Läkemedelsanvändningen i befolkningen Björn Wettermark Få länder i världen har så mycket data om sin befolkning som Sverige. Det gäller även läkemedelsanvändningen. Redan på 70-talet fick vi samlad statistik över läkemedelsförsäljningen i landet [1]. Samtidigt skapades en av världens första individbaserade läkemedelsregister i Jämtland [2]. Möjligheterna ökade ytterligare genom tillkomsten av Socialstyrelsens läkemedelsregister i juli 2005. I registret finns alla svenskars läkemedelsutköp registrerade på individnivå, tillgängliga för statistisk bearbetning, epidemiologiska undersökningar och forskning kring läkemedelsanvändningen [3,4]. Fortfarande kvarstår dock många frågor kring hur folk i praktiken använder de läkemedel som de hämtar ut och vad som förklarar brister i läkemedelsanvändningen som dålig följsamhet till ordination och läkemedelsrelaterade sjukhusinläggningar. Detta kapitel sammanfattar vad vi vet om läkemedelsanvändningen och läkemedelskostnaderna i landet från registerstudier och andra undersökningar. Två tredjedelar av alla svenskar får receptförskrivna läkemedel Läkemedel är sjukvårdens vanligaste behandlingsåtgärd. Ungefär två tredjedelar av alla läkarbesök i primärvården leder till en förskrivning av ett eller flera läkemedel [5]. Samlad statistik över hur stor del av befolkningen som behandlas med olika läkemedel publiceras årligen i en rapport som ges ut av Socialstyrelsen [6]. Under 2009 köpte två tredjedelar av alla svenskar minst ett receptförskrivet läkemedel på apotek. Andelen som behandlas med läkemedel ökar med stigande ålder (Figur 1). Bland barnen får pojkar läkemedel i något högre utsträckning än flickor, från 15 års ålder använder dock kvinnorna läkemedel i högre utsträckning. Det förklaras delvis av utköp av antikonceptionella medel som under 2009 köptes ut av var fjärde kvinna i landet i åldersgruppen 15–44 år. Även om man exkluderar denna läkemedelsgrupp så får fler kvinnor läkemedel utskrivna på recept. 2 Björn Wettermark 100 Andel av befolkningen (%) 80 Män 60 Kvinnor 40 20 0 0-4 5-14 15-44 45-64 65-74 75+ Tot Åldersgrupp Fig. 1. Andel av befolkningen i riket som köpte ut minst ett receptförskrivet läkemedel under 2009. Källa: Socialstyrelsens läkemedelsregister Statistiken visar också att många personer behandlas med ett stort antal olika läkemedel. Under 2009 köpte fler än 6 % av männen och 11 % kvinnorna fler än 10 olika receptförskrivna substanser på apoteken (Figur 2). MÄN KVINNOR 16% 17% 25% 40% 11% 12% 1% 13% 10% 1% 16% 13% 19% 6% 1 2 3-4 5-9 10-19 20 + Inga Läkemedelsanvändningen i befolkningen 3 Fig. 2. Antal olika substanser per individ uthämtade på apotek under 2009. Källa: Socialstyrelsens läkemedelsregister I en avhandling från Linnéuniversitet i Kalmar, analyserades förekomsten av multimedicinering (många olika läkemedel) i den svenska befolkningen under åren 2005–2008 [7]. Avhandlingen visade att andelen individer med multimedicinering ökade med stigande ålder och var högre hos kvinnor än män. Individer med tio eller fler olika läkemedel stod för nära hälften av de totala läkemedelskostnaderna för uthämtade läkemedel i landet. Trots olika nationella och regionala insatser i Sverige att minska antalet läkemedel per patient, så ökade årligen antalet uthämtade läkemedel per individ, och andelen individer med multimedicinering mellan 2005 och 2008. Att utköp gjorts någon gång under året innebär inte att läkemedlen använts samtidigt. Andra studier har dock visat att, polyfarmaci, dvs. samtidig behandling med många olika läkemedel, också är vanligt i den svenska befolkningen [8]. Det är svårt att bedöma om den omfattande multimedicineringen i Sverige utgör ett problem eller inte då de kliniska konsekvenserna är dåligt studerade. I många fall är läkemedlen medicinskt motiverade, men flera studier har även visat på ett samband mellan polyfarmaci och ökad förekomst av läkemedelsrelaterade problem som biverkningar, interaktioner och bristande följsamhet till ordinerad behandling [9–12]. Polyfarmaci och multimedicinering kan även orsaka onödiga sjukvårdskostnader, direkt genom kostnaderna för läkemedel som inte behövs och indirekt genom en ökad andel inläggningar på sjukhus orsakad av läkemedelsrelaterade problem. Läkemedelsbehandling som inte kräver recept Läkemedel förskrivs inte enbart på recept. En mindre del, c:a 3 % av volymen mätt i antal Definierade Dygns Doser (DDD), används för behandling av inneliggande patienter vid landets sjukhus och en ökande del, mer än 10 % av den totala volymen, köps receptfritt på apotek och i dagligvaruhandeln. Kunskaperna om hur stor andel av befolkningen som använder receptfria läkemedel baseras på olika enkätundersökningar. I en enkätundersökning som gjordes mellan 2001–2005 hos 2800 svenskar i åldrarna 30–75 år i Skaraborg uppgav 38 % att de använde minst ett receptfritt läkemedel [13]. I genomsnitt använde de som svarade på enkäten 1,3 (variation mellan 0–16) receptförskrivna och 0,5 (0–4) receptfria läkemedel. Att receptfri läkemedelsanvändning är vanligt även 4 Björn Wettermark hos ungdomar visade en undersökning gjord 2005 på 250 ungdomar i en gymnasieskola i Skåne [14]. Av dem som deltog i studien uppgav 38 % av flickorna och 63 % av pojkarna att de använt något receptfritt läkemedel, medan 10,9 % respektive 6,5 % uppgav att de använde receptfria läkemedel dagligen. Den 1 november 2009 släpptes vissa receptfria läkemedel för försäljning i vanliga butiker. Under det andra kvartalet 2010 stod handeln med receptfria läkemedel utanför apotek för cirka 12 % av den totala handeln med receptfria läkemedel i Sverige [15]. Totalt sett ökade användningen av receptfria läkemedel markant och det är sannolikt att den fortsätter att öka i framtiden. Det är också sannolikt att fler läkemedel kommer att göras tillgängliga receptfritt då Sverige historiskt sett haft en låg andel läkemedel tillgängliga utan recept [16]. Byte från receptbelagt till receptfritt (switch till OTC, Over the Counter) har också för de flesta läkemedel medfört att den totala användningen har ökat [17].Det är ännu oklart om den ökade användningen har medfört några negativa konsekvenser. Det finns risker med en alltför stor tillgänglighet av receptfria läkemedel och problem med förgiftningar och sjukhusinläggningar har tidigare visats för bland annat receptfritt