Återhämtning - Socialpsykiatriskt Forum

Återhämtning
– möjlighet eller önsketänkande?
Erfarenhetsbaserad återhämtning – de
professionellas bidrag
Halmstad 22 maj 2012
Socialpsykiatriskt Forum
Alain Topor
FoU-enheten. Psykiatri Södra Stockholm
Institutionen för Socialt Arbete. Stockholms Universitet
[email protected]
[email protected]
Återhämtning
– möjlighet eller önsketänkande?
 Brukarmedverkan inom det psykiatriska fältet
 Alla för…
 Men?
Återhämtning
– möjlighet eller önsketänkande?
 SKL (2010) skriver i ”ett positionspapper”: En obalans
 Förhållningssättet mellan den professionelle och
patienten/brukaren både på individnivå och verksamhetsnivå
vilar idag i alltför stor utsträckning på en obalans i
maktförhållanden och på sina håll en föråldrad kultur där de
professionella är auktoriteter som skall ’lösa individens
situation.’
 Synen på den enskilde har präglats av att denne är en
”mottagare” av välfärdstjänsten som inte kan eller får påverka sin
egen process, eller hur verksamheten bedrivs.
Återhämtning
– möjlighet eller önsketänkande?
 WHO (2005):
Läpparnas bekännelse
 Complex issues are involved, but making rhetoric
into reality remains the challenge. The notion of
empowerment receives a great deal of lip service,
but deep-seated issues of power and professional
status are at stake and should not be ignored.
Återhämtning
– möjlighet eller önsketänkande?
 Lindqvist (2007):
Oförmögna
 Dels kan psykiskt sjuka och funktionshindrade lätt
uppfattas som några som är oförmögna att föra sin
talan just p.g.a. sina symptom och funktionshinder.
 Dels är psykiatrin en del av den specialiserade
medicinen som bygger på expertis och där patienten
lätt förvandlas till objekt för (välmenta) företrädare för
vården.
Ingenting om oss utan oss
 Nationella psykiatrisamordningen (ngn gg 2000):
 Erfarenheterna från projektet, den samlade
rapporteringen i Sverige och den internationella
forskningen visar att inflytandet för brukare och
anhöriga och kvaliteten på arbetet för att möjliggöra
detta i Sverige som helhet håller en mycket låg nivå.
Den kluvna världen
 Alla pratar om brukarmedverkan
 Men vem är brukaren?
 Hur beskrivs han/hon av psykiatrin?
 Hur beskrivs han/hon i statliga utredningar?
Den kluvna världen
 Socialstyrelsen (2011)
 ”… många patienter upplever att de inte får en
chans att vara delaktiga i de beslut som tas om
deras behandling.”
 Socialstyrelsen (2011)
 ”Individens är den verklige experten på sina egna
problem. (…) Det är alltså viktigt att han eller hon
involveras i både utredning och beslutsfattande.”
Den kluvna världen
 Enligt Socialstyrelsen (2010)




”… personerna tenderar att
försjunka i sig själva,
leva i sin egen värld och
te sig inaktiva med nedsatt drivkraft och förändrat
känsloliv.
 Andra förekommande symtom är oförmåga att fatta beslut
och tankestörningar. […] hallucinationer och
vanföreställningar.”
Evidensbaserade insatser
 I psykiatrisk litteratur:
 De allmänna symptomen på psykos är:
 Störd verklighetsuppfattning, som innebär att personen ser och uppfattar
verkligheten på ett helt annat sätt.
 Störd jaguppfattning, som innebär att personen inte alltid vet var
gränserna för kroppen och tankarna går.
 Ingen eller liten sjukdomsinsikt, som innebär att personen inte inser att
han är sjuk. Det kan vara tvärtom. Personen tycker att omgivningen är
sjuk.
 Störd objektrelation, som innebär en störd förmåga att lita på eller knyta
an till andra människor.
 (Andersson Högglund & Hedman Ahlström, 2000, s 112)
Den kluvna världen
 DSM IV (APA 2000) psykosdiagnos:
 ... impairment that grossly interferes with the
capacity to meet ordinary demands of life and a
gross impairment in reality testing.
 Schizofrenidiagnosen:
 … restrictions in … the initiation of goal-directed
behavior (avolition).
Kan psykiatrin bli
återhämtningsinriktad?
 Tydliga motsättningar mellan:
 Psykiatrins traditionella praktik och synsätt och
 Brukarnas erfarenhetskunskap och
återhämtningsforskningen.
 En motsättning som sällan tas upp, men
förklarar motståndet mot brukarmedverkan mm
Återhämtning
 Ett annat exempel
 Återhämtning (recovery)
Återhämtning
Baskunskaper 1
 De flesta återhämtar sig
 De har alltid återhämtat sig
 De återhämtar sig mest i ”U-länder”
 Att återhämta sig verkar inte vara statistisk
kopplat till någon specifik behandlingsinsats
Återhämtning
 Baskunskaper 2
 Att komma sig är en brukarpraktik
 Där de professionella och vården intar en
perifer position
I USA
 The President’s New Freedom Commission on
Mental Health. 2003:
 ”The goal of a transformed system: Recovery.”
 “Because recovery will be the common, recognized
outcome of mental health services, the stigma
surrounding mental illnesses will be reduced,
reinforcing the hope of recovery for every
individual with a mental illness.”
I Sverige
 SBU (2012) Läkemedelsbehandling vid schizofreni

