KON
GRESS
KOLL
SCHIZOFRENI
Cecilia Brain rapporterar från den 167:e APA-kongressen i New York den 3–7 maj 2014
Sjukdomen är stigmatiserad,
ofta ignorerad av professionella,
inte tillräckligt beforskad, miss­
förstådd i juridiska sammanhang
och inte korrekt behandlad.
• Schizofreni – en märklig sjukdom
• En hjärnsjukdom i grunden –
fortfarande kontroversiellt eller inte?
• Är schizofreni en
neurodegenerativ sjukdom?
Changing the practice and
perception of psychiatry
Du håller just nu i Kongresskoll, en skrift som bevakar de internationella
kongresserna åt dig och går på djupet inom de tre olika terapiområdena
alkoholberoende, depression/ångest och schizofreni. Kongresskoll
utkommer två gånger om året med en rapport för respektive område.
I detta nummer ger Cecilia Brain, vårdenhetsöverläkare på Nå Ut-teamet,
Psykiatri Psykos, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och doktorand vid
Sahlgrenska Akademin/GU, sina reflektioner kring den 167:e APAkongressen i New York den 3–7 maj 2014. Är du intresserad av att veta
det senaste inom de två andra terapiområdena? Beställ rapporterna
på [email protected].
Årets tema lydde: Changing the
practice and perception of psychiatry.
Dr. Thomas Insel vid National Institute
of Mental Health (NIMH) uttryckte
beträffande psykiatrins framtid:
“The path to better service is ultimately
better science”. Rapportförfattarens
egen tolkning av ovanstående är att det
finns inget antingen eller utan bara
ett både och. Vägen till god person­
centrerad psykiatrisk vård går via
translationell forskning och optimerad
patientnära klinisk implementering.
Vad har Broadway, APA och
The White House gemensamt?
Den amerikanska psykiatriska föreningens årliga kongress, APA, är inne
på sin imponerande 167:e omgång i
New York! I staden som aldrig sover
är tempot högt både i och utanför
kongresshallarna. På Broadway kliver
Daniel Radcliffe, mera känd som
Harry Potter, in i strålkastarljuset på
Cort Theater för att spela titelrollen
i The Cripple of Inishman samtidigt
som vice president Joe Biden och
avgående APA-­presidenten Jeffrey
Lieberman intar scenen på gigantiska
Javits Convention Center på Midtown
Manhattan. Vän av ordning bör fråga
sig vad dessa två företeelser över­
huvudtaget kan ha gemensamt.
Broadway beskriver skådespelaren
Radcliffe som ung, men trots detta full
av erfarenhet och målmedvetenhet.
Hans rollkaraktär omnämns som:
”accustomed to being dismissed and
maltreated but mentally agile”.
Rapport­författaren uppfattar att denna
beskrivning närmast spökligt återkom
när Joe Biden med stor emfas underströk att stigmatiseringen av psykiatrin,
2
patienterna och deras närstående är
ett av de viktigaste potentiella förbättringsområdena, där politiken, samhället och sjukvården i hög grad kan
bidra till en förändring i rätt riktning.
Psykiatrin beskrivs som av­­visad samtidigt som en inneboende förmåga
till förändring finns.
På motsvarande sätt beskriver professor Lieberman i sitt tacktal, med
slående likhet och med närmast
identiska­­­­ ord, psykiatrin som modern
specialitet: en många gånger prövad,
ung, stigmatiserad och inte alltid
ansedd specialitet. Med koppling till
parallellen Daniel Radcliffe under­
stryker även Lieberman samtidigt att
psykiatrin har en stark inneboende
intellektuell potential.
Då Liebermans efterträdare som
APA-president, dr. Paul Summergrad,
högtidligt tog över stafettpinnen
deklarerade han att den viktigaste
uppgiften blir att integrera psykiatri
och övriga specialiteter. Han betonade ett ”triple aim” med ökad
patientnöjdhet, bättre prognos och
ekonomi i balans. Detta uppnås bäst
genom att erbjuda noggranna utredningar och erkänt effektiva insatser.
APA lyftes fram som den ledande
globala opinionsbildaren över hela
det psykiatriska fältet från klinik till
forskning och med patientfokus som
det mest centrala. Det var stora inle­
dan­­­de ord, som lämnade varje mötes­
del­tag­are med högt ställda förväntningar inför att föreläsnings­salarna
inbjudande slog upp sina dörrar.
Dr. Paul Summergrad.
Kongresskoll | Schizofreni | nr. 1 | 2014
Dr. Thomas Insel.
