Referens: Strategisk samordning/H Johanson/T Janson
Dokument
Sida
YTTRANDE
1 (6)
Datum
Dnr
2008-09-01
08-0109
Direkttel: 08-782 92 81/9220
E-post: helena.johansson, [email protected]
Socialdepartementet
103 33 STOCKHOLM
FÖRSLAG TILL DIREKTIV ”TILLÄMPNING AV PATIENTRÄTTIGHETER
VID GRÄNSÖVERSKRIDANDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD” KOM(2008)
414 SLUTLIG
Dnr S 2008/6067/HS
Sammanfattning
TCO välkomnar att EU-kommissionen genom ett direktivförslag söker reglera patienternas
rättigheter vid gränsöverskridande sjukvård. Men vi anser att det är ett grundläggande
problem att direktivförslaget helt saknar referenser till, och analys av, det mycket stora
problemet med multiresistenta bakterier. TCO anser att det är absolut nödvändigt att direktivförslaget omarbetas så att regelverket inte ökar risken för spridning av multiresistenta
bakterier.
TCO ifrågasätter vidare det ändamålsenliga i den uppdelning som i direktivförslaget görs
mellan ”vård utanför sjukhus” och ”Sjukhusvård och specialistvård”. Vilken vård som ges på
sjukhus, och vilken som ges utanför sjukhus, varierar i medlemsstaterna beroende på bland
annat hälso- och sjukvårdens organisation, sjukvårdspersonalens och befolkningens utbildnings- och kunskapsnivå med mera.
Det gränsöverskridande samarbetet mellan sjukvårdshuvudmän är det som har störst betydelse
för medborgarna och det bör därför bör vara den viktigaste kanalen för gränsöverskridande
sjukvård.
Enligt TCOs mening innebär ett system med förhandstillstånd bättre förutsättningar att
upprätthålla en god folkhälsa och ger samtidigt ökad rättssäkerhet, ökad jämlikhet och större
möjligheter för de vårdsökande att utöva sina rättigheter vid vård enligt artikel 49 och 50 i
fördraget. EU-kommissionens förslag till krav på förhandstillståndssystem är enligt TCOs
mening alltför hårda och går utöver vad som är rättspraxis.
TCO anser att det behövs ett tillägg i direktivet så att det inte heller ska tillämpas på
läkemedel som endast lämnas ut på speciella läkarrecept i enlighet med artikel 71.3 första och
andra strecksatserna, i direktiv 2001/83/EG. Dessa handlar om läkemedel som uteslutande är
avsett för behandling som endast kan ges på sjukhus på grund av läkemedlets farmaceutiska
Postadress
Besöksadress
Telefon
114 94 STOCKHOLM Linnégatan 14 08-782 91 00
D:\265341380.doc/LAbP/2008-08-18
Fax
E-post
Internet
Bankgiro
Postgiro
08-663 75 20
[email protected]
www.tco.se
721-7367
5 92 06-3
Sida
2 (6)
Dnr
08-0109
egenskaper, eftersom det är nyutvecklat eller av hänsyn till folkhälsan och läkemedel som kan
ges polikliniskt men som kan ge så allvarliga biverkningar att en specialist måste förskriva det
på lämpligt sätt och särskild tillsyn krävs under behandlingen.
TCO välkomnar ett direktiv om gränsöverskridande sjukvård
TCO välkomnar att EU-kommissionen genom ett direktivförslag söker reglera patienternas
rättigheter vid gränsöverskridande sjukvård. Genom EG-domstolens domar har rättsläget
förändrats och det är viktigt att regelverket tydliggörs genom lagstiftning. Samtidigt har TCO
ett antal synpunkter på direktivförslaget.
TCO anser att det är ett grundläggande problem att direktivförslaget helt saknar referenser till,
och analys av, det mycket stora problemet med multiresistenta bakterier. Den som vårdats i ett
land där förekomsten av multiresistenta bakterier är stor kommer för all framtid att av den
svenska vården betraktas som en högriskpatient som ställer krav på särskilda organisatoriska
och vårdmässiga åtgärder. Direktivförslaget kommer, om det genomförs i sin nuvarande
utformning, att avsevärt öka risken för spridning av dessa bakterier samtidigt som det kan leda
till livslånga problem för den enskilde och kraftigt ökade vårdkostnader för vissa medlemsstater. TCO anser att det är absolut nödvändigt att direktivförslaget omarbetas så att regelverket inte ökar risken för spridning av multiresistenta bakterier.
TCO menar också att det finns en inbyggd ojämlikhet i förslaget genom att medborgare i
medlemsstater där kostnaderna för sjukvården är låga, och/eller försäkringssystemen har liten
omfattning och/eller har stora avgränsningar för den vård systemet täcker, kommer att ha små
möjligheter att söka sig utomlands för vård.
