Relasjonens betydning

Relasjonens betydning
Professionellt behandlingsarbete
med människor med allvarliga psykiska problem
Forskning, praktik och erfarenheter
KC Stavanger 10 juni 2015
Alain Topor
[email protected]
Framgångsfaktorer
(Jerome Frank)
 En stark relation mellan den hjälpsökande och en
hjälpare
 Meningsfullhet
 Ny kunskap
 Hopp om att kunna bli hjälpt
 Erfarenheter av att förändring är möjlig
 En emotionell laddning mellan hjälpare och
hjälpsökande
Den kluvna kunskapen?
 Enligt Socialstyrelsen (2010)




”… personerna tenderar att
försjunka i sig själva,
leva i sin egen värld och
te sig inaktiva med nedsatt drivkraft och förändrat
känsloliv.
 Andra förekommande symtom är oförmåga att fatta beslut
och tankestörningar. […] hallucinationer och
vanföreställningar.”
Den kluvna kunskapen?
 The negative features of schizophrenia, the loss
of will and the poverty of thought, are
associated with a tragic decline in intellectual
and social function
 Firth & Johnstone 2003
Den kluvna kunskapen?
 I psykiatrisk litteratur:
 De allmänna symptomen på psykos är:
 Störd verklighetsuppfattning, som innebär att personen ser och uppfattar
verkligheten på ett helt annat sätt.
 Störd jaguppfattning, som innebär att personen inte alltid vet var
gränserna för kroppen och tankarna går.
 Ingen eller liten sjukdomsinsikt, som innebär att personen inte inser att
han är sjuk. Det kan vara tvärtom. Personen tycker att omgivningen är
sjuk.
 Störd objektrelation, som innebär en störd förmåga att lita på eller knyta
an till andra människor.
 (Andersson Högglund & Hedman Ahlström, 2000, s 112)
Traditionell professionell roll
 The ‘institutional definition’ of the role of the
sick is based on the ideas of ‘helplessness’,
‘technical incompetence’ and ‘emotional
involvement’ (p. 309).
 Parsons 1951/2012
Traditionell professionell roll
 These conditions are met by the objectivity and
neutrality of the doctor and his/her ‘scientific
knowledge’ (p. 319)
 Parsons 1951/2012
Traditionell professionell roll
 The patient’s “attempt to ‘seduce’ [the
therapist] into reciprocation”.
 The doctor/therapist can manage these attempts
thanks to the values characterizing the medical
profession such as “universalism, functional
specificity and affective neutrality.”
 Parsons 1951/2012
Den kluvna kunskapen?
 Compliance (Socialstyrelsen 2006):
 Att patienten följer de råd, ordinationer och
rekommendationer som hon eller han får av sin behandlare
anges ofta som en avgörande fråga för om behandlingen ska
bli lyckosam.
 Till följsamhet räknas, förutom att ta sin medicin på
föreskrivet sätt, även att infinna sig för återbesök m m.
Professionell roll
Som distans
Tid
Given
Rum
Bestämt
Jag
Neutralt
Insats
Relation
Förutbestämd
Ensidig
Den kluvna kunskapen?
 Socialstyrelsen (2011)
 ”Individens är den verklige experten på sina egna
problem. (…) Det är alltså viktigt att han eller hon
involveras i både utredning och beslutsfattande.”
 ”… många patienter upplever att de inte får en
chans att vara delaktiga i de beslut som tas om
deras behandling.”
Två vägar
 Alliance
Compliance/följsamhet
Två vägar
 Alliance
Compliance/följsamhet
 Ömsesidig

förhandling
Ensidig
maktutövning
Två vägar
 Alliance
 Ömsesidig

förhandling
Compliance/Följsamhet
Ensidig
maktutövning
 Verklig
Falsk/formell brukarinflyt
Två vägar
 Alliance
 Ömsesidig

förhandling
 Verklig
Compliance/Följsamhet
Ensidig
maktutövning
Falsk/formell brukarinflyt
 Tillvaratar
Avstår från kunskap
Två vägar





Alliance
Ömsesidig
förhandling
Verklig
Tillvaratar
Compliance/Följsamhet
Ensidig
maktutövning
Falsk/formell brukarinflyt
Avstår från kunskap
 Individbaserade
Förutbestämda insatser
Två vägar






Alliance
Compliance/Följsamhet
Ömsesidig
Ensidig
förhandling
maktutövning
Verklig
Falsk/formell brukarinflyt
Tillvaratar
Avstår från kunskap
IndividbaseradeFörutbestämda insatser
 Tilltro
Misstro
Två vägar







