Substans
En tidning från Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen
Nr.4 okt 2010
Förskrivarkod
obligatorisk på alla
recept från 1 oktober
Den 1 oktober skedde förändringar i
Läke­medelsverkets föreskrifter för
förskrivning av läkemedel på recept
(LVFS 2009:13, ändring LVFS 2010:16).
En av förändringarna innebär att alla
förskrivare, utom veterinärer, måste
ange förskrivarkod på alla recept.
Tidigare har förskrivarkod bara
krävts vid förskrivning av narkotika­
klassade läkemedel. Förskrivarkoden
ska anges i en för apoteken maskin­
läsbar form (streckkod).
Observera att recept som utfärdas
efter 1 oktober 2010 och som
saknar förskrivarkod alltså inte
kan expedieras på apotek. Över­
gångsregler innebär att recept som
utfärdats före den 1 oktober och
som endast upptar andra läkemedel
än narkotiska läkemedel får expe­
dieras även om förskrivarkod saknas.
Alla legitimerade förskrivare har en
personlig förskrivarkod som består av
sju siffror och tillhandahålls av Social­
styrelsen.
Förskrivare som inte har tillgång till
e-recept via sin arbetsplats måste
antingen beställa etiketter med för­
skrivarkod att klistra på befintliga
recept alternativt beställa recept
med både förskrivarkod och arbets­
platskod förtryckt.
Bra att veta om
ANAFYLAXI
Förskrivare inom offentliga förvalt­
ningar vänder sig till beställnings­
ansvarig på respektive vårdcentral/
klinik. Privata förskrivare kan beställa
direkt från NässjöTryckeriet.
Föreskrifterna hittas i sin helhet
på www.lakemedelsverket.se under
Lagar & regler.
Sten Landahl
Ordförande i Läkemedelskommittén
i Västra Götalandsregionen
Läs mer på sidan
Rapportera
biverkningar
Två nya
medicinska
riktlinjer
Läs mer på sidan
2
Läs mer på sidan
3
4
2 Substans
Medicinska riktlinjer
Nyheter
Äldre och läkemedel
restLess legs syndrom
Med detta nummer följer två regionala Medicinska Riktlinjer; en uppdaterad och en ny. Arbetsgrupper kopp­
lade till de regionala terapigrupperna Äldre och läkemedel respektive Neurologi har tagit fram riktlinjerna. Här
beskrivs de viktigaste nyheterna.
Restless legs
syndrom
För första gången introduceras regionala
Medicinska Riktlinjer vid restless legs
syndrom (RLS). Avsikten är att ge ökad
kunskap om hur detta vanliga tillstånd
diagnosticeras och behandlas adekvat
och kostnadseffektivt.
Med restless legs menas starkt rörelse­
behov och krypande obehag i benen
som uppträder i stillaläge, liggande eller
långvarigt sittande och som lindras eller
upphör vid rörelser. Sporadiska, lindriga
besvär är vanligt förekommande och
föranleder sällan vårdkontakt. RLS är ett
numera väldefinierat sjukdomsbegrepp
kännetecknat av intensiva besvär som alltid
uppträder mest under kvällar och nätter.
RLS hand­läggs vanligen i primärvården,
men i vissa fall konsulteras neurolog.
Riktlinjerna betonar att diagnosen ställs
kliniskt med strikt tillämpning av interna­
tionellt etablerade kriterier. Laboratorie­
prov kan vare sig verifiera eller utesluta RLS.
Klinisk undersökning tillsammans med
några differentialdiagnostiskt relevanta
blodprover rekommenderas vid debuten.
Med adekvat terapi kan de flesta uppnå
god symtomlindring. Icke-farmakologiska
åtgärder är grunden i all behandling. Vid
medelsvår-svår RLS är orala dopamin­
agonister nu etablerade som förstahands­
­läkemedel. Pramipexol (Sifrol) tablett
0,18 mg är det rekommenderade prepa­
ratet i VGR. Små doser L-dopa kan lindra
symtomen, men effekten tenderar avta
vid frekvent användning, varför L-dopa
numera används främst vid sporadiska
besvär. Vid terapisvikt med dopamin­
agonister kan andra läkemedel provas,
men dokumentationen för dessa är be­
gränsad.
För terapigrupp Neurologi
Per-Erik Lygner, Överläkare, Neurologmottagningen, Frölunda Specialistsjukhus
Äldre och läkemedel
Öppna Jämförelser 2009 visade tydligt
att det behövs ett förbättringsarbete i
VGR avseende äldres läkemedelsbehand­
ling. De uppdaterade Medicinska Riktlin­
jerna ger ett stöd för detta.