APA är en kongress med en ofantligt
större bredd än de mera riktade farma­
kologiska, biologiska eller rehabiliteringsorienterade psykiatriska kongresserna. Samtidigt som det stundtals
kan vara svårt att hitta skarpa, detaljerade och djuplodande föreläsningar
med stort och momentant förmedlingsbart nyhetsvärde erbjuds deltaga­
ren en stor spännvidd av förmedlad
kunskap. APA manar till eftertanke och
omfattar allt från militärpsykiatri och
HBTQ-frågor till film och media. Den
röda tråden finns definitivt och guldkornen går att vaska fram.
Massmördare har inte schizofreni
och är inte psykopater
Guldkorn eller inte, hårresande var i
varje fall de data som presenterades
om massmördare. Under föreläsningen
diskuterades flera mycket kända mass­
mord i modern amerikansk historia.
Tack och lov framkommer med största
tydlighet att ytterst få massmördare
har en regelrätt allvarlig psykisk störning och således är frågan oftast rent
polisiär. Enligt föreläsarna finns dock
i USA starka politiska krafter som vill
psykiatrisera massmorden och leda
bort fokus från de mycket generösa
vapen­lagarna. Kongressrapportören
reflekterar själv över att svåra gränsdragningar mellan psykiatrins uppdrag kontra rättsväsendets inte heller
är ovanliga på våra svenska psykiatriska akutenheter.
Slutklämmen på denna APA-föreläsning var att massmördare som
Kongresskoll | Schizofreni | nr. 1 | 2014
regel inte lider av vare sig schizofreni
eller av antisocial personlighetsstörning, vilket allmänheten ofta felaktigt
förefaller tro. Hur kommer det sig då
att bristande empatisk inlevelseförmåga, så som vid antisociala personlighetsstörningar, inte i sig leder till
kallblodiga dåd? Förklaringen som
gavs var att ”psykopater” inte ger sig
in på riskabla verksamheter av det
slag där faran för det egna livet är så
överhängande. I de fall då en psykiatrisk diagnos föreligger är paranoid
personlighetsstörning eller paranoida
drag, autismliknande tillstånd och
inte minst substansberoende vanligt
förekommande.
För att ytterligare komplicera
bilden behöver samtidigt ett centralt
begrepp introduceras: anosognosi.
Detta eftersom det har en central
betydelse både vid oöverlagda handlingar och vid schizofreni. I USA har
flera massskjutningar, med fatal
utgång som en konsekvens, tillskrivits
anosognosi vid allvarlig psykisk sjuk-
I USA har flera masskjut­
ningar, med fatal utgång
som en konsekvens, till­
skrivits anosognosi vid
allvarlig psykisk sjukdom
dom, bl.a. fallen Seung-Hui Cho (Virginia Tech, 32 döda) och Jared Loughner (Tucson, 6 döda). Anosognosi som
begrepp beskrivs ingående på sidan 5.
3
Schizofreni – en
märklig sjukdom
hjärnfunktioner som omfattas av
evolutionistiskt senare utvecklade
områden och de i dessa områden försiggående cerebrala processerna:
1.Självmedvetenhet.
2. Medvetenhet om andra tankar.
3.Introspektion.
med schizofreni (Cutting 1989). Upplevelserna beskrivs bl.a. som: ”I have
no contact with myself, I feel like a
zombie…I am almost nonexistent”.
Kropps- och självuppfattningen hos
dem med schizofreni påvisades ha
stora likheter med den hos patienter
med högersidiga cerebrala hemisfär­
skador. Osökt leds tankarna till de
forskningsrön som gett upphov till
teorier om att en hemisfärobalans
kan föreligga vid schizofreni.
Symtomen vid schizofreni
Prof. Edwin Fuller Torrey.
Stående ovationer följde efter föreläsningen ”The Strangest Disease:
The Pathetic Past But Hopeful Future
of Schizophrenia”. Professor E. Fuller
Torrey, Executive Director vid Stanley
Professor Torrey beskrev komplexiteten – det märkliga – med schizofreni­
symtom. Det går oftast att förstå
schizofrenirelaterade symtom så som
rösthallucinos, depressivitet, emotionell avflackning, tillbakadragenhet
eller känslor av att känna sig iakttagen. Däremot är det svårare att förstå
bisarra vanföreställningar likväl som
fragmenterade tankemönster, splittring och lösa associationer enligt
exemplet: ”write all kinds of black
Sjukdomen är stigmatiserad, ofta ignorerad av pro­
fessionella, inte tillräckligt beforskad, missförstådd i
juridiska sammanhang och inte korrekt behandlad.
