BESTÄLLNING AV
SPECIALKOST/ALLERGIMAT
Till föräldrar som har barn med födoämnesallergi eller behöver specialkost av religiösa eller etiska skäl.
Personuppgifter
Personnummer
Elevens namn
Skola/förskola
Klass/avdelning
Vårdnadshavare
Telefon, bostad/arbete/mobil
Kryssa för vilket/vilka livsmedel som ska uteslutas ur kosten
Ange under övrig information om något av uteslutande livsmedel kan ätas i till exempel tillagad form eller i kryddor
Gluten
Laktos
Lupin
Kräftdjur
Nötter
Blötdjur
Ägg
Selleri
Sojaprotein
Fisk
Senap
Baljväxter
Jordnötter
Sesamfrön
Tomat
Sojabönor
Senap
Citrusfrukter
Mjölk
Svaveldioxid & Sulfit
Stenfrukt
Annat/övrig information:
Annan kost på grund av bland annat religiösa eller etiska skäl?
Fläskkött
Annat, ange vad:
Vegetarisk
Diabetes
Symptom vid allergisk reaktion
Vilka symptom får ditt barn vid en allergisk reaktion?
Hur fort kommer reaktionen?
Åtgärder att vidta vid en eventuell reaktion
Underskrift – Om barnet har två vårdnadshavare ska båda skriva under beställningen
Datum
Datum
Underskrift
Underskrift
Namnförtydligande
Namnförtydligande
Avsluta specialkost
PuL.
För att kunna administrera din ansökan kommer personuppgifterna hanteras i enlighet med personuppgiftslagen (1998:204), PuL.
Du kan begära att få ett registerutdrag över de uppgifter som finns registrerade om dig om du skriver till Utbildnings- och
fritidsförvaltningen, Norbergsvägen 19, 737 80 Fagersta, som är personuppgiftsansvarig.
Postadress
Fagersta kommun
Norbergsvägen 19
737 80 Fagersta
E-post
[email protected]
Telefon
0223-445 53
BESTÄLLNING AV SPECIALKOST
Viktig information till föräldrar, som har barn med födoämnesallergi, eller som behöver specialkost av
religiösa eller etiska skäl.
Intyget ska inte användas för att få särskild mat om man inte tycker om den huvudrätt som erbjuds.
Olika grönsaker/sallader, bröd, margarin och mjölk finns alltid att tillgå.
Vi som arbetar inom skolrestaurangerna har ambitionen att med hög kvalitet och största säkerhet varje skoldag,
tillmötesgå ditt barns individuella behov av specialkost.
Därför är det viktigt att:
● Vårdnadshavare ansvarar för att blanketten fylls i korrekt och tydligt innan den lämnas in till
klassläraren/ansvarig pedagog inför varje terminsstart.
● Klassläraren/pedagog distribuerar blanketten till restaurangen, behåller en kopia själv samt lämnar en kopia till
skolsköterskan.
● Om någon förändring sker, till exempel eleven/barnet inte längre är i behov av specialkost, eller behovet
ändras på något sätt, att detta meddelas omgående till Alfaköket tel. 445 53, därefter ifylls en ny
specialkostblankett och lämnas enligt rutin ovan.
● Om ditt barn är sjukt så måste Alfaköket meddelas senast klockan 08.00 samma morgon på telefon 0223445 53 och när barnet är friskt ska detta också meddelas till köket.
Postadress
Fagersta kommun
Norbergsvägen 19
737 80 Fagersta
E-post
[email protected]
Telefon
0223-445 53
