Postoperativa infektioner
i en värld utan verksamma
antibiotika
Birgitta Lytsy
Hygienöverläkare
Vårdhygien
Uppsala län
Postoperativa infektioner
• Tredje vanligaste VRI:n
SKL 2013 – markörbaserad journalgranskning
USA 2007
CDC
Fördelning VRI i USA 2007-2010
Sievert et al. ICHE 2013
Typ av ingrepp
Sievert et al. ICHE 2013
Europa
Health-care associated infections Europe 2008
UTI
ECDC Annual report 2008
CLABSI
SSI
VAP
Other
Konsekvenser
US data 2002
• 275 000 patienter
• Mortalitet 3 %
(8000 patienter)
• Kostsamt
10.000 – 25.000 USD per postop infektion
Förlängda vårdtider, re-operation,
långvarig antibiotikaanvändning,
sjukskrivning
Mediastinit
• Mediastinit drabbar 1-2 %
• Mortalitet 20-35 %
• Kostnad 50 000 USD per infektion
Garner, JS et al. AJIC 1988; 16: 128-140
Gaynes, R et al. J Inf Dis 1991; 193:117-121
Horan TC et al. I C H E 1992; 13: 606-608
Ottino G et al. Ann Thorac Surgery1987; 44: 173-179
Rodriguez-Hernandez, JM et al. CMI, 1997; 3: 523-530
Mossad, SB et al. Ann Thorac Surgery 1997, 63:395-401
Hollenbeak CS et al. CHEST 2000; 118: 189-193
Robicsek R Am Surg 2000; 66:184-192
Rich et al. Am Heart Hosp J, 2006
De Lissovoy G AJIC 2009; 37:387-397
Sir James Simpson (1867)
”The man laid on the operating table on
our surgical hospital is exposed to more
chances of death than the English soldier
on the field of Waterloo”.
Joseph Lister (1827-1912)
Theory of antisepsis
Luis Pasteur
(1822-1895)
Sir John Charnley (1911-1982)
Mycket forskning
Definition
Ytlig och djup infektion (CDC, WHO)
• Ytliga vanligare än djupa
• Avståndet litet, svårt att
skilja på begreppen
Mangram et al. I C H E 1999
Grundprincip
• Djupa infektioner
uppstår på operationsbordet
under operationen
• 24 h fibrinspärr
om såret inte är väl tillslutet
Bakterier tillförs sällan såret
efter op
• Via främmande kroppar
Suturer
Drän
PM-trådar
Infarter
• Glipande sår
En fråga om operationsteknik!
• Förband som lossnar
Dränage
• Dränage skall vara slutna och läggas
utanför såret
• Dränage av operationssår ska helst inte
sitta längre än 24 tim - infektionsrisken
ökar med varje dag dränet sitter kvar
Grundprincip
• Många orsaker till postop infektioner
Kausala och bidragande
individbundna, sjukhusbundna
personal, patient, miljö, föremål
”Orsaksnätet”
• Kräver systematik
Web of causation
Grundprincip
• I slutet av operationen finns alltid bakterier i
såret Burke, JF Ann Surgery 1963; 158: 898-904
• Varifrån kommer bakterierna?
Uppkomst infektion
antal bakterier x sjukdomsförmåga
________________________________
patientens motståndskraft
Burke, JF Ann Surg 1963
Cruse, P 1992
Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999
Fry, D Medscape Surgery 2003
Infektionsrisker utan förebyggande
åtgärder
• ren op
3%
– friska vävnader, inte bakterieförande
• ren-förorenad op
– infekterade urinvägar
– fel i tekniken, ex hål på handsken
9%
• infekterad - smutsig op
– pågående infektion
– grovt spill av t ex tarminnehåll
27%
Lösning sedan 1960
• PROFYLAX!!!!
”Perioperative prophylaxis
is considered an effective
measure to prevent SSI…”
ECDC 2013 Review
Optimal tid för
antibiotika
30 - 60 minuter före
op.start
Infektionsfrekvens ( %)
Tid jämfört med hudsnitt
Van Kasteren, MEE et al. Clinical Infectious Diseases 2007;44:291-297
Profylax
• I slutet av operationen finns alltid
bakterier i såret
• Syfte: förhindra att bakterier som
kontaminerat såret får fäste
• Princip: rätt tidpunkt
tilläcklig dos
rätt preparat
Tillräcklig koncentration i vävnaden när kontaminationen sker,
under hela operationen
Burke, JF, 1961 Stone HH, 1976 Classen DC 1992 Wong-beringer A, 1995, Gyssens, IC 1999 Zelenitsky, SA 2002
Framgångsfaktorer
• Bilda STRAMA-team
• Utbilda kirurger
• Journalgranska ett antal
och återrapportera resultatet
• Narkosen sköter profylaxen
• Ta hjälp av datasystem och
ljudpåminnelse
• Ta hänsyn till individfaktorer
Typiska bakterier i såret vid rena
operationer
• KNS – koagulasnegativa stafylokocker
• Staphylococcus aureus
Hudflora
Varifrån kommer bakterierna?
