Läkemedelsanvändningen i befolkningen

Läkemedelsanvändningen i befolkningen
Björn Wettermark
Få länder i världen har så mycket data om sin befolkning som Sverige. Det
gäller även läkemedelsanvändningen. Redan på 70-talet fick vi samlad
statistik över läkemedelsförsäljningen i landet [1]. Samtidigt skapades en
av världens första individbaserade läkemedelsregister i Jämtland [2].
Möjligheterna ökade ytterligare genom tillkomsten av Socialstyrelsens
läkemedelsregister i juli 2005. I registret finns alla svenskars
läkemedelsutköp registrerade på individnivå, tillgängliga för statistisk
bearbetning, epidemiologiska undersökningar och forskning kring
läkemedelsanvändningen [3,4]. Fortfarande kvarstår dock många frågor
kring hur folk i praktiken använder de läkemedel som de hämtar ut och vad
som förklarar brister i läkemedelsanvändningen som dålig följsamhet till
ordination och läkemedelsrelaterade sjukhusinläggningar. Detta kapitel
sammanfattar vad vi vet om läkemedelsanvändningen och
läkemedelskostnaderna i landet från registerstudier och andra
undersökningar.
Två tredjedelar av alla svenskar får receptförskrivna läkemedel
Läkemedel är sjukvårdens vanligaste behandlingsåtgärd. Ungefär två
tredjedelar av alla läkarbesök i primärvården leder till en förskrivning av
ett eller flera läkemedel [5]. Samlad statistik över hur stor del av
befolkningen som behandlas med olika läkemedel publiceras årligen i en
rapport som ges ut av Socialstyrelsen [6]. Under 2009 köpte två tredjedelar
av alla svenskar minst ett receptförskrivet läkemedel på apotek. Andelen
som behandlas med läkemedel ökar med stigande ålder (Figur 1). Bland
barnen får pojkar läkemedel i något högre utsträckning än flickor, från 15
års ålder använder dock kvinnorna läkemedel i högre utsträckning. Det
förklaras delvis av utköp av antikonceptionella medel som under 2009
köptes ut av var fjärde kvinna i landet i åldersgruppen 15–44 år. Även om
man exkluderar denna läkemedelsgrupp så får fler kvinnor läkemedel
utskrivna på recept.
2
Björn Wettermark
100
Andel av befolkningen (%)
80
Män
60
Kvinnor
40
20
0
0-4
5-14
15-44
45-64
65-74
75+
Tot
Åldersgrupp
Fig. 1. Andel av befolkningen i riket som köpte ut minst ett receptförskrivet
läkemedel under 2009. Källa: Socialstyrelsens läkemedelsregister
Statistiken visar också att många personer behandlas med ett stort antal
olika läkemedel. Under 2009 köpte fler än 6 % av männen och 11 %
kvinnorna fler än 10 olika receptförskrivna substanser på apoteken (Figur
2).
MÄN
KVINNOR
16%
17%
25%
40%
11%
12%
1%
13%
10%
1%
16%
13%
19%
6%
1
2
3-4
5-9
10-19
20 +
Inga
Läkemedelsanvändningen i befolkningen
3
Fig. 2. Antal olika substanser per individ uthämtade på apotek under 2009.
Källa: Socialstyrelsens läkemedelsregister
I en avhandling från Linnéuniversitet i Kalmar, analyserades förekomsten
av multimedicinering (många olika läkemedel) i den svenska befolkningen
under åren 2005–2008 [7]. Avhandlingen visade att andelen individer med
multimedicinering ökade med stigande ålder och var högre hos kvinnor än
män. Individer med tio eller fler olika läkemedel stod för nära hälften av
de totala läkemedelskostnaderna för uthämtade läkemedel i landet. Trots
olika nationella och regionala insatser i Sverige att minska antalet
läkemedel per patient, så ökade årligen antalet uthämtade läkemedel per
individ, och andelen individer med multimedicinering mellan 2005 och
2008.
Att utköp gjorts någon gång under året innebär inte att läkemedlen
använts samtidigt. Andra studier har dock visat att, polyfarmaci, dvs.
samtidig behandling med många olika läkemedel, också är vanligt i den
svenska befolkningen [8]. Det är svårt att bedöma om den omfattande
multimedicineringen i Sverige utgör ett problem eller inte då de kliniska
konsekvenserna är dåligt studerade. I många fall är läkemedlen medicinskt
motiverade, men flera studier har även visat på ett samband mellan
polyfarmaci och ökad förekomst av läkemedelsrelaterade problem som
biverkningar, interaktioner och bristande följsamhet till ordinerad
behandling [9–12]. Polyfarmaci och multimedicinering kan även orsaka
onödiga sjukvårdskostnader, direkt genom kostnaderna för läkemedel som
inte behövs och indirekt genom en ökad andel inläggningar på sjukhus
orsakad av läkemedelsrelaterade problem.
Läkemedelsbehandling som inte kräver recept
Läkemedel förskrivs inte enbart på recept. En mindre del, c:a 3 % av
volymen mätt i antal Definierade Dygns Doser (DDD), används för
behandling av inneliggande patienter vid landets sjukhus och en ökande
del, mer än 10 % av den totala volymen, köps receptfritt på apotek och i
dagligvaruhandeln. Kunskaperna om hur stor andel av befolkningen som
använder receptfria läkemedel baseras på olika enkätundersökningar. I en
enkätundersökning som gjordes mellan 2001–2005 hos 2800 svenskar i
åldrarna 30–75 år i Skaraborg uppgav 38 % att de använde minst ett
receptfritt läkemedel [13]. I genomsnitt använde de som svarade på
enkäten 1,3 (variation mellan 0–16) receptförskrivna och 0,5 (0–4)
receptfria läkemedel. Att receptfri läkemedelsanvändning är vanligt även
4
Björn Wettermark
hos ungdomar visade en undersökning gjord 2005 på 250 ungdomar i en
gymnasieskola i Skåne [14]. Av dem som deltog i studien uppgav 38 % av
flickorna och 63 % av pojkarna att de använt något receptfritt läkemedel,
medan 10,9 % respektive 6,5 % uppgav att de använde receptfria
läkemedel dagligen.
Den 1 november 2009 släpptes vissa receptfria läkemedel för
försäljning i vanliga butiker. Under det andra kvartalet 2010 stod handeln
med receptfria läkemedel utanför apotek för cirka 12 % av den totala
handeln med receptfria läkemedel i Sverige [15]. Totalt sett ökade
användningen av receptfria läkemedel markant och det är sannolikt att den
fortsätter att öka i framtiden. Det är också sannolikt att fler läkemedel
kommer att göras tillgängliga receptfritt då Sverige historiskt sett haft en
låg andel läkemedel tillgängliga utan recept [16]. Byte från receptbelagt till
receptfritt (switch till OTC, Over the Counter) har också för de flesta
läkemedel medfört att den totala användningen har ökat [17].Det är ännu
oklart om den ökade användningen har medfört några negativa
konsekvenser. Det finns risker med en alltför stor tillgänglighet av
receptfria läkemedel och problem med förgiftningar och
sjukhusinläggningar har tidigare visats för bland annat receptfritt
paracetamol och NSAID [18,19].