Bland nyheterna finns bl.a. åtgärder som
ingår i den regionala handlings­planen
för äldre och läkemedel:
• läkemedelsavstämning, som ska ske
årligen i primärvården och vid varje in­
läggningstillfälle i slutenvården
• läkemedelsberättelse, som ska skrivas
vid varje utskrivning från slutenvården
Därtill har råd om praktiska svårigheter
vid läkemedelsanvändning, utsättning av
läkemedel och muntorrhet tagits med.
Budskapet i riktlinjerna är liksom tidigare:
• En äldre person är känsligare för läke­
medel och njurfunktionen är oftast
nedsatt.
• Behandla inte endast en diagnos eller
ett symtom hos patienten utan gör en
helhetsbedömning.
• Omvärdera läkemedelsbehandlingen
ofta och regelbundet.
• Börja med låga doser och öka lång­
samt. Var uppmärksam på risken för
interaktioner.
Vidare ges exempel på läkemedels­
grupper som kräver särskild försiktighet,
internetlänkar för beräkning av kreatin­in­
clearance, goda råd vid utsättning av
läkemedel (e-boken FAS UT2) och inter­
aktionsriskbedömning.
För terapigrupp Äldre och läkemedel
Christina Sjöberg, Ordförande, Specialist­
läkare, Geriatrik Mölndal, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Nils-Peter Ekholm, Sekreterare,
Apotekare, Primärvården FyrBoDal
Substans 3
Foto: Magnus Gotander
Ord för Ord
E
n av läkemedelskommitténs huvud­
uppgifter är att bidra till spridning
av kunskap inom läkemedelsom­
rådet. Vi har fortlöpande diskussioner
kring hur vi kan stimulera sådan kompe­
tensutveckling.
Terapigrupperna har en viktig roll när
det gäller att ta fram kunskapsunderlag
till REKlistan, Medicinska Riktlinjer och
för upphandling av läkemedel. Läkeme­
delskommittén har därför beslutat höja
det ekonomiska bidraget till terapigrup­
perna för att öka möjligheten till med­
lemmarnas kompetensutveckling i form
av resebidrag och/eller kurser inom rele­
vant ämnesområde. Ansökan görs till
ordföranden i terapigruppen.
Planeringen för nästa regionala läke­
medelsdag är i full gång. Den kommer
att äga rum på Valand i Göteborg den
9 november. Jag vill i detta samman­
hang påminna om den årliga fond på
500 000 kronor som skall användas till
arrangemang av utbildningar inom läke­
medelsområdet. Ansökan om bidrag
skickas till Läkemedelskommitténs sekre­
terare ([email protected]).
Utbildningarna ska helst genomföras i
samverkan mellan olika förvaltningar/
verksamheter.
På sidorna 4-5 får vi en översikt över
diagnostik och behandling vid anafylaxi.
Glöm inte rapportera sådana händelser
och andra läkemedelsreak­tioner till Bi­
verkningsenheten. En påminnelse om
hur man går till väga hittas nedan.
God läsning!
Sten Landahl, Ordförande i Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen
Smarta val september
Som extra bilaga medföljer Smarta val
med uppdaterade priser för septem­
ber. Smarta val visar ett axplock av
billigare behandlingsalternativ inom
grupper av läkemedel. Denna lathund
är användbar när man vill åstadkom­
ma en viss farmakologisk effekt utan
preferens för en specifik substans.
Smarta val finns också på
www.vgregion.se/vardgivarstod
Läkemedelskommittén
Att rapportera en
läkemedelsbiverkning
När anmälde du en läkemedelsbiverkning senast? Det är särskilt viktigt vid misstanke om reaktioner på nya
läkemedel. Regionala Biverkningsenheten vill påminna om processen för rapportering.
Vilka biverkningar ska rapporteras?
Enligt Läkemedelsverket (LV) ska följan­
de rapporteras för alla läkemedel inklu­
sive naturläkemedel:
• allvarliga biverkningar, dvs. sådana
som leder till döden, är livshotande,
kräver/förlänger sjukhusvård, leder till
missbildning eller invalidisering
• oförutsedda biverkningar, dvs. sådana
som ej står i FASS
• biverkningar som ökar i frekvens, dvs.
sådana som verkar vanligare än man
uppfattar i FASS
Prioritera nya läkemedel
Vid tidpunkten för ett läkemedels god­
kännande är kunskaperna om dess sä­
kerhet begränsade. Detta kan bero på
att de registreringsgrundande studierna
inte varit tillräckligt stora/långa för att
ovanliga biverkningar ska kunna upp­
täckas och/eller att studiedeltagarna va­
rit friskare än genomsnittspatienten. För
att snabbt få kunskap om biverkningar
hos nya läkemedel krävs att läkarkåren
är mycket aktiv med rapportering. Där­
för påbjuder LV att alla biverkningar som
inte är upptagna som vanliga i FASS ska
rapporteras för nya läkemedel. Ett läke­
medel räknas som nytt de första två
åren efter godkännande.
