2016-10-06 Checklista 1, kognitivt stöd Förskrivare Namn Arbetsställe Telefon Datum Brukare Personnr/Namn Telefon Kontaktpers/tfn. Tänkt användningsområde Beskriv den kognitiva nedsättningen Vad är målsättningen/önskemålet från brukaren? Vad är målsättningen/önskemålet hos personer i brukarens omgivning, (anhöriga, personal m.fl.)? Var är det tänkt att hjälpmedlet/metodiken ska användas? Ska detta följa personen över dygnet, enbart användas i hemmet/ arbetet/ skolan…? Hur gör brukaren idag? Hur fungerar vardagen utan hjälpmedel/anpassad metodik? Beskriv en vanlig dag. Vilken förändring hoppas man att hjälpmedlet/metodiken ska åstadkomma? Motorisk förmåga Beskriv brukarens fysiska förmåga tex greppförmåga och finmotorik. Hörselförmåga Förstår brukaren vad han/hon hör? Beskriv. 1(2) 2016-10-06 Checklista 1, kognitivt stöd Synförmåga Förstår brukaren vad han/hon ser? Beskriv. Kognitiv förmåga Beskriv, ( ex. minne, koncentration, känsla av sammanhang, initiativ, känsla för tidtidsmängd) Kommunikationsförmåga Beskriv, (ex. tal, skrift, bilder): Provade alternativ / Befintliga hjälpmedel Vilka andra hjälpmedel/ metoder/ strukturer är provade? Beskriv övriga hjälpinsatser av betydelse, (ex. assistent, personligt ombud, anhöriga m fl). Inlärning av metod och produkt Vem ansvarar för inträning? Vem ansvarar för uppföljning? Vilka personer är viktiga i brukarens nätverk? Övrigt: 2(2)