Dokument: Konsultremiss – utprovning kognition
Utfärdad av: Mårten Ärlig
Sid. 1(2)
Datum: 121107
Konsultremiss – Utprovning kognition
Brukarens namn:
Telefonnummer dagtid:
Personnummer:
Telefon hem:
Förskrivare:
Titel:
Telefon:
E-post:
Referentnr:
Fyll i de fält som är tillämpbara och skriv eventuellt kommentar:
Mål med utprovningen:
Problemformulering:
Speciella omständigheter eller behov som bör prioriteras:
Var ska hjälpmedlet användas?
Vilken typ av personlig hjälp finns?
☐ Personlig assistans
☐ Gruppbostadspersonal
☐ Annan
Tidsupplevelse
Svårighet att
bedöma
☐ Ledsagare
☐ Hjälp av närstående
☐ Boendestödjare
☐ Ingen hjälp
☐ hur lång tid en aktivitet kommer ta
☐ hur länge en aktivitet pågått
☐ i vilken ordning saker skall ske
☐ aktuell veckodag
☐ aktuell årstid
☐ innebörden i tidsbegrepp (minuter, timmar, dagar)
☐ aktuell del av dygn (fm/em, dag/natt)
☐ aktuellt datum
☐ aktuellt klockslag
☐ för tätt
☐ kortsiktigt (närmsta dagarna)
☐ svårt att minnas planerade aktiviteter
☐ vet inte när aktiviteten ska inträffa
☐ med orimligt stor marginal
☐ långsiktigt (veckor, månader framåt)
☐ är upptagen med annat
☐ brist på motivation
Tidsorientering
Svårighet att
veta
Tidsplanering
Planerar
Svårt att planera
Svårt att följa
planering pga
Hjälpmedelscentralen
Länssjukhuset Ryhov hus P5
Försörjningsvägen 1
551 81 JÖNKÖPING
Telefon: 036-32 87 00
Fax: 036-32 87 10
E-post: [email protected]
Postgiro: 3 55 05 – 7
Bankgiro: 935-2683
Orgnr: 232100-0057
Dokument: Konsultremiss – utprovning kognition
Utfärdad av: Mårten Ärlig
Sid. 2(2)
Datum: 121107
Diagnos:
Synförmåga:
Hörsel:
Eventuell alternativ kommunikation:
Nuvarande kognitionshjälpmedel:
Tidigare provade kognitionshjälpmedel eller konsumentprodukter på området:
Används mobiltelefon eller surfplatta av brukaren och i så fall vilken typ?
Klarar brukaren att navigera i menysystem?
Sysselsättning, t.ex dagis, skola, arbete etc :
Ansvarig för fortsatt träning och användning:
Namn:
Telefonnummer:
Roll:
E-post
Hjälpmedelscentralen
Länssjukhuset Ryhov hus P5
Försörjningsvägen 1
551 81 JÖNKÖPING
Telefon: 036-32 87 00
Fax: 036-32 87 10
E-post: [email protected]
Postgiro: 3 55 05 – 7
Bankgiro: 935-2683
Orgnr: 232100-0057