Om man inte är säker
Som rapporterande läkare eller sjukskö­
terska behöver man inte vara säker på
att det är en biverkning – skicka rapport
även om bara misstanke föreligger! Sam­
bandsbedömning görs på LV efter bered­
ning på den Regionala Biverkningsenheten.
Faktorer som talar starkt för orsakssam­
band är:
• Positive dechallenge, dvs. att reaktio­
nen försvinner när läkemedlet sätts ut.
• Positive rechallenge, dvs. att reaktio­
nen återkommer vid förnyad expone­
ring. (Reaktionens allvarlighetsgrad får
dock avgöra om man vågar reexponera.)
• En tänkbar mekanism och/eller känd
biverkning.
Hur rapporterar man?
Alternativ 1
Biverkningsblankett. Finns längst bak i
pappers-FASS, på www.fass.se samt på
LVs och VGRs hemsidor.
Alternativ 2
Kopia på journalanteckning/epikris och/
eller annan relevant information.
I båda fallen skickas rapporten till:
Regionala Biverkningsenheten,
Sektionen för Klinisk farmakologi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Bruna stråket 21, 413 45 Göteborg
Mer information
www.vgregion.se/vardgivarstod/
biverkningar
www.lakemedelsverket.se
Frågor kan skickas till:
[email protected]
Regionala Biverkningsenheten
4 Substans
Bra att veta om ANAFYLAXI
Den regionala biverkningsdagen gick av stapeln 1 juni på Sahlgrenska sjukhuset. Årets tema var läkemedels­
reaktioner och inbjudna var läkare, tandläkare och sjuksköterskor och annan läkemedelsintresserad personal.
Huvudföredraget handlade om anafylaxi och hölls av Teet Pullerits, specialistläkare på Allergologimottagning­
en på Sahlgrenska sjukhuset. Här sammanfattas de viktigaste budskapen, vilka i huvudsak baseras på rekom­
mendationer från Svenska Föreningen för Allergologi (SFFA) 2009.
Anafylaxi
Ordet anafylaxi kommer från grekiskans
ana (mot) och phylaxis (skydd). En inter­
nationellt accepterad definition är ”svår,
livshotande, generaliserad eller syste­
misk överkänslighetsreaktion”. För kli­
niskt bruk kan detta översättas till:
Svår, potentiellt livshotande, snabbt
insättande systemisk överkänslighets­
reaktion.
Det ska alltid föreligga kraftig allmän­
påverkan med eller utan respiratorisk eller
kardiovaskulär påverkan. Till detta kommer
vanligen symtom från hud, slemhinnor,
mag-tarmkanalen, urogenitalsystemet
eller CNS.
De vanligaste läkemedlen som ger upp­
hov till anafylaxi är:
• dextran
• allergen som används vid hyposensibi­
lisering
• penicilliner
• monoklonala antikroppar
• cytostatika
• röntgenkontrastmedel
• NSAID
• immunoglobulin
Anafylaxi kan även orsakas av födoäm­
nen, t.ex. jordnötter, vilket ibland ger
differentialdiagnostiska svårigheter vad
gäller etiologi.
Hur skilja från vagal reaktion?
Under pandemivaccinationen fick Regi­
onala Biverk­ningsenheten rapporter om
både anafylaxi och vasovagala reaktio­
ner. Ibland tedde sig fallbeskrivningarna
snarlika, vilket skulle kunna leda till såväl
onödig som försenad behandling.
En vasovagal reaktion är en parasympatisk
reaktion på t.ex. emotioner eller smärta
som leder till blodtrycksfall med risk för
kortvarig svimning. Detta ses inte sällan
i samband med blodprovstagning, injek­
tioner eller annan observerad kropps­
skada (egen eller andras). Hur kan man
då skilja dessa tillstånd åt? Några kliniska
karakteristika listas i tabell 1.
Tabell 1 Kliniska skillnader mellan anafylaxi och vasovagala reaktioner
Exempel på karakteristika
Exempel på karakteristika
vid vasovagal reaktion,
vid anafylaxi,
”vit svimning”
”röd svimning”
Vem drabbas?
Tonåringar, unga vuxna,
ej småbarn
Tidsförlopp
Snabbt, inom sekunder-minuter
Hud
Blek, svettig
Andning
Normal eller ytlig, inte ansträngd
Hjärtfrekvens
Karotispuls
Blodtryck
Bradykardi
Kraftig
Hypotension som förbättras i
liggande
Yrsel, svimningskänsla,
medvetandesänkning som
förbättras i liggande
CNS
Svårighetsgradering
Anafylaxi graderas utifrån allvarlighet.