paracetamol och NSAID [18,19]. Det finns även en omfattande användning av vitaminer, mineralämnen, homeopatika och naturmedel i befolkningen. Kunskaperna bygger även här på information från olika enkätundersökningar. I en telefonundersökning som genomfördes 2000 hos 1000 personer mellan 16 och 84 år i Stockholms läns landsting uppgav 49 % att de någon gång använt dessa produkter [20]. I en annan undersökning från norra Sverige 1999 uppgav 31 % att de hade tagit mineraler, vitaminer eller naturmedel som Q10, vitlök, ginseng, gingko biloba, valeriana, echinacea eller fiskoljekapslar de senaste två veckorna innan de svarade på enkäten [21]. I studien var användningen av naturmedel vanligare hos kvinnor och hos lågutbildade. Resultaten är dock inte samstämmiga med en annan studie från Jordbro där 22 % uppgav sig använda naturmedel och att användningen var högst hos högutbildade med kroniska sjukdomar [22]. Är läkemedelsanvändningen jämlik? En jämlik läkemedelsanvändning innebär att läkemedel används efter behov och att användningen inte skiljer sig utifrån andra faktorer som kön, bostadsort, födelseland, ekonomi eller utbildning. Under åren har många studier publicerats som visat att läkemedelsanvändningen i Sverige inte är Läkemedelsanvändningen i befolkningen 5 jämlik. Som exempel visades i en avhandling från Universitetet i Lund att det i Skåne under 90-talet skrevs ut mer antibiotika till barn i områden med goda socioekonomiska förhållanden [23]. För andra läkemedel som kodein och lugnande medel var konsumtionen högst i socioekonomiskt svaga områden. Läkemedelsregistrets tillkomst har gjort det möjligt att systematiskt analysera hur läkemedelsanvändningen i riket varierar utifrån kön, bostadsort, födelseland och utbildningsnivå. En del av dessa data publiceras årligen i Socialstyrelsens folkhälsorapport och i Sveriges Kommuners och Landstings (SKL) och Socialstyrelsens Öppna Jämförelser över sjukvårdens kvalitet och effektivitet [24,25]. Folkhälsorapporterna visar att kvinnors och mäns läkemedelsanvändning skiljer sig åt inom flera terapiområden [24]. Kvinnor använder totalt sett mer läkemedel än män, något som delvis förklaras av att kvinnor söker vård oftare. Läkemedelsgrupper som i högre utsträckning används av kvinnor är analgetika, antidepressiva läkemedel och sömnmedel medan männen i högre grad behandlas med flera hjärtkärlläkemedel som ACE-hämmare, lipidsänkare och antikoagulantia (Tabell 1). De flesta av könsskillnaderna kan förklaras av könsskillnader i sjuklighet, medan några skillnader väcker frågor om jämlikheten i vården och kräver fortsatt forskning. Tabell 1. De största läkemedelsgrupperna 6 Björn Wettermark Flera nationella registerstudier har även gjorts över hur läkemedelsanvändningen varierar utifrån socioekonomi. I en totalundersökning som gjordes över läkemedelsutköpen hos 3 miljoner svenskar mellan 45 och 74 år under 2006 kartlades skillnader i användningen av 22 läkemedelsgrupper utifrån utbildningsnivå [26]. Studien visade att lågutbildade generellt sett använde mer läkemedel än högutbildade. Det fanns dock flera exempel på ojämlik läkemedelsbehandling då t.ex. blodfettssänkande läkemedel och östrogen i högre utsträckning användes av högutbildade. Ett annat exempel är läkemedel mot demens som visat sig vara väsentligt vanligare bland högutbildade än lågutbildade, trots att förekomsten av demens är större bland de lågutbildade [27]. Vidare visar studier av äldre att det är vanligare med olämpliga läkemedel och polyfarmaci hos lågutbildade [8], medan högutbildade i snabbare får tillgång till nya läkemedel [28]. Flera studier har också visat på skillnader i läkemedelsanvändningen utifrån födelseland. I en studie undersöktes t.ex. socioekonomiska skillnader i sekundärprevention efter infarkt [29]. Personer födda utanför EU köpte ut betablockerare, ACE-hämmare och statiner i lägre utsträckning än de svenskfödda. En lägre användning av rekommenderade läkemedel förekom bland födda utanför EU även efter vård för hjärtsvikt, stroke och KOL [30] Även regionala variationer har varit föremål för diskussioner och stora variationer mellan landsting har t.ex. visats för blodtryckssänkande medel, astmaläkemedel, cancermedel och TNF-alfa-hämmare och antibiotika [6,25,31–35]. Skillnaderna förklaras av en kombination av utbud och efterfrågan, där faktorer som förekomst av universitet, landstingets storlek och offentlig jämfört med privat vård visats ha en stor påverkan [36]. Äldres läkemedelsanvändning Sverige har en av världens äldsta befolkningar. Var tionde svensk är över 75 år och fler än 1,6 miljoner personer, är äldre än 65 år. Flera studier har visat att de äldre får många läkemedel, i medeltal 5 läkemedel per person [37-39]. Antalet läkemedel per person är ännu högre bland patienter som får dosexpedierade läkemedel och som bor på särskilda boenden. Därmed konsumerar de som är 75 år och äldre mer än en fjärdedel av läkemedlen i landet fast de bara utgör 9 % av befolkningen [37]. Det har gjorts många studier för att kartlägga äldres läkemedelsanvändning. Projektet Källa inkluderade totalt 3706 boende på kommunala äldreboende i Jönköpings län och visade att personer 65 år och Läkemedelsanvändningen i befolkningen 7 äldre använde i genomsnitt 10 läkemedel [40]. Flertal studier som är gjorda i bl.a. Göteborg och Stockholm på individer som bor i eget boende och får dosexpedierade läkemedel visar på en lika omfattande läkemedelsanvändning [39,41]. Det vanligaste läkemedlet hos äldre är trombocythämmare, som varannan man och drygt 40 % av kvinnorna köpte ut under 2009 (Figur 3). De mest använda läkemedlen hos äldre speglar förekomsten av våra vanliga folksjukdomar. Bland de läkemedel som mer än var fjärde äldre använder återfinns analgetika, antibiotika, antihypertensiva medel och vissa psykofarmaka. På sjukhem är andelen som konsumerar dessa läkemedel ännu större. På de sjukhem i Jönköping som deltog i Källa-projektet fick två tredjedelar av patienterna laxantia respektive lätta analgetika [40]. Användningen av psykofarmaka var också omfattande. Andelen individer som använde ett eller flera psykofarmaka (sömnmedel, lugnande medel, antidepressiva, neuroleptika) var på demensplats 85 % och på ordinarie plats 80 %. Antidepressiva användes av 44 % och var fjärde äldre på sjukhemmen fick neuroleptika [40]. Andel av