 ”Schizofreni är en kronisk sjukdom”

 ”God livskvalitet är ett viktigt mål i all vård, men
framför allt i sammanhanget kroniska sjukdomar,
där ett totalt tillfrisknande är osannolikt.”
Kan psykiatrin bli
återhämtningsinriktad?
 Ifrågasätter psykiatrins traditionella syn på:
 Allvarliga psykiska störningar
 Brukaren
 Vad som hjälper?
Kan psykiatrin bli
återhämtningsinriktad?
 Allvarliga psykiska störningar
 Sjukdom
-
Mänsklig process
 Obotliga
-
Återhämtning
Kan psykiatrin bli
återhämtningsinriktad?
 We know that schizophrenia is fundamentally a
biological problem that is no different in
priciple from such problems, like cancer or
heart disease or diabetes
 Firth & Johnstone 2003
Kan psykiatrin bli
återhämtningsinriktad?
• Brukaren
•
Offer
–
•
Oförmögen till sociala rel –
•
Passiv mottagare
–
Ömsesidiga processer
•
Compliance
–
Arbetsallians
Aktör
Utvecklar sociala rel
Kan psykiatrin bli
återhämtningsinriktad?
 Compliance (Socialstyrelsen 2006):
 Att patienten följer de råd, ordinationer och
rekommendationer som hon eller han får av sin behandlare
anges ofta som en avgörande fråga för om behandlingen ska
bli lyckosam.
 Till följsamhet räknas, förutom att ta sin medicin på
föreskrivet sätt, även att infinna sig för återbesök m m.
Kan psykiatrin bli
återhämtningsinriktad?
 Hjälpande relation/arbetsallians
 Ömsesidig följsamhet – Brukarens
erfarenhetskunskap
 Emotionell laddning
 Inte manualbaserad och diagnosbaserad, utan
individuellt anpassad
Kan psykiatrin bli
återhämtningsinriktad?
• Vad hjälper?
•
•
•
•
•
•
Psykiatrin
Speciella yrkesgrupper
Diagnos
Behandling
Bestämda insatser
Compliance
–
–
–
–
–
–
Många olika aktörer
Alla möjliga
Oberoende diagnos
Många situationer
Sociala relationer
Egen makt
Kan psykiatrin bli
återhämtningsinriktad?
 Olika aktörer:





Andra brukare
Anhöriga och vänner
Tillfälliga bekantskaper
Hundar
Professionella
Kan psykiatrin bli
återhämtningsinriktad?
 Hur skapas en arbetsallians, en
hjälpande relation?
 - Ett problematiskt svar
De professionellas bidrag
 Hjälpande professionella I:
 ‘kindness’ and ‘hopefulness’ (Laugharne et al. 2011, p. 7)
 ‘genuine interest and understanding’ and ‘nice and pleasant’
(Borg & Kristiansen 2004, p. 500 & 501)
 ‘nice, friendly, kind, humane, attentive, obliging, helpful,
patient, genuinely interested and genuinely involved’
(Denhov & Topor online, p. 4).
De professionellas bidrag
 Att känna sig…
 Sedd
 Hörd
 Respekterad
 Men vad betyder det?
De professionellas bidrag
 Regelbrott