Medical Institute of the Treatment
Advocacy Center och professor i
psykiatri, beskrev i en målande
exposé den bakomliggande problematiken vid schizofreni. Sjukdomen
är stigmatiserad, ofta ignorerad av
professionella, inte tillräckligt beforskad, missförstådd i juridiska sammanhang och inte korrekt behandlad.
Sjukdoms­yttringarna härrör från de
4
snakes looking like raw onion, high
strung, deep down, long-winded, all
kinds of sizes”.
Förändrad
kroppsuppfattning
Forskningen visar att en förändrad
kroppsuppfattning föreligger hos närmare hälften av patienterna (45/100)
Förändrad smärttröskel
Redan Haslam (1809), Kraepelin
(1856) och Bleuler (1857) noterade
att personer med schizofreni inte
kände av smärta i samma omfattning
som andra vid t.ex. appendicit, frakturer eller magsår. Förändrad nociceptiv
smärta kan härledas till förändringar i
thalamus, insula, posterior cinguli
samt parietala hjärnområden. I kliniken kan den höjda smärttröskeln vid
schizofreni, tillsammans med förändrad kroppsuppfattning, försvåra och
senarelägga diagnostiken vid samtidig kroppslig sjukdom. Personer med
schizofreni kan av samma anledning
även utföra horribel självmutilering
så som att karva ut sina egna ögon,
hugga sig själva i magen med en dolk
eller såga av sina ben med motorsåg.
Kongresskoll | Schizofreni | nr. 1 | 2014
Anosognosi
Med termen anosognosi avses avsaknad av medvetenhet om den egna
sjukdomen. Termen anosognosi
omfattar vad vi oftast kallar bristande
sjukdomsinsikt, men ger en medicinsk
”ljuger”. Bristande följsamhet (adherence) till t.ex. ordinerad antipsykos­
läkemedelsbehandling förklaras i stället av en total oförmåga att förstå att
en sjukdom överhuvudtaget föreligger
och inte minst en oförståelse för att
Ungefär varannan person med
schizofreni och ca 40 % av personer
med bipolär sjukdom har anosognosi.
förklaring härrörande från cerebrala
förändringar. Begreppet är således
skiljt från neglekt (anatomiskt eller
psykologiskt) och kan även förekomma vid bl.a. stroke, Alzheimers
sjukdom och vid Huntingtons sjukdom. Tillståndet förvärras vanligtvis i
takt med tilltagande sjukdomsprogress.
En person med anosognosi behöver
ett anpassat bemötande där en alliansskapande dialog, baserat på metoder så som Motiverande samtal (MI),
kan vara framgångsrik. Det är centralt
i sammanhanget att förstå att den
drabbade vare sig är ”besvärlig” eller
tillståndet skulle kräva medicinering.
Ungefär varannan person med
schizofreni och ca 40 % av personer
med bipolär sjukdom har anosognosi.
Inom forskningsområdet har 18 av 20
beskrivna studier med hjärnavbildning funnit strukturella avvikelser
kopplade till förekomst av anosognosi
vid schizofreni. Två av studierna
omfattade drognaiva (inte tidigare
behandlade med antipsykosläkemedel) patienter. Hjärnområden där
avvikelser härrörande till anosognosi
påvisats är bl.a. inferiora- och superiora parietalhjärnan, precuneus samt
mediala frontalloben inklusive anteriora cinguli och insula.
I en studie (Faget-Agius 2012)
konstaterades en generell bilateral
cerebral frontotemporal hypoperfusion hos patienter med paranoid
schizofreni. Hos dessa påvisades dock
att de patienter som hade bibehållen
sjukdomsinsikt hade markant högre
perfusion bilateralt i precuneus jämfört med de patienter som saknade
insikt. Precuneus är ett hjärnområde
sammankopplat med självmedvetenhet och den ökade perfusionen här
kan tala för en kompensatorisk mekanism vid frontotemporal nedsättning.
Se bild nedan.
Ytterligare en studie (Vostrikov
2013) påvisade att schizofreni (postmortem) föreföll vara associerat med
en signifikant minskning av oligodendrogliaceller i grå hjärnsubstans (inferiora parietalloben). Sammantaget
förefaller således anosognosi vid schizofreni härröra från avvikelser i olika
delar av hjärnan. Symtomen vid schizofreni är utifrån bl.a. dessa data en
hjärnsjukdom.
Den anatomiska bakgrunden till anosognosi. Bilden till vänster visar hjärnavbildning vid god sjukdomsinsikt och bilden till höger förändringar
vid bristande medvetenhet vid schizofreni (Faget-­Agius).
Kongresskoll | Schizofreni | nr. 1 | 2014
5
En hjärnsjukdom i grunden –
fortfarande kontroversiellt
eller inte?