befolkningen 75+ 60 50 40 30 20 10 Tr om bo c yt hä m m ar Be e (B ta 01 bl oc AC Lä ke ) ra tta re an ( C al 07 ge ) tik a (N An 02 tib B) io tik Sö a m (J nm 01 ed ) el Li pi (N ds 05 än C ka ) Lo r e op (C -d 10 iu re A) tik a U (C lc us 03 Ka m C lc ed ) iu m el an (A ta 02 go B) ni st er (C La 08 xa ) nt ia (A 06 ) 0 Fig. 3. Vanligaste läkemedel hos äldre i riket 2009. Källa: Socialstyrelsens Läkemedelsregister Den höga läkemedelskonsumtionen hos äldre förklaras av den ökade sjukligheten, där studier visat både på över- och underanvändning av läkemedel vid vanliga sjukdomar [39]. Långa läkemedelslistor kan dock Män Kvinnor 8 Björn Wettermark leda till uppkomst av läkemedelsrelaterade problem som interaktioner, biverkningar, dålig följsamhet och dubbelmedicinering [42,43]. Dessa läkemedelsrelaterade problem kan leda till allvarligare konsekvenser hos äldre på grund av åldersrelaterade förändringar och funktionsnedsättningar. Naturligt åldrande som försämrar lever- och njurfunktion kräver anpassade läkemedelsval och dosjustering. Detta görs i syfte att kompensera minskad metabolism och utsöndring av läkemedel och motverka intoxikation. Dessutom är äldre sköra och känsliga både för effekter samt bieffekter av läkemedel [42]. Användningen inom olika terapiområden Det är många som producerar statistik över läkemedelsanvändningen inom olika terapiområden. Trots detta har vi fortfarande en bristande kunskap om vilka patientgrupper som behandlas, hur patienternas följsamhet ser ut, i vilken grad nationella och regionala vårdprogram följs och läkemedlens effekter och biverkningar då de används i sjukvården. Dessa analyser kräver att läkemedelsstatistiken integreras med andra sjukvårdsdata som diagnos, laboratoriedata och kliniska effektmått, vilket är svårt eftersom dessa data inte alltid finns sökbara på ett strukturerat sätt i sjukvårdens journaler. Dessutom finns i landet ett stort antal olika journalsystem. Området genomgår dock en snabb utveckling och inom några år kommer man, åtminstone regionalt, att kunna analysera läkemedelsanvändningen i relation till diagnos och sjukvårdskonsumtion. För att förbättra den kliniska uppföljningen har Socialstyrelsen och SKL stöttat olika specialistföreningar vid uppbyggnaden av cirka 70 sjukdomsspecifika nationella kvalitetsregister [44]. Dessa register innehåller individbaserade data om diagnos, medicinska åtgärder och resultat och bygger på frivillig inrapportering från deltagande enheter. En inventering av läkemedelsinformationen i 109 kvalitetsregister gjordes 2008 av Stockholms Läns Landsting (SLL) i samarbete med Läkemedelsverket och Karolinska Institutet [45]. Endast hälften av alla kvalitetsregister innehöll någon information om läkemedel. Flera register innehöll endast uppgift om läkemedelsgrupp (inte enskild substans). Ofta saknades även dosering, behandlingstid och annan samtidig behandling. Ett generellt problem är även att kvalitetsregistren endast täcker vissa somatiska diagnoser och bygger på frivillig inrapportering. Inom vissa områden, till exempel primärvård, psykiatri och tandvård, saknas nationella kvalitetsregister. Läkemedelsanvändningen i riket inom olika terapiområden beskrivs årligen i Socialstyrelsens statistikrapporter, folkhälsorapporter och Läkemedelsanvändningen i befolkningen 9 prognoser [6,24,46]. Liknande rapporter ges ut av SKL och olika landsting [47]. Det läkemedel som flest svenskar använder under ett år är antibiotika (Figur 4). På topplistan över största läkemedelsgrupper återfinns till stor del samma läkemedel som hos äldre, dvs. analgetika, NSAID, psykofarmaka och olika medel mot hjärt-kärlsjukdomar såsom RAASblockerare (ACE-hämmare & ARB), antikoagulantia, betablockerare och diuretika. Till skillnad från de äldre gör dock den höga användningen av antikonceptionella medel att dessa, trots att könshormonerna nästan enbart används av kvinnor, var de fjärde mest använda läkemedlen i landet. Även hostmedel och antiastmatika får relativt sett en högre placering då man analyserar användningen i hela befolkningen (Figur 4). Andel av befolkningen (%) 25 20 15 10 5 An al An ti b io tik a (J 01 ge ) ti k a N SA (N N 02 eu ID ) ro Kö m le m ns pt (M ho ik a, 01 rm M lu ) on ed gn er el an ( so de G 03 m ,s ) på öm ve n rk (N ar 05 R ) An AA tik S oa (C gu 09 la ) Be nt ta ia bl ( B0 oc ke 1) ra re An H ( tid os C 07 ep tm ) re ed ss Li e pi l( iv ds a, R 05 än AD ) ka H re D & (C de 10 m ) en s U M l ( c N ed us 06 el m ) vi ed d e as l( A0 tm a/ 2) M KO ed L el (R D vi 03 iu d re ) ög t i k on a sj ( C uk 03 do ) m ar (S 01 ) 0 Fig. 4. Vanligaste läkemedelsgrupper i riket 2009. Källa: Socialstyrelsens Läkemedelsregister Antibiotika Introduktionen av antibiotika på 1940-talet är det kanske hittills största medicinska genombrottet. Det medförde kraftigt minskad barnadödlighet och gjorde det möjligt att överleva operationer och tidigare dödliga sjukdomar som lunginflammation och blodförgiftning. Bakterierna har dock tagit upp kampen och på senare år har en ökad antibiotikaresistens 10 Björn Wettermark blivit ett allt större folkhälsoproblem. Den snabba resistensutvecklingen medför redan idag ökad sjuklighet och dödlighet samt stora kostnader för sjukvården i form av dyrare läkemedel och förlängda vårdtider. Problemet är ännu litet i Sverige jämfört med många andra länder, men förväntas öka i framtiden. I rapporten ”Priority Medicines” har Världshälsoorganisationen WHO pekat ut den ökade resistensutvecklingen i kombination med att allt färre antibiotika introduceras på marknaden som det främsta hotet mot hälsan i världen [49]. Antibiotikaresistens orsakas till stor del av onödig eller felaktig antibiotikaanvändning och viktiga åtgärder för att förebygga resistens är därför att minska den totala användningen av antibiotika. Samlad statistik och analyser av antibiotikaanvändningen och resistensläget i Sverige publiceras årligen av Smittskyddsinstitutet och Strama [50,51]. Statistiken visar att antibiotikaanvändningen i riket minskade under flera år under 90talet och början av 2000-talet, för att öka fram till 2007 och därefter åter minska något. Under 2009 hämtade nästan var fjärde svensk ut något antibiotika på apoteket (Figur 5). Vart tredje barn fick antibiotika någon gång under året och fler pojkar än flickor behandlades. I övriga åldrar var användningen högre hos kvinnor och ökade med stigande ålder. 