Alliance
Compliance/Följsamhet
Ömsesidig
Ensidig
förhandling
maktutövning
Verklig
Falsk/formell brukarinflyt
Tillvaratar
Avstår från kunskap
IndividbaseradeFörutbestämda insatser
Tilltro
Misstro
 Evidensbaserad
Inte evidensbaserad
Metod kontra/och relation?
 Det är bra att ha en metod, men relationen är
viktigare!
 Fallet IPS (Individual Placement and
Support)
IPS – Metod eller relation?
 Jag har mått dåligt nästan hela mitt liv, och haft
dåligt självförtroende och inte klarat någonting.
 Så kom jag i kontakt med Erik på IPS och vi
började kolla på om det går att få en
praktikplats och så fick jag en praktikplats i en
mataffär, och jag är där fortfarande!
IPS – Metod eller relation?
 Det är mycket det jag fått hjälp av Leila men nu
orkar jag inte hålla på att rabbla upp alla fina ord
om henne, men att det har blivit mycket.
 Vi har ju fått en jätte bra relation som gör man inte
tänker på att man är ett projekt, för det är så
avkopplat och personligt. Hon är helt fantastisk,
det är hon. Hon gör allt så lätt och simpelt, alltså,
vår relation är så himla enkel.
IPS metod eller relation?






Motiverade deltagare
Utgå från deltagarens önskemål
Inte skatta deltagaren
Kontakt utan tidsgräns
Få deltagare per coach
Inga dokumentationskrav
Hjälpande relationer
 Hur skapas en arbetsallians, en
hjälpande relation?
 - Ett problematiskt svar
Hjälpande
professionella relationer 1
 Formell kompetens och ställning
 Accepterar/ej stigmatiserande
 Våga ta upp saker som man inte vågar med
vänner
 Har makt att förmedla resurser och kontakter
 Besitter kunskap, har en specifik kompetens
och erfarenhet
 Tystnadsplikt
Hjälpande
professionella relationer 1
 She understands me, but she’s trained for that.
She is trained to be a nurse, she’s trained in
psychiatry. That’s how she has the kind of
knowledge that an ordinary person in working
life doesn’t have.
 Topor et al, 2006
Hjälpande
professionella möten 2.
 Den professionelle ska förmedla:
 ‘Kindness’ and ‘hopefulness’ (Laugharne et al.
2011)
 ‘Genuine interest and understanding’ och vara
‘Nice and pleasant’ (Borg & Kristiansen 2004)
Hjälpande
professionella möten 2.
Den professionelle skall vara:
 ‘nice, friendly, kind, humane, attentive,
obliging, helpful, patient, genuinely interested
and genuinely involved’ (Denhov & Topor
2012).

 Och se brukaren… ”as an ordinary human
being” (Tidefors & Olin 2011).
Hjälpande
professionella relationer 2
 Regelbrott




Att göra mer än
eller
någonting helt annat
än det brukaren har lärt sig kunna förvänta sig av personal.
En annan bild
 Veronika
 Hon är trevlig och snäll
 Snäll!
 Vad är det før professionalitet?
De professionellas bidrag
 Efter att jag hade arbetat en månad kom hon med
en ros till mig. Den har jag torkat och har
därhemma. Sådana små grejer…
 Förra månaden fick jag låna 100 kronor av henne
för att jag hade inga pengar till de sista dagarna på
månaden. Den fick hon tillbaka idag
Vardagliga handlingar/”små saker”
I en icke vardaglig situation
I en icke vardaglig relation
Inte för alla
En orättvisa
” Det allra viktigaste som min terapeut har gjort för
mig är att han höll ut med mig så många år. (…)
Han utnyttjade inte de små knepen som många
terapeuter använder sig av när de byter jobb – att
göra sig kvitt patienterna.”
” Han tog med mig till fyra olika arbetsplatser.Om
han byter jobb, så fortsatte jag och var med på
flyttlasset.
Hela tiden markerade han att han hade tid för mig.
(…) Och det var väldigt tryggt. ”
Utifrån den professionelles behov/lust
Har sett något hos brukaren
Beredd att ta en risk för det
Emotionellt laddat
Tycker om brukaren
De professionellas bidrag
 Då fick jag komma till en arbetsförmedlare. Vi
började snacka om jobb, men ganska snabbt så satt
jag där och beskrev vad jag upplevde.
 Och den personen var intresserad, lyssnade och
inte bara lyssnade, utan kunde ställa frågor också.
Så att när jag hade berättat någonting så var det
någonting i det som jag hade berättat, som hon
frågade om
De professionellas bidrag
 Därmed kände jag att det fanns intresse för det.
Och jag såg fram emot våra träffar. Jag kunde
tänka att jag får inte ta livet av mig, för att jag
måste träffa henne för att vi skall fortsätta att
språka.
 Jag kände att hon inte var likgiltig. Egentligen
skulle vi prata jobb, men inte gjorde vi det.
De professionellas bidrag
 Och så fick det ta sin tid. Vi satt inte sådär
snävt inbokade, jo tiden jag skulle vara där,
men sedan fick det ta sin tid litegrann. Att
känna det var oerhörd värdefullt.
 Hon fick höra mycket, men hon stod ut med att
lyssna och vara intresserad och tyckte att det
fanns någonting som gav henne något tillbaka.
Utvald
Att ha ett värde
Ömsesidighet
”Som kompis”
En annan professionalitet
De professionellas bidrag




