DNR
DNR
SID 1 (2)
INFORMATION enligt lex Sarah
Blanketten används för att informera den stadsdelnämnd eller annan nämnd i Stockholms stad som har beställt
en insats enligt SoL eller LSS för en enskild persons räkning av er verksamhet.*
Informationen avser
Ett missförhållande som har rapporterats till verksamheten
En påtaglig risk för ett missförhållande som har rapporterats till verksamheten
Ett allvarligt missförhållande som anmälts till Socialstyrelsen
En påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande som anmälts till Socialstyrelsen
Uppgifter om den som berörs av rapporten
Namn
Informationen avser
Personnummer
Namn på verksamheten (bolaget,
stadsdelsnämnden, kommunen m.fl.),
Enskild verksamhet
Annan kommun
Statens Institutionsstyrelse (SiS)
Informationen lämnas av
Kontaktperson
Titel/funktion
Arbetsplats
Postadress
Postnummer
Postort
Telefonnummer
E-postadress
Verksamhetsområde där missförhållandet
har uppmärksammats
Förtydliga om missförhållandet rör t.ex.
hemtjänst, boendestöd, särskilt boende, barn- och ungdomsboende, HVB, dagverksamhet, sysselsättning, ledsagning,
avlösning, kontaktperson, försörjningsstöd eller annat stöd
Äldreomsorg
Funktionsnedsättning
Socialpsykiatri
Vuxen/ Missbruk
Barn och ungdom
Ekonomiskt bistånd
Kvinnojoursverksamhet, härbergen m.fl.
Försäkringskassan (assistansersättning, 51 kap SFB)
Version 2012-11-08
Personlig assistans
Information om ett rapporterat missförhållande/ påtaglig risk för ett missförhållande
Datum för när rapporten togs emot
Beskriv kortfattat vad det rapporterade missförhållandet/ den påtagliga risken för ett missförhållande bestod i och
vilka eventuella åtgärder som vidtagits, alternativt bifoga en kopia på rapporten
Kopia på rapporten bifogas
Information om en anmälan till Socialstyrelsen om ett allvarligt missförhållande eller påtaglig
risk för ett allvarligt missförhållande
Datum för när anmälan till Socialstyrelsen gjordes
Är utredningen avslutad?
Ja
Nej, den pågår fortfarande
Kopia på anmälan till Socialstyrelsen bifogas
Kopia på avslutad utredning med ställningstagande bifogas (i efterhand om den fortfarande pågår)
Underskrift av den som lämnat informationen
Datum
Namn
Namnförtydligande
*Verksamheten ska snarast informera den stadsdelsnämnd eller annan nämnd i Stockholms stad som är beställare av en
insats enligt SoL eller LSS, i de fall den enskilde som insatsen ges till berörs av det rapporterade missförhållandet eller av
anmälan till Socialstyrelsen (SoL, 14 kap 5 och 7 §§ SoL samt 24 d och 24 f §§ LSS).
När en inkommen rapport resulterar i en anmälan till Socialstyrelsen om ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk
för ett allvarligt missförhållande ska en kopia på anmälan och den avslutade utredningen alltid lämnas till berörd nämnd.
Informationen skickas utan dröjsmål, dvs. samtidigt som anmälan till Socialstyrelsen görs respektive så snart utredningen är
avslutad.
Version 2012-11-08