40 Andel av befolkningen (%) 35 30 25 Män 20 Kvinnor 15 10 5 0 0-4 5-14 15-44 45-64 65-74 75+ Tot Åldersgrupp Fig. 5. Andel av befolkningen i riket som köpte ut minst ett antibiotikum under 2009. Källa: Socialstyrelsens läkemedelsregister Luftvägsantibiotika utgjorde omkring två tredjedelar av den totala antibiotikaförskrivningen. Vanligt penicillin (Penicillin V) och tetracykliner är de antibiotika som används mest. Bland tetracyklinerna Läkemedelsanvändningen i befolkningen 11 dominerar doxycyklin. Användningen av urinvägsantibiotika har varit ganska konstant de senaste åren. Användningen av kinoloner har dock minskat efter intensivt arbete av Strama och läkemedelskommittéerna. Det är en stor variation i antibiotikaanvändning mellan olika delar av landet [25,50]. Orsakerna är dåligt studerade, men kan sannolikt förklaras av en kombination av skillnader i efterfrågan beroende på ålder och socioekonomi och skillnader i läkartäthet och tillgänglighet till vård. Det har diskuterats om en ökad tillgänglighet i primärvården i samband med vårdval skulle ha ökat antibiotikaförskrivningen. En sådan effekt sågs initialt i Halland, men efter intensiva informationskampanjer och uppföljning av förskrivningen gick antibiotikaanvändningen ned igen [52]. Liknande analyser över vårdvalets eventuella effekter på antibiotikakonsumtionen har gjorts i bl.a. Stockholms Län, men utan att kunna dra några säkra slutsatser [53]. De förändringar som skett kan lika gärna ha orsakats av organisationsförändringar, konjunkturförändringar, säsongsvariation, ökad/minskad infektionsförekomst och av Stramas och läkemedelskommittéorganisationens fortbildning och information till förskrivare och allmänhet. Hjärt-kärlläkemedel Bland de mest använda läkemedlen i befolkningen återfinns flera hjärtkärlläkemedel. Användningen ökar kraftigt med stigande ålder (Figur 6). 12 Björn Wettermark 50 45 Andel av befolkningen (%) 40 35 0- 4 5-14 15-44 45-64 65-74 75 + 30 25 20 15 10 5 0 B01AA B01AC C01D C03A* C03C C07 C08 C09A/B C09C/D C10 Läkemedelsgrupp Fig. 5. Andel av befolkningen i riket fördelat på åldersklasser som köpte ut olika hjärt-kärlläkemedel under 2009. B01AA = vitamin K-antagonister (warfarin), B01AC = trombocythämmare, C01D = nitrater, C03A* = tiazider inklusive fasta kombinationer med amilorid, ACE-hämmare eller ARB, C03C = loop-diuretika, C07 = betablockerare, C08 = kalciumantagonister, C09A/B = ACE-hämmare, C09C/D = angiotensinreceptorblockare (ARB), C10 = lipidsänkare. Källa: Socialstyrelsens läkemedelsregister Hjärt-kärlläkemedlen används för flera olika sjukdomar och avsaknaden av koppling till diagnos gör det svårt att värdera i vilken grad förskrivningen motsvarar behovet. Många studier tyder dock på att det, trots den höga andelen äldre som behandlas, fortfarande är en underbehandling av flera hjärt-kärlsjukdomar [54–57]. Hypertoni är mycket vanligt i befolkningen och en av de viktigaste riskfaktorerna för kardiovaskulär sjuklighet. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) uppskattade 2004 att det fanns 1,8 miljoner personer i Sverige med högt blodtryck och att 1,4 miljoner av dessa hade en sådan kardiovaskulär risk att de borde ha läkemedelsbehandling för att sänka blodtrycket [54]. Användningen av blodtryckssänkande läkemedel har ökat under flera år och under 2009 köpte 19 % av alla svenskar och tre fjärdedelar av alla äldre (75+) ut minst ett blodtryckssänkande medel. Läkemedelsanvändningen i befolkningen 13 Många studier har dock visat att få patienter får rekommenderad kombinationsbehandling eller tar sina läkemedel på rätt sätt och endast var fjärde patient som ordinerats blodtryckssänkande behandling når målblodtryck <140/90 mm Hg [54,55]. Det har även funnits ett stort utrymme att förbättra kostnadseffektiviteten i hypertonibehandlingen då prisskillnaderna mellan olika läkemedel med likvärdig effekt har varit mycket stor och skiljt sig 10-20 ggr mellan olika läkemedel i jämförbara doser [58]. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) genomgång av förmånen för blodtryckssänkande läkemedel som trädde i kraft i september 2008 har dock, tillsammans med läkemedelskommittéernas aktiviteter, ökat kostnadseffektiviteten i behandlingen [31]. Sedan patenten för angiotensinreceptorblockerarna (ARB) börjat gå ut har priset även rasat för dessa läkemedel och det går idag att behandla med läkemedel från alla blodtryckssänkande klasser för mindre än en krona per dygn. Ett förbättringsutrymme finns även i användningen av lipidsänkande medel [59]. Under 2009 hämtade mer än 800 000 svenskar (9 % av befolkningen) ut recept med lipidsänkande medel. Det stora antalet personer som behandlas är inte förvånande, då höga blodfetter är en väl etablerad riskfaktor för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, som är den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Höga blodfetter är vanligt i befolkningen. Majoriteten av den vuxna populationen i Sverige har en förhöjd kolesterolnivå. Cirka 70 % av svenska män och kvinnor mellan 30–50 år och 90–95 % i åldrarna 50–70 år har ett förhöjt kolesterolvärde mellan 5 och 8 mmol/l [60]. Majoriteten saknar dock andra riskfaktorer för aterosklerotisk sjukdom och diskussioner förs om hur evidensbaserade rekommendationerna att behandla patienter till (allt lägre) målvärden för kolesterol i blodet egentligen är, samt i vilken utsträckning man bör beakta kostnadseffektivitet i preparatval och rekommendationer [59]. Det finns även brister i hur patienterna använder de läkemedel som köps ut. En översiktsartikel över 139 studier gjorda mellan åren 2000–2005 över patienters följsamhet till behandling med blodtryckssänkande läkemedel, diabetesmedel och lipidsänkare visade att i genomsnitt var tredje patient inte fortsätter att köpa ut sina läkemedel efter ett år [61]. När det nu finns data för flera år i Socialstyrelsens läkemedelsregister börjar studier även komma från Sverige som bekräftar dessa resultat. I en sådan studie analyserades utköpsföljsamheten till sekundärpreventiva läkemedel hos alla patienter som i riket under ett år vårdats för stroke [62]. Efter två år var kvarstod 74 % av patienterna på blodtryckssänkande läkemedel, 56 % på statiner, 64 % på trombocythämmare och 45 % på warfarin. Den bristfälliga sekundärpreventionen inom hjärt-kärlområdet gör också att det är ett av de områden som WHO pekar ut som ett av de största förbättringsområdena för folkhälsan [49]. 