Bortom allt tvivel står dock att relatio­
nen mellan patient och behandlare
inom psykiatrin är av central betydelse
samtidigt som psykiatri och neurologi
står varandra mycket nära.
På flera platser i denna kongress­
rapport berörs frågan huruvida schizofreni är en hjärnsjukdom. I en stor
metaanalys (Haijma 2012) med över
6
18 000 patienter fann forskarna att
antipsykosläkemedelsbehandlade
patienter hade en minskad hjärn­
volym och speciellt en gråsubstans­
reduktion. Intressant nog sågs hos
drognaiva patienter (n=771) en än
mer markerad gråsubstansförlust
samt ännu större volymminskning i
nucleus caudatus och thalamus jämfört med medicinerade patienter.
Sammantaget var hjärnskadans om­
fattning relaterad till en kombination
av neurala (eng. neurodevelopmental)
processer och sjukdomsprogressen.
Vad har då detta för betydelse i
den kliniska vardagen? Under sin
föreläsning hänvisar professor Torrey
till att ett hundratal studier påvisat
neuro­psykologiska avvikelser, så som
nedsättning av korttidsminnet,
arbetsminnet samt av exekutiv funktion (planering och problemlösning).
Han sammanfattar att drognaiva
patienter och de som läkemedels­
behandlats hade liknande funktionshinder och avvisade diskussionerna
om att antipsykosläkemedel i sig ger
hjärnskada. Frågan är komplex eftersom de svårast sjuka oftast insjuknar
i ung ålder och uppvisar en mycket
malign sjukdomsbild. Dessa patienter
har troligtvis en större premorbid
hjärnpatologi och erhåller högre läke­
medelsdoser. Patienterna i denna
kategori är även i många fall terapi­
refraktära och har komplexa ordinationer med mycket polyfarmaci –
ofta ett uttryck för psykiatrikerns
desperation och misslyckade behandlingsförsök med kvarvarande ordinationer av icke-fullbordade medicin­
Kongresskoll | Schizofreni | nr. 1 | 2014
byten. Den komplexa frågan är: vad
är hönan och vad är ägget?
Bortom allt tvivel står dock att
rela­tionen mellan patient och
behandlare inom psykiatrin är av
central betydelse samtidigt som
psykiatri och neurologi står varandra mycket nära. Beträffande sambanden med neurologin berördes
den höga förekomsten av neurologiska abnormiteter vid psykisk sjukdom närmare. Hos 50–70 % av
patienterna förekommer s.k. ”Neuro­
logical Soft Signs”, vilka numera
ingår i noggranna psykiatriska
utredningsmanualer.
Neurologiska soft signs
och schizofreni
Neurologiska soft signs (NSS) är ett
samlingsbegrepp som omfattar små
neurologiska abnormaliteter avseende sensorisk och motorisk funktion.
Avvikelserna detekteras vid klinisk
neurologisk undersökning. Fenomenet
är välbeskrivet vid schizofreni (Buchanan & Heinrichs, 1989). Det saknas
alltjämt konsensus beträffande vilken
neurologisk förklaringsmodell som
bäst kan beskriva orsaken till de dys-
funktionella områdena i hjärnan.
Vissa förespråkar en förklaringsmodell som omfattar en defekt integration mellan sensoriska och motoriska
nervbanor medan andra snarare
betonar samband baserade på defekter i de neuronala kretsar som omfattar subkortikala strukturer, så som
basala ganglier, hjärnstammen och
det limbiska systemet.
Begreppet NSS har vanligtvis
Neurologiska avvikelser vid schizofreni kan
lokaliseras till huvudsakligen tre domäner
1
Integrativ sensorisk funktion
Avvikelser här förefaller härleda
från parietal dysfunktion och tar
sig bl.a. uttryck som defekt audiovisuell integration, lateralisering, en
oförmåga att bedöma formen av
ett föremål genom att känna på
det (astereognosis), handmotorik
och skrivförmåga (agraphaestesi).
2
Motorkoordination
Svårigheter beträffande test av
generell koordination, intentionstremor, finger-tum-opposition,
balans och gång.
3
Motorsekvensering
Påfallande svårigheter att utföra
komplexa motoriska rörelsemönster (jmf fist-edge-palm). Dessa
besvär härrör eventuellt från en
dysfunktion i kretsen frontala cortex – basala ganglierna.
