Metod för Socialstyrelsens arbete med
nationella riktlinjer
Varför Socialstyrelsen tar fram nationella riktlinjer
Nationella riktlinjer fokuserar på områden eller sociala insatser (åtgärder) och medicinska
åtgärder där behovet av vägledning är som störst för beslutsfattare, socialtjänstpersonal och tand-,
hälso- och sjukvårdspersonal. Det kan exempelvis vara områden där kunskapsläget är osäkert, där
förhållandet mellan kostnader och nytta är osäkert, eller där omotiverade praxisskillnader finns.
Ett annat skäl är att stödja utvecklingen av en evidensbaserad praktik. En nationell riktlinje ska
fokusera på de frågeställningar där behovet av vägledning är störst och är inte tänkta att täcka in
alla frågeställningar inom ett område. En nationell riktlinje är inte ett vårdprogram, men kan vara
ett stöd när exempelvis landstingen skapar vårdprogram eller när kommuner och landsting tar
fram gemensamma planer inom ett riktlinjeområde.
Beslut om vilka riktlinjer som tas fram fattas av Socialstyrelsen. Ibland kan det även komma
ett direkt uppdrag från regeringen, till Socialstyrelsen, att ta fram nationella riktlinjer för ett visst
område.
Varför Socialstyrelsen tar fram nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid
schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd
Regeringen beslutade 2008 att ge Socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för
psykosociala insatser i hälso- och sjukvården och socialtjänsten för personer med schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd (S2008/996/HS). Regeringen bedömer att omfattningen av behandlingar och metoder som är kunskapsbaserade behöver öka. Vård- och omsorgsinsatser till
personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd ser olika ut över landet och det finns
därför ett behov av att lyfta fram kunskapsbaserade behandlingar och metoder i form av
nationella riktlinjer. Riktlinjerna förväntas stimulera användningen av psykosociala insatser med
god evidens. Riktlinjearbetet bedöms också kunna stimulera samverkan mellan kommuner och
landsting och skapa förutsättningar för en gemensam kunskapsbas.
Hur Socialstyrelsen avgränsar ett riktlinjeområde
Redan i ett tidigt skede skapar Socialstyrelsen en lista med så kallade tillstånd och åtgärder inom
ett område där det finns behov av vägledning. Med tillstånd menar Socialstyrelsen ett
hälsotillstånd som en person kan ha i form av en sjukdom, ett sjukdomsliknande tillstånd, en
funktionsnedsättning eller en levnadsvana som diabetes typ 2, Alzheimers sjukdom, fetma,
schizofreni eller dagligrökning. Ett tillstånd kan också vara risk för en sjukdom som risk för
karies eller en särskild förutsättning, som graviditet eller hemlöshet, som kan ha betydelse för
risker och sjukdomar. Slutligen kan ett tillstånd vara avsaknaden av en riskfaktor eller sjukdom,
såsom normalt blodtryck.
Till varje tillstånd kopplas en åtgärd som är möjlig att utföra. Med åtgärder menar
Socialstyrelsen allt från en behandling eller insats till förebyggande, diagnostiska och
1
uppföljande åtgärder. Exempel på åtgärder är läkemedelsbehandling av olika slag, defibrillator
(vid hjärtstopp), fluorlackning (vid risk för karies), dagverksamhet, kognitiv beteendeterapi (vid
ångest), familjeintervention och rökstopp. Det finns en mängd tillstånds- och
åtgärdskombinationer för varje område som inte tas med i listan eftersom Socialstyrelsen
fokuserar på de områden där det finns behov av vägledning.
Hur Socialstyrelsen avgränsar i nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid
schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd
De nationella riktlinjerna för schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd är avgränsade till
psykosociala insatser (i fortsättningen även benämnda som åtgärder i metodbilagan, för definition
av insats respektive åtgärd se www.socialstyrelsen.se/termbank). Åtgärderna syftar
huvudsakligen till att minska symtom och ge ökad livskvalitet för personer med schizofreni. De
ska också bidra till att behålla eller ge ökad funktion när det gäller sådant som boende, arbete
eller relationer samt ge ökad delaktighet i samhället för målgruppen.
Riktlinjerna utgår från att de psykosociala åtgärderna efter individuell utredning och bedömning ges i kombination med lämplig läkemedelsbehandling.
När arbetet med riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande
tillstånd inleddes 2008, bjöd Socialstyrelsen in flera berörda intressenter (företrädare för vårdoch omsorgstagare eller närstående, verksamheter och yrkesföreningar) för att få in synpunkter på
vilka frågor eller områden som var angelägna att ta upp i riktlinjerna.