14 Björn Wettermark Analgetika & psykofarmaka Många svenskar behandlas med olika analgetika (Figur 7). Under 2009 köpte drygt 8 % av befolkningen ut minst ett recept på någon opiat och närmare en miljon personer, mer än var tionde svensk, ett recept med paracetamol. Därtill kommer en omfattande receptfri försäljning. Paracetamol var därmed det mest använda läkemedlet i befolkningen. Användningen har ökat kraftigt under senare år. Det gäller även flera andra smärtstillande läkemedel som NSAID, tramadol, fentanyl, pregabalin och oxykodon. Användningen av svagare opiater har dock minskat [63]. 40 Andel av befolkningen (%) 35 30 0- 4 5-14 15-44 45-64 65-74 75 + 25 20 15 10 5 0 M01A N02A N02B N05A N05B N05C N06A Läkemedelsgrupp Fig. 7. Andel av befolkningen i riket fördelat på åldersklasser som köpte ut olika analgetika och psykofarmaka under 2009. M01A = NSAID, N02A = opiater, N02B = lätta analgetika, N05A = neuroleptika, N05B = lugnande medel, N05C = sömnmedel, N06A = antidepressiva medel. Källa: Socialstyrelsens läkemedelsregister Fler kvinnor än män behandlas med antidepressiva, lugnande medel och sömnmedel och användningen ökar med stigande ålder (Figur 7). Socialstyrelsen har uppmärksammat att många äldre får orimligt många Läkemedelsanvändningen i befolkningen 15 psykofarmaka och i allt för höga doser [37–41]. En ofta använd läkemedelsindikator är därför samtidig användning av tre eller fler psykofarmaka bland äldre. Den används i Socialstyrelsens och SKL:s Öppna jämförelser som ett mått på polyfarmaci och risk för skadliga läkemedelsinteraktioner [25]. Indikatorn är enkel att använda men har vid djupare validering visat sig ha en relativt låg sensitivitet och specificitet [64]. Användningen av psykofarmaka har totalt sett ökat i Sverige, men vissa läkemedelsgrupper har ökat medan andra har minskat. Mest markant har ökningen varit för antidepressiva, och i synnerhet för de relativt biverkningsfria SSRI-preparaten. Dessa har kommit att ersätta tricykliska antidepressiva medel vid behandling av depression, men även ersätta de mer beroendeframkallande bensodiazepinerna vid olika ångestsymtom. Behandlingen med SSRI har kritiserats för att initialt ge ökad ångest och minskad impulskontroll med risk för våldsamma handlingar och självskadligt beteende. Det ledde till att läkemedelsmyndigheterna i Europa och USA år 2004 utfärdade en varning för SSRI-behandling av barn och ungdomar. Efter att användningen av läkemedlen initialt minskat har den åter börjat öka, men fortfarande är debatten het om SSRIs betydelse för förekomsten av självmord och självmordsförsök vid underbehandlad depression [65]. Medel vid astma-KOL Utköpen av medel vid astma/KOL var som högst i Sverige 2006 då en omfattande hamstring skedde inför avskaffandet av den kostnadsfrihet som tidigare rådde för astmamedel (Figur 8). 16 Björn Wettermark Miljoner Definierade Dygnsdoser (DDD) 140 120 Betastimulerare inhalation (R03AC) 100 Fasta kombinationer (R03AK) Glukokortikoider (R03BA) 80 Leukotrienreceptorantagonister (R03DC) 60 Xantinderivat (R03DA & DB) Betastimulerare perorala (R03CC) 40 20 19 77 19 79 19 81 19 83 19 85 19 87 19 89 19 91 19 93 19 95 19 97 19 99 20 01 20 03 20 05 20 07 0 . Fig. 8. Volymutveckling i antal Definierade Dygnsdoser (DDD) för medel vid astma/KOL i riket 1997-2007. Observera att den totala ökning som skett för hela gruppen maskeras av det faktum att man vid övergång från att förskriva glukokortikoid och betastimulerare var för sig till att ge en fast kombination ersätter två DDD med en DDD. Källa: Inleveransstatistik, Apoteket AB Under 2009 behandlades 7 % av alla män och 8 % av alla kvinnor i riket med något medel mot astma/KOL. De senaste åren har ökningen främst skett för fasta kombinationer med inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare, som köptes ut av en tredjedel av patienterna. Läkemedelsverkets rekommenderade behandlingstrappa vid astma förespråkar att de fasta kombinationerna endast ska användas av enkelhetsskäl efter noggrann utprövning var för sig, något som inte föreföll vara fallet. I en studie som gjordes över samtliga mellan 18–44 år i riket som under 2007 nyinsattes på fasta kombinationer visade det sig att mellan 33 och 58 % av patienterna i de olika landstingen påbörjade behandling med kombinationspreparat utan att de senaste 18 månaderna ha köpt ut något annat astmamedel [32]. Läkemedelsanvändningen i befolkningen 17 Cancer och immunsystemets läkemedel Varje år drabbas ca 50 000 individer i Sverige av cancer och varannan invånare drabbas av någon cancersjukdom under sin livstid [33]. Cancer är avseende därmed den tredje dominerande sjukdomsformen, sjukdomsbörda, efter CNS-sjukdomar och hjärt-kärlsjukdomar. Cancerbehandling idag är multimodal, inkluderande kirurgi, strålbehandling och många nya läkemedel. Utvecklingen är intensiv och cancerområdet har kommit att bli ett dominerande område för läkemedelsindustrin, vilket medfört att antalet nya cancerläkemedel är större än antalet nya läkemedel under utveckling inom alla andra terapiområden sammantaget. En stor del av cancerbehandlingen sker på sjukhus och det saknas idag en samlad nationell statistik över hur många personer som behandlas med olika läkemedel. Studier har dock visat på stora regionala skillnader i kostnaderna för cancerbehandlingen [33]. Den snabbaste ökningen har skett inom gruppen särskilda onkologiska medel (L01X). Gruppen består till stor del av de nya ”målinriktade läkemedlen” (targeted drugs) som antingen utgörs av monoklonala antikroppar eller små proteinkinashämmande läkemedel. Dessa nya läkemedel har inneburit stora förändringar när det gäller behandlingen av bröst-, kolorektal- och njurcancer samt behandlingen av lymfom och vissa leukemiformer. Av de solida tumörerna är bröstcancer den mest läkemedelsintensiva sjukdomsgruppen, med läkemedel som taxaner (paklitaxel och docetaxel), tamoxifen, aromatashämmare och trastuzumab. Många nya läkemedel har även introducerats för behandling av kolorektalcancer (t.ex. EGFreceptorblockerarna bevacizumab, pamitumumab och cetuximab) och icke småcellig lungcancer (t.ex. EGF-receptorhämmarna gefitinib och erlotinib, samt kemoterapi med