NEUROLOGICAL SOFT SIGNS
SENSORY INTEGRATION
MOTOR COORDINATION
MOTOR SEQUENCING
PRIMITIVE REFLEXES
Audio-visual integration
Tandem walk
Fist-ring test
Gaze
Stereognosis
Rhytm tapping
Fist-edge-palm test
Palmomental
Agrapheastesia
Finger-thumb opposition
Oszeretski test
Snout
Extinction
Grasp
Right-Left confusion
Några exempel på NSS och neurologiska undersökningsmetoder vid schizofreni. Dazzan och Murray 2002.
Kongresskoll | Schizofreni | nr. 1 | 2014
7
använts för att förklara neurologiska
symtom där primär skada i en nervbana eller i ett annat väldefinierat
område i hjärnan inte har kunnat
avgränsas för att förklara patologin
(Tucker 1974, Quitkin 1976, Woods
1986). Neurologiska avvikelser vid
schizofreni kan lokaliseras till huvudsakligen tre domäner: integrativ sensorisk funktion, motorkoordination,
motorsekvensering, se bild sida 7.
NSS och antipsykos­läkemedel
Det har spekulerats i huruvida NSS
påverkas, alternativt orsakas, av medicinering med antipsykosläkemedel. I
en studie (Flyckt, et al 1999) undersöktes både förstagångsinsjuknade i
schizofreni och patienter med ett
långvarigt sjukdomstillstånd. Inga
skillnader kunde konstateras mellan
dessa patientgrupper beträffande
NSS förutom avseende ansiktsuttryck. Således konstaterades att inget
samband förelåg mellan NSS, daglig
dosering av läkemedel eller hur lång
tid patienterna medicinerat.
Frågan är om
det föreligger ett
prediktivt värde i
att undersöka och
konstatera NSS?
varningsflaggor för att en avvikande
neuronal utveckling förelegat främst
i form av störningar i de fronto- thalamo- cerebellära nätverken. NSS
förekommer i ökad omfattning hos
personer med schizofreni likväl som
hos deras friska förstagradssläktingar.
Frågan är om det föreligger ett prediktivt värde i att undersöka och
konstatera NSS? I en studie (Mittal
2007) fann man att avvikelser i
rörelsemönstret av typen NSS i viss
utsträckning antas kunna predicera
en konversion till psykos bland ungdomar med misstänkta prodromalsymtom. Vidare kan svårigheter med
uttal och behov av talterapi vid 6 års
ålder, tidiga svårigheter avseende
socialt umgänge, ångestbenägenhet
och sensorimotoriska förändringar
samtliga hänskjutas till ökad risk för
prodromalsymtom. Svårigheter med
motorisk koordination förefaller i
högre grad vara förknippat med
Vincent van Gogh – en av expressionismens
pionjärer – kan ha lidit av schizofreni, enligt
psykiatriker. (Bildkälla: Wikimedia Creative Commons)
vulnerabilitet för psykossjukdom
och har påvisats nedärvas via friska
släktingar.
8
ledning skulle avsevärt kunna
påskynda insättandet av adekvata
stödåtgärder och reducera tiden för
obehandlad psykos (DUP, duration of
untreated psychoses). En ytterligare
fördjupad kunskap och förståelse
ration belysas ytterligare. Av tradition
anses schizofreni vara en neurodegenerativ sjukdom. Denna Kraepelinska
syn har de senaste årtiondena före-
Forskarna Bora & Murray (Bora E &
Murray 2013) hävdar att även om
patienter med en första psykos­
episod eller en hög risk, s.k. Ultra
High Risk, uppvisar kognitiv funktionsnedsättning (jämfört med friska
kontroller) så förutsätter inte det en
kognitiv försämring över tid. Tvärtom
så ökade både det verbala arbetsminnet och de exekutiva funktionerna hos patienterna med en första
psykos­episod. Graden av förbättring
var signifikant associerad med reduktion i negativa schizofrenisymtom.
Fynden antyder att den kognitiva
nedsättningen föreligger redan före
påvisad prodromal fas. Data understöder en ”neuro­develop­mental
model” snarare än en neurodegenerativ modell för schizofreni.
skulle enligt rapportförfattaren i förlängningen kunna leda till en skräddarsydd och individualiserad tidig
interventionsmodell vid schizofreni.
Kongresskoll | Schizofreni | nr. 1 | 2014
Zipursky m.fl. (Zipursky 2013) hävdar
att de hjärnsubstans- och volymförändringar som ses redan vid första
psykosepisoden och fortsatt under
sjukdomen är kopplade till ett antal
övriga externa associerade faktorer.