TCO anser också att det finns risk att principerna om allas lika rätt vård till vård och vård
efter behov rubbas eftersom yngre, rikare och friskare individer kan söka sig utomlands
samtidigt som det i realiteten inte finns samma möjligheter för andra grupper, exempelvis
äldre, personer med kroniska sjukdomar och/eller många diagnoser och för personer med
svårare psykiatriska sjukdomar.
TCO anser att det behövs ett tillägg i direktivet så att det inte heller ska tillämpas på läkemedel som endast lämnas ut på speciella läkarrecept i enlighet med artikel 71.3 första och
andra strecksatserna, i direktiv 2001/83/EG. Dessa handlar om läkemedel som uteslutande är
avsett för behandling som endast kan ges på sjukhus på grund av läkemedlets farmaceutiska
egenskaper, eftersom det är nyutvecklat eller av hänsyn till folkhälsan och läkemedel som kan
ges polikliniskt men som kan ge så allvarliga biverkningar att en specialist måste förskriva det
på lämpligt sätt och särskild tillsyn krävs under behandlingen.
Fördragsbasen måste ändras
Fördragsbasen för direktivet är artikel 95 som syftar till harmonisering av medlemsstaternas
lagstiftning för att uppnå den inre marknaden och artikel 152, folkhälsa, där EU skall respektera medlemsstaternas ansvar för att organisera och ge hälso- och sjukvård, men komplettera
medlemsstaternas aktiviteter.
Sida
3 (6)
Dnr
08-0109
TCO vill understryka att vård inte kan ses som vilken tjänst eller handelsvara som helst.
Rätten till bästa möjliga hälsa regleras bland annat i FNs Konvention om ekonomiska, sociala
och kulturella rättigheter och är en mänsklig rättighet som tillkommer alla utan åtskillnad. I
den svenska hälso- och sjukvårdslagen anges i § 2 att ” Målet för hälso- och sjukvården är en
god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen” och att ”Vården skall ges med
respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som
har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. ”
Staten har, och påtar sig, som synes ett ansvar för att personer som finns inom dess område
får tillgång till adekvat vård utifrån sina behov. Direktivet tar inte hänsyn till att stora delar av
hälso- och sjukvårdsystemen omfattar solidariska system, det vill säga tjänster i allmänhetens
intresse. TCO anser att det finns en risk att den föreslagna fördragsbasen leder till att sjukvården ses som en fri marknad för vårdtjänster och till att patienten reduceras till konsument.
TCO anser därför att fördragsbasen bör utgöras endast av artikel 152 och att direktivförslaget
bör kompletteras med skrivningar om att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och
en vård på lika villkor för hela befolkningen samt att vården skall ges med respekt för alla
människors lika värde och för den enskilda människans värdighet, samt att den som har det
största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.
Medlemsstaterna skall ges möjlighet att införa förhandstillståndssystem
TCO ifrågasätter det ändamålsenliga i den uppdelning som i direktivförslaget görs mellan
”vård utanför sjukhus” och ”Sjukhusvård och specialistvård”.
Vilken vård som ges på sjukhus, och vilken som ges utanför sjukhus, varierar i medlemsstaterna beroende på bland annat hälso- och sjukvårdens organisation, sjukvårdspersonalens
och befolkningens utbildnings- och kunskapsnivå med mera. Detta ändras dessutom över tid,
i och med vårdens och samhällets utveckling.
Vård på sjukhus kan vara mycket kostsam och EG-domstolen har upprepade gånger slagit fast
att det är tillåtet för medlemsstaterna att ha ett system med krav på förhandstillstånd när det
gäller planerad vård på sjukhus.
Även vård som bedrivs utanför sjukhus kan vara mycket kostsam, vilket också noteras i
direktivförslaget. Att då, som i förslaget, göra en uppdelning som utgår från att vård utanför
sjukhus är mindre kostandsintensiv – fyller i realiteten ingen funktion. I direktivförslaget
försöker man komma runt detta problem genom att säga att sådan vård, som bedrivs utanför
sjukhus men ska definieras som sjukhusvård, ska förtecknas på en lista. Den listan kommer att
oerhört svår att sammanställa eftersom förhållandena varierar så mycket i medlemsstaterna.
Listan kommer dessutom att bli mycket lång, och den kommer behöva revideras hela tiden.
Den gällande listan kommer i praktiken aldrig att vara aktuell och i överensstämmelse med
patienternas och hälso- och sjukvårdens behov. TCO anser att om en lista som ovan ska
finnas, måste medlemsstaterna få ett avgörande inflytande över hur den ska se ut.