Tillstånds- och åtgärdslista
Ett tillstånd kan i riktlinjerna vara exempelvis sjukdom (schizofreni) och kvarvarande symtom,
funktionsnedsättningar (sociala eller kognitiva) eller en svår livssituation (hemlöshet eller att stå
utanför arbetsmarknaden). Åtgärder kan vara exempelvis psykologisk behandling,
psykopedagogiska insatser eller arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser. Således skulle ett så
kallat tillstånds- och åtgärdspar vara exempelvis tillståndet schizofreni och kvarvarande symtom,
och åtgärden behandling med individuell kognitiv beteendeterapi. En tillstånds- och åtgärdslista
ska företrädelsevis täcka alla delar av vårdkedjan för en person men inte vara en heltäckande lärobok eller ett heltäckande vårdprogram. I och med att dessa riktlinjer begränsats till
psykosociala insatser har detta angreppssätt inte varit lämpligt att använda. Vissa psykosociala
insatser är visserligen bara aktuella i sjukdomens första skeden men huvuddelen av insatserna är
antingen tillämpliga kontinuerligt eller kopplade till personernas funktionsförmåga och önskemål
om och behov av insatser.
Tillståndets svårighetsgrad
För varje rad i tillstånds- och åtgärdslistan beskriver Socialstyrelsen tillståndets svårighetsgrad. I
dessa riktlinjer har sakkunniga experter bedömt detta genom att uttrycka behovet av åtgärden (vid
givet tillstånd), i termer av vad man riskerar om åtgärden inte utförs. Tillståndets svårighetsgrad
har uttryckts i konsekvens av utebliven åtgärd i form av till exempel risk för återfall i sjukdom
och återinläggningar, negativa konsekvenser i form av minskad delaktighet och försämrad
livskvalitet eller kvarstående besvärande symtom. Metoderna i detta arbete följer i stort de
metoder som används för riktlinjer inom hälso- och sjukvården med vissa avsteg från metoden
vad gäller rangordningen av rekommendationer. Socialstyrelsen har i prioriteringen mellan olika
åtgärder inte vägt in om vissa grupper har större eller mindre behov, eftersom socialtjänstlagen
2
saknar motsvarighet till hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om att de som har störst behov
ska ha företräde till hälso- och sjukvården. Socialtjänstlagen föreskriver att den som har ett behov
av bistånd (insats) har rätt till detta oavsett om behovet är stort eller litet.
Hur Socialstyrelsen tar fram vetenskapliga underlag
Hur Socialstyrelsen tar fram medicinskt underlag, omvårdnadsunderlag eller
underlag om sociala insatser
Socialstyrelsen anlitar alltid vetenskapligt välmeriterade experter inom aktuellt riktlinjeområde
för att granska vetenskapliga studier för våra tillstånds- och åtgärdskombinationer. Med hjälp av
Socialstyrelsens informationsspecialister gör experterna en systematisk litteratursökning efter i
första hand välgjorda systematiska kunskapsöversikter. I andra hand söker experterna efter
separata studier av god kvalitet. För olika riktlinjer finns olika viktiga effektmått, det vill säga hur
man mäter effekten av en åtgärd. I första hand ska individnära effektmått användas. Exempel på
sådana mått är förbättrad överlevnad, livskvalitet och funktionsförmåga. Kunskapsöversikterna
och de enskilda studiernas kvalitet granskas sedan med hjälp av särskilda mallar. Utifrån
underlaget ska experterna kunna bedöma vilken effekt åtgärderna har på tillståndet och hur stark
evidensen, eller den vetenskapliga grunden, är för effekten. Socialstyrelsen formulerar slutsatser
för vad Socialstyrelsen kan säga om åtgärdens effekt på tillståndet samt anger med vilken
evidensstyrka Socialstyrelsen drar denna slutsats, exempelvis måttlig evidensstyrka (tabell 1 a). I
de riktlinjer som påbörjats efter 2007 använder Socialstyrelsen GRADE (tabell 1 b) som är en
internationell
vedertagen
modell
för
att
värdera
och
gradera
evidensen
(www.gradeworkinggroup.org).
I det här skedet summerar Socialstyrelsen det rådande kunskapsläget men ger inte några
rekommendationer.
Tabell 1 a. Evidensstyrkan för det vetenskapliga underlaget bedöms som hög, måttlig, låg eller mycket låg utifrån hur tillförlitligt
Socialstyrelsen anser att det vetenskapliga underlaget är.
Evidensstyrka
Förklaring
Hög (++++)
Socialstyrelsen bedömer det som mycket osannolikt att ytterligare forskning ändrar skattningen av effekten.
Måttlig (+++)
Socialstyrelsen bedömer det som sannolikt att ytterligare forskning på ett betydelsefullt sätt ändrar skattningen
av effekten och även själva effektstorleken.
Låg (++)
Socialstyrelsen bedömer det som mycket sannolikt att ytterligare forskning på ett betydelsefullt sätt ändrar
skattningen av effekten och även själva effektstorleken.
Mycket låg (+)
Skattningen av effekten är mycket osäker.
