Dokument: Konsultremiss – utprovning kommunikation
Utfärdad av: Pernilla Lundberg
Sid. 1(2)
Datum: 130128
Konsultremiss – Utprovning kommunikation
Brukarens namn:
Telefonnummer dagtid:
Personnummer:
Telefon hem:
Förskrivare:
Titel:
Telefon:
E-post
Utprovningen gäller
☐ Samtalshjälpmedel
☐ Skrivhjälpmedel
Ref.nr:
☐ Fjärrkommunikation
Fyll i de rutor som är adekvata för aktuellt ärende:
Mål med utprovningen:
Problemformulering:
Speciella omständigheter eller behov som bör prioriteras:
Var ska hjälpmedlet användas?
Särskilt angelägna personer att kommunicera med:
Vilken typ av personlig hjälp finns?
☐ Personlig assistans
☐ Gruppbostadspersonal
☐ Annan
☐ Ledsagare
☐ Hjälp av närstående
☐ Boendestödjare
☐ Ingen hjälp
Brukarens nuvarande funktioner
Diagnos:
Förflyttning och eventuella förflyttningshjälpmedel:
Sittställning och eventuella sitthjälpmedel:
Bästa styrfunktion (kroppsdel):
Kan använda:
☐ Penna
☐ Mobiltelefon
☐ Vanlig datormus
☐ Vanligt tangentbord
Rörelseomfång:
Hjälpmedelscentralen
Länssjukhuset Ryhov hus P5
Försörjningsvägen 1
551 81 JÖNKÖPING
Telefon: 036-32 87 00
Fax: 036-32 87 10
E-post: [email protected]
Postgiro: 3 55 05 – 7
Bankgiro: 935-2683
Orgnr: 232100-0057
Dokument: Konsultremiss – utprovning kommunikation
Utfärdad av: Pernilla Lundberg
Sid. 2(2)
Datum: 130128
Synförmåga:
Hörselförmåga:
Talfunktion (artikulation, tydlighet, tempo m.m.):
Röstfunktion (kvalité, röststyrka, röstläge):
Språkfunktion (språkförståelse, expressivt språk):
Skrivförmåga (motorik, handstil, stavning, språk):
Läsförmåga (avkodning, läsförståelse):
Kognitiv förmåga (inlärningsförmåga, initiativförmåga, symbolförståelse m.m.):
Uttryckssätt:
Brukarens kommunikationssätt (tal, ljud, kroppsspråk):
Alternativ kommunikation
☐
☐
☐
☐
Tecken
☐ Bliss
Skriven kommunikation
Syntetiskt tal
Annat kommunikationssätt
☐ Annan bild/symbol
Beskriv:
Beskriv:
Beskriv:
Vilja att kommunicera (initiativ, undvikanden, reparationer, inflytande):
Frågor så att HMC ska kunna förbereda utprovningen:
Nuvarande kommunikationshjälpmedel:
Tidigare provade kommunikationshjälpmedel:
Används dator eller annan teknisk utrustning (t. ex. smartphone/surfplatta) av brukaren idag?
Beskriv:
Klarar brukaren att navigera i menysystem?
Ansvarig för fortsatt träning och användning:
Namn:
Telefonnummer:
Roll:
E-post
Hjälpmedelscentralen
Länssjukhuset Ryhov hus P5
Försörjningsvägen 1
551 81 JÖNKÖPING
Telefon: 036-32 87 00
Fax: 036-32 87 10
E-post: [email protected]
Postgiro: 3 55 05 – 7
Bankgiro: 935-2683
Orgnr: 232100-0057