Se tabell 2. Graderingen ska alltid skrivas
ut i t.ex. epikriser.
Tryptas förhöjt vid anafylaxi
Tryptas är en specifik mastcellsmediator
som svämmar ut vid kraftiga IgE-medie­
rade allergiska reaktioner. Om diagno­
sen varit osäker kan ett förhöjt akutprov
och normalt uppföljningsprov stödja
anafylaximisstanken.
Adrenalin
Adrenalin är hörnstenen i behandlingen
och ges intramuskulärt på lårets utsida (1
mg/mL, 0,3-0,5 mL, alternativt Anapen/
Epipen). Effekten kommer inom 5 minu­
ter och behandlingen kan upprepas med
5-10 minuters mellanrum. Adrenalin är
obligat vid grad 2-3 och kan ges frikostigt
vid grad 1. Endast i undantagsfall, efter
upprepade intramuskulära injektioner och
under EKG-övervakning, kan adrenalin
ges långsamt intravenöst (spädd lösning).
Övrig behandling
Astmasymtom behandlas med 4-6 inha­
lationer av patientens egen bronkvid­
gande medicin eller salbutamol i nebuli­
Patienter med tidigare allergisk
anamnes (läkemedel eller annat),
alla åldrar
Vanligen inom 15 minuter, men
kan ta upp till timmar
Rodnad, urtikaria, klåda,
angioödem
Takypné, cyanos, indragningar,
bronkospasm, heshet, skällande
hosta, pipljud, stridor, nässymtom
Takykardi
Svag/avsaknad
Hypotension utan förbättring
i liggande
Svår ångest, katastrofkänsla,
medvetslöshet utan förbättring
i liggande
sator. Behandlingen kan upprepas med
10 minuters intervall. Adekvat astmabe­
handling minskar risken för utveckling av
svår anafylaxi. Hypotension avhjälps
med snabb intravenös tillförsel av vätska
(t.ex. Ringer-Acetat). För antihistaminer
finns inget bra vetenskapligt underlag,
men det rekommenderas ändå att man
ger tablett i dubbel dos eller Tavegyl
långsamt intravenöst. För att motverka
senreaktioner ska steroider ges i form av
Betapred (10 tabletter à 0,5 mg till alla
över 6 år alternativt 8 mg intravenöst).
Observation
Patienten ska observeras 4-24 timmar
beroende på svårighetsgrad. Tänk på att
hastig uppresning av patienter med ana­
fylaxi kan leda till livshotande blod­
trycksfall på grund av den kraftiga vaso­
dilatationen. Glöm inte att varningsmärka
journalen när patienten lämnar vårdin­
rättningen!
Adrenalinpenna
Om patienten haft flera tillfällen med
anafylaxi av okänd orsak är det motive­
rat med förskrivning av adrenalinpenna.
I övrigt är det mest angeläget att skriva
ut penna till patienter med anafylaxi grad
Substans 5
Tabell 2 Gradering av anafylaxi
Diagnos
ICD-kod
Hud
Ögon och näsa
Överkänslighet/
allergisk reaktion,
ej anafylaxi
T78.4 +
X58xx/59xx
Klåda
Flush
Urtikaria
Angioödem
Konjunktivit med
klåda och rodnad
Rinit med klåda,
nästäppa, rinnsnuva
och nysningar
Anafylaxi
Grad 1
Lindrig
T78.0/2 T88.6
X58xx/59xx
Anafylaxi
Grad 2
Medelsvår
Anafylaxi
Grad 3
Svår
Mun och
mage-tarm
Munklåda
Läppsvullnad
Svullnadskänsla
i mun och svalg
Illamående
Lindrig buksmärta
Enstaka kräkning
Ökande buksmärta
Diarré
Upprepade
kräkningar
Urin- och
faecesavgång
Luftvägar
Hjärta-kärl
Allmänna
symtom/CNS
Trötthet
Heshet
Lindrig
bronkobstruktion
Skällhosta
Sväljningsbesvär
Medelsvår
bronkobstruktion
Hypoxi
Cyanos
Svår bronkobstruktion
Andningsstopp
Takykardi
Uttalad trötthet
Rastlöshet
Oro
Svimningskänsla
Katastrofkänsla
Hypotoni
Bradykardi
Arytmi
Hjärtstopp
Förvirring
Medvetslöshet
Källa: Anafylaxi – Rekommendationer för omhändertagande och behandling, SFFA, 2009
2-3 av föda, bi eller geting. Det kan också
övervägas till patienter vid svår latex­
allergi eller allergiska symptom av luft­
buren kontakt med födoämnen (t.ex.
jordnötter). Däremot ska adrenalinpen­
na inte förskrivas vid icke-anafylaktiska
överkänslighetsreaktioner, t.ex. enbart
akuta hudreaktioner.
