ANTIBIOTIKABEHANDLING AV
BARN UNDER FÖRSTA
LEVNADSÅRET
Retrospektiv utvärdering av
patientjournaler med särskild fokusering
på otiter.
Uppsats för specialisttjänstgöring i
allmänmedicin 2008
Författare
Reinhold Krenzer, ST-läkare i allmänmedicin, Karla vårdcentral,
Älvtomtagatan 30, 703 42 Örebro [email protected]
Handledare
Ingmarie Axelsson, spec allmänmedicin, Karla VC
Prof. Peter Engfeldt, Allmänmedicinskt forskningscentrum (AFC)
Örebro
ABSTRACT
I en retrospektiv studie av ett begränsat patientmaterial undersöks förekomst av
antibiotikaanvändning hos barn i åldersgruppen upp till ett år. I materialet analyserades
diagnosen som ledde till antibiotikaförskrivning, behandlingslängd, symtom vid
diagnossättning, barnens ålder vid behandlingen, typ av antibiotika, förskrivande instans
(sluten eller öppen vård, primärvården, barnmottagning etc.). Eftersom mediaotit är den
mest frekventa diagnosen som leder till antibiotikaanvändning i det undersökta
patientmaterialet, så ska denna diagnos diskuteras med särskilt fokus.
INTRODUKTION
Vi alla är överens om att onödig antibiotikaanvändning ska undvikas ffa med tanke på
miljö och resistensutveckling.
Hur påverkar antibiotikaanvändning under första levnadsåret barnens hälsa?
Ökar antibiotikaanvändning risken att utveckla allergier?
Hur säker är den kliniska diagnosen ”mediaotit” hos ett litet ”rörligt” barn?
Hur ser läget ut på Karla VC även i jämförelse med nationella och internationella data?
De frågorna ska diskuteras och möjligen hittas svar på.
MATERIAL OCH METODER
Urval
Alla barn som ingår i denna ministudie har varit på 12-månaders kontroll på BVC Karla
VC under 2005-2007 och är födda 20040101-20061215. Antalet barn i respektive
födelseår kan hämtas från tabell 1.
R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008
2
Äldersfördelning av barn ingående i undersökningen
År
Antal barn
2004
74
2005
102
2006
82
okänd
5
totala antalet av barn:
263
Tabell 1
I siffran okänd ingår alla som har lämnat ofullständiga uppgifter (personnummer) eller
inga uppgifter alls.
Lokala förutsättningar
Karla VC befinner sig i västra delen av Örebro. Här finns en välfungerande BVC. Karla
VC har 11782 patienter listade. Cirka 5,5% av alla listade patienter är mellan 0-6 år.
Metod
Som studiedesign valdes en retrospektiv analys av patientjournaler utifrån föräldrarnas
uppgifter om antibiotikaanvändning vid 12-månaders kontroll. Journaluppgifter hämtades
in från barnkliniken, Karla VC, Vårdcentralens Jourmottagning (VCJ) och
Österpraktiken.
Barnhälsovårdens (BHV) statistik kompletterades med frågan till föräldrarna varifrån
antibiotika hade skrivits ut.
R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008
3
RESULTAT
Hur många barn behandlades med antibiotika under första levnadsåret i det
undersökta materialet?
I diagram 1 visas hur många barn som har fått antibiotikabehandling och hur ofta.
Diagram 1
Av 263 barn som ingår i undersökningen har 54 barn fått antibiotikabehandling (20,5%).
Sammanlagt har 76 antibiotikabehandlingar skrivits ut. Några barn har fått flera
behandlingar som framgår ur diagram 1.
Hur ofta har antibiotika använts i sluten och öppen vård?
S/Ö vård
öppen vård
sluten vård
Tabell 2
Antal
69
7
Sluten vård defineras som vård för inneliggande patienter. Öppen vård omfattar alla
mottagningar på barnkliniken, vårdcentralerna etc.
R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008
4
Vem skriver ut antibiotika?
En intressant fråga är varifrån antibiotika skrevs ut. I diagram 2 visas förskrivningar och
varifrån.
Diagram 2
Med ”andra ställen i Sverige” menas alla områden i Sverige utanför Örebro Län. ÖronNäsa-Hals-Kliniken (ÖNH) ansvarar bara för en antibiotikaförskrivning i det undersökta
materialet och i detta fall sökte man först på barnkliniken och remitterades sedan vidare
till ÖNH kliniken i Örebro.
I de ”okända” förskrivningarna har föräldrarna kryssat i att barnet fick antibiotika utan att
meddela varifrån. Journalgenomgång av vårdcentralernas journal (BMS) och
barnklinikens journal gav inte heller någon förklaring.