Det finns även en omfattande användning av vitaminer, mineralämnen,
homeopatika och naturmedel i befolkningen. Kunskaperna bygger även här
på information från olika enkätundersökningar. I en telefonundersökning
som genomfördes 2000 hos 1000 personer mellan 16 och 84 år i
Stockholms läns landsting uppgav 49 % att de någon gång använt dessa
produkter [20]. I en annan undersökning från norra Sverige 1999 uppgav
31 % att de hade tagit mineraler, vitaminer eller naturmedel som Q10,
vitlök, ginseng, gingko biloba, valeriana, echinacea eller fiskoljekapslar de
senaste två veckorna innan de svarade på enkäten [21]. I studien var
användningen av naturmedel vanligare hos kvinnor och hos lågutbildade.
Resultaten är dock inte samstämmiga med en annan studie från Jordbro där
22 % uppgav sig använda naturmedel och att användningen var högst hos
högutbildade med kroniska sjukdomar [22].
Är läkemedelsanvändningen jämlik?
En jämlik läkemedelsanvändning innebär att läkemedel används efter
behov och att användningen inte skiljer sig utifrån andra faktorer som kön,
bostadsort, födelseland, ekonomi eller utbildning. Under åren har många
studier publicerats som visat att läkemedelsanvändningen i Sverige inte är
Läkemedelsanvändningen i befolkningen
5
jämlik. Som exempel visades i en avhandling från Universitetet i Lund att
det i Skåne under 90-talet skrevs ut mer antibiotika till barn i områden med
goda socioekonomiska förhållanden [23]. För andra läkemedel som kodein
och lugnande medel var konsumtionen högst i socioekonomiskt svaga
områden. Läkemedelsregistrets tillkomst har gjort det möjligt att
systematiskt analysera hur läkemedelsanvändningen i riket varierar utifrån
kön, bostadsort, födelseland och utbildningsnivå. En del av dessa data
publiceras årligen i Socialstyrelsens folkhälsorapport och i Sveriges
Kommuners och Landstings (SKL) och Socialstyrelsens Öppna
Jämförelser över sjukvårdens kvalitet och effektivitet [24,25].
Folkhälsorapporterna
visar
att
kvinnors
och
mäns
läkemedelsanvändning skiljer sig åt inom flera terapiområden [24].
Kvinnor använder totalt sett mer läkemedel än män, något som delvis
förklaras av att kvinnor söker vård oftare. Läkemedelsgrupper som i högre
utsträckning används av kvinnor är analgetika, antidepressiva läkemedel
och sömnmedel medan männen i högre grad behandlas med flera hjärtkärlläkemedel som ACE-hämmare, lipidsänkare och antikoagulantia
(Tabell 1). De flesta av könsskillnaderna kan förklaras av könsskillnader i
sjuklighet, medan några skillnader väcker frågor om jämlikheten i vården
och kräver fortsatt forskning.
Tabell 1. De största läkemedelsgrupperna
6
Björn Wettermark
Flera nationella registerstudier har även gjorts över hur
läkemedelsanvändningen varierar utifrån socioekonomi. I en
totalundersökning som gjordes över läkemedelsutköpen hos 3 miljoner
svenskar mellan 45 och 74 år under 2006 kartlades skillnader i
användningen av 22 läkemedelsgrupper utifrån utbildningsnivå [26].
Studien visade att lågutbildade generellt sett använde mer läkemedel än
högutbildade. Det fanns dock flera exempel på ojämlik
läkemedelsbehandling då t.ex. blodfettssänkande läkemedel och östrogen i
högre utsträckning användes av högutbildade. Ett annat exempel är
läkemedel mot demens som visat sig vara väsentligt vanligare bland
högutbildade än lågutbildade, trots att förekomsten av demens är större
bland de lågutbildade [27]. Vidare visar studier av äldre att det är vanligare
med olämpliga läkemedel och polyfarmaci hos lågutbildade [8], medan
högutbildade i snabbare får tillgång till nya läkemedel [28].
Flera studier har också visat på skillnader i läkemedelsanvändningen
utifrån födelseland. I en studie undersöktes t.ex. socioekonomiska
skillnader i sekundärprevention efter infarkt [29]. Personer födda utanför
EU köpte ut betablockerare, ACE-hämmare och statiner i lägre
utsträckning än de svenskfödda. En lägre användning av rekommenderade
läkemedel
förekom bland födda utanför EU även efter vård för hjärtsvikt, stroke och
KOL [30]
Även regionala variationer har varit föremål för diskussioner och stora
variationer mellan landsting har t.ex. visats för blodtryckssänkande medel,
astmaläkemedel, cancermedel och TNF-alfa-hämmare och antibiotika
[6,25,31–35]. Skillnaderna förklaras av en kombination av utbud och
efterfrågan, där faktorer som förekomst av universitet, landstingets storlek
och offentlig jämfört med privat vård visats ha en stor påverkan [36].
Äldres läkemedelsanvändning
Sverige har en av världens äldsta befolkningar. Var tionde svensk är över
75 år och fler än 1,6 miljoner personer, är äldre än 65 år. Flera studier har
visat att de äldre får många läkemedel, i medeltal 5 läkemedel per person
[37-39]. Antalet läkemedel per person är ännu högre bland patienter som
får dosexpedierade läkemedel och som bor på särskilda boenden. Därmed
konsumerar de som är 75 år och äldre mer än en fjärdedel av läkemedlen i
landet fast de bara utgör 9 % av befolkningen [37].
Det har gjorts många studier för att kartlägga äldres
läkemedelsanvändning. Projektet Källa inkluderade totalt 3706 boende på
kommunala äldreboende i Jönköpings län och visade att personer 65 år och
Läkemedelsanvändningen i befolkningen
7
äldre använde i genomsnitt 10 läkemedel [40]. Flertal studier som är
gjorda i bl.a. Göteborg och Stockholm på individer som bor i eget boende
och får dosexpedierade läkemedel visar på en lika omfattande
läkemedelsanvändning [39,41].
Det vanligaste läkemedlet hos äldre är trombocythämmare, som varannan
man och drygt 40 % av kvinnorna köpte ut under 2009 (Figur 3). De mest
använda läkemedlen hos äldre speglar förekomsten av våra vanliga
folksjukdomar. Bland de läkemedel som mer än var fjärde äldre använder
återfinns analgetika, antibiotika, antihypertensiva medel och vissa
psykofarmaka. På sjukhem är andelen som konsumerar dessa läkemedel
ännu större. På de sjukhem i Jönköping som deltog i Källa-projektet fick
två tredjedelar av patienterna laxantia respektive lätta analgetika [40].
Användningen av psykofarmaka var också omfattande. Andelen individer
som använde ett eller flera psykofarmaka (sömnmedel, lugnande medel,
antidepressiva, neuroleptika) var på demensplats 85 % och på ordinarie
plats 80 %. Antidepressiva användes av 44 % och var fjärde äldre på
sjukhemmen fick neuroleptika [40].