Tabell 1 b. Studierna evidensgraderas enligt GRADE. Graderingen gör Socialstyrelsen bland annat utifrån studiedesign,
studiekvalitet, överförbarhet och studieresultatens säkerhet.
”Tillförlitlighet”
Studiedesign
Sänk gradering om
Höj gradering om
Hög (++++)
Randomiserade
kontrollerade studier
(utgår från ++++)
Studiekvalitet:
Allvarliga begränsningar (-1)
Mycket allvarliga begränsningar (-2)
Påtaglig inkonsistens (-1)
Extern validitet:
Viss osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Knappa eller osäkra data (-1)
Hög sannolik för publikationsbias (-1)
Starka samband och inga sannolika
confounders (+1)
Mycket starka samband och inga allvarliga hot mot validiteten (+2)
Påtagliga dos- och responssamband
(+1)
Måttlig (+++)
Låg (++)
Mycket låg (+)
Observationsstudier
(utgår från ++)
3
När det saknas medicinskt underlag, omvårdnadsunderlag eller underlag om
sociala insatser
Det finns åtgärder där det saknas studier av tillräckligt hög vetenskaplig kvalitet för att göra ett
utlåtande om effekter och bieffekter. Evidensstyrkan blir då omöjlig att gradera eller når inte över
den lägsta nivån – mycket låg evidensstyrka. För att kunna vägleda hälso- och sjukvården och
socialtjänsten och för att kunna rangordna tillstånds- och åtgärdskombinationer krävs ändå ett
ställningstagande till om en åtgärd rimligen kan anses medföra större nytta än olägenhet.
Baserat på den sparsamma vetenskap som finns, och erfarenheten hos en stor grupp praktiker
och forskare som själva använt åtgärden, finns det möjlighet att i öppen process nå ett utlåtande.
I de nationella riktlinjerna använder Socialstyrelsen en modell för systematisk hantering av
frågor med otillräckligt vetenskapligt underlag, som är en typ av konsensusförfarande.
Socialstyrelsen försöker alltså se om det råder enighet om en åtgärds effekt, trots att det
vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Genom ett anonymt förfarande via en webblösning får
en grupp praktiskt verksamma personer (konsensuspanel) ta ställning på egen hand (och inte vid
en gemensam samling) till en rad frågor. På så sätt undviks grupptänkande och inflytande av
enstaka nyckelpersoner.
Hur Socialstyrelsen tar fram hälsoekonomiskt underlag
Parallellt med arbetet med övrigt vetenskapligt underlag tar hälsoekonomiska experter fram underlag om tillstånds- och åtgärdskombinationens kostnadseffektivitet och vilken evidens som
finns för den. Inom socialtjänsten använder man inte begreppet hälsoekonomi när man talar om
de uträkningar man gör om en insats och dess kostnadseffektivitet, men Socialstyrelsen har valt
att använda det begreppet genomgående i alla riktlinjer.
Även de hälsoekonomiska experterna gör en systematisk litteraturgenomgång av i första hand
hälsoekonomiska utvärderingar inom riktlinjeområdet. De effektmått som Socialstyrelsen helst
ser inom hälso- och sjukvården är kvalitetsjusterade levnadsår (så kallade QALY) och vunna
levnadsår. Inom tandvården kan man exempelvis se på antal karierade och saknade tandytor (så
kallade DMS). Inom socialtjänsten används till exempel minskad hemlöshet, ökad livskvalitet
och ökat deltagande i samhällslivet som effektmått.
I de fall där Socialstyrelsen gör bedömningen att studien är av god kvalitet och relevant för
svenska förhållanden anges att evidensen är god (tabell 2 a). I de fall där Socialstyrelsen gör
bedömningen att studien är av god kvalitet men har vissa brister när det gäller relevans för
svenska förhållanden redovisas det som viss evidens. När det saknas relevanta studier gör
experterna
ofta
egna
modellberäkningar
och
kalkyleringar
eller
skattningar.
Kostnadseffektiviteten klassificeras sedan enligt fyra kategorier eller som ej bedömbar när det
saknas ett underlag för att beräkna den (tabell 2 b).
Tabell 2 a. Den hälsoekonomiska evidensen klassas enligt fyra kategorier beroende på hur Socialstyrelsen tagit fram underlaget.
Hälsoekonomisk evidens (förutsatt att studien är relevant)
God
Studie av god kvalitet med säkra resultat
Viss
Studie av godtagbar kvalitet
Kalkylerad
Fördjupade kalkyler
Skattad
Egen bedömning, framtagen i dialog med faktagruppens experter
Tabell 2 b. Klassificering av kostnaden per kvalitetsjusterat eller vunnet levnadsår.
Kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) alternativt vunnet levnadsår
4
Låg
Under 100 000 kr per QALY alternativt vunnet levnadsår
Måttlig
100 000 kr–499 999 kr per QALY alternativt vunnet levnadsår
Hög
500 000 kr–1000 000 kr per QALY alternativt vunnet levnadsår
Mycket hög
Över 1000 000 kr per QALY alternativt vunnet levnadsår
Ej bedömbar
Åtgärden har ingen effekt (det finns alltså evidens för att den inte har det) alternativt kan åtgärdens effekt inte
bedömas.
Skattning eller kalkylering är inte relevant, rimlig eller möjlig.
Hur Socialstyrelsen tar fram det vetenskapliga underlaget i nationella riktlinjer för
psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd
I dessa riktlinjer har Socialstyrelsen utgått ifrån en modell som Socialstyrelsen tidigare använt för
att värdera och gradera evidensen. Anledningen till detta är att det vetenskapliga underlaget togs
fram före 2007 i samband med den systematiska kunskapssammanställning som Institutet för
utveckling av metoder i socialt arbete publicerade på detta område [1] .
För riktlinjerna om psykosociala insatser vid schizofreni har Socialstyrelsen baserat underlaget
på en utförlig litteratursökning och granskning av systematiska översikter och enskilda studier.
Systematiska litteratursökningar
Att identifiera det vetenskapliga underlaget kräver omfattande systematiska litteratursökningar.
Socialstyrelsens informationsspecialister har i så gott som samtliga fall gjort litteratursökningen
och dokumenterat sökningarna i samarbete med områdesexperterna.
Det är experten som ansvarat för att litteratursökningarna genomförts och dokumenterats. I
detta arbete ingår granskning och bedömning av huruvida de referenser som tagits fram i sökningarna är tillräckliga eller om kompletterande sökningar varit nödvändiga.
Databaser
Socialstyrelsen har sökt i följande databaser och informationskällor:
• The Cochrane Database of Systematic Reviews
• Database of Abstracts of Reviews of Effects – DARE
• Health Technology Assessment Database – HTA
• ASSIA (Applied Social Sciences Index and Abstracts)
• CINAHL
• PsycINFO
• Sociological Abstracts och Social Services Abstracts
• Google Scholar
• PubMed/Medline
• Embase
Redovisning av litteratursökningen
Varje enskild sökning har lagts in i en tabell enligt en mall. Tabellen ska innehålla uppgifter om
1. vilka databaser som använts
2. datum när litteratursökningen inklusive eventuellt uppföljande sökning genomförts
5
vilka söktermer som använts
4. hur de kombinerats
5. hur sökningen avgränsats eller utvidgats.
3.
I arbetet med dessa riktlinjer gjorde Socialstyrelsen en första litteratursökning 2005/2006 i
samband med den systematiska kunskapssammanställning som Institutet för utveckling av
metoder i socialt arbete publicerade 2006 [1]. Sökningarna har därefter uppdaterats. I vissa fall,
där avgörande studier publicerats efter informationssökningsmomentet, har Socialstyrelsen
inkluderat även dessa i underlaget.
Bedömning av kvaliteten på en systematisk kunskapssammanställning
En systematisk kunskapssammanställning bygger på att all tillgänglig litteratur inom området
granskats och sammanställts. Bygger sammanställningen på kvantitativa data görs i regel också
en samlad statistisk analys, det vill säga en metaanalys.
Finns en systematisk kunskapssammanställning är det första steget att bedöma kvaliteten på
sammanställningen. Kvalitetsbedömningen genomförs utifrån följande principer:
• Finns en tydligt angiven sökstrategi som bedöms vara tillfredsställande?
• Är inklusionskriterierna tydligt beskrivna?
• Har de ingående studier som uppfyllt de uppsatta kriterierna kritiskt granskats och
bevisvärderats?
• Har faktaextraktion och syntes gjorts av alla godkända studier med hänsyn till deras
bevisvärde?
Om sammanställningen utifrån dessa kriterier är av god kvalitet har slutsatserna i sammanställningen evidensgraderats med siffror (1–4).
Följande begrepp har använts för att bedöma en primärstudies vetenskapliga bevisvärde:
Högt bevisvärde
Tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, väl genomförd och
analyserad. Kan vara en stor, randomiserad kontrollerad studie när
det gäller utvärdering av en behandlingsform. När det gäller övriga
områden (diagnostik, riskbedömning och prognos) gäller andra typer
av studier som också kan kvalitetsgraderas med avseende på bevisvärde. Ett grundkrav är att studierna väl uppfyller på förhand uppställda kriterier.
Medelhögt bevisvärde
Behandlingseffekter: Kan vara en stor studie med kontroller från
andra befolkningsgrupper än de som ingått i behandlingsgruppen,
exempelvis matchade grupper eller liknande. För övriga områden:
Uppfyller delvis på förhand uppställda kriterier.
Lågt bevisvärde
Ska ej ligga som enda grund för slutsatser, till exempel studie med
selekterade kontroller (retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper
som fått respektive inte fått behandling), stora bortfall eller andra
osäkerheter. För övriga områden: Uppfyller dåligt på förhand uppställa kriterier.