Kongresskoll | Schizofreni | nr. 1 | 2014
språkats av många och de centrala
antagandena har varit att progressiva
hjärnförändringar kopplade till kognitiva funktionshinder utgör ett hinder
för god prognos vid schizofreni. Ett
flertal andra hävdar att detta är en
alltför snäv och delvis felaktig tanke
som bl.a. får skyllas på MR-studier
som påvisar progressiv förlust av
hjärnsubstans (Zipursky 2013).
Å andra sidan kan det, enligt bl.a.
Murray och Zipursky, hävdas att de
ca 25 % som har dålig prognos inte
uppvisar den magnifika funktions­
förlust som generellt sett ses vid
neurodegenerativa sjukdomar.
Hjärnsubstans-­och volymförändringar som ses redan
vid första psykosepisoden och fortsatt under sjukdomen
är kopplade till ett antal övriga externa associerade
faktorer. Dessa är bl.a. rökning, substansberoende,
stress-­och kortisolrelaterade hjärnförändringar,
effekten av antipsykosläkemedel och brist på motion.
Övriga faktorer av betydelse för hjärn­
substansförändringar vid schizofreni
Klinisk implikation av NSS
Vid kartläggandet av NSS finns förhoppningen att få klinisk vägledning
och terapeutiskt stöd avseende tidig
detektion och behandling vid misstänkta prodromalsymtom. Både differentialdiagnostisk och medicinsk väg-
För att återknyta till frågan om huruvida schizofreni är en hjärnsjukdom i
dess rätta bemärkelse behövde frågan om förekomst av neurodegene-
A neurodevelopmental rather
than a neurodegenerative
model for schizophrenia
Prediktivt värde av NSS
NSS har konstaterats vara validerade
vulnerabilitetsmarkörer vid schizofreni, likväl som vid flera andra tillstånd så som neuropsykiatriska diagnoser. Markörerna kan betraktas som
Är schizofreni en
neurodegenerativ sjukdom?
Dessa är bl.a. rökning, substansberoende, stress- och kortisolrelaterade
hjärnförändringar, effekten av antipsykosläkemedel och brist på motion.
Den kognitiva förlusten tillskrivs snarare dålig tillgång till behandling, ned-
satt följsamhet till antipsykosläke­
medel eller andra försvårande om­ständigheter, så som belastande socio­
ekonomiska förhållanden. Beträffande
de kognitiva funktionshinder som i
stort redan föreligger i prodromalfasen
har i en metaanalys av prospektiva
studier kunnat påvisas att ingen
neuro­dege­nera­tion före­ligger de första
fem åren efter ett psykosinsjuknande.
9
Terapirefraktära patienter
Uppskattningsvis en tredjedel av alla
patienter med schizofreni uppvisar
endast en begränsad respons på given
antipsykosläkemedelsbehandling
(Lindenmayer 2000). Hittills finns ett
begränsat forskningsunderlag för att
närmare beskriva de troliga bakom­
liggande neurokemiska avvikelserna.
Ökad presynaptisk dopaminsyntes
har påvisats föreligga vid schizofreni.
En mera aktuell positronemissionstomografi (PET)-studie, (18F-DOPA),
påvisade en ökad striatal dopaminsyntes hos de patienter som svarade
på läkemedelsbehandlingen, men inte
hos terapirefraktära (Demjaha 2012).
I en tioårsuppföljning (AESOP) av
närmare 500 patienter med tidig psykos (Demjaha 2006) framkom att
12 % hade endast en psykosepisod
och 60 % uppvisade inga signifikanta
psykossymtom. Dessa fynd är intressanta i sig och behöver undersökas
vidare. Dock framkom samtidigt att
23 % var behandlingsrefraktära och
dessa patienter hade egentligen aldrig svarat väl på läkemedelsbehandlingen. Den bakomliggande anledningen till utebliven respons föreslås
vara en abnormitet i glutamatsnarare än i dopaminsystemet.
De flesta patienterna bedöms
kunna uppnå en åtminstone rimlig
grad av återhämtning.
Vikten av recovery – ett gemensamt
mål för all behandling
Undertecknads egen reflektion är att
det förvisso är trösterikt att vissa
10
ansedda forskare väcker tanken att
schizofreni varken är en malign neuro­
degenerativ sjukdom eller behöver
leda till progressiv kognitiv nedgång.
De flesta patienterna bedöms kunna
uppnå en åtminstone rimlig grad av
återhämtning, recovery. Samtidigt
hävdar flera framstående forskare på
APA-föreläsningar, häribland professorerna Weiden och Buckley, att
schizofreni är en sann hjärnsjukdom
av malign karaktär. Oavsett ståndpunkt kan det sammanfattningsvis
konstateras att samtliga är eniga om
att prognosen både kan och bör optimeras med de till buds stående insatser som i hög grad både är kända,
välfungerande och som även förespråkas i Sverige.