pemetrexed). Introduktionen av nya cancerläkemedel har lett till ökad bot för flera stora tumörområden och förlängt och förbättrat överlevnaden vid ett antal tumörformer [33]. Ett annat område under snabb utveckling är alla biologiska läkemedel, som introducerats för behandling av autoinflammatoriska sjukdomar (reumatoid artrit (RA), psoriasis, inflammatoriska tarmsjukdomar) och multipel skleros. Bland dessa läkemedel återfinns TNF-alfa-hämmarna etanercept, infliximab, adalimumab som alla tre befann sig på tio-i-topplistan över de största kostnadsposterna i riket under 2009 [6,34]. Behandlingen med TNF-alfa-hämmare har inneburit ett medicinskt genombrott i behandlingen av RA och ett värdefullt tillskott i behandlingsarsenalen även för flera andra sjukdomar. Många nya immunologiska medel med andra verkningsmekanismer (t.ex. 18 Björn Wettermark interleukinhämmare och adhesionsmolekylhämmare) är på väg ut på marknaden. Läkemedelskostnaderna Under 2009 uppgick försäljningen av läkemedel i riket till 35,5 miljarder kronor, en ökning med 2,7 % jämfört med motsvarande period föregående år [46]. Av detta belopp var kostnaden för läkemedel som såldes mot recept 25,5 miljarder kronor, för receptfria läkemedel 3,3 miljarder, för läkemedel som rekvirerats till slutenvården 6,4 miljarder och för rekvisitioner i den öppna vården 0,3 miljarder. I ett historiskt perspektiv var ökningstakten låg (Figur 9). Läkemedelsanvändningen i befolkningen 19 Fig. 9. Läkemedelsförsäljningens utveckling i Sverige 1989–2009. Källa: Socialstyrelsens prognosrapport [46] Den snabba kostnadsökningstakten under 90-talet förklaras av en kombination av ökade volymer och en övergång till nyare dyrare läkemedel vid behandling av flera stora folksjukdomar (t.ex. hypertoni, ulcus och depression) [66,67). Sedan generikareformen infördes i oktober 2002 har kostnadsökningstakten mattats av och Sverige hör idag till de länder i Europa som har de lägsta priserna på generiska läkemedel [68-70]. Andra faktorer som bidragit till att ökningstakten minskat är TLVs genomgångar av sortimentet samt landstingens arbete med läkemedelskommittéernas aktiviteter och införandet av decentraliserat kostnadsansvar för läkemedel. Sedan generikareformen genomfördes år 2002 har läkemedelskostnadernas andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna varit stabil och legat strax under 12 % [46]. Framtidens läkemedelsanvändning Få områden i samhället har genomgått sådana förändringar som läkemedelsanvändningen [71]. Denna utveckling kommer att fortsätta i en allt snabbare takt. Sekvensering av det mänskliga genomet och framsteg inom immunologi och molekylärbiologi har banat väg för utveckling av biologiska läkemedel och av skräddarsydd behandling enligt en sjukdoms ”molekylära ansikte” och individens känslighet för läkemedel [72–74]. Under 2000-talets första år ökade andelen bioteknologiskt framställda produkter från 1–2 % till 15–20 % av det totala antalet årliga godkända substanser [75]. Många läkemedel har godkänts för behandling av sjukdomar som tidigare saknat farmakologiska behandlingsmöjligheter. Några av läkemedlen har god klinisk effekt och erbjuder väsentliga fördelar jämfört med tidigare existerande terapi. Andra läkemedel har en marginell effekt och kan mer betraktas som första steget i en utvecklingsprocess mot fullgod terapi. Gemensamt för många av de nya läkemedlen är att de ofta har en hög kostnad per patient. Dessutom kan vissa läkemedel medföra behov av förändringar i vårdens struktur. Den snabba medicinska utvecklingen, en åldrande befolkning och ökande krav på bästa behandling utmanar dagens sjukvårdssystem och nya modeller för strukturerad introduktion av läkemedel i vården kommer att behövas [76]. Det är också viktigt att ta tillvara de stora patentutgångar som kommer att ske för att därigenom skapa utrymme för att introducera de nya läkemedlen [77]. Sannolikt kommer de stora besparingar vi hittills sett av generika inte att bli lika stora i framtiden när de biologiska läkemedlen 20 Björn Wettermark utgör en allt större del av de samlade kostnaderna. Även om t.ex. patenten för de tre stora TNF-alfa-hämmarna kommer att sluta gälla mellan 2014– 2018, så kommer de med dagens regelverk inte att bli utsatta för generikakonkurrens. En intensiv utveckling pågår inom området biosimilars – ”generika” till biologiska läkemedel vars aktiva substanser är bioteknologiskt framställda proteiner [78]. Flera nya läkemedel kan förväntas, men det är osäkert vilken plats de kommer att få i terapin då kraven avseende effekt och säkerhet ännu inte är helt definierade. En förhoppning är också att framtiden kommer att medföra ökade satsningar på att uppnå en ”rationell läkemedelsanvändning”, dvs. att rätt läkemedel ges till rätt patient, i en individuellt avpassad dosering och behandlingstid, och till lägsta möjliga kostnad för patienterna och samhället [79]. Förr har vi kunnat gömma oss bakom bristen på data. De senaste åren har tillkomsten av läkemedelsregistret och andra register gjort det möjligt att få en samlad bild över läkemedelsanvändningen. Utmaningen blir nu inte längre att hitta relevanta data utan att finna de mest framgångsrika vägarna till att åstadkomma en förbättrad läkemedelsanvändning. Referenser 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Apoteket AB. Svensk Läkemedelsstatistik, gavs ut som årlig publikation 1976-2000. Finns delvis tillgänglig på www.apoteket.se Boethius G, Wiman F. Recording of drug prescription in the county of Jämtland, Sweden. I. Methodological aspects. Eur J Clin Pharmacol 1977;12:31-5 Wettermark B, Hammar N, Fored CM, Leimanis A, Otterblad Olausson P, Bergman U, Persson I, Sundstrom A, Westerholm B, Rosén M. The new Swedish Prescribed Drug Register--opportunities for pharmacoepidemiological research and experience from the first six months. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:726-35 Socialstyrelsen. 