Andel av befolkningen 75+
60
50
40
30
20
10
Tr
om
bo
c
yt
hä
m
m
ar
Be
e
(B
ta
01
bl
oc
AC
Lä
ke
)
ra
tta
re
an
(
C
al
07
ge
)
tik
a
(N
An
02
tib
B)
io
tik
Sö
a
m
(J
nm
01
ed
)
el
Li
pi
(N
ds
05
än
C
ka
)
Lo
r
e
op
(C
-d
10
iu
re
A)
tik
a
U
(C
lc
us
03
Ka
m
C
lc
ed
)
iu
m
el
an
(A
ta
02
go
B)
ni
st
er
(C
La
08
xa
)
nt
ia
(A
06
)
0
Fig. 3. Vanligaste läkemedel hos äldre i riket 2009. Källa: Socialstyrelsens
Läkemedelsregister
Den höga läkemedelskonsumtionen hos äldre förklaras av den ökade
sjukligheten, där studier visat både på över- och underanvändning av
läkemedel vid vanliga sjukdomar [39]. Långa läkemedelslistor kan dock
Män
Kvinnor
8
Björn Wettermark
leda till uppkomst av läkemedelsrelaterade problem som interaktioner,
biverkningar, dålig följsamhet och dubbelmedicinering [42,43]. Dessa
läkemedelsrelaterade problem kan leda till allvarligare konsekvenser hos
äldre på grund av åldersrelaterade förändringar och funktionsnedsättningar.
Naturligt åldrande som försämrar lever- och njurfunktion kräver anpassade
läkemedelsval och dosjustering. Detta görs i syfte att kompensera minskad
metabolism och utsöndring av läkemedel och motverka intoxikation.
Dessutom är äldre sköra och känsliga både för effekter samt bieffekter av
läkemedel [42].
Användningen inom olika terapiområden
Det är många som producerar statistik över läkemedelsanvändningen inom
olika terapiområden. Trots detta har vi fortfarande en bristande kunskap
om vilka patientgrupper som behandlas, hur patienternas följsamhet ser ut,
i vilken grad nationella och regionala vårdprogram följs och läkemedlens
effekter och biverkningar då de används i sjukvården. Dessa analyser
kräver att läkemedelsstatistiken integreras med andra sjukvårdsdata som
diagnos, laboratoriedata och kliniska effektmått, vilket är svårt eftersom
dessa data inte alltid finns sökbara på ett strukturerat sätt i sjukvårdens
journaler. Dessutom finns i landet ett stort antal olika journalsystem.
Området genomgår dock en snabb utveckling och inom några år kommer
man, åtminstone regionalt, att kunna analysera läkemedelsanvändningen i
relation till diagnos och sjukvårdskonsumtion.
För att förbättra den kliniska uppföljningen har Socialstyrelsen och SKL
stöttat olika specialistföreningar vid uppbyggnaden av cirka 70
sjukdomsspecifika nationella kvalitetsregister [44]. Dessa register
innehåller individbaserade data om diagnos, medicinska åtgärder och
resultat och bygger på frivillig inrapportering från deltagande enheter. En
inventering av läkemedelsinformationen i 109 kvalitetsregister gjordes
2008 av Stockholms Läns Landsting (SLL) i samarbete med
Läkemedelsverket och Karolinska Institutet [45]. Endast hälften av alla
kvalitetsregister innehöll någon information om läkemedel. Flera register
innehöll endast uppgift om läkemedelsgrupp (inte enskild substans). Ofta
saknades även dosering, behandlingstid och annan samtidig behandling.
Ett generellt problem är även att kvalitetsregistren endast täcker vissa
somatiska diagnoser och bygger på frivillig inrapportering. Inom vissa
områden, till exempel primärvård, psykiatri och tandvård, saknas
nationella kvalitetsregister.
Läkemedelsanvändningen i riket inom olika terapiområden beskrivs
årligen i Socialstyrelsens statistikrapporter, folkhälsorapporter och
Läkemedelsanvändningen i befolkningen
9
prognoser [6,24,46]. Liknande rapporter ges ut av SKL och olika landsting
[47]. Det läkemedel som flest svenskar använder under ett år är antibiotika
(Figur 4). På topplistan över största läkemedelsgrupper återfinns till stor
del samma läkemedel som hos äldre, dvs. analgetika, NSAID,
psykofarmaka och olika medel mot hjärt-kärlsjukdomar såsom RAASblockerare (ACE-hämmare & ARB), antikoagulantia, betablockerare och
diuretika. Till skillnad från de äldre gör dock den höga användningen av
antikonceptionella medel att dessa, trots att könshormonerna nästan enbart
används av kvinnor, var de fjärde mest använda läkemedlen i landet. Även
hostmedel och antiastmatika får relativt sett en högre placering då man
analyserar användningen i hela befolkningen (Figur 4).
Andel av befolkningen (%)
25
20
15
10
5
An
al
An
ti b
io
tik
a
(J
01
ge
)
ti k
a
N
SA
(N
N
02
eu
ID
)
ro
Kö
m
le
m
ns
pt
(M
ho
ik
a,
01
rm
M
lu
)
on
ed
gn
er
el
an
(
so
de
G
03
m
,s
)
på
öm
ve
n
rk
(N
ar
05
R
)
An
AA
tik
S
oa
(C
gu
09
la
)
Be
nt
ta
ia
bl
(
B0
oc
ke
1)
ra
re
An
H
(
tid
os
C
07
ep
tm
)
re
ed
ss
Li
e
pi
l(
iv
ds
a,
R
05
än
AD
)
ka
H
re
D
&
(C
de
10
m
)
en
s
U
M
l
(
c
N
ed
us
06
el
m
)
vi
ed
d
e
as
l(
A0
tm
a/
2)
M
KO
ed
L
el
(R
D
vi
03
iu
d
re
)
ög
t
i
k
on
a
sj
(
C
uk
03
do
)
m
ar
(S
01
)
0
Fig. 4. Vanligaste läkemedelsgrupper i riket 2009. Källa: Socialstyrelsens
Läkemedelsregister
Antibiotika
Introduktionen av antibiotika på 1940-talet är det kanske hittills största
medicinska genombrottet. Det medförde kraftigt minskad barnadödlighet
och gjorde det möjligt att överleva operationer och tidigare dödliga
sjukdomar som lunginflammation och blodförgiftning. Bakterierna har
dock tagit upp kampen och på senare år har en ökad antibiotikaresistens
10
Björn Wettermark
blivit ett allt större folkhälsoproblem. Den snabba resistensutvecklingen
medför redan idag ökad sjuklighet och dödlighet samt stora kostnader för
sjukvården i form av dyrare läkemedel och förlängda vårdtider. Problemet
är ännu litet i Sverige jämfört med många andra länder, men förväntas öka
i
framtiden.
I
rapporten
”Priority
Medicines”
har
Världshälsoorganisationen WHO pekat ut den ökade resistensutvecklingen
i kombination med att allt färre antibiotika introduceras på marknaden som
det främsta hotet mot hälsan i världen [49].
Antibiotikaresistens orsakas till stor del av onödig eller felaktig
antibiotikaanvändning och viktiga åtgärder för att förebygga resistens är
därför att minska den totala användningen av antibiotika. Samlad statistik
och analyser av antibiotikaanvändningen och resistensläget i Sverige
publiceras årligen av Smittskyddsinstitutet och Strama [50,51]. Statistiken
visar att antibiotikaanvändningen i riket minskade under flera år under 90talet och början av 2000-talet, för att öka fram till 2007 och därefter åter
minska något. Under 2009 hämtade nästan var fjärde svensk ut något
antibiotika på apoteket (Figur 5). Vart tredje barn fick antibiotika någon
gång under året och fler pojkar än flickor behandlades. I övriga åldrar var
användningen högre hos kvinnor och ökade med stigande ålder.