6
BEHANDLING: OLIKA STUDIERS BEVISVÄRDE
Interventionsstudier
Randomiserade
kontrollerade prövningar
Kohortstudier
Fall-kontrollstudier, ”nested”
Fall-kontrollstudier,
konventionella
Observationsstudier
Tvärsnittsstudier
Fallbeskrivningar
Ekologiska studier
Figur 1: Olika studiers bevisvärde.
Evidensgradering i det vetenskapliga underlaget
Evidensgradering vid systematiska kunskapssammanställningar
När en kvalitetsgranskning gjorts av underlaget bakom slutsatsen har slutligen evidensgraderingen utförts.
Vid bedömningen av systematiska kunskapsöversikter har följande frågor ställts:
• Bygger den systematiska kunskapsöversikten på randomiserade kontrollerade prövningar?
• Bygger den systematiska kunskapsöversikten på primärstudier av tillfredsställande kvalitet?
• Är den systematiska kunskapsöversikten genomförd med tillfredsställande kvalitet?
Om svaret är ja på dessa frågor har en evidensgradering från 1 till 4 gjorts enligt nedan:
7
Tabell 3. Evidensgradering av systematiska litteraturöversikter av god kvalitet.
Bedömning
Underlag
Evidensstyrka 1
En systematisk översikt som bygger på minst två randomiserade studier med högt
bevisvärde. Följande undantag från huvudregeln kan också motivera grad 1:
• Enstaka
mycket
stor
randomiserad
kontrollerad
studie
(med
smalt
konfidensintervall) utförd på ett stort antal
centra.
• ”Allt eller inget” – studier som visar en
dramatisk och odiskutabel effekt av till
exempel penicillin vid stora pneumonier,
eller insulin vid typ 1-diabetes.
En systematisk översikt som bygger på en randomiserad studie med högt
bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde och entydiga resultat
(huvudregel). Följande undantag kan förekomma:
• En systematisk översikt som bygger på väl
upplagda kohortstudier eller fall–kontrollstudier med entydiga resultat.
• En systematisk översikt som bygger på ett
flertal randomiserade kontrollerade studier
med medelhögt och lågt bevisvärde med
entydigt resultat.
En systematisk översikt som bygger på minst två randomiserade studier med
medelhögt bevisvärde och entydigt resultat. Följande undantag kan förekomma:
• En systematisk översikt som bygger på väl
upplagda kohortstudier eller fall–kontrollstudier med divergerande resultat.
• En systematisk översikt som bygger på ett
flertal randomiserade kontrollerade studier
med medelhögt eller lågt bevisvärde.
Evidensstyrka 2
Evidensstyrka 3
Evidensstyrka 4
En systematisk översikt som bygger enbart på studier med lågt bevisvärde eller där
den systematiska kunskapsgenomgången visat avsaknad av studier.
Vid heterogena resultat mellan studier som åberopas och som inte kan förklaras utifrån patientmaterial eller design, reduceras styrkegraden åtminstone en nivå.
Bedömning av det vetenskapliga underlaget när det saknas en systematisk kunskapssammanställning av god kvalitet
När det saknas systematiska litteraturöversikter av god kvalitet har litteratursökning efter originalstudier gjorts. Om originalstudier används ska en bedömning av deras bevisvärde först göras i
enlighet med anvisningarna ovan.
• Översiktlig litteratursökning. Återfinns någon RCT-studie bedöms studiens kvalitet eller
bevisvärde (se särskild bedömningsmall nedan) i ord, till exempel ”den enda randomiserade
studien visar ingen effekt, men den innefattar få patienter och bedöms ha lågt bevisvärde”.
En sammanfattande bedömning av det vetenskapliga underlaget görs sedan enligt följande:
8
Tabell 4. Evidensgradering vid enskilda studier om en systematisk kunskapsöversikt saknas.
Bedömning
Underlag
Mycket gott vetenskapligt Minst två prospektiva kontrollerade studier* med högt bevisvärde med entydiga reunderlag
sultat
Gott vetenskapligt under- Minst en prospektiv kontrollerad studie* med högt bevisvärde, alternativt minst två
prospektiva kontrollerade studier* av lägre kvalitet men som pekar i samma riktning
lag
Visst vetenskapligt underlag
Beskrivs med ord
Minst en kohort- eller fall–kontroll-studie av tillfredsställande kvalitet eller minst en
prospektiv kontrollerad studie* av lägre kvalitet
Studier med heterogena utfall, observationsstudier m.m. av lägre kvalitet, experteller konsensusuttalanden m.m.
* En prospektiv studie kan vara av interventionstyp (till exempel randomiserad prövning) eller observationstyp (kohortstudie).