I rubriken ”utomlands” ingår: Thailand, Bosnien, Cypern, Grekland och Portugal.
R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008
5
Typ av antibiotika som använts i sluten och öppen vård.
Diagram 3
I detta diagram ingår alla diagnoser. Stapeln okänd utgörs av alla antibiotikabehandlingar som inte har en tillgänglig journal (utomlands, ej ÖLL, okänd lokalisation)
Vilken diagnos ledde till antibiotikaförskrivning?
Diagram 4
En bröstkörtelinflammation ligger under stapeln övrigt.
R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008
6
Akut mediaotit utan trumhinnaperforation - Val av antibiotika
Antibiotikasort
Kåvepenin
Amoxicillin
Spektramox
Antal behandlingar
33
6
3
Tabell 3
Behandlingslängd vid okomplicerade otiter
Diagram 5
Icke perforerad mediaotit utan uppgift om recidiv eller terapisvikt. Den genomsnittliga
behandlingstiden för Kåvepenin är 5,4 dagar, respektive 7,6 dagar för Amoxicillin och 6
dagar för Spektramox. Standarddeviation är angiven som ett streck.
R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008
7
Symtom som påverkade beslut om antibiotikabehandling vid okomplicerade otiter
Diagram 6
Här räknas antal vårdtillfällen som ledde till antibiotikaförskrivning och ej antal barn.
Symtomen som visas i diagram 6 är hämtade ifrån journalanteckningar och verkade ha
påverkat i olika utsträckning beslutet om antibiotikaanvändningen. Andra faktorer tex.
föräldrarnas förväntningar och anamnestiska faktorer tex. symtomens tidsförlopp,
insjuknandedatum, sannolikt smittkälla, tidigare sjukdomar, recidiv är inte upplistade i
det här diagramet eller är inte journalförda.
Patologiskt Trumhinnestatus som innebär:
Trumhinna buktande och med rodnad
Trumhinna med rodnad
Trumhinna buktande
22
12
7
Tabell 4
R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008
8
Barnens ålder vid antibiotikabehandlingen (alla diagnoser)
Diagram 7
Barnens ålder vid antibiotikabehandlingen (bara okomplicerade otiter)
Diagram 8
Stapeln 12 månader är låg eftersom 12-månaders-kontroll sker då och därmed utgör
brytpunkten för vår statistik.
R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008
9
DISKUSSION
Förekomst av antibiotikabehandling i det undersökta materialet i jämförelse med
data från Barnhälsovården (BHV)
Sammanlagt har 54 barn (20,5%) behandlats med antibiotika. (diagram 1)
I jämförelse med statistik från Barnhälsovården (BHV) ser man att 13,4% av barn vid ett
års ålder födda 2005 har fått en antibiotikabehandling (Karla vc: 14,4%) och 6,7% av
barn har fått flera behandlingar (Karla vc: 6,0%). Dessa siffror från barnhälsovården är
ett genomsnitt av Örebro Län. [10]
Akut Mediaotit
Av totalt 76 antibiotikaförskrivningar ligger i 48 fall (63%) en akut mediaotit (perforerad
eller inte perforerad) bakom beslutet. Det är totalt 36 barn (66,6% av alla barn som fick
antibiotika) som drabbas av en eller flera mediaotiter med eller utan komplikation.
Otiter utgör den största sjukdomsgruppen i det betraktade materialet och ska nu
diskuteras med särskilt fokus.
Medicinsk standard
En inflammation i mellanörat kan huvudsakligen vara betingad av en infektion med virus
eller bakterier. Vid intakt trumhinna sprider sig infektion från farynx via Tuba Eustachii
till mellanörat. Inflammationer av mellanörat delas in i fyra typer:
-
Simplexotit
-
Akut Mediaotit
-
Sekretorisk Otit
-
Otit hos patienter med plaströr [1]
Diagnostiken ska grunda sig på otoskopi med ”Siegling” (pneumatisk otoskopi).
Vid en Simplexotit ses en rodnad vid hammarskaftet men normalställd trumhinna med
normal rörlighet. Behandling: Analgetika, avsvällande nässpray vid behov. Expektans.
R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008
10
En sekretorisk otit (otosalpingit) beror på en dysfunktion i örontrumpeten och är vanligt
förekommande vid övre luftvägsinfektioner. Som kliniskt fynd registreras en buktande
trumhinna utan rodnad. Symtomen är lockkänsla, inga smärtor. Behandling: avsvällande
nässpray vid behov, expektans.
En akut mediaotit är i de flesta fall ensidig. Som vägledande symtom kan nämnas:
ensidig ofta kraftig öronvärk, rodnad av trumhinnan som ofta är förtjockad och buktande,
ibland vitaktig.
