Sammanställning av utredningar om risk för missförhållanden 1:a halvåret 2014
Kv/
Ma
Verksamhet
Orsak
Vidtagna åtgärder
Bedömning /
Beslut
Ma
FU
Utebliven personlig assistans till en
assistansberättigad man med omfattande
behov av personligt stöd vid tre helgdagar
Enhetschefen överväger att införa beredskapstjänst för ordinarie personal när Missförhållande
sårbarheten är som störst som storhelger och har tagit stöd av HR- specialister enligt Lex Sarah
för att undersöka villkoren
Ma
FU
Upprepning av utebliven eller väsentligt
försenad assistans till samme person vid
ytterligare två helgdagar. Den enskilde har
stora svårigheter att påkalla hjälp. Han
drabbats av betydande obehag samt risk för
skada. Berörda enheter hade inte tillräckligt
kunnat säkerställa att den enskilde fått
ersättare vid oförutsedd frånvaro inom
personlig assistans helger.
Säkerheten för aktuell person har stärkts genom att han beviljats utökad tid.
Hemtjänsten kommer varje morgon för att vara stöd till den enskilde och
assistenter vid förflyttning. Om någon part uteblir kan den andre ringa
arbetsledning. Enheten arbetar också med stöd av HR -avdelningen för att
stärka beredskapen för frånvaro inom personlig assistans under helger.
Risk för allvarligt
missförhållande
enligt lex Sarah –
anmäls till
Inspektionen för
vård och omsorg
(IVO)
Ma
FU
En av de boende på en gruppbostad biter en
annan av de boende i halsen när de
sammanstöter i en korridor.
Trots händelsen
inget
missförhållande i
verksamheten
Kv
ÄO
10 tabletter, narkotikaklassade läkemedel,
försvinner under kväll/natt mellan 19 och 20
april. Sannolikt har ingen annan än
hemtjänstens personal har varit på besök.
Ingenting tyder på att den aktuella händelsen har inträffat på grund av
missförhållanden i verksamheten. Det finns rutiner, handlingsplaner och
kompetens hos stödpersonalen. Personalen har i det aktuella fallet följt
handlingsplanen och undvikit att boende fått någon betydande eller bestående
skada.
Ingenting tyder på ett påtagligt missförhållande i verksamheten. Det går inte
att styrka att personal gjort sig skyldiga till tillgrepp av läkemedel.
Polisanmälan har gjorts. Genom att upprätta listor och kontrollera saldo på
medicin har hemtjänsten över lång tid ansträngt sig för att kvalitetssäkra
hanteringen. Vanligtvis görs detta först när den enskilde är inskriven i
hemsjuk-vården. Hemtjänsten har efter händelsen hjälpt vårdtagaren med
anskaffning av ett medicinskåp som begränsat antal personal som har nyckel.
Den enskilde har inte lidit skada av händelsen.
Ma
ÄO
Brist i utförande vid förflyttning av en man
från säng till hygienstol får till följd att han
slår i nacken i nackstödet på hygienstolen.
Två dagar senare åker han till sjukhus för att
röntga nacken, då han känner av smärta.
Trots händelsen
inget
missförhållande i
verksamheten.
Ledningen ska säkerställa omsorgspersonalens kompetens att utföra
Risk för
ordinationer från legitimerad personal i förflyttningar av vårdtagare med
missförhållande
hjälpmedel. Systemfel som medför avsaknad av tillräckligt med anpassade
hjälpmedel vid utskrivning från sjukvården har åter uppmärksammats, då
kommunen inte kan ta ansvar för utprovning av hjälpmedel förrän personen
väl finns i bostaden och kommunens vårdgivaransvar inträder. För personer
som har mycket omfattande behov av olika hjälpmedel uppstår ofta
svårigheter att på kort tid arrangera stödet. Frågan är sedan tidigare förmedlad
till Ledningsgruppen för samverkan mellan sjukvården och kommunen, LGS.