Laugharne et al. (2011):
helping professionals go ‘beyond expertise’ (p. 7)
‘beyond their professional responsibilities’ (p. 7)
‘beyond professional duties’ (p. 8).
De professionellas bidrag
 Borg & Kristiansen (2004):
 ‘go beyond their professional role’ (p. 501).
 ‘stretch the boundaries of what is considered the
“professional” role’ (p. 493)
 ‘on the edge of what is typically considered as
‘professional conduct’ (p. 499).
De professionellas bidrag
 Ware, Tugenberg & Dickey’s study (2004)
 ’willingness to go out of their way to be helpful’
 ‘suspending briefly, the constraints of formal
client–practitioner roles’
 “going above and ‘beyond the call of duty’ (p.
556).
De professionellas bidrag
 Topor et al. (2006)
 ‘above and beyond the job description’ (p. 29)
 ‘professionals [who] did not do what was expected
of them’ (p. 31).
 Denhov & Topor (2012)
 ‘willing to bend the rules’ (p. 6)
 ‘that there is a definite, if somewhat flexible,
boundary to the private domain’ (p. 5).
Ömsesidighet
”Att ge är att uttrycka sin överlägsenhet.”
”Att ta emot utan att ge tillbaka är att underkasta
sig.”
Marcel Mauss
Olika professionalitet?
Som distans
Som närhet
Given
Förhandlingsbar
Rum
Bestämt
Öppet
Jag
Neutralt
Tydligt
Förutbestämd
Individuellt
Ensidig
Ömsesidig
Tid
Insats
Relation
Metod/organisation och relation




I vilken utsträckning (vad och hur?) hjälper
er organisation
era arbetsförhållanden
er arbetsplats utformning
 Er att förmedla hopp till brukarna?
 Er att arbeta med allians istället för
”compliance” följsamhet?
 Hjälpande & hindrande faktorer
 Att arbeta evidensbaserat
Evidensbaserade insatser
 Evidensbaserade insatsers tre källor:
 Forskningsresultat – (Nationella Riktlinjer)
Evidens – för vad? anti-depressiv behandling
 Inte bara publicerade artiklar
 Forskare som får fram ”negativa” resultat eller ”0”
resultat tenderar att inte skicka in dem.
 Tidskrifter som tar emot artiklar med negativa eller
0 resultat tenderar att inte publicera dem
 Sammanställningar av publicerade artiklar = biased
 Alla genomförda studier. Food and Drug
administration/Läkemedelsverket
Evidens för vad?
 ’… in the litterature available to the prescribers,
94% of the anti-depressant trial appeared
positive. However, in reality only 51% of the
compiled trial in the FDA database were
positive.’
 Every-Palmer & Howick online
Evidenbaserad kunskap
 Antidepressiv behandling




”Nya” antidepressiva läkemedel (SSRI)
”Gamla” antidepressiva läkemedel
Kognitiv Beteendeterapi
Psykodynamisk psykoterapi
 Placebo
Evidens – för vad?
 Forskarna kunde inte finna några statistiskt
signifikanta skillnader mellan SSRI-preparatens
effekt och placebo, varken vid lätta eller svåra
depressioner. Endast hos de allra svåraste
depressionstillstånden kunde man notera en sådan
skillnad.
Evidens – för vad?
 ”Det verkar inte finnas någon evidens till stöd för
att skriva ut antidepressiva läkemedel utom till de
allra mest deprimerade patienterna och om
alternativa behandlingsinsatser misslyckats.” (s
0266)
 Kirsch et al 2008
Evidensbaserade insatser
 Evidensbaserade insatsers tre källor:
 Forskningsresultat
 De professionellas erfarenheter
 Brukarnas erfarenheter & preferenser
 Utan alla tre inga evidensbaserade insatser
Evidensbaserat arbete kräver
 Tid
 För de professionella att reflektera över och
systematisera sina erfarenheter, samt ta in nya
forskningsrön
 För att kartlägga brukarnas erfarenheter,
kunskaper och preferenser
 För att förhandla och utveckla hållbara
kompromisser