Bitkover 1999
Tammelin 2001
Typ av bakterie i VRI:er i USA 2007-2010
Sievert et al. ICHE 2013
Mediastiniter
Andel MRSA av
S. aureus
• Taiwan > 60 % Lin et al., CID 2003
• Frankrike 36 % Mekontso-Dessap et l., CID 2001
• Sverige 0 % Gardlund et al., Eur J Cardiothorac Surg 2002
Mediastinit MRSA
• Sämre effekt av antibiotika
• 3- års överlevnad
79 %
26 %
Mekontso-Dessap et al., Clinical Infectious Diseases 2001 32(6):877-883
KNS dominerar
9557 opererade 1992-2000
126 (1.32 %) mediatinit
Gårdlund et al. 2002
Karolinska sjukhuset
25 % S. aureus
42 % KNS
Mediastinit Uppsala 2006-2012
Species
S aureus
CoNS
anaer g+ rods
aer g+ rods
Period I
Tissue find 1
Swab find 1
Swab find 1
15
18
7
0
17
32
3
0
2
5
1
0
3
4
2
1
1
1
0
0
2
6
5
0
0
0
0
10
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
52
46
67
57
8
8
12
11
enterobacteriaceae
ent faecalis
ent faecium
serratia
candida
negative
patients cultured
total positive
Period II
Tissue find 1
Lytsy et al, manuscript
Typiska preparat för profylax
• Cefalosporiner
• Penicilliner
• Sverige:
Fortfarande verksamma mot känsliga Staf
aureus, ej för MRSA.
Problem:
Typiskt resistensmönster för KNS
• Cefolosporiner = R
• Penicilliner = R
Resistensmönster KNS
Pat med mediastinit Uppsala 2006
Slutsats
• Bakterier som orsakar postoperativa
infektioner blir alltmer resistenta
• Profylaxens betydelse minskar
• Behandlingsmöjligheterna minskar
Ju fler resistenta bakterier,
desto viktigare blir miljön
infektions- 3,5
frekvens
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
känsliga
resistenta
ingen åtg
profylax täta kläder
ren luft
Lidwell OM. J Hosp Infect 1988;11(suppl C) 18-40
Lösning 2015?
Ju fler resistenta bakterier desto viktigare
blir ”allt annat”
Vad?
Postoperativa sårinfektioner
• Ju fler bakterier i såret desto större
risk för infektion
• Varifrån kommer bakterierna?
Studerat av Ayliffe, Bethune, Blowers, Collins,
Hambraeus, Hare, Hill, Howell, May, Noble,
Parker , Solberg, Ståhle, Tammelin, Woodhead
Uppkomst postop inf
antal bakterier
x sjukdomsförmåga
________________________________
patientens motståndskraft
Burke, JF Ann Surg 1963
Cruse, P 1992
Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999
Fry, D Medscape Surgery 2003
Patientbundna riskfaktorer
- kan de förebyggas?
- kan infektioner förutsägas?
• Hög ålder
• Diabetes, blodglukos
• Hypertoni
• Perifer kärlsjukdom
• Tidigare hjärtinfarkt
• Rökning / KOL
• Fetma BMI > 30
• Stereoider
• Njursvikt
Fowler, VG. Circulation. 2005;112 [suppl I]:I-358–I-365
Kohli, M. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:17-25
Baskett RJF et al. Ann Thorac Surg 1999;67:462–5
Kouchoukos NT et al. Ann Thorac Surg 1990;49:210–9.
The Parisian Mediastinitis Study Group.
J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1200–7.
Hussey, LC Heart Lung 1998;27:326-36
Milano CA et al. Circulation 1995;92:2245–51
He GW et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:196 –202
Semper O et al. Ann Chir 1991;45,9:770–3.
Grossi EA et al. Ann Thorac Surg 1985;40:214–23.
Nagachinta T et al. J Infect Dis 1987;156:967–73.
Varför är förhöjt glukos en riskfaktor
postoperativt?
Anderson, RE Eur Heart J, 2005;26:1513-1518
Uppkomst postop inf
antal bakterier
x sjukdomsförmåga
________________________________
patientens motståndskraft
Burke, JF Ann Surg 1963
Cruse, P 1992
Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999
Fry, D Medscape Surgery 2003
• Hur kommer bakterier in i såret?
• Tre vägar in, vilka?