40
Andel av befolkningen (%)
35
30
25
Män
20
Kvinnor
15
10
5
0
0-4
5-14
15-44
45-64
65-74
75+
Tot
Åldersgrupp
Fig. 5. Andel av befolkningen i riket som köpte ut minst ett antibiotikum under
2009. Källa: Socialstyrelsens läkemedelsregister
Luftvägsantibiotika utgjorde omkring två tredjedelar av den totala
antibiotikaförskrivningen. Vanligt penicillin (Penicillin V) och
tetracykliner är de antibiotika som används mest. Bland tetracyklinerna
Läkemedelsanvändningen i befolkningen
11
dominerar doxycyklin. Användningen av urinvägsantibiotika har varit
ganska konstant de senaste åren. Användningen av kinoloner har dock
minskat efter intensivt arbete av Strama och läkemedelskommittéerna.
Det är en stor variation i antibiotikaanvändning mellan olika delar av
landet [25,50]. Orsakerna är dåligt studerade, men kan sannolikt förklaras
av en kombination av skillnader i efterfrågan beroende på ålder och
socioekonomi och skillnader i läkartäthet och tillgänglighet till vård. Det
har diskuterats om en ökad tillgänglighet i primärvården i samband med
vårdval skulle ha ökat antibiotikaförskrivningen. En sådan effekt sågs
initialt i Halland, men efter intensiva informationskampanjer och
uppföljning av förskrivningen gick antibiotikaanvändningen ned igen [52].
Liknande analyser
över
vårdvalets
eventuella
effekter
på
antibiotikakonsumtionen har gjorts i bl.a. Stockholms Län, men utan att
kunna dra några säkra slutsatser [53]. De förändringar som skett kan lika
gärna ha orsakats av organisationsförändringar, konjunkturförändringar,
säsongsvariation, ökad/minskad infektionsförekomst och av Stramas och
läkemedelskommittéorganisationens fortbildning och information till
förskrivare och allmänhet.
Hjärt-kärlläkemedel
Bland de mest använda läkemedlen i befolkningen återfinns flera hjärtkärlläkemedel. Användningen ökar kraftigt med stigande ålder (Figur 6).
12
Björn Wettermark
50
45
Andel av befolkningen (%)
40
35
0- 4
5-14
15-44
45-64
65-74
75 +
30
25
20
15
10
5
0
B01AA B01AC
C01D
C03A*
C03C
C07
C08
C09A/B C09C/D
C10
Läkemedelsgrupp
Fig. 5. Andel av befolkningen i riket fördelat på åldersklasser som köpte ut olika
hjärt-kärlläkemedel under 2009. B01AA = vitamin K-antagonister (warfarin),
B01AC = trombocythämmare, C01D = nitrater, C03A* = tiazider inklusive fasta
kombinationer med amilorid, ACE-hämmare eller ARB, C03C = loop-diuretika,
C07 = betablockerare, C08 = kalciumantagonister, C09A/B = ACE-hämmare,
C09C/D = angiotensinreceptorblockare (ARB), C10 = lipidsänkare. Källa:
Socialstyrelsens läkemedelsregister
Hjärt-kärlläkemedlen används för flera olika sjukdomar och avsaknaden av
koppling till diagnos gör det svårt att värdera i vilken grad förskrivningen
motsvarar behovet. Många studier tyder dock på att det, trots den höga
andelen äldre som behandlas, fortfarande är en underbehandling av flera
hjärt-kärlsjukdomar [54–57].
Hypertoni är mycket vanligt i befolkningen och en av de viktigaste
riskfaktorerna för kardiovaskulär sjuklighet. Statens beredning för
medicinsk utvärdering (SBU) uppskattade 2004 att det fanns 1,8 miljoner
personer i Sverige med högt blodtryck och att 1,4 miljoner av dessa hade
en sådan kardiovaskulär risk att de borde ha läkemedelsbehandling för att
sänka blodtrycket [54]. Användningen av blodtryckssänkande läkemedel
har ökat under flera år och under 2009 köpte 19 % av alla svenskar och tre
fjärdedelar av alla äldre (75+) ut minst ett blodtryckssänkande medel.
Läkemedelsanvändningen i befolkningen
13
Många studier har dock visat att få patienter får rekommenderad
kombinationsbehandling eller tar sina läkemedel på rätt sätt och endast var
fjärde patient som ordinerats blodtryckssänkande behandling når
målblodtryck <140/90 mm Hg [54,55]. Det har även funnits ett stort
utrymme att förbättra kostnadseffektiviteten i hypertonibehandlingen då
prisskillnaderna mellan olika läkemedel med likvärdig effekt har varit
mycket stor och skiljt sig 10-20 ggr mellan olika läkemedel i jämförbara
doser [58]. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) genomgång
av förmånen för blodtryckssänkande läkemedel som trädde i kraft i
september 2008 har dock, tillsammans med läkemedelskommittéernas
aktiviteter, ökat kostnadseffektiviteten i behandlingen [31]. Sedan patenten
för angiotensinreceptorblockerarna (ARB) börjat gå ut har priset även rasat
för dessa läkemedel och det går idag att behandla med läkemedel från alla
blodtryckssänkande klasser för mindre än en krona per dygn.
Ett förbättringsutrymme finns även i användningen av lipidsänkande
medel [59]. Under 2009 hämtade mer än 800 000 svenskar (9 % av
befolkningen) ut recept med lipidsänkande medel. Det stora antalet
personer som behandlas är inte förvånande, då höga blodfetter är en väl
etablerad riskfaktor för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, som är den
vanligaste dödsorsaken i Sverige. Höga blodfetter är vanligt i
befolkningen. Majoriteten av den vuxna populationen i Sverige har en
förhöjd kolesterolnivå. Cirka 70 % av svenska män och kvinnor mellan
30–50 år och 90–95 % i åldrarna 50–70 år har ett förhöjt kolesterolvärde
mellan 5 och 8 mmol/l [60]. Majoriteten saknar dock andra riskfaktorer för
aterosklerotisk sjukdom och diskussioner förs om hur evidensbaserade
rekommendationerna att behandla patienter till (allt lägre) målvärden för
kolesterol i blodet egentligen är, samt i vilken utsträckning man bör beakta
kostnadseffektivitet i preparatval och rekommendationer [59].
Det finns även brister i hur patienterna använder de läkemedel som köps
ut. En översiktsartikel över 139 studier gjorda mellan åren 2000–2005 över
patienters följsamhet till behandling med blodtryckssänkande läkemedel,
diabetesmedel och lipidsänkare visade att i genomsnitt var tredje patient
inte fortsätter att köpa ut sina läkemedel efter ett år [61]. När det nu finns
data för flera år i Socialstyrelsens läkemedelsregister börjar studier även
komma från Sverige som bekräftar dessa resultat. I en sådan studie
analyserades utköpsföljsamheten till sekundärpreventiva läkemedel hos
alla patienter som i riket under ett år vårdats för stroke [62]. Efter två år
var kvarstod 74 % av patienterna på blodtryckssänkande läkemedel, 56 %
på statiner, 64 % på trombocythämmare och 45 % på warfarin. Den
bristfälliga sekundärpreventionen inom hjärt-kärlområdet gör också att det
är ett av de områden som WHO pekar ut som ett av de största
förbättringsområdena för folkhälsan [49].