Uppföljning
Patienter med måttliga eller svåra läke­
medelsreaktioner av snabb-allergisk typ
(angioödem, urtikaria, anafylaxi) bör re­
mitteras till allergologmottagning. En
för­utsättning är förstås att patienten har
behov av eller antas få behov av det
miss­tänkta läkemedlet. Vid polyfarmaci
bör behovsgraden preciseras. Viktiga
uppgifter på remissen är symtom och
tidsförlopp. Principiellt ska reexponering
inte göras efter anafylaxi, svåra hudreak­
tioner (muko­kutana syndrom) eller serum­
sjukebild. Endast i speciella undantags­
fall kan det bli aktuellt med desens­ibilisering.
Penicillinallergi
Liksom för övriga läkemedel ska patien­
ten inte exponeras igen efter livshotan­
de reaktioner. Många patienter har dock
fått journalen märkt med ”Varning” el­
ler ”Cave” för penicillin av mindre dis­
tinkta skäl. Om patienten bara haft ut­
slag utan klåda eller klåda utan utslag
behövs ingen utredning och man kan
exponera igen. Vid utslag med klåda el­
ler lindrig urtikaria ska pågående be­
handling avslutas och man ska ge pero­
ral provdos på vårdinrättning innan ny
ordination ges. Patienter med svår urti­
karia eller urtikaria med led- eller an­
siktssvullnad ska utredas på specialist­
mottagning. Utredningen kan innehålla
serumprov för mätning av förekomst av
IgE-antikroppar mot PcV och PcG (Im­
munoCap-test, tidigare RAST), prick­
test, intrakutantest eller provokation.
ASA/NSAID
Det finns inga in vitro-tester för att diag­
nostisera överkänslighet mot acetylsali­
cylsyra (ASA) eller icke-steroida antiin­
flammatoriska läkemedel (NSAID). På
allergimottagningen använder man oral
provokation med ökande ASA-doser
med 90 minuter mellan doserna (även
vid misstänkt NSAID-allergi).
Information
Läs mer på www.sffa.nu
Teet Pullerits, Specialistläkare,
Lungmedicin och Allergologi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
6 Substans
Förändrade subventioner för
triptanläkemedel från 15 oktober
TLV (Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket) har under våren granskat subventioneringen av de triptan­
läkemedel som används vid migrän. Imigran Novum utgår helt ur högkostnadsskyddet och övriga original­
läkemedel får begränsningar. Endast generiskt sumatriptan i tablettform får fortsatt generell subvention.
Sedan föregående genomgång (2005)
har patentet för Imigran (sumatriptan)
löpt ut och TLV har nu beslutat att suma­
triptantabletter inte får kosta mer än 10 kr
per styck för att få stanna i högkostnads­
skyddet. Detta tak har lett till prissänk­
ningar hos flera företag, men också till att
Imigran Novum tas ur förmånen 15 okto­
ber. Generiskt sumatriptan kan fås för en
tiondel av priset på Imigran Novum och
redan idag sker byte på apoteket, om
inte förskrivaren angivit ”får ej bytas”.
Genomgången visade att det är mycket
små skillnader i effekt och bieffekter
mellan triptanerna och TLV konstaterar
att det behövs en sortimentsbredd. Öv­
riga originalläkemedel fortsätter därför
omfattas av högkostnadsskyddet, fast
med begränsningar. För dessa finns
ännu inga generiska motsvarigheter.
TLVs slutsats är att det är mest kostnads­
effektivt att i första hand använda suma­
triptan i tablettform vid nyinsättning av
triptan till vuxen migränpatient. Andra
beredningsformer och triptaner subven­
tioneras endast om oralt sumatriptan
givit otillräcklig effekt eller bedömts
olämpligt. De som redan står på annan
triptan kvarstår på denna inom hög­
kostnadsskyddet. Barn med migrän och
patienter med Hortons huvudvärk berörs
inte av beslutet.
I flera år har terapigrupp Neurologi re­
kommenderat generiskt sumatriptan i
tablettform som förstahandsläkemedel
vid migrän (REKlistan). Under 2009 kos­
tade Imigran Novum 2,4 miljoner kr i
VGR (exklusive patienternas egenavgift),
en årskostnad som alltså nu kan komma
att minska till en tiondel.
Det är först när paracetamol, ASA eller
NSAID (ev. i kombination med metoklo­
pramid) givit otillräcklig effekt som trip­
tanerna har sin plats i terapitrappan.