1. Patientens bakterier
• Pågående infektioner
• Hudflora
Pågående infektioner
• huden, luftvägar, urinvägar
• Ökar risken för postoperativa infektioner
med 2-5 gånger
• Bör behandlas minst 24 timmar
• Indikation att skjuta upp operationen
Velasco E Am J Infect Control, 1996; 24: 1-6
Valentine, RJ Am J Infect Control 1985; 14(2):64-67
Edwards LD Ann Surg; 1976; 184: 758-766
Birkenstock WE Surgical sepsis S Afr Med J 1973;47: 436
Preoperativ tvätt
• Avdöda patientens hudbakterier minskar
risken för att de tar sig ner i såret
• Bakterier finns alltid kvar trots tvätt
Bröte, L. et al. Acta Chir Scand 1976; 99-106
Garibaldi, Ra Infect control Hospital Epidemiology 1988; 9:109-113
Widmer, A. Manual of Clinical Microbiology 2007
2. Bakterier från op-teamet
• Kontaktsmitta (händer) och
droppsmitta (luftvägar)
under operationen till öppet sår
• Vätskor, ytor och instrument
Ref: Maki DG, N Engl J medicine 1982; 307: 1562-6
Tammelin A et al. J Hosp infection, 2000; 44: 119-126
Whythe W et al. J hosp Infection 1982; 3:123-135
Hambraeus, A. J Hosp Infection 1988; 11 Suppl A: 68-76
Friberg, B Avhandling Umeå Universitet1998
Preoperativ hand
tvätt
förhindrar
kontaktsmitta
från
operationsteamet
Handsken under hjärtkirurgi
• Partecke, LI et al. Infection Control Hosp
Epidemiol 2009;30:409-414
Personalinfektioner
Personal med bakteriella hudinfektioner får inte
arbeta i en operationssal
Personalens munflora
• Munskydd
• Skyddar mot stänk utifrån
SS-EN-14683
• Skyddar mot droppsmitta
av svalgets flora
vid operation och
uppdukning
Personalens hårbotten och hår
• Mössan skyddar mot kontaktsmitta
genom att förhindra att hår
faller ner i året
• Spridning av stora hudflagor
från håret minskas med
Duschmössa
Hjälm
92%
97-98%
3. Bakterier från luften
Kommer från från personerna i
operationssalen
Huden avger fragment som bär
bakterier
• Antal personer i opsalen
• Rörelser
Ayliffe, GA Health Estate Journal 1994
mfl, m fl
Samband lufthalt infektionsfrekvens
Lidwell et al J Hosp Infect 1983;4:19-29
Krav vid kirurgi:
Bakterietal (cfu) / m3
Infektionskänslig
Allmän kirurgi
SIS TS-39:2012
< 10
< 100
Hur uppnå 10 bakterier per
kubikmeter luft?
1. Diciplin - få personer som rör sig lugnt
och få dörröppningar
2. Ventilation
3. Kläder
Charnleyboxen
Blockera inte ventilationen!
Blockera inte ventilationen !
Kläder som barriär
Bakteriers förmåga att ta sig igenom olika
material
• Owens 1943, Colebrook & Hood 1948
64 lager gasväv, bomull, bandage tom gigs släpper igenom sårbakterier
• Beck % Carlson 1952
False faith in the surgeon´s gown and surgical drape
• Hambraeus 1973, 1978
Staf aureus tar sig igenom bomullstyg
Kontaktsmitta genom operationsrocken
• infektioner i ren allmänkirurgi
• med bomull
3.8%
• med engångs
1.8%
Moylan et al 1987
Arch Surg 122:152-157
Modellen på
arbetsdräkten?
Spelar ingen roll så länge materialet är
otätt
Med tätt material
• ska halsen täckas
• blusen vara nedstoppad
• ärmar och ben ha muddar
= specialarbetsdräkt
Nedstoppad blus
• Studie av bakterietal med konventionell
ultraren ventilation
• jfrt bomullskläder (blus och skjorta) med
overall
• Täta material och vanlig bomull
• Overall behövs för att få ner talen till ett
minimum
Bergman BR, Hoborn et al. J Scand J Infect Dis 1985; 17 (4) 421-426
Ytterligare
barriär
vätsketät
oprock
För att minska risken att patienten
blir infekterad
måste vi följa dessa regler:
•
Använd specialarbetsdräkt med blusen nedstoppad i byxorna.
• Kläderna ska bytas dagligen, och då de blivit fuktiga eller
smutsiga.
• Använd rena skor .
• Täck blå operationsarbesdräkt utanför operationsavdelningen
• Använd hjälm på op.sal, stoppa in allt hår.
• I andra lokaler på op.avdelningen duger duschmössa.
• Ta av huvudbonaden när du lämnar op.avdelningen
• Täck blå operationsarbetsdräkt utanför operationsavdelningen
Se till att antalet närvarande
på operationssalen är minsta
möjliga.
• Se till att omotiverade tillfälliga besök inte
förekommer.
• Håll dörrarna stängda under pågående
operation.
• Använd snabbtelefonen om du behöver
någon.
• Använd genomräckningsskåpet om du
behöver något.
Slutsats
I en värld utan antibiotika:
Operera utan att kontaminera!
Sjukvård i allmänhet och operationer i
synnerhet
är ett lagarbete