14
Björn Wettermark
Analgetika & psykofarmaka
Många svenskar behandlas med olika analgetika (Figur 7). Under 2009
köpte drygt 8 % av befolkningen ut minst ett recept på någon opiat och
närmare en miljon personer, mer än var tionde svensk, ett recept med
paracetamol. Därtill kommer en omfattande receptfri försäljning.
Paracetamol var därmed det mest använda läkemedlet i befolkningen.
Användningen har ökat kraftigt under senare år. Det gäller även flera andra
smärtstillande läkemedel som NSAID, tramadol, fentanyl, pregabalin och
oxykodon. Användningen av svagare opiater har dock minskat [63].
40
Andel av befolkningen (%)
35
30
0- 4
5-14
15-44
45-64
65-74
75 +
25
20
15
10
5
0
M01A
N02A
N02B
N05A
N05B
N05C
N06A
Läkemedelsgrupp
Fig. 7. Andel av befolkningen i riket fördelat på åldersklasser som köpte ut olika
analgetika och psykofarmaka under 2009. M01A = NSAID, N02A = opiater,
N02B = lätta analgetika, N05A = neuroleptika, N05B = lugnande medel, N05C =
sömnmedel, N06A = antidepressiva medel. Källa: Socialstyrelsens
läkemedelsregister
Fler kvinnor än män behandlas med antidepressiva, lugnande medel och
sömnmedel och användningen ökar med stigande ålder (Figur 7).
Socialstyrelsen har uppmärksammat att många äldre får orimligt många
Läkemedelsanvändningen i befolkningen
15
psykofarmaka och i allt för höga doser [37–41]. En ofta använd
läkemedelsindikator är därför samtidig användning av tre eller fler
psykofarmaka bland äldre. Den används i Socialstyrelsens och SKL:s
Öppna jämförelser som ett mått på polyfarmaci och risk för skadliga
läkemedelsinteraktioner [25]. Indikatorn är enkel att använda men har vid
djupare validering visat sig ha en relativt låg sensitivitet och specificitet
[64].
Användningen av psykofarmaka har totalt sett ökat i Sverige, men vissa
läkemedelsgrupper har ökat medan andra har minskat. Mest markant har
ökningen varit för antidepressiva, och i synnerhet för de relativt
biverkningsfria SSRI-preparaten. Dessa har kommit att ersätta tricykliska
antidepressiva medel vid behandling av depression, men även ersätta de
mer beroendeframkallande bensodiazepinerna vid olika ångestsymtom.
Behandlingen med SSRI har kritiserats för att initialt ge ökad ångest och
minskad impulskontroll med risk för våldsamma handlingar och
självskadligt beteende. Det ledde till att läkemedelsmyndigheterna i
Europa och USA år 2004 utfärdade en varning för SSRI-behandling av
barn och ungdomar. Efter att användningen av läkemedlen initialt minskat
har den åter börjat öka, men fortfarande är debatten het om SSRIs
betydelse för förekomsten av självmord och självmordsförsök vid
underbehandlad depression [65].
Medel vid astma-KOL
Utköpen av medel vid astma/KOL var som högst i Sverige 2006 då en
omfattande hamstring skedde inför avskaffandet av den kostnadsfrihet som
tidigare rådde för astmamedel (Figur 8).
16
Björn Wettermark
Miljoner Definierade Dygnsdoser (DDD)
140
120
Betastimulerare inhalation (R03AC)
100
Fasta kombinationer (R03AK)
Glukokortikoider (R03BA)
80
Leukotrienreceptorantagonister
(R03DC)
60
Xantinderivat (R03DA & DB)
Betastimulerare perorala (R03CC)
40
20
19
77
19
79
19
81
19
83
19
85
19
87
19
89
19
91
19
93
19
95
19
97
19
99
20
01
20
03
20
05
20
07
0
.
Fig. 8. Volymutveckling i antal Definierade Dygnsdoser (DDD) för medel vid
astma/KOL i riket 1997-2007. Observera att den totala ökning som skett för hela
gruppen maskeras av det faktum att man vid övergång från att förskriva
glukokortikoid och betastimulerare var för sig till att ge en fast kombination
ersätter två DDD med en DDD. Källa: Inleveransstatistik, Apoteket AB
Under 2009 behandlades 7 % av alla män och 8 % av alla kvinnor i riket
med något medel mot astma/KOL. De senaste åren har ökningen främst
skett för fasta kombinationer med inhalationssteroid och långverkande
beta-2-stimulerare, som köptes ut av en tredjedel av patienterna.
Läkemedelsverkets rekommenderade behandlingstrappa vid astma
förespråkar att de fasta kombinationerna endast ska användas av
enkelhetsskäl efter noggrann utprövning var för sig, något som inte föreföll
vara fallet. I en studie som gjordes över samtliga mellan 18–44 år i riket
som under 2007 nyinsattes på fasta kombinationer visade det sig att mellan
33 och 58 % av patienterna i de olika landstingen påbörjade behandling
med kombinationspreparat utan att de senaste 18 månaderna ha köpt ut
något annat astmamedel [32].
Läkemedelsanvändningen i befolkningen
17
Cancer och immunsystemets läkemedel
Varje år drabbas ca 50 000 individer i Sverige av cancer och varannan
invånare drabbas av någon cancersjukdom under sin livstid [33]. Cancer är
avseende
därmed
den
tredje
dominerande
sjukdomsformen,
sjukdomsbörda, efter CNS-sjukdomar och hjärt-kärlsjukdomar.
Cancerbehandling idag är multimodal, inkluderande kirurgi,
strålbehandling och många nya läkemedel. Utvecklingen är intensiv och
cancerområdet har kommit att bli ett dominerande område för
läkemedelsindustrin, vilket medfört att antalet nya cancerläkemedel är
större än antalet nya läkemedel under utveckling inom alla andra
terapiområden sammantaget.
En stor del av cancerbehandlingen sker på sjukhus och det saknas idag
en samlad nationell statistik över hur många personer som behandlas med
olika läkemedel. Studier har dock visat på stora regionala skillnader i
kostnaderna för cancerbehandlingen [33]. Den snabbaste ökningen har
skett inom gruppen särskilda onkologiska medel (L01X). Gruppen består
till stor del av de nya ”målinriktade läkemedlen” (targeted drugs) som
antingen
utgörs
av
monoklonala
antikroppar
eller
små
proteinkinashämmande läkemedel. Dessa nya läkemedel har inneburit
stora förändringar när det gäller behandlingen av bröst-, kolorektal- och
njurcancer samt behandlingen av lymfom och vissa leukemiformer. Av de
solida tumörerna är bröstcancer den mest läkemedelsintensiva
sjukdomsgruppen, med läkemedel som taxaner (paklitaxel och docetaxel),
tamoxifen, aromatashämmare och trastuzumab. Många nya läkemedel har
även introducerats för behandling av kolorektalcancer (t.ex. EGFreceptorblockerarna bevacizumab, pamitumumab och cetuximab) och icke
småcellig lungcancer (t.ex. EGF-receptorhämmarna gefitinib och erlotinib,
samt kemoterapi med pemetrexed). Introduktionen av nya cancerläkemedel
har lett till ökad bot för flera stora tumörområden och förlängt och
förbättrat överlevnaden vid ett antal tumörformer [33].