För terapigrupp Neurologi
Mats Elm, Ordförande, Distriktsläkare,
PVO-chef , Primärvården Södra Älvsborg
Avodart utesluts ur läkemedels­
förmånen 15 oktober
Terapigrupp Urologi har i REKlistan 2010 påtalat den stora prisskillnaden mellan finasteridgenerika och duta­
sterid (Avodart). Denna prisskillnad har nu föranlett att Tandvårds-och läkemedelsförmånsverket (TLV) uteslu­
ter Avodart ur högkostnadskyddet från och med 15 oktober 2010.
Läkemedelsbehandling vid godartad
prostataförstoring sker med två olika ty­
per av läkemedel, α-receptorblockerare
och testosteron-5α-reduktas-hämmare.
Enligt TLVs aktuella granskning av
testosteron-5α-reduktashämmare är det
inte visat att Avodart (dutaserid) ger en
bättre medicinsk effekt än finasterid.
Med sitt högre pris bedöms Avodart
därmed inte vara kostnadseffektivt.
Behandlingskostnaden för Avodart är
ca 9,30 kr/dag medan finasteridgenerika
kostar knappt 2 kr/dag. Avodart omfat­
tas fortfarande av patent, så dutasterid­
generika finns ej tillgängliga. Observera
att originalpreparatet Proscar (finasterid)
samtidigt utesluts ur högkostnadsskyd­
det vid nyinsättning och receptförnyelse.
TLVs beslut kommer att påverka upp­
skattningsvis 2 000 patienter i VGR som
använder Avodart idag. Det blir sjukvår­
dens uppgift att ompröva indikationen
och ersätta Avodart med generiskt fina­
sterid där fortsatt behandling önskas.
Beslutet beräknas minska regionens
kostnad för dessa läkemedel med ca 4,5
miljoner kr på årsbasis.
TLV har även granskat antikolinerga läke­
medel vid trängningsinkontinens: oxybu­
tynin (Ditropan, Kentera, Oxybutynin),
tolterodin (Detrusitol), solifenacin (Vesi­
care), darifenacin (Emselex) och fesotero­
din (Toviaz). Här är subventionen oför­
ändrad, men TLV framhåller att medlen
endast är kostnadseffektiva hos patienter
med uttalade symtom och urinläckage.
Terapigrupp Urologi betonar vikten av
att noga utvärdera effekten av antikoli­
nergika. Många patienter avbryter be­
handlingen på grund av biverkningar
och det är därför bra om startförpack­
ning förskrivs vid nyinsättning för att
minska kassation. Äldre är särskilt käns­
liga för de centrala antikolinerga effek­
terna, med kognitiva störningar som
följd, och bör därför behandlas med för­
siktighet.
Läs mer om besluten på www.tlv.se
För terapigrupp Urologi
Sven Lundstam, Ordförande, Överläkare,
Docent, Urologi Sahlgrenska, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Substans 7
Här presenteras svaren på två frågor om lipidsänkare som inkommit till
Läkemedelsupplysningen i Västra regionen (LUPP) under året. Referens­
listor kan erhållas via redaktionen ([email protected]).
Fråga:
Är det motiverat att ge simvastatin
på kvällen istället för på morgonen?
Svar:
Det finns teoretiska och kliniskt experi­
mentella belägg för att simvastatin har
en bättre kolesterolsänkande effekt om
tabletten tas på kvällen. Effektvinsten är
dock måttlig och bör måhända ställas i
relation till patientens compliance med
medicinering vid denna tidpunkt. Mor­
gondosering har bedömts likvärdig för de
andra nu tillgängliga statinerna, men do­
kumentationen är sparsam.
Bakgrund
I produkttresumén för originalpreparatet
Zocord (simvastatin) anges kvällsdosering
utan att någon motivering hittas i det far­
makodynamiska avsnittet. Generiska pre­
parat har sedan ”ärvt” denna doserings­
anvisning.
Simvastatin är en inaktiv lakton som
hydro­lyseras till sin aktiva beta-hydroxi­
syraform, vilken är en potent hämmare
av HMG-CoA-reduktas. Detta enzym
omvandlar HMG-CoA till mevalonat, ett
hastighetsbestämmande steg i koleste­
rolsyntesen.
Fråga:
Vilken/vilka statiner är kompatibla
med grapefruktjuice?
Kolesterolsyntesen sker i huvudsak på
natten och simvastatin kan slå ut denna
dygnsvariation. Den kliniskt relevanta as­
pekten är om valet av doseringstidpunkt
i sin tur påverkar lipidnivåerna. Detta har
studerats med cross-overdesign, dvs. varje
patient tog först simvastatin på morgonen
eller kvällen i 6 veckor och bytte sedan till
den andra doseringstidpunkten under yt­
terligare 6 veckor. De 25 studiepatienterna
hade kranskärlssjukdom och stod redan
på statin när de inkluderades i studien. De
fick behålla sina ordinarie doser (majori­
teten stod på 20 mg) och dosen fick inte
justeras under studiens gång.