Bästa tillgängliga kunskap om effekter av åtgärder
Riktlinjerna utgår från de metoder inom området psykosociala insatser där det finns vetenskapligt
underlag om åtgärder och effekter. Eftersom systematisk lokal uppföljning ute i verksamheterna
inom riktlinjens område ännu befinner sig i ett tidigt utvecklingsskede har det inte varit möjligt
att precisera vilka befintliga åtgärder som används i dag inom psykiatrin och socialtjänsten, och
vilket resultat de ger för målgruppen. I denna riktlinje har Socialstyrelsen därför inte tagit
ställning till befintliga åtgärder. En systematisk genomgång av vilken forskning om effekter av
olika åtgärder som redovisas inom det psykosociala området har varit utgångspunkten för urval
av åtgärder.
Åtgärder med otillräckligt vetenskapligt underlag har i huvudsak rangordnats lågt. I flera fall
finns alternativ med gott vetenskapligt stöd vid det specifika tillståndet men i några fall saknas
det alternativ med visad god effekt i vetenskapliga studier.
Den låga rangordningen bör inte tas som argument för att helt utesluta dessa åtgärder utan visar
att åtgärderna ännu inte testats i tillräckligt bra studier.
Det ekonomiska kunskapsunderlaget
I det ekonomiska kunskapsunderlaget beskrivs metoderna för litteratursökningar, kalkyler och
skattningar som ligger till grund för den ekonomiska bedömningen samt evidensgraderingen av
bedömningen.
Hur Socialstyrelsen rangordnar tillstånd och åtgärder
Socialstyrelsen utformar ett förslag till rangordning där varje tillstånds- och åtgärdskombination
får en rekommendation efter angelägenhetsgrad baserad på en samlad bedömning av
hälsotillståndets svårighetsgrad, effekten av åtgärden, kostnadseffektivitet och evidens mot
bakgrund av slutsatserna i de vetenskapliga underlagen. Inom socialtjänsten finns inget lagligt
stöd för att prioritera utifrån svårighetsgraden, så därför vägs istället de övriga komponenterna
samman.
I rangordningen utgår Socialstyrelsen från hälso- och sjukvårdens etiska plattform
(Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, prop. 1996/97:60), socialtjänstlagens principer och de
vetenskapliga underlagen. I arbetet finns representation från olika yrkesgrupper inom
riktlinjeområdet (till exempel läkare, socionomer, sjuksköterskor, psykologer och
9
sjukgymnaster), aktuella vårdnivåer (primär- och närsjukvård, länssjukvård, regionsjukvård) eller
olika verksamheter inom socialtjänsten. I arbetet finns representation från olika delar av landet.
Åtgärderna rangordnas i en skala från 1 till 10. Siffran 1 anger åtgärder med högst prioritet.
Siffran 10 anger åtgärder som ger mycket liten nytta alternativt liten nytta i förhållande till kostnaden vid det aktuella tillståndet.
Varje riktlinje rangordnas för sig, och man jämför de olika åtgärderna för ett tillstånd inom just
det området. Siffran 5 betyder inte nödvändigtvis samma sak i demens- som i hjärtriktlinjerna.
Inte heller ska en åtgärd som har fått siffran 1 i en riktlinje ställas mot en som fått siffran 3 i en
annan. Däremot är ramarna för rangordningen densamma i alla riktlinjer:
• Åtgärder med dokumenterad effekt eller stöd i beprövad erfarenhet kan rangordnas mellan 1 och 10.
• Svåra hälsotillstånd och effektiva åtgärder rangordnas högre än mindre allvarliga
sjukdomstillstånd och mindre effektiva åtgärder (svårighetsgraden utgör ingen grund för
rangordning inom socialtjänstens områden).
• Åtgärder med stor nytta för individen i förhållande till kostnaden rangordnas högre än
åtgärder med liten nytta i förhållande till kostnaden.
• Åtgärder som kan betecknas som andrahandsval rangordnas lägre än förstahandsvalet.
Hur mycket lägre rangordningen blir beror på hur mycket sämre effekten eller kostnadseffektiviteten är.
Förutom rangordningssiffrorna kan tillstånds- och åtgärdskombinationerna bli klassade som så
kallade icke-göra-rekommendationer eller FoU-rekommendationer. Icke-göra innebär att åtgärden ska utmönstras ur hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten för att
• det finns vetenskaplig dokumentation för att åtgärden inte har någon effekt (eller mycket
sämre effekt än annan behandling)
• balansen mellan negativa och positiva effekter är påtagligt ogynnsam för individen
• fyndet av den diagnostiska åtgärden inte påverkar den fortsatta handläggningen.
FoU innebär att åtgärden endast ska genomföras inom ramen för kliniska studier för att
• det saknas ett vetenskapligt underlag för effekten
• underlaget är bristfälligt eller motstridigt och ytterligare forskning kan tillföra ny kunskap.