TCO anser att de krav som i direktivförslaget ställs på medlemsstaterna för att de ska få införa
förhandstillståndssystem för sjukhusvård och specialistvård inte stämmer överens med
Sida
4 (6)
Dnr
08-0109
rättsläget. Förslaget är dessutom inte önskvärt, varken ur patientsynpunkt eller ur ett
subsidiaritetsperspektiv (artikel 8 och 9).
Enligt TCOs mening innebär ett system med förhandstillstånd bättre förutsättningar att
upprätthålla en god folkhälsa och ger samtidigt ökad rättssäkerhet, ökad jämlikhet och större
möjligheter för de vårdsökande att utöva sina rättigheter vid vård enligt artikel 49 och 50 i
fördraget. När tillstånd beviljas ingås en betalningsförbindelse med den utländska vårdgivaren
som innebär att osäkerheten kring om den enskilde kommer att få ersättning för vårdkostnaderna försvinner. Kravet på förhandstillstånd ökar därmed förutsebarheten för den enskilde.
Dessutom ökar möjligheterna för den enskilde att också söka privata vårdgivare utomlands,
eftersom dessa inte omfattas av förordning 1408. Även för medlemsstaterna är möjligheten att
införa ett förhandstillståndssystem värdefullt.
EU-kommissionens förslag till krav på förhandstillståndssystem är enligt TCOs mening alltför
hårda och går utöver vad som är rättspraxis. Enligt förslaget måste medlemsstaten i princip
kunna bevisa att patientflykt redan allvarligt har skadat sjukvården i landet. De krav EGdomstolen ställer är lägre. Den ekonomiska balansen i sjukvårdssystemet är ett tvingande
allmänintresse, som motiverar att medlemsstaterna inför krav på förhandstillstånd för den som
vill ha vård utomlands. TCO anser att även behovet av att hindra spriding av multiresistenta
bakterier är ett tvingande allmänintresse, som motiverar särskilda åtgärder. Förhandstillstånd
skulle innebära att de medlemsstater som i dagsläget har lyckats med den ur folkhälsoaspekten mycket viktiga uppgiften att hålla nere spridningen av multiresistenta bakterier ges en
möjlighet att säga nej till en vårdsökandes begäran om ersättning för vård i ett land med stor
spridning av sådana bakterier.
Ett förhandstillståndssystem kan också motiveras utifrån intresset av att upprätthålla en hälsooch sjukvård som är väl avvägd och tillgänglig för alla. Medlemsstaterna har ett behov av att
kunna kontrollera och planera sjukvården och undvika slöseri med ekonomiska, tekniska och
mänskliga resurser. Det handlar om en avvägning mellan målet fri rörlighet för patienter och
de nationella behoven av en planläggning av tillgänglig sjukhuskapacitet, kontroll över
sjukvårdskostnader och ekonomisk balans i det nationella hälso- och sjukvårdssystemet.
TCO anser att det är nödvändigt att de finns en möjlighet till förhandstillståndssystem. En rätt
för den enskilde att utan förhandstillstånd söka vård i ett land med stor spridning av multiresistenta bakterier, och att dessutom få den vården betald, skulle innebära att det land där
personen är bosatt drabbas av ökade vårdkostnader och organisatoriska problem som varar
under den vårdsökandes hela livstid. Detta vore helt orimligt. Därför behöver frågan om hur
direktivförslaget ska hanteras i förhållande till risken för spridningen av multiresistenta
bakteriestammar utredas vidare.
Eftersom ett förbud att söka vård utomlands av EG-domstolen har ansett strida mot artikel 49
har den patient som vill det med även med ett förhandstillståndssystem möjlighet att söka
vård hos privata vårdgivare och får detta ersatt i efterhand. Inflödet av patienter till Sverige
påverkas inte heller av om Sverige har förhandstillståndskrav eller inte.
Sida
5 (6)
Dnr
08-0109
Det viktiga för patienten är bra samarbetet över gränserna som ger god
tillgänglighet på vård
Det gränsöverskridande samarbetet mellan sjukvårdshuvudmän (artikel 12 och 13) är det som
har störst betydelse för medborgarna och det bör därför bör vara den vikigaste kanalen för
gränsöverskridande sjukvård. Det ger rättssäkerhet och trygghet för patienten och möjligheter
till effektiviseringar och förbättringar för sjukvårdshuvudmännen. Bra samverkan mellan
medlemsstaterna gör att innevånarnas möjligheter att söka sjukvård i gränsregioner förbättras.
TCO anser att i de nationella kontaktpunkterna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård
måste professionerna och de fackliga organisationerna delta.
