Öppen cystektomi (ORC) versus
Robotassisterad laparoskopisk cystektomi
(RARC)
Con
Amir Sherif - Institutionen för perioperativ vetenskap,
urologi och andrologi, Umeå universitet
Nationellt
Vad säger det Svenska Vårdprogrammet?
Några önskemål för ny
operationsteknik
Bättre resultat för patienterna
NEJ
Ekonomiskt prisvärt (”billigare”)
NEJ
Bevarad senior urologkirurgisk kompetens
NEJ
Några önskemål för ny
operationsteknik
Bättre resultat för patienterna
NEJ
Ekonomiskt prisvärt (”billigare”)
NEJ
Bevarad senior urologkirurgisk kompetens
NEJ
Bättre resultat för patienterna?
Med RARC
Inga bättre onkologiska resultat
Ingen förbättrad överlevnad
Ingen förbättrad livskvalitet
Avbruten randomiserad studie MSKCC (n=109).
Ingen skillnad i komplikationer eller positiva marginaler eller HRQoL;
RARC vs ORC
(Bochner et al N Engl J Med 2014 and Eur Urol 2015)
Ekonomiskt prisvärt (”billigare”)
Med RARC
Mycket dyrare grundutrustning
Mycket dyrare förbrukningsmaterial/patient
Konkurrens med annan kirurgi samt urologisk kirurgi om
Operations-utrymme [till exempel för robotassisterad kirurgi
som är välmotiverad (Njurkirurgi samt Prostatakirurgi)]
Enstaka Robotkatastrofer i en serie kan, för flera år, helt
obliterera ”vinsten” av de 1-3 vårddagar
[”vårdtidsvinster”]som man ”vinner” på de som är odrabbade
Rysk Roulette
Cystektomiregistret/ komplikationsregistret då?
90
dagar
Cystektomiregistret/ komplikationsregistret då?
90
dagar
Åratal av postoperativa komplikationer, upprepade vårdtillfällen, reoperationer
Risk för portmetastaser/dissemination?
Nguyen et al Eur Urol 2015
Editorial comment:
(Albisinni et al J Urol 2016)
“Indeed there is some scientific rationale that pneumoperitoneum may increase
tumor seeding due to increased vascular permeability and decreased intraperitoneal
immunity caused by CO2 insufflation”.
Conclusions: Results showed a statistically significant higher inflammatory infiltration grade
of the left ureter in RALC, emphasizing the importance of using meticulous techniques
when mobilizing the left ureter using the robot. It was not possible to conclude with
certainty whether CO2P could constitute an anti-inflammatory agent for local inflammation
13% på fem år
Anastomos och uretärkomplikationer?
RARC
Dissektion med diatermi
där uretärstumparna löses
ut med klara risker för
störningar
av mikrocirkulationen
ORC
Försiktig skarp och trubbig
dissektion där
de distala stumparnas
mikrocirkulationen bevaras
92/406 = 23 % reoperationer overall, OBS
48/406 = 12 % reoperationer för uretärointestinala anastomoskomplikationer
Op 2005-2015 (27 månaders medeluppföljning)
Hussein J Urol 2016
Bevarad senior urologkirurgisk
kompetens
Kompetensförsörjning och urologkompetens vid
sex regionala centra som ska bedriva
cystektomiverksamhet
Bakgrund 1
Kompetensförsörjning och urologkompetens
vid sex regionala centra som ska bedriva
cystektomiverksamhet
Bakgrund 2
Kompetensförsörjning och urologkompetens
vid sex regionala centra som ska bedriva
cystektomiverksamhet
Sedan 2012 är Urologi åter en egen
specialitet
• Allmänkirurgerna sköter inte
urologisk högspecialiserad vård
• Nedre Gastrokirurgerna sköter inte
urologisk högspecialiserad vård
• Gynekologerna sköter inte
urologisk högspecialiserad vård
etc etc
Effekterna av urologkompetens vid
sex regionala centra som bedriver
cystektomiverksamhet
Bevarad öppen kompetens medför…
• Kompetens bevarad för patienter med urinblåsecancer som är direkt
olämpliga för att genomgå RARC
• [På centra som har infört RARC] - bevarad kompetens för att kunna
konvertera öppet i akuta nödlägen under pågående operation
• Kompetens bevarad för patienter med benigna urologiska åkommor
som är direkt olämpliga för att genomgå robotassisterade
urinavledningsoperationer
• Kompetens bevarad för traumakirurgi
• Kompetens bevarad för att hantera komplikationskirurgi efter
gynekologiska och allmänkirurgiska ingrepp, både för cancer och för
benigna åkommor
• Kompetens bevarad för att medverka vid prostatacancerkirurgi som
anses vara olämplig för robotverksamhet/RALP (5%?)
Effekterna av urologkompetens vid
sex regionala centra som bedriver
cystektomiverksamhet
Införandet av RARC kan på mycket kort tid (inom 8-10 år från idag) medföra
att samtliga dessa kompetenser, nationellt, går helt förlorade
…och då vi ju är en helt egen specialitet så är det vårt ansvar att bevara
kompetensen - inte allmänkirurgernas eller gynekologernas ansvar
Konklusioner RARC vs ORC
•
•
•
•
•
•
Urinblåsecancer är en högst dödlig sjukdom för, i huvudsak, en åldrad population
Fokus måste ligga på säker kirurgi, optimerad onkologisk terapi samt kommande
tumörimmunologisk behandling - dessa patienter förtjänar inte omotiverad
teknikvurm och teknisk experimentlusta
Det multidisciplinära omhändertagandet är viktigare än operationsmetoden
Idag saknas valida data för att kunna jämföra metoderna
Det saknas oredovisade data nationellt , för mycket allvarliga komplikationer med
omfattande sjukvårdsbehov > 90 dagar. Det saknas nationella oredovisade data för
port- och peritonealmetastasering
Den enda randomiserade prospektiva studien hittills genomförd och utvärderad,
visar inga fördelar för RARC
• En avveckling av ORC medför en betydande nationell urologisk kompetensförlust
inom kort tid – med mycket allvarliga konsekvenser för patienterna samt
medförande att kompetensen kan bli extremt svår att bygga upp igen
Vem vill låta sina anhöriga genomgå en cystektomi på
ett sjukhus där all kunskap om avancerad öppen
urologisk kirurgi i lilla bäckenet är totalt försvunnen?
Brandfacklor
Inför inte RARC på enheter som inte har gjort det redan!
På enheter som har infört RARC – backa ett par steg tillbaka till
varannan operation öppen och varannan operation i robot
All robotkirurgi förutsätter att det finns välbevarad, van och regelbundet
tränad öppen kompetens på plats
Varje patient som ska genomgå RARC bör informeras om…
(1) Riskerna för port- och peritoneala metastaser samt att dessa medför icke-radikalitet med
kraftigt försämrade överlevnadschanser
(2) Riskerna för långtidskomplikationer > 90 dagar till följd av distal ischemi i
ureterenteroanastomosen, med risk för multipla vårdtillfällen och förnyade
åtgärder/operationer