Vid trumhinneperforation ses ofta purulent exsudat i hörselgången.
Bakteriell orsak till infektionen är: Pneumokocker (30-50%), Haemophilus influenzae HI
(15-20%), betahemolytiska grupp A-streptokocker (2-5%), Moraxella catarrhalis MC (19%). [1], [3], [4]
Bakterier hittas i mellanörat i 50-70% av fallen så att man kan anta att virusinfektioner
spelar en större roll än vad man tidigare trodde. [7]
Behandling: I ÖLL rekommenderas som förstahandspreparat Kåvepenin med en
behandlingstid på 5 dagar. Vid terapisvikt ska Amoxicillin eller Spektramox i 10 dagars
behandling användas. En recidivotit (reinfektion inom 30 dagar) ska behandlas med
Kåvepenin eller Amoxicillin i en 10 dagars kur.
I tveksamma fall kan man expektera och kalla patienten för snart kontroll [1]
En behandling med Kåvepenin är verksamt vid infektioner orsakade av pneumokocker
och b-hemolytiska streptokocker som utgör 32-55% av alla akuta mediaotiter, men är
tveksamt verksam eller overksam mot HI och MC, dvs. 16-29% av infektionerna.
I Clinical Evidence insorteras antibiotikabehandlingen i “Trade off between benefits and
harms”. I en jämförelse mellan antibiotikabehandling (ABB) och placebo leder ABB ofta
till en symtomreduktion, men också förekomst av läkemedelsreaktioner. [8]
År 2000 enades man om en Otitkonsensus som innebär att avstå från
antibiotikaanvändning för barn äldre än 2 år utan allmänpåverkan och utan
trumhinneperforation eftersom en akut mediaotit hos i övrigt friska barn oftast spontant
läker ut. [6]
R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008
11
Incidens/Prevalens
Enligt [4] får 50% av barn under ett år en akut mediaotit i USA som i regel behandlas
med antibiotika (oftast Amoxicillin).
Av 263 barn som ingår i denna undersökning har 36 barn (13,7% av alla barn) fått
antibiotika under första levnadsåret pga akut mediaotit.
Val av antibiotika
Med reservation att vi inte har uppgifter om hur många fall med terapisvikt och recidiv
som har förekommit så kan man konstatera att i 33 fall (79%) valde man en behandling
med Kåvepenin, motsvarande 6 fall (14%) med Amoxicillin och 3 fall (7%) med
Spektramox. (tabell 3)
Vid akut mediaotit med trumhinneperforation (6 fall) behandlades 3 fall med
Amoxicillin, 2 fall med Spektramox och 1 fall med Kåvepenin.
Behandlingslängd
I studien registrerades en genomsnittlig behandlingslängd från 5,4 dagar för Kåvepenin,
7,6 dagar för Amoxicillin och 6 dagar för Spektramox. (diagram 5)
En längre antibiotikabehandling verkar minska terapisvikt och recidiv på kort (8-19
dagar) men inte på längre sikt (20-30 dagar). [8]
Hur många barn uppfyller kriterierna för diagnosen: akut mediaotit?
Enligt [1] [4] är diagnosen akut mediaotit överdiagnoserad och överbehandlad. Ett
patologiskt trumhinnestatus (förtjockad tumhinna, buktande, rodnad) i kombination med
allmänpåverkan (feber, kraftig värk) är vägledande symtom vid akut mediaotit. Betraktar
man nu materialet (diagram 6 och tabell 4) så ser man att i 41 av 42 fall föreligger ett
patologiskt trumhinnestatus ( i ett fall saknas beskrivning av trumhinnestatus) som
innebär att i 22 fall buktande trumhinna med rodnad. I 12 fall beskrevs en normalställd
trumhinna med rodnad och i 7 fall en buktande trumhinna utan rodnad.
R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008
12
Hälften av patienterna hade feber och hos 24% dokumenterades skrikighet som då
förmodligen var smärtbetingad.
Otoskopi hos ett litet barn är generellt svårt, speciellt vid okooperativ patient. Man kan
fråga sig hur många barn med simplexotiter (trumhinna med rodnad, 28%) och
otosalpingiter (buktande trumhinna, 17%) som fanns bland de barn som fick
antibiotikabehandling.
Bakteriella infektioner och resulterande antibiotikaanvändning med hänsyn till
barnens ålder
I diagram 7 ingår alla diagnoser även de okända. Av de barn som är mindre än 2 månader
finns 3 fall beskrivna med antibiotikabehandling (ingen otit).
