1 (3)
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
TJÄNSTEUTLÅTANDE
2017-05-15
Handläggare:
Björn Wettermark
Hälso- och sjukvårdsnämnden
2017-06-20
Principer för vårdgivares kostnadsansvar för
läkemedel, hjälpmedel och medicinsk service
Ärendebeskrivning
I Hälso- och sjukvårdsnämndens slutliga budget för 2017 betonas vikten av
ett fortsatt arbete för att åstadkomma mesta möjliga effektivitet i hälso- och
sjukvårdssystemet. En viktig del i det arbetet är en utveckling mot en större
enhetlighet för ersättningsmodeller som i ökad grad stödjer effektiva
arbetssätt samt att det ekonomiska ansvaret i möjligaste mån kopplas till
det verksamhetsmässiga ansvaret i sjukvårdssystemet. För närvarande har
hälso- och sjukvårdsnämnden kostnadsansvar för områden där nämnden
har begränsande möjligheter att påverka kostnadsutvecklingen. Ett sådant
område är läkemedel. Andra exempel är medicinsk service, hjälpmedel,
utomlänsvård och sjukresor. I budgeten anges därför att kostnadsansvaret
för läkemedel ska decentraliseras ytterligare och att strategier för en mer
effektiv hantering av medicinsk service ska tas fram.
Beslutsunderlag
Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, 2017-05-15
PM - principer för vårdgivares kostnadsansvar inom Stockholms läns
landsting, bilaga 1
Översikt över hur kostnadsansvaret fördelas mellan HSN och vårdgivarna
inom olika vårdavtal i SLL, januari 2017, bilaga 2
Förslag till beslut
Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar
att
godkänna de övergripande principer för vårdgivares kostnadsansvar
inom Stockholms läns landsting som redovisas i tjänsteutlåtandets
bilagda förslag
att
godkänna inriktning för decentraliserat kostnadsansvar
att
uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att beakta principerna då
kostnadsansvar ses över i samband vid kommande nyutveckling och
revideringar av vårdavtal
HSN 2017-0887
2 (3)
TJÄNSTEUTLÅTANDE
att
HSN 2017-0887
ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att se över
kostnadsansvaret i befintliga vårdavtal, och utreda inom vilka
områden det är möjligt att öka vårdgivarnas kostnadsansvar.
Förvaltningens motivering till förslaget
Det huvudsakliga syftet med ett decentraliserat kostnadsansvar är att
möjliggöra för vårdgivare att välja den mest fördelaktiga undersökningen
eller behandlingen ur såväl ett patientperspektiv, som ett ekonomiskt
perspektiv. När det ekonomiska ansvaret huvudsakligen ligger på HSN kan
det i många fall motverka en effektivisering och utveckling av
behandlingsmetoder och arbetsprocesser hos vårdgivarna. I de fall ansvaret
skiljer sig åt väsentligt mellan olika vårdgrenar finns en risk för övervältring
av kostnader om patienten remitteras vidare i syfte att minimera
vårdgivares kostnader för läkemedel och medicinsk service. Det primära
syftet med ett ökat kostnadsansvar är således inte att minska hälso- och
sjukvårdsnämndens kostnader utan att uppnå en ökad kostnadseffektivitet
för landstinget som helhet.
För att få ökat kostnadsansvar, men motverka möjliga negativa effekter
föreslår förvaltningen att vid utformningen av ersättningsmodeller ska
kostnadsansvaret för läkemedel, hjälpmedel och medicinsk service:
- Decentraliseras till vårdverksamheterna
- Delas mellan HSN och vårdgivarna inom områden där det finns mycket
dyra metoder/behandlingar, många små vårdgivare, snabb förändringstakt
eller där stora strukturella förändringar förväntas ske inom FHS
- Vara enhetligt mellan vårdgrenar
- Inte hindra samt vid behov stimulera till utveckling och införande av nya
arbetssätt
- Vara enkelt och begripligt och kräva minsta möjliga manuella arbete
- Följas upp och utvärderas
Detaljer och motiveringar återfinns i bilagan.
Ekonomiska konsekvenser
Beslutet kan förväntas leda till ökad kostnadseffektivitet inom hälso- och
sjukvården.
