Socialförvaltningen RAPPORTERING AV ALLVARLIGT MISSFÖRHÅLLANDE ELLER PÅTAGLIG RISK FÖR MISSFÖRHÅLLANDE enligt LEX SARAH Till medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Uppgifter om vem som är drabbad av ett allvarligt missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande Personnummer Namn Verksamhet där händelsen inträffat Datum för händelsen År Mån Dag Klockslag Rapporteras Namn och befattning Typ av allvarligt missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande(sätt kryss i lämplig ruta/rutor).Om kryssbar ruta inte finns sätt x i ruta ”Annat” och beskriv i text händelsen Fysiskt våld Bestraffning, trakasseri Sexuellt ofredande Bemötande Ekonomiskt Annat: ………………………………. Vad har hänt? (när, var och hur upptäcktes det?) Fortsätt på separat blad ifall utrymmet är för litet Rapporteras namn och telefonnummer Namnförtydligande: Rapporten inkom till MAS……………………………. Telefon: Datum:______________