Kongresskoll | Schizofreni | nr. 1 | 2014
Tilläggsbehandling mot
vikt­ökning vid antipsykos­
läkemedels­behandling
Efter detta var det med en viss lättnad åhöraren kunde kasta
sig in på en
föreläsning
om ett mera
klinik­nära, om
än ibland även
det, lågmält
dramatiskt
dilemma: viktuppgång föranledd av behandling med antIpsykosläkemedel.
Påfallande fara
för livet föreligger och
aktiva icke-farmakologiska åtgärder
bör alltid erbjudas patienterna
mycket tidigt i behandlingsförloppet.
Hänsyn bör förstås även tas till övervikt förknippad med sjukdomen som
sådan, likväl som till övriga riskfaktorer (motion, kost, rökning, komorbiditet m.m.). Vid nyinsättande eller byte
av antipsykosläkemedel är det ett
konstfel att inte informera patienten
om potentiella biverkningar. Om t.ex.
viktuppgång skulle noteras efter
behandlingsstarten kan tidiga åt­­
gärder vidtas och sannolikheten ökar
att patienten tar upp frågan med sin
behandlare och inte bara slutar ta
sin medicin.
Användandet av metformin har
diskuterats tidigare, men har inte för-
Kongresskoll | Schizofreni | nr. 1 | 2014
rän fram till nyligen utvärderats i en
systematisk metaanalys.
Professor William
Carpenter från
University of
Mary­land delgav
en rykande
aktuell meta­
analys (Mizuno
2014) där resultaten från 40
stycken dubbelblinda, randomiserade placebokontrollerade studier
av personer med schizofreni och antipsykosläkemedelsbe-
kroppsvikt. Metformin föll ut som det
mest studerade och effektiva viktreducerande konkomitanta läkemedlet.
I genomsnitt gav ett tillägg med metformin en viktnedgång på 3,17 kg
jämfört med placebo. Behandling
med aripiprazol, reboxetin eller topiramat mot viktuppgång hade också
en gynnsam effekt. Den genomsnittliga viktnedgången på t.ex. aripiprazol
var 2,13 kg jämfört med placebo.
Vidare minskade metformin insulinresistensen och preparatet sänkte, i
motsvarande grad som aripiprazol,
blodfetterna.
Även om effekterna av konkomitant medicinering på antipsykotika
Om t.ex. viktuppgång skulle noteras efter
behandlingsstarten kan tidiga åtgärder
vidtas och sannolikheten ökar att patienten
tar upp frågan med sin behandlare och
inte bara slutar ta sin medicin.
handling poolades. Samtliga ingående studier utvärderade effekten av
sammanlagt 19 interventioner för
antipsykotikainducerad viktuppgång.
Primärt utfallsmått var förändrad
föranledda metabola avvikelser kan
förefalla blygsamma, sågs behandlingen ändå som gynnsam och ansågs
kunna utgöra en bas för övriga hälsobefrämjande livsstilsprogram.
11
Även APA har ett slut
APA närmade sig sitt slut, med förhoppning om en fortsättning nästa år
i Toronto. Skallen från de ständigt
närvarande och protesterande anti­
psykiatriska scientologerna hade tystnat. Det sista kaffet från Starbucks
Lundbeck är ett globalt läkemedels­­före­tag
vars främsta uppgift är att förbättra livskvaliteten för människor som lider av sjukdomar
i centrala nerv­systemet (CNS).
Lundbeck bedriver forskning, utveckling,
produktion, marknads­föring och försäljning
av läkemedel över hela världen.
Företagets produkter inriktar sig på
sjuk­domar som depression, ångest, schizo­
freni, Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom och alkohol­beroende.
tion in schizophrenia: significance for diagnostic practice. In
Psychiatric Diagnosis: Exploration of Biological Predictors (eds
H Akiskal and W Webb), 1978:453–462. New York: Spektrum.
Vostrikov VM et al. Reduced ologodendroglial density in the
inferior parietal lobule and lack of insight in schizophrenia. Eur J
O T S U K A P H A R M A S C A N D I N AV I A A B
B I R G E R J A R L S G A TA N 2 7
111 4 5 S T O C K H O L M
T E L 0 8 -5 45 2 8 6 6 0 FA X 0 8 -5 45 2 8 6 6 9
W W W.OT S U K A . S E
Bevakar de internationella
kongresserna, skriftlig rapport
2 ggr/år, går på djupet inom
de tre terapiområdena:
Alkoholberoende
Bevakas av Jörgen Engel
Depression/ångest
Bevakas av Lars Häggström
Schizofreni
(i samarbete med Otsuka
Pharma Scandinavia AB)
Bevakas av Cecilia Brain
Beställ de rapporter som
du är intresserad av på
[email protected]
framförallt med att sälja och marknadsföra
behandlingar för sjukdomar som berör
hjärta-­kärl, mage-tarm, endokrinologi och
centrala nervsystemet.