4 år med Läkemedelsregistret. Socialstyrelsen, Stockholm 2009. ISBN: 978-91-86301-49-1 Diagnosis and Therapy Survey 1989-1998. In Swedish Drug Statistics, annual publication by National Corporation of Swedish Pharmacies (Apoteket AB), Sweden. Socialstyrelsen. Läkemedel - statistik för år 2009, Stockholm 2010. ISBN: 7891-86585-09-9 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-3-28 Hovstadius B. On drug use, multiple medication and polypharmacy in a national population. Doktorsavhandling. Linnéuniversitetet, Kalmar 2010 Haider SI, Johnell K, Ringbäck Weitoft G, Thorslund M, Fastbom J. The influence of educational level on polypharmacy and inappropriate drug use: a Läkemedelsanvändningen i befolkningen 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 21 register-based study of more than 600,000 older people. J Am Geriatr Soc 2009;57:62-9 Colley, C.A. and L.M. Lucas, Polypharmacy: the cure becomes the disease. J Gen Intern Med, 1993. 8(5): p. 278-83. Rollason, V. and N. Vogt, Reduction of polypharmacy in the elderly: a systematic review of the role of the pharmacist. Drugs Aging, 2003. 20(11): p. 817-32. Salazar, J.A., I. Poon, and M. Nair, Clinical consequences of polypharmacy in elderly: expect the unexpected, think the unthinkable. Expert Opin Drug Saf, 2007. 6(6): p. 695-704. Steinman, M.A., C.S. Landefeld, G.E. Rosenthal, D. Berthenthal, S. Sen, and P.J. Kaboli, Polypharmacy and prescribing quality in older people. J Am Geriatr Soc, 2006. 54(10): p. 1516-23. Moen J, Antonov K, Larsson CA, Lindblad U, Nilsson JL, Råstam L, Ring L. Factors associated with multiple medication use in different age groups. Ann Pharmacother 2009;43:1978-85 Westerlund M, Brånstad JO, Westerlund T. Medicine-taking behaviour and drug-related problems in adolescents of a Swedish high school. Pharm World Sci 2008;30:243-50 Information från Läkemedelsverket 2010;21:8-9 Cohen JP, Paquette C, Cairns CP. Switching prescription drugs to over the counter. BMJ 2005;330:39-41 Carlsten A, Wennberg M, Bergendal L. The influence of Rx-to-OTC changes on drug sales. Experiences from Sweden 1980-1994. J Clin Pharm Ther 1996;21:423-30 Irestedt B, Persson H, Sjöberg G. Receptfritt paracetamol vanlig orsak till förgiftning bland tonårsflickor. Giftinformationscentralens rapport om analgetikaförgiftningar. Läkartidningen 2005;102:3130–2 Odar-Cederlöf I, Oskarsson P, Ohlén G, Tesfa Y, Bergendal A, Helldén A, Bergman U. Läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på sjukhus. Vanliga medel står för merparten, visar tvärsnittsstudie. Lakartidningen 2008;105:890-3 Hanssen B, Grimsgaard S, Launso L, Fonnebo V, Falkenberg T, Rasmussen NK. Use of complementary and alternative medicine in the Scandinavian countries. Scand J Prim Health Care 2005;23: 57-62 Nilsson M, Trehn G, Asplund K. Use of complementary and alternative medicine remedies in Sweden. A population-based longitudinal study within the northern Sweden MONICA Project. Multinational Monitoring of Trends and Determinants of Cardiovascular Disease. J Intern Med 2001;250: 225-33 Al-Windi A. Predictors of herbal medicine use in a Swedish health practice. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004;13: 489–496 Henricson K. Pharmacoepidemiology of antibiotics, weak opioids and statins with special reference to socioeconomic aspects - an ecological approach. Doktorsavhandling. Lunds Universitet, Lund 2003 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009. 22 Björn Wettermark 25. Sveriges Kommuner och Landsting: Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2010 26. Ringbäck Weitoft G, Rosén M, Ericsson Ö, Ljung R. Education and drug use in Sweden-a nationwide register-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17:1020-8 27. Johnell K, Ringback Weitoft G, Fastbom J. Education and use of dementia drugs: a register-based study of over 600,000 older people. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2008;25:54–9 28. Haider S, Johnell K, Ringbäck Weitoft G, Thorslund M, Fastbom J. Patient educational level and use of newly marketed drugs: a register-based study of over 600,000 older people. European Journal of Clinical Pharmacology 2008; 64: 1215–22 29. Ringbäck Weitoft G, Ericsson Ö, Löfroth E, Rosén M. Equal access to treatment? Population-based follow-up of drugs dispensed to patients after acute myocardial infarction in Sweden. Eur J Clin Pharmacol 2008;64:417-24 30. Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvård. Stockholm: 2008. Lägesrapport 2007. 31. Wettermark B, Godman B, Neovius M, Hedberg N, Mellgren T-O, Kahan T. Initial effects of a reimbursement restriction to improve the cost-effectiveness of antihypertensive treatment. Health Policy 2010;94:221-9 32. Arnlind MH, Wettermark B, Nokela M, Hjemdahl P, Rehnberg C, Wikström Jonsson E. Regional variation and adherence to guidelines for drug treatment of asthma. Eur J Clin Pharmacol. 2010;66:187-98 33. Wilking N, Jönsson B, Wettermark B. Användning av cancerläkemedel i Sverige och Europa. Läkartidningen 2010;107:1075-80 34. Neovius M, Sundström A, Simard JF, Wettermark B, Cars T, Feltelius N, Askling J, Klareskog L. for the ARTIS Study Group. Small-Area Variations in Sales of TNFα Inhibitors in Sweden between 2000 and 2009. Scand J Rheumatol. 2011;40:8-15 35. Ljung R, Reimers A, Ericsson Ö, Burström B. Inequality in quality? Regional and educational differences in treatment with fluoroquinolone in urinary tract infection of 236,376 Swedish patients. Quality and Safety in Health Care 2009. 36. Levin L-Å, Andersson D, Anell A, Heintz E, Hoffman M, Schmidt A, Carlsson P. Styrformer för effektiv läkemedelsanvändning. Linköping: Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi; 2010. Tillgänglig på: http://www.regeringen.se/sb/d/108/a/138397 37. Johnell K, Fastbom J, Rosén M, Leimanis A. Läkemedelsanvändningen hos äldre brister i kvalitet. Läkartidningen 2007; 104: 2158-2162 38. Johnell K, Fastbom J, Rosén M, Leimanis A. Inappropriate drug use in the elderly: a nationwide register-based study. Ann Pharmacother 2007;41:12438. 39. SBU: Äldres läkemedelsanvändning– hur kan den förbättras? En systematisk litteraturöversikt rapport 2009. URL:http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Lakemedel_Aldre_ Fulltext.pdf (09-12-20) Läkemedelsanvändningen i befolkningen 23 40. Socialstyrelsen: Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning – KÄLLAprojektet (2004) URL: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10484/2004131-24_200413124.pdf (09-09-23) 41. Johnell K, Fastbom J. Multi-dose drug dispensing and inappropriate drug use: A nationwide register-based study of over 700,000 elderly. Scand J Prim Health Care 2008;26:86-91. 