Vid analys av lipider vid slutet av de två
6-veckorsperioderna kunde man konsta­
tera att kvällsmedicinerande patienter upp­
nådde statistiskt signifikant lägre värden
för totalkolesterol, LDL samt kvoten total­
kolesterol/HDL än morgonmedicinerande.
De absoluta skillnaderna var i genomsnitt
0,34 mmol/L lägre värden för totalkoles­
terol samt 0,39 mmol/L lägre värden för
LDL. Inga förändringar sågs för HDL, trigly­
cerider eller hs-CRP (CRP mätt med hög­
känslig metod; en arteriosklerosmarkör).
Författarna diskuterar att även om effek­
ten blir något bättre med kvällsdosering så
måste detta ställas i relation till compliance.
I allmänhet
kan det antas vara
lättare att komma ihåg
att ta sin medicin på morgo­
nen, särskilt om annan medicinering
äger rum då. Det kan också finnas andra
positiva effekter av statiner som inte va­
rierar över dygnet.
Även andra statiner har undersökts ur
denna aspekt. För atorvastatin, rosuva­
statin, cerivastatin (indraget läkemedel)
och fluvastatin (extended release-bered­
ning) har man inte funnit skillnad mellan
kvälls- respektive morgondosering. Studi­
erna är dock ganska små. I en översiktsar­
tikel från 2007 menar författarna att det
finns tillräckligt stöd i litteraturen för att
stödja kvällsintag av simvastatin medan
dokumentationen för lova-, prava-, rosu­
va-, atorva- och fluvastatin är bristfällig.
Det är bara simvastatinpreparaten som
har instruktion om kvällsdosering i sin
FASS-text. Ev. skillnader mellan prepara­
ten skulle kunna betingas av halveringsti­
den, vilken är kort för simvastatin.
risken för biverkningar (såsom rhabdomy­
olys). Hos grapefruktjuice är det flavonoi­
der som har denna farmakologiska effekt.
Svar:
Ur denna aspekt är generiskt pravastatin
mest lämpligt. Rosuvastatin (Crestor) kan
också utgöra ett alternativ, men specifika
data för grapefruktjuice saknas. Observera
att subventionen är begränsad för Crestor
och saknas för originalpreparatet Prava­
chol (pravastatin).
Till skillnad från övriga statiner metaboli­
seras inte pravastatin till någon betydande
del av CYP-systemet. Man har inte påvisat
någon signifikant interaktion med vanliga
läkemedel som är substrat för eller häm­
mare av CYP3A4, ej heller med grape­
fruktjuice.
Bakgrund
Grapefruktjuice hämmar isoenzymet 3A4
inom cytokrom P450(CYP)-systemet i levern.
De flesta statiner metaboliseras via detta
enzym. Vid samtidigt intag av substan­
ser som hämmar CYP3A4 och/eller kon­
kurrerar om nedbrytningsvägen kan kon­
centrationen av statinen öka och därmed
För rosuvastatin har inga kliniskt rele­
vanta interaktioner observerats med flu­
konazol eller ketokonazol (starka häm­
mare av bl.a. CYP3A4). Det är då mindre
sannolikt att grapefruktjuice, som är en
svag hämmare av CYP3A4, skulle kunna
ge en signifikant interaktion vid normalt
bruk.
Har du en egen fråga till LUPP?
Arbetar du inom sjukvården och har en
patientrelaterad läkemedelsfråga?
Skicka den till [email protected] eller
ring 031-342 85 65 (öppet mån-fre 8-16).
Det går också att skicka brev till:
LUPP
Sektionen för Klinisk farmakologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Bruna stråket 21
413 45 Göteborg
Carina Tukukino, Utredare, Sjuksköterska
Ulrika Wall, Överläkare, Med Dr
LUPP, Sektionen för Klinisk farmakologi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
På gång i
regionen!
Oberoende läkemedelsinformation
– Palliativ vård
2 november 2010 kl. 13.30-16.00
Plats: Aulan, Uddevalla sjukhus
24 november 2010 kl. 13.30-16.00
Plats: Ägget, NÄL
Information och anmälan:
[email protected]
Regional läkemedelsdag
9 november 2010 kl. 9.30-ca 16
Plats: Valand, Vasagatan 41, Göteborg
Målgrupp: Läkare och annan läkeme­
delsintresserad personal i VGR
Program och anmälan: Annonseras
senare
Arrangör: Läkemedelskommittén
Boten eller soten – Rationell användning av antibiotika till barn
11 november 2010 kl. 9.00-16.00
Plats: Handelshögskolan, Vasagatan 1,
Göteborg
Målgrupp: Barnläkare och allmänlä­
kare med intresse för barnmedicin
Information och anmälan:
[email protected]
Ur innehållet: Resistens och smitt­
skydd. Bredspektrumantibiotikas plats i
terapin. Antibiotikas roll vid impetigo,
UVI och oklar feber.