Att göra mer än
eller
någonting annat
än det brukaren har lärt sig kunna förvänta sig av
personal.
De professionellas bidrag
 Då fick jag komma till en arbetsförmedlare. Vi
började snacka om jobb, men ganska snabbt så satt
jag där och beskrev vad jag upplevde.
 Och den personen var intresserad, lyssnade och
inte bara lyssnade, utan kunde ställa frågor också.
Så att när jag hade berättat någonting så var det
någonting i det som jag hade berättat, som hon
frågade om
De professionellas bidrag
 Därmed kände jag att det fanns intresse för det.
Och jag såg fram emot våra träffar. Jag kunde
tänka att jag får inte ta livet av mig, för att jag
måste träffa henne för att vi skall fortsätta att
språka.
 Jag kände att hon inte var likgiltig. Egentligen
skulle vi prata jobb, men inte gjorde vi det.
De professionellas bidrag
 Och så fick det ta sin tid. Vi satt inte sådär
snävt inbokade, jo tiden jag skulle vara där,
men sedan fick det ta sin tid litegrann. Att
känna det var oerhörd värdefullt.
 Hon fick höra mycket, men hon stod ut med att
lyssna och vara intresserad och tyckte att det
fanns någonting som gav henne något tillbaka.
De professionellas bidrag
Vardagliga handlingar
I en icke vardaglig situation
I en icke vardaglig relation
De professionellas bidrag
 Veronika
 Hon är trevlig och snäll
 Efter att jag hade arbetat en månad kom hon med
en ros till mig. Den har jag torkay och har
därhemma. Sådana små grejer…
 Förra månaden fick jag låna 100 kronor av henne
för att jag hade inga pengar till de sista dagarna på
månaden. Den fick hon tillbaka idag
De professionellas bidrag:
Inte för alla
En orättvisa
De professionellas bidrag
” Det allra viktigaste som min terapeut har gjort för
mig är att han höll ut med mig så många år. (…)
Han utnyttjade inte de små knepen som många
terapeuter använder sig av när de byter jobb – att
göra sig kvitt patienterna.”
De professionellas bidrag
” Han tog med mig till fyra olika arbetsplatser. När
han bytte jobb, så fortsatte jag och var med på
flyttlasset.
Hela tiden markerade han att han hade tid för mig.
(…) Och det var väldigt tryggt. ”
De professionellas bidrag
Utifrån den professionelles behov/lust
Har sett något hos brukaren
Beredd att ta en risk för det
Emotionellt laddat
Tycker om brukaren
De professionellas bidrag
Utvald
Att ha ett värde
Ömsesidighet
”Som kompis”
En annan professionalitet
De professionellas bidrag
 Hjälpande professionella I:
 Laugharne et al. (2011): helping professionals go ‘beyond
expertise’ (p. 7), ‘beyond their professional responsibilities’
(p. 7) and ‘beyond professional duties’ (p. 8).
 Borg & Kristiansen (2004): ‘go beyond their professional
role’ (p. 501). ‘stretch the boundaries of what is considered
the “professional” role’ (p. 493) ‘on the edge of what is
typically considered as ‘professional conduct’ (p. 499).
De professionellas bidrag
 Hjälpande professionella II:
 Ware, Tugenberg & Dickey’s study (2004): helpful ‘practitioners’
willingness to go out of their way to be helpful’ and who are
‘suspending briefly, the constraints of formal client–practitioner roles’,
thereby going above and ‘beyond the call of duty’ (p. 556).
 Topor et al. (2006) ‘above and beyond the job description’ (p. 29).
‘professionals [who] did not do what was expected of them’ (p. 31).
 Denhov & Topor (online) ‘willing to bend the rules’ (p. 6) ‘that there is
a definite, if somewhat flexible, boundary to the private domain’ (p. 5).
Återhämtningskunskapen
 Problematiserar…
 Den traditionella psykiatrins kunskap
 Psykiatrin som medicinsk specialitet
och
 Pekar på andra vägar att hjälpa människor med
allvarliga psykiska problem
 Betonar betydelsen av sociala relationer och
faktorer
Den medicinska modellen
 En osynlig tankeram






Isolering
Observation
Symptom
Diagnos
Behandling
Bot & bättring
Möten som kunskapskälla
Möten som kunskapskälla
Möten som kunskapskälla
Återhämtning
 En ömsesidig bedömning I
 L: Visst, men det beror vem du pratar med. Du pratar inte med någon
som kan göra dig illa. Det beror på vem du pratar med.
 T: Man måste vara mycket försiktig med det man säger.
 L: Och vara försiktig med vem man pratar med! Normalt borde man
inte behöva vara försiktig med det man säger i ett samtal, men jag… jag
har alltid varit försiktig med det jag har sagt.
 V: Jag med, trots allt.
 L: Så du måste kunna välja din psykiater eller psykoterapeut. Du måste
välja dem.

Topor & Di Girolamo 2010
Återhämtning
 En ömsesidig bedömning II
 A: Man går fram till den som verkar vänligast, mest avspänd.
 L: Det handlar om en samhörighet. Ja; samhörighet. Man observerar
sjuksköterskorna, läkarna och till och med patienterna när de kommer ut
från ett läkarbesök!
 A: Man vet vem man kan be om en tjänst, vem man kan be om en kopp
kaffe, en vid behovs medicin… Vänskapsband knyts. Det går att hitta
personal som har en kompetens och som respekterar dina önskemål,
som engagerar dig i det som de gör.

Topor & Di Girolamo 2010
Möten som kunskapskälla
Litteratur





Denhov, A. (2007) Hjälpande relationer i psykiatrisk vård – en
litteraturöversikt. Stockholm: FoU-enheten. Psykiatrins Södra.
Denhov, A. (2007) Relationer, viktigare än metoder? Patienter beskriver
hur de professionella varit till hjälp i psykiatrisk vård, I Topor, A.,
Broström, K. & Strömvall, R (red) Vägen vidare. Verktyg för återhämtning
vid psykisk ohälsa, Stockholm, RSMH – Psykiatri Södra Stockholm.
Topor, A. (2004) Vad hjälper? Vägar till återhämtning från svåra psykiska
problem. Stockholm: Natur och Kultur.
Topor, A. (2011) Återhämtning - Vad är det? Vad hjälper? Hur kan
professionella bidra till den? in Sundgren, M. & Topor, A. (red) Psykiatri
som socialt arbete. Stockholm: Bonnier Utbildning.
Topor, A. (2011) Kan psykiatrin bli återhämtningsinriktad? Psykiatrins
praktik och kunskap kontra brukarpraktik och kunskap, Tidskrift för Psykisk
Helsearbeid, 8: 303-313.