När Socialstyrelsen sedan uppdaterar riktlinjerna ses särskilt det vetenskapliga underlaget för
FoU-rekommendationerna över. Detta för att upptäcka om ny kunskap tillkommit så att
Socialstyrelsen kan rangordna dessa.
Hur Socialstyrelsen rangordnar tillstånd och åtgärder i nationella riktlinjer för
psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd
Metoden som Socialstyrelsen använder i arbetet för att ta fram nationella riktlinjer bygger på den
arbetsmodell för öppna vertikala prioriteringar som Socialstyrelsen och Prioriteringscentrum har
tagit initiativ till [2]. Eftersom denna riktlinje även rör socialtjänstens verksamhet har
Socialstyrelsen gjort avsteg från den nationella modellen för prioriteringar inom hälso- och
10
sjukvården genom att tillståndets svårighetsgrad inte vägts in i bedömningen. I
prioriteringsarbetet har Socialstyrelsen även utgått från socialtjänstlagens övergripande mål och
principer. Socialtjänstlagen är, till skillnad mot hälso- och sjukvårdslagen, huvudsakligen en så
kallad rättighetslag. Det innebär att alla som uppfyller lagens förutsättningar för att få stöd och
hjälp har rätt att få sina behov tillgodosedda.
Socialtjänstlagens karaktär av ramlagstiftning lämnar dock ett visst utrymme för att prioritera
mellan olika alternativa metoder som tillgodoser behoven. Vid val av alternativa metoder ska den
metod prioriteras som bäst främjar de mål som anges i socialtjänstlagen. En rangordning av alternativa metoder för att tillgodose likartade behov, baserad på ett vetenskapligt underlag om metodernas effekter och underlag om deras kostnader, kan då fungera som stöd för styrning och
ledning för kommunerna. Det finns således inget hinder i socialtjänstlagen eller kommunallagen
för prioriteringar på gruppnivå mellan olika metoder.
Prioriteringsgruppens arbete resulterar i ett förslag till samlad rangordningslista, där tillståndsoch åtgärdskombinationerna rangordnats i en skala från 1 (mest angeläget) till 10. I dessa riktlinjer anger siffran 1 åtgärder som vid ett specificerat tillstånd (på gruppnivå) ger stor nytta (till exempel leder till en ökad delaktighet i samhällslivet, förbättrad eller bibehållen funktion eller
minskade symtom eller ökad livskvalitet) och som har ett starkt vetenskapligt stöd.
I prioriteringsarbetet för riktlinjerna tillfrågade Socialstyrelsen Förbundet Sveriges
Arbetsterapeuter, Sveriges Psykologförbund, Psykiatriska Riksföreningen samt Svenska
Psykiatriska Föreningen, om representanter till prioriteringsgruppen. Det nätverk som den
tidigare Nu-enheten vid Socialstyrelsen etablerat på psykiatriområdet samt Sveriges Kommuner
och Landsting tillfrågades också om lämpliga personer, praktiskt verksamma inom kommuner
och landsting. Dessa personer skulle dock inte representera sitt förbund eller sin verksamhet i
prioriteringsgruppen, utan delta mot bakgrund av en gedigen erfarenhet av arbete inom psykiatri
och socialtjänst som rör personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. De
yrkesgrupper som var företrädda i prioriteringsgruppen var socionomer, arbetsterapeuter,
sjuksköterskor, psykologer samt läkare med psykiatri som specialitet.
Hur Socialstyrelsen tar fram nationella indikatorer
För varje riktlinje tar Socialstyrelsen även fram nationella indikatorer. Indikatorerna ska vara
olika slags mått som man kan använda för att mäta till exempel kvaliteten i vården eller för att
följa upp att vården utför de åtgärder som riktlinjerna rekommenderar. En indikator kan vara
andelen personer med depression som får kognitiv beteendeterapi, andelen personer med psykisk
funktionsnedsättning som är hemlösa, andelen rökare bland diabetespatienter, väntetiden till
kranskärlsröntgen vid stabil kärlkramp och 5-årsöverlevnaden vid bröst-, tjock- och
ändtarmscancer och prostatacancer. Indikatorerna ska uppfylla följande kriterier:
• Indikatorn ska ha vetenskaplig rimlighet (så kallad validitet). Detta innebär att indikatorn
bygger på en kunskapsbas (vetenskap eller beprövad erfarenhet) om vad som utmärker
god vård och att den verkligen mäter det den avser mäta.
• Indikatorn ska ha vikt (så kallad relevans), vilket innebär att den har betydelse på
områden där det finns problem, där det behövs förbättringar och där vård- och
omsorgssystemet respektive socialtjänsten kan påverka det som indikatorn mäter.
• Indikatorn ska vara mätbar. Indikatorn måste vara beskriven så att den kan mätas på ett
tillförlitligt sätt. Exempelvis ska termer och begrepp vara tydligt definierade.
• Indikatorn ska vara entydig och utesluta tolkningar.