Arrangör: Terapigrupp Barn och ungdom
Nästa nummer
av Substans
utkommer i mitten
av december.
Manusstopp 9/11!
…HbA1c har börjat anges i mmol/mol.
Som ett led i strävan efter internationell
harmonisering finns nu konsensus om
att helt gå över till denna enhet. Under
hösten kommer både den gamla enhe­
ten (%) och den nya att anges, men från
1/1 2011 gäller enbart mmol/mol. Refe­
rensvärden för ickediabetiker är 27-42
mmol/mol (<50 år), 31-46 mmol/mol
(>50 år). Målvärdet 6% vid behandling
av diabetes motsvaras av 52 mmol/mol.
För mer information och omräkning mel­
lan enheterna, se www.hba1c.nu
...läkemedel innehållande rosiglitazon
(Avandia, Avandamet) dras in tills vidare
eftersom biverkningsprofilen inte bedöms
uppväga nyttan. Det gäller främst vätske­
ansamling i kroppen. Patienter ska inte
sluta på egen hand utan istället kontakta
sin läkare för att diskutera byte. Apoteks­
personal bör uppmana till detta. Läkare
bör också aktivt kontakta sina patienter.
Läs mer på www.lakemedelsverket.se/
alla-nyheter
…redan nu värdera indikationen för
patienter som behandlas med dextropropoxifen och vid behov byta till något annat smärtstillande läkemedel.
Produkter som innehåller dextropropox­
ifen kommer successivt dras bort från
marknaden inom hela EU. Skälet är att
måttliga överdoser kan vara dödliga. Ut­
fasningen anpassas till nationella förhål­
landen och Läkemedelsverket har beslu­
tat att produkterna får säljas i Sverige
t.o.m. mars 2011.
…medicintekniska medel såsom dimetikonprodukter (t.ex. Hedrin) rekommenderas i första hand för behandling
av huvudlöss. På grund av resistensut­
veckling ska läkemedel användas i andra
hand. Detta enligt Läkemedelsverkets
Ansvarig utgivare:
Sten Landahl
Redaktör:
Ulrika Wall
Redaktionskommitté:
Jan Carlström
Lena Gustafsson
Björn Nilsson
nya behandlingsrekommendationer och
samma råd ges i REKlistan 2010. Läs mer
på www.lakemedelsverket.se
…ketoprofen för utvärtes bruk blir receptbelagt. Den europeiska läkeme­
delsmyndighetens vetenskapliga kom­
mitté, CHMP, har värderat nyttan med
ketoprofengel kontra risken för fotosen­
sibilisering. CHMP konstaterar att risken
för allvarlig fotosensibilsering är mycket
låg (1 fall på 1 miljon behandlade patien­
ter), men att den kan minimeras ytterli­
gare genom skärpta råd för användning­
en samt receptbeläggning.
…tillverkningen av Isoprenalinsulfat
APL har upphört och ersätts av licensläkemedlet Isuprel Hospira. Verksam­
heter som är i behov av isoprenalin
(=isoproterenol) får skriva en licensmoti­
vering och lämna till sjukhusapoteket.
Produkterna har av Läkemedelsverket
bedömts vara utbytbara, men skiljer
bl.a. i ampullstorlekar och spädningsin­
struktioner. Blankett hittas på
www.lakemedelsverket.se
…i första hand förskriva generiskt
omeprazol eller Nexium enterogranulat
till barn som behöver syrahämmande
läkemedel. Av de läkemedel som inte ingår
i förmånen är det bara Losec entero­
tabletter som subventioneras av lands­
tinget enligt särskild rutin. Se nyhetsbrev från 2008-11-18, www.vgregion.se/
vardgivarstod/nyhetsbrev
…vid förskrivning av spolvätskor (CEmärkta produkter) som bekostas av
regionen ska receptet märkas med
”CE”. Vilka spolvätskor som omfattas av
kostnadsfrihet för patienten och mer om
rutinen finns under rubriken Spolvätskor
på www.vgregion.se/vardgivarstod
Substans
Sektionen för Klinisk farmakologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Bruna stråket 21
413 45 Göteborg
Tel 031-342 45 23
E-post: [email protected]
SCP Reklambyrå • CELA Grafiska AB
Tänk på att...