Ett annat område under snabb utveckling är alla biologiska läkemedel,
som introducerats för behandling av autoinflammatoriska sjukdomar
(reumatoid artrit (RA), psoriasis, inflammatoriska tarmsjukdomar) och
multipel skleros. Bland dessa läkemedel återfinns TNF-alfa-hämmarna
etanercept, infliximab, adalimumab som alla tre befann sig på tio-i-topplistan över de största kostnadsposterna i riket under 2009 [6,34].
Behandlingen med TNF-alfa-hämmare har inneburit ett medicinskt
genombrott i behandlingen av RA och ett värdefullt tillskott i
behandlingsarsenalen även för flera andra sjukdomar. Många nya
immunologiska medel med andra verkningsmekanismer (t.ex.
18
Björn Wettermark
interleukinhämmare och adhesionsmolekylhämmare) är på väg ut på
marknaden.
Läkemedelskostnaderna
Under 2009 uppgick försäljningen av läkemedel i riket till 35,5 miljarder
kronor, en ökning med 2,7 % jämfört med motsvarande period föregående
år [46]. Av detta belopp var kostnaden för läkemedel som såldes mot
recept 25,5 miljarder kronor, för receptfria läkemedel 3,3 miljarder, för
läkemedel som rekvirerats till slutenvården 6,4 miljarder och för
rekvisitioner i den öppna vården 0,3 miljarder. I ett historiskt perspektiv
var ökningstakten låg (Figur 9).
Läkemedelsanvändningen i befolkningen
19
Fig. 9. Läkemedelsförsäljningens utveckling i Sverige 1989–2009.
Källa: Socialstyrelsens prognosrapport [46]
Den snabba kostnadsökningstakten under 90-talet förklaras av en
kombination av ökade volymer och en övergång till nyare dyrare
läkemedel vid behandling av flera stora folksjukdomar (t.ex. hypertoni,
ulcus och depression) [66,67). Sedan generikareformen infördes i oktober
2002 har kostnadsökningstakten mattats av och Sverige hör idag till de
länder i Europa som har de lägsta priserna på generiska läkemedel [68-70].
Andra faktorer som bidragit till att ökningstakten minskat är TLVs
genomgångar av sortimentet samt landstingens arbete med
läkemedelskommittéernas aktiviteter och införandet av decentraliserat
kostnadsansvar för läkemedel. Sedan generikareformen genomfördes år
2002 har läkemedelskostnadernas andel av de totala hälso- och
sjukvårdskostnaderna varit stabil och legat strax under 12 % [46].
Framtidens läkemedelsanvändning
Få områden i samhället har genomgått sådana förändringar som
läkemedelsanvändningen [71]. Denna utveckling kommer att fortsätta i en
allt snabbare takt. Sekvensering av det mänskliga genomet och framsteg
inom immunologi och molekylärbiologi har banat väg för utveckling av
biologiska läkemedel och av skräddarsydd behandling enligt en sjukdoms
”molekylära ansikte” och individens känslighet för läkemedel [72–74].
Under 2000-talets första år ökade andelen bioteknologiskt framställda
produkter från 1–2 % till 15–20 % av det totala antalet årliga godkända
substanser [75]. Många läkemedel har godkänts för behandling av
sjukdomar som tidigare saknat farmakologiska behandlingsmöjligheter.
Några av läkemedlen har god klinisk effekt och erbjuder väsentliga
fördelar jämfört med tidigare existerande terapi. Andra läkemedel har en
marginell effekt och kan mer betraktas som första steget i en
utvecklingsprocess mot fullgod terapi. Gemensamt för många av de nya
läkemedlen är att de ofta har en hög kostnad per patient. Dessutom kan
vissa läkemedel medföra behov av förändringar i vårdens struktur. Den
snabba medicinska utvecklingen, en åldrande befolkning och ökande krav
på bästa behandling utmanar dagens sjukvårdssystem och nya modeller för
strukturerad introduktion av läkemedel i vården kommer att behövas [76].
Det är också viktigt att ta tillvara de stora patentutgångar som kommer
att ske för att därigenom skapa utrymme för att introducera de nya
läkemedlen [77]. Sannolikt kommer de stora besparingar vi hittills sett av
generika inte att bli lika stora i framtiden när de biologiska läkemedlen
20
Björn Wettermark
utgör en allt större del av de samlade kostnaderna. Även om t.ex. patenten
för de tre stora TNF-alfa-hämmarna kommer att sluta gälla mellan 2014–
2018, så kommer de med dagens regelverk inte att bli utsatta för
generikakonkurrens. En intensiv utveckling pågår inom området
biosimilars – ”generika” till biologiska läkemedel vars aktiva substanser är
bioteknologiskt framställda proteiner [78]. Flera nya läkemedel kan
förväntas, men det är osäkert vilken plats de kommer att få i terapin då
kraven avseende effekt och säkerhet ännu inte är helt definierade.
En förhoppning är också att framtiden kommer att medföra ökade
satsningar på att uppnå en ”rationell läkemedelsanvändning”, dvs. att rätt
läkemedel ges till rätt patient, i en individuellt avpassad dosering och
behandlingstid, och till lägsta möjliga kostnad för patienterna och
samhället [79]. Förr har vi kunnat gömma oss bakom bristen på data. De
senaste åren har tillkomsten av läkemedelsregistret och andra register gjort
det möjligt att få en samlad bild över läkemedelsanvändningen.
Utmaningen blir nu inte längre att hitta relevanta data utan att finna de
mest framgångsrika vägarna till att åstadkomma en förbättrad
läkemedelsanvändning.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Apoteket AB. Svensk Läkemedelsstatistik, gavs ut som årlig publikation
1976-2000. Finns delvis tillgänglig på www.apoteket.se
Boethius G, Wiman F. Recording of drug prescription in the county of
Jämtland, Sweden. I. Methodological aspects. Eur J Clin Pharmacol
1977;12:31-5
Wettermark B, Hammar N, Fored CM, Leimanis A, Otterblad Olausson P,
Bergman U, Persson I, Sundstrom A, Westerholm B, Rosén M. The new
Swedish
Prescribed
Drug
Register--opportunities
for
pharmacoepidemiological research and experience from the first six months.
Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:726-35
Socialstyrelsen. 4 år med Läkemedelsregistret. Socialstyrelsen, Stockholm
2009. ISBN: 978-91-86301-49-1
Diagnosis and Therapy Survey 1989-1998. In Swedish Drug Statistics, annual
publication by National Corporation of Swedish Pharmacies (Apoteket AB),
Sweden.