Myndigheternas ansvar i den behandlande medlemsstaten
TCO ifrågasätter det realistiska i den första punkten i artikel 5 i direktivförslaget. Att ge
patienterna all relevant information inom alla dessa områden skulle kräva kräver en enorm
apparat för att sammanställa och sprida information, vilket medför kraftigt ökade administrativa kostnader. En viktig aspekt som måste beaktas när det gäller rätten till information är
information till den enskilde om förekomsten av multiresistenta bakterier i olika länder. TCO
anser att det är ett minimikrav att den enskilde vårdsökande informeras om i vilken utsträckning multiresistenta bakterier förekommer i olika länder, och om de konsekvenser det får för
fortsatta hälso- och sjukvård i Sverige, om man blir vårdad i ett land med hög förekomst av
sådana bakteriestammar.
Skyddet för den personliga integriteten är centralt för att hälso- och sjukvården ska kunna
fullgöra sina uppgifter och sina skyldigheter gentemot den vårdsökande. Om patienter ska
kunna få vård över gränserna måste det finnas ett system för hur journaler ska hanteras och
för hur vårdgivaren får erforderlig och korrekt information. Direktivförslaget utgår från att
den enskilde ska ha tillgång till, och kunna ha med sig, sin journal. TCO tycker det är en bra
utgångspunkt men vill påpeka de svårigheter som uppkommer när det gäller olika sätt att
skriva journal i olika länder, och de missförstånd och risker som detta kan medföra. En viktig
fråga är också vem som ska betala kostnaden för nödvändiga översättningar av patientjournalen.
Rätten till hälso- och sjukvård hanteras olika i medlemsstaterna i förhållande till medborgare,
asylsökande och så kallade papperslösa. Rätten till vård tillkommer enligt TCOs uppfattning
alla som vistas i landet, oavsett medborgarskap.
Utstationeringssituationer
Direktivet gäller också de tjänster som utförs av utstationerad personal i patientens medlemsstat. I direktivförslaget står att det ska gälla utan att påverka tillämpningen av Europaparlamentets och rådets direktiv 96/71/EG av den 16 december 1996 om utstationering av arbetstagare i samband med tillhandahållande av tjänster. TCO välkomnar detta förtydligande men
vill i sammanhanget påpeka att det är viktigt att utstationeringsdirektivet förbättras. Annars är
risken att för lönedumping och att konkurrensen mellan vårdgivare sker försämrade villkor
som följd uppenbar.
Sida
6 (6)
Dnr
08-0109
Erkännande av recept som utfärdas i en annan medlemsstat
Enligt artikel 14 p.1 angående ”Erkännande av recept som utfärdas i en annan medlemsstat”
ska medlemsstater som godkänner att ett läkemedel släpps ut på deras marknader i enlighet
med artikel 6.1 i direktiv 2001/83/EG se till att recept som utfärdas av en behörig person i en
annan medlemsstat för en namngiven patient kan användas på deras territorium och att
eventuella begränsningar av erkännandet av enskilda recept förbjuds, såvida inte de är
a) begränsade till vad som är nödvändigt och proportionellt för att skydda människors hälsa
och är icke-diskriminerande eller
b) grundas på legitima och berättigade tvivel angående äktheten eller innehållet i ett enskilt
recept.
I direktivförslaget sägs att detta inte ska tillämpas på läkemedel som endast lämnas ut på
speciella läkarrecept i enlighet med artikel 71.2 i direktiv 2001/83/EG. Den punkten medger
att medlemsstaterna beslutar om särskilda regler för läkemedel som innehåller en normalt
otillåten substans som klassificerats som narkotisk eller psykotrop, läkemedel som vid
felaktig användning kan medföra betydande risk för läkemedelsmissbruk, beroende eller ej
avseende användning i kriminellt syfte och läkemedel som innehåller en substans som av
försiktighetsskäl bör räknas till den andra gruppen eftersom den r ny eller på grund av dess
särskilda egenskaper.
TCO anser att det behövs ett tillägg i direktivet så att det inte heller ska tillämpas på läkemedel som endast lämnas ut på speciella läkarrecept i enlighet med artikel 71.3 första och
andra strecksatserna, i direktiv 2001/83/EG. Dessa handlar om läkemedel som uteslutande är
avsett för behandling som endast kan ges på sjukhus på grund av läkemedlets farmaceutiska
egenskaper, eftersom det är nyutvecklat eller av hänsyn till folkhälsan och läkemedel som kan
ges polikliniskt men som kan ge så allvarliga biverkningar att en specialist måste förskriva det
på lämpligt sätt och särskild tillsyn krävs under behandlingen.
TCO vill i detta sammanhang påpeka de problem det innebär att reglerna för förskrivning av
olika läkemedel varierar mycket mellan olika medlemsstater. Detta är särskilt viktigt när det
gäller förskrivning av antibiotika. I Sverige är man mycket restriktiv med sådan förskrivning,
vilket medverkat till att Sverige är ett av de länder som har minst förekomst av multiresistenta
bakteriestammar.
TJÄNSTEMÄNNENS CENTRALORGANISATION (TCO)
Sture Nordh
Helena Johanson/ Thomas Janson