Företaget har sina rötter i Japan och
namnet Otsuka betyder ”betydande milstolpe” på japanska. Vårt mål är att förbättra människors hälsa och livskvalitet
genom att utveckla innovativ och välbehövlig behandling. Det är viktigt för oss att
ge personlig service och att sätta patienten
i centrum.
Otsuka Pharma Scandinavia AB grundades i Stockholm år 2001 och ingår i koncernen Otsuka Pharmaceutical Co Ltd som är
ett av världens 21 största läkemedelsbolag
med cirka 40 000 anställda globalt.
Psychiat. 2013;27(2):111–121. Woods BT, Kinney DK and Yurgelun-Todd D. Neurophrenic patients and their families. I. Comparison of schizophrenic, bipolar, and substance abuse patients
and normal controls. Archives of General Psychiatry 1986;43:
657–663.
H. LUNDBECK AB
BOX 23 250 53 HELSINGBORG
T E L 0 4 2 - 2 5 4 3 0 0 F A X 0 4 2 - 2 0 17 1 9
SWEDEN@LUNDBECK .COM
W W W. LU N D B EC K . S E
L U .1 6 . 2 0 0 6
Otsuka utvecklar läkemedel och medicinteknik för bättre hälsa globalt. I Norden
arbetar Otsuka Pharma Scandinavia AB
KON
GRESS
KOLL
N O R D I C S / 0 614 / M T N /135 6 J U N 2 014
Referenser: Bora E and Murray R. Meta-analysis of Cognitive
Deficits in Ultra-high Risk to Psychosis and First-Episode Psychosis: Do the Cognitive Deficits Progress Over, or After, the Onset of
Psychosis? Schizophr Bull. 2013. doi: 10.1093/schbul/sbt085
First published online: June 14, 2013. Buchanan RW and Heinrichs DW. The neurological evaluation scale (NES): A structured
instrument for the assessment of neurological signs in schizophrenia. Psychiatry Research 1989;27:335–350. Cutting J et
al. Body image disorders: Comparisons between unilateral
hemis­phere damage and schiziphrenia. Behavioural Neurology,
1989;2:201–210. Dazzan P and Murray R. Neurological soft
signs in first-episode psychosis: a systematic review. The British
Journal of Psychiatry 2002;181(43):50–57. Demjaha A, Murray RM, McGuire PK, Kapur S and Howes OD. Dopamine synthesis capacity in patients with treatment-resistant schizophrenia.
Am J Psychiatry 2012;169:1203–1210. Demjaha A, Morgan K,
Morgan C, Dazzan P, Landau S, Dean K, Fearon P, Leff J, Jones P,
Murray R. Schizophrenia Research 2006;81:233–233. FagetAgius C et al. Schizophrenia with preserved insight is associated
with increased perfusion of the precuneus. Journal of psychiatry
& neuroscience: JPN. 2012;37(5):297–304. Flyckt L, Sydow O,
Bjerkenstedt L et al Neurological signs and psychomotor performance in patients with schizophrenia, their relatives and healthy
controls. Psychiatry Research 1999;86:113–129. Lindenmayer
J.P. Treatment refractory schizophrenia. Psychiatr Q 2000;71:
373–384. Mizuno Y, Fleischhacker W, Uchida H et al. Pharmacological Strategies to Counteract Antipsychotic-Induced Weight
Gain and Metabolic Adverse Effects in Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-analysis Schizophr Bull (2014) doi: 10.1093/
schbul/sbu030. Quitkin F, Rifkin A, & Klein DF. Neurologic soft
signs in schizophrenia and character disorders. Organicity in
schizophrenia with premorbid asociality and emotionally unstable character disorders. Archives of General Psychiatry 1976;
33:845–853. Tucker GJ and Silberfarb PM. Neurologic dysfunc-
hade kallnat; kaffet som har varit
ovärderligt för att hjälpa de europeiska mötesdeltagarna att hålla ångan
uppe trots jetlag och fullspäckade
dagar. Mätt på
både nya
insikter och
de maffiga
amerikanska
hamburgarna
återvänder vi
från ljudande
sirener, ljusen
och pulsen i
New York,
hem till skandinavisk psykiatri. Enligt professor Torrey världens
bästa psykosvård med internationella
mått mätt.