11
Hur Socialstyrelsen tar fram indikatorer i nationella riktlinjer för psykosociala
insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd
Det finns sammanlagt 22 stycken nationella indikatorer för att följa upp åtgärderna inom det
psykosociala området i den psykiatriska verksamheten i landstinget och i socialtjänstens
verksamhet för personer med psykisk funktionsnedsättning. Av dessa är 8 så kallade
utvecklingsindikatorer, det vill säga indikatorer som inte är möjliga att kontinuerligt följa med de
uppföljningssystem som i dagsläget finns tillgängliga på nationell nivå. Dessutom kan ett antal
indikatorer endast följas på strukturnivå i brist på tillgängliga individdata. Dessa indikatorer samt
de indikatorer som betecknas som utvecklingsindikatorer bör dock kunna ingå i de lokala och
regionala uppföljningssystemen och börja mätas med stöd av tillgängliga individdata på denna
nivå.
För de verksamheter som är involverade i åtgärder på det psykosociala området för personer
med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd krävs naturligtvis fler indikatorer för att kunna
följa upp verksamhetens innehåll, kvalitet och resultat.
Hur Socialstyrelsen arbetar med stöd för styrning och ledning
Som ett stöd för styrning och ledning av hälso- och sjukvården och socialtjänsten väljer
Socialstyrelsen ut ett antal viktiga tillstånds- och åtgärdskombinationer som Socialstyrelsen utöver
att rangordna skriver rekommendationer om. Oftast gäller detta åtgärder som vården och
omsorgen inte utför i dag i tillräcklig utsträckning men borde utföra, och åtgärder som de utför i
dag men inte borde utföra. Det ska alltså vara rekommendationer om åtgärder som kan komma att
påverka praxis och påverka resursfördelningen inom området. De centrala rekommendationerna
ska vara ett underlag när beslutsfattare som politiker och verksamhetschefer fattar beslut om
exempelvis resursfördelning, vårdens och omsorgens organisation och kompetenshöjning.
Socialstyrelsen beskriver även de ekonomiska och organisatoriska konsekvenser som
riktlinjen kan förväntas leda till i jämförelse med nuvarande praxis. Det är i första hand
konsekvenserna av de centrala rekommendationerna som beskrivs. Konsekvenserna ska främst
baseras på de kostnader som beräknats för åtgärderna i de fall kostnadseffektanalyser finns. En
annan viktig del av bedömningen är gapet mellan dagens praxis inom området och en
rekommenderad åtgärd i den mån sådana uppgifter finns tillgängliga.
Ytterligare underlag är de analyser av rekommendationernas konsekvenser som regionerna
själva gör som en del av förberedelserna inför och genomförandet av de regionala seminarierna.
Men detta blir en del av konsekvensbeskrivningen först i den slutliga versionen.
Hur Socialstyrelsen arbetar med stöd för styrning och ledning i nationella riktlinjer
för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd
Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd är
de första riktlinjerna på området. Rekommendationerna tar upp psykosociala åtgärder som berör
verksamheter inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
Syftet med rekommendationerna är att ge vägledning för beslut på gruppnivå. De kan alltså
inte tillämpas på individnivå. Rekommendationerna kan dock ge viss vägledning vid hälso- och
sjukvårdens och socialtjänstens beslut som rör enskilda personer men i det enskilda fallet vägs
flera andra faktorer in utifrån individens unika situation.
12
Hur Socialstyrelsen för en diskussion om riktlinjerna
Socialstyrelsen ger först ut en preliminär version av riktlinjerna. Istället för att skicka ut
riktlinjerna på en traditionell remissrunda diskuteras den preliminära versionen av riktlinjerna på
regionala seminarier för beslutsfattare. Regionen eller kommunerna förbereder seminariet. De gör
bland annat en praxisbeskrivning och en konsekvensbeskrivning av vilka konsekvenser det skulle
få i just deras region om de följer rekommendationerna i riktlinjerna.
När regionerna har genomfört seminarierna och Socialstyrelsen har tagit ställning till eventuella skriftliga synpunkter ger Socialstyrelsen ut en slutlig version av riktlinjerna.
Hur Socialstyrelsen för en diskussion i nationella riktlinjer för psykosociala
insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd
I samband med att den preliminära versionen publicerades presenterade Socialstyrelsen riktlinjen
på 15 länsvisa seminarier. Därefter tog Socialstyrelsen emot synpunkter. Projektledningen gick
igenom och bearbetade synpunkterna som låg till grund för arbetet med den slutliga versionen.
13
Referenser
1.
2.
IMS, Socialstyrelsen. Effekter av psykosociala insatser för personer med schizofreni eller
biopolär sjukdom. En sammanställning av systematiska översikter. 2006.
Carlsson, P, et al. Nationell modell för öppna vertikala prioriteringar inom svensk hälsooch sjukvård. Rapport 2007:1. PrioriteringsCentrum.
14