Socialstyrelsen. Läkemedel - statistik för år 2009, Stockholm 2010. ISBN: 7891-86585-09-9 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-3-28
Hovstadius B. On drug use, multiple medication and polypharmacy in a
national population. Doktorsavhandling. Linnéuniversitetet, Kalmar 2010
Haider SI, Johnell K, Ringbäck Weitoft G, Thorslund M, Fastbom J. The
influence of educational level on polypharmacy and inappropriate drug use: a
Läkemedelsanvändningen i befolkningen
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
21
register-based study of more than 600,000 older people. J Am Geriatr Soc
2009;57:62-9
Colley, C.A. and L.M. Lucas, Polypharmacy: the cure becomes the disease. J
Gen Intern Med, 1993. 8(5): p. 278-83.
Rollason, V. and N. Vogt, Reduction of polypharmacy in the elderly: a
systematic review of the role of the pharmacist. Drugs Aging, 2003. 20(11): p.
817-32.
Salazar, J.A., I. Poon, and M. Nair, Clinical consequences of polypharmacy in
elderly: expect the unexpected, think the unthinkable. Expert Opin Drug Saf,
2007. 6(6): p. 695-704.
Steinman, M.A., C.S. Landefeld, G.E. Rosenthal, D. Berthenthal, S. Sen, and
P.J. Kaboli, Polypharmacy and prescribing quality in older people. J Am
Geriatr Soc, 2006. 54(10): p. 1516-23.
Moen J, Antonov K, Larsson CA, Lindblad U, Nilsson JL, Råstam L, Ring L.
Factors associated with multiple medication use in different age groups. Ann
Pharmacother 2009;43:1978-85
Westerlund M, Brånstad JO, Westerlund T. Medicine-taking behaviour and
drug-related problems in adolescents of a Swedish high school. Pharm World
Sci 2008;30:243-50
Information från Läkemedelsverket 2010;21:8-9
Cohen JP, Paquette C, Cairns CP. Switching prescription drugs to over the
counter. BMJ 2005;330:39-41
Carlsten A, Wennberg M, Bergendal L. The influence of Rx-to-OTC changes
on drug sales. Experiences from Sweden 1980-1994. J Clin Pharm Ther
1996;21:423-30
Irestedt B, Persson H, Sjöberg G. Receptfritt paracetamol vanlig orsak till
förgiftning bland tonårsflickor. Giftinformationscentralens rapport om
analgetikaförgiftningar. Läkartidningen 2005;102:3130–2
Odar-Cederlöf I, Oskarsson P, Ohlén G, Tesfa Y, Bergendal A, Helldén A,
Bergman U. Läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på sjukhus.
Vanliga medel står för merparten, visar tvärsnittsstudie. Lakartidningen
2008;105:890-3
Hanssen B, Grimsgaard S, Launso L, Fonnebo V, Falkenberg T, Rasmussen
NK. Use of complementary and alternative medicine in the Scandinavian
countries. Scand J Prim Health Care 2005;23: 57-62
Nilsson M, Trehn G, Asplund K. Use of complementary and alternative
medicine remedies in Sweden. A population-based longitudinal study within
the northern Sweden MONICA Project. Multinational Monitoring of Trends
and Determinants of Cardiovascular Disease. J Intern Med 2001;250: 225-33
Al-Windi A. Predictors of herbal medicine use in a Swedish health practice.
Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004;13: 489–496
Henricson K. Pharmacoepidemiology of antibiotics, weak opioids and statins
with special reference to socioeconomic aspects - an ecological approach.
Doktorsavhandling. Lunds Universitet, Lund 2003
Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009.
22
Björn Wettermark
25. Sveriges Kommuner och Landsting: Öppna jämförelser av hälso- och
sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2010
26. Ringbäck Weitoft G, Rosén M, Ericsson Ö, Ljung R. Education and drug use
in Sweden-a nationwide register-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf
2008;17:1020-8
27. Johnell K, Ringback Weitoft G, Fastbom J. Education and use of dementia
drugs: a register-based study of over 600,000 older people. Dementia and
geriatric cognitive disorders. 2008;25:54–9
28. Haider S, Johnell K, Ringbäck Weitoft G, Thorslund M, Fastbom J. Patient
educational level and use of newly marketed drugs: a register-based study of
over 600,000 older people. European Journal of Clinical Pharmacology 2008;
64: 1215–22
29. Ringbäck Weitoft G, Ericsson Ö, Löfroth E, Rosén M. Equal access to
treatment? Population-based follow-up of drugs dispensed to patients after
acute myocardial infarction in Sweden. Eur J Clin Pharmacol 2008;64:417-24
30. Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvård. Stockholm: 2008. Lägesrapport 2007.
31. Wettermark B, Godman B, Neovius M, Hedberg N, Mellgren T-O, Kahan T.
Initial effects of a reimbursement restriction to improve the cost-effectiveness
of antihypertensive treatment. Health Policy 2010;94:221-9
32. Arnlind MH, Wettermark B, Nokela M, Hjemdahl P, Rehnberg C, Wikström
Jonsson E. Regional variation and adherence to guidelines for drug treatment
of asthma. Eur J Clin Pharmacol. 2010;66:187-98
33. Wilking N, Jönsson B, Wettermark B. Användning av cancerläkemedel i
Sverige och Europa. Läkartidningen 2010;107:1075-80
34. Neovius M, Sundström A, Simard JF, Wettermark B, Cars T, Feltelius N,
Askling J, Klareskog L. for the ARTIS Study Group. Small-Area Variations
in Sales of TNFα Inhibitors in Sweden between 2000 and 2009. Scand J
Rheumatol. 2011;40:8-15
35. Ljung R, Reimers A, Ericsson Ö, Burström B. Inequality in quality? Regional
and educational differences in treatment with fluoroquinolone in urinary tract
infection of 236,376 Swedish patients. Quality and Safety in Health Care
2009.
36. Levin L-Å, Andersson D, Anell A, Heintz E, Hoffman M, Schmidt A,
Carlsson P. Styrformer för effektiv läkemedelsanvändning. Linköping:
Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi; 2010. Tillgänglig på:
http://www.regeringen.se/sb/d/108/a/138397
37. Johnell K, Fastbom J, Rosén M, Leimanis A. Läkemedelsanvändningen hos
äldre brister i kvalitet. Läkartidningen 2007; 104: 2158-2162
38. Johnell K, Fastbom J, Rosén M, Leimanis A. Inappropriate drug use in the
elderly: a nationwide register-based study. Ann Pharmacother 2007;41:12438.
39. SBU: Äldres läkemedelsanvändning– hur kan den förbättras? En systematisk
litteraturöversikt
rapport
2009.
URL:http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Lakemedel_Aldre_
Fulltext.pdf (09-12-20)
Läkemedelsanvändningen i befolkningen
23
40. Socialstyrelsen: Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning – KÄLLAprojektet
(2004)
URL:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10484/2004131-24_200413124.pdf (09-09-23)
41. Johnell K, Fastbom J. Multi-dose drug dispensing and inappropriate drug use:
A nationwide register-based study of over 700,000 elderly. Scand J Prim
Health Care 2008;26:86-91.
42. Fastbom J. Ökat läkemedelsintag bland äldre innebär ökad risk för problem.
Läkartidningen 2001; 98:1674–1679
43. Johnell K, Klarin I. The relationship between number of drugs and potential
drug-drug interactions in the elderly: a study of over 600,000 elderly patients
from the Swedish Prescribed Drug Register. Drug Saf 2007;30:911-8
44. Nationella
Kvalitetsregister.
