13. Detsamma
gäller även om den försäkrade avbokar ett avtalat besök/
behandling enligt punkt 13 inom 24 timmar före besöket/
behandlingen. Kostnaden ska i detta fall betalas av den
försäkrade,
• kostnader för tolk.
Försäkringen har ingen självrisk.
18. Vad göra vid behov av
rehabvägledning?
Vid behov av rehabvägledning ska Skandias Hälsosluss
kontaktas.
19. Hur bestäms fortsatt behandling?
En skadeanmälan ska alltid göras till Skandia så snart detta
är möjligt.
Den försäkrade ska tillhandahålla de upplysningar och
intyg som Skandia begär och som Skandia bedömer som
nödvändiga för att fastställa rätten till ersättning och fortsatt behandling.
Om Skandia begär det ska den försäkrade lämna sitt medgivande till att Skandia får inhämta upplysningar från t.ex.
vårdgivare, sjukhus, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning i annat fall kan rätten till ersättningen helt
eller delvis begränsas.
Om försäkringen har upphört att gälla när en skadeanmälan görs avseende ett försäkringsfall som har inträffat
under försäkringstiden ska skadeanmälan vara Skandia
tillhanda senast tre månader efter det att försäkringstiden
gått ut.
5
20. Får Skandia registrera anmälda
skador?
Information om behandling av personuppgifter
Skandia har rätt att registrera skador som anmälts på grund
av denna försäkring i ett skadeanmälningsregister (GSR)
som är gemensamt för försäkringsbranschen.
Personuppgifter som lämnas till Försäkringsaktiebolaget
Skandia (publ), som är personuppgiftsansvariga, kommer
att behandlas av bolagen och andra bolag i Skandiakoncernen för att bolagen ska kunna fullgöra ingångna avtal
eller skyldigheter som föreligger enligt lag eller andra författningar. Uppgifterna inhämtas normalt direkt från den
registrerade men kan också komma att inhämtas från arbetsgivaren eller någon annan. Uppgifterna kan komma att uppdateras genom externa register, till exempel Spar.
Uppgifterna kan även komma att användas för marknadsanalyser, statistik och för att utvärdera tjänster och produkter. Vidare kan uppgifterna komma att användas för att
informera om Skandiakoncernens tjänster och produkter
med de begränsningar som följer av avtal. Personuppgifter
kan för angivna ändamål komma att lämnas ut till bolag i
Skandiakoncernen och andra företag som bolag i Skandiakoncernen samarbetar med, såväl inom som utom EU- och
EES-området. Den som inte vill ta emot adresserade erbjudanden kan kontakta bolagets kundtjänst och begära s.k.
reklamspärr.
Skandiakoncernen kommer vid behandlingen av personuppgifter att iaktta stor försiktighet för att skydda den enskildes personliga integritet. Uppgifterna kommer endast
att göras tillgängliga för personer som behöver ha tillgång
till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete för Skandiakoncernens räkning. Dessa personer kommer endast att få
tillgång till uppgifterna i den utsträckning som behövs för
att de ska kunna utföra sitt arbete.
Bolaget kan komma att spela in eller på annat sätt dokumentera den enskildes kommunikation med bolaget.
Enligt personuppgiftslagen (1998:204) har varje registrerad rätt att få information om och rättelse av de personuppgifter som registrerats. En sådan begäran framställs
skriftligen till Skandia, 106 55 Stockholm. Märk kuvertet
"Information om personuppgifter".
Prövning av beslut i försäkringsärende
Skandias Kundombudsman prövar på begäran alla skadeersättningsfrågor och klagomål på handläggning av skador
som avser gruppförsäkring. Kundombudsmannen har en fristående och oberoende ställning i förhållande till Skandias
organisation.
Personförsäkringsnämnden avger på begäran av försäkringstagare eller annan ersättningsberättigad rådgivande
yttrande inom ramen för lag och gällande försäkringsvillkor i tvister utom rättegång mellan försäkringstagare eller
annan ersättningsberättigad och försäkringsbolag inom
sjuk-, olycksfall- och livförsäkring. Nämndens behörighet
är dock begränsad till ärenden där nämnden behöver
stöd av rådgivande läkare i försäkringsmedicinska frågor.
Angår ett sådant ärende även andra frågor får dessa
prövas av nämnden.
Allmänna reklamationsnämnden har en särskild avdelning för försäkringsfrågor.
Konsumenternas försäkringsbyrå kan lämna upplysningar i försäkringsfrågor.
Försäkringsärenden kan också prövas i svensk domstol,
i första hand vid tingsrätt.
Skandias Kundombudsman (KO)
106 55 STOCKHOLM
Tfn: 08-788 43 30
Mejladress: [email protected]
Personförsäkringsnämnden
Nämndkansliet
Box 24067, 104 50 STOCKHOLM
Konsumenternas försäkringsbyrå
Box 24215, 104 51 STOCKHOLM
Tfn: 0200-22 58 00
Allmänna reklamationsnämnden
Box 174, 101 23 STOCKHOLM
Tfn: 08-508 860 00
90728:1 (jan -12)
Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ)
Säte: Stockholm
Org.nr: 502017-3083