42. Fastbom J. Ökat läkemedelsintag bland äldre innebär ökad risk för problem. Läkartidningen 2001; 98:1674–1679 43. Johnell K, Klarin I. The relationship between number of drugs and potential drug-drug interactions in the elderly: a study of over 600,000 elderly patients from the Swedish Prescribed Drug Register. Drug Saf 2007;30:911-8 44. Nationella Kvalitetsregister. SKL och Socialstyrelsen www.kvalitetsregister.se 45. Loikas D, Wettermark B, Foed M, Feltelius N. Läkemedel i kvalitetsregister. Inventering av uppgifter om läkemedel och läkemedelsbiverkningar i Nationella Kvalitetsregister och andra nationella , register 2008. Stockholms Läns Landsting, Stockholm 2008 46. Socialstyrelsen. Läkemedelsförsäljningen i Sverige – analys och prognos Maj 2010, Stockholm 2010 47. Läkemedel 2007 - en jämförelse baserad på Socialstyrelsens läkemedelsregister. Fyrlänsrapport, februari 2008 48. Wettermark B, Tomson G, Bergman U. Kvalitetsindikatorer för läkemedel – läget i Sverige idag. Läkartidningen 2006;103:3607-11 49. Kaplan W, Laing R. Priority Medicines for Europe and the World Project."A Public Health Approach to Innovation". WHO, Geneva, 2004. 50. Swedres 2009. Gemensam rapport om antibiotikaresistensläget från Smittskyddsinstitutet (SMI) och Strama, Stockholm 2010 51. Statistik över antibiotikaanvändningen i Sverige. http://www.strama.se 52. Erntell M. Kraftigt minskad användning av antibiotika i Halland. Pressmeddelande från Landstinget i Halland. http://www.lthalland.se/lth_templates/NewsAndPressPage____25043.aspx 53. Wettermark B, Ronge S, Norman C. Antibiotikaanvändningen i öppenvården i SLL 2009. Stockholms Läns Landsting, 2009. www.janusinfo.se 54. SBU. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. Volym 1. Stockholm: Statens Beredning för medicinsk Utvärdering; 2004. SBU rapport 170/1. 55. Qvarnström M, Wettermark B, Ljungman C, Zarrinkoub R, Hasselström J, Manhem K, Sundström A, Kahan T. Antihypertensive treatment and control in a large primary care population of 21167 patients. J Hum Hypertension, 2010 Aug 19. [Epub ahead of print] 56. Läkemedelsverket. Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt. Workshop. Uppsala. 2005 57. Friberg L, Hammar N, Ringh M, Pettersson H, Rosenqvist M. Stroke prophylaxis in atrial fibrillation: who gets it and who does not? Report from 24 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. Björn Wettermark the Stockholm Cohort-study on Atrial Fibrillation (SCAF-study). Eur Heart J 2006;27:1954-64 Wettermark B, Ångman A, Hjemdahl P. Fullt möjligt minska kostnaderna för behandling av hypertoni. Läkartidningen 2009;106:1558-62 Hjemdahl P, Allhammar A, Heaton C, Hulting J, Kahan T, Malmström R, Martinsson A, Rücker F, Schenck-Gustafsson K, Schwieler J, Törnerud M, Wettermark B. SBU bör utreda vad som är en evidensbaserad och kostnadseffektiv statinanvändning. Läkartidningen 2009;32:1992-4 Wahlberg G. Det totala serumkolesterolvärdet mellan 5 och 8 mmol/l. Läkartidningen 2008;105: 2788-2789 Cramer JA., Benedict A., Muszbek A. Keskinaslan A., Khan ZM. The significance of compliance and persistence in the treatment of diabetes, hypertension and dyslipidaemia: a review. Int J Clin Pract 2008;62:76-87 Glader EL, Sjölander M, Eriksson M, Lundberg M. Persistent use of secondary preventive drugs declines rapidly during the first 2 years after stroke. Stroke 2010;41:397-401 Hamunen K, Paakkari P, Kalso E. Trends in opioid consumption in the Nordic countries 2002-2006. Eur J Pain. 2009;13:954-62 Lesén E, Petzold M, Andersson K, Carlsten A. To what extent does the indicator "concurrent use of three or more psychotropic drugs" capture use of potentially inappropriate psychotropics among the elderly? Eur J Clin Pharmacol 2009;65:635-42 Isacsson G, Rich CL, Jureidini J, Raven M. The increased use of antidepressants has contributed to the worldwide reduction in suicide rates. Br J Psychiatry 2010;196:429-33 Anell A. Swedish healthcare under pressure. Health Economics. 2005;14:S237–54 Gerdtham UG, Lundin D. Why did drug spending increase during the 1990s? A decomposition based on Swedish data. Pharmacoeconomics 2004;22:29-42 Andersson K, Bergström G, Petzold MG, Carlsten A. Impact of a generic substitution reform on patients' and society's expenditure for pharmaceuticals. Health Policy. 2007;81:376-84 Godman B, Shrank W, Andersen M, Berg C, Bishop I, Burkhardt T, Garuolienè K, Herholz H, Joppi R, Kalaba M, Laius O, McGinn D, Samaluk V, Sermet C, Schwabe U, Teixeira I, Tilson L, Tulunay FC, VlahovićPalčevski V, Wendykowska K, Wettermark B, Zara C, Gustafsson LL. Comparing policies to enhance prescribing efficiency in Europe through increasing generic utilisation: changes seen and global implications. Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2010;10:707–722 Godman B, Shrank W, Andersen M, Berg C, Bishop I, Burkhardt T, Garuoliene K, Herholz H, Joppi R, Kalaba M, Laius O, Lonsdale J, Malmström RE, Martikainen JE, Samaluk V, Sermet C, Schwabe U, Teixeira I, Tilson L, Tulunay FC, Vlahovic´-Palcevski V, Wendykowska K, Wettermark B, Zara C, Gustafsson LL. Policies to enhance prescribing efficiency in Europe: findings and future implications. Frontiers in Pharmacology 2011;1:1-16 Läkemedelsanvändningen i befolkningen 25 71. Drews J. Drug discovery: a historical perspective. Science 2000; 287:1960-4 72. Evans WA, Relling MV. Moving towards individualized medicine with pharmacogenomics. Nature 2004;429:464-8 73. Kalow W. A pharmacogeneticist´s look at drug effects and the drug development process: an overview. Exp Opin Pharmacother 2005;6:1299-303 74. Lesko LJ. Personalized medicine: elusive dream or imminent reality? Clin Pharmacol Ther 2007;81:807-16 75. Strandberg K (2004). NYA LÄKEMEDEL 2004 – 2008: utvecklingstendenser. Personlig information augusti 2008 76. Gustafsson LL, Wettermark B, Kalin M, Korkmaz S, Persson M, Almkvist H, Hjemdahl P, Kristianson K, Ringertz B, Thörnwall-Bergendahl G, Wilking N. Strukturerat införande av nya läkemedel i Stockholm. Läkartidningen 2008;105:2917-22 77. Jack A. Balancing Big Pharma’s books. BMJ 2008;336:418-9 78. Mellstedt H, Niederwieser D, Ludwig H. The challenge of biosimilars. Ann Oncol 2008;19:411-9 79. World Health Organization (WHO). The rational use of drugs. WHO Report of the Conference of Experts, Nairobi. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1985.