Konsekvenser för patientsäkerhet
Förslaget om ökat kostnadsansvar kan ha både positiva och negativa effekter på
patientsäkerheten. Att de vårdgivare som ansvarar för övrig vård även får ansvar för
läkemedel, hjälpmedel och medicinsk service bör öka förutsättningarna för ett
helhetstänkande där vårdgivare kan välja den mest fördelaktiga undersökningen
eller behandlingen. Det finns en risk för att patienter, av kostnadsskäl, inte får
3 (3)
TJÄNSTEUTLÅTANDE
HSN 2017-0887
tillgång till behandling. Det är därför viktigt att motverka detta genom ersättningsmodellernas konstruktion och genom en aktiv uppföljning och utvärdering.
Konsekvenser för jämställd och jämlik vård
Förslagen bedöms inte påverka jämställd och jämlik vård i någon negativ riktning.
Miljökonsekvenser
Utredningens förslag bedöms ha en positiv miljöpåverkan, om det bidrar till att
minska förekomsten av onödiga undersökningar och behandlingar.
Barbro Naroskyin
Hälso- och sjukvårdsdirektör
Björn Wettermark
Avdelningschef
1 (5)
PM
2017-05-10
Handläggare
Telefon
E-post
Björn Wettermark
08-123 135 80
[email protected]
Principer för vårdgivares kostnadsansvar inom
Stockholms läns landsting
Sammanfattning
I denna promemoria sammanfattas hälso- och sjukvårdsnämndens övergripande principer för vårdgivares kostnadsansvar inom Stockholms läns
landsting. I promemorian beskrivs strategiska överväganden för hur kostnadsansvaret bör hanteras för läkemedel, hjälpmedel och medicinsk service.
Principerna kan dock ge vägledning för andra landstingsgemensamma områden
och utgör en del av landstingets samlade strategier för avtal, uppdrag och
ersättningsmodeller.
Det huvudsakliga syftet med ett decentraliserat kostnadsansvar är att
möjliggöra för vårdgivare att välja den mest fördelaktiga undersökningen eller
behandlingen ur såväl ett patientperspektiv, som ett ekonomiskt perspektiv. När
det ekonomiska ansvaret huvudsakligen ligger på HSN kan det i många fall
motverka en effektivisering och utveckling av behandlingsmetoder och
arbetsprocesser hos vårdgivarna. I de fall ansvaret skiljer sig åt väsentligt
mellan olika vårdgrenar finns en risk för övervältring av kostnader om patienten
remitteras vidare i syfte att minimera vårdgivares kostnader för läkemedel och
medicinsk service. Det primära syftet med ett ökat kostnadsansvar är således
inte att minska hälso- och sjukvårdsnämndens kostnader utan att uppnå en
ökad kostnadseffektivitet för landstinget som helhet.
Vid utformningen av ersättningsmodeller ska kostnadsansvaret:
- Decentraliseras till vårdverksamheterna
- Delas mellan HSN och vårdgivarna inom områden där det finns mycket dyra
metoder/behandlingar, många små vårdgivare, snabb förändringstakt eller där
stora strukturella förändringar förväntas ske inom FHS
- Vara enhetligt mellan vårdgrenar
- Inte hindra samt vid behov stimulera till utveckling och införande av nya
arbetssätt
- Vara enkelt och begripligt och kräva minsta möjliga manuella arbete
- Följas upp och utvärderas
2 (5)
PM
2017-05-10
Bakgrund
Inom alla områden i samhället utgör ett ekonomiskt ansvar en integrerad del av
verksamhetsstyrning och -ledning. Inom de flesta verksamheter i SLL är den
fastställda budgeten bindande både vad avser ekonomiska ramar och mål för
verksamheten.
Varje vårdgivare ska enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om
ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 ansvara för att
det finns ett ledningssystem för hälso- och sjukvårdsverksamhet.
Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla
och säkra verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren ska med stöd av
ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra
verksamheten. I vårdgivarens ansvar ingår även ett samlat ekonomiskt ansvar
som innebär att:
- Bidra till att budget, uppföljning och ekonomiskt resultat ses utifrån en
helhet med en tydlig koppling mellan verksamhet, personal och
ekonomi.
- Ansvara för god ekonomisk hushållning av tilldelade resurser.
- Ansvara för kostnadskontroll och intern effektivitet.
- Främja kostnadseffektivitet utifrån ett helhetsperspektiv.
- Ansvara för att inga beslut om nya åtaganden/verksamheter fattas utan
att finansiering är säkerställd.
- Ansvara för att fattade ekonomiska beslut kännetecknas av långsiktighet
och hållbarhet.
- Fatta aktiva beslut för att anpassa verksamheten till givna ekonomiska
ramar.
En grundprincip inom all ekonomisk styrning är att ekonomiskt ansvar ska vara
kopplat till det verksamhetsmässiga ansvaret. Denna princip tillämpas inom
Stockholms läns landsting i styrningen av den egna verksamheten och är även
utgångspunkten för Hälso- och sjukvårdsnämndens avtal med såväl verksamhet
som drivs i egen som privat regi. Vilka kostnader som ska bäras av vårdgivaren
och vilka som ska bäras av HSN regleras i avtalen. I flertalet avtal som HSN har
med vårdgivare har vårdgivaren kostnadsansvar för de kostnader som
uppkommer direkt i verksamheten då uppdraget utförs. Exempel på sådana
kostnader är hyra, utrustning, personal och läkemedel som administreras till
inneliggande patienter. När det gäller kostnadsansvar för öppenvårdsläkemedel,
och medicinsk service så varierar kostnadsansvarets omfattning mellan olika
avtal. Det finns även områden som vårdgivare traditionellt inte har haft något
kostnadsansvar för, alternativt enbart haft ett begränsat kostnadsansvar för,
3 (5)
PM
2017-05-10
såsom sjukresor och hjälpmedel. Inom dessa områden har därför nämnden
mycket begränsade möjligheter att påverka kostnadsutvecklingen.
Figuren nedan visar hur kostnadsansvaret fördelas mellan HSN och vårdgivarna
idag inom olika områden. En översikt över 50 vårdområden återfinns i bilaga 1.
För medicinsk service har akutsjukhusen, geriatriken, psykiatrin, beroendevården och flera vårdval fullt kostnadsansvar. Inom vissa vårdval får dock
vårdgivarna särskild ersättning från HSN för vissa dyra undersökningar.
Husläkarmottagningarna och vårdvalen för ASIH, öron-näsa-hals och
gynekologi tillämpar en modell med 20% kostnadsansvar för vårdgivarna,
medan läkare på nationella taxan endast har kostnadsansvar för basala kliniska
laboratorieundersökningar enligt särskild lista. Det har inte heller tillämpats
fullt ut.
För behandlingsläkemedel som administreras i slutenvård och i samband med
mottagningsbesök har vårdgivarna fullt kostnadsansvar, men inom vissa
vårdavtal finns undantag för särskilda dyra läkemedel där kostnaderna
faktureras HSN. För öppenvårdsläkemedel (KÖL) tillämpas en modell med
50% kostnadsansvar för vårdgivare inom geriatrik och psykiatri. Akutsjukhusen
har 50% kostnadsansvar för specialläkemedel och de läkemedel som inte är med
på Kloka listan, men inget kostnadsansvar för kloka listans läkemedel.
Husläkarmottagningarna och de flesta vårdvalen har inget kostnadsansvar för
förskrivna läkemedel. Husläkarmottagningarna har dock en målrelaterad
ersättning kopplat till följsamheten till Kloka Listan.
4 (5)
PM
2017-05-10
För behandlingshjälpmedel har vårdgivarna i regel fullt kostnadsansvar fram
till 6 mån vartefter beställaren tar över. Förbrukningshjälpmedel har
vårdgivarna inget kostnadsansvar för. Kostnadsansvaret för e-hälsotjänster
varierar mellan tjänster. HSN finansierar vissa beslutsstöd och tjänster som
riktar sig mot invånare och patienter, medan vårdgivarna har kostnadsansvar
för de e-hälsotjänster som används inom verksamheten. Det sker dock en snabb
utveckling med många nya typer av tjänster och en särskild utredning pågår
därför kring hur olika e-hälsotjänster ska finansieras och hanteras i avtal i SLL.