SKL
och
Socialstyrelsen
www.kvalitetsregister.se
45. Loikas D, Wettermark B, Foed M, Feltelius N. Läkemedel i kvalitetsregister.
Inventering av uppgifter om läkemedel och läkemedelsbiverkningar i
Nationella Kvalitetsregister och andra nationella , register 2008. Stockholms
Läns Landsting, Stockholm 2008
46. Socialstyrelsen. Läkemedelsförsäljningen i Sverige – analys och prognos Maj
2010, Stockholm 2010
47. Läkemedel 2007 - en jämförelse baserad på Socialstyrelsens
läkemedelsregister. Fyrlänsrapport, februari 2008
48. Wettermark B, Tomson G, Bergman U. Kvalitetsindikatorer för läkemedel –
läget i Sverige idag. Läkartidningen 2006;103:3607-11
49. Kaplan W, Laing R. Priority Medicines for Europe and the World Project."A
Public Health Approach to Innovation". WHO, Geneva, 2004.
50. Swedres 2009. Gemensam rapport om antibiotikaresistensläget från
Smittskyddsinstitutet (SMI) och Strama, Stockholm 2010
51. Statistik över antibiotikaanvändningen i Sverige. http://www.strama.se
52. Erntell M. Kraftigt minskad användning av antibiotika i Halland.
Pressmeddelande
från
Landstinget
i
Halland.
http://www.lthalland.se/lth_templates/NewsAndPressPage____25043.aspx
53. Wettermark B, Ronge S, Norman C. Antibiotikaanvändningen i öppenvården
i SLL 2009. Stockholms Läns Landsting, 2009. www.janusinfo.se
54. SBU. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. Volym 1.
Stockholm: Statens Beredning för medicinsk Utvärdering; 2004. SBU rapport
170/1.
55. Qvarnström M, Wettermark B, Ljungman C, Zarrinkoub R, Hasselström J,
Manhem K, Sundström A, Kahan T. Antihypertensive treatment and control
in a large primary care population of 21167 patients. J Hum Hypertension,
2010 Aug 19. [Epub ahead of print]
56. Läkemedelsverket. Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt.
Workshop. Uppsala. 2005
57. Friberg L, Hammar N, Ringh M, Pettersson H, Rosenqvist M. Stroke
prophylaxis in atrial fibrillation: who gets it and who does not? Report from
24
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
Björn Wettermark
the Stockholm Cohort-study on Atrial Fibrillation (SCAF-study). Eur Heart J
2006;27:1954-64
Wettermark B, Ångman A, Hjemdahl P. Fullt möjligt minska kostnaderna för
behandling av hypertoni. Läkartidningen 2009;106:1558-62
Hjemdahl P, Allhammar A, Heaton C, Hulting J, Kahan T, Malmström R,
Martinsson A, Rücker F, Schenck-Gustafsson K, Schwieler J, Törnerud M,
Wettermark B. SBU bör utreda vad som är en evidensbaserad och
kostnadseffektiv statinanvändning. Läkartidningen 2009;32:1992-4
Wahlberg G. Det totala serumkolesterolvärdet mellan 5 och 8 mmol/l.
Läkartidningen 2008;105: 2788-2789
Cramer JA., Benedict A., Muszbek A. Keskinaslan A., Khan ZM. The
significance of compliance and persistence in the treatment of diabetes,
hypertension and dyslipidaemia: a review. Int J Clin Pract 2008;62:76-87
Glader EL, Sjölander M, Eriksson M, Lundberg M. Persistent use of
secondary preventive drugs declines rapidly during the first 2 years after
stroke. Stroke 2010;41:397-401
Hamunen K, Paakkari P, Kalso E. Trends in opioid consumption in the
Nordic countries 2002-2006. Eur J Pain. 2009;13:954-62
Lesén E, Petzold M, Andersson K, Carlsten A. To what extent does the
indicator "concurrent use of three or more psychotropic drugs" capture use of
potentially inappropriate psychotropics among the elderly? Eur J Clin
Pharmacol 2009;65:635-42
Isacsson G, Rich CL, Jureidini J, Raven M. The increased use of
antidepressants has contributed to the worldwide reduction in suicide rates. Br
J Psychiatry 2010;196:429-33
Anell A. Swedish healthcare under pressure. Health Economics.
2005;14:S237–54
Gerdtham UG, Lundin D. Why did drug spending increase during the 1990s?
A decomposition based on Swedish data. Pharmacoeconomics 2004;22:29-42
Andersson K, Bergström G, Petzold MG, Carlsten A. Impact of a generic
substitution reform on patients' and society's expenditure for pharmaceuticals.
Health Policy. 2007;81:376-84
Godman B, Shrank W, Andersen M, Berg C, Bishop I, Burkhardt T,
Garuolienè K, Herholz H, Joppi R, Kalaba M, Laius O, McGinn D, Samaluk
V, Sermet C, Schwabe U, Teixeira I, Tilson L, Tulunay FC, VlahovićPalčevski V, Wendykowska K, Wettermark B, Zara C, Gustafsson LL.
Comparing policies to enhance prescribing efficiency in Europe through
increasing generic utilisation: changes seen and global implications. Expert
Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2010;10:707–722
Godman B, Shrank W, Andersen M, Berg C, Bishop I, Burkhardt T,
Garuoliene K, Herholz H, Joppi R, Kalaba M, Laius O, Lonsdale J,
Malmström RE, Martikainen JE, Samaluk V, Sermet C, Schwabe U, Teixeira
I, Tilson L, Tulunay FC, Vlahovic´-Palcevski V, Wendykowska K,
Wettermark B, Zara C, Gustafsson LL. Policies to enhance prescribing
efficiency in Europe: findings and future implications. Frontiers in
Pharmacology 2011;1:1-16
Läkemedelsanvändningen i befolkningen
25
71. Drews J. Drug discovery: a historical perspective. Science 2000; 287:1960-4
72. Evans WA, Relling MV. Moving towards individualized medicine with
pharmacogenomics. Nature 2004;429:464-8
73. Kalow W. A pharmacogeneticist´s look at drug effects and the drug
development process: an overview. Exp Opin Pharmacother 2005;6:1299-303
74. Lesko LJ. Personalized medicine: elusive dream or imminent reality? Clin
Pharmacol Ther 2007;81:807-16
75. Strandberg K (2004). NYA LÄKEMEDEL 2004 – 2008:
utvecklingstendenser. Personlig information augusti 2008
76. Gustafsson LL, Wettermark B, Kalin M, Korkmaz S, Persson M, Almkvist H,
Hjemdahl P, Kristianson K, Ringertz B, Thörnwall-Bergendahl G, Wilking N.
Strukturerat införande av nya läkemedel i Stockholm. Läkartidningen
2008;105:2917-22
77. Jack A. Balancing Big Pharma’s books. BMJ 2008;336:418-9
78. Mellstedt H, Niederwieser D, Ludwig H. The challenge of biosimilars. Ann
Oncol 2008;19:411-9
79. World Health Organization (WHO). The rational use of drugs. WHO Report
of the Conference of Experts, Nairobi. Geneva, Switzerland: World Health
Organization; 1985.