Namn:
Personnummer:
Lånevillkor för eldriven rullstol
Modell:______________________________________________________
Allmänt
Centrum för hjälpmedel äger den utlånade elrullstolen. Patienten förbinder sig att på egen
hand eller med hjälp av annan person sköta och förvara elrullstolen så att den ej försämras
utöver normal förslitning. Den eldrivna rullstolen får inte framföras av den som på grund av
sjukdom, uttröttning, påverkan av alkohol, andra stimulerande eller bedövande ämnen eller av
andra skäl inte kan framföra fordonet på ett betryggande sätt. Det ska föreligga ett
kontinuerligt behov 2-3 ggr alternativt minst 1 tim per vecka året runt. Patienten får inte låna
ut, hyra ut, försälja, pantsätta eller på annat sätt avyttra elrullstolen. Hjälpmedlet får ej
användas till annat än vad leverantören anger. Om kraven som ställs i lånevillkoren åsidosätts
kan elrullstolen återtas av förskrivaren.
För specialanpassade hjälpmedel gäller vad förskrivaren anger.
Förvaring
Elrullstolen skall förvaras och laddas i skyddat utrymme inomhus, där temperaturen ej
understiger + 10 C. För att skydda elrullstolen och medföljande laddaggregat mot stöld skall
det finnas möjlighet att låsa fast hjälpmedlet i byggnaden med låsanordning som är godkänt
av patientens försäkringsbolag. Altan eller balkong är inte godkänt förvaringsutrymme.
Försäkring och ersättning vid brand, skada, stöld
Patienten bör kontakta sitt försäkringsbolag för att förvissa sig om att försäkringen täcker
värdet på el rullstolen i fall av skada, brand eller stöld. Försäkringen bör också täcka, om man
vid färd skadar annan person eller annan persons egendom. Självrisken betalas av patienten.
-
-
I de fall patientens egen försäkring ej ersätter skada eller stöld av hjälpmedlet eller att
patienten saknar försäkring ersätter patienten Centrum för hjälpmedel för full kostnad
dock högst upp till 0,2 basbelopp. Patienten, närstående eller målsman ansvarar för att
godkänt lås införskaffas och att låsning sker av elrullstolen på ett av försäkringsbolaget
godkänt sätt.
Skadan eller stölden skall vara reglerad innan nytt hjälpmedel erhålls.
Om elrullstolens komponenter/tillbehör förloras under aktuell låneperiod, skall dessa ersättas
av patienten.
Skada eller stöld skall alltid anmälas till försäkringsbolaget och till Centrum för hjälpmedel.
Stöld anmäls även till polis. När ersättning utgår från patientens försäkring ersätter patienten
Centrum för hjälpmedel med motsvarande belopp
170419
1/2
Skötsel
Yttre rengöring, laddning och förvaring skall utföras enligt bruksanvisning. Däck/slang samt
arbetskostnad för byte bekostas av patienten, utförs på Centrum för hjälpmedel, filialerna och
barnhjälpmedelscentralen eller av person med erforderlig kunskap. Däck och slang skall ha de
egenskaper som anges av leverantören. Egna ingrepp i eller anpassningar av elrullstolen får ej
utföras. Om det finns önskemål om anpassningar eller förändringar av elrullstolen skall
patienten kontakta förskrivaren.
Vid behov av underhåll eller reparationer skall patienten alltid kontakta Centrum för
hjälpmedel. Hjälpmedlet ska vara rengjort innan det skickas in för reparation, för smutsiga
hjälpmedel debiteras en avgift av 500 kr. Centrum för hjälpmedel utför reparationer utan
kostnad föranledda av normalt slitage. Vid grov oaktsamhet bekostas reparation av patienten.
Ovanstående överenskommelse gäller så länge patienten lånar elrullstolen.
Patienetn är informerad om ovanstående
villkor
Jag har tagit del av och accepterat ovanstående
villkor
_______________________________
Undertecknat förskrivaren
___________________
Ort
_______________________________
Namnförtydligande
__________________________________
Undertecknat patienten
_____________
Datum
__________________________________
Namnförtydligande
Denna överenskommelse har upprättats i tre likalydande exemplar, varav patienten och
förskrivaren fått ett exemplar och originalet sparas i journal på Centrum för hjälpmedel.
170419
2/2
