Hjälpmedelscentrum
Konsultation Kommunikationshjälpmedel
datum:
Personuppgifter
Förskrivare
Namn:
Enhet:
E-post:
Telefon:
Nås säkrast datum/kl:
Brukare
Namn:
Personnr:
Adress:
Postnr och ort:
Eget boende
Särskilt boende
Vem/ vilka kommer att vara med vid konsultationen
Bakgrund/Behov/Problem
T ex diagnos, svårigheter, vilka aktiviteter kan ej utföras eller utförs med svårighet,
hur gör man idag
Långsiktigt och korsiktigt mål med hjälpmedlet Brukarens/ Närståendes / Personals
önskemål/ Förskrivarens synpunkter
Åtgärder som tidigare provats?
Förslag på hjälpmedel och dess innehåll vid utprovning
Hjälpmedelscentrum
Kommunikation
t ex nuvarande kommunikationssätt, språkförståelse
Kognition
t ex läs- och skrivförmåga, minne, förstår behovet själv?
Motorik
t ex sittfunktion, arm/handfunktion
Syn
Hörsel
Personer som ska stötta i hjälpmedelsanvändningen
t ex ansvar för inträning, kontinuerlig användning och utveckling, avsatt tid för detta
Erfarenhet av teknik, personerna som ska stötta/personen själv
t ex dator, surfplatta, smartphone, Android/ iOS
Övriga upplysningar
t ex montering, miljöer som hjälpmedlet ska användas i
Skickas till:
Hjälpmedelscentrum
Att: Konsulterna kognition/ kommunikation
Signalistgatan 2
72131 Västerås