Erfarenheten från andra landsting och länder visar att ökad effektivitet, högre
kvalitet och förbättrad kostnadskontroll kan uppnås genom ett ökat kostnadsansvar hos vårdgivare. Långtidseffekterna är dock dåligt studerade, delvis för att
området är komplext och svårt att studera. Några studier har visat att
kostnadsansvar kan medföra att patienter får minskad tillgång till dyra undersökningar och behandlingar, samt övervältring av kostnader mellan olika
vårdgivare. Oro har också framförts kring risken att en ökad ekonomistyrning
kan försämra patienternas förtroende för sin vårdgivare och minska
vårdgivarnas tid för FoUU.
Flera av riskerna med decentraliserat kostnadsansvar kan hanteras genom
ersättningsmodellens konstruktion, genom ett stegvis införande på samma
villkor i hela hälso- och sjukvårdssystemet och genom ett aktiv uppföljning.
Hälso- och sjukvårdsnämndens långsiktiga inriktning är därför att föra ut en
större del av kostnadsansvaret till berörda vårdgivare än vad som är fallet idag.
Vidare bör gemensamma principer för kostnadsansvar, med få undantag,
tillämpas för alla vårdgrenar på ett enhetligt sätt.
Syfte och omfattning
Det huvudsakliga syftet med ett decentraliserat kostnadsansvar är att
möjliggöra för vårdgivare att välja den mest fördelaktiga undersökningen eller
behandlingen ur såväl ett patientperspektiv, som ett ekonomiskt perspektiv.
När det ekonomiska ansvaret huvudsakligen ligger på HSN kan det i många fall
motverka en effektivisering och utveckling av behandlingsmetoder och
arbetsprocesser hos vårdgivarna. Det primära syftet är således inte att minska
hälso- och sjukvårdsnämndens kostnader utan att uppnå en ökad kostnadseffektivitet för landstinget som helhet.
Dokumentet omfattar HSNs syn på hur kostnadsansvaret bör hanteras för
läkemedel, hjälpmedel och medicinsk service och utgör därmed en del av SLLs
övergripande strategier för avtal, uppdrag och ersättningsmodeller.
5 (5)
PM
2017-05-10
Principer för kostnadsansvar
Vid utformningen av modeller ska kostnadsansvaret:
■ Decentraliseras till vårdverksamheterna
■
■
■
■
Största kostnadseffektiviteten uppnås om kostnadsansvar ligger där man
kan påverka kostnader, är insatt i kunskapsutvecklingen och har möjlighet
att välja alternativa lösningar.
Delas mellan HSN och vårdgivarna i vissa fall
För områden där det finns enstaka mycket dyra metoder/behandlingar,
många små vårdgivare, snabb förändringstakt avseende teknologier/
metoder, där stora strukturella förändringar förväntas ske i FHS eller där
det av andra skäl är viktigt med en samlad styrning och uppföljning för hela
delas kostnadsansvaret mellan HSN och vårdgivarna.
Vara enhetligt mellan vårdgrenar
Kostnadsansvaret ska vara förvaltningsövergripande och enhetligt mellan
vårdgrenar. Samma grad av kostnadsansvar ska gälla för olika verksamheter
som hanterar samma patientgrupp. Modellerna ska stimulera till
helhetsansvar och inte ge möjligheter till "övervältring" av kostnader mellan
olika vårdgivare.
Stimulera till utveckling och nya arbetssätt
Kostnadsansvaret bör konstrueras så att det inte motverkar digitalisering,
innovation och nya arbetssätt. Kostnadsansvaret ska ge förutsättningar för
effektivisering och möjliggöra för vårdgivaren att välja det mest fördelaktiga
evidensbaserade undersöknings- eller behandlingsalternativet utifrån ett
helhetsperspektiv.
Vara enkelt och begripligt
Kostnadsansvaret ska konstrueras så att minsta möjliga manuella arbete
krävs av vårdgivarna och HSF. Information om algoritmer och
beräkningsgrunder ska vara tillgängliga för vårdgivare och allmänhet.
Särskilda lösningar som driver administration bör undvikas och de modeller
som används ska hanteras med digitaliserat systemstöd.
■ Följas upp och utvärderas
Aktiv uppföljning och utvärdering ska göras för att säkerställa att ett ökat
kostnadsansvar inte leder till oönskade effekter och felaktiga prioriteringar.
Uppföljning ska göras såväl inom respektive verksamhet som på systemnivå.
Bilagor
•
Bilaga 1. Översikt över hur kostnadsansvaret fördelas mellan HSN och
vårdgivarna inom olika vårdavtal i SLL, januari 2017
