Hjälpmedelscentrum
Konsultation Kognitionshjälpmedel
datum:
Personuppgifter
Förskrivare
Namn:
Enhet:
E-post:
Telefon:
Nås säkrast datum/kl:
Brukare
Namn:
Personnr:
Adress:
Postnr och ort:
Eget boende
Särskilt boende
Vem/ vilka kommer att vara med vid konsultationen
Bakgrund/Behov/Problem
T ex diagnos, svårigheter, vilka aktiviteter kan ej utföras eller utförs med svårighet,
hur gör man idag
Målet med hjälpmedlet Brukarens/ Närståendes / Personals önskemål
Förskrivarens synpunkter
T ex vid vilka aktiviteter, situationer och i vilka miljöer ska hjälpmedlet underlätta?
Åtgärder som tidigare provats?
Eventuellt förslag på hjälpmedel:
Hjälpmedelscentrum
Kognition
t ex läs- och skrivförmåga, tidsuppfattning, minne, planering
Motorik
t ex hålla i, hantera, trycka på, bära
Kommunikation
t ex förstår och gör sig förstådd, nuvarande kommunikationssätt
Syn
Hörsel
Personer som kan stötta i hjälpmedelsanvändningen
t ex hjälp att lägga in i kalender, fjärrstyra, påputtning
Egen teknik
t ex dator, surfplatta, smartphone, Android/ iOS
Övriga upplysningar
Skickas till:
Hjälpmedelscentrum
Att: Konsulterna kognition/ kommunikation
Signalistgatan 2
72131 Västerås