Diagram 8 återger barnets ålder vid insjuknandet i akut mediaotit. Man ser en tydlig
ökning efter 4-5 månaders ålder. Som bakomliggande mekanism förmodas en passiv
immunisering med en transplacental passage av IgG antikroppar från modern till fostret
och barnets upptag av IgA antikroppar från bröstmjölken. [2]
Enligt data från [8] har redan 10% av barn vid 3 månaders ålder erhållit antibiotika pga
en akut mediaotit i Storbritanien.
Vem skriver ut antibiotika?
Som förväntat ansvarar Karla VC (hemmavårdcentral) för de flesta
antibiotikaförskrivningarna (35,5%) och förmodligen även för de flesta vårdkontakterna.
På andra platsen ligger vårdcentralernas jourmottagning VCJ med 25%. Barnkliniken
håller tredje platsen med 22%. Anmärkningsvärt är att i 6% av fallen skrevs antibiotika ut
utomlands.
Andra Diagnoser?
Som man se i diagram 4 så motiverades antibiotikaförskrivning i 48 fall (63%) med
diagnosen akut mediaotit. I åtta fall (10,5%) är diagnosen okänd och då får man spekulera
om hur många otiter som har funnits i den gruppen. På andra platsen ligger övre
R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008
13
luftvägsinfektioner med 11 fall (14,5%). Andra diagnoser som urinvägsinfektioner,
impetigo etc. spelar i den här undersökningen en mera underordnad roll.
Betydelse av antibiotikaanvändning för barnets hälsa och miljö
Antibiotikaresistensen ökar i hela världen och att Sverige har ett relativt gynnsamt
resistensläge trots flitig antibiotikaanvändning beror förmodligen på restriktiv
användning av bredspektrumantibiotika. [5]
Med anledning av att ökad antibiotikaanvändning leder till ökad resistensutveckling har
skärpta läkemedelsrekommendationer siktat på en mera rationell och restriktiv
användning av antibiotika. Den totala antibiotikaförskrivningen har minskat med 19%
från 1993 till 1999. [7]
I en studie [9] visades att antibiotikaanvändning under tidig barndom ökar risken att
utveckla astma och allergier för barn med genetisk predisposition.
SLUTSATS
Målet med den här uppsatsen är inte att framföra vad som är rätt eller fel utan att
dokumentera antibiotikaförskrivning för de yngsta och därmed komplettera BHV’s
statistik. Utifrån de data som framkommit diskuteras sedan olika aspekter av
antibiotikaanvändningen.
En rationell antibiotikaanvändning är gynnsam för patienten och miljö. Det finns dock
ingen definitiv sanning utan man måste betrakta varje enskilt fall.
Den konsensus för behandling av otiter som gäller i Örebro är formulerad i [1].
R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008
14
REFERENSER
1. Riktlinjer om läkemedel. Antibiotika vid luftvägsinfektion. Tredje omarbetade
upplagan, november 2000. Läkemedelskommittén ÖLL; 19-23.
2. Roitt I. M., Delves P. J. Essential Immunology. 10. ed. 51-52, 281-283
3. Pädiatrie. Friedrich Carl Sitzmann. 1 ed. 1995, 343-344
4. Cook A. K. Otitis media. 2007.
http://www.emedicine.com/emerg/TOPIC351.HTM
5. ”Barn med ont i örat – inget för läkaren?” läkartidningen 2006; 8:551-2
http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=3289
6. Norman C, Cars O, Söderström A, Bylander A, Hermansson A. STRAMA håller
fast vid Otitkonsensus Läkartidningen 2007; 104:1996-7
http://www.lakartidningen.se/engine.php?articleId=6980
7. Granström G. Antibiotika eller ej vid akut öroninflammation? Läkartidningen
2000 36:3838-40 http://ltarkiv.lakartidningen.se/2000/temp/pda21611.pdf
8. Clinical Evidence. Vol 10. 2003. BMJ Books. 225-235.
9. Does the use of antibiotics in early childhood increase the risk of asthma and
allergic disease? Clinical & Experimental Allergy. Volume 30 Issue 11 Page
1548-1553, November 2000
10. Barnhälsovårdsenheten. Verksamhetsberättelse 2007. Sida 4.
Tack för hjälp går till:
Agneta Littorin-Hogfeldt och Ulla Paulsson från BVC som hjälpte till att plocka ihop
uppgifterna från föräldrarna.
Ingmarie Axelsson som initierade ministudien, bidrog med ideer, förslag och ffa hjälp
med svensk ortografi och grammatik (korrekturläsning).
Peter Engfeldt för ämnessupport, hjälp med uppsatsens konfiguration och granskning.
R Krenzer Antibiotikabehandling hos barn under ett år